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Gefäßchirurgie II BAA und ACI - uks.eu€¦ · ... Erweiterung des Durchmessers der Aorta auf das...

Date post: 18-Sep-2018
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Author: hoangngoc
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Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Dr. med. C. Schlüter Montag, den 12.06.2017 Hauptvorlesung Chirurgie Sommersemester 2017 Gefäßchirurgie II BAA und ACI
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  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg

    Universittsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar

    Klinik fr Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gef- und Kinderchirurgie

    Dr. med. C. Schlter

    Montag, den 12.06.2017

    Hauptvorlesung Chirurgie

    Sommersemester 2017

    Gefchirurgie II

    BAA und ACI

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Bauchaortenaneurysma

    Aneurysma verum: Aussackung aller Gefwandschichten

    Bauchaortenaneurysma (BAA) : Erweiterung des Durchmessers

    der Aorta auf das Doppelte der Norm (ber 3 cm)

    hufigste aneurysmatische Gefvernderung

    ca. 95% der BAA liegen infrarenal

    Mnner : Frauen ca. 5 : 1

    zunehmende Inzidenz ab dem 60. Lebensjahr

    Risikofaktoren der Arteriosklerose

    Hauptrisikofaktor: Nikotin!

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Klinik

    ber 80% der BAA sind klinisch asymptomatisch und werden

    zufllig entdeckt

    Symptomatisches Aneurysma

    unspezifische Bauch- oder Rckenschmerzen

    Verdrngungseffekte

    periphere Embolien

    Aneurysmaruptur

    gedeckte Ruptur

    pltzlich einsetzender Schmerz und pulsierende

    Schwellung des Abdomens, Ausstrahlung in Rcken /

    Flanken, hufig kreislaufstabil

    freie Ruptur

    akutes Abdomen, Schock, Tod

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Klinik

    Krankenhausletalitt nach rupturiertem BAA ca. 55%

    Gesamtletalitt nach rupturiertem BAA > 80%

    Rupturrisiko steigt mit Aneurysmadurchmesser

    Jhrliches Rupturrisiko

    Morbiditt und Mortalitt der Operation ca. 5 %

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Behandlungsindikation

    Indikation zur elektiven Aneurysmaauschaltung

    asymptomatische BAA > 5 cm

    Grenzunahme des BAA > 0,5 cm in 6 Monaten

    jedes symptomatische BAA

    Risikopatienten ggfs. frher

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Diagnostik

    Sonographie

    Sensitivitt und Spezifitt weit > 90%

    einfache Durchfhrbarkeit

    flchendeckende Verfgbarkeit

    geringe Patientenbelastung

    Screening?

    Computertomographie (Abdomen-CT, Angio-CT)

    bestes Verfahren zur Erfassung der Aneurysmamorphologie

    Strahlenbelastung

    Kontrastmittelbelastung

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Screening?

    Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fr Gefchirurgie

    und Gefmedizin (DGG) fr ein Ultraschallscreening bei AAA

    Einmalige Ultraschalluntersuchung bei

    Mnnern > 65 Jahren, insbesondere bei Nikotinabusus

    Frauen und Mnnern altersunabhngig bei positiver Familienanamnese

    Frauen > 65 Jahren bei Nikotinabusus, kardiovaskulrer Vorgeschichte oder

    positiver Familienanamnese

    ausreichend bei AAA < 3 cm

    Jhrliche Kontrolle bei AAA 3 4 cm

    Halbjhrliche Kontrolle bei AAA 4 4,5 cm

    CT zur Befundobjektivierung bei AAA ab 4,5 cm

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

    Offene operative Aneurysmaauschaltung (OAR)

    Rohrprothese

    Bifurkationsprothese (Y-Prothese)

    iliakal

    inguinal

    Endovaskulre Aneurysmaauschaltung (EVAR)

