P21. Infekttag 2016 - Diabetisches Fusssyndrom
Fuss dran oder ab? Diabetisches Fusssyndrom - kurz und knapp
Carol Strahm Infektiologie // Spitalhygiene Kantonsspital St Gallen
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P21. Infekttag 2016 - Diabetisches Fusssyndrom
Diabetisches Fusssyndrom (DFS) in Zahlen• DFS: eine der schwersten Spätfolgen des Diabetes
• langwierige Behandlungsprozesse, signifikante Einschränkungder Lebensqualität
• DFS häufigster Grund für Hospitalisation bei Diabetikern
• Schweiz ca 500’000 Patienten betroffen
• ca 20% werden ein Ulkus entwickeln (jährliche Inzidenz ca 2%)
• 80% der Amputationen geht ein Ulkus voraus
• Prävention des Fussulkus ist entscheidend um Amputationen zu verhindern
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Schimke, SMF 2016, submitted
«Zeigt her Eure Füsse»Amputationen verhindern - Empfehlungen zur gezielten Vorbeugung von Fussproblemen bei Menschen mit Diabetes
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Neuropathie Arteriopathie Hyperglykämie
trockene rissige Haut
Fussdeformation
Fehlbelastung
Ischämie
Wundheilungsstörung
Gewebedysfunktion
Immundysfunktion
Ulkus
InfektionKolonisation
(Faszien, Sehnen, Muskeln, Gelenke, Knochen) Ausbreitung
Gewebszerstörung
(Hautflora)
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Risikoeinteilung des DFS
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Risikostufe RisikoJährliche Inzidenzrate
Ulkus/Amputation
Niedrig keine PNP, keine PAVK 2% / 0%
Erhöht PNP +/- Fussdeformität 5% / 0.5%
Hoch zusätzlich PAVK 15% / 5%
Sehr hochSt.n. Ulkus od Amputation
Terminale Niereninsuffizienz Charcot Fuss
30% / 20%
Schimke, SMF 2016, submitted
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Risikoadaptierte Behandlung: „Versorgungsstufen“
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niedrigHausarzt
(Podologe, Diabetesfachperson)
Fussuntersuchung 1x/ Jahr
ohne Fussdeformität Fussuntersuchung mind. 2x/ Jahr Haut und Nagelpflege
mit Fussdeformität Hausarzt zusätzlich Konsilium Facharzt
(Diabetologie, Angiologie, Gefässchirurgie, Orthopädie),
Orthopädist
Schuhversorgung? Korrektur-Chirurgie?
hoch Fussuntersuchung mind. 4x/ Jahr
sehr hochHausarzt
zusätzlich spezialisiertes Zentrum
Fussuntersuchung mind. 4x/ Jahr orthop. Schuhversorgung
1x/ Jahr Spezialsprechstunde
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erhöht
Schimke, SMF 2016, submitted
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Was gehört zur regelmässigen Fuss-untersuchung in der Praxis?• Anamnese (brennende oder stechende Schmerzen, Missempfindungen, Taubheitsgefühl etc.)
