8/19/2019 FR Referat

1/21

IMSP SPITALUL CLINIC REPUBLICAN

SEC IA REUMATOLOGIEȚ

REFERATTEMA: FENOMENUL RAYNAUD

RAPORTOR: SPATARI LILIA

CHI INĂU 2016Ș

8/19/2019 FR Referat

2/21

Descris pentru prima dată cu peste un secol în urmă de către medicul francez

Maurice Raynaud, fenomenul vasculospastic omonim este cel mai frecvent

acrosindrom întâlnit în practica reumatologică. Interesul crescut i cunoa terea tot maiș ș

 profundă a fiziopatologiei bolilor de esut conjunctiv aduc tot mai des în prim planț

importanta fenomenului Raynaud ca semn frecvent i adesea precoce al afectăriiș

microvasculare, cea mai specifică asociere fiind cea cu sclerodermia sistemică.

Defini ia fenomenului Raynaud este în esen ă una clinică modificarea culoriiț ț

e!tremită ilor, cel mai adesea a unuia sau mai multor degete ale mâinii "triada clasicăț

fiind paloare, cianoză, eritem#, înso ită de parestezii i durere, determinată deț ș

e!punerea la aer rece sau de stresul emo ional "$ig. %#. $enomenul Raynaud poate fiț

 primar "denumit i boala Raynaud# sau secundar, asociat cu alte afec iuni. Datorităș ț

raportării neuniforme, prevalen a e!actă a $R în popula ie nu este cunoscută& diverseț ț

studii au raportat valori cuprinse între '()*+ pentru femei i (%),-+ pentru bărba i.ș ț

"%# Dintre femeile cu sindrom Raynaud, -+ prezintă forma primară, iar %-+ forma

secundară& la popula ia masculină raportul este ec/ilibrat ")#. 0revalen a prezintăț ț

diferen e semnificative în func ie de climă, rasă, etnie i e!punere ocupa ională laț ț ș ț

dispozitive vibratorii "#. 1n studiu realizat pe co/orta descenden ilor $raming/amț

"vârsta medie -,-2%*, rasă caucaziană, 3tatele 1nite ale 4mericii# pe durata a 5 ani a

constatat o prevalen ă a $R neasociat unei boli de colagen de %%+ la se!ul feminin iț ș

+ la se!ul masculin, inciden a fiind de ),)+ respectiv %,-+ "6#. 4tacul poate duraț

între câteva minute i câteva ore i se manifestă în general simetric, la nivelulș ș

degetelor mâinilor, policele fiind aparent cru at "'#. 0oate interesa toate degetele de laț

debut sau numai un număr limitat. Modificărilor de culoare a tegumentului li seasociază parestezii, /ipoestezie, /ipotermie "în fazele de paloare 7i cianoză# urmate de

senza ie de arsură sau durere pulsatilă locală "pe fondul /iperemiei#, care se remitț

treptat după înlăturarea stimulului "5#. Mai rar, pot fi interesate i e!tremită ileș ț

 picioarelor, nasul, urec/ile sau limba. 4 mai fost consemnată asocierea cu episoade

8/19/2019 FR Referat

3/21

8/19/2019 FR Referat

4/21

trebuie să ia considerare i cauze neinflamatorii, cum sunt sindromul mână(ciocan,ș

sindromul de apertură toracică superioară, paraproteinemiile sau medicamentele "în

special medica ia beta(blocantă i agen ii antineoplazici#. "%#ț ș ț

PRIMUL PAS – ANAMNEZA ŞI EXAMENUL CLINIC

$enomenul Raynaud "$R# se caracterizează clasic printr(o evolu ie clinicăț

trifazică paloare accentuată a segmentului de corp afectat "pe fondul isc/emiei acute#,

cianoză "/ipo!ie, stază venoasă# urmată de /iperemie reactivă "reperfuzie# iș

revenirea treptată la normal "-#.

obligatorie pentru diagnostic, în timp ce a treia poate lipsi ")#. Manifestările apar tipic

la e!punerea la temperaturi scăzute sau în condi ii de stres emo ional. 8asospasmulț ț

 poate apărea c/iar i la temperaturi relativ ridicate& e!istă un prag de sensibilitateș

termică specific fiecărui pacient, unii putând suferi atacuri c/iar i în lunile de varăș

")#.

$I:1R4 ). 0acientă cu sclerodermie sistemică, cu fenomen Raynaud 7i

necroze digitale

8/19/2019 FR Referat

5/21

$I:1R4 . 0acientă cu sclerodermie sistemică 7i arteriopatie periferică

aterosclerotică gangrena /alucelui, rezolvată ulterior prin amputa=ie

Distinc ia între $R primar i cel secundar nu reprezintă un diagnostic înț șadevăratul sens al cu vântului, ci mai degrabă descrierea modificărilor constatate la un

moment dat în cursul procesului de screening al pacien ilor cu manifestări cliniceț

caracteristice. >ncadrarea unui pacient ca având $R primar este ec/ivalentă cu absen aț

detectării oricăror modificări patologice până la momentul respectiv. 8iceversa,

cazurile în care este obiectivată clinic 7i paraclinic o afec iune subiacentă vor fiț

catalogate drept $R secundar. "# ?a pacien ii cu boală Raynaud, în afara crizelor,țe!amenul fi zic este normal. Degetele de la mâini i picioare pot fi reci i pot transpiraș ș

e!cesiv. 3clerodactilia se dezvoltă la %*+ dintre pacien i. "5#. $enomenul Raynaudț

trebuie diferen iat de alte acrosindroame, precum eritromelalgia, acrocianoza,ț

degerăturile sau sindromul de tunel carpian. ")#

INVESTIGAII PARACLINICE

@apilaroscopia periung/ială este acceptată drept investiga ia de primă inten ieț ț

în diagnosticul diferen ial precoce al $R, date fiind poten ialul pronostic alț ț

modificărilor detectate, caracterul non(invaziv, simplitatea i, nu în ultimul rând,ș

costul redus al metodei. "%*# 3e consideră că fiecare pacient cu $R trebuie să fi e

supus unui e!amen capilaroscopic "$ig. 6# pentru evaluarea corectă a profilului clinic

8/19/2019 FR Referat

6/21

i evolutiv. "%%#ș 0acien ii cu $R primar, în afara testului a frigore, nu prezintăț

modificări patologice "capilarele au formă de ac de păr, fiind dispuse paralel iș

regulat, fiecărei papile dermice îi corespunde o singură ansă capilară# "%)#. 4spectul

este constant în timp, spre deosebire de fenomenul Raynaud secundar, care se poate

asocia cu o mare variabilitate a manifestărilor capilaroscopice, c/iar la interval de

câteva zile. "%#

$I:1R4 6. 3tereomicroscop pentru capilaroscopie periung/ială A sistem

folosit în @linica de Medicină Internă 7i Reumatologie @antacuzino

$I:1R4 -. 4spect capilaroscopic normal la o pacientă cu fenomen Raynaud

 primar

8/19/2019 FR Referat

7/21

$undalul morfologic la e!aminarea capilaroscopică în $R secundar are un

aspect neclar, estompat. 0apilele dermice pot fi albe(gălbui i adesea vide, în urmaș

sintezei crescute de proteine ale matricei e!tracelulare i distrugerea capilarelor.ș

8/19/2019 FR Referat

8/21

83K normal

8/19/2019 FR Referat

9/21

numitul pattern sclerodermic a fost descris pentru prima dată de KR MaricL în %9*.

4cesta înglobează capilare dilatate sau a megacapilare, /emoragii, zone avasculare iș

neoangiogeneză i se regăse te la peste 9*+ dintre pacien ii cu 3c3. "-# Modificărileș ș ț

caracteristice 3c3 au fost regrupate de către @utolo i col. în trei pattern(uri distincteș

 precoce, activ 7i tardiv. 3tudiile au dovedit corela ia dintre acestea i durata $R i aț ș ș

3c3. "-# 0attern(ul BprecoceC este caracterizat de prezen a unui număr restrâns deț

capilare dilatate i micro /emoragii, distribu ia capilară fiind păstrată, fără rarefiereș ț

capilară evidentă. 8asele de aspect normal coe!istă cu cele de diametru crescut,

e!aminarea minu ioasă a tuturor degetelor fiind esen ială pentru depistareaț ț

modificărilor adesea subtile. "%# >n cazul pattern(ului BactivC se constată

megacapilare i /emoragii frecvente, pierdere moderatăș de capilare, dezorganizareaar/itecturală medie 7i capilare ramificate absente sau în număr mic. "%6# 0attern(ul

BtardivC prezintă capilare dilatate /eterogen, megacapilare 7i micro/emoragii reduse

sau absente, pierdere importantă de capilare cu zone avasculare întinse,

dezorganizarea ar/itecturală marcată i capilare ramificate frecvente. "9# Hrebuieș

remarcat caracterul descriptiv al acestor pattern(uri, e!istenta variantelor intermediare

7i necesitatea evaluării capilaroscopice în dinamică pentru observarea progresieimodificărilor microvasculare. "-#

0attern(ul sclerodermic poate fi întâlnit i în alte boli de colagen, precumș

dermatomiozita, $R asociat colagenozelor nediferen iate, boala mi!tă a esutuluiț ț

conjunctiv sau, mai rar, în lupusul eritematos sistemic, în prezen a unui sindromț

overlap. "%# "%-# 4nemia, prezen a sindromului inflamator "83K# sau 4;4 pozitiviț

"titru F %%**# pledează pentru etiologia secundară a $R. Radiografia toracică poateeviden ia la pacien ii cu $R limitat la nivelul membrelor superioare prezen a coasteiț ț ț

cervicale. "-# ntr(un studiu care a urmărit %*9 de pacien=i cu $R pe o perioadă deȊ

 peste %* ani, doar ',+ dintre cei seronegativi au dezvoltat o boală de esutț

conjunctiv& în sc/imb, peste '*+ dintre cei cu 4;4 pozitivi au fost diagnostica i laț

8/19/2019 FR Referat

10/21

 prima prezentare cu $R secundar.

"%# 

4lte investiga ii care pot avea utilitate diagnostică i pronostică în depistareaț ș

$R secundar sunt flometria cu laser Doppler, termografia i măsurarea presiuniișsistolice a arterei digitale. "%%#

detectat valori scăzute ale parametrilor oso i la pacien ii cu anomalii capilaroscopice,ș ț

în special la cei cu pattern sclerodermic. Rezultatele sugerează prezen a suferin eiț ț

osoase secundare modificărilor microvasculariza=iei locale i inciden a crescută aș ț

osteopeniei i osteoporozei la ace ti pacien i. 3tudiul constată o bună corela ie întreș ș ț ț

scăderea masei osoase, a densită ii i a calită ii osoase falangiene evaluate ecografic,ț ș ț

cantitativ, i modificările capilaroscopice la pacien ii cu 3c3 7i $R "%'#. Dozareaș ț

acidului lactic în sângele prelevat prin punc ia pulpei digitale înainte i dupăț ș

e!punerea la frig reprezintă o investiga ie complementară capilaroscopiei la pacien iiț ț

cu $R i 3c3, oferind informa ii asupra afectării vasculare func ionale. "%5#ș ț ț

4ngiografia bra/ială reprezintă standardul de aur în aprecierea obiectivă a

vasculariza iei mâinii în cazurile de $R cu indica ie c/irurgicală, fiind superioarăț ț

celorlalte te/nici imagistice folosite "ultrasonografia duple!, RM; de înaltă rezolu ie,ț

angio@H#. Imaginile artefactuale datorate inser iei cateterului sau vasospasmuluiț

indus de substan a de contrast pot fi combătute prin încălzire corporală, bloc bra/ialț

sau injectarea de fentolamină. "%#

ABORDAREA TERAPEUTICĂ

Incompleta elucidare a mecanismelor fiziopatologice i lipsa studiilor clinice deș

amploare fac ca abordarea terapeutică a sindromului Raynaud să reprezinte un demers

comple! i nu întotdeauna încununat de succes. 3c/ema terapeutică trebuie adaptatăș

fiecărui caz în parte, depinzând într(o mare măsură de etiologia primară sau secundară

a $R, de intensitatea simptomatologiei i de prezen a ulcera iilor digitale. "%9# 4tât laș ț ț

8/19/2019 FR Referat

11/21

 pacien ii cu $R primar, cât i la cei care asociază o patologie subiacentă, sc/imbareaț ș

stilului de via ă este o componentă esen ială a algoritmului terapeutic. "%9# >n formaț ț

moderată de $R, aceste măsuri conservatoare rămân prima linie de tratament.

8/19/2019 FR Referat

12/21

>n practica clinică, blocan ii canalelor de calciu "O@a# reprezintă medica ia deț ț

 primă inten ie la pacien ii cu $R primar care necesită tratament medicamentos,ț ț

 putându(se administra i în $R secundar. "%9# @ele mai frecvent folosite substan eș ț

sunt nifedipin, nicardipin, amlodipin sau felodipin. "))# 3e începe cu doze mici, titrate

 progresiv până la ob inerea răspunsului simptomatic. >n cele mai multe cazuri de $R,ț

administrarea de nifedipin în doze cuprinse între *(%* mg sau amlodipin -()9 mg

este eficientă. $ormele cu administrare unică i eliberare prelungită sunt recomandateș

 pentru profilul de siguran ă i complian ă superioare. "%# P meta(analiză a cazurilorț ș ț

cu $R primar a raportat reducerea frecven ei i scăderea cu + a severită iiț ș ț

atacurilor în timpul tratamentului cu O@a. Rezultate asemănătoare au fost ob inute iț ș

la pacien ii cu $R secundar 3c3. "))# @u toate acestea, ameliorarea simptomelor poatețfi un efect pe termen scurt al O@a. 1n studiu comparativ al administrării a 6* mg

nifedipin po versus iloprost iv a constatat absen a modificărilor pozitive datorateț

nifedipinului după % an de tratament la acest grup de pacien=i. "%9# 8erapamilul s(a

dovedit ineficient în mai multe studii clinice, în timp ce administrarea de diltiazem s(a

soldat cu ameliorarea simptomatologiei i scăderea recuren ei atacurilor, fără a e!istaș ț

însă consens între studii. "%#

8/19/2019 FR Referat

13/21

A.!+*/&& %$ -*),!/+!.%&.$ au fost folosi i atât în $R primar, cât 7i în celț

secundar, la pacien ii neresponsivi la vasodilatatoarele clasice. 0rostaglandinele suntț

vasodilatatoare potente i in/ibitoare ale agregării plac/etare. 4dministrareaș

intravenoasă de prostaglandină

8/19/2019 FR Referat

14/21

mu c/iului neted vascular 7i care mediază vasoconstric=ia i proliferarea celulară, iș ș ș

receptorii

8/19/2019 FR Referat

15/21

A.,!/*.& ,&& -$'$,*-&+*- %$ !./&*,$.)&.5ș  au fost utiliza i în diferite studii înț

tratamentul $R, fără însă a se ob ine rezultate concludente. >ntr(un studiu restrâns,ț

tratamentul pe o durată de %- săptămâni cu ?osartan "-* mgEzi# a fost mai eficient

decât cel cu nifedipin "6* mgEzi# în scăderea frecven ei i severită ii atacurilor,ț ș ț

îmbunătă ind în acela i timp parametrii vasculari& rezultatele au fost mai evidente înț ș

cazul pacien ilor cu $R primar. "%9#ț

D-*/;-& '!-$ #*%;+$!45 3;.' &! $.%*,$+&!+5ț

S,!,&.$+$ prezintă un efect pleiotropic asupra func iei endoteliale care ar puteaț

fi benefic în cazul pacien ilor cu $R secundar 3c3. >n cadrul unui studiu realizat peț

 pacien i cu $R i 3c3, atorvastatina "6* mg& n -'#, respectiv o substan ă placeboț ș ț

"n)# a fost administrată în completarea tratamentului vasodilatator pree!istent.

 ;umărul global al ulcera iilor digitale a fost diminuat la grupul tratat cu statine,ț

calitatea vie ii fiind consecutiv îmbunătă ită. "%9# 4dministrarea de ;(acetilcisteină aț ț

 prezentat beneficii în unele studii la pacien ii cu 3c3, probabil prin efectul antio!idantț

i vasodilatator. "))# 4ltă clasă aflată încă în studiu pentru tratamentul $R este cea aș

in/ibitorilor de r/o(Sinază "$asudil#, care i(a dovedit eficien a în anginaș țvasospastică. "%9#

V!)*-$/+!,*-& .$;-*.!+&

I.&&,*-&& )$+$',&(& !& -$'!,5-&& %$ )$-*,*.&.5 ntr(un studiu comparativ,ț țtratamentul cu $luo!etine ")* mgEzi# a fost semnificativ mai eficient decât cel cu

nifedipin "6* mgEzi# în scăderea frecven ei i a severită ii atacurilor, diferen a fiindț ș ț ț

mai marcată în cazul pacien ilor cu $R primar. ")# 3arpogrelate este alt in/ibitorț

selectiv al receptorilor -KH) aflat în studiu pentru tratamentul $R. "))# Mai multe

studii au vizat administrarea de agen i antitrombotici pacien ilor cu $R complicat cuț ț

8/19/2019 FR Referat

16/21

tromboză i ulcera ie. ;u e!istă însă dovezi care să recomande utilizarea lor de rutină,ș ț

cu e!cep ia pacien ilor cu tulburări de coagulare asociate. Hotu i, în pofida absen eiț ț ș ț

unor dovezi solide, poate fi considerată oportună terapia antiplac/etară cu 4spirină în

doze de 5-(% mgEzi sau Dipiridamol în cazul pacien ilor cu $R i isc/emie digitalăț ș

severă sau ulcera ii. 3tudii recente raportează folosirea to!inei botulinice 4 înț

tratamentul vasospasmului din sindromul Raynaud sever, cu rezultate pozitive în

ameliorarea simptomatologiei algice, vindecarea plăgilor 7i normalizarea culorii

degetelor, fără a e!ista deocamdată o te/nică standardizată, bine documentată

tiin ific. ")6# P problemă deosebită este aceea a pacien ilor cu $R cu valori scăzuteș ț ț

sau de grani ă ale tensiunii arteriale, care adesea nu pot tolera medica iaț ț

vasodilatatoare. >n aceste situa ii s(au aplicat tratamente mai pu in conven ionale, caț ț ț?(arginina, 8itamina ntr(o analiză retrospectivă recentă a %5 cazuri de $R tratate c/irurgical pe parcursul

a ' ani, Toun Kan Uim i col. propun o clasificare angiografică în cincitipuriaș

cazurilor refractare de $R, care oferă o imagine fidelă a statusului vascular, facilitând

alegerea terapiei interven ionale primă inten ie. He/nicile folosite au fostț ț

simpatectomia digitală, angioplastia cu balon "pentru stenoza incompletă de arteră

radială sau ulnară# i reconstruc ia vasculară cu interpozi=ie de grefă venoasă sauș ț

arterială "artera epigastrică internă#, în cazurile cu obstruc ie arterială radială sauț

ulnară. "%#

8/19/2019 FR Referat

17/21

MONITORIZAREA PACIEN ILOR CU FRȚ

8/19/2019 FR Referat

18/21

>n concluzie, nu doar analiza atentă a pacien ilor cu $R izolat la primaț

 prezentare, în vederea stabilirii diagnosticului etiologic corect, ci i monitorizareaș

cazurilor de $R primar prezintă o importan ă deosebită.ț

BIBLIOGRAFIE:

%. OaSst R., Merola V, $ranSs 4., 3anc/ez M. A RaynaudWs p/enomenon

0at/ogenesis and management. V 4m 4cad Dermatol -9'('-, )**

). :ayraud M. A RaynaudWs p/enomenon. Voint Oone 3pine 56 ")**5# e%(e

. 8arga V., Denton @.0. A 3ystemic sclerosis and t/e sclerodermaspectrum

disorders, @ap.55. Oudd R@, Karris

8/19/2019 FR Referat

19/21

associated disease. Results of ten years of prospective surveillance. 4rt/ritis Y

R/eumatism, )**'. 8ol. -6, ;o. ', pp %956(%9%. doi%*.%**)Eart.)%9%)

9. @utolo M., 3ulli 4., 3ecc/i M.

 pp 6*-(6%*& doi%*.%**)Eart.)6)56

%). ?ambova ;.3., Muller(?adner 1. A @apillaroscopic pattern in systemic

sclerosis ( an association it/ dynamics of processes of angio( and vasculogenesis.Microvascular Researc/, )*%*. *")*%*# -6(-9. doi%*.%*%'Ej.mvr.)*%*.*5.**-.

%. @utolo M., 3ulli 4., et al. A ;ailfold capillaroscopy is useful for t/e

diagnosis and follo(up of autoimune r/eumatic diseases. 4 future tool for t/e

analysis of /eart involvementZ R/eumatology, )**'. 6-& iv6(iv6'.

doi%*.%9Er/eumatologyESel%*

%6. @utolo M., 0izzorni, et al. A @apillaroscopy. O0R @lin R/eum, )**. 8ol.

)), ;o. ', pp. %*9(%%*.doi%*.%*%'Ej.ber/.)**.*9.**%

8/19/2019 FR Referat

20/21

%-. ;agy ., @zirjaS ?. A ;ailfold digital capillaroscopy in 665 patients it/

connective tissue disease and Raynaud[s disease.

8/19/2019 FR Referat

21/21

). Kettema .