    Aortenstent

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Operative Therapie

    prinzipiell bei jedem Patienten mglich

    je nach Aneurysmamorphologie als Rohrprothese oder

    Bifurkationsprothese ber mediane Laparotomie oder

    retroperitonealen Zugang

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Endovaskulre Therapie

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Endovaskulre Therapie

    Wesentlich geringeres operatives Trauma

    Patientenselektion

    Morphologische Voraussetzungen:

    Lnge des Aneurysmahalses als proximale Verankerungszone

    Knickwinkel des AAA

    Kinking und Weite der Beckenarterien

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Endoleak

    Grenzunahme des Aneurysmas durch insuffiziente

    endovaskulrer Stentversorgung (8 35 %)

    Klassifikation nach White

    Typ 1: Undichte proximale oder distale Stentverankerung

    Typ 2: Retrograde Fllung des Aneurysmasacks

    Lumbalarterien, A. mesenterica inferior

    Typ 3: Stentbruch / Diskonnektion der Module

    Typ 4: Porsitt des Grafts

    (Typ 5: Endotension)

    sofortiges Handeln bei Typ 1 und Typ 3-Endoleaks

    primr konservatives Vorgehen bei Typ 2-Endoleaks

    Typ 4-Endoleak bei neuen Grafts selten

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Nachsorge

    EVAR:

    CT-Kontrolle postoperativ, dann nach 3, 6 und 12

    Monaten, anschlieend jhrlich lebenslang

    KM-gesttzte Sonographie?

    OAR:

    jhrliche duplexsonographische Verlaufskontrollen

    (Anastomosenaneurysma)

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Verfahrenswahl

    Offene Operation

    technisch bei jedem Patienten durchfhrbar

    hheres perioperatives Risiko

    junge Patienten (< 70 Jahre) mit vertretbarem Risikoprofil

    Endovaskulre Stentausschaltung

    Aneurysmamorphologie ist entscheidend

    geringeres OP-Risiko

    lebenslange Nachkontrollen

    ltere Patienten (> 70 Jahre) mit hohem Risikoprofil, wenn technisch machbar

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Arteria carotis

    Schlaganfall = Hirninfarkt = Apoplex

    ca. 10-20 % hmorrhagisch ca. 80-90 % ischmisch

    20-30 % urschlich extrakranielle Carotisstenosen

    Hirnversorgende Arterien

    A. carotis interna

    A. vertebralis

    Hirnkreislauf

    A. cerebri anterior

    A. cerebri media

    A. cerebri posterior

    Circulus arteriosus Willisi

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Symptomatik

    Stadieneinteilung

    I asymptomatische Carotisstenose

    II symptomatische Carotisstenose

    A TIA (transitorische ischmische Attacke)

    Amaurosis fugax

    B PRIND (prolongiertes reversibles neurologisches Defizit)

    III Crescendo-TIA oder frischer manifester Apoplex

    IV abgelaufener Apoplex

    Rankin 0 kein Defizit

    Rankin 1 funktionell irrelevantes Defizit

    Rankin 2 geringgradiges Defizit, leichte Aphasie

    Rankin 3 deutliches Defizit, erhaltene Gehfhigkeit

    Rankin 4 schweres Defizit, Gehen nur mit Hilfe

    Rankin 5 invalidisierend, Rollstuhlpflicht oder Bettlgerigkeit

    Rankin 6 Tod

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg

    Stenosegrad

    Risiko fr neurologisches Defizit (TIA/Amaurosis fugax) pro Jahr

    Stenose 80% 1,7-18%

    Risiko fr manifesten Hirninfarkt pro Jahr

    Stenose

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Diagnostik

    Duplexsonographie

    Stenosegrad

    Plaqueform

    MR-Angiographie

    CT-Angiographie

    Stenosegrad

    Vor- oder nachgeschaltete Stenosen

    Gefverlauf / Verkalkungen (CT)

    MRT oder CT des Schdels

    Apoplex

    Blutung

    Echokardiographie

    kardiale Thromben

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg

    Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

    frher Goldstandard

    neurologisches Defizit in 0,3-5,7 %

    Komplikationen eines invasiven Verfahrens

    NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)

    Relation zum distalen Lumen

    (1 - B/A * 100%)

