Chirurgie

Universittsklinik Homburg

Universittsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar

Klinik fr Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gef- und Kinderchirurgie

Dr. med. C. Schlter

Montag, den 12.06.2017

Hauptvorlesung Chirurgie

Sommersemester 2017

Gefchirurgie II

BAA und ACI

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Bauchaortenaneurysma

Aneurysma verum: Aussackung aller Gefwandschichten

Bauchaortenaneurysma (BAA) : Erweiterung des Durchmessers

der Aorta auf das Doppelte der Norm (ber 3 cm)

hufigste aneurysmatische Gefvernderung

ca. 95% der BAA liegen infrarenal

Mnner : Frauen ca. 5 : 1

zunehmende Inzidenz ab dem 60. Lebensjahr

Risikofaktoren der Arteriosklerose

Hauptrisikofaktor: Nikotin!

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Klinik

ber 80% der BAA sind klinisch asymptomatisch und werden

zufllig entdeckt

Symptomatisches Aneurysma

unspezifische Bauch- oder Rckenschmerzen

Verdrngungseffekte

periphere Embolien

Aneurysmaruptur

gedeckte Ruptur

pltzlich einsetzender Schmerz und pulsierende

Schwellung des Abdomens, Ausstrahlung in Rcken /

Flanken, hufig kreislaufstabil

freie Ruptur

akutes Abdomen, Schock, Tod

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Klinik

Krankenhausletalitt nach rupturiertem BAA ca. 55%

Gesamtletalitt nach rupturiertem BAA > 80%

Rupturrisiko steigt mit Aneurysmadurchmesser

Jhrliches Rupturrisiko

Morbiditt und Mortalitt der Operation ca. 5 %

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Behandlungsindikation

Indikation zur elektiven Aneurysmaauschaltung

asymptomatische BAA > 5 cm

Grenzunahme des BAA > 0,5 cm in 6 Monaten

jedes symptomatische BAA

Risikopatienten ggfs. frher

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Diagnostik

Sonographie

Sensitivitt und Spezifitt weit > 90%

einfache Durchfhrbarkeit

flchendeckende Verfgbarkeit

geringe Patientenbelastung

Screening?

Computertomographie (Abdomen-CT, Angio-CT)

bestes Verfahren zur Erfassung der Aneurysmamorphologie

Strahlenbelastung

Kontrastmittelbelastung

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Screening?

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fr Gefchirurgie

und Gefmedizin (DGG) fr ein Ultraschallscreening bei AAA

Einmalige Ultraschalluntersuchung bei

Mnnern > 65 Jahren, insbesondere bei Nikotinabusus

Frauen und Mnnern altersunabhngig bei positiver Familienanamnese

Frauen > 65 Jahren bei Nikotinabusus, kardiovaskulrer Vorgeschichte oder

positiver Familienanamnese

ausreichend bei AAA < 3 cm

Jhrliche Kontrolle bei AAA 3 4 cm

Halbjhrliche Kontrolle bei AAA 4 4,5 cm

CT zur Befundobjektivierung bei AAA ab 4,5 cm

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

Offene operative Aneurysmaauschaltung (OAR)

Rohrprothese

Bifurkationsprothese (Y-Prothese)

iliakal

inguinal

Endovaskulre Aneurysmaauschaltung (EVAR)

Aortenstent

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Operative Therapie

prinzipiell bei jedem Patienten mglich

je nach Aneurysmamorphologie als Rohrprothese oder

Bifurkationsprothese ber mediane Laparotomie oder

retroperitonealen Zugang

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Endovaskulre Therapie

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Endovaskulre Therapie

Wesentlich geringeres operatives Trauma

Patientenselektion

Morphologische Voraussetzungen:

Lnge des Aneurysmahalses als proximale Verankerungszone

Knickwinkel des AAA

Kinking und Weite der Beckenarterien

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Endoleak

Grenzunahme des Aneurysmas durch insuffiziente

endovaskulrer Stentversorgung (8 35 %)

Klassifikation nach White

Typ 1: Undichte proximale oder distale Stentverankerung

Typ 2: Retrograde Fllung des Aneurysmasacks

Lumbalarterien, A. mesenterica inferior

Typ 3: Stentbruch / Diskonnektion der Module

Typ 4: Porsitt des Grafts

(Typ 5: Endotension)

sofortiges Handeln bei Typ 1 und Typ 3-Endoleaks

primr konservatives Vorgehen bei Typ 2-Endoleaks

Typ 4-Endoleak bei neuen Grafts selten

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Nachsorge

EVAR:

CT-Kontrolle postoperativ, dann nach 3, 6 und 12

Monaten, anschlieend jhrlich lebenslang

KM-gesttzte Sonographie?

OAR:

jhrliche duplexsonographische Verlaufskontrollen

(Anastomosenaneurysma)

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Verfahrenswahl

Offene Operation

technisch bei jedem Patienten durchfhrbar

hheres perioperatives Risiko

junge Patienten (< 70 Jahre) mit vertretbarem Risikoprofil

Endovaskulre Stentausschaltung

Aneurysmamorphologie ist entscheidend

geringeres OP-Risiko

lebenslange Nachkontrollen

ltere Patienten (> 70 Jahre) mit hohem Risikoprofil, wenn technisch machbar

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Arteria carotis

Schlaganfall = Hirninfarkt = Apoplex

ca. 10-20 % hmorrhagisch ca. 80-90 % ischmisch

20-30 % urschlich extrakranielle Carotisstenosen

Hirnversorgende Arterien

A. carotis interna

A. vertebralis

Hirnkreislauf

A. cerebri anterior

A. cerebri media

A. cerebri posterior

Circulus arteriosus Willisi

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Symptomatik

Stadieneinteilung

I asymptomatische Carotisstenose

II symptomatische Carotisstenose

A TIA (transitorische ischmische Attacke)

Amaurosis fugax

B PRIND (prolongiertes reversibles neurologisches Defizit)

III Crescendo-TIA oder frischer manifester Apoplex

IV abgelaufener Apoplex

Rankin 0 kein Defizit

Rankin 1 funktionell irrelevantes Defizit

Rankin 2 geringgradiges Defizit, leichte Aphasie

Rankin 3 deutliches Defizit, erhaltene Gehfhigkeit

Rankin 4 schweres Defizit, Gehen nur mit Hilfe

Rankin 5 invalidisierend, Rollstuhlpflicht oder Bettlgerigkeit

Rankin 6 Tod

Chirurgie

Universittsklinik Homburg

Stenosegrad

Risiko fr neurologisches Defizit (TIA/Amaurosis fugax) pro Jahr

Stenose 80% 1,7-18%

Risiko fr manifesten Hirninfarkt pro Jahr

Stenose

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Diagnostik

Duplexsonographie

Stenosegrad

Plaqueform

MR-Angiographie

CT-Angiographie

Stenosegrad

Vor- oder nachgeschaltete Stenosen

Gefverlauf / Verkalkungen (CT)

MRT oder CT des Schdels

Apoplex

Blutung

Echokardiographie

kardiale Thromben

Chirurgie

Universittsklinik Homburg

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

frher Goldstandard

neurologisches Defizit in 0,3-5,7 %

Komplikationen eines invasiven Verfahrens

NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)

Relation zum distalen Lumen

(1 - B/A * 100%)

ECST (European Carotid Surgery Trial)

Relation zum tatschlichen Lumen

(1 B/C * 100%)

Diagnostik

Chirurgie

Universittsklinik Homburg

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

integraler Bestandteil der Diagnostik

nach Empfehlungen der DEGUM

Umrechnung der verschiedenen erhobenen Parameter in

Stenosegrad nach NASCET

Beurteilung der Plaquemorphologie

Fehlerquellen

patientenbedingt

untersucherbedingt

methodenbedingt

Diagnostik

Chirurgie

Universittsklinik Homburg

Kernspin-Angiographie (MR-A)

sensitiver und spezifischer als FKDS und CT-Angiographie

berschtzung von Stenoseausma und lnge mglich

nicht mglich bei Platzangst oder Schrittmacher

Artefakte durch Bewegung

Lange Untersuchungsdauer

Eingeschrnkte Verfgbarkeit

Diagnostik

Chirurgie

Universittsklinik Homburg

CT-Angiographie (CT-A)

morphologische Darstellung der

Stenose, kein Flussphnomen

Schnelligkeit der Untersuchung

flchendeckende Verfgbarkeit

berschtzung von Stenosen bei

hohem Kalkanteil

KM notwendig

Strahlenbelastung

Diagnostik

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Therapieindikation

Symptomatische* Stenose (Stadium II IV)

* Definition: Symptome innerhalb der letzten 6 Monaten

> 70 % nach NASCET ( 50-69 % soll erwogen werden )

innerhalb von 14 Tagen nach dem Ereignis (minor stroke)

nach 4 bis 6 Wochen, wenn berhaupt (major stroke)

perioperative Komplikationsrate < 6%

100%ige Stenose = Verschluss = keine Therapieindikation

Asymptomatische Stenose

> 60 (frher: 70) % (NASCET)

progrediente Stenose

unabhngig vom Grad bei kontralateralem Verschluss

perioperative Komplikationsrate < 3%

aktuelle S3-Leitlinie (August 2012): www.awmf.org

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

Operation

(TEA/CAE) Carotis-Thrombendarteriektomie mit Patchplastik

(EEA) Eversions-Endarteriektomie

Intervention

(CAS) Carotisstent

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

Thrombendarteriektomie mit Patchplastik (TEA/CAE)

Lngsarteriotomie der Gabelung

Ausschlen der Plaques

Patcherweiterungsplastik

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

Eversions-Endarteriektomie (EEA)

Absetzen der A. carotis interna

Umkrempeln des Gefes

zur Plaqueauslsung

Reanastomosierung

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Therapieverfahren

Carotisstent (CAS)

Ortsferner Gefzugang (femoral/radial) in LA

Einbringen eines Drahtes ber die Stenose

Einbringen des Devices

Freisetzen des Stents

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Komplikationen

Komplikationen der Operation

intraoperativer Apoplex

~ 3 (asymptomatisch) 6 (symptomatisch) %

Hypoglossusparese

Abweichen der Zunge zur Schdigungsseite

Nachblutung

frhe Trachealkompression!

Hyperperfusionssyndrom

Chirurgie

Universittsklinik Homburg Neuromonitoring

Intraoperatives Neuromonitoring

transkranielle Doppleruntersuchung

Somatosensibel evozierte Potentiale (SSEP)

transkranielle Oxymetrie

OP in Plexusansthesie

intraoperative Shuntanlage

Chirurgie

Universittsklinik Homburg

Duplexsonographie

nach 1 Monat, 6 Monaten, anschlieend jhrlich

Rezidivprophylaxe

nach OP lebenslang ASS, bei Unvertrglichkeit Clopidogrel

nach Stent duale Thrombozytenaggregationshemmung fr 4 Wochen

Behandlung vaskulrer Risikofaktoren:

Statine, Antihypertensiva, Diabeteseinstellung

Nikotinkarenz, Gewichtsreduktion, krperliche Aktivitt

Nachsorge