1 IMPULS-Therapiehandbuch GRUNDLAGEN UND ALLGEMEINE GESICHTS- PUNKTE DER TRANSKUTANEN ELEKTRISCHEN NERVENSTIMULATION Definition: Transkutane elektrische Nervenstimulation ist die Applikation elektrischen Stromes, durch die intakte Haut hindurch, an Nervenbahnen, um Schmerzen zu vermeiden oder zu mindern. Die TENS-Therapie wurde erstmals 1967 in den USA angewandt. In den 70er Jahren wurde sie über Skandinavien nach Deutschland eingeführt. Inzwischen ist sie ein anerkanntes, weit ver-brei- tetes Verfahren, welches an nahezu allen schmerz- therapeutischen Einrichtungen eingesetzt wird. Gegenüber anderen elektrischen Verfahren zeich- net sich die TENS durch die individuellere, patientennähere und gleichzeitig therapeutenun- abhängige Anwendung in häuslicher Umgebung aus. Was ist Schmerz? »Schmerz ist ein unangenehmes Empfinden, das mit aktueller oder möglicher Gewebsschädigung verbunden ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.« (PAIN, 1979) Die Schmerzwahrnehmung und Verarbeitung hängt in hohem Maße von persönlichen Erfahrungen, kulturellem Hintergrund und situativen sowie emotionalen Bedingungen ab. Desweiteren sind Wahrnehmung und Ver- arbeitung des Schmerzes davon abhängig ob es sich um einen akuten, experimentellen oder chronischen Schmerz handelt. Wegen der äußerst individuellen Wahrnehmung ist eine allgemeingültige Definition des Phäno- mens »Schmerz« nahezu unmöglich. Schmerzursachen Akuter Schmerz ist ein Warnzeichen für eine den Organismus bedrohende Gefahr, er löst schmerz- meidende und heilungsfördernde Reaktionen aus. Hiermit wird z. B. die bedrohte Extremität augenblicklich aus der Gefahrenzone gezogen (Flexorenreflex) oder ein Gelenk muskulär ver- steift. Akuter Schmerz ist in der Regel gut lokali- sierbar und dauert Sekunden bis maximal Wochen. Er läßt sich in eine phasische (rasche) und eine tonische (0,5 - 1 sec. verzögert auftre- tende, langanhaltende) Komponente aufteilen. Der phasische Teil ist hell, gut lokalisierbar, kurz und tritt zu Beginn des akuten Schmerzes auf. Der tonische Anteil ist schwerer zu lokalisieren, dumpf (brennend) und klingt nur langsam ab. Deutlich wird diese Unterscheidbarkeit z. B. bei Verbrennungen. Chronischer Schmerz entwickelt sich entweder aus der tonischen Komponente des Akutschmerzes, wenn diese über den Heilungsprozeß hinaus anhält oder ist Folge und Ausdruck bleibender krankhafter Veränderungen, wie sie bei langan- haltenden oder unheilbaren Erkrankungen auf- treten. Im Gegensatz zum akuten Schmerz kann sich chronischer über das ursprünglich betroffene Gebiet hinaus ausbreiten, gelegentlich bis in weit entfernte Körperteile. Er ist schwer zu heilen und geht auf Dauer mit psychischen Veränderungen in Form von Angst, Depressionen und Affekt- labilität einher. Schmerzentstehung Die für die Schmerzwahrnehmung notwendigen Signale können entweder in den peripheren Schmerzsensoren (Nozizeptoren), in den schmerzleitenden (nozizeptiven) Nervenfasern oder in Nervenzellen des ZNS ihren Ursprung haben. Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen oder Tastorgane, die auf Gewebsschädigungen reagie- ren und diese über die nozizeptiven Nervenfasern an das ZNS weiterleiten. Nozizeptoren gibt es in der Haut, dem Muskel-Sehnen-Apparat und den inneren Organen. Nozizeptive Fasern sind entweder dünn myeli- nisiert (A-δ- oder Gruppe-III-Fasern) und leiten Inhalt/neu 24.02.2003 21:11 Uhr Seite 1
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1IMPULS-Therapiehandbuch
GRUNDLAGEN UND ALLGEMEINE GESICHTS-PUNKTE DER TRANSKUTANEN ELEKTRISCHENNERVENSTIMULATION
Definition: Transkutane elektrische Nervenstimulation istdie Applikation elektrischen Stromes, durch dieintakte Haut hindurch, an Nervenbahnen, umSchmerzen zu vermeiden oder zu mindern.
Die TENS-Therapie wurde erstmals 1967 in denUSA angewandt. In den 70er Jahren wurde sieüber Skandinavien nach Deutschland eingeführt.Inzwischen ist sie ein anerkanntes, weit ver-brei-tetes Verfahren, welches an nahezu allen schmerz-therapeutischen Einrichtungen eingesetzt wird.Gegenüber anderen elektrischen Verfahren zeich-net sich die TENS durch die individuellere,patientennähere und gleichzeitig therapeutenun-abhängige Anwendung in häuslicher Umgebungaus.
Was ist Schmerz?»Schmerz ist ein unangenehmes Empfinden, dasmit aktueller oder möglicher Gewebsschädigungverbunden ist oder mit Begriffen einer solchenSchädigung beschrieben wird.« (PAIN, 1979)Die Schmerzwahrnehmung und Verarbeitunghängt in hohem Maße von persönlichenErfahrungen, kulturellem Hintergrund undsituativen sowie emotionalen Bedingungen ab.Desweiteren sind Wahrnehmung und Ver-arbeitung des Schmerzes davon abhängig ob essich um einen akuten, experimentellen oderchronischen Schmerz handelt.Wegen der äußerst individuellen Wahrnehmungist eine allgemeingültige Definition des Phäno-mens »Schmerz« nahezu unmöglich.
SchmerzursachenAkuter Schmerz ist ein Warnzeichen für eine denOrganismus bedrohende Gefahr, er löst schmerz-meidende und heilungsfördernde Reaktionenaus. Hiermit wird z. B. die bedrohte Extremitätaugenblicklich aus der Gefahrenzone gezogen
(Flexorenreflex) oder ein Gelenk muskulär ver-steift. Akuter Schmerz ist in der Regel gut lokali-sierbar und dauert Sekunden bis maximalWochen. Er läßt sich in eine phasische (rasche)und eine tonische (0,5 - 1 sec. verzögert auftre-tende, langanhaltende) Komponente aufteilen.Der phasische Teil ist hell, gut lokalisierbar, kurzund tritt zu Beginn des akuten Schmerzes auf.Der tonische Anteil ist schwerer zu lokalisieren,dumpf (brennend) und klingt nur langsam ab.Deutlich wird diese Unterscheidbarkeit z. B. beiVerbrennungen.Chronischer Schmerz entwickelt sich entweder ausder tonischen Komponente des Akutschmerzes,wenn diese über den Heilungsprozeß hinausanhält oder ist Folge und Ausdruck bleibenderkrankhafter Veränderungen, wie sie bei langan-haltenden oder unheilbaren Erkrankungen auf-treten. Im Gegensatz zum akuten Schmerz kannsich chronischer über das ursprünglich betroffeneGebiet hinaus ausbreiten, gelegentlich bis in weitentfernte Körperteile. Er ist schwer zu heilen undgeht auf Dauer mit psychischen Veränderungenin Form von Angst, Depressionen und Affekt-labilität einher.
SchmerzentstehungDie für die Schmerzwahrnehmung notwendigenSignale können entweder in den peripherenSchmerzsensoren (Nozizeptoren), in denschmerzleitenden (nozizeptiven) Nervenfasernoder in Nervenzellen des ZNS ihren Ursprunghaben.Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen oderTastorgane, die auf Gewebsschädigungen reagie-ren und diese über die nozizeptiven Nervenfasernan das ZNS weiterleiten. Nozizeptoren gibt es inder Haut, dem Muskel-Sehnen-Apparat und deninneren Organen.Nozizeptive Fasern sind entweder dünn myeli-nisiert (A-δ- oder Gruppe-III-Fasern) und leiten
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neurone und damit deren schmerzhemmendeWirkung auf die schmerzleitenden C–Fasern.
MuskelstimulationDie Elektrodenplatzierung hängt von der Größedes Muskels ab. Bei kleinen Muskeln wird dieKathode (-) auf den motorischen Reizpunkt (imBereich des zur Körpermitte hingewandtenDrittels des Muskels) platziert. Die Anode (+)wird am Ende der von der Körpermitte abge-wandten Seite des Muskels platziert. Bei großenMuskeln werden die Elektroden so auf demMuskelbauch platziert, daß sich möglichst vielMuskelgewebe zwischen den Elektroden befin-det. Die Polarisierung ist hierbei nicht wichtig.
Nebenwirkungen Ödeme: Sehr selten findet sich im Arm- bzw.Handbereich eine Ödembildung nach TENS.Diese Reaktion in Verbindung mit TENS ist aus-schließlich bei Zustand nach Mastektomie mitRadiatio beobachtet worden.
Hautirritationen: In seltenen Fällen könnenAllergien auf die Hautelektroden auftreten. Sollteeine Reizung der Haut nach der TENS-Therapieauftreten, sollte überprüft werden, ob dieOberflächenelektroden vollständigen Haut-kontakt haben. Ein stellenweise nicht vorhande-ner Hautkontakt der Oberflächenelektrodenbedeutet einen erhöhten Widerstand, mit derentsprechenden Konsequenz der Hautreizung.Eine Überprüfung sowie ggf. der Austausch derElektroden beseitigt in der Regel das Problem.
Weiterhin können Hautreizungen bis hin zuGewebsschädigungen auftreten, wenn das Sensi-bilitätsempfinden wie bei einer Hypäs-thesie(z. B. bei Polyneuropathien) gestört ist. Hierkann sich die TENS-Therapie zwar sehr wir-kungsvoll auf die Schmerzsymptomatik auswir-
ken, jedoch kann bei Sensibilitätsstörungen derPatient dazu neigen, die Stromstärke zu hoch zudosieren und damit Hautreizungen zu provozie-ren. Eine Begrenzung der Intensität auf max. 20mA ist ratsam.
Auswirkungen auf Stimmung undWachheitSehr selten wird von Nebenwirkungen wieMüdigkeit, aber auch Schlaflosigkeit, berichtet.
SchmerzzunahmeIn Einzelfällen wird über eine Zunahme derSchmerzen berichtet. Hier schafft meistens eineveränderte Elektrodenplatzierung und / oder eineVeränderung der Parameter Abhilfe.Medikamentenabhängigkeit und eine möglichepsychische Genese der Schmerzen können hierbeieine Rolle spielen.
Nachlassen des Therapieerfolges /GewöhnungseffektNach ca. 6-8 Wochen Therapiezeit wird häufigein Nachlassen der Wirkung beobachtet. DerGrund liegt hier häufig im Nachlassen derCompliance sowie eine Gewöhnung an die einge-stellten Parameter / Programme. Eine erneuteEinweisung sowie die Veränderung der Geräte-parameter bringt meistens die gewohnteSchmerzlinderung bzw. Schmerzfreiheit wieder.
KontraindikationenDie TENS – Therapie ist für Patienten mitHerzschrittmacher kontraindiziert.
Die Elektroden sollten nicht im Bereich desA. Carotis – Sinus plaziert werden.
den scharfen, eindeutig lokalisierbaren Schmerzoder unmyelinisert (C- oder Gruppe-II-Fasern)und leiten den nicht eindeutig lokalisierbaren,dumpfen Schmerz. Die Fasern können durchSchädigung selbst zum Ursprung der Schmerz-signale werden.Nervenzellen des ZNS können durch Verletzungoder Kreislaufschädigung ihre hemmenden odererregenden Eigenschaften verlieren und so zueiner Übererregbarkeit der schmerzverarbeiten-den Systeme führen.
Leitung und Veränderung der Schmerzenim RückenmarkSowohl A-δ- als auch C-Fasern enden imHinterhorn des Rückenmarkes. Hier erfolgt dieUmschaltung auf aufsteigende Nervenbahneninnerhalb des Rückenmarks, welche die Impulsezum Gehirn leiten. Ebenfalls im Hinterhorn enden vom Gehirn ab-steigende Bahnen. Die von diesen Bahnen ge-lei-teten Impulse führen zu einer Veränderung derEmpfindlichkeit der schmerzleitenden Systeme,indem sie die Überleitung der Schmerzimpulsein das Rückenmark beeinträchtigen oder sogarganz unterdrücken.
Endogene SchmerzhemmungDie aus dem Rückenmark im Gehirn an-kommenden Impulse aktivieren die schmerzhem-menden Mechanismen innerhalb des ZNS.Neben der Aktivierung der absteigenden Bahnen,welche die Weiterleitung der Schmerzimpulse ausder Peripherie direkt hemmen, kommt es zueiner Ausschüttung sowohl körpereigener Opiateals auch von Hormonen, welche die sogenannteStreßanalgesie bewirken.
Wirkmechanismus der TENSDie schmerzlindernde Wirkung der TENS kanndurch vier Mechanismen erklärt werden. Es
kommt zu einer vermehrten Bildung und Aus-schüttung körpereigener schmerzhemmenderÜberträgersubstanzen (u.a. Endorphine, Enke-phaline). Es werden vermehrt durchblutungsförderndeStoffe gebildet und ausgeschüttet. Die Übertragung von Schmerzimpulsen aus derPeripherie wird über eine Aktivierung der abstei-genden Bahnen vermindert oder gehemmt. Es werden periphere und autonome Nervenelektrisch blockiert.
Die TENS (transkutane elektrische Nerven-stimulation) – Therapie ist ein seit Jahrenbewährtes Instrument in der Praxis des Schmerz-therapeuten.
TENS aktiviert das endogene schmerzhemmendeSystem. Je nach Frequenz, Dauer und Intensitätwerden hierbei unterschiedliche biochemischeMechanismen beeinflußt.
Niederfrequente TENS (1-10 Hz) Auch akupunkturähnliche TENS genannt,bewirkt u. a. eine Freisetzung endogener Opiate. Bei der niederfrequenten TENS sind alle Ebenender Schmerzhemmung betroffen:
• im Rückenmark durch Freisetzung von Enkephalinen (Interneurone),
• im Hirnstamm über Aktivierung der absteigen-den Schmerzbahnen, Freisetzung von Enkephalin, Serotonin und Noradrenalin,
• im Hypothalamus durch Beta-Endorphin-Freisetzung.
Hochfrequente TENS (70-120 Hz)Die hochfrequente TENS bewirkt eine Schmerz-minderung im Sinne der Gate-Control-Theorie.Sie erregt überwiegend afferente A-Fasern (A-Beta). Diese stimulieren wiederum die Inter-
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Allgemeine GrundlagenDie technische Weiterentwicklung hat dieStimulationsgeräte immer kleiner und anwen-derfreundlicher gemacht, womit diese für eineHeimtherapie prädestiniert sind.
Um den Schmerz zu beseitigen bzw. zumindestzu lindern, müssen die Geräte regelmäßig undmehrmals täglich angewendet werden. Dabeimüssen mehrere Faktoren berücksichtigt undbesprochen werden:
• der Patient muß mehrmals in die Hand- habung des Gerätes eingewiesen werden.
• individuelle, auf seine Indikation bezogene Elektrodenplatzierung.
• einfache Dinge, wie z. B. Batteriewechsel, Kabelanschluß oder Elektrodenpflege.
• regelmäßige Überprüfung der Patienten- compliance.
Die Therapie ist nichtinvasiv, bei richtigerHandhabung ungefährlich und nebenwir-kungsfrei.
Ziel der Therapie ist die Schmerzunter-drückung, Durchblutungsverbesserung sowieeine Erhöhung der Endorphinausschüttung(körpereigene Opiate, die eine Selbstheilunganregen).
Dieses Handbuch ist kein Lehrbuch underhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit.Es reflektiert eine Zusammenfassung vonErfahrungen zur Schmerzbehandlung der mitTENS häufig therapierten Indikationen, unab-hängig davon, bei welchem Facharzt (u. a.Orthopäde, Neurologe, Anästhesist, Sport-mediziner, Urologen, Gynäkologen oder auchAllgemeinmedizinern) der Patient therapiertworden ist.
Einleitung:Die folgenden Seiten enthalten Vorschläge zurElektrodenplatzierung bei bestimmtenIndikationen, sowie Hinweise zur Art undDosierung der Therapie.
• Dosierung:sensibel unterschwellig = kein Stromgefühl, der Strom wird erhöht, bisein leichtes Kribbeln auftritt, dann wieder redu-ziert, so dass dieser nicht mehr spürbar ist.
sensibel schwellig = gut spürbares Kribbeln (Ameisenlaufen)
Index nach IndikationSchmerztagebuch zur TENS-Therapie
Indikation ICD-10-Schlüssel Seite
Achillodynie M 76.6 6Bauchmuskelinsuffizienz M 62.9 8BWS-Syndrom M 54.6 10Distorsion des Sprunggelenkes S 93.4 12Epicondylitis humeri radialis M 77.1 14Epicondylitis humeri ulnaris M 77.0 14Facialisparese G 51.0 16Fußheberschwäche G 57.3 22/30Fußsenkerschwäche G 57.4 22/30Gonarthrose M 17.9 18HWS-Syndrom M 54.2 20Ischialgie M 54.3 22Karpaltunnelsyndrom G 56.0 24Koxarthrose M 16.9 26Leistenschmerzen / -zerrung R 10.3 28Lumbago M 54.5 30Lumbalsyndrom M 54.1 30LWS-Syndrom M 54.1 30Menustrationsbeschwerden N 94.9 32Migräne G 43.9 34Narbenschmerzen L 90.5 36Periarthropathia humeroscapularis (PHS) M 75.0 38Phantomschmerzen G 54.6 40Quadrizepsinsuffizienz M 62.8 42Radialisparese G 56.3 44Rückenmuskulaturinsuffizienz M 62.9 48Rückenschmerzen M 54.9 46Skoliose (BWS-) M 41.5 50Skoliose (LWS-) M 41.9 50Spannungskopfschmerz G 44.2 52Stumpfschmerz nach traumatischer Beinamputation T 93.6 40Trapeziusinsuffizienz M 62.8 54Trigeminusneuralgie G 50.0 56Ulcus Cruris L 97 58Zervikalsyndrom M 54.2 62Zervikobrachialsyndrom M 53.1 60Zoster B 02.9 64
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,markieren Sie bitte an der Stelle der Skala, die der Stärke Ihrer Schmerzen entspricht.
Wir wünschen Ihnen viel Erfolg mit der Therapie. Ihr IMPULS-Team!
Für eine fundierte Therapiebeurteilung ist es für Ihren Arzt/Therapeuten hilfreich, wenn Sie dieZahl der täglichen Anwendungen in der unteren Tabelle am jeweiligen Wochentag vermerken.
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Vor TherapiebeginnDatum:
Nach 30 Tagen:
Nach 60 Tagen:
Nach 90 Tagen:
Nach 120 Tagen:
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Beispielzeile: 4 2 2 3 2 6 5 Das Kästchen ET ist für den Arzt bestimmt.