    ECST (European Carotid Surgery Trial)

    Relation zum tatschlichen Lumen

    (1 B/C * 100%)

    Diagnostik

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg

    Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

    integraler Bestandteil der Diagnostik

    nach Empfehlungen der DEGUM

    Umrechnung der verschiedenen erhobenen Parameter in

    Stenosegrad nach NASCET

    Beurteilung der Plaquemorphologie

    Fehlerquellen

    patientenbedingt

    untersucherbedingt

    methodenbedingt

    Diagnostik

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg

    Kernspin-Angiographie (MR-A)

    sensitiver und spezifischer als FKDS und CT-Angiographie

    berschtzung von Stenoseausma und lnge mglich

    nicht mglich bei Platzangst oder Schrittmacher

    Artefakte durch Bewegung

    Lange Untersuchungsdauer

    Eingeschrnkte Verfgbarkeit

    Diagnostik

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg

    CT-Angiographie (CT-A)

    morphologische Darstellung der

    Stenose, kein Flussphnomen

    Schnelligkeit der Untersuchung

    flchendeckende Verfgbarkeit

    berschtzung von Stenosen bei

    hohem Kalkanteil

    KM notwendig

    Strahlenbelastung

    Diagnostik

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Therapieindikation

    Symptomatische* Stenose (Stadium II IV)

    * Definition: Symptome innerhalb der letzten 6 Monaten

    > 70 % nach NASCET ( 50-69 % soll erwogen werden )

    innerhalb von 14 Tagen nach dem Ereignis (minor stroke)

    nach 4 bis 6 Wochen, wenn berhaupt (major stroke)

    perioperative Komplikationsrate < 6%

    100%ige Stenose = Verschluss = keine Therapieindikation

    Asymptomatische Stenose

    > 60 (frher: 70) % (NASCET)

    progrediente Stenose

    unabhngig vom Grad bei kontralateralem Verschluss

    perioperative Komplikationsrate < 3%

    aktuelle S3-Leitlinie (August 2012): www.awmf.org

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

    Operation

    (TEA/CAE) Carotis-Thrombendarteriektomie mit Patchplastik

    (EEA) Eversions-Endarteriektomie

    Intervention

    (CAS) Carotisstent

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

    Thrombendarteriektomie mit Patchplastik (TEA/CAE)

    Lngsarteriotomie der Gabelung

    Ausschlen der Plaques

    Patcherweiterungsplastik

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

    Eversions-Endarteriektomie (EEA)

    Absetzen der A. carotis interna

    Umkrempeln des Gefes

    zur Plaqueauslsung

    Reanastomosierung

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

    Carotisstent (CAS)

    Ortsferner Gefzugang (femoral/radial) in LA

    Einbringen eines Drahtes ber die Stenose

    Einbringen des Devices

    Freisetzen des Stents

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Komplikationen

    Komplikationen der Operation

    intraoperativer Apoplex

    ~ 3 (asymptomatisch) 6 (symptomatisch) %

    Hypoglossusparese

    Abweichen der Zunge zur Schdigungsseite

    Nachblutung

    frhe Trachealkompression!

    Hyperperfusionssyndrom

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg Neuromonitoring

    Intraoperatives Neuromonitoring

    transkranielle Doppleruntersuchung

    Somatosensibel evozierte Potentiale (SSEP)

    transkranielle Oxymetrie

    OP in Plexusansthesie

    intraoperative Shuntanlage

  • Chirurgie

    Universittsklinik Homburg

    Duplexsonographie

    nach 1 Monat, 6 Monaten, anschlieend jhrlich

    Rezidivprophylaxe

    nach OP lebenslang ASS, bei Unvertrglichkeit Clopidogrel

    nach Stent duale Thrombozytenaggregationshemmung fr 4 Wochen

    Behandlung vaskulrer Risikofaktoren:

    Statine, Antihypertensiva, Diabeteseinstellung

    Nikotinkarenz, Gewichtsreduktion, krperliche Aktivitt

    Nachsorge


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