Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar
Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie
Dr. med. C. Schlüter
Montag, den 12.06.2017
Hauptvorlesung Chirurgie
Sommersemester 2017
Gefäßchirurgie II
BAA und ACI
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Bauchaortenaneurysma
Aneurysma verum: Aussackung aller Gefäßwandschichten
Bauchaortenaneurysma (BAA) : Erweiterung des Durchmessers
der Aorta auf das Doppelte der Norm (über 3 cm)
häufigste aneurysmatische Gefäßveränderung
ca. 95% der BAA liegen infrarenal
Männer : Frauen ca. 5 : 1
zunehmende Inzidenz ab dem 60. Lebensjahr
Risikofaktoren der Arteriosklerose
Hauptrisikofaktor: Nikotin!
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Klinik
über 80% der BAA sind klinisch asymptomatisch und werden
zufällig entdeckt
Symptomatisches Aneurysma
unspezifische Bauch- oder Rückenschmerzen
Verdrängungseffekte
periphere Embolien
Aneurysmaruptur
gedeckte Ruptur
plötzlich einsetzender Schmerz und pulsierende
Schwellung des Abdomens, Ausstrahlung in Rücken /
Flanken, häufig kreislaufstabil
freie Ruptur
akutes Abdomen, Schock, Tod
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Klinik
Krankenhausletalität nach rupturiertem BAA ca. 55%
Gesamtletalität nach rupturiertem BAA > 80%
Rupturrisiko steigt mit Aneurysmadurchmesser
Jährliches Rupturrisiko
Morbidität und Mortalität der Operation ca. 5 %
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Behandlungsindikation
Indikation zur elektiven Aneurysmaauschaltung
asymptomatische BAA > 5 cm
Größenzunahme des BAA > 0,5 cm in 6 Monaten
jedes symptomatische BAA
Risikopatienten ggfs. früher
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Diagnostik
Sonographie
Sensitivität und Spezifität weit > 90%
einfache Durchführbarkeit
flächendeckende Verfügbarkeit
geringe Patientenbelastung
Screening?
Computertomographie (Abdomen-CT, Angio-CT)
bestes Verfahren zur Erfassung der Aneurysmamorphologie
Strahlenbelastung
Kontrastmittelbelastung
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Screening?
Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie
und Gefäßmedizin (DGG) für ein Ultraschallscreening bei AAA
Einmalige Ultraschalluntersuchung bei
Männern > 65 Jahren, insbesondere bei Nikotinabusus
Frauen und Männern altersunabhängig bei positiver Familienanamnese
Frauen > 65 Jahren bei Nikotinabusus, kardiovaskulärer Vorgeschichte oder
positiver Familienanamnese
ausreichend bei AAA < 3 cm
Jährliche Kontrolle bei AAA 3 – 4 cm
Halbjährliche Kontrolle bei AAA 4 – 4,5 cm
CT zur Befundobjektivierung bei AAA ab 4,5 cm
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren
Offene operative Aneurysmaauschaltung (OAR)
Rohrprothese
Bifurkationsprothese („Y-Prothese“)
iliakal
inguinal
Endovaskuläre Aneurysmaauschaltung (EVAR)
„Aortenstent“
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Operative Therapie
prinzipiell bei jedem Patienten möglich
je nach Aneurysmamorphologie als Rohrprothese oder
Bifurkationsprothese über mediane Laparotomie oder
retroperitonealen Zugang
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Endovaskuläre Therapie
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Endovaskuläre Therapie
Wesentlich geringeres operatives Trauma
Patientenselektion
Morphologische Voraussetzungen:
Länge des Aneurysmahalses als proximale Verankerungszone
Knickwinkel des AAA
Kinking und Weite der Beckenarterien
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Endoleak
Größenzunahme des Aneurysmas durch insuffiziente
endovaskulärer Stentversorgung (8 – 35 %)
Klassifikation nach White
Typ 1: Undichte proximale oder distale Stentverankerung
Typ 2: Retrograde Füllung des Aneurysmasacks
Lumbalarterien, A. mesenterica inferior
Typ 3: Stentbruch / Diskonnektion der Module
Typ 4: Porösität des Grafts
(Typ 5: Endotension)
sofortiges Handeln bei Typ 1 und Typ 3-Endoleaks
primär konservatives Vorgehen bei Typ 2-Endoleaks
Typ 4-Endoleak bei neuen Grafts selten
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Nachsorge
EVAR:
CT-Kontrolle postoperativ, dann nach 3, 6 und 12
Monaten, anschließend jährlich lebenslang
KM-gestützte Sonographie?
