Fortbildung und Praxis für den Hausarzt Der Allgemeinarzt · Einfachwieder mitﬁebern Eine...

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www.allgemeinarzt-online.de

3_2019Fortbildung und Praxis für den Hausarzt

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019

Der Allgemeinarzt

Das kranke Kindl Fieber bei KindernI KinderkrankheitenI EssstörungenNachsorge in der OnkologieStreit mit Jens Spahn ums TSVGPflegepersonal-Stärkungsgesetz

Einfach wiedermitfiebernEine Therapie mit Antiinfektiva kann Ihren Patienten einStück Lebensqualität zurückgeben. Dafür bietet Ihnen1 A Pharma eine große Auswahl an Antiinfektiva, z.B.AmoxiClav 875/125 - 1 A Pharma®. Jetzt wirtschaftlichverordnen.

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Zusammensetz.: 1 Filmtabl. enth. 875 mg Amoxicillin als Amoxicillin-Trihydrat u. 125 mg Clavulansäure als Kaliumclavulanat; mikrokristalline Cellulose,Cetylalkohol (Ph.Eur.), Croscarmellose-Na, Ethylcellulose, Hypromellose, Mg-stearat (Ph.Eur.), Na-dodecylsulfat, Povidon K 25, hochdisperses Silicium-dioxid, Talkum, Titandioxid (E 171), Triethylcitrat. Anwendungsgeb.: Behandl. folgender Infektionen bei Erwachs. u. Kindern: akute bakterielle Sinusitis(nach adäquater Diagnosestell.), akute Otitis media, akute Exazerbationen einer chron. Bronchitis (nach adäquater Diagnosestell.), ambulant erworbenePneumonie, Urozystitis, Pyelonephritis, Haut- u. Weichteilinfekt., insbesond. Infekt. der unteren Hautschichten, Tierbisse, schwere dentale Abszessemit sich lokal ausbreit. Infekt., Knochen- u. Gelenkinfekt., insbesond. Osteomyelitis. Gegenanz.: Überempf. geg. Amoxicillin/Clavulansäure, Penicillineod. einen der sonst. Bestandt.; schw. allerg. Sofortreakt. (z. B. Anaphylaxie) geg. ein and. Betalaktam-Antibiotikum (z. B. Cephalosporin, Carbapenem,Monobactam) in der Krankh.geschichte; Gelbsucht/Leberfunkt.stör. in der Krankh.geschichte, die durch Amoxicillin/Clavulansäure hervorgerufen wurde.Nebenwirk.: Mukokutane Candidose, übermäß. Wachstum v. unempfindl. Organismen; revers. Leukopenie (einschl. Neutropenie), Thrombozytopenie,revers. Agranulozytose, hämolyt. Anämie, Verläng. der Blutungs- u. Prothrombinzeit; angioneurot. Ödem, Anaphylaxie, Überempf. wie b. Serumkrankh.,allerg. Vaskulitis; Schwindel, Kopfschm., revers. Hyperaktivität, Krampfanf., asept. Meningitis; Durchfall, Übelk., Erbrechen, Magenverstimm., Antibio-tika-assoziierte Kolitis, schwarze Haarzunge; Anstieg v. AST u./od. ALT, Hepatitis, cholestat. Ikterus; Hautausschlag, Pruritus, Urtikaria, Erythemamultiforme, Stev.-John.-Syndr., tox. epidermale Nekrolyse, bullöse exfoliative Dermatitis, akutes generalisiert. pustulöses Exanthem (AGEP); interstit.Nephritis, Kristallurie. Weit. Einzelh. u. Hinw. s. Fach- u. Gebrauchsinfo. Verschreibungspflichtig. Mat.-Nr. 3/ 51010217 Stand: Februar 20151 A Pharma GmbH, Keltenring 1 + 3, 82041 Oberhaching

1 A Pharma - Antiinfektiva

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3www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 3/2019

Die Pharmazie und ihre Geschichte von der Antike bis heute stehen im Mittelpunkt des Deutschen Apotheken-Museums in Heidelberg. Die Gewölbe im Heidelberger Schloss bilden einen stimmungsvollen Rahmen für Apothekeneinrichtungen aus Barock und Biedermeier, eine umfangreiche historische Sammlung von Rohdrogen sowie Gefäßen und Arbeitsgeräten rund um die Apothekerkunst. Anhand von Objekten, Texten und Führungen werden 2000 Jahre Pharmaziegeschichte erlebbar.

Medicothek

Mobiliar aus der ehemaligen Hof-Apotheke in Bamberg um 1730/1740©Deutsche Apotheken Museum-Stiftung

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1 A Pharma - Antiinfektiva

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Ein Unternehmen der Klosterfrau Healthcare Group.

1Die anti-inflammatorische Wirkung von 1,8-Cineol wurde in einer zwölfwöchigen Studie an Patienten mit Asthma nachgewiesen (Juergens et al.: Anti-inflammatorische Wirkung von 1,8-Cineol (Eucalyptol) bei Asthma bronchiale.Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2003; 29 (11): 561–569). Die Tagesdosis von 3 x 200 mg 1,8-Cineol führte in der Verumgruppe zu einer Einsparung von 3,75 Prednisolon-Äquivalenten im Vergleich zu 0,91 in der Placebo-Gruppe.

Soledum® Kapseln forte. Wirkstoff: Cineol. Zusammensetzung: 1 magensaftresistente Weichkapsel enthält: Wirkstoff: Cineol 200mg. Sonstige Bestandteile: Mittelkettige Triglyceride, Gelatine, Glycerol 85%, Sorbitol-Lösung 70% (nicht kristallisierend)(Ph. Eur.), Ethylcellulose,Ammoniumhydroxid 28%, Ölsäure, Natriumalginat, Stearinsäure, Candelillawachs.Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Symptome bei Bronchitis und Erkältungskrankheiten der Atemwege. Zur Zusatzbehandlung bei chronischenund entzündlichen Erkrankungen der Atemwege (z.B. der Nasennebenhöhlen). Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Cineol oder gegen einen der sonstigen Bestandteile, Keuchhusten, Pseudokrupp, Kinder unter12 Jahren.Nebenwirkungen: Gelegentlich kann es zu Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Durchfall) kommen. Selten sind Überempfindlichkeitsreaktionen (Gesichtsödem, Juckreiz,Atemnot, Husten) sowie Schluckbeschwerden beschrieben. Bei den erstenAnzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion dürfen Soledum®Kapseln forte nicht nochmals eingenommen werden. Cassella-med, Gereonsmühlengasse 1, 50670 Köln. DIVAPHARMA,Motzener Str. 41, 12277 Berlin.www.soledum.de

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auf ein wort


Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vertritt die Interessen von 172.000

ambulant tätigen Vertrags-Ärzten/-Psychothe-rapeuten. In Politik und Öffentlichkeit bringt sie Sachverstand in gesundheitspolitische Dis-kussionen.

Unser „Kerngeschäft“ als niedergelassene Ver-tragsärzte sind Anamnesen, Untersuchungen, Differenzialdiagnosen, Beratungen, multidi-mensionale, auch interventionelle Therapien und Palliativmedizin, flankiert durch psychothe-rapeutische Arbeit. Wir ermög-lichen die Versorgung unserer zum großen Teil auch chronisch kranken Patientinnen und Pa-tienten und stellen sie sicher.

Im Gegensatz dazu steht das Bundesministerium mit einem verbal nicht an Krankheiten, sondern nur an Gesundheit und Wohlbefinden orientierten Versorgungsmanagement. Die Selbstbeschrei-bung des BMG gibt sich selbstzufrieden: „Das deutsche Gesundheitswesen ist in einem sehr guten Zustand. Jeder, der ärztliche oder pfle-gerische Hilfe benötigt, bekommt sie auch und wir alle genießen einen umfassenden Krankenversicherungsschutz. Dennoch gibt es Bereiche, wie zum Beispiel die Pflege, in de-nen wir unser Gesundheitswesen zukunftsge-richtet weiterentwickeln müssen. Das ist ei-

ne der Aufgaben des Bundesministeriums für Gesundheit.“

Dabei fällt auf, dass sich das Spitzenpersonal des BMG als außerordentlich Medizin-, Psycho-therapie- und Versorgungs-fremd erweist: Bun-desgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hat nach einer Banklehre in Münster den Master der Politologie an der Fernuniversität Hagen gemacht. Die Parlamentarische Staatssekretä-rin Sabine Weiss ist Juristin und war als Rechts-anwältin tätig. Der Parlamentarische Staats-

sekretär Dr. Thomas Gebhart ist promovierter Politikwis-senschaftler und Betriebswirt-schaftler. Der beamtete Staats-sekretär Lutz Stroppe hat ein Studium der Geschichte und der Politikwissenschaften auf Lehramt absolviert.

Ärztinnen und Ärzte im gehobenen Dienst des BMG sind Mangelware. Kenntnisse vertrags-ärztlicher Gegebenheiten in Theorie und Pra-xis sind nicht vorhanden. Vielleicht ist das einer der wesentlichen Gründe für Verständnislosig-keit, Kommunikationspannen, Misstöne, Vor-wurfshaltungen in Gesprächen, Verhandlun-gen und Ergebnisformulierungen zwischen KBV und BMG? Krankheit und Gesundheit sind aber doch nur zwei verschiedene Lesarten der „conditio humana“.

MEDIZIN UND POLITIK

Zwei Sprachen, zwei Welten?

Warum reden Ärztever-treter und die Gesund-

heitsministerialen so oft aneinander vorbei?

Dr. med. Thomas G. SchätzlerFacharzt für Allgemeinme-dizin44135 Dortmund

Ein Unternehmen der Klosterfrau Healthcare Group.

1Die anti-inflammatorische Wirkung von 1,8-Cineol wurde in einer zwölfwöchigen Studie an Patienten mit Asthma nachgewiesen (Juergens et al.: Anti-inflammatorische Wirkung von 1,8-Cineol (Eucalyptol) bei Asthma bronchiale.Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2003; 29 (11): 561–569). Die Tagesdosis von 3 x 200 mg 1,8-Cineol führte in der Verumgruppe zu einer Einsparung von 3,75 Prednisolon-Äquivalenten im Vergleich zu 0,91 in der Placebo-Gruppe.

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1.Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR et al. Indacaterol / Glycopyrronium vs. Salmeterol / Fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016; 374(23): 2222 – 34.

Ultibro® Breezhaler® 85Mikrogramm/43Mikrogramm,Hartkapseln mit Pulver zur Inhalation (Pulver zur Inhalation) H DiesesArzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung.Wirkstoffe: Indacaterolmaleat,Glycopyrroniumbromid. Zus.: 1 Kapsel enthält 143MikrogrammIndacaterolmaleat und 63 Mikrogramm Glycopyrroniumbromid, entsprechend über das Mundstück abgegebenen 85 Mikrogramm Indacaterol und 43 Mikrogramm Glycopyrronium, 23,5 mg Lactose (als Monohydrat), Magnesiumstearat. Anwend.: Bronchialerweiternde Erhaltungstherapie zurSymptomlinderung bei erwachsenen Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen dieWirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenw.: Das Sicherheitsprofil basiert auf den Erfahrungen mit Ultibro Breezhaler und d. einzelnenBestandteilen.Sehr häufig: Infektionen der oberen Atemwege.Häufig: Nasopharyngitis, Harnwegsinfektion, Sinusitis, Rhinitis. Überempfindlichkeit. Hyperglykämie, Diabetes mellitus. Schwindel, Kopfschmerzen. Husten (gewöhnlich von leichter Intensität), oropharyngealer Schmerz einschließlichIrritation im Rachen. Dyspepsie, Zahnkaries. Blasenobstruktion, Harnverhalt. Fieber, Brustschmerzen.Gelegentl.: Angioödeme. Insomnie. Glaukom. Ischämische Herzerkrankung,Vorhofflimmern,Tachykardie, Palpitationen. Paradoxer Bronchospasmus, Dysphonie, Epistaxis. Gastroenteritis, Mund-trockenheit. Pruritus/Hautausschlag. Schmerzen des Bewegungsapparats, Muskelspasmus, Myalgie, Gliederschmerzen. Peripheres Ödem, Fatigue. Selten: Parästhesie.Warnhinw.: Enthält Lactose. Verschreibungspflichtig.Weit.Angaben: S. Fachinformation. Stand: Juli 2018 (MS 08/18.10).

Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax: (09 11) 273-12 653.www.novartis.de

MIT ULTIBRO®

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... haben Sie es in der Hand noch besserCOPD-Exazerbationen zu verhindern.1*

*Im Vergleich zu Viani® (Salmeterol / Fluticason 50 / 500 μg); primäres Studienziel: Nicht-Unterlegenheit bei derReduktion der Rate aller Exazerbationen wurde erreicht; sekundäres Studienziel: Überlegenheit bei der Reduktion der jährlichen Rate aller Exazerbationen wurde erreicht.

_1I2AB_0023398.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 11.Jan 2019 12:07:09; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien


inhaltsübersicht

AKTUELL

10 Gerlach bleibt Gesundheitsweiser 10 Höheres Suizidrisiko durch hormonelle

Kontrazeptiva 11 Low-Carb-Diät ist auf Dauer gefährlich 12 Herzschwäche-Patienten brauchen Eisen 12 Wasser gegen Hypotonie 14 Typ-2-Diabetes: Gute Blutwerte sind

lebensrettend

TITELTHEMA

16 Elke Jäger-Roman, Christoph Weiss-Becker Das fiebernde Kind

22 Ulrich Enzel Häufige Kinderkrankheiten

26 Kathrine Norrmann Essstörungen

BERUFSBILD & POLITIK

30 Hausärzteverband: Es wird ein arbeitsrei-ches Jahr

32 Ärzte und Gesundheitsminister im Dialog 36 Mehr Geld für mehr Leistung?38 Hausarzt als Mediator: Ältere Patienten

zu mehr Bewegung anregen

FORTBILDUNG

42 Thomas Hausen Akute Atemwegsinfektionen

46 Ulrich R. Kleeberg Nachsorge in der Onkologie

52 Young Hee Lee-Barkey, Bernd Stratmann Diabetes und Herz

59 Ernst-Albert Meyer Phyto-Stars: Die Schafgarbe

FORSCHUNG UND TECHNIK

61 Verzicht auf Social Media führt zu Entzugserscheinungen

61 Laufen hält die Zellen jung 62 Gesundheitsrisiko Brille? 62 Übeltäter bei Narkolepsie entdeckt

Fortbildung und Praxis für den Hausarzt

16Neben Husten ist Fieber bei Klein- und Grund-schulkindern der häufigste Grund für die Konsultati-on eines Allgemein- oder Kinderarztes. Fieber per se ist nicht gefährlich, sollte aber gesenkt werden, wenn sich das Kind schlecht fühlt. Die Ursachen sind vielfältig, wobei Anamnese und Be-fund oft für eine Diagnose ausreichen.

46Der Umfang der Nachsorge bei Krebspa-tienten richtet sich nach Art und Stadium des Tumors, dessen initialer Behandlung, der Progno-se und den individuellen Risikofaktoren. Zudem müssen die physische und psychische Leistungs-fähigkeit des Patienten und sein soziales Umfeld berücksichtigt werden.

52Moderne Antidia-betika müssen in kardio-vaskulären Endpunktstu-dien ihre Unbedenklichkeit bezüglich des Herz-Kreis-lauf-Systems unter Beweis stellen. Die Gliptine, SGLT-2-Hemmer und GLP-1-Ana-loga, die in Deutschland auf dem Markt sind, haben sich dabei alle als sicher erwiesen, einige sogar als kardioprotektiv.

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Das fiebernde Kind

Nachsorge in der Onkologie

Diabetes und Herz

1.Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR et al. Indacaterol / Glycopyrronium vs. Salmeterol / Fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016; 374(23): 2222 – 34.

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Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax: (09 11) 273-12 653.www.novartis.de

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*Im Vergleich zu Viani® (Salmeterol / Fluticason 50 / 500 μg); primäres Studienziel: Nicht-Unterlegenheit bei derReduktion der Rate aller Exazerbationen wurde erreicht; sekundäres Studienziel: Überlegenheit bei der Reduktion der jährlichen Rate aller Exazerbationen wurde erreicht.

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Noch eine Tablette mehr?

1.Predel HG et al., Efficacy and safety of diclofenac diethylamine 2.32% gel in acute ankle sprain. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44(9):1629–1636. * Eine Alternative zur rezeptfreien Schmerztablette.** Verglichen mit Ausgangswert. Randomisierte, doppelblinde, multizentrische, placebokontrollierte, 3-armige Studie mit parallelen Gruppen von Personen mit akuten Knöchelverstauchungen (VoltarenSchmerzgel forte: n = 71; Placebo: n = 68).Voltaren Schmerzgel forte 23,2 mg/g Gel für Erwachsene und Jugendliche ab 14 Jahren (Wirkstoff: Diclofenac, Diethylaminsalz).Zus.: 1 g Gel enth. 23,2 mg Diclofenac, Diethylaminsalz (entspr. 20 mg Diclofenac-Natrium). Sonstige Bestandt.: Gereinigtes Wasser, 2-Propanol, Propylenglycol, Cocoylcaprylocaprat, Paraffin,Macrogolcetylstearylether, Carbomer, Diethylamin, Oleylalkohol, eukalyptushaltiges Parfum, Butylhydroxytoluol. Ind.: Zur lokalen, symptomat. Behandlung von Schmerzen b. akuten Prellungen,Zerrungen od. Verstauchungen infolge eines stumpfen Traumas, z. B. Sport- u. Unfallverletzungen. Bei Jugendlichen über 14 Jahren ist das Arzneimittel zur Kurzzeitbehandlung vorgesehen.Kontraind.: Absolut: Überempfindlichkeit gg. denWirkstoff Diclofenac, einen der sonst. Bestandt. d. AM od. and. Schmerz- u. Rheumamittel (NSAR); Überempfindlichkeit (Allergie) gg. Propylengly-col, 2-Propanol u./od. dem eukalyptushalt. Parfum; Pat., bei denen Asthmaanfälle, Hautausschlag od. akute Rhinitis durch Acetylsalicylsäure od. NSARs eingeleitet werden; offene Verletzungen,Entzündungen od. Infektionen der Haut, sowie Ekzeme od. auf Schleimhäuten; III. Trimenon; Kinder u. Jugendliche unter 14 J. Rel.: Erkrankte od. verletzte Haut; Verwend. e. luftdichten okklusivenVerbandes; Pat., die an Asthma, Heuschnupfen, Nasenschleimhautschwellungen (sog. Nasenpolypen) od. chron. obstruktiven Atemwegserkrankungen, chron. Atemwegsinfektionen (besondersgekoppelt mit heuschnupfenartigen Erscheinungen) leiden; Pat. mit Überempfindlichkeit gg. Schmerz- u. Rheumamittel aller Art; Pat., die auch gg. and. Stoffe überempfindlich (allergisch) rea-gieren, wie z.B. mit Hautreaktionen, Juckreiz od. Nesselfieber; I. u. II. Trimenon; Anwend. auf d. Brust stillender Mütter; während d. Stillzeit über einen längeren Zeitraum auf großen Hautbereichen.Nebenw.:Häufig: Hautausschlag, Ekzem, Erythem, Dermatitis (einschl. Kontaktdermatitis), Pruritus. Selten: Bullöse Dermatitis. Sehr selten: Pustelartiger Hautausschlag. Überempfindlichkeitsreakt.(einschl. Urtikaria), Angioödem. Asthma. Photosensibilisierung. Allgem.: Bei großflächiger üb. längere Zeit andauernde Behandlung: Auftreten v. system. Nebenw. mögl.Warnhinw.: Propylenglycolkann Hautreizungen, Butylhydroxytoluol örtlich begrenzt Hautreizungen (z.B. Kontaktdermatitis), Reizungen der Augen u. der Schleimhäute hervorrufen. Packungsgrößen: 100 g u. 150 g Gel.Apothekenpflichtig. Referenz: VOL11-F03. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GmbH & Co. KG, Barthstraße 4, 80339 München CHDE/CHVOLT/0020/18 20180309Marken sind Eigentum der GSK Unternehmensgruppe oder an diese lizenziert. © 2018 GSK oder Lizenzgeber

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inhaltsübersicht


Fortbildung und Praxis für den Hausarzt PRAXIS

65 Gesprächsführung bei psychosozialen Problemen

68 Pflegepersonal-Stärkungsgesetz: Welche Punkte sind für Hausärzte wichtig?

72 Reputationsmanagement bei Arztbewer-tungsportalen

VERORDNUNG

Kongressberichte

74 Chronobiologische Faktoren bei der Insomnie-Behandlung

74 Leitlinienempfehlungen beim Hypertonie management

77 Dreifach-Fixkombi bei instabiler COPD

78 Patientenunterstützungsprogramm bei Adipositas

80 Pharma-News

PANORAMA

84 Ein Fass im Schnee

87 Glosse

88 Kurz & gut 78 Impressum

32Für sein Terminser-vice- und Versorgungsge-setz (TSVG) erntet Bundes-gesundheitsminister Jens Spahn heftige Kritik von fast allen Seiten. Es bleibt aber noch etwas Zeit, und bei einer Dialogveranstal-tung mit der Kassenärzt-lichen Bundesvereinigung (KBV) versuchte Spahn, die immer rauer gewordene Debatte zu versachlichen.

65 Psychosoziale Beratungsanlässe und Zu-stände einer „psychischen Krise“ sind ein häufiges Problem in der hausärzt-lichen Praxis. Dieser Bei-trag zeigt auf, wie in dieser anspruchsvollen Situation ein strukturiertes Vorge-hen in der Gesprächsfüh-rung mit dem Patienten aussehen kann.

84Schon Goethe schätzte die Vielfalt der Region um das Städtchen Andermatt im Herzen der Schweizer Alpen. Die Gegend ist im Winter und Sommer der ideale Ort für Naturliebhaber, die unvergessliche Momente in einer fantastischen Bergwelt suchen, meint auch unsere Reiseautorin Dr. Renate Scheiper.

Ärzte und Gesundheitsminister im Dialog

Gesprächsführung bei psychosozialen Krisen

Ein Fass im Schnee

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_1J8OV_0023123.pdf; s1; (85.00 x 85.00 mm); 23.Jan 2019 11:16:28; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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1.Predel HG et al., Efficacy and safety of diclofenac diethylamine 2.32% gel in acute ankle sprain. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44(9):1629–1636. * Eine Alternative zur rezeptfreien Schmerztablette.** Verglichen mit Ausgangswert. Randomisierte, doppelblinde, multizentrische, placebokontrollierte, 3-armige Studie mit parallelen Gruppen von Personen mit akuten Knöchelverstauchungen (VoltarenSchmerzgel forte: n = 71; Placebo: n = 68).Voltaren Schmerzgel forte 23,2 mg/g Gel für Erwachsene und Jugendliche ab 14 Jahren (Wirkstoff: Diclofenac, Diethylaminsalz).Zus.: 1 g Gel enth. 23,2 mg Diclofenac, Diethylaminsalz (entspr. 20 mg Diclofenac-Natrium). Sonstige Bestandt.: Gereinigtes Wasser, 2-Propanol, Propylenglycol, Cocoylcaprylocaprat, Paraffin,Macrogolcetylstearylether, Carbomer, Diethylamin, Oleylalkohol, eukalyptushaltiges Parfum, Butylhydroxytoluol. Ind.: Zur lokalen, symptomat. Behandlung von Schmerzen b. akuten Prellungen,Zerrungen od. Verstauchungen infolge eines stumpfen Traumas, z. B. Sport- u. Unfallverletzungen. Bei Jugendlichen über 14 Jahren ist das Arzneimittel zur Kurzzeitbehandlung vorgesehen.Kontraind.: Absolut: Überempfindlichkeit gg. denWirkstoff Diclofenac, einen der sonst. Bestandt. d. AM od. and. Schmerz- u. Rheumamittel (NSAR); Überempfindlichkeit (Allergie) gg. Propylengly-col, 2-Propanol u./od. dem eukalyptushalt. Parfum; Pat., bei denen Asthmaanfälle, Hautausschlag od. akute Rhinitis durch Acetylsalicylsäure od. NSARs eingeleitet werden; offene Verletzungen,Entzündungen od. Infektionen der Haut, sowie Ekzeme od. auf Schleimhäuten; III. Trimenon; Kinder u. Jugendliche unter 14 J. Rel.: Erkrankte od. verletzte Haut; Verwend. e. luftdichten okklusivenVerbandes; Pat., die an Asthma, Heuschnupfen, Nasenschleimhautschwellungen (sog. Nasenpolypen) od. chron. obstruktiven Atemwegserkrankungen, chron. Atemwegsinfektionen (besondersgekoppelt mit heuschnupfenartigen Erscheinungen) leiden; Pat. mit Überempfindlichkeit gg. Schmerz- u. Rheumamittel aller Art; Pat., die auch gg. and. Stoffe überempfindlich (allergisch) rea-gieren, wie z.B. mit Hautreaktionen, Juckreiz od. Nesselfieber; I. u. II. Trimenon; Anwend. auf d. Brust stillender Mütter; während d. Stillzeit über einen längeren Zeitraum auf großen Hautbereichen.Nebenw.:Häufig: Hautausschlag, Ekzem, Erythem, Dermatitis (einschl. Kontaktdermatitis), Pruritus. Selten: Bullöse Dermatitis. Sehr selten: Pustelartiger Hautausschlag. Überempfindlichkeitsreakt.(einschl. Urtikaria), Angioödem. Asthma. Photosensibilisierung. Allgem.: Bei großflächiger üb. längere Zeit andauernde Behandlung: Auftreten v. system. Nebenw. mögl.Warnhinw.: Propylenglycolkann Hautreizungen, Butylhydroxytoluol örtlich begrenzt Hautreizungen (z.B. Kontaktdermatitis), Reizungen der Augen u. der Schleimhäute hervorrufen. Packungsgrößen: 100 g u. 150 g Gel.Apothekenpflichtig. Referenz: VOL11-F03. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GmbH & Co. KG, Barthstraße 4, 80339 München CHDE/CHVOLT/0020/18 20180309Marken sind Eigentum der GSK Unternehmensgruppe oder an diese lizenziert. © 2018 GSK oder Lizenzgeber

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aktuell

10 Der Allgemeinarzt 3/2019 www.allgemeinarzt-online.de

Höheres Suizidrisiko durch hormonelle Kontrazeptiva

FournierGangrän durch DiabetesMedikamentIm Zusammenhang mit der Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren warnen die Her-steller in einem Rote-Hand-Brief über Fälle von Fournier-Gangrän, einer selte-nen, aber schweren und potenziell lebensbedrohlichen Infektion. Urogenitale Infektionen oder perianale Abszesse können einer Fournier-Gangrän vorausge-hen. SGLT-2-Inhibitoren sind zugelassen zur Behandlung des Typ-2-Diabetes. In Deutschland verfügbar sind derzeit Forxiga® (Dapagliflozin), Xigduo® (Dapagli-flozin, Metformin), Jardiance® (Empagliflozin) und Steglujan® (Ertugliflozin, Si-tagliptin). Ärzte sollten ihren Patienten raten, sich umgehend zu melden, wenn starke Schmerzen, Druckschmerzen, Erytheme oder Schwellungen im Genital-bereich oder im Bereich des Perineums auftreten und diese mit Fieber oder Un-wohlsein einhergehen. Bei Verdacht auf eine Fournier-Gangrän soll die Behand-lung mit einem SGLT-2-Inhibitor beendet und unverzüglich eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden (einschließlich der Anwendung von Antibiotika und Wunddébridement).

Gerlach bleibt Gesundheits weiserProf. Ferdinand M. Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin an der

Goethe-Universität, ist erneut in den Sachverständigen-rat Gesundheit der Bundesregierung berufen worden. Der Allgemeinarzt ist bereits seit 2007 Ratsmitglied und ab 2012 war er Vorsit-zender. Der Sach-verständigenrat ist ein unabhängiges

Gremium der wissenschaftlichen Politik-beratung im deutschen Gesundheitswe-sen. Aufgabe des Sachverständigenrats ist es, die Entwicklung der gesundheitli-chen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen zu analysieren. Der Rat soll Vorschläge für die bedarfsgerechte Versorgung von Pa-tienten machen, Versorgungsdefizite aufspüren und Ideen für den Abbau von Überversorgungen entwickeln.Goethe-Universität Frankfurt

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Influenza: Infektion über die AtemluftInfluenza-Viren können anscheinend nicht nur über Tröpfcheninfektion beim Hus-ten oder Niesen von Erkrankten übertragen werden, sondern auch schon durch das bloße Ausatmen. Zu diesem Schluss kommt eine aktuelle Studie mit 142 Grippe-kranken. Von deren regulärem Atem wurden Aerosol-Proben genommen, die Hälf-te davon enthielt Virus-Partikel, ein Drittel sogar in einer Menge, die für eine Infi-zierung ausreicht. Die Forscher empfehlen Angehörigen von Erkrankten, auch im Haushalt einen Mund-Nasen-Schutz zu tragen und natürlich auch auf eine inten-sive Händehygiene zu achten.Yan J et al. (2018) Proc Natl Acad Sci. DOI: 10.1073/pnas.1716561115

aktuell


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Depressive Verstimmungen und Depression sind bekannte Nebenwir-kungen hormoneller Kontrazeptiva. Nun warnt ein Rote-Hand-Brief vor einem deutlich erhöhten Suizidrisiko bei Anwendung solcher Präpara-te. Basis dafür sind die Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie aus Dänemark mit 475.000 Frauen. Anwenderinnen von hormonellen Kontrazeptiva wiesen gegenüber Nicht-Anwenderinnen ein relatives Risiko von 1,97 (95 % Konfidenzintervall 1,85–2,10) für einen erstmali-gen Suizidversuch und von 3,08 (95 % KI 1,34–7,08) für Suizid auf. Das Risiko war höher in der Gruppe der 15- bis 19-jährigen gegenüber älte-ren Anwenderinnen. Es war bereits im ersten Monat der Anwendung erhöht und nahm danach leicht ab. Der Warnhinweis soll Ärzte dafür sensibilisieren, ihre Patientinnen entsprechend aufzuklären, sowie sie zu informieren, ihren Arzt aufzusuchen, sobald Stimmungsänderun-gen und depressive Symptome auftreten.

Endspurt bei der TIBis zum 31. März 2019 müssen Ärzte zumindest die nötige Technik für den Anschluss an die Telema-tik-Infrastruktur (TI) be-stellt haben. Diese sollte dann bis Ende Juni instal-liert sein, sodass ab dem 1. Juli jede Praxis das Ver-sichertenstammdaten-management durchfüh-ren kann. Darauf weist die Kassenärztliche Bun-desvereinigung hin. Bei Nichteinhaltung der Frist drohen Honorarabzüge.KBV

Quitterer kandidiert für Berlin Der amtierende Präsident der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK), Dr. Gerald Quitterer, hat seine Kandidatur für das Amt des Präsiden-ten der Bundesärz-tekammer (BÄK) an-gemeldet. Gewählt wird beim kommen-den 122. Deutschen Ärztetag im Mai 2019 in Münster. Quitterer ist Facharzt für All-gemeinmedizin und seit 1986 in Eggen-felden/Niederbay-ern niedergelassen. Quitterer ist Hausarzt „mit Leib und See-le“ und in der Berufspolitik kein Neuling: So ist der BLÄK-Präsident nach seiner lang-jährigen Erfahrung in der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) ebenso Bezirks-vorsitzender für Niederbayern des Baye-rischen Hausärzteverbandes (BHÄV). Auf seiner Agenda für die BÄK steht für Quit-terer vor allem die Stärkung des Berufs-bildes Arzt, d. h. der Erhalt und die Stär-kung der Freiberuflichkeit der Ärzte. BLÄK

LowCarbDiät ist auf Dauer gefährlichEine langfristige Ernährung mit sehr wenig Kohlenhydraten (Low Carb) erhöht das Risiko eines vorzeitigen Todes. Auch die Risiken für individuelle Todesursachen

wie Herzerkrankungen, Schlaganfall und Krebs sind erhöht. Zu diesen Er-gebnissen kommt eine Studie aus Polen mit fast 25.000 Teilnehmern. Im Vergleich zu Probanden mit dem höchsten Kohlenhydratkonsum hat-ten innerhalb eines Beobachtungs-zeitraumes von durchschnittlich 6,4 Jahren jene mit dem niedrigsten ei-ne um 32 % erhöhte Gesamtsterb-lichkeit. Das Risiko eines Todes in-folge einer Herzkrankheit war um 51 % erhöht, einer zerebrovaskulären Krankheit inklusive Gehirnschlag um 50 % und von Krebs um 35 %. Ursa-che könnte die niedrigere Einnahme von Ballaststoffen und Früchten, der erhöhte Konsum von tierischen Pro-teinen, Cholesterin und gesättigten Fetten bei diesen Diäten sein, speku-lieren die Forscher. Quelle: ESC Abstract Nr. 88255: Mazidi et al.Yu

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aktuell


Krankenfahrten ohne GenehmigungZur Erinnerung: Seit Januar brauchen Patienten mit Pflegegrad 3, 4 oder 5 die ärztlich verordneten Krankenfahr-ten mit Taxi oder Mietwagen nicht mehr ihrer Krankenkasse zur Geneh-migung vorlegen. Die Erleichterung gilt auch bei Verordnungen für Pati-enten mit Schwerbehinderung. Die Neuerung geht auf das Pflegeperso-nalstärkungsgesetz zurück. Damit soll die Krankenbeförderung pflegebe-dürftiger und schwerbehinderter Pa-tienten (Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“) erleichtert werden. Zum 1. April 2019 wird das Verordnungsformular für die Krankenbeförderung (Muster 4) geändert. Das neu gestaltete For-mular wird dann Bezug auf die Pfle-gegrade nehmen und nicht mehr auf die alten Pflegestufen. KBV

7,6 Millionen Menschenin Deutschland litten im Jahr 2017 unter Diabetes. So geht es aus dem Bar-mer-Diabetes-Atlas her-vor. Das sind 9,2 % der Bevölkerung und rund 600.000 Menschen mehr als noch 5 Jahre zuvor. Mehr als 90 % der Betrof-fenen leiden unter Diabe-tes vom Typ 2. Die höchs-ten Diabetesraten findet man in Sachsen und Sach-sen-Anhalt mit 11,5 %, die niedrigsten in Schleswig-Holstein mit 8 % und in Hamburg mit 8,2 %. Co

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HerzschwächePatienten brauchen EisenNur eine Minderheit von 9,3 % der Herzschwäche-Patienten mit reduzierter Auswurf-Fraktion und Eisenmangel erhält eine Eisen-Supplementierung. So lautet das Ergebnis einer aktuellen Studie. Es zeige sich eine Unterversorgung mit Eisen-Supple-mentierung in der ge-genwärtigen Praxis, so die Autoren, dabei sei bekannt, dass diese Patienten eine höhe-re Langzeit-Sterblich-keit als Patienten oh-ne Eisenmangel (19,5 % vs. 13,7 %) und eine schlechtere Lebens-qualität haben. Spezi-ell bei Patienten ohne Anämie sei die Diagno-se Eisenmangel von hoher Bedeutung, um Patienten mit erhöhtem Sterblichkeitsrisiko zu identifizieren, so die Wissenschaftler.Quelle: ESC Abstract Nr. 81308; Wienbergen et al.

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Wasser gegen HypotonieWohl etwa 30 % der älteren Menschen leiden unter einer orthostatischen Hypertonie, also einem Abfall des systoli-schen Blutdrucks um mindes-tens 10 mmHg. Eine kleine Studie zeigt nun, dass das Trinken von 480 ml Wasser innerhalb von 5 Mi-nuten helfen kann, den Blut-druckabfall zu verringern. Die Wissenschaftler empfehlen daher das Wassertrinken als Standard-First-Line-Behand-lung unter den nicht-medika-mentösen Maßnahmen gegen Hypotonie.Newton JL et al. (2018) Neu-rology. DOI: 10.1212/WNL.DOI: 0000000000005994

Krankenhauskosten steigen weiterDie Kosten der stationären Krankenhausversorgung be-trugen im Jahr 2017 rund 91,3 Milliarden Euro. Laut Statisti-schem Bundesamt (Destatis) waren dies 3,9 % mehr als im Jahr 2016. Umgerechnet auf rund 19,4 Millionen Patienten, die 2017 vollstationär im Kran-kenhaus behandelt wurden, lagen die stationären Kranken-hauskosten je Fall bei durch-schnittlich 4.695 Euro und da-mit um 4,4 % höher als im Jahr zuvor. Die durchschnittlichen stationären Kosten je Fall wa-ren in Brandenburg mit 4.235 Euro am niedrigsten und in Hamburg mit 5.408 Euro am höchsten. Destatis

• Verbesserte Handhabung1

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1 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG. Data on File, 2017.2 SPIOLTO® RESPIMAT®: https://mri.cts-mrp.eu/Human/Downloads/NL_H_3157_001_FinalPI.pdf, Produkt mit wieder-verwendbarem RESPIMAT® und dazugehöriger deutscher Fachinformation ab April 2019 im Handel verfügbar.

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Pharmazeutischer Unternehmer: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Binger Str. 173, 55218 Ingelheim,Tel.: 08 00 / 77 90 90 0, Fax: 0 61 32 / 72 99 99, [email protected], www.boehringer-interaktiv.de 04/19

_1K0QL_0023494.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 30.Jan 2019 11:56:33; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

aktuell


Typ2Diabetes: Gute Blutwerte sind lebensrettendHalten Diabetespatienten Blutdruck-, Blutfett-, Blutzucker- und Nierenwerte im Zielbereich und verzichten auf das Rauchen, liegt ihre Lebenserwartung auf nahezu demselben Niveau wie bei Menschen ohne Diabetes. Auch das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall ist dann ähnlich. Dies zeigt eine schwedische Studie, für die die Daten von 271.174 Menschen mit Typ-2-Diabetes aus dem Schwedischen Nationalen-Diabetes-Register über mehr als 5 Jahre ausgewertet worden waren. Diese Studie zeige einmal mehr, dass ein gesunder Lebensstil ausschlaggebend für die er-folgreiche Behandlung des Typ-2-Diabetes ist, kommentiert die Deutsche Diabetes Gesellschaft.Rawshani A et al. (2018) N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1800256

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Weniger Lebertransplantationen dank HepatitisCTherapie

Durch die seit 2014 in Deutschland zugelassenen antiviralen Medikamente (DAAs – Direct Acting Antiviral Agents), die direkt in den Replikationszyklus des Virus eingreifen, kann die Hepatitis C – wenn sie rechtzeitig erkannt wird – sehr gut behandelt und in kurzer Zeit so-gar geheilt werden. Die neuen Therapieoptionen führen nun auch zu einer Veränderung der Lebertransplantationszahlen. Eine Analyse von Patientendaten aus Zentren, die am Deut-schen Hepatitis-C-Register beteiligt sind, zeigt, dass schon in den ersten 3 Jahren nach Zu-lassung der ersten DAAs 2014 der Anteil der Hepatitis-C-Patienten an allen Personen, die für eine Lebertransplantation gelistet waren bzw. eine neue Leber erhalten haben, um mehr als 50 % gesunken ist. Die Auswertung belegt auch, dass durch die antivirale HCV-Therapie die Heilungsrate der Patienten auf der Warteliste für eine Lebertransplantation von 32 % (im Jahr 2010) auf 100 % (im Jahr 2016) gesteigert werden konnte. Herzer K et al. (2018) J Hepatol. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.07.001

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Wenig Schlaf kränkt das HerzMänner mittleren Alters, die pro Nacht nur 5 Stunden oder weniger schlafen, haben ein doppelt so hohes Risiko, in den folgenden 20 Jahren ein schweres Herz-Kreislauf-Event zu erleiden, als Männer, die 7 oder 8 Stunden schlafen. Zu diesem Ergebnis kommt eine schwedische Untersuchung an 759 Männern. Männer mit ei-nem Alter von 50 Jahren, die die kürzeste Schlafdauer auf-wiesen, hatten ein doppelt so hohes Risiko, mit 71 Jahren ein Herz-Kreislauf-Ereignis zu er-leiden, als jene mit normaler Schlafdauer. Die Erhöhung des

kardiovaskulären Risikos bei unzureichendem Schlaf sei vergleichbar mit jener durch Rauchen oder Diabetes im Al-ter von 50 Jahren, so die Au-toren. ESC-Abstract Nr. 83093; Bengts-son et al.

Umckaloabo® ist eine eingetragene Marke Reg.-Nr.: 644318Umckaloabo® Wirkstoff: Pelargonium-sidoides-Wurzeln-Auszug. Zusammensetzung: 10 g (= 9,75 ml) Flüssigkeit enthalten: Wirkstoff: 8,0 g Auszug aus Pelargonium-sidoides-Wurzeln(1:8-10); Auszugsmittel: Ethanol 11 % (m/m). Sonstige Bestandteile: Glycerol 85 %. Enthält 12 Vol.-% Alkohol. Anwendungsgebiete: Akute Bronchitis. Gegenanzeigen: SchwereLebererkrankungen, Überempfindlichkeit gegenüber dem arzneilich wirksamen oder dem sonstigen Bestandteil. Nebenwirkungen: Gelegentlich Magen-Darm-Beschwerden wie Magen-schmerzen, Sodbrennen, Übelkeit oder Durchfall. Selten leichtes Zahnfleisch- oder Nasenbluten, Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschlag, Nesselsucht, Juckreiz an Haut und Schleim-häuten), auch schon bei der ersten Einnahme. Sehr selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen mit Gesichtsschwellung, Atemnot, Blutdruckabfall. Fälle von Leberschäden und Hepatitiswurden berichtet; die Häufigkeit ist nicht bekannt. Gelegentlich Erhöhungen der Leberwerte. Erniedrigungen der Blutplättchen (Häufigkeit nicht bekannt). ISO-Arzneimittel – Ettlingen1) Studien dokumentieren eine im Mittel um etwa zwei Tage kürzere Krankheitsdauer. Quelle: Matthys H, Wurglics M. Pharmakon 2016; 4:383-389 U/03/01/19/01

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_1FTST_0023205.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 11.Dec 2018 12:31:26; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

titelthema


Fieber ist neben Husten der Hauptvorstel-lungsanlass von sonst gesunden Klein- und

Grundschulkindern in den Praxen der Grund-versorgung [1]. Das Phänomen der sogenann-ten Fieberphobie [2] ist auch unter Ärzten weit verbreitet [3]. Dies führt oft zu unstrukturier-ter Diagnostik sowie zum übermäßigen Ein-satz von Antipyretika und Antibiotika. Infek-tionskrankheiten sind auch heute noch die häufigste Fieberursache. Schwere und lebens-bedrohliche Infektionen gingen in den letzten zwei Jahrzehnten allerdings durch die vielen, für das Kindesalter neu entwickelten Konjugat-impfstoffe stark zurück.

Grundsätzlich unterliegt die Körpertempera-tur des Menschen (36,0 – 37,3 °C) zirkadianen

Elke Jäger-Roman, Christoph Weiss-Becker

Hat ein Kind hohes Fieber (> 39,5 °C), löst das bei vielen Eltern große Ängste aus. Befürchtet wird nicht nur eine schwere Erkrankung, sondern auch, dass das Fieber selbst Schaden anrichten könnte. Aufgabe des Hausarz-tes ist es hier nicht nur, die Fieberursache zu finden und kompetent zu behandeln, sondern vor allem die Eltern gut zu beraten – oder besser: zu beruhigen.

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[email protected]

Fieber ist neben Husten der Hauptvorstellungs-

anlass in den Praxen der Grundversorgung.

DAS FIEBERNDE KIND

Eltern gut beraten

Schwankungen und steigt meist im Tagesver-lauf. Leichte Temperaturerhöhungen haben physiologische Ursachen, z. B. bei Kindern nach starker körperlicher Aktivität (Toben), nach ei-weißreichem Essen oder nach Virusinfektionen. Der oft genutzte Ausdruck „subfebrile Tem-peratur“ (37,3 bis 38,0 °C) ist klinisch bedeu-tungslos und sollte nicht verwendet werden, da er fälschlicherweise eine versteckte Krank-heit suggeriert. Für die Ursachensuche sind die Begriffe „Fieber ohne Fokus“ und „Fieber unklarer Genese“ zu unterscheiden (Tabelle 1).

FieberstadienBei akuten Erkrankungen mit hohem Fieber gibt es drei Fieberstadien:

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• Das Initialstadium mit plötzlichem Fieber-anstieg, Zittern („Schüttelfrost“) und küh-ler, gelegentlich bläulich-marmorierter Haut, vor allem der Extremitäten (Zentra-lisation)

• Das Plateaustadium mit anhaltend hoher Kerntemperatur

• Das Lysestadium mit starkem Schwitzen und geröteter Haut durch Öffnung der pe-ripheren Gefäße.

Bei länger anhaltendem Fieber (über acht Ta-ge) können charakteristische Fieberarten auf die zugrundeliegende Erkrankung hinweisen: • Kontinuierliches Fieber um 39 °C, häufig bei bakteriellen und viralen Erkrankungen, u. a. aber auch bei Kawasaki-Syndrom

• Remittierendes Fieber mit Tagesschwan-kungen um 1 – 2 °C , häufig bei Organer-krankungen wie Harnwegs- und Nasenne-benhöhlen-Infektionen, u. a. aber auch bei M. Still

• Intermittierendes Fieber mit starken Tem-peraturschwankungen am Tag über 2 °C, auch mit Untertemperatur und Fieberspit-zen mit Schüttelfrost bei Infektionen mit rekurrierenden Bakteriämien/Sepsis

• Rekurrierendes Fieber, auch Rückfallfieber oder periodisches Fieber, u. a. bei Malaria

• Undulierendes Fieber, „wellenförmiges Fie-ber“ mit Spitzen bis zu 40 °C, z. B. bei Leu-kämien, M. Hodgkin und Autoimmuner-krankungen

• Doppel-(mehr-)gipfliges Fieber, d. h. erneut auftretendes Fieber nach einigen fieber-freien Tagen, u. a. bei bestimmten Influen-zaausbrüchen

FieberentstehungFieber ist das Ergebnis einer fein abgestimmten Kommunikation zwischen Immun- und Ner-vensystem. Ausnahmen bilden Erkrankungen, die mit einer gestörten Temperaturregulation einhergehen und nicht durch Pyrogene (meist Akut-Phase-Proteine wie Interleukine, Prostag-landine, TNF-alpha) vermittelt werden: neuro-logische Erkrankungen, Hitzschlag, Durstfieber bei Säuglingen, Vergiftungen und maligne Hy-perthermie. Die Fieberhöhe ist normalerwei-se begrenzt. Dieser Mechanismus wird bislang jedoch nicht vollständig verstanden, vermut-lich sind Antipyrogene verantwortlich. Fieber hat zudem eine Schutzfunktion, auch wenn hohes Fieber (> 39,5/40 °C) das Allgemeinbe-finden deutlich beeinträchtigt.

TABELLE 1Fieberdefinitionen Fieber

Erhöhung der Körperkerntemperatur auf > 38,0 bis > 38,5 °C (wird in der Literatur uneinheitlich definiert)

Fieber ohne Fokus

Der Ursprung des Fiebers lässt sich nach Anamnese, eingehender kör-perlicher Untersuchung und Urin-analyse nicht finden. Dauer des Fie-bers unter acht Tagen.

Fieber unklarer Genese

Rektaltemperatur > 38,5°C für mehr als acht Tage bei einem Kind, bei dem sich mittels Anamnese, kli-nischer sowie allgemein labor-chemischer und bildgebender Un-tersuchungen die bestehenden Symptome zunächst keinem Krank-heitsbild zuordnen lassen.

TABELLE 2Fieberursachen Infektionen (die häufigste Ursache für Fieber):

• Virusinfektionen (sehr häufig): z. B. Atemwegserkrankungen, fie-berhafte grippale Infekte/Influen-za, exanthematische Virusinfekte, Gastroenteritiden

• Fokale bakterielle Infektionen: z. B. Otitis media acuta, Tonsillitis, Pneumonie, Harnwegsinfekt

• Parasitosen, Mykosen, Zoonosen (sehr selten)

• Bakterielle Infektionskrankheiten mit abwendbarem, schwerem Ver-lauf: Pyelonephritis, Appendizitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Meningitis, Sepsis, Endokarditis

Seltene Fieberursachen:

• Rheumatologische Erkrankungen: z. B. juvenile idiopathische Arthri-tis, akutes rheumatisches Fieber, Kollagenosen wie Lupus erythema-todes, Sklerodermie, Vaskulitiden wie Purpura-Schönlein-Henoch, Kawasaki-Syndrom

• Onkologische Erkrankungen (z. B. Leukämien, M. Hodgkin, Neuro-blastom)

• Hereditäre periodische Fiebersyn-drome (familiäres Mittelmeerfie-ber, TRAPS u. a.)

Fiebermessung Zur Fiebermessung nutzt man am besten digi-tale, batteriebetriebene Kontakt- oder Ohrther-mometer (Infrarot-Sensor). Quecksilber-Ther-mometer sind seit 2009 in der EU verboten. Die rektale Fiebermessung gilt als Goldstandard, stößt aber (außer bei Säuglingen) meist auf Ge-genwehr der Kinder. Wegen der Verletzungsge-fahr sollte man sie nicht anwenden, zumal die Fieberhöhe nicht auf die Schwere der Erkran-kung schließen lässt. Die sublingual oder axillär gemessene Temperatur ist 0,3 – 0,6 °C niedri-ger als die rektale. Die im Gehörgang gemes-sene Temperatur entspricht in etwa der Kern-temperatur, wird von allen Kindern toleriert und ist zur Orientierung schnell und einfach.

Erscheinungsbild bei Kindern In den ersten Lebensjahren, speziell in der Kita-Zeit, erkranken Kinder an vielen fieberhaften Infektionen (bis zu 8 – 10 pro Jahr). Die meis-ten dauern wenige Tage (3 – 5) und sind selbst-limitierend. Bei 80 % der Kinder mit dem aku-ten Vorstellungsanlass „Fieber“ handelt es sich nicht um ein isoliertes Symptom. Vielmehr ist es mit weiteren Beschwerden vergesellschaf-tet, wie Husten und/oder Erkältungszeichen, Hals-, Ohren-, Kopf-, Bauchschmerzen oder gastrointestinalen Symptomen. Diese geben bereits gute Hinweise auf die Ursache. Erreger der akuten fieberhaften Erkrankungen sind zu 90 % Viren und zu 10 % Bakterien. Bei etwa je-dem fünften Kleinkind lässt sich trotz sorgfäl-tiger Untersuchung keine Fieberursache finden (Fieber ohne Fokus).

Der Arzt muss nach Anamnese und klinischem Befund zunächst einschätzen, ob die Ursache des Fiebers (Tabelle 2) eine virale, eine foka-le bakterielle oder eine schwere invasive bak-terielle Infektion ist. Für die Beurteilung des Schweregrads muss der Allgemeinzustand (AZ) des Kindes betrachtet werden. Ist dieser gut, kann der Arzt die Erkrankung meist nach der Anamnese zu Fieberdauer und -höhe, zum Eindruck der Eltern vom Kind und einer voll-ständigen Untersuchung dann einer akuten, selbstlimitierenden (viralen) oder kausal be-handelbaren fokalen Infektionskrankheit (z. B. Streptokokkenangina) zuordnen. Anders ist es bei reduziertem AZ (Tabelle 3). Nach einer aus-führlichen Anamnese zu Fieberdauer, eventu-ell zu -art und -periodik, Begleitsymptomen, zum Urteil der Eltern über das Befinden des Kindes und zu ähnlichen Krankheitsfällen in

titelthema


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TABELLE 4Zeichen und Symptome, die bei Fieber an eine ernste bakterielle Erkrankung denken lassen

• Lethargie, Irritabilität, „toxisches“ Aussehen

• Alter unter 36 Monate (insbesondere unter drei Monate)

• Anhaltende und schwer zu senkende Temperatur über 39,5 ˚C

• Atemnot

• Tachykardie höher als bei gegebener Temperatur zu erwarten

• Gespannte oder eingesunkene Fontanelle beim Säugling

• Nackensteife beim älteren Kind

• Petechien u./o. Hautblutungen

• Lokalisierte Rötung, Schwellung, Schmerz (Skelett/Gelenke)

• Abdominal- oder Flankenschmerz

• Chronische Vorerkrankung (z. B. Immundefekt oder Erkrankung unter immunsuppressiver Therapie, Gedeihstörung, angeborene Herzer-krankung, maligne Erkrankung)

• * Klinische Erfahrung („Bauchgefühl“) und Sorge des behandelnden Arztes

• Elterliche Einschätzung eines schwerer als sonst kranken Kindes

*Eine Metaanalyse hat ergeben, dass ärztliche Erfahrung über die o. g. Kriterien hinausgehend sehr gut korreliert mit dem Verdacht auf das Vorliegen einer schweren bakteriel-len Erkrankung.

TABELLE 3 Symptome beim Säugling und Kleinkind, die auf einen reduzierten Allgemeinzustand und/oder eine schwere Erkrankung hinweisen könnenSchreien/Weinen • klägliches Wimmern/Stöhnen oder

• schrilles anhaltendes Schreien

Reaktion auf Zuwendung

• reagiert nicht oder • schreit unentwegt weiter • kein Lächeln, ängstliche oder ausdruckslose Mimik

Vigilanz • nicht erweckbar oder • fällt bei der Untersuchung in Schlaf

Hautfarbe/Turgor • blass, grau, marmoriertes Hautkolorit • bläulich, livides Hautkolorit • trockene Schleimhäute • reduzierter Hautturgor • Rekapillarisierungszeit verlängert (> 3 Sek.) • Petechien, Ekchymosen, Hautblutungen

Atmung/Kreislauf • Tachypnoe, Dyspnoe (Einziehungen, Stridor, anstoßende Atmung, Nasenflügeln)

• Tachykardie/Bradykardie (!)

dessen Umgebung ist stets eine umfassende körperliche Untersuchung (und Dokumentati-on) nötig. Fiebernde Säuglinge unter drei Mo-naten sollte der Arzt immer unabhängig vom AZ einweisen (zur Diagnostik oder Beobach-tung), da bei ihnen Krankheitssymptome oft wenig ausgeprägt sind.

Bei bakteriellen Infektionen liegt ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf als bei viralen Erkrankungen vor – auch wenn es bakterielle Erkrankungen gibt, die blande verlaufen und undiagnostiziert bleiben. Dies gilt vor allem

für Säuglinge unter drei Monaten, aber auch für Kinder unter drei Jahren, die anfälliger für Bakteriämien und infolgedessen für fokale und septische bakterielle Erkrankungen sind (z. B. Harnwegsinfekte bei Säuglingen unter drei Monaten, Osteomyelitis bei Kindern unter ei-nem Jahr, Sepsis/Meningitis). Beim Kinderarzt liegt die Prävalenz schwerwiegender bakteri-eller Infektionen im Alter bis 36 Monate bei 1 – 2 %. Erste Anzeichen, die an eine ernste bak-terielle Krankheit denken lassen sollten, sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Auch akute virale Erkrankungen können schwe-re Krankheitszustände auslösen, die eine sta-tionäre Einweisung erforderlich machen (wie Bronchiolitis bei jungen Säuglingen, Status

asthmaticus, Masernpneumonie, Rotavirus-infektion bei jungen Kindern). Bei der Beur-teilung eines Kindes mit akut aufgetretener fieberhafter Erkrankung wird der Hausarzt – unter Abwägung der Differenzialdiagnosen – in den meisten Fällen eine virale, nicht besorg-niserregende Infektion diagnostizieren. Ist das Kind in seinem AZ beeinträchtigt, der Arzt hin-sichtlich seiner Diagnose unsicher (d. h. ob es sich um eine virale oder bakterielle Erkrankung handelt) oder kein Fokus erkennbar, empfiehlt sich neben der vollständigen körperlichen Kon-trolle eine Basis-Laboruntersuchung:

• Urinuntersuchung (nach Reinigung des Genitals: Mittelstrahl- oder Beutelurin) auf Leukozyten per Teststreifen und – falls positiv – Mikroskopie des nativen Urins (Harnwegsinfekt)

Fiebernde Säuglinge unter drei Mona-ten sollte der Arzt immer unabhängig

vom Allgemeinzustand einweisen.

Pädiatrie für die Hausarztpraxis

Dieses Lehrbuch der Kinder-heilkunde der Pädiater Dr. Ul-rich Fegler, Dr. Elke Jäger-Ro-man und Dr. Klaus Rodens konzentriert sich laut der Au-toren auf die wesentlichen alltäglichen und praktischen Fragestellungen, Diagnosen, Therapien und Beratungen. Die Präsentation ist kompakt und übersichtlich mit vielen Listen, Tabellen und Abbil-dungen. Das Buch wendet sich nicht nur an Kinder- und Jugend-ärzte, sondern auch an Allge-meinärzte, die Kinder betreu-en. Gegliedert ist das Buch nicht nach Krankheiten, son-dern nach Aufgaben in der pä-diatrischen Grundversorgung.Elsevier GmbH, 1. Auflage 2017, ISBN 978-3-437-212810

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einschl. anaphylaktischer Reakt. Interstitielle Lungenkrankh. Erbr.; akute Pankreatitis; letale u. nicht letale hämor-rhagische u. nekrotisierende Pankreatitis. Angioödem; Hautausschlag; Urtikaria; kutane Vaskulitis; exfoliative Haut-erkr. einschl. SJS; bullöses Pemphigoid. Arthralgie; Myalgie; Rückenschm.; Arthropathie. Nierenfunktionsstör.;akutes Nierenversagen. Zusätzl. unter Sitagliptin (ungeachtet e. Kausalzusammenh.): Infekt. d. ob. Atemwege;Nasopharyngitis. Osteoarthrose; Schm. in d. Gliedmaßen. Zusätzl. häufiger in Studien m. Kombinationsther. v. Si-tagliptin: Hypoglykämien (sehr häufig m. Sulfonylharnstoffen u. Metformin); Influenza (häufig m. Insulin [m. od. ohneMetformin]); Übelk. u. Erbr. (häufig m. Metformin); Flatulenz (häufig m. Metformin od. Pioglitazon); Obstipation(häufig m. Sulfonylharnstoffen u. Metformin); periph. Ödeme (häufig m. Pioglitazon od. d. Komb. v. Pioglitazon u.Metformin); Somnolenz u. Diarrhö (gelegentl. m. Metformin), Mundtrockenh. (gelegentl. m. Insulin [m. od. ohneMetformin]). Hinw.: Nierenfkt. vor Beginn u. während der Behandl. in regelm. Abständen überprüfen. Zur Blutzu-ckerkontrolle keine Urintests auf Glucose verw. Überwachung d. Blutzuckerkontrolle mit 1,5-AG Assays nicht emp-fohlen. Verschreibungspflichtig. Stand: 08/2018

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titelthema


• Leukozytenzahl im BB: > 15.000/µl ver-dächtig auf bakterielle Infektion

• CRP > 80 mg/l verdächtig auf bakterielle Infektion

• Schnelltest auf Streptokokken A im Ra-chenabstrich nur bei klinischem Verdacht

• Leberenzyme (SGPT und SGOT) bei anhal-tendem Fieber ohne Fokus bei Vorschulkin-dern mit Verdacht auf EBV-Infektion.

Harnwegsinfektionen sind in jedem Kindesal-ter eine relativ häufige bakterielle Ursache von Fieber ohne Fokus. Eine sorgfältige Uringewin-nung und -analyse sind hier bedeutsam. Cave: Leukozytose > 15.000 und CRP > 80 mg/l wer-den zwar als diagnostische Kriterien für eine bakterielle Infektion empfohlen, ermöglichen aber keine sichere Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Infektion [4]. Dies gilt vor allem für Säuglinge unter drei Monaten.

Dass scheinbar banale Erkrankungen sich im Verlauf als schwerwiegend herausstellen, sich „Fieber ohne Fokus“ durch neu auftretende Symptome einer Krankheitsursache zuordnen lässt und seltene Erkrankungen häufig erst aus dem Verlauf heraus (und durch zusätzliche La-bor- und bildgebende Diagnostik) erkennbar werden – all dies sollte in den Grundprinzipien der hausärztlichen Versorgung beachtet wer-den. Dazu gehören das vorläufige Offenhalten einer endgültigen Diagnose, die Wiedervorstel-

Die vollständige Literaturliste finden Sie unter


Dr. med. Elke Jäger-RomanÄrztin für Kinder- und Jugendmedizin12205 Berlin

INTERESSENKONFLIKTE: Die Autorin ist Co-Editorin des „Praxishandbuchs der pädiatrischen Grundversorgung“, erschienen im Elsevier-Verlag.

TABELLE 5Im Kindesalter empfohlene AntipyretikaParacetamol

• Wirkung über Hemmung der zentralen Cyclo oxygenase und Verringerung der Prostaglandinkonzentration

• antipyretische und analgetische Wirkung

• lange eingesetzt und bewährt, oral oder rektal zu verabreichen, geringe therapeutische Breite!

• 10 – 15 mg/kg KG bis zu viermal am Tag

Ibuprofen (nichtsteroidales Antiphlogistikum)

• Wirkung über Hemmung der peripheren Cyclooxygenasen

• antipyretische, analgetische und antiphlogistische Wirkung

• ab dem zweiten Lebenshalbjahr zugelassen, oral und rektal zu verabreichen, gute therapeutische Breite, in der Regel sehr gute Verträglichkeit

• 7,5 – 10 mg/kg KG in 3 (– 4) Dosen am Tag

Acetylsalicylsäure ist bei Kindern unter 12 Jahren wegen des bei viralen Infekten beschriebe-nen Reye-Syndroms nicht geeignet.

lung und Reevaluation des Patienten bei aus-bleibender Besserung und anhaltendem Fieber. Eltern und ältere Kinder und Jugendliche sollte der Arzt hier hinsichtlich einer Wiedervorstel-lung beraten, etwa bei Verschlechterung des Allgemeinzustands, bei neuen Symptomen, bei anhaltendem Fieber über den vierten Tag hi-naus und bei großer Besorgnis der Eltern. Lo-gistisch ist auch immer die Erreichbarkeit der Praxis sicherzustellen.

Beratung und BehandlungFieber ist primär nicht behandlungsbedürf-tig. Bei einem ansonsten gesunden Kind hat es keine nachteilige Wirkung. Allerdings ist bei hohem Fie-ber (> 39,5 °C) meist der AZ be-einträchtigt, was den Einsatz fiebersenkender Medikamen-te sinnvoll macht (Tabelle 5). Deren Gabe sollte sich nicht an der Höhe des Fiebers oder einer Uhrzeit orien-tieren (der Mindestabstand zwischen den Ein-zeldosen muss jedoch beachtet werden), son-dern lediglich am Befinden des Kindes. Das Ziel fiebersenkender Medikamente ist nicht die Wiederherstellung der Normaltempera-tur, sondern dass sich das Kind besser fühlt.

Grundsätzlich sollte der betreuende Arzt mit den Eltern, wie erwähnt, über ihre Fieberängs-te sprechen und ihnen versichern • dass fiebersenkende Medikamente die Krankheit selbst nicht beeinflussen

• dass sie damit keine Fieberkrämpfe verhindern können

• dass die Höhe des Fiebers nichts über die Schwere der Erkrankung aussagt

• dass aber Fieber eine positive Rolle bei der Aktivierung der Körperabwehr spielt.

Berücksichtigen Eltern diese Hinweise, führt dies zu einem deutlich reduzierten Fiebermit-telverbrauch. Die genannte Fieberphobie hat u. a. auch zur weit verbreiteten Praxis (oft mit ärztlicher Empfehlung) der alternierenden Gabe verschiedener Antipyretika (Paracetamol und Ibuprofen) geführt. Alle nichtsteroidalen An-tipyretika sind potenziell hepato- und nephro-toxisch. Zu ihrer kumulativen Wirkung gibt es bislang keine wissenschaftliche Datengrund-lage [5]. Eltern sollten auch deshalb von ihrem Wunsch abgebracht werden, Fieber unter allen Umständen auf Normaltemperatur senken zu wollen. ▪

Eltern sollten von ihrem Wunsch abge-bracht werden, Fieber unbedingt auf Normaltemperatur senken zu wollen.

Artikel zum Thema Fieber beim Kind

www.allgemeinarzt-online.de/a/1815350

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and obesity.” BMC Obesity 4:4. DOI 10.1186/s40608-016-0130-4. • 4) Cornelli (2017). “Long-term treatment of overweight and obesity with polyglucosamine (PG L112): Randomized study compared with placeboin subjects after caloric restriction” Curr Dev Nutr 2017;1:e000919. DOI: 10.3945/cdn.117.000919. Hersteller: Certmedica GmbH, Magnolienweg 17, 63741 Aschaffenburg, 060 21/150 93-0. www.formoline.de

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Ulrich Enzel

Warum ein Artikel über die „häufigen Kinderkrankheiten“, obwohl diese hier-zulande doch gar nicht mehr so häufig auftreten? Schon der Blick auf die Ursa-che dieses Verschwindens der typischen Kinderkrankheiten klärt diese Frage, denn vor allem und zentral hat ein kon-sequentes Impfen dies induziert. Ganz ausgerottet sind sie jedoch nicht, wohl aber zunehmend aus dem Bewusstsein der Patienten bzw. deren Eltern geraten. Umso dringlicher wird unser ärztlicher Aufklärungs-Auftrag. Die nachfolgenden Ausführungen möchten die hierfür er-forderlichen Informationen liefern. →

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HÄUFIGE KINDERKRANKHEITEN

Nicht aus dem Blick verlieren!

titelthema


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Was zeichnet diese Kinderkrankheiten aus? Es sind Infektionskrankheiten,

die früher fast regelhaft bei einem Großteil al-ler Kinder aufgetreten sind, heute gehäuft ins Jugendlichen- oder gar Erwachsenenalter ver-schoben werden. Krankheiten, die auch heu-te noch schwere, nicht selten tödliche Verläu-fe nehmen, Komplikationen induzieren und bleibende Schäden hinterlassen können. Cha-rakterisiert sind sie weiterhin dadurch, dass es oft keinerlei kausale Behandlungsoptio-

KASTEN 1Standardimpfungen/ Kassenleistung • Diphtherie (lebenslang) • Haemophilus-Influenzae-Typ-B-Infektion (HIB) (Säugling/Kleinkind)

• Hepatitis B (Säugling/Kleinkind/Risiko) • Influenza (ab 60 Jahre) • Masern (Säugling/Kleinkind/> Jahrg. 1970) • Mumps (11– 14 Mon./2. Lj.) • Pneumokokken (Säugling/Kleinkind/> 60 J.) • Rotaviren (6 Wo. – 4 Mon.) • Pertussis (lebenslang) • Poliomyelitis (Säugling/Kleinkind/9 – 17 J.) • Röteln (11 – 14 Mon./2. Lj.) • Tetanus (lebenslang) • Varizellen (11 – 14 Mon./2. Lj.) • Meningokokken C (2. Lj.) • HPV (alle 9 – 14 (18) J.)

nen gibt oder dass eine solche Therapie regel-haft zu spät kommt. Dafür verfügen wir heute über sichere, meist lang anhaltend schützende Impfstoffe gegen diese Erkrankungen. Impfen

induziert neben dem Individual-schutz auch eine Reduktion po-tenzieller Krankheitsüberträger, die sogenannte „Herden-Immu-nisierung“. Die Standard-Imp-fungen (vgl. Kasten 1) schützen v. a. gegen diese Kinderkrank-heiten. Die wichtigsten seien

nachstehend gesondert betrachtet.

DiphtherieEinst einer der schrecklichsten „Kleinkindermör-der“ zeigt gerade das völlige Verschwinden der Diphtherie (vgl. Kasten 2) aus unseren Kinder-zimmern die hohe Effizienz des Impfschutzes.

Auch wenn wir heute mit spezifischem Antito-xin und Antibiotika über wirksame therapeu-tische Potenziale gegen das Corynebacterium diphtheriae und sein Toxin verfügen, bleibt ei-ne konsequente Durchimpfung die wichtigste Maßnahme. Denn regelmäßig werden diese Erreger bei uns eingeschleppt. Gesunde Men-schen können als symptomlose Erreger-Trä-ger fungieren. Alarmierend, dass weniger als 50 % der Erwachsenen in der BRD über aus-reichend Antikörper verfügen, um dies sicher zu verhindern!

Keuchhusten, PertussisTrotz hochwirksamer Antibiotika-Therapie ver-ursachen die Pertussis-Bordetellen (vgl. Kas-ten 3) immer noch Todesfälle in der BRD. Die Ursache hierfür ist, dass weder die durchge-machte Erkrankung noch eine Impfung dau-

Kinderkrankheiten werden heutzutage häufig ins Jugend- oder Erwachsenen-

alter verschoben.

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der Schwangeren in der 27. bis 36. Schwanger-schaftswoche. Eine solche gesichert risikolose aktive vorgeburtliche Immunisierung schützt das Neugeborene > 85 % besser als eine Imp-fung sämtlicher Umgebungspersonen, und dies anhaltend für das ganze, besonders ge-fährdete erste Lebenshalbjahr.

Masern, MorbilliDie WHO hatte sich vorgenommen, Masern, diese heimtückische exanthematische Kinder-krankheit, bis zum Jahr 2020 auszurotten (vgl. Kasten 4). Doch selbst in Deutschland führen sinkende Durchimpfungsraten zu rasant zuneh-menden Fallzahlen dieser komplikationsreichen Krankheit. 20 % erleiden eine über viele Wo-chen anhaltende Immunschwäche mit häufi-gen bakteriellen Sekundärinfektionen. Bei 0,1 % tritt am 4. bis 7. Krankheitstag eine akute post-infektiöse Enzephalitis auf, die in 20 – 30 % blei-bende ZNS-Schäden hinterlässt, bei 10 – 20 % gar zum Tode führt. Auch heute noch beträgt die Letalität von Masern in Deutschland 1: 500 – 2.000! Bei 20 – 60/100.000 mit Masern infi-zierten Kleinkindern kommt es nach sechs bis acht Jahren zu einer immer tödlich verlaufen-den Spät erkrankung, der subakuten sklerosie-renden Panenzephalitis (SSPE).

Gegen Masern fehlt uns jegliche kausale The-rapie. Bettruhe, Fieber senken, Behandlung der Komplikationen und eine Erholungsphase für mindestens 14 Tage nach überstandener Erkran-kung sind üblich. Gerade Masern – dies zeigen uns die USA, aber auch 43 europäische Länder, die diese Krankheit eradiziert haben – lassen sich präventiv sicher bekämpfen. Eine zweima-lige Masern-Impfung (am besten kombiniert mit der gegen Mumps, Röteln und Varizellen, MMRV) schützt sicher und wahrscheinlich le-benslang. Da die zweite Impfung immunolo-gisch eine zweite Erstimpfung darstellt, soll-te auch diese im zweiten Lebensjahr erfolgen. Ratsam ist es, jedes Kind spätestens vor dem ersten Besuch einer öffentlichen Einrichtung gegen Masern zu impfen. Erfolgt die erste Imp-fung vor dem 9. Lebensmonat, sollten zwei wei-tere Impfungen im Alter von 11 – 14 und 15 – 23 Monaten folgen. Auch um die Zahl möglicher (symptomloser) Masern-Virus-Überträger zu reduzieren, empfiehlt die STIKO darüber hin-aus eine Impfung aller nach 1970 geborenen, über 18 Jahre alten Personen, bei welchen der Impfstatus unklar ist bzw. die keine oder nur eine Impfung in der Kindheit erhalten haben. →

KASTEN 2Diphtherie Übertragungsweg:

• Tröpfcheninfektion: z. B. beim Husten, Niesen, Spre-chen, bei engem Kontakt

• selten Schmierinfektion • Inkubationszeit: 2 – 5 Tage • Gesunde Menschen können symptomlo-se Träger des Erregers sein und unwissentlich andere anstecken

KASTEN 3Keuchhusten (Pertussis) • Erreger: Bordetella per-tussis

• krampfartige Hustenanfäl-le mit Atemnot

• Krankheitsdauer min-destens zehn Wochen („100-Tage-Husten“)

Verbreitung: • weltweit • eine der häufigsten In-fektionskrankheiten (nicht nur) bei Kindern

KASTEN 4Masern • Erreger: Masern-Virus (ein umhülltes RNA- Virus)

• Weltweit verbreitet: • Im Jahr 2000 star-ben ca. 850.000 Kinder; 2010 noch 140.000 Kinder weltweit an Masern

• am häufigsten erkranken Kinder zwischen dem 4. und 5. Lebensjahr

erhaft gegen (erneute) Infektionen durch die-sen Erreger schützen kann. Bereits nach fünf bis acht Jahren lässt die Immunität gegen den 100-Tage-Husten nach. Tückisch weiter, dass diese häufige Kinderkrankheit hoch ansteckend ist, auch während der atypischen ersten katar-rhalischen Krankheitsphase. Und bei Jugend-lichen und Erwachsenen bleibt nach ein bis zwei Husten-Wochen das zweite, oft vier bis sechs Wochen andauernde Stadium mit den typischen konvulsiven Hustenattacken zumeist aus, so dass viel zu spät, oft erst wenn die gan-ze Umgebung bereits angesteckt ist, an diese schwere Krankheit gedacht wird.

Komplikationen sind häufige Zweitinfektionen von Lunge und Mittelohr sowie Krampfanfäl-le. Eine Beteiligung des Gehirns induziert oft Dauerschäden. Todesfälle treten v. a. bei Säug-lingen auf (durch Niesattacken mit Atempau-sen anstelle des typischen Hustens). Frühge-borene sind ganz besonders gefährdet! Daher sollten alle Personen, die mit kleinen Kindern in Kontakt kommen, über einen aktuellen Impf-

schutz verfügen (Kokon-Strategie). Schon lange rät die STIKO, jede nächste Impfung gegen Te-tanus kombiniert auch gegen Diphtherie und Pertussis durchzuführen. Glücklicherweise gibt es für eine Tetanus-Auffrischimpfung keiner-lei zeitliche Abstände mehr, so dass auch bei einer erst kürzlich erfolgten „alleinigen“ Teta-nus-Impfung eine TdaP-Impfung durchgeführt werden kann, wenn eine solche bei „Kinder-kontakt-Personen“ (auch Oma und Opa kön-nen Pertussis übertragen!) länger als fünf bis acht Jahre zurückliegen sollte.

Nicht nachvollziehbar ist, dass die STIKO die Präventivmaßnahme, welche sich in anderen Ländern als die wirksamste erwiesen hat, (noch) nicht in ihre Empfehlungen aufgenommen hat. Während mütterliche Pertussis-Antikörper bei einer durchgemachten Erkrankung der Mutter oder einer Pertussis-Impfung vor der Schwan-gerschaft nicht auf das Ungeborene überge-hen, kommt es zu einer diaplazentaren Über-tragung von Antikörpern bei einer Impfung

Eine Impfung in der 27. bis 36. Schwangerschaftswoche gegen Pertussis ist eine wirksame Prä-ventionsmaßnahme.

titelthema


Mumps, Parotitis epidemicaAuch diese Infektionskrankheit, die alle exokri-nen Drüsen befallen kann, ist vor allem wegen möglicher Komplikationen gefürchtet (vgl. Kas-ten 5). Zu ihrer früher weiten Verbreitung trägt bei, dass gut ein Drittel der Infizierten im Sinne einer „stillen Feiung“ keine Krankheitszeichen ausbilden, aber anstecken kann. Die typischen Komplikationen reichen von einer Entzündung des N. acusticus mit Schwerhörigkeit/Taubheit (4 %) und Labyrinthitis über eine Meningoenze-phalitis (1 %) bis hin zur Hoden- oder Eierstock-Entzündung bei einer Erkrankung jenseits der Pubertät mit der Gefahr einer (teils inkomplet-ten) Infertilität. Auch bei Mumps können wir ausschließlich symptomatische Therapie bie-ten, verfügen aber über eine sicher schützende Impfung, am besten kombiniert (MMRV s. o.).

Röteln, RubeolaDiese weltweit verbreitete hochansteckende exanthematische Infektionskrankheit verläuft häufig unbemerkt, dennoch über drei Wochen infektiös und ist vor allem wegen der fatalen Embryopathie zu Recht gefürchtet (vgl. Kas-ten 6). Etwa 5 – 10 % der gebärfähigen Frau-en in Deutschland verfügen über keinen Impf-schutz! Dabei ist dieser durch zwei Impfungen sicher zu erreichen (danach keine Titer-Kont-rollen mehr erforderlich). Bei einem von 6.000 Erkrankten kommt es zu einer Enzephalitis.

Eine Rötelnembryopathie induziert Fehlbildun-gen der Augen (70 %), der Ohren mit Taubheit (60 %), Herzfehler (50 %) und in 45 % geistige

Schäden – regelhaft in Kombination! Pro Jahr treten in Deutschland ca. 50 Fälle auf (1 : 10.000 Geburten). Die Immunprophylaxe ungeschütz-ter Röteln-exponierter Schwangerer ist zwar unsicher, sollte dennoch in Erwägung gezo-gen werden. Erkrankte sollten den Kontakt zu (ungeschützten) Schwangeren strikt meiden.

WindpockenZwar verfügen wir über kausale Behandlungs-möglichkeiten gegen diese hochinfektiöse Vi-

Prof. Dr. med. Ulrich EnzelFacharzt für Kinder- und Jugendheilkunde74193 Schwaigern

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert

KASTEN 7Windpocken • Tröpfcheninfektion: z. B. beim Husten, Niesen u. Ä.

• Inkubationszeit: 9 – 21 Tage • Krankheitsausbruch: 11 bis 22 Tage

• Hoch ansteckend! Ver-breitung „wie durch den Wind“! 90 % aller emp-fänglichen Kontaktperso-nen stecken sich an!

KASTEN 5Mumps • Erreger: Mumps-Virus • Weltweit verbreitete Krankheit

• 90 % der Krankheitsfäl-le vor dem 15. Lebensjahr, Kinder unter 12 Mona-ten erkranken in der Re-gel nicht

• Tritt vor allem im Winter und Frühling auf

• Bei 1/3 der Infizierten „stil-le Feiung“ (ansteckend)

• Auch empfängliche Er-wachsene können erkran-ken!

KASTEN 6Röteln • Tröpfcheninfektion: z. B. beim Husten, Niesen u. Ä.

• Die meisten Infektionen verlaufen unbemerkt!

• Besonders häufig erkran-ken Kinder im Schulalter

• Infektiosität: hoch für bis zu drei Wochen!

• Inkubationszeit: 2 – 3 Wo-chen

• Die Wahrscheinlichkeit ei-ner Ansteckung bei Kon-takt mit Infektiösen liegt bei bis zu 75 %!

ruserkrankung (vgl. Kasten 7): Virustatika, bei Abwehrschwäche auch ein VZV-Immunglobulin. Symptomatisch kommen juckreizstillende Ex-terna und Interna zum Einsatz. Das durch den „Sternenhimmel“ aus oft > 500 Bläschen, Pa-peln und Pusteln gekennzeichnete Exanthem ist pathognomonisch. Warum rät die STIKO, dennoch gegen diese typische Kinderkrankheit zu impfen? Da sind zum einen Komplikationen wie Bronchopneumonie, Enzephalitis, Zerebel-litis, Apoplex, vor allem bei jungen Männern auch Myokarditis, zum anderen die Spätfolge Herpes zoster, welche durch eine Impfung um mehr als 2/3 reduziert werden kann.

Schließlich besteht – vor allem bei einer In-fektion in den ersten fünf Schwangerschafts-monaten – die Gefahr einer Embryopathie mit bleibenden Schädigungen. Daher sollte jede Frau vor der ersten Schwangerschaft auch ge-gen Varizellen geimpft sein (falls die Krankheit nicht durchgemacht worden ist, wobei eine „stille Feiung“ serologisch sicher nachgewie-sen werden kann). Die mit 11 – 21 Tagen sehr lange Inkubationszeit bietet die Möglichkeit ei-ner Inkubationsimpfung z. B. von exponierten Geschwisterkindern, die den Krankheitsverlauf zumindest abschwächen und Komplikationen vermeiden kann.

Auch wenn Kinderkrankheiten bei uns längst nicht mehr so oft auftreten wie in den „Zeiten vor den Impfungen“: Jeder Arzt sollte alles tun, um seine kleinen und auch die erwachsenen Patienten vor diesen keineswegs harmloser ge-wordenen infektiösen Krankheitsbildern durch eine konsequente Impfstrategie sicher zu be-wahren, auch mit dem Ziel, die Kinderkrank-heiten endlich zu eradizieren. ▪Weder eine durchgemachte Erkran-

kung noch eine Impfung kann dauer-haft gegen Keuchhusten schützen.

titelthema


Kathrine Norrmann

Essanfälle, Erbrechen, Hungern: Menschen mit Essstörungen plagt oft eine krankhafte Angst, dick zu werden. Das führt sie in einen Teufelskreis aus mangelndem Selbstwert, Schamgefühl und Ekel, der sie immer kränker macht. Ess-störungen dieser meist jungen Patienten lassen sich in der Regel nur erfolgreich behandeln, wenn der Arzt auch die Eltern in das Behandlungskonzept einbezieht.

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Die Anorexia nervosa gehört wie die Bu-limia nervosa und das Binge-Eating zu

den drei bedeutenden Essstörungen [1]. Die Ka-suistik zeigt das Vollbild einer Anorexia nervo-sa noch vor dem Symptom der Essensverwei-gerung und begleitet von einer Depression. Weitere Komorbiditäten der Magersucht sind Angst- und Zwangsstörungen.

Patienten mit Bulimia nervosa leiden auch un-ter ihrer ständigen Beschäftigung mit dem Es-sen und zudem an gehäuft auftretenden Heiß-hungerattacken. Dabei werden große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert, gefolgt von dem Versuch, dem dickmachenden Effekt des Essens durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern (z. B. durch Erbrechen, ri-goroses Fasten, Laxanzien- und/oder Diureti-kaabusus). Wie bei der Anorexie besteht die

krankhafte Furcht, dick zu werden. Diese Ess-störung geht der Bulimie häufig voraus [3].

Bei der Binge-Eating-Störung gibt es Episoden von Essanfällen. Dabei wird eine Nahrungs-menge in einem abgegrenzten Zeitraum (z. B. zwei Stunden) gegessen, die definitiv größer ist als die von den meisten Menschen in die-ser Zeit und unter ähnlichen Umständen ge-gessene Menge. Während der Episode entsteht das Gefühl des Kontrollverlusts über das Essen. Essanfälle treten gemeinsam mit mindestens drei der folgenden Symptome auf [1, 3]:

• Wesentlich schnelleres Essen als normal • Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl

• Essen von großen Nahrungsmengen ohne körperliches Hungergefühl

ESSSTÖRUNGEN

Der Teufelskreis der Magersucht

titelthema


KasuistikHanna, 16, kommt mit ihrer Mutter in die Praxis, die mir ih-

re Tochter als magersüchtig vorstellt. Um dagegen an-zugehen, hat sich Hannas Mutter für eine Klinik am

Bodensee zur stationären Therapie entschieden. Mit ihrem Besuch bittet sie mich lediglich noch

um die Ausstellung der Einweisung und die Organisation der Aufnahme.

Hanna trägt körperbetonte Kleidung, wiegt bei 167 cm noch 44,4 kg. Das ent-spricht einem Body-Mass-Index (BMI) von 15 kg/m². Sie selbst empfindet sich weder als zu dick noch als zu dünn.

Danach zeigt sich ein recht typischer Verlauf. Innerhalb von nur kurzer Zeit

nimmt sie weiter ab. Bei Aufnahme zur stationären Therapie wiegt sie nur noch 40 kg. Es

folgt eine viermonatige Therapie in der Klinik.

Die Empfehlung nach Entlassung lautet:

• Ambulante Psychotherapie • Fortführung der medikamentösen Therapie bei begleitender Depression (Citalopram 20 mg)

• Einhalten der Mahlzeiten und Portionsgrößen • Weitere Gewichtszunahme bis 25 kg/m². Altersperzentile mit regelmä-ßigen ärztlichen Gewichtskontrollen

• Verbesserung der Körperakzeptanz und Förderung des Selbstwertge-fühls, unabhängig von Figur und Gewicht

• Stabilisierung der Stimmung durch Aufbau positiver Aktivitäten sowie sozialer stabiler Beziehungen

• Erlernen von Strategien im Umgang mit dysfunktionaler und automa-tischer Einstellung (Schwarz-Weiß-Denken, selektive Wahrnehmung, Übergeneralisierung, emotionale Beweisführung)

• Allein essen aufgrund von Schamgefühlen wegen der Menge

• Im Nachhinein Gefühle von Selbstekel, Deprimiertheit oder starker Schuld

• Die Betroffenen leiden sehr unter den Ess-anfällen, und es müssen im Schnitt an mindestens zwei Tagen in der Woche für sechs Monate derartige Episoden auftreten

Bei allen drei Formen entsteht ein Teufelskreis (Abb. 1) [3]. Essstörungen sind zudem klinisch

und gesellschaftlich bedeut-sam. Fast nur junge Menschen haben Anorexia und Bulimia nervosa. Die beiden Erkrankun-gen wirken sich stark auf die körperliche und seelische Ge-sundheit aus. Der Erkrankungs-

gipfel liegt in der späten Adoleszenz bezie-hungsweise im jungen Erwachsenenalter und →

Bei jedem Verdacht auf eine Essstörung sollte der Arzt die Körpergröße und das

Gewicht des Patienten bestimmen.

hat oft dramatische Folgen für den schulischen und beruflichen Werdegang der Patienten [1].

Körperliche Veränderungen beider Erkran-kungen zeigen sich in Störungen der Hunger- und Sättigungsregulierung und des Hormon-haushalts (ausbleibende Regelblutung mit irreversibler Osteoporose-Entwicklung), in Wachstums- sowie Herz-Kreislauf-Störungen (EKG-Veränderungen), in Magen- und Darm-beschwerden, einer Schädigung der Knochen-substanz, der Haut, der Zähne (Erbrechen) und der Haare als auch in Blutbildveränderungen (ausschließlich bei der Anorexie) [2, 3].

Bei Anorexia kommt es in etwa einem Vier-tel der Fälle zu einer Chronifizierung. Nach ei-ner fünfjährigen Erkrankungsdauer wird eine Besserung sehr unwahrscheinlich. Die Morta-lität liegt nach zehn Jahren bei 5 % und nach 20 Jahren bei 16 %. Damit ist die Sterblichkeit um das Zehnfache gegenüber der gleichaltri-gen Normalbevölkerung erhöht [2]. Auch das Suizidrisiko ist um ein Vielfaches höher. Die ak-tuelle Leitlinie [1] empfiehlt hier, eine Behand-lungsmotivation zu schaffen. Anorexie- und Bulimieerkrankte zeigen oft keine Krankheits-einsicht und haben häufig zahlreiche geschei-terte Selbstheilungsversuche hinter sich. Bei ausgeprägter Scham kommen sie außerdem ungern zur Behandlung.

Wie erkennt man die Diagnose?Bei jeder Vorsorgeuntersuchung und bei jedem Verdacht auf eine Essstörung sollte der Arzt die Körpergröße und das Gewicht des Patienten bestimmen. Im hausärztlichen Alltag können folgende Screeningfragen helfen: • „Sind Sie mit Ihrem Essverhalten zufrieden?“

• „Machen Sie sich Sorgen wegen Ihres Gewichts oder Ihrer Ernährung?“

• „Beeinflusst Ihr Gewicht Ihr Selbstwertgefühl?“

• „Machen Sie sich Gedanken wegen Ihrer Figur?“

• „Essen Sie heimlich?“ • „Übergeben Sie sich, wenn Sie sich unangenehm voll fühlen?“

• „Machen Sie sich Sorgen, weil Sie manchmal mit dem Essen nicht aufhören können?“

Die Behandlungsmotivation sollte im Fokus der ersten Gespräche stehen und die ausführ-

titelthema


liche und sachliche Information über die Ess-störung, einschließlich ihrer Risiken (möglichst ohne Ängstigung der Patientin), beinhalten.

Mit der Information sollen Ursache und Verlauf der Essstörung, aber auch mögliche Komplika-tionen und Komorbiditäten geklärt werden. Die Gestaltung der therapeutischen Bezie-hung ist bei Kindern und Jugendlichen beson-ders bedeutsam. Die Sorgeberechtigten in die-sen Prozess mit einzubeziehen ist essenziell, denn Kinder und Jugendliche verfügen entwick-lungsbedingt nicht immer über eine ausreichende Fähigkeit zur Einsicht, was die Tragweite der Erkrankung und deren Behand-lung angeht. Die ausführliche Information der Eltern und ih-re Einbeziehung in das Gesamt-konzept sind deshalb unabdingbar, aber nicht selten konfliktreich! Man beachte hier ursäch-liche Themen wie: Familienstruktur – Eltern-Kind-Konflikt – Autonomieentwicklung.

Heute ist man sich einig, dass die störungs-spezifische Psychotherapie (z. B. kognitive Ver-haltenstherapie) die Therapie der Wahl bei Magersucht ist. Dabei werden meist Verhal-tensprobleme (fehlende Mahlzeitenstruktur, Essrituale, selektive Nahrungsauswahl etc.) kognitive Fehlannahmen, psychodynamische Aspekte (z. B. Selbstwert- und Körpererleben,

Geschlechtsrollenidentität, Umgang mit Affek-ten, Nähe und Distanz in Beziehungen) und die Familiendynamik fokussiert. Einzig bei der Bu-limia nervosa ist eine flankierende Medikati-on mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) zugelassen. Ziele der Therapie sind die Normalisierung des Körpergewichts sowie des Essverhaltens und die Bewältigung der mit der Erkrankung verbundenen psychi-schen Probleme [1, 2].

Der Fall Hanna – so ging es weiter!Einen weiteren Rückfall mit einem erneuten stationären Aufenthalt über drei Monate hat-te Hanna nach einem Jahr. Im Verlauf kam es unter ambulanter Psychotherapie und medi-kamentöser Behandlung der Depression zu ei-ner anhaltenden Stabilität. Heute ist Hanna 22, hat ihr Abitur erfolgreich bestanden und macht eine Jazztanz-Ausbildung in Los Ange-les. ▪



Kathrine Norrmann Gemeinschaftspraxis Norrmann/SchwenkePraxis für Allgemein- und Familienmedizin75045 Walzbachtal

INTERESSENKONFLIKTE: Die Autorin hat keine deklariert

Die Einbeziehung der Eltern in das Gesamtkonzept ist unabdingbar, aber nicht selten konfliktreich!

Konflikt um Selbstwertemotionale Zuwendung

Weiblichkeit

Verschiebung auf das Essen/

den Körper

Essanfälle und

gegensteuernde Maßnahmen

Diäten, um dem Ideal

der Frau zu entsprechen

Scham / EkelMinderwertigkeit

Verlust von Hunger/ Sattheit

Unattraktivität

Abb. 1: Bei allen drei Formen einer Essstörung entsteht ein Teufelskreis [3].

Artikel zum Thema Essstörungen


Der Allgemeinarzt

Erkältungsbedingte Halsbeschwerden bei Kindern

Spezialextrakt schützt die Schleimhäute

Befund

Die Inspektion zeigt neben einer serösen Rhinitis einen geröteten Rachen ohne eitrige Beläge. Die Halslymphknoten sind beidseitig etwa bohnengroß, das Trommel-fell ist links wie rechts unauffäl-lig. Die physiologischen Atemge-räusche bei der Auskultation der Lunge weisen auf freie Atemwege hin. Die Diagnose lautet: grippa-ler Infekt mit akuter Pharyngitis.

Therapie und Verlauf

Zur Linderung der Halsbeschwer-den und zum Schutz der gereiz-ten Mukosa wird dem kleinen Patienten empfohlen, sechsmal täglich eine isla® junior Halspastil-le zu lutschen. Weiterhin wird an-geraten, viel Flüssigkeit in Form von Wasser oder Tee zu trinken und viel Vitamin C-haltiges Obst zu essen. Zur Kontrolluntersu-chung solle der Patient wenige Tage später in der Praxis wieder vorstellig werden.Beim erneuten Praxisbesuch be-richtet der 6-Jährige, dass sich seine Halsbeschwerden rasch in-nerhalb von drei Tagen gebes-sert haben. Er ist ganz begeistert vom leckeren Erdbeergeschmack der Pastillen. Die Mutter ist sehr erfreut darüber, dass ihr Sohn schnell wieder die Schule besu-chen konnte und sie selbst daher

Abb. 1: Der Spezialextrakt aus Isländisch Moos (grüne Punkte) legt sich auf die Schleimhäute in Mund und Rachen und bildet einen gut haftenden Schutzfilm, der diese zudem intensiv befeuchtet.

auch nur wenige Ausfalltage in ih-rer Arbeitsstätte hatte.

Diskussion

Mit 10 bis 12 Episoden pro Jahr sind Kinder deutlich häufiger von Erkältungen betroffen als Erwach-sene. Ein noch nicht vollständig ausgebildetes Immunsystem wird als ein wichtiger Grund dafür an-gegeben [1]. Erkältungskrankhei-ten sind für Kinder nicht nur sehr unangenehm, sie ziehen auch ho-he indirekte Kosten nach sich. In den USA belegen sie Platz 1 auf der Liste der Ursachen für eine Abwesenheit vom Unterricht und bedingen etwa 126 Millionen Fehltage berufstätiger Eltern, die ihre kranken Kinder betreuen [2].Treten Halsbeschwerden im Rah-men einer Erkältung auf und sind viral bedingt, können sie gut in der Selbstmedikation behandelt werden. Das verabreichte Präpa-rat sollte dabei nicht nur nachhal-tig wirksam und sehr gut verträg-lich sein; Kinder stellen zudem höchste Anforderungen an des-sen Geschmack.Die Ergebnisse einer Beobach-tungsstudie zeigen, dass die isla® junior Halspastillen durch ihre fruchtige Erdbeernote dem be-sonderen Geschmack von Kin-dern gerecht werden. Bei 82,4 % der Kinder fand der Geschmack

sehr guten oder guten Anklang und sorgte in der Folge für ho-he Patienten-Compliance [3]. Die Darreichungsform als weiche Pas-tille bietet dabei den Vorteil, dass diese nicht so leicht zerkaut wer-den kann und die Inhaltsstof-fe beim Lutschen auch den hin-teren Rachenbereich erreichen. Die Pastillen enthalten einen Ex-trakt aus pflanzlichem Isländisch Moos (Cetraria islandica). Die-ser besteht zu 80 % aus Schleim-stoffen, die zusammen mit dem Speichel einen Schutzfilm bil-den, der sich wie Balsam auf Mund- und Rachenschleimhäu-te legt und diese so befeuchtet und vor weiteren Reizen schützt (Abb. 1). Die Schleimhautregene-ration wird gefördert und Husten-reiz effektiv gelindert. Weiterhin enthalten sind Vitamin C, Zink sowie Calciumpantothenat. Zu-dem sind die Pastillen vegan, zu-ckerfrei und zahnfreundlich (be-stätigt durch das unabhängige „Zahnmännchen“-Siegel), außer-dem kommen sie ohne künstli-che Aromen, Farb- und Konser-vierungsstoffe aus. Ab einem Alter von vier Jahren, wenn das Kind kontrolliert Lutschen kann, können mit isla® junior lästige Er-kältungs- und Halsbeschwerden effektiv und gut verträglich be-handelt werden.

Ein 6-jähriger Junge klagt seit zwei Tagen über bestehende Halsschmerzen, Heiserkeit, eine beleg-te Stimme sowie über Schluckbeschwerden und leichten Husten ohne Auswurf. Die Körpertempe-ratur ist erhöht. Insgesamt macht das Kind einen sportlichen, fitten und ansonsten gesunden Ein-druck. Eine Vorbehandlung in Eigenregie hat nicht stattgefunden.

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ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Wilhelm-Theodor-Römheld-Str. 14, 55130 Mainz, Tel. 0 61 31/9 60 70-0Redaktion: Norbert MittermaierMit freundlicher Unterstützung derEngelhard Arzneimittel GmbH & Co. KG, NiederdorfeldenDie Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Literatur1. https://www.sueddeutsche.de/

gesundheit/erkaeltung-bei- kindern-ein-viertel-des-jahres-krank-1.1476921

2. Fendrick AM et al. Arch Intern Med 2003, 163: 487-494

3. Pérez et al. Kinder- und Jugend-arzt 2017; 9: 599-601

„Im Falle von erkältungsbe-dingten Halsschmerzen bei Kin-dern ab 4 Jahren ist isla® junior eine gute Option zur raschen Linderung der unangenehmen Beschwerden.“

Dr. med. Beate Lycko, Fachärztin für Allgemeinmedizin, 46446 Emmerich

berufsbild und politik


„Wussten Sie schon, dass man TSVG auch mit Turn- und Sportvereins-Gesetz übersetzen kann?“ Mit diesem kleinen Scherz eröffnete Ulrich Wei-geldt, der Vorsitzende des DHÄV, den Neujahrs-empfang des Verbands. Die Stimmung war ge-löst, für etwas Spannung sorgte nur noch die Frage: Kommt Spahn oder kommt er nicht?

TSVG bringt Hausärzten wenigDie Wartezeit bis zur Klärung dieser Frage nutzte Weigeldt, um noch einmal deutlich zu machen, dass im TSVG eigentlich nichts stünde, was für

Die Berliner Gesundheitspolitik stand zum Anfang des neuen Jah-res noch ganz im Zeichen des Terminservice- und Versorgungsge-setzes (TSVG). Bundesgesundheitsminister Jens Spahn bezeichnet es als die wichtigste gesundheitspolitische Weichenstellung der laufenden Legislaturperiode. Thema war das Gesetz nicht nur beim traditionellen Neujahrsempfang des Deutschen Hausärz-teverbands (DHÄV), sondern auch beim Empfang der Deutschen Ärzteschaft und natürlich im Bundestag. Den Höhepunkt bildet sozusagen eine Diskussionsveranstaltung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), bei der Vertreter der Ärzteschaft noch einmal direkt auf den Minister Einfluss zu nehmen versuchten. Der zeigte sich grundsätzlich offen für Vorschläge, machte gleich-zeitig aber auch klar, woran nicht mehr gerüttelt werden könne.

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NEUJAHRSEMPFANG DES HAUSÄRZTEVERBANDS

Es wird ein arbeitsreiches Jahr

die Hausärzte wirklich relevant wäre. Von einer Förderung der Hausarztmedizin, wie man sie sich beim DHÄV wünscht, wäre jedenfalls nicht viel zu spüren. Stattdessen stünden vielmehr die Spezialisten im Vordergrund des Gesetzes. Die empören sich vor allem über die Erhöhung ih-rer Mindestsprechstundenzahl von 20 auf 25, ei-ne Regelung, die auch mal für Hausärzte im Ge-setzentwurf stand, dann aber recht rasch wieder daraus gestrichen worden war.

Dennoch fand der Hausärzte-Chef noch einiges im TSVG, was kritikwürdig ist. So beklagte er es, dass die geplante bessere Honorierung von „neu-en“ Patienten nur Spezialisten zugutekäme. Denn für diese sei ja nun fast jeder Patient immer neu. Hausärzte würden sich hingegen langfristig um ihre Patienten kümmern, allzu viele „neue“ Pati-enten kämen da nicht laufend in die Praxen. Und Weigeldt hatte dazu auch gleich einen Verbes-serungsvorschlag parat: So fände er es sinnvoll, wenn Versicherte in der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) einen Vorteil davon hätten, indem sie z. B. von der Zuzahlung für Arzneimit-tel befreit würden. Und er gab dabei gleich der Hoffnung Ausdruck, dass Gesundheitsminister Spahn diese Idee unterstützen möge. Die frei-willige HzV werde sich jedenfalls dem Wettbe-werb um die beste Versorgung stellen, und der Hausärzteverband wolle nicht nur „rumnörgeln“, sondern handeln.

DHÄV-Chef Ulrich Weigeldt vermisst im TSVG die Förde-rung der Hausarztmedizin

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Spahn stellt Verbesserungen in AussichtAls hätte er nur auf dieses Stichwort gewartet, erschien dann tatsächlich auch der Minister höchstpersönlich auf der Bildfläche. Er wirkte et-was angespannt – vielleicht kein Wunder bei dem Gegenwind, der ihm gerade ins Gesicht bläst –, das kann aber auch am erheblichen Ge-dränge in den überfüllten Räumlichkei-ten der DHÄV-Geschäftsstelle gelegen haben. Dennoch legte er gleich in der für ihn typischen Weise los: Für die Hausärz-te habe die Politik ja in den letzten Jah-ren vieles verbessert, das solle man doch nicht vergessen. Und schließlich genös-sen die Hausärzte doch auch noch das höchste Ansehen in der Bevölkerung – da können man als Politiker schon mal etwas neidisch werden, versuchte er ei-nen Scherz zur Auflockerung. Und er gibt immer-hin zu, dass es auch für Hausärzte noch weite-ren Verbesserungsbedarf gebe.

Wartezeiten stehen im FokusDann aber macht er deutlich, was ihm beim TS-VG besonders am Herzen liege. Und das sei vor allem das Problem der bei gesetzlich bzw. pri-vat Versicherten unterschiedlich langen Warte-zeiten auf einen Arzttermin. Wenn es hier nicht zu einer akzeptablen Lösung komme, so droht er unmissverständlich, dann stehe die weitere Trennung von GKV und PKV auf dem Spiel. Die Erhöhung der Mindestsprechstundenzahl stehe so bereits im Koalitionsvertrag, nur so habe man den Schritt in eine Bürgerversicherung noch ab-wenden können. Und an dieser Regelung werde daher nicht mehr gerüttelt, versprach er.

Im Übrigen winke mit dem TSVG ja auch den Hausärzten noch eine bessere Vergütung für die Vermittlung von Terminen, meinte Spahn, was bei den Anwesenden eher zu Murren und Kopf-schütteln führte, weil man sich hier doch noch ein etwas höheres Honorar erwartet. Spahn deu-tet daher an, dass man sicher noch weitere Ver-gütungsanreize finden könne. Sein Ziel sei die bestmögliche Versorgung für den Patienten, so Spahn, und da würden alle Vorschläge angehört, die zu diesem Ziel beitragen können. Er stehe für einen konstruktiven Dialog zur Verfügung – und man werde sich für das TSVG deshalb auch mehr Zeit als ursprünglich geplant nehmen. Es werde auf alle Fälle ein sehr arbeitsreiches Jahr, versprach der Gesundheitsminister dann noch, bevor er ging. Dr. Ingolf Dürr

Bundesge-sundheits-minister Jens Spahn will sich die Vor-schläge der Hausärzte anhören

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ÄRZTE UND GESUNDHEITSMINISTER IM DIALOG

„Ich werde morgens nicht wach, um die Ärzte zu ärgern“Für sein Terminservice- und Ver-sorgungsgesetz (TSVG) erntet Bundesgesundheitsminister Jens Spahn heftige Kritik von fast allen Seiten. Die Ärzte fürchten dirigistische Eingriffe in ihre Praxishoheit, die Krankenkassen klagen über erhebliche Mehraus-gaben. Der Start des TSVG wird nun wohl auf Mai 2019 verscho-ben. Es bleibt also noch etwas mehr Zeit, über dessen Inhalte zu diskutieren und evtl. noch Kor-rekturen vorzunehmen. In diese Richtung zielte auch eine Dialog-veranstaltung der Kassenärztli-chen Bundesvereinigung (KBV), die wohl nicht zuletzt auf Spahns Vorschlag zustande gekommen war. Denn ihm ist sehr daran ge-legen, die immer rauer geworde-ne Debatte zu versachlichen.

Zur Versachlichung wollte auch KBV-Chef Dr. Andreas Gassen gleich zu Beginn der Veranstaltung einen Beitrag leisten. Da sich der Minister verspätete, nutzte er die gewonnene Zeit, um die rund 200 im Saal versammelten Kolleginnen und Kollegen zur Besonnenheit aufzurufen, damit der Dialog nicht zu einer Schlammschlacht ausartet. Und um auch gleich etwas Luft aus dem zum Platzen gespannten Ballon zu nehmen, machte er klar, dass es sich nicht lohne, weiter über die Ausweitung der Mindestsprechstundenzahl von 20 auf 25 zu streiten. Spahn sei zwar zum Dia-

KBV-Chef Dr. Andreas Gassen versucht die Diskussion zu fokussieren

log bereit, aber bei dieser Frage werde er wohl hart bleiben, denn diese Regelung sei so schon im Koalitionsvertrag festge-schrieben worden und somit kaum noch verhandelbar. Deshalb sollte man sich in der Diskussion besser auf die Punkte im TSVG konzentrieren, wie z. B. die offenen Sprechstunden, die direkt in die Praxisab-läufe eingreifen, schlug der KBV-Chef vor. Auch über die Entbudgetierung wolle man reden und dafür werben, mehr Geld ins System zu bringen.

Vertragsärzte müssen Regulierun-gen akzeptierenDass seine kurze Ansprache dem Minis-ter zeitgleich noch auf seiner Anreise vom Reichstag zugetragen wurde, konnte Gas-sen da noch nicht wissen. Aber dies mag erklären, weshalb Jens Spahn mit einem ziemlich breiten Lächeln in die Höhle des Löwen eintrat. Wohl wissend also, dass die KBV das Thema Sprechstundenzahl ei-gentlich unter den Tisch fallen lassen woll-te, legte er ausgerechnet damit gleich los: „Diese ganze Aufregung um die 25-Stun-den-Regelung verstehe ich nicht, weil

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33www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 3/2019www.weleda-fachkreise.de

1 Rother C: Anwendung von Cardiodoron® bei Patienten mit funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden und / oder Schlafstörungen – Ergebnisse einer prospektiven, nichtinterventionellen Beobachtungsstudie.Forsch Komplementmed 2013;20:334–344.

2 Rother C, Schnelle M: Cardiodoron® bei Patienten mit Schlafstörungen – Ergebnisse einer prospektiven Beobachtungsstudie. Complement Med Res 2017;24: doi: 10.1159/000452236 (open access document).

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doch alle Ärzte, mit denen ich spreche, immer erklärten, dass sie ohnehin schon so viel mehr arbeiten!“ Also beträfe die-se Ausweitung doch wohl nur eine ver-schwindend kleine Minderheit. Und dafür werde er keinen Bruch des Koalitionsver-trags in Kauf nehmen. Den Ärzten müsse eben klar sein, dass ein Arzt, der sich be-wusst für die Vertragsarzttätigkeit ent-scheide, ein gewisses Maß an Regulierung akzeptieren müsse, stellte Spahn klar. Er zeigte sich aber zugleich auch gesprächs-bereit: Die offenen Sprechstunden seien natürlich ein Eingriff in die Praxisabläufe, und darüber könne man durchaus noch reden. Dr. Dirk Heinrich, der Vorsitzende des NAV-Virchowbundes, griff dieses An-gebot sofort auf und schlug vor, die of-fenen Sprechstunden auf eine freiwillige Basis zu stellen, damit die einzelnen Pra-xen sich besser darauf einstellen können.

Eine Absage erteilte Spahn allerdings dem Wunsch nach einer kom-pletten Entbudgetierung: „Das werden wir nicht machen!“ Berechnun-gen, nach denen daraus nur eine geringe Mehr-belastung des GKV-Sys-tems folge, mag er nicht so recht glauben. Viel-mehr fürchte er eben doch eine Mengen- ausweitung und nannte als Beispiel die Ultraschalluntersuchung. Wenn die im-mer zu einem festen Preis bezahlt würde, werde es sicher immer Ärzte geben, die dann ultraschallen, auch wenn es nicht unbedingt nötig ist. Schmunzelnd sprach Spahn die anwesenden Ärzte von diesem Missbrauchs-Verdacht frei.

Minister Spahn fragt sich, was die Ärzte eigentlich wollen

Auch bei den Regressen zeigte sich Spahn hartleibig. Zum einen sei die Zahl der echten Regressfälle seit geraumer Zeit stark rückläufig, zum anderen gehe es dabei eben um Versichertengelder, für die man Verantwortung trage.

Hausärzte hätten gerne etwas mehr GeldEine Lanze für die Allgemeinärzte brechen wollte Dr. Petra Reis-Berkowicz, die Vorsit-

zende der KBV-Vertreter-versammlung und selbst Hausärztin. Sie beklag-te, dass die Hausärzte in Deutschland überlastet seien und mehr Geld für ihre Patienten bekom-men müssten. Dass es für die Aufnahme neuer

Patienten mehr Honorar geben soll, nüt-ze den Hausärzten dabei aber wenig. In ihrer Region sei es eben so, dass sie prak-tisch fast alle Patienten bereits kenne. Die Vergütungserhöhung komme deshalb nicht bei den Hausärzten an. Minister Spahn antwortete darauf, dass man bei der hausärztlichen Versorgung in man-chen Bereichen bereits nachgesteuert habe, z. B. bei alten und multimorbiden Patienten. So solle es mehr Geld geben für besonders aufwendige Patienten, was gerade den Hausärzten zugutekommen werde. Außerdem habe man die Haus-ärzte auch schon bei der Verpflichtung zu offenen Sprechstunden wieder aus dem Gesetz herausgenommen.

Auch an einer anderen Stelle zeigte Spahn klare Kante: bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens. Diese werde statt-finden, ob man das wolle oder nicht. Er möchte jedenfalls, dass „wir“ das steu-ern und nicht andere: „Wir sollten das

Dr. Petra Reis-Berkowicz beklagte die Überlastung der Hausärzte

in der eigenen Hand behalten!“ Er hof-fe, dass die elektronische Patientenak-te helfe, die Versorgung zu verbessern. Und was die Gematik angehe, da werde er für mehr Tempo sorgen, versprach der CDU-Politiker.

Spahn ist noch zu Änderungen bereitZum Schluss gab sich der Gesundheits-minister noch einmal versöhnlich: Bei der Frage nach einer besseren Honorie-rung für von Hausärzten vermittelter Ter-mine, bei den Terminservicestellen oder den offenen Sprechstunden sagte er zu, dass man sich dies alles noch einmal ge-nau anschauen werde. Und dann lobte Spahn sich noch ein wenig selbst: Für zu-sätzliche Leistungen soll es auch mehr Ho-norar geben. Das habe es so lange nicht gegeben, das stehe so auch nicht im Ko-alitionsvertrag, aber er habe das durch-gesetzt. Er sei der erste Minister, der sagt: Mehr Geld für mehr Arbeit. Und die Kran-kenkassen sähen das gar nicht so gerne.

Spahn erklärte auch, dass er die Selbst-verwaltung nicht schwächen wolle, aber „an manchen Stellen, an denen es nicht klappt, müssen wir eingreifen.“ Wenn am Ende der Debatte der Eindruck hän-gen geblieben sei, dass der Gesundheits-minister morgens nicht wach wird, um die Ärzte zu ärgern, dann habe sich die Veranstaltung schon mehr als gelohnt. Dr. Ingolf Dürr

Das Thema TSVG interessiert auch die Pu-blikumsmedien

Dass es für die Aufnahme neuer Patienten mehr

Honorar geben soll, nützt Hausärzten eher wenig.

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DER KOMMENTAR

24/7 – 25 – 474: Zahlenspiele Was derzeit über die Redaktionsschreibtische aus dem Meer der Ge-sundheitspolitik hereinschwappt, ist selbst für Eingeweihte nur müh-sam zu entziffern. Aber dieser Zahlenfetischismus hat System. Werden doch damit die Geschütztürme der Gesundheitspolitik aufmunitio-niert, um so die Lufthoheit über die Stammtische, sprich das Vertrau-en von Patienten bzw. potenziellen Wählerstimmen zu gewinnen. Geht es doch um die Frage, wie es gelingen kann, auch in der Zu-kunft die Gesundheitsversorgung der deutschen Bevölkerung im Span-nungsfeld des demographischen Wandels zu sichern. Und … wem der Schwarze Peter zuzuschieben ist, wenn das nicht klappen sollte. Was eignet sich dazu besser, als griffige Zahlen zu präsentieren, die objekti-

ve Fakten vorspiegeln.

So ist der Anspruch von Jens Spahn auf eine 24-Stun-den-Rundumversorgung der Patienten an 7 Wochen-tagen einer serviceverwöhnten Öffentlichkeit gegen-über wohlfeil. Die Antwort auf die Frage, wie dieses Angebot gerade in strukturschwachen Gebieten zu bewerkstelligen sei, bleibt der Minister schuldig. Er schiebt das Problem der ansonsten ungeliebten Selbstverwaltung unter dem Drohwort Sicherstel-lungsauftrag über den Tresen.

Die im TSVG angeordnete Ausdehnung der Pflicht-Sprechstunden auf 25 kann in den meisten Praxen angesichts der realen Arbeitszeiten ebenfalls als „Running-Politgag“ abgehakt werden. Ärgerlich und teuer allerdings schlagen die Kosten dieses Bürokra-tieexperiments zu Buche.

Angeregt von den ministeriellen Zahlenspielen ist es nur verständlich, dass die derart traktierte Körper-

schaft mit gleicher Waffe zurückschlägt. So gehen nach Berechnung der KBV pro Minute 474 Arztminuten verloren, weil jüngere und an-gestellte Ärzte heute weniger arbeiten. Dieser Bruch im Raum-Zeit-Kontinuum der deutschen Gesundheitspolitik soll beschreiben, welche Folgen die fortschreitende Gängelung der Ärzteschaft durch die aktu-ellen Auswüchse der Gesundheitsgesetzgebung bei den Betroffenen hervorruft. Der Nachwuchs meidet die Selbstständigkeit, um so der Selbstausbeutung zu entgehen, und steht geschützt vom Arbeitszeit-gesetz nur noch begrenzt zur Verfügung. Frust und Existenzangst trei-ben – so die kryptische Botschaft – insbesondere ältere Kollegen vor-zeitig in den Ruhestand oder in einen Dienst nach Vorschrift. Und das mit einer Geschwindigkeit von 474 Minuten pro Minute. Hans Glatzl

Hans Glatzl beobach-tet seit vielen Jahren die gesundheitspoliti-schen Begebenheiten in Berlin und berich-tet darüber regelmä-ßig auch für Der Allge-meinarzt.

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Die lautstarke Kritik am TSVG vonseiten der Ärzteschaft hat das Bundesministerium für Ge-sundheit (BMG) wohl veranlasst, die bemängelten Regelungen noch einmal aus ministerialer Sicht klarzustellen: Hier sind die „5 Wahrheiten“ zum TSVG.

1Es wird behauptet, dass durch das TS-VG alle Ärzte 5 offene Sprechstunden

pro Woche anbieten müssen.

Das stimmt nicht! Nur Fachärzte der grundversorgenden und wohnortnahen Versorgung, z. B. konservativ tätige Augen-ärzte, Frauenärzte oder HNO-Ärzte, müs-sen mindestens 5 Stunden pro Woche als offene Sprechstunde anbieten, also ohne vorherige Terminvereinbarung. Alle Haus-ärzte und Kinderärzte müssen das nicht.

2Es wird behauptet, dass Ärzte durch die Erhöhung der Sprechstunden-

anzahl von 20 auf 25 noch mehr arbei-ten müssen als bisher schon.

Das ist so nicht richtig! Die meisten Ärzte arbeiten schon jetzt mehr als 50 Stunden

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in der Woche. Für diese Ärzte wird sich nichts ändern, denn sie bieten sowieso schon 25 Sprechstunden pro Woche an. Doch es gibt auch Ärzte, die das nicht tun und sich eben nicht ausreichend an einer guten Versorgung beteiligen. Es geht da-rum, eine einheitliche Arbeitsgrundlage für alle zu schaffen, damit jeder volle Pra-xissitz auch wieder als solcher genutzt wird. Nur so können lange Wartezeiten vermieden werden.

3Es wird behauptet, dass eine Aus-weitung der offenen Sprechstun-

den alte und chronisch kranke Patienten benachteiligt.

Das stimmt nicht! Offene Sprechstunden richten sich an Patienten, die ungeplant mit einem Arzt sprechen müssen und oh-ne offene Sprechstunden häufig mehrere Wochen auf einen Termin warten müss-ten. Das trifft auf ältere und chronisch kranke Patienten kaum zu. Denn die ha-ben meist bereits einen Arzt, bei dem sie

regelmäßig in Behandlung sind. Auch mit fünf offenen Sprechstunden ist der größte Teil der Woche noch immer für geplante Terminsprechstunden verfügbar.

4Es wird behauptet, dass Ärzte durch das TSVG zwar mehr Patienten an-

nehmen sollen, dafür aber nicht extra be-zahlt werden.

Das stimmt nicht! Wer Zusatzleistungen anbietet, wird auch dafür entlohnt. Es wird zum Beispiel extrabudgetäre Ver-gütung und Zuschläge geben, bestimmte Leistungen werden entbudgetiert. Dazu zählen u. a. die erfolgreiche Vermittlung eines dringenden Facharzt-Termins durch einen Hausarzt. Hierfür gibt es einen Zu-schlag von mindestens 5 Euro. Auch Akut-Leistungen für Patienten, die von der Terminservicestelle vermittelt werden, werden entlohnt. Nimmt ein Arzt einen neuen Patienten in der Praxis auf und be-handelt ihn, erhält er Zuschläge von min-destens 25 Prozent auf die Versicherten-

und Grundpauschalen. Leistungen, die in den offenen Sprechstundenzeiten er-bracht werden, werden mit Zuschlägen von mindestens 15 Prozent auf die Grund-pauschalen entlohnt. Ebenso gibt es für Leistungen für übernommene Patienten nach einer Terminvermittlung durch ei-nen Hausarzt und die „sprechende Me-dizin“ mehr Geld. Insgesamt werden die Honorare um einen dreistelligen Millio-nenbetrag angehoben.

5Es wird behauptet, dass das TSVG ein Angriff auf die Selbstständigkeit und

Freiberuflichkeit der Ärzte ist.

Die Selbstständigkeit eines Arztes als Frei-berufler wird nicht infrage gestellt. Es geht allein darum, die Versorgung wei-ter zu verbessern und alle Potenziale da-für zu nutzen. Wir wollen die Wartezeiten für gesetzlich und privat Versicherte an-gleichen. Uns geht es darum, lange War-tezeiten für alle Patienten zu vermeiden. Dafür setzen wir Anreize. ▪



Es existieren zahlreiche lokale und regi-onale Initiativen, welche aufgrund feh-lender Kommunikation und mangels evi-denzbasierter Planung häufig ins Leere laufen. Immer wieder wird davon ausge-gangen, dass gerade Hausärzte eine ent-scheidende Rolle dabei spielen können, als vertrauensvoller und zielgerichteter Mediator für Gesundheits- und Fitness-Angebote zu fungieren.

Ältere überraschend fit und aktivUm einen Beitrag zu diesem For-schungsfeld zu leisten, hat das Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie der Universitätsmedizin Mainz im Rahmen einer Befragung den Status quo der Mo-bilität und sportlichen Ertüchtigung von über 70-jährigen hausärztlichen Patien-ten untersucht. Zwischen Oktober und November 2017 wurden 303 Fragebögen

in sieben Landkreisen in Rheinland-Pfalz ausgegeben, wovon

100 Bögen ausgefüllt zurückgeschickt wurden.

Die Befragten bewerten ihren eigenen Gesundheits-

zustand als überwiegend gut (60 %), obwohl ein Teil angibt,

gelegentlich unter Schmerzen zu leiden, welche die Beweglich-

keit einschränken (57 %). Den-noch gehen 90 % der Befragten

spazieren, wobei fast jeder Zwei-te (46 %) mehrmals die Woche unterwegs ist. Das Interesse an körperlicher Ertüchtigung stand in der Untersuchung im Vorder-grund. Jeder vierte Befragte (24 %) gibt an, sich im Fitness-

DER HAUSARZT ALS MEDIATOR

Ältere Patienten zu mehr Bewegung anregen Sophie Pillath, Julian Wangler, Michael Jansky

Körperliche Aktivität kann gerade im Alter den Erhalt eines selbst-ständigen und gesunden Lebens unterstützen. Angesichts der älter werdenden Bevölkerung wird die Notwendigkeit besserer Präventi-onskonzepte deutlich. Eine aktuelle Studie hat nach den Bedürfnis-sen und Interessen älterer Patienten zur Aufnahme und Teilnahme an Gesundheits- und Fitnesskursen gefragt. Die Ergebnisse zeigen unter anderem, dass der Hausarzt sich in einer besonders günstigen Position befindet, um älteren Menschen Bewegungsangebote nä-herzubringen und zu ihrer Teilnahme zu motivieren.

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Verschiedene Studien be-

legen den Wert ei-ner regelmäßigen und systematischen kör-perlichen Aktivität vor allem im Alter [1]. Um äl-tere Menschen zu mehr Bewegung zu motivie-ren und sie für aktivie-rende Angebote länger-fristig zu gewinnen, sind verschiedene Vorausset-zungen zu erfüllen. Um passgenaue Bewegungs-angebote erstellen zu können, ist zum einen eine gute Kenntnis der Interessen und Bedürfnis-se älterer Menschen vonnö-ten. Zum anderen muss man funktionierende Wege fin-den, die Patienten anzuspre-chen, zu motivieren und zu gewinnen. In beiden Berei-chen mangelt es an em-pirischen Erkenntnissen.

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studio sportlich zu betätigen, während 23 % ein Kursangebot zum Beispiel im örtlichen Sportverein wahrnehmen. Im-merhin die Hälfte (50 %) gibt an, dass sie mehr für die eigene Gesundheit ma-chen möchten beziehungsweise sich noch mehr sportlich betätigen wollen. Bei den über 70-jährigen Studienteilneh-mern ist auffällig, dass Frauen mit Blick auf sportliche Betätigung andere Inter-essen als Männer haben. Sie besuchen häufiger Kursangebote und geben an, mehr Interesse an ruhigeren Sportarten wie Yoga oder Ausdauersport (70 %) und an Teamsport (63 %) zu haben.

Für die Befragten ist es kein Problem zu überblicken, welche Sport- und Be-wegungsangebote es in ihrem Umkreis gibt (79 %). Dies deckt sich mit dem Be-fund, dass 80 % im Großen und Ganzen wissen, welche Bewegungs- und Ge-sundheitskurse bei ihnen vor Ort an-geboten werden. Prinzipiell zeigt sich, dass bei den meisten Befragten durch-aus ein Interesse vorhanden ist, selbst ein sportliches Kursangebot zu besu-chen. Allerdings wird angegeben, dass ein wohnortnahes Angebot die Aufnah-me erleichtert, da ein langer Anfahrtsweg nicht gerne in Kauf genommen wird (64 %). Ein moderater Kostenbeitrag stellt für 82 % kein Problem zur Aufnahme sport-licher Aktivität dar.

Hausarzt als Vermittler erwünschtMehrere Studien legen nahe, dass gera-de der Hausarzt mit Blick auf Empfeh-lungen, die über die unmittelbare Dia-gnose und Therapie von Erkrankungen hinausgehen, besonderes Vertrauen bei Patienten genießt [2]. Dieses Vertrauen hat sich bei älteren Patienten zum einen über eine oft jahrelange Bindung zum Arzt aufgebaut [3], zum anderen kennt der Hausarzt die persönliche Situati-on seiner Patienten [4]. Es ist denkbar, dass ältere Menschen eine größere und nachhaltigere Akzeptanz von sportlichen Angeboten finden, wenn der Hausarzt

hier eine entsprechende Vermittlerrol-le einnimmt [2].

Die Ergebnisse der Befragung zeigen, dass hier großes Potenzial besteht. Ge-fragt nach dem Wert und der Vertrau-enswürdigkeit ver-schiedener Quellen bekunden 90 % der Befragten, den Haus-arzt als Ratgeber für sportliche Kursan-gebote als beson-ders glaubwürdig und verlässlich ein-zuschätzen. Damit liegt der Hausarzt deutlicher vor anderen Rat gebenden In-stanzen wie Familienmitgliedern (74 %) oder etwa dem lokalen Wochenblatt (42 %). Dieser Befund wird durch die Aus-sage untermauert, dass 44 % der Be-fragten stärker an einem Kurs interes-siert sind, wenn sie eine entsprechende Therapieempfehlung ihres Arztes hier-zu bekommen.

Mittels einer ärztlichen Beratung kön-nen Patienten zur Aufnahme von Kursan-geboten und damit zu mehr sportlicher

Aktivität bewegt werden [5]. Allerdings gibt nur ein kleinerer Teil der Be-fragten an (27 %), von ih-rem Arzt schon einmal eine Empfehlung zu mehr körperlicher Akti-vität erhalten zu haben.

Möchte man die Leute für Gesund-heits- und Fitnessangebote gewinnen, so kommt es auf die Ausgestaltung der Angebote und die Motivierung an [6–8]. Demnach sollte sich die Entwicklung solcher Bewegungs- und Gesundheits-angebote mehr an den Befindlichkei-ten, Bedürfnissen und Interessen der Zielgruppe orientieren.

Der Hausarzt als ChanceWeiterhin wird es darauf ankommen, bessere Zugänge zu körperlicher Akti-vität für ältere Menschen zu finden. So fehlt vor Ort oft die Möglichkeit, sich ei-nen gebündelten Überblick über lokale Gesundheits- und Fitnessangebote zu

verschaffen. Ferner gibt es keine Instanz, welche Gesundheits- und Fitnessan-gebote zielgerichtet, passgenau und mit hoher Glaubwürdigkeit vermitteln kann. Nicht nur die vorliegende Unter-suchung, sondern auch erste Interven-

tionsstudien geben Hin-weise darauf, dass der Hausarzt als Mediator von Sportangeboten ein vielversprechender An-satz sein kann, um die-se Defizite zu überwin-den [9, 10]. Er sieht seine Patienten nicht nur re-

gelmäßig, auch das ihm entgegenge-brachte Vertrauen ist sehr hoch [2, 3, 11].

Das hausärztliche Setting vereint ver-schiedene Vorteile, um Patienten sowohl zu einer Aufnahme als auch zu einer län-gerfristigen Wahrnehmung von indivi-duell geeigneten Bewegungsangeboten zu motivieren [12–14]. Demnach würde der Hausarztmedizin eine stärkere Rol-le bei der Vorsorge sowie der Gesund-heitsförderung zufallen. Um jedoch eine adäquate Bewegungsberatung im Sinne der Prävention leisten zu können [2, 9, 10], wird eine Anpassung vorhandener Strukturen und Finanzierungsmodelle notwendig sein. Zudem kann sich der Hausarzt als Mediator für Bewegungs- und Gesundheitsangebote nur dann durchsetzen, wenn sich ein Informati-onssystem über lokal verfügbare Bewe-gungsangebote entwickelt. Erst auf Ba-sis eines solch umfassenden Überblicks über regionale Angebote kann eine an-gemessene Empfehlung erfolgen. ▪

Sophie PillathWissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie, Universitätsmedizin Mainz, 55131 Mainz



Der Hausarztmedizin sollte eine stärkere Rolle bei der

Vorsorge sowie der Gesund-heitsförderung zufallen.

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senen Dosis von 343 µg Aclidinium (als 400 µg Aclidiniumbromid) und von 12 µgFormoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Sonst. Bestandt.: Lactose-Monohydrat.Anwendungsgebiete: Bronchodilatatorische Dauertherapie zur Linderung vonSymptomen bei Erwachsenen mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den/die Wirkstoff(e) od. einen der sonst.Bestandteile. Nebenwirkungen: Häufig: Sinusitis, Nasopharyngitis, Kopfschmerzen,Husten, Durchfall, Übelkeit. Gelegentlich: Verschwommenes Sehen, Tachykardie,Palpitationen, Dysphonie, Stomatitis, Ausschlag, Pruritus, Harnverhalt. Selten: Über-empfindlichkeit. Häufigkeit nicht bekannt: Angioödem, anaphylaktische Reaktion. BeiBretaris Genuair zusätzl.: Gelegentlich: Schwindelgefühl, trockener Mund. Bei BrimicaGenuair zusätzl.: Häufig: Harnwegsinfektionen, Zahnabszesse, Schlafstörungen,

Angstzustände, Schwindel, Tremor, Mundtrockenheit, Myalgie, Muskelkrämpfe, peri-phere Ödeme, Anstieg der Kreatinphosphokinase im Blut. Gelegentlich: Hypokaliämie,Hyperglykämie, Agitiertheit, Geschmacksstörung, Verlängerung des QTc-Intervallsim EKG, Angina pectoris, Rachenreizung, Blutdruckanstieg. Selten: Bronchospasmen(einschließl. paradoxe). Warnhinweis: Enthält Lactose. Verschreibungspflichtig.Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- und Gebrauchsinformation, deren aufmerk-same Durchsicht empfohlen wird. Pharmazeutischer Unternehmer: AstraZenecaAB, Schweden; Lokale Vertreter in Deutschland: BERLIN-CHEMIE AG, 12489Berlin und AstraZeneca GmbH, 22876Wedel. Stand 02.17 (Brimica® Genuair®)bzw. 04.17 ( B re tar is® Genua i r ®)

x täglichSchritt-InhalatorBronchodilatatoren

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* Fachinformation Brimica® Genuair®; da der primäre Endpunkt keine statistische Signifikanz erreichte, wurden alle p-Werte für diesekundären Endpunkte am nominalen Signifikanzniveau von 0,05 getestet; es kann kein statistischer Rückschluss gezogen werden.

Bewegung!

Bringen SieIhre Patienten in

_14AT2_0022809.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 03.Sep 2018 12:26:59; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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• Selbst bei einem bakteriellen Infekt erüb-rigt sich die Antibiotikatherapie meistens wegen fehlenden Nutzens im Vergleich zu abwartender Haltung oder symptomati-scher Therapie.

In dubio pro Antibiotikum?Bis dato haben wir • Patienten Antibiotika gegeben, obwohl ei-ne bakterielle Genese nicht gesichert war,

• prophylaktisch vor Zahnbehandlungen, Eingriffen an Gelenken, bei asymptomati-scher Bakteriurie und, um Exazerbationen einer COPD zu verhindern,

• oder ganz einfach, weil wir geglaubt ha-ben, wir könnten unseren Patienten etwas Gutes tun.

Warum gehen wir mit Antibiotika so großzü-gig und verschwenderisch um? Wir haben die Potenz der Anti-biotika über- und vor allem die

der Bakterien unterschätzt!

Nicht einmal 100 Jahre nach der Ent-deckung des Penizillins bekommen wir

die Rechnung für unsere Leichtfertigkeit serviert. Die Wirkung ließe sich erhalten und

Resistenzen verhindern, würden wir nur die In-dikation kritischer stellen. Weltweit könnte im ambulanten Bereich vermutlich der allergrößte Teil aller Antibiotikatherapien von Atemwegsin-fektionen ohne Gefahr für die Patienten unter-

Antibiotika können bei korrekter Indika-tion, mit dem richtigen Keimspektrum

bei korrekter Dosis und Dauer der Therapie Leben retten. Oft stimmt jedoch die Indikati-on nicht, wie bei Infektionen der Atemwege.

• Der größte Teil aller Infektionen der Atemwege ist viraler Genese.

• Antibiotika werden viel zu häufig auch bei nicht-bakteriellen Infekten eingesetzt.Ein Indiz ist die Antibiotikatherapie in Ab-hängigkeit vom Procalcitoninspiegel [1]. Möglicherweise verleiten die intensiven Geräusche bei der Auskultation bei Exazer-bationen von Asthma oder COPD zur An-nahme eines bakteriellen Infektes und Ver-ordnung eines Antibiotikums. Mit Hilfe des CRP und kritischer Bewertung des Ergeb-nisses lassen sich Antibiotika einsparen [2].

• Im Tagesverlauf nehmen die Verordnungs-zahlen für Antibiotika zu. Mögliche Gründe sind Erschöpfung oder abnehmende Bereit-schaft zu „Streitgesprächen“ mit Patienten.

AKUTE ATEMWEGSINFEKTIONEN

Antibiotika sind überflüssig!

→

Thomas Hausen

Antibiotika werden bei Atemwegsinfekten zu häufig verordnet. Dabei liegt das Problem nicht nur bei falschen Vorstellungen von Patienten und damit einhergehenden Forderungen. Auch Ärzte hoffen mitunter, ausgeprägte Symptome rascher durch eine Antibiotikaverordnung lindern zu können. Ein Trugschluss!

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Allergie statt InfektEine allergische Reaktion verleitet immer wie-der zur Fehldiagnose eines Infektes. Im Frühjahr, zur typischen Infektzeit, wird eine allergische Reaktion gerne übersehen und fehlinterpre-tiert. Dasselbe gilt für die Herbstmonate, wenn mit Beginn der Heizperiode die Hausstaubmil-benallergie zu Husten und gelbem Auswurf führt. Fehlen dagegen Infektpatienten, wie zur Zeit der Gräserblüte, ist diese Gefahr we-niger gegeben.

Symptome sind keine Indikation für eine AntibiotikatherapieEin schweres Krankheitsgefühl ist kein Grund, ein Antibiotikum zu verordnen. Viren, allen vo-ran die echten Influenzaviren, verursachen ein schweres Krankheitsgefühl. Im Gegensatz dazu werden Pneumonien häufig wegen ihrer eher blanden Symptomatik übersehen.

Auswurf, vor allem verfärbter Auswurf, ist kein sicherer Hinweis auf einen bakteriellen Infekt. Gelblich verfärbter Auswurf ist häufiger eine allergisch als eine bakteriell verursachte Re-aktion. Das gilt besonders, wenn der Auswurf gering in der Menge und von zäher Konsistenz ist. Selbst bei grüner Verfärbung lassen sich nur in 80 % Bakterien nachweisen [6].

Anhaltender Hustenreiz kann viele Ursachen ha-ben. Besonders häufig ist ein Asthma in jedem Alter anzuschuldigen. 40 % aller Menschen mit länger dauerndem Husten leiden unter Asthma! Ein anhaltender Hustenreiz (> 2 – 4 Wochen) soll-te immer an ein hyperreaktives Bronchialsystem denken lassen. In geschätzt 5 % tritt nach einem Infekt, meistens einem Virusinfekt, ein anhalten-der, vor allem trockener Reizhusten auf. Typisch ist dessen Auftreten nach Inhalation unspezi-fischer Reize, wie z. B. Küchengerüche, Parfum, Rauch u. Ä., kalter Luft und bei körperlicher Be-lastung. Bei einigen dieser Patienten entwickelt sich im weiteren Leben ein Asthma.

Husten und Giemen bei der Auskultation soll-ten immer an eine allergische Reaktion oder ein hyperreaktives Bronchialsystem denken lassen.Giemen hört man „ausschließlich“ bei Allergikern oder Rauchern!

Fehlender NutzenZahlreiche Untersuchungen konnten eindrucks-voll belegen, dass die Antibiotikatherapie bei →

bleiben. Potenzielle Risiken der Therapie könn-ten den Patienten erspart bleiben.

MikrobiomJede mit der Umgebung in Verbindung stehen-de Körperhöhle des Menschen ist mit Bakteri-en besiedelt. Das gilt auch für die Atemwege. Die Gesamtheit der Keimbesiedlung bezeich-nen wir als Mikrobiom. Das physiologische Mi-krobiom steht für gesunde Vorgänge und nach-haltige Störungen stehen im Zusammenhang mit Krankheiten. Offensichtlich kommt es erst zu einer Infektion, wenn das physiologische Mikrobiom durch unterschiedliche Mechanis-men gestört ist. Ursachen für diese Dysbakterie sind z. B. Änderungen der Ernährungsgewohn-heiten, Antibiotika und andere Medikamente, Bestrahlung, Stress und Infektionen. Die Dys-bakterie begünstigt die Besiedlung mit pa-thogenen Keimen und führt zur Infektion [3].

Werden regulierende Keime abgetötet, kann es zur Überwucherung mit anderen normalerwei-se in der Zahl begrenzten Bakterien kommen. Beispiel ist die Clostridieninfektion. Hier kommt es zur Überwucherung der auch zum gesunden Mikrobiom zählenden Clostridien, die dann zur Infektion führt. Umgekehrt kann sich ein funk-tionierendes Mikrobiom positiv auswirken.

FolgeschädenBei wiederholter Einnahme von Antibiotika steigt das Erkrankungsrisiko für chronisch-ent-zündliche Darmerkrankungen um den Faktor 1,5. Auch für die COPD und die chronische Si-nusitis ist dieser Zusammenhang anzunehmen [4, 5]. Antibiotika sollten daher so selten wie möglich bzw. nur so oft wie unbedingt nötig verordnet werden.

Falsche Indikation80 % der Atemwegsinfektionen sind viraler und

nur 20 % bakterieller Genese. Wer mit Hilfe seines Compu-ters seine eigenen Zahlen ermit-telt, wird diese Zahlen bestä-tigt finden. Auf dieselbe Weise lässt sich auch das eigene Ver-

ordnungsverhalten kritisch überprüfen. Eine Differenzierung zwischen viral und bakteri-ell gelingt in den meisten Fällen mit Hilfe der Anamnese, Klinik und der kritischen Interpre-tation des CRP-Wertes.

Wir haben die Potenz der Antibiotika über- und vor allem die der

Bakterien unterschätzt!

Antibiotika – so selten wie möglich oder so oft wie unbedingt nötig!

Merkblatt zur Antibiotikaeinnahme

Zur Unterstützung Ihres Aufklärungs-gesprächs zum Einsatz von Antibio-tika bei Atemwegsinfektionen kann

dieses Patienten-Merkblatt gute Dienste leisten. Sie finden den Text

auf unserer Homepage unter https://www.allgemeinarzt-online.

de/_storage/asset/1973561/storage/master/file.pdf

oder über den folgenden QR-Code:

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der bakteriellen Bronchitis ohne oder allen-falls mit geringem Zusatznutzen verbunden ist. Ähnlich dürfte der Zusatznutzen bei Infek-tionen der oberen Atemwege sein.

800 Patienten mit Husten und Auswurf, Brust-schmerzen und Luftnot oder Giemen (2/3 Fie-ber, 40 % verfärbtes Sputum, exklusive Asthma, COPD und Verdacht auf Pneumonie) erhielten randomisiert in drei Gruppen sofort ein Anti-biotikum, Plazebo oder das Angebot für ein An-tibiotikum bei fehlender Besserung innerhalb von 10 Tagen [7]. Nach drei Wochen wurden die Tagebücher verglichen. Beim Symptom Husten bestand kein Unterschied und zwischen Plaze-bo und „sofort Antibiotikum“ betrug der Unter-schied bei schweren Symptomen einen (!) Tag.

In einer Untersuchung mit 220 Patienten mit Husten über vier bis fünf Tage +/- Fieber erhielt die erste Gruppe fünf Tage Azithromycin und die zweite Gruppe niedrig dosiertes Vitamin C [8]. Von allen Beteiligten zeigten 89 % normale Aktivität nach einer Woche und es bestanden keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

Wo nur wenig bis kein Zusatznutzen zu erwar-ten ist, lohnt es nicht, die potenziellen Risiken einer Antibiotikatherapie einzugehen. Kritisch gesehen bleibt nur die Pneumonie als sichere Indikation für eine Antibiotikatherapie. Selbst für die akute Exazerbation der COPD wird sie nicht mehr un-eingeschränkt empfohlen [9]. Während bei der AECOPD die Gabe von Kortison erwiesener-maßen ein Muss ist, wird der Einsatz eines Antibiotikums von der Purulenz des Sputums abhängig gemacht.

Nicht Infekt nachweisen, sondern Allergie sicher ausschließen!

Kein erhöhtes Risiko bei symptomati-scher TherapieUnter diesen Voraussetzungen sollte die An-tibiotikatherapie eine Ausnahme bei Atem-wegsinfektionen im ambulanten Bereich sein und müsste die Häufigkeit von Antibiotikaver-ordnungen dramatisch sinken (Abb. 1).

In der vielleicht größten Inter-ventionsstudie zur Reduktion von Antibiotikaverordnungen in englischen Hausarztpraxen konnte die Verordnung signi-fikant reduziert werden durch

schriftliches Informationsmaterial für die Pa-tienten und den Hinweis für den Arzt, „Sie ver-ordnen mehr Antibiotika als 80 % aller Haus-ärzte in England“ [10].

Eine zurückhaltende Antibiotikaverordnung ist erwiesenermaßen mit einem sehr niedri-gen Komplikationsrisiko verbunden, wie ei-ne zehnjährige Beobachtung nachgewiesen hat [11]. Wer das Risiko beim Abwarten scheut oder eine Kontrollvorstellung einsparen möch-te, kann die Indikation auch an anderen Krite-rien festmachen (Abb. 2).

Bei einem jungen, sonst gesunden Patienten kann auf jeden Fall abgewartet werden. Mit zu-nehmender Wahrscheinlichkeit eines bakteriel-len Infektes, vor allem aber mit zunehmendem Alter und Zahl oder Schwere von Komorbidi-täten steigt das mit einem Infekt verbundene Risiko zwangsläufig an und die Indikation für ein Antibiotikum kann, muss aber nicht un-bedingt großzügiger gestellt werden (Abb. 2).

Denkbar ist auch die aufgeschobene Therapie, d. h. dass dem Patienten ein Rezept ausgehän-digt wird mit der Empfehlung, die Therapie erst bei einer subjektiven Verschlechterung oder ausbleibender Besserung zu beginnen.

PatientendruckBezieht man Patienten in die Therapieentschei-dung bei bakteriellen Infekten mit ein, kann man mit Erstaunen feststellen, dass ein Groß-teil lieber abwarten möchte und nicht primär ein Antibiotikum erwartet. Die Erfahrung hat gezeigt, dass es bei Abwarten ratsam ist, den Patienten mit der Empfehlung zu entlassen, sich bei ausbleibender Besserung oder Ver-schlechterung erneut vorzustellen, auch wenn das bereits am nächsten Tag der Fall sein sollte. →

Artikel zum ThemaAntibiotika in der

Hausarztpraxis


40 % aller Menschen mit länger dau-erndem Husten leiden unter Asthma!

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◾ Eitrige Bronchitis◾ Eitrige Sinubronchitis◾ Eitrige obstr. Bronchitis◾ Otitis media◾ Pneumonie◾ Eitrige Angina◾ Pleuraempyem

43 %

22 %

14 %

8 %

8 %4 %

1 %

Abb. 1: Verteilung der Infekt-Di-agnosen in einem Winterhalb-jahr in der Praxis des Autors

fortbildung


Die Beobachtung wird in einer Untersuchung bestätigt. Auch wenn viele Patienten immer noch der Überzeugung sind, ein Antibiotikum könnte auch bei einem Virusinfekt helfen, wür-den 92 % (n = 1.061) ein Antibiotikum nur ein-nehmen, wenn das unbedingt nötig wäre. Auch die Patienten mit einer Erwartungshaltung würden die gegenteilige Entscheidung ihres Arztes akzeptieren und nur 12 % würden ih-ren Wunsch durchsetzen, 3 % dafür auch den Arzt wechseln [12].

Falsche VorstellungenIn der Regel suchen Patienten mit einem Infekt die Praxis erst nach einigen Tagen erfolgloser Selbstbehandlung auf. Ihre Geduld ist been-det und sie glauben, mit einem Antibiotikum würde ihnen schneller geholfen. Das Antibio-tikum wird jetzt zum Zeitpunkt der natürli-chen Besserung eingenommen, was zu der ir-rigen Annahme führt, es wäre die Wirkung des Antibiotikums. In Zukunft wird dieser Patient mit dem Hinweis, „erst mit der Einnahme des Antibiotikums wurde es besser“, ein Antibio-tikum verlangen.

Leider scheint unsere Vorstellung von Antibio-tika ähnlich zu sein, wie eine Befragung von Ärzten und MFA zu bestätigen scheint. Jeder zehnte Arzt und jede fünfte MFA gaben an, bei der letzten Erkältung ein Antibiotikum einge-nommen zu haben. Husten mit gelbgrünem Auswurf wurde als Indikation angegeben [13].

Falsche AuswahlDie Verordnung von Antibiotika richtet sich häu-fig nicht nach der Indikation, sondern • dem Preis: mit Patentablauf steigen die Verordnungszahlen ungeachtet der Indika-tion und des Wirkspektrums

• falschem Wirkspektrum: Chinolone der ersten und zweiten Generation, vor allem Ciprofloxacin, werden verordnet, obwohl ihre Pneumokokkenlücke gegen den Ein-satz bei Atemwegsinfektionen spricht

• unklaren Modeerscheinungen: ◦ Makrolide haben die Tetrazykline abge-löst

◦ Aktuell sind die Verordnungen von Ce-phalosporinen, vor allem Cefuroxim, er-heblich angestiegen, obwohl schlech-te Resorption, erhöhte Resistenzbildung und Rate von Clostridieninfektionen da-gegensprechen

So selten wie eben mög-lich, wenn, dann aber das richtige Antibiotikum in der richtigen Dosis und

Dauer!

◦ Älteren Patienten wurden bevorzugt Chi-nolone verordnet

• Reserveantibiotika kommen primär zum Einsatz, obwohl dafür kein Grund vorliegt

Zudem gibt es auch regionale Unterschiede. In den neuen Bundesländern werden weni-ger Antibiotika verordnet als in den alten Bun-desländern, insbesondere im Westen und Süd-westen [14, 15].

ResistenzentwicklungJede eingesparte Antibiotikatherapie reduziert den Selektionsdruck und damit die Gefahr von Resistenzentwicklung. Es bietet sich die Chan-ce, verlorene Wirkung zum Teil wieder zurück-gewinnen zu können (Beispiel Tetrazykline). Te-trazykline waren in den 80er- bis 90er-Jahren Therapeutikum der ersten Wahl. Die Resistenz-entwicklung führte zum Rückgang der Verord-nungszahlen und als Folge zur Besserung der Resistenzen. Mittlerweile können Tetrazykline wieder als Alternative zur Therapie der Pneu-monie empfohlen werden [16]. ▪

Abb. 2: Patientenorientierte Differenzierung zwischen viraler und bakterieller Atem-wegsinfektion

Fazit für die PraxisEine Antibiotikatherapie kann Leben ret-ten, sollte aber nur eingesetzt werden, wenn die Diagnose eines bakteriellen Infektes mit großer Wahrscheinlichkeit vorliegt und gleichzeitig die Behandlung keine andere Alternative zulässt!

Für eine Antibiotikatherapie sollte Maxi-me sein: So selten wie eben möglich, wenn, dann aber das richtige Antibiotikum in der richtigen Dosis und Dauer!



Dr. med. Thomas HausenFacharzt für Allgemein-medizin45239 Essen

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat Honorare für Bera-tung und Vorträge von Aerocrine, Bayer, Berlin-Chemie und Novartis erhalten.

Gesund, kräftig, jung

Gesund, kräftig, mit Risikofaktoren

Höheres Alter

Heimbewohner

COPD-Patient

Multimorbid (Diabetes, KHK ...)

Patientenprofil Infektionsart

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viral bakteriell

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Die Erwartung, nach erfolgreich abge-schlossener primärer und ggf. adju-

vanter Therapie durch eine engmaschige, mit Höchstaufwand durchgeführte Diagnostik Rückfälle früh zu erkennen und dadurch die Lebenserwartung zu verbessern, hat sich, von wenigen Ausnahmen abgesehen, immer weiter von der Realität entfernt. Krebsregister zeigen, dass zwar von Dekade zu Dekade mehr Men-schen an Krebs erkranken, sich aber deren Hei-lungsraten altersbezogen signifikant verbessert

NACHSORGE IN DER ONKOLOGIE

Kennen Sie die sechs Gebote?

Ulrich R. Kleeberg

Nachsorge muss für jeden Krebskranken immer individuell festgelegt werden. Ein „Schema F“ – gerne aus älteren Empfeh-lungen übernommen – wird der Aufgabe nicht mehr gerecht. Zunächst einmal sollten Art und Stadium der Tumorerkrankung, deren initiale Behandlung, Prognose und Risikofaktoren, mög-liche Spätfolgen und schließlich die physische und psychische Leistungsbreite des Patienten und dessen medizinisches wie psychosoziales Umfeld beurteilt werden.

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haben. Dies verdanken wir u. a. der (neo-) ad-juvanten Therapie. Neu ist nun, dass dagegen die Lebenserwartung nach Manifestation einer systemischen Metastasierung abgenommen hat [1, 2]. Offensichtlich ist die Tumorstamm-zellpopulation, die die vorausgegangene Thera-pie überlebt hat und wieder proliferiert, hoch-gradig resistent gegenüber jeder palliativen endokrinen und zytostatischen Therapie. In-zwischen lässt sich ein klinisch noch okkulter Progress mit Hilfe der Tumormarker und des Nachweises zirkulierender Tumorzellen oder Tumor-DNS, der sog. „liquid biopsy“, vorzeitig erkennen. Vorläufig ist dies aber nur für die Eingrenzung der Prognose von Wert.

So zeichnet sich onkologische Kompetenz da-durch aus, den Augenblick zu erkennen, an

dem auf eine diagnostische Maßnahme eine nutzbringen-de Behandlung folgen kann, die sich günstig auf das Befinden und die verbleibende Lebens-zeit auswirkt. Dazu ist es wich-tig, das Augenmerk von der auf das kranke Organ fokussierten

Medizin auf die individuelle Persönlichkeit, den

Die Lebenserwartung nach Beginn einer systemischen Metastasierung

hat abgenommen.

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kranken Menschen und sein soziales Umfeld zu lenken und zu erweitern. Hierbei ist die Le-bensführung von kritischer Bedeutung.

Da jede Art einer kausalen medikamentösen Therapie über kurz oder lang ihre Wirksam-keit verliert, sich das Tumorleiden dann ab der zweiten oder dritten Linie als unüberwindbar resistent erweist, ist deren Einsatz bei asymp-tomatisch progredienten Patienten ohne sub-jektive Erleichterung, wohingegen bei deren späterem Einsatz wenigstens eine Minderung der Symptomenlast zur Besserung der Lebens-qualität beitragen kann.

„Die vorzeitige Dokumentation einer systemi-schen Metastasierung beim beschwerdefreien Patienten verlängert die Leidenszeit, nicht die Lebenszeit!“ [3]. Dieses resignierende Diktum früherer Jahre hat immer noch seine Gültig-keit, auch wenn u. a. von Selbsthilfegruppen anders gewünscht und mit Forderungen nach ultramoderner und entsprechend teurer Früh-diagnostik verbunden. Außer Acht gelassen werden dabei auch durch die Routinediagnos-tik ausgelöste Ängste mit der bangen Erwar-tung des nächsten Befundes. Hinzu kommt die Problematik der falsch positiven wie falsch negativen Ergebnisse. Hämangiomata, Zysten, fokale Mehr- oder Minderverfettung in der So-nographie oder entzündliche Infiltrate, dege-nerative Veränderungen im Szintigramm usw. können zu einer erheblichen Verunsicherung und unnötigen zusätzlichen Belastung des Pa-tienten und der die Kosten tragenden Solidar-gemeinschaft führen. Sicher gibt es wichtige Ausnahmen, etwa die isolierte Lebermetasta-se beim Kolonkarzinom, das Lokalrezidiv oder der Zweittumor beim brusterhaltend operier-ten Mammakarzinom, die isolierte Knochen-metastase. In aller Regel jedoch bedeutet der Nachweis einer Fernmetastase die „Spitze des Eisbergs“, die einen sekundär kurativen Ein-satz ausschließt.

Aber es gibt darüber hinaus nachhaltige Mög-lichkeiten, die Prognose in der palliativen Krank-heitsphase zu verbessern bzw. das Wiederauf-treten des Tumorleidens zu verzögern. Über Jahrtausende überliefertes Wissen um die Be-deutung einer gesunden Lebensführung mit täglicher Bewegung sowie ausgewogener obst- und gemüsereicher Ernährung hat sich jüngst wissenschaftlich im Sinne der evidenzbasierten Medizin eindrucksvoll sichern lassen.

Nachsorge als VorsorgeWichtiger Aspekt der Nachsorge ist deren „vor-sorglicher" Charakter wie etwa die Frühdia-gnostik von Zweitmalignomen, z. B. dort, wo eine genetische Verknüpfung bestimmter Karzinom entitäten, wie z. B. Mamma- mit Ko-lon-, Ovarial- mit Endometriumkarzinom, be-kannt ist oder sich Suchtverhalten nicht än-dert [4].

Entscheidend wichtig ist jedoch die Beeinflus-sung der Lebensführung mit Förderung von Bewegung und Sport bei kalorienbewusster, obst- und gemüsereicher Ernährung („Fünf am Tag“). Jüngere Daten zeigen eindrucksvoll, wie durch tägliche, nur einstündige Bewegung die Lebenserwartung Krebskranker in einer Größen-ordnung verbessert werden kann, die der einer adjuvanten endokrinen wie zy-tostatischen Therapie entspricht [5, 6]. Gesunde Ernährung al-leine reicht aber nicht aus [7], es bedarf eines ausgewogenen Verhältnisses von Kalorienzufuhr und -ausgabe. Hintergrund sind die Erkenntnisse über die Bedeu-tung des Insulinstoffwechsels als ein wichtiger Promotor malignen Zellwachstums [8, 9]. Es gilt, die „Signale“ des Körpers an den Tumor umzu-stimmen, ganz konkret, die endogenen Wachs-tumsfaktoren weißer Fettzellen (Adipokine) zu hemmen und die der quergestreiften Muskula-tur (Myokine) zu fördern. Dass hierdurch auch die Lebensqualität nachhaltig stabilisiert wird, Depressionen vorgebeugt und Körperfunktio-nen verbessert werden [10], ist „nur“ ein Ne-benaspekt, ebenso wie die Vorbeugung ande-rer Krebs- und alterstypischer Leiden.

Die vorzeitige Dokumentation einer systemischen Metastasierung beim beschwerdefreien Patienten verlängert die Leidenszeit, nicht die Lebenszeit.

Artikel zum Thema: Krebs – Ent-scheidungen am Lebensende


TABELLEGrundpfeiler einer kompetenten Nachsorge 1 Eine individuell gestaltete, Prognoseindikatoren und Risikofaktoren berücksichti-

gende Begleitung. Es gilt, Geborgenheit zu vermitteln, wo es Sicherheit nicht geben kann.

2 Prophylaxe und Früherkennung von Therapiefolgen, Spättoxizität und ggf. einer iso-lierten Tumor-Progredienz, soweit man zum Nutzen des Patienten intervenieren kann.

3 Anleitung, Förderung und Überwachung einer gesunden Lebensführung, täglicher Bewegung und kalorienbewusster obst- und gemüsereicher Ernährung.

4 Motivation zur Mitverantwortung des Patienten für seine Gesundheit.

5 Integrative statt Komplementär- und Alternativmedizin (KAM), nihil nocere.

6 Sicherung der Prozess- und Ergebnisqualität, Teilnahme an einem klinischen Krebsre-gister und an Projekten der Versorgungsforschung zum Nachweis des Nutzens unter Alltagsbedingungen.

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Dem nachsorgenden Arzt kommt hier die Auf-gabe zu, seine Patienten zu informieren, zu mo-tivieren, in aller Regel ihr Verhalten zu ändern, die Lebensführung nachhaltig zu beeinflus-sen. Das setzt auf beiden Seiten eine erhebli-che Mühe voraus, die sich im wahrsten Sinne des Wortes für den Einzelnen wie für unsere Solidargemeinschaft „lohnt“.

Was ist also wichtig? Die Grundpfeiler einer kompetenten Nachsorge umfassen die folgenden sechs Gebote (Tabelle):

• Die Begleitung: Vordringlich ist eine in-dividuell gestaltete, Prognose und Risiko-faktoren berücksichtigende und auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimm-te Bereitschaft zur Begleitung. Das kann nicht ein einzelner Arzt, Haus- oder Fach-arzt. Hier ist das ganze onkologische Team gefordert: Onkologie, Pflege, Psychologie, Sozialarbeit, Ökotrophologie und Kranken-gymnastik. Dazu gehört auch der wichtige Kontakt zu Selbsthilfegruppen.

• Die Früherkennung von Lokalrezidiven, Zweitmalignomen und von Therapiefolge-störungen sowie deren effektive Behand-lung. Die unerwünschten Arzneimittel-wirkungen adjuvanter zytostatischer und endokriner Therapien mit posttherapeuti-schen kognitiven Einbußen, Schlafstörun-gen, depressiver Verstimmung, Fatigue-Syndrom, Polyneuropathien, also der ganze belastende somatische und psychische In-halt aus Pandoras onkologischer Büchse, lassen sich sehr viel schwerer lindern und es braucht Zeit und Geduld – auf Seiten des Onkologen wie des Patienten.

• Gesunde Lebensführung und körperliche Aktivität: Eine lebenslange, somatische Rehabilitation und psychosoziale Beglei-tung mit Anleitung, Förderung und Über-wachung einer gesunden Lebensführung, vordringlich Sport und Ernährung, die den Ehepartner und die ganze Familie mit ein-bezieht, ist das Wichtigste. Eine entschei-dende Hilfe für rasche und effektive Besse-rung des Befindens und Wiedergewinnung von Selbstvertrauen bringt körperliche Ak-tivität. Und das so früh wie möglich. Ein „Ausruhen von den Strapazen“ oder eine „Kur“ im alten Sinne sind grundfalsch.

• Motivation zur Mitverantwortung des Pa-tienten für seine eigene Behandlung sowie Therapietreue. Zudem Mitarbeit von An-gehörigen und Freunden, was Vorbeugung und Früherkennung angeht. Um Motivati-on muss man sich aber wieder und wieder bei jeder Nachsorgeuntersuchung bemü-hen, wobei die Landeskrebsgesellschaften wichtige Partner sind.

• Schutz vor schädlicher Komplementär- und Alternativmedizin (KAM), die sugge-riert, auf bequeme Weise das Schicksal ver-bessern zu können. Dagegen sind die ganz persönlichen Vorstellungen und Wünsche des Patienten mit einzubeziehen, wobei auf das „nihil nocere“, speziell auf Interak-tionen, zu achten ist. Die individuelle Per-sönlichkeit mit all ihrer Widersprüchlich-keit ist in die evidenzbasierte Medizin zu integrieren.

• Sicherung der Prozess- und Ergebnisquali-tät sowie des therapeutischen Gesamtnut-zens und Teilnahme an einem klinischen Krebsregister. Die Dokumentation der Krankheitsverläufe im Rahmen der Versor-gungsforschung ist nicht nur entscheidend für den Beleg onkologischer Kompetenz, sie ist auch nötig als Grundlage gesund-heitspolitischer Entscheidungen. Nur auf einer solchen Grundlage kann aus Fehlent-wicklungen gelernt und der Nutzen unse-rer Bemühungen umfassend belegt wer-den. ▪

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Prof. Dr. med. Ulrich R. KleebergFacharzt für Innere & Palliativmedizin, Häma-tologie & OnkologieMVZ Struenseehaus22767 Hamburg

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert

Fazit für die PraxisZusammenfassend ist der entscheidende Fak-tor für eine erfolgreiche Nachsorge die umfassen-de Begleitung bei ggf. zu korrigierender Lebens-führung. Tägliche Bewe-gung und kalorienbe-wusste Ernährung sind das Entscheidende. Es gilt, Geborgenheit zu ver-mitteln, wo es Sicherheit nicht geben kann.

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Diabetespatienten haben ein etwa dop-pelt so hohes Risiko für kardiovaskulä-

re Ereignisse. Die Normalisierung des Stoff-wechsels trägt hier zwar zur Risikoreduktion bei, lässt dieses zusätzliche Risiko aber nicht auf null sinken.

Die medizinischen Aufsichtsbehörden FDA und EMA haben den Zulassungsprozess neuer An-tidiabetika 2008 beziehungsweise 2012 mo-difiziert, so dass die Zulassung nur bei Nach-weis der kardiovaskulären Unbedenklichkeit der Therapie erfolgen bzw. aufrecht erhalten werden kann. Dies hat zu einer Reihe von kar-

DIABETES UND HERZ

Wie sicher sind neue Antidiabetika?

Young Hee Lee-Barkey, Bernd Stratmann

Moderne Antidiabetika müssen – nach den aktuellen Richtlinien der Zulassungsbehörden – auch hinsichtlich ihrer Wirkung aufs Herz sicher sein. Diese kardiovaskuläre Unbedenklichkeit ist spä-testens in der Postmarketingphase und in sog. kardiovaskulären Endpunktstudien zu belegen. Die neueren Antidiabetika, die derzeit in Deutschland auf dem Markt sind, erfüllen diese Auf-lagen. Auch Daten aus der freien, regelhaften Anwendung, die man im Rahmen von Patientenregistern zur kardiovaskulären Sicherheitsbeurteilung heranzieht, zeigen: Die neuen Antidiabe-tika sind kardiovaskulär sicher.

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ronarsyndrom beziehungsweise Revaskulari-sierungsprozesse. Als nicht unterlegen gilt eine Substanz, die eine Hazard Ratio von 1,3 für das obere Konfidenz-intervall nicht überschreitet, und als überlegen, wenn sie hier unter 1,0 liegt.

Im Zuge dieser Initiative wurden für die neue-ren Antidiabetika wie die Gliptine (Saxagliptin, Alogliptin, Sitagliptin), SGLT2-Inhibitoren (Empa- gliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin) und GLP-1-Analoga (Lixisenatid, Exenatide QW, Liraglutid, Semaglutid, Albiglutid), aber auch für einzelne Insuline (Insulin degludec) erste CVOT-Ergebnisse publiziert. Sie sind Basis dieser Übersicht. Hinzu kommen für die Bewertung der vaskulären Sicher-heit sog. „Real World Data“, die im Wesentlichen auf Daten aus Gesundheitsregistern beruhen.

Kardiovaskuläre EndpunktstudienIn einer Reihe von prospektiven Studien wird derzeit die kardiovaskuläre Sicherheit neuer Antidiabetika im Vergleich zu Plazebo unter-sucht. Die wichtigsten abgeschlossenen Stu-dien sind in Tabelle 1 zu finden.

Für Exenatide QW wurde die kardiovaskulä-re Sicherheit, nicht jedoch die Überlegenheit gegenüber der Standardtherapie gezeigt. Für die weiteren „Once weekly“-Präparate Albi-glutide und Dulaglutide sind die großen CVOTs vor kurzem beendet worden. Beide Substan-zen konnten eine Überlegenheit bezüglich der Standardtherapie zeigen. Für das neu in Eu-ropa verfügbare Semaglutid zog man Daten aus dem Phase-III-Studienprogramm heran. Die täglich zu verabreichenden Präparate Li-raglutid und Lixisenatid wurden im Rahmen klassischer CVOTs untersucht. Bei den SGLT2-Inhibitoren gibt es für Canagliflozin, Dapagli-flozin und Empagliflozin Daten aus CVOTs und auch aus Registeranalysen.

Alle kardiovaskulären Endpunktstudien wurden so aufgestellt, dass die Patienten zusätzlich zur Studienmedikation eine optimierte antidiabe-tische und kardiovaskuläre Standardtherapie (Antihypertensiva, Lipidsenker und Thrombo-zytenaggregationshemmer) erhielten (Glukose-Equipoise-Konzept), die im Studienverlauf an-gepasst werden konnte. Diese Studien folgen damit der generellen Empfehlung der FDA. Als kombinierte Endpunkte wurden für EMPA-REG Outcome, CANVAS, SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL und DECLARE-TI-MI 58 die Zeit bis zum ersten Auftreten von →

diovaskulären Endpunktstudien (CVOT, Cardio-vascular Outcome Trials) geführt, in denen kom-binierte Endpunkte aus kardiovaskulärem Tod, nicht-fatalem Myokardinfarkt und Schlaganfall (MACE-3, Major Adverse Cardiovascular Events) evaluiert wurden. Weitere potenzielle gefäßge-triebene Endpunkte waren die Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz und akutem Ko-

TABELLE 1 Überblick relevanter publizierter kardiovaskulärer Outcome-Studien mit neuen Antidiabetika gemäß Vorgaben der US-amerikanischen FDAStudie Patienten Patien-

tenzahlIntervention Mediane

Verlaufs- beobach-tung

Primä-rer End-punkt

Hazard Ratio (95 % KI)

SAVOR-TIMI 53 [8]

T2DM+CVD/CRFHbA1c 6,5–12,0 %

16.492 Saxagliptin vs. Plazebo

2,1 Jahre MACE-3 1,00 (0,89 – 1,12)p=0,99

EXAMINE [10]

T2DM+ACSHbA1c 6,5–11,0 %

5.380 Alogliptin vs. Plazebo

1,5 Jahre MACE-3 0,96 (1,16*)p=0,32

TECOS [1] T2DM+CVDHbA1c 6,5–8,0 %

14.671 Sitagliptin vs. Plazebo

3,0 Jahre MACE-4 0,98(0,89 – 1,08)p=0,65

ELIXA [7] T2DM+ACSHbA1c 5,5–11 %

6.068 Lixisenatid vs. Plazebo

2,0 Jahre MACE-4 1,02(0,89 – 1,17)p=0,81

LEADER [4] T2DM+CVD/CRFHbA1c ≥ 7,0 %

9.340 Liraglutid vs. Plazebo

3,8 Jahre MACE-3 0,87(0,78 – 0,97)p=0,01***

SUSTAIN-6** [5]

T2DM+CVDHbA1c 7,0 – 10,0 %

3.297 Semaglutid vs. Plazebo

2,1 Jahre MACE-3 0,74(0,58 – 0,95)p<0,001***

EXSCEL [2] T2DM+CVD/CRF, HbA1c 6,5 – 10,0 %

14.752 Exenatide QW vs. Plazebo

3,2 Jahre MACE-3 0,91(0,83 – 1,00)p=0,06***

EMPA-REG Outcome [11]

T2DM+CVDHbA1c7,0 – 10,0 %

7.020 Empagliflozin 10 mg vs. Empa-gliflozin 25 mg vs. Plazebo

3,1 Jahre MACE-3 0,86(0,74 – 0,99)p=0,04***

CANVAS Program [6]

T2DM+CVD/CRF, HbA1c7,0 – 10,5 % (CANVAS), 6,5 – 12 % (CANVAS-R)

10.142 Canagliflozin 100 mg vs. Canagliflozin 300 mg vs. Plazebo

3,6 Jahre MACE-3 0,86(0,75 – 0,97)p=0,02***

DECLARE-TI-MI 58 [12]

T2DM+CVD/CRF, HbA1c6,5 – 12,0 %

17.160 Dapagliflozin 10 mg vs. Pla-zebo

4,2 Jahre MACE-3 0,93(0,84 – 1,03)p=0,17***

HARMONYOUTCOMES [13]

T2DM+CVDHbA1c > 7 %

9.463 30 bzw. 50 mg Albiglutid vs. Plazebo

1,6 Jahre MACE-3 0,78(0,68 – 0,9)p<0,0006***

CARMELINA [14]

T2DM+CVD/CRF+CKD,HbA1c 6,5 – 10,0 %

6.979 5 mg Linagliptin vs. Plazebo

2,2 Jahre MACE-3 1,02(0,89 – 1,10)p<0,001

*oberes Konfidenzintervall; ** Phase-III-Zulassungsstudie, Testung auf Überlegenheit war nicht präspezifiziert;ACS: Akutes Koronarsyndrom; CRF: kardiovaskuläre Risikofaktoren; CVD: kardiovaskuläre Erkrankung; KI: Konfi-denzintervall; MACE-3: Zeit bis zum Auftreten von kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem Myokardinfarkt oder nicht-tödlichem Schlaganfall; MACE-4: MACE-3 + Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris; T2DM: Typ-2-Diabetes-mellitus; *** Analyse für Überlegenheit

Artikel zum Thema Diabetesmedikamente


fortbildung


kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem Myo-kardinfarkt oder nicht-tödlichem Schlaganfall (MACE-3) bzw. für TECOS und ELIXA MACE-3 plus Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris (MACE-4) definiert. In diesem Beitrag beschränken wir uns im Weiteren auf die der-zeit in Deutschland verfügbaren Substanzen.

DPP-4-StudienIn der doppelblinden, randomisierten, plazebokontrollierten SAVOR-TIMI 53-Studie mit einer Saxagliptin-Dosis, die an die Nierenfunktion adaptiert war, führte Saxagliptin weder zu einem Anstieg noch zu einer Abnahme kardio-vaskulärer Ereignisse (MACE-3) bei Patienten mit stattgehabtem kardiovaskulären Ereignis (78 % der Patienten) oder entsprechenden Risi-kofaktoren. Die Hospitalisierungsrate aufgrund von Herzinsuffizienz war allerdings erhöht [8]. Dies betraf altersunabhängig Patienten, die bei Studienein-schluss bereits Herzinsuffizi-enz in der Anamnese aufwiesen oder eine verminderte Nieren-funktion zeigten (geschätz-te glomeruläre Filtrationsra-te (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) oder erhöhte Laborwerte für NT-proBNP (als Herzinsuffizi-enzmarker) aufwiesen [9].

In der TECOS-Studie hatten die Patienten ein-gangs ein durchschnittliches HbA1c von 7,2 % und wurden – adaptiert an die Nierenfunktion – entweder mit 100 mg oder 50 mg Sitaglip-tin vs. Plazebo als Zusatz-Therapie behandelt. Innerhalb eines durchschnittlichen Beobach-tungszeitraums von drei Jahren konnte eine Nichtunterlegenheit von Sitagliptin bewiesen werden. Für die Substanz ergab sich kein Risi-ko hinsichtlich der Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz-Symptomen [1].

In SAVOR-TIMI 53 und TECOS wurden also kei-ne Unterschiede bei kardiovaskulären Ereignis-sen zwischen der jeweiligen Verumgruppe und Plazebo beobachtet. Damit konnten diese Sub-stanzen den von der FDA geforderten Nachweis der kardiovaskulären Sicherheit zeigen, blieben aber den Beweis einer Überlegenheit schuldig. Das Design dieser Studien war dafür jedoch weder ausgelegt noch statistisch gepowert.

DPP-4-Inhibitoren haben sich in den CVOTs als kardiovaskulär unbedenklich erwiesen, zeigen aber keinen kar-diovaskulären Vorteil gegenüber der Standardtherapie.

Studien mit GLP-1-AnalogaLiraglutid wurde in der doppelblinden, rando-misierten, plazebokontrollierten LEADER-Stu-die getestet. In der Beobachtungszeit von im Schnitt 3,8 Jahren ergab sich für die Liraglu-tid-behandelten Patienten ein signifikanter Vorteil bezüglich des Endpunkts MACE-3. Bei der Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffi-zienz ergab sich in den Behandlungsgruppen kein signifikanter Unterschied [4].

Daten zur kardiovaskulären Sicherheit für die Substanz Semaglutid sind aus der SUSTAIN-6-Studie verfügbar. Hier handelt es sich – im Gegensatz zu oben genannten Erhebungen – um eine Phase-III-Studie, die aber die aufge-führten FDA-Kriterien erfüllt. 83 % der Patienten wiesen bei Studienbeginn eine kardiovaskuläre Erkrankung oder eine Nierenerkrankung auf.

In der durchschnittlichen Beobachtungszeit von zwei Jahren ließ sich eine Nichtunterle-genheit von Semaglutid bezüglich MACE-3 be-weisen. Die Rate der Myokardinfarkte war in der Semaglutid-Gruppe nicht signifikant und die der nicht-ischämischen Schlaganfälle sig-nifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe. Die kardiovaskuläre Mortalität war in beiden Gruppen vergleichbar. In der Semaglutid-Grup-pe traten signifikant mehr Komplikationen be-züglich einer Retinopathie auf, was derzeit wei-ter untersucht wird [5].

Die EXSCEL-Studie (Exenatide einmal/Woche) ist die zahlenmäßig größte derzeit publizierte CVOT mit GLP-1-Analoga. Patienten mit mani-festem Gefäßereignis (73 %) oder klassischen Risikofaktoren wie Alter, Rauchen oder Dysli-poproteinämie waren für die Teilnahme geeig-net. Die Randomisierung erfolgte unter Berück-sichtigung der kardiovaskulären Vorerkrankung. In der durchschnittlichen Beobachtungszeit

von 3,2 Jahren ergab sich keine Unterlegenheit gegenüber der Standardtherapie.

Die Risikoreduktion bezüglich MACE-3 wurde in der Überle-genheitsanalyse mit p = 0,06 knapp verfehlt. Auch in den se-kundären Endpunkten (Myo-kardinfarkt, Schlaganfall, Tod aufgrund kardiovaskulärer Er-

eignisse, Hospitalisierung wegen Herzinsuffi-zienz oder akutem Koronarsyndrom) ergab sich keine Überlegenheit. In puncto Gesamtsterb-

GLP-1-Analoga sind nach den durchge-führten CVOTs als kardiovaskulär un-

bedenklich einzustufen, für Liraglutid und Semaglutid konnte jeweils für den kombinierten Endpunkt ein kardiovas-

kulärer Vorteil bewiesen werden.

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1 Schopf, R. (2000). Zink-Histidin. Deutsche Apotheker Zeitung, 140 (5), 475–484.2Schölmerich, J., Freudemann, A., Köttgen, E., Wietholtz, H., Steiert, B., Löhle, E., Häussinger, D. & Gerok, W. (1987). Bioavailability ofzinc from zink-histidine complexes. Comparison with zinc sulfatein healthy men. American Society for Clinical Nutrition, 45, 1480–1486.

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lichkeit zeigte sich unter Exenatide QW eine 14-prozentige Risikoreduktion, die aber proto-koll- und auswertungsbedingt nicht als signi-fikant gewertet wurde [2].

Für das einmal wöchentlich zu verabreichen-de Präparat Dulaglutid ist die REWIND-Studie kürzlich beendet worden. Die abschließende Auswertung ist noch nicht veröffentlich, jedoch hat der Hersteller bereits in einer Pressemit-teilung ein positives Studienergebnis bekannt gegeben. Demzufolge ist die Therapie mit Du-laglutid der Standardtherapie hinsichtlich des klