22.11.2019

Grenzen der Behandelbarkeit bei Persönlichkeitsstörungen

PD Dr. med. Dipl.-Psych. Gerhard Dammann

Psychiatrische Klinik Münsterlingen

PUK Zürich, 21. November 2019

22.11.2019

Aufbau

• Eine Prämisse

• Gründe für «Unbehandelbarkeit»

• Verschiedene Patientengruppen

• Suizidalität

• Narzissmus und Therapie

• Desobjektalisierung

• Gründe bei den Therapeuten

• Zusammenfassung

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Prämisse

• IV-Gutachter: Pat. war mit Anfang 20 voll funktionstüchtig, d.h. er kann also keine Persönlichkeitsstörungen haben……

• Narzisstische Patientin: übertrieben starkes Selbstbewusstsein oder im Gegenteil grössere Unsicherheit im Selbstwert?

• = Dynamisches Unbewusstes

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Besonderheiten bei Persönlichkeits-

störungen

• Problematik zumeist anfangs ich-synton

• Probleme in zahlreichen Lebensbereichen

• Stärkerer Widerstand

• Insgesamt oft grössere Aggression

• Unreife Abwehrmechanismen (z.B. starke Projektive Tendenzen)

• Geringere Frustrationstoleranz

• Probleme beim Über-Ich (Dissozialität)

• Tendenz zum paranoiden Erleben auf Grund der erhöhten Sensitivität

• Schwierigkeiten bei der Mentalisierung (Reflektives Funktionieren; Symbolisierungsfähigkeit)

• Gegenübertragung

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Freud: Narzisstische

Störungen

• Unbehandelbarkeit wegen der Unfähigkeit eine (neurotische) Übertragungsbeziehung ausbilden zu können

• Psychosen; Charakterneurosen

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Zitat André Green

• Agieren und Somatisieren stellen die zwei zentralen Möglichkeit dar, das Erleben von seelischer Wirklichkeit zu vermeiden.

• == Abwehrkonzept

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Allgemeine Gründe fürBehandlungsgrenzen

• Selbstverletzungstendenzen

• Zahlreiche Vortherapien

• Zahlreiche Probleme

• Grosse Passivität

• Starkes Agieren

• Wenig Leidensdruck

• Zweifrontenkrieg in der Therapie

• Chronische Suizidalität

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Medikation

• Evidenz bei PS ist in den letzten Jahren stetig zurückgegangen

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Einschub Fallbeispiel

• Das war keine Beziehung, das war Missbrauch….

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Parameter-Diskussion

• Manche Patientengruppen kann man nur behandeln, in dem man Abweichungen von der Neutralität in Kauf nimmt

• Adoleszente, Forensische Patienten, Borderline-Persönlichkeitsstörungen

• Solche Abweichungen («Parameter» (Eissler, 1953) sind z.B. pädagogische Interventionen

• Es besteht nun die Gefahr, dass – je mehr solche Parameter (u.U. rationalisiert) eingebaut werden – man sich immer mehr von der Psychotherapie entfernt

• Was ein Spannungsfeld markiert

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Patientengruppen

• Maligner Narzissmus

• Antisoziale Persönlichkeitsstörung

• Psychopathie

• Borderline-Persönlichkeitsstörung

• Histrionische (infantile) Persönlichkeitsstörung

• (Falsche Diagnosen)

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Problemfelder

• Qualität der Objektbeziehung

• Instabilität / Tendenz zum Agieren

• Denkstil= Denken wird nicht dazu verwendet, um etwas zu verstehen

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Psychopathie 1

Psychotherapeutische Behandlungsprogramme können bei psychopathischen Persönlichkeiten das Risiko für zukünftige Straftaten oder Rückfalle erhöhen (Rice et al. 1992; Seto und Barbaree 1999).

Einflussreich war dabei eine kanadische Studie (Olver und Wong 2009), die zeigte, dass Sexualstraftäter mit psychopathischen Zügen, die keine Therapie absolviert hatten (etwa wegen Abbruchs der Therapie) nicht mehr Rückfälligkeit bei Sexualdelikten aufwiesen als Personen, die das Therapieprogramm komplett durchlaufen hatten.

Oder auch Gruppeninterventionen im Rahmen von therapeutischen Gemeinschaften erwiesen sich als ineffektiv oder schädlich bei psychopathischen Persönlichkeiten (Ogloff et al. 1990; Harris et al. 1991).

Diese Befunde sollten nicht dazu verwendet werden, forensischer Psychotherapie bei Personen mit psychopathischen Zügen gegenüber vollständig pessimistisch eingestellt zu sein. Es zeigt jedoch, dass differenzielle Indikationsstellungen (etwa die Berücksichtigung von sehr hohen „Psychopathie“-Scores, Affektlosigkeit etc.) unbedingt stärker berücksichtigt werden sollten.

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Psychopathie 2

Personen mit stärker psychopathischen Persönlichkeitszügen verfügen über die Fähigkeit bzw. die Schwierigkeit, sich in ihr Gegenüber (also auch einen Therapeuten) manipulativ hineinversetzen zu können und dadurch im Sinne der angenommenen Erwünschtheit zu antworten oder „Pseudoeinsichten“ zu benennen.

Erfahrenere Psychotherapeuten werden mit der Zeit bemerken, dass ein oberflächlicher „Charme“ echte Beziehungsfähigkeit überdeckt und dass trotz intensiven Behandlungsversuchen manchmal kein Behandlungsprozess in Gang kommt, es also bei einer „Pseudotherapie“ bleibt.

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Psychopathie 3

Es gibt nur wenige empirische Evidenz, die tatsächlich die Unbehandelbarkeit von Delinquenten mit Psychopathie belegt (Polaschek 2014).

Im Gegenteil gibt es Hinweise, dass klar konfrontative Präventionsprogramme für Kinder und Jugendliche mit psychopathischen Zügen (die etwa gefühl- und mitleidloses grausames Verhalten anderen, kleineren Kindern gegenüber aufweisen) effektiv sein können (Salekin et al. 2010; Polaschek und Skeem 2018)

Oder dass klar strukturierte, auf einem Verstärkermodell basierende Verfahren (das Mendota Juvenile Treatment Center (MJTC), „Decompression Model“ in Madison, Wisconsin; Kiehl 2014) bzw. für Persönlichkeitsstörungen störungsspezifisch konzipierte Schematherapie (Chakhssi et al. 2014) auch Personen mit Psychopathien teilweise erreichen können (oft wird von ca. 50 %

der Patienten gesprochen).

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Forensik/Psychopathie I

In der Forensik würde jener Kandidat am meisten von psychodyn. Psychotherapie profitieren, der

(a) eine einmalige, möglicherweise dramatische Gewalttat an einem Familienmitglied verübt hat – etwas, das nicht charakteristisch für das prämorbide Verhalten des Patienten war,

(b) der eine Tendenz zur Depression hat (verstärkt als Reaktion auf das Delikt),

(c) Zeichen des Bedauerns zeigt,

(d) kaum psychopathische Züge aufweist,

(e) fähig ist zur Introspektion und gute reflexive Fähigkeiten besitzt, und

(f) Zeichen eines unsicheren (ängstlichen, besorgten), im Gegensatz zu einem ablehnenden Bindungsstil aufweist (Brennan & Shaver 1998).

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Narzissmus – ein Kontinuum?

Übertriebener Narzissmus («erhöhte Kränkbarkeit»)

Narzisstische Neurose („Geltungsdrang“)

Narzisstische Persönlichkeitsstörung

Maligner/destruktiver Narzissmus (Qualität der Objekt- und Liebesbeziehungen)

Echte Antisoziale PS und Psychopathie (Sadismus, Straftaten, chronische Unehrlichkeit)

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Phänomen des Destruktiven Narzissmus

(Rosenfeld, Kernberg)

Kombination aus:

1) Extremem Narzissmus (pathologisches grandioses Selbst) und

2) Über-Ich Pathologie (massive Aggression oder antisoziale Züge)

• Kennzeichen: schwerer Neid, massive Wut, Gefühle der Abhängigkeit müssen verhindert werden

• Klinik: „Bei mir geht es um Leben und Tod; ich brauche dringend Hilfe – aber das, was ich hier erhalte, ist absolut unzureichend!“

• Chronische, agierte Suizidalität

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Maligner Narzissmus

Das ganze Selbst wird (vorübergehend) mit dem gran-diosen destruktiven Selbst identifiziert, das über den Therapeut (die Eltern etc.) triumphieren möchte

Klinisch: Permanente Entwertung des Therapeuten (durch Angriffe, Banalisierung der Therapie, Gleich-gültigkeit dem Therapeuten gegenüber)

Versuch sich der eigenen Überlegenheit zu versichern; Patienten empfinden meist nur Verfolgungsangst, keine Schuldgefühle

Organisationsform einer „mächtigen Bande“ (die sich rächt, wenn ein Teil sich mit dem Positiven zu verbünden versucht)

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Trias des pathologischen Narzissmus nach W.R.

Bion (1967)

Pathologische Neugier

Arroganz

(Pseudo-) Stupidität

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Klinisch brauchbare Trias

Anspruchshaltung

Versorgungshaltung

Schonhaltung

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Maligner Narzissmus

Andere Personen werden (fast) nur als

Idioten (aber harmlos)

Feinde

Idole (meist kurzfristig & unrealistisch)

angesehen

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Maligner Narzissmus

Suizidversuch als letzter Versuch sich seiner Unabhängigkeit zu vergewissern und über das Objekt, das man eigentlich so verzweifelt benötigt, zu triumphieren.

Suizidversuch als Versuch das Objekt für sein Ungenügen zu bestrafen.

Suizidversuch als Ausdruck der verzweifelten Lage, vom Anderen abhängig zu sein und sich (dadurch) zunehmend Gefahren ausgesetzt zu sein (paranoide Gefühle, Schuld, Scham etc.)

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Chronische Suizidalität

Bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeits-störung:

Primär beziehungsorientiert

Bei Patienten mit maligner narzisstischer Persönlichkeitsstörung:

Zunächst beziehungsabweisend

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„Dissoziation von

Körper-Selbst und psychischem Selbst“

„Dissoziation von Körper-Selbst und psychischem Selbst“ (z.B. Gerisch 2000):

Indem die narzisstisch gestörte Persönlichkeit diese latente Phantasie in Handlung umsetzt (Suizid, Suizidversuch, offene Suiziddrohung), kommt sie paradoxerweise (da etwas Autodestruktives autoprotektiv eingesetzt wird!) der intrapsychischen, drohenden narzisstischen Katastrophe ebenfalls aktiv zuvor und stabilisiert so, ein letztes Mal, die labile narzisstische Ökonomie.

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Fallen

Aufgabe des Therapeuten ist es sich nicht korrumpieren zu lassen

Güte (Mutter- und Kindanteile) wird vertrieben

Der Patient versucht den Therapeuten in ein zunehmendes Enactment hineinzuziehen (Erpressungen, Rache, Regelverletzungen)

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Generelle Gegenübertragungs

problematik

Therapeut geht (u.U. ohne dass er es bemerkt) eine Kollusion mit einer Seite des Patienten ein

Z.B. „Opferseite“ oder „Täterseite“ (Beispiel desaströse Mutterbeziehung „Hexe“)

Good enough / bad enough

Wie konfortabel ist der Therapeut mit den eigenen „aggressiven“ Seiten

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Einschub

Auch erfahrenste Psychotherapeuten kommen sehr schlecht mit Feindseligkeit (hostility) von

Seiten der Patienten zurecht!

(Strupp, Vanderbilt-II-Studie)

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Unrealistische Ziele

Cave: Besonders bei narzisstischen Persönlich-keitsstörungen

Vorsicht auch vor therapeutischem Narzissmus

Technischer Hinweis von Otto Kernberg (was wäre eigentlich der Naheliegendste? Form der therapeutischen Ich-Spaltung beim Therapeuten)

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Gegenübertragung

Missbrauch

Zusammenhang zwischen narzisstischer Dynamik und Missbrauch intherapeutischen Beziehungen

Aus massivem Übertragungs- und Gegenübertragungsdruck entstehtder Versuch durch eine reale Beziehung die Wunden zu heilen

Phantasie, dass die therapeutische Beziehung nicht genügt, dominiertimmer stärker

Dynamik der grenzenlosen Beziehung (wie beim Inzest auch)

Unter Umständen auch ubw. Neidvoller Angriff gegen die Integrität desTherapeuten

Schliesslich traumatische Wiederholung des Erlittenen

== Erotische vs. Sexualisierte Übertragung

Gabbard, G.O. (2003). Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients. Int. J. Psycho-Anal., 84:249- 261

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Psychotherapie als Narzisstische

Kränkung

Anerkennen, dass der andere etwas hat, was man selbst benötigt

Anerkennen, dass der andere mehr weiss, als man selbst

Anerkennen, dass man Patient ist und der andere Therapeut

Anerkennen, dass Gefühle von Abhängigkeit entstehen

„Zweifrontenkrieg“

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Sonderfall: Patienten mit zahlreichen Vortherapien

Zielsetzung: Verstehen warum die bisherigen Therapien nicht erfolgreich waren oder sein konnten

Vorsicht bei Patienten, deren einziger Lebensinhalt oder Sozialkontakt die Psycho-therapie ist

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Narzissmus: Gegenübertragung I

Gerade in der Arbeit mit schwerer narzisstistischen Patienten führt das Fehlen von echter Beziehungs-fähigkeit (als Ausdruck einer „Phobie von Abhängig-keit“) und die nur geringe Empathie für den Thera-peuten zu einem Gefühl (bei beiden), dass nichts zwischen ihnen geschieht und sich der Patient isoliert in seiner eigenen Welt befindet.

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Vorsicht bei:

Hochidealisierten Patienten-Therapeuten-Dyaden

Therapien, die rationalisierende Abwehr unterstützen

Wenn deutlich wird, dass relevante Themen aus der Therapie ausgeklammert werden

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Narzisstische Krisen

Nicht selten stellen die narzisstischen Krisen die Möglichkeit

eines Zugangs dar

Gratwanderung

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Veränderung

Veränderungen sind für den Patienten eben immer nicht nur etwas, was er ersehnt,

Sondern auch etwas, was er fürchtet (Aufgabe der bisherigen Identität, Kontakt mit neuen konflikthaften Themen etc.)

„Funktionalität der Dysfunktionalität“

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Veränderbarkeit durch Therapie?

„Arbeitsfähig“

„Liebesfähig“

Kernbergs Fall „Miss P.“