OAR:
jährliche duplexsonographische Verlaufskontrollen
(Anastomosenaneurysma)
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Verfahrenswahl
Offene Operation
technisch bei jedem Patienten durchführbar
höheres perioperatives Risiko
junge Patienten (< 70 Jahre) mit vertretbarem Risikoprofil
Endovaskuläre Stentausschaltung
Aneurysmamorphologie ist entscheidend
geringeres OP-Risiko
lebenslange Nachkontrollen
ältere Patienten (> 70 Jahre) mit hohem Risikoprofil, wenn
technisch machbar
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Arteria carotis
„Schlaganfall“ = Hirninfarkt = Apoplex
ca. 10-20 % hämorrhagisch
ca. 80-90 % ischämisch
20-30 % ursächlich extrakranielle Carotisstenosen
Hirnversorgende Arterien
A. carotis interna
A. vertebralis
Hirnkreislauf
A. cerebri anterior
A. cerebri media
A. cerebri posterior
Circulus arteriosus Willisi
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Symptomatik
Stadieneinteilung
I asymptomatische Carotisstenose
II symptomatische Carotisstenose
A TIA (transitorische ischämische Attacke)
Amaurosis fugax
B PRIND (prolongiertes reversibles neurologisches Defizit)
III Crescendo-TIA oder frischer manifester Apoplex
IV abgelaufener Apoplex
Rankin 0 kein Defizit
Rankin 1 funktionell irrelevantes Defizit
Rankin 2 geringgradiges Defizit, leichte Aphasie
Rankin 3 deutliches Defizit, erhaltene Gehfähigkeit
Rankin 4 schweres Defizit, Gehen nur mit Hilfe
Rankin 5 invalidisierend, Rollstuhlpflicht oder Bettlägerigkeit
Rankin 6 Tod
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Stenosegrad
Risiko für neurologisches Defizit (TIA/Amaurosis fugax) pro Jahr
Stenose <50% 0-3,8%
Stenose 50-80% 2-5 %
Stenose >80% 1,7-18%
Risiko für manifesten Hirninfarkt pro Jahr
Stenose <50% <1%
Stenose 50-80% 0,8-2,4 %
Stenose >80% 1-5%
Morphologie
4,6-fach erhöhtes Risiko bei Nachweis von echoarmen im Vergleich zu
echoreichen Plaques in der FKDS
Symptomatik
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Diagnostik
Duplexsonographie
Stenosegrad
Plaqueform
MR-Angiographie
CT-Angiographie
Stenosegrad
Vor- oder nachgeschaltete Stenosen
Gefäßverlauf / Verkalkungen (CT)
MRT oder CT des Schädels
Apoplex
Blutung
Echokardiographie
kardiale Thromben
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)
früher „Goldstandard“
neurologisches Defizit in 0,3-5,7 %
Komplikationen eines invasiven Verfahrens
NASCET (North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial)
Relation zum distalen Lumen
(1 - B/A * 100%)
ECST (European Carotid Surgery Trial)
Relation zum tatsächlichen Lumen
(1 – B/C * 100%)
Diagnostik
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)
integraler Bestandteil der Diagnostik
nach Empfehlungen der DEGUM
Umrechnung der verschiedenen erhobenen Parameter in
Stenosegrad nach NASCET
Beurteilung der Plaquemorphologie
Fehlerquellen
patientenbedingt
untersucherbedingt
methodenbedingt
Diagnostik
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Kernspin-Angiographie (MR-A)
sensitiver und spezifischer als FKDS und CT-Angiographie
Überschätzung von Stenoseausmaß und –länge möglich
nicht möglich bei Platzangst oder Schrittmacher
Artefakte durch Bewegung
Lange Untersuchungsdauer
Eingeschränkte Verfügbarkeit
Diagnostik
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
CT-Angiographie (CT-A)
morphologische Darstellung der
Stenose, kein Flussphänomen
Schnelligkeit der Untersuchung
flächendeckende Verfügbarkeit
Überschätzung von Stenosen bei
hohem Kalkanteil
KM notwendig
Strahlenbelastung
Diagnostik
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Therapieindikation
Symptomatische* Stenose (Stadium II – IV)
* Definition: Symptome innerhalb der letzten 6 Monaten
> 70 % nach NASCET ( 50-69 % „soll erwogen werden“ )
innerhalb von 14 Tagen nach dem Ereignis (minor stroke)
nach 4 bis 6 Wochen, wenn überhaupt (major stroke)
perioperative Komplikationsrate < 6%
100%ige Stenose = Verschluss = keine Therapieindikation
Asymptomatische Stenose
> 60 (früher: 70) % (NASCET)
progrediente Stenose
unabhängig vom Grad bei kontralateralem Verschluss
perioperative Komplikationsrate < 3%
aktuelle S3-Leitlinie (August 2012): www.awmf.org
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren
Operation
(TEA/CAE) Carotis-Thrombendarteriektomie mit Patchplastik
(EEA) Eversions-Endarteriektomie
Intervention
(CAS) Carotisstent
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren
Thrombendarteriektomie mit Patchplastik (TEA/CAE)
Längsarteriotomie der Gabelung
Ausschälen der Plaques
Patcherweiterungsplastik
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren
Eversions-Endarteriektomie (EEA)
Absetzen der A. carotis interna
„Umkrempeln“ des Gefäßes
zur Plaqueauslösung
Reanastomosierung
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren
Carotisstent (CAS)
Ortsferner Gefäßzugang (femoral/radial) in LA
Einbringen eines Drahtes über die Stenose
Einbringen des Devices
Freisetzen des Stents
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Komplikationen
Komplikationen der Operation
intraoperativer Apoplex
~ 3 (asymptomatisch) – 6 (symptomatisch) %
Hypoglossusparese
Abweichen der Zunge zur Schädigungsseite
Nachblutung
frühe Trachealkompression!
Hyperperfusionssyndrom
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg Neuromonitoring
Intraoperatives Neuromonitoring
transkranielle Doppleruntersuchung
Somatosensibel evozierte Potentiale (SSEP)
transkranielle Oxymetrie
OP in Plexusanästhesie
intraoperative Shuntanlage
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Duplexsonographie
nach 1 Monat, 6 Monaten, anschließend jährlich
Rezidivprophylaxe
nach OP lebenslang ASS, bei Unverträglichkeit Clopidogrel
nach Stent duale Thrombozytenaggregationshemmung für 4 Wochen
Behandlung vaskulärer Risikofaktoren:
Statine, Antihypertensiva, Diabeteseinstellung
Nikotinkarenz, Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität
Nachsorge