• Prüfung der Polyneuropathie (PNP)
• Berührungssensibilität (Monofilament) u/o Vibrationssinn (Stimmgabel)
• Hornhautbildung / pathologische Beschwielung, Läsionen, reduzierte Schweissbildung, Hauttrockenheit, Temperatur
• Deformitäten: rigide Grosszehen, Krallenzehen; Nagel-Mykosen, Gelenkbeweglichkeit, Hallux
• PAVK: Fusspulse, Ankle-Brachial-Index (ABI) mittels Doppler
• Schuhwerk: Prüfung auf Grösse, Passform, Fussbett, Beschaffenheit Innenschuh und Eignung (insb. für berufliche und Freizeit-Aktivitäten)
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Abbildung 2 Monofilament-Teststellen Blaue Kreise markieren Stellen, an denen 90% der Patienten mit eingeschränkter protektiver Sensibilität identifiziert werden können, grüne Kreise markieren andere Teststellen, die empfohlen werden. Setzen Sie das Filament ggf. am Rande beschwielter oder stark verhornter Stellen ein. [2]
Abbildung 3 Richtige Nagelpflege [1]
Abbildung 4 Atraumatisches Abtragen von eingeblutetem Kallus (präulzerative Läsion) mit dem Skalpell
Abbildung 5 Innere Weite von Schuhen [1]
www.sgedssed.ch
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Prävention - Patientenschulung
• Patientencompliance - wiederholte Gespräche mit Patienten
• Motivation für diabetesgerechte, orthopädische Schuhversorgung
• mindestens 8 Stunden pro Tag
• tägliche Fussuntersuchung
• nicht Barfussgehen/ Socken
• keine Badezimmerchirurgie
• Haut- und Nagelpflege
• Abtragen von Schwielen durch Fachpersonen
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Abbildung 2 Monofilament-Teststellen Blaue Kreise markieren Stellen, an denen 90% der Patienten mit eingeschränkter protektiver Sensibilität identifiziert werden können, grüne Kreise markieren andere Teststellen, die empfohlen werden. Setzen Sie das Filament ggf. am Rande beschwielter oder stark verhornter Stellen ein. [2]
Abbildung 3 Richtige Nagelpflege [1]
Abbildung 4 Atraumatisches Abtragen von eingeblutetem Kallus (präulzerative Läsion) mit dem Skalpell
Abbildung 5 Innere Weite von Schuhen [1]
Schimke, SMF 2016, submitted
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Diabetisches Fussulkus - was nun?
• Ursache? Neuropathisch? Neuroischämisch? Ischämisch?
• Neuropathisch: häufig Fusssohle
• Ischämische/ neuroischämische: häufiger Zehenspitzen und Fussrand
• Fusspulse? Angiologische Beurteilung?
• Druckentlastung? Debridement? Wundmanagement!
• Infektion? Genaue Beurteilung und Ausdehnung der Wunde (ev Debridement)
• Entzündungszeichen (inkl. BSR), konventionelles Röntgen?
• keine Abheilung nach 2-4 Wochen -> Versorgungsstufe 3
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Schimke, SMF 2016, submitted
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Lokale Schwellung oder Verhärtung
Erythem
Druckdolenz oder Schmerzen
Überwärmung
Purulente Sekretion
mind 2 Infektzeichen erfüllt
Schweregrad der Infektion - klinisch!
• Patient als Ganzes, Extremität, Wunde
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Lipsky (2016) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242
Grad klinische Zeichen
Kein Infekt keine lokalen Infektionszeichen
Mild Infekt Haut und Subkutis, Erythem >0.5cm, <2cm
Mittelschwerlokaler Infekt PLUS Erythem >2cm oder tiefe Infektion
(Abszess, Osteomyelitis, Arthritis, Fasziitis)
Schwerlokaler Infekt und systemischer Infekt (SIRS T>38, Hf >90, AF>20, Leuk >12)
Hypotonie, Verwirrtheit, Erbrechen, metabolische Störungen (Azidose, Hygerglykämie, Urämie)
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Lokale Schwellung oder Verhärtung
Erythem
Druckdolenz oder Schmerzen
Überwärmung
Purulente Sekretion
mind 2 Infektzeichen erfüllt
Schweregrad der Infektion - klinisch!
• Patient als Ganzes, Extremität, Wunde
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Lipsky (2016) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242
Grad klinische Zeichen
Kein Infekt keine lokalen Infektionszeichen
Mild Infekt Haut und Subkutis, Erythem >0.5cm, <2cm
Mittelschwerlokaler Infekt PLUS Erythem >2cm oder tiefe Infektion
(Abszess, Osteomyelitis, Arthritis, Fasziitis)
Schwerlokaler Infekt und systemischer Infekt (SIRS T>38, Hf >90, AF>20, Leuk >12)
Hypotonie, Verwirrtheit, Erbrechen, metabolische Störungen (Azidose, Hygerglykämie, Urämie)
Alle Wunden sollten sorgfältig untersucht werden (Palpation und Sondierung (initial und follow-up))
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Wann muss an eine Osteomyelitis gedachtwerden?
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Lipsky (2016) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242
• Prinzipiell bei jedem Ulkus eines diabetischen Fusses (in 10-20%)
• Hinweise: Über einem prominenten Knochen, keine Abheilung des Ulkus (Zeitdauer: 6 Wochen (normale Durchblutung/ Entlastung) od. 2 Wochen (Infekt),‚sausage toe‘, Ulkus >2cm2, Tiefe >3mm, Drainage von Knochenstückchen
• Definitive Diagnose (meist wegen Erregernachweis und nicht wegen Diagnose):
• Aseptisch entnommene Knochenbiopsie mit positiver Kultur/ Histologie
• Hochwahrscheinliche Diagnose: Kombination von Tests ist positiv
• ‚probe-to-bone‘, Entzündungszeichen (BSR>70 mm/h), konventionelles Röntgen, MRI (bei Kontraindikation: SPECT/CT (Leukozytenszinti))
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2 Monate
• Periostreaktion
• Kortikalisunterbruch, Erosion
• Knochenzerstörung, Osteolyse
• Verlust Trabekel, Demineralisierung
• Sequester
• Knochenneubildung
(mind 2-3 Wochen)
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• seltenes aber schweres Krankheitsbild (Voraussetzung diabetische Polyneuropathie), 0.8-8% der Diabetiker
• akut: lokale teilweise schmerzhafte Entzündungsreaktion, systemische Entzündungszeichen normal (BSR!)
• chronisch: schmerzlose, nicht-infektiöse Zerstörung lasttragender Knochen und Gelenke
• schwierig von Osteomyelitis zu unterscheiden (aber seltener, meist PNP >> PAVK, Mittelfuss betroffen (OM Grosszehe und Vorfuss), in der Regel kein Ulkus (Anamnese!), Rötung nimmt ab bei Elevation
Charcot-Fuss: wichtige Differentialdiagnose (Neuro-Osteo-Arthropathie)
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Ertugrul (2012) PMID 24205433 ++Lipsky (2015) PMID 26386266
Blood leukocyte counts, serum C-reactive protein
(CRP) and procalcitonin concentrations are also usually
normal in CN while high in DFO, but these laboratory
parameters are relatively non-specific (44). In one study of
severe diabetic foot infections, both the leukocyte count
and the CRP level were higher in those with exclusively
soft-tissue infection than in those with concomitant
osteomyelitis (45). In another study (46) leukocyte count,
CRP, procalcitonin, and ESR levels were each signific-
antly higher in patients with foot infections, including
osteomyelitis, than patients without foot infection. Be-
cause DFO is usually a chronic condition, acute infection
markers, such as the leukocyte count and procalcitonin,
are generally within normal ranges (47, 48). Combined
with clinical findings (as discussed above) a highly elevated
ESR is likely to suggest osteomyelitis than cellulitis (39).High CRP levels and elevated leukocyte counts are not
common in CN (49). In one study, levels of bone-specific
alkaline phosphatase (a marker of bone formation) and
urinary deoxypyridinoline (a marker of bone resorption)
were found to be increased in acute CN compared to
diabetic persons without CN, reflecting ongoing bone
turnover and remodelling (50). Two other studies found
an increase in the bone resorption marker pyridinoline
cross-linked carboxy-terminal telopeptide domain of
type 1 collagen in acute CN (51, 52). Preliminary reports
suggest, however, that conventional markers of bone
turnover are of no value in differentiating osteomyelitis
from Charcot arthropathy (53).
Bone biopsyThe criterion standard for diagnosing DFO is demon-
strating positive findings on a bone specimen for both
culture and histopathology. Bone culture alone has been
reported to have a sensitivity of 92% and a specificity
of 60%. The major advantage of bone culture is that
it is the only method to define the causative pathogen(s),
thereby allowing determination of their antibiotic sen-
sitivities and accurate targeting of therapy (54, 55). Bone
samples can be obtained during an open operative pro-
cedure or by percutaneous biopsy (34). Biopsy should
be done through clinically uninfected skin after skin
antisepsis, can be undertaken at the bedside or in the
radiology suite with imaging guidance, and often does
not require anaesthesia (because of sensory neuropathy).
Studies have shown that cultures of overlying soft tissue
or sinus tracts are not sufficiently accurate in predicting
bone pathogens (56, 57). Clinicians should note that
bone specimens may yield false-positive results because
of contamination by wound-colonising flora, or false-
negative results because of sampling errors, prior antibi-
otic therapy or a failure to isolate fastidious organisms (5).Because of the potential problems noted with bone
culture, many favour histopathology as the gold standard
in diagnosing osteomyelitis (5, 11, 14, 16, 17, 22, 48).
Characteristic histological findings include aggregates
of inflammatory cells (neutrophils, lymphocytes, histio-
cytes, and plasma cells), erosion of trabecular bone and
marrow changes, including loss of normal fat, fibrosis,
and reactive bone formation (58). Although bone biopsy
is safe, it does require some time, skill, and expense; it is
therefore most recommended in specific circumstances, as
outlined in Table 2 (11). Biopsying bone is not generally
recommended in suspected CN, but reports of histological
examination of surgical specimens reveal that osteoclasts
significantly outnumber osteoblasts in reactive bone (50).
Fig. 1. (A) Plain radiographs with the left foot showing typical bony changes in Charcot neuro-osteoarthropathy (bone destruction,joint fragmentation, and dislocation). (B) Photograph of the same patient’s left foot with great toe and midfoot deformities, includingcollapsed arch.
Differentiating osteomyelitis from neuro-osteoarthropathy
Citation: Diabetic Foot & Ankle 2013, 4: 21855 - http://dx.doi.org/10.3402/dfa.v4i0.21855 3(page number not for citation purpose)
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Therapie des infizierten diabetischen Fusses• Alle klinisch infizierten diabetischen Füsse brauchen eine antibiotische Therapie
• ABER: Ulkus ohne Infektion braucht KEINE antibiotische Therapie
• milde und meiste mittelschwere Infektionen (Weichteil)
• 1-2 Wochen antibiotische Therapie ausreichend (meist PO)
• schwere und einige mittelschwere Infektionen
• Hospitalisation und initial IV Therapie, Chirurgie? (Abszess, Nekrosen), PAVK?
• Osteomyelitis
• Vaskuläre Abklärung? Chirurgie? (Nekrose, schlechte Weichteile, Diagnostik)
• gezielte Therapie je nach Erreger (meist 6 Wochen); Amputation im Gesunden max 7 Tage
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Lipsky (2016) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242
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Mikrobiologie der Osteomyelitis• akut: meist monomikrobiell; chronisch/ vorbehandelt: meist polymikrobielle Infektionen
• Staphylococcus aureus (~50%)
• coagulase-negative Staphylokokken (~25%): Relevanz debattiert; sterile Entnahme muss garantiert sein
• Streptokokken (~30%)
• Enterobakterien (~40%) (E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp., … ): (mittel)schwere u/o vorbehandelte Infekte
• wärmeres Klima (Afrika und Asien), Leukozytose, Traumata
• Pseudomonas aeruginosa
• Fussbäder, penetrierende Fussverletzungen (vor allem Ferse und bei Gummisohlen), nosokomial
• Anaerobier (v.a. Peptostreptokokken und Bacteroides): Relevanz? Öfter bei vorbehandelten / tieferen / älteren Wunden; Nekrosen und schlechter Durchblutung; stinkende Wunden), schwierig zu kultivieren
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Gerding (1995) PMID 7548576 ++ Charles (2015) PMID 25841893 ++ Lipsky (2015) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242 ++ Lipsky (1997) PMID 9431370
leic
hte
Infe
ktio
nen
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ere
Infe
ktio
nen
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Mikrobiologie der Osteomyelitis• akut: meist monomikrobiell; chronisch/ vorbehandelt: meist polymikrobielle Infektionen
• Staphylococcus aureus (~50%)
• coagulase-negative Staphylokokken (~25%): Relevanz debattiert; sterile Entnahme muss garantiert sein
• Streptokokken (~30%)
• Enterobakterien (~40%) (E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp., … ): (mittel)schwere u/o vorbehandelte Infekte
• wärmeres Klima (Afrika und Asien), Leukozytose, Traumata
• Pseudomonas aeruginosa
• Fussbäder, penetrierende Fussverletzungen (vor allem Ferse und bei Gummisohlen), nosokomial
• Anaerobier (v.a. Peptostreptokokken und Bacteroides): Relevanz? Öfter bei vorbehandelten / tieferen / älteren Wunden; Nekrosen und schlechter Durchblutung; stinkende Wunden), schwierig zu kultivieren
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Gerding (1995) PMID 7548576 ++ Charles (2015) PMID 25841893 ++ Lipsky (2015) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242 ++ Lipsky (1997) PMID 9431370
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Infe
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Infe
ktio
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Keine Abstriche, nur tiefe Gewebs- oder Knochenbiopsien
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Infektion Erwartete Erreger Antibiotika Gabe
MildStaphylococcus aureus
StreptokokkenCo-Amoxi, Cefuroxime, Clindamycin per os
Mittelschwerzusätzlich
EnterobakterienCo-Amoxi, Clindamycin und Chinolon
per os oder initial IV
Schwerev zusätzlich Anaerobier und
Pseudomonas Co-Amoxi, Pip/Tazo, Cefepime,
Carbapenem IV
vorbehandeltPseudomonas? MRSA?
ESBL?Pip/Tazo, Cefepime, Carbapenem IV
OsteomyelitisS. aureus, Streptokokken,
Enterobakterien
nach Knochenkulturen (Clindamycin, Chinolon, Rifampicin, Bactrim,
Doxycyclin, …)
per os, (initial IV)
Uckay (2014) PMID 23911085
• Co-Amoxi 3xtgl dosieren // Clindamycin 3x600mg
• Chinolone: meist keine Monotherapie (Staphylokokken/ Streptokokken!!)
• in der Regel keine Penicilline/Cephalosporine per os bei Knocheninfekten
• Rifampicin NIE als Monotherapie
Empirische Therapie: Wahl des Antibiotikums
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Antibiotische Therapie-Dauer: Richtwerte
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7-14d
bis 3 Wochen
6 Wochen
8-12 Wochen
Osteomyelitis Amputation im
Gesunden
leichte und mittelschwere diabetische
Fussinfektionen
(mittel)schwere diabetische
Fussinfektionen
debridierte Osteomyelitis; (alle Osteomyelitiden)?
nicht debridierte Osteomyelitis?
Lipsky (2016) PMID 26386266
P21. Infekttag 2016 - Diabetisches Fusssyndrom
Antibiotische Therapie-Dauer: Richtwerte
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3-5d
7-14d
bis 3 Wochen
6 Wochen
8-12 Wochen
Osteomyelitis Amputation im
Gesunden
leichte und mittelschwere diabetische
Fussinfektionen
(mittel)schwere diabetische
Fussinfektionen
debridierte Osteomyelitis; (alle Osteomyelitiden)?
nicht debridierte Osteomyelitis?
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Lipsky (2016) PMID 26386266
P21. Infekttag 2016 - Diabetisches Fusssyndrom
Take home messages• Diabetisches Fusssyndrom mit Komplikationen (Ulkus, infizierter diabetischer Fuss bis
Osteomyelitis) ist häufig und schwerwiegend
• Vorbeugung wichtigste Massnahme um Komplikationen inklusive Amputation zu verhindern
• Diabetes und RF einstellen, Fussuntersuchungen, Neuropathie und PAVK
• Jeder Infekt braucht rasche klinische Beurteilung und entsprechende Therapie (Amputationsgefahr!)
• individuelle Therapie nach Schweregrad und Risikofaktoren
• Osteomyelitis schwierige aber häufige Diagnose
• oft konservative oder minimale Chirurgie
• prolongierte gezielte antibiotische Therapie (in der Regel 6 Wochen)
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Herzlichen Dank für die AufmerksamkeitFragen?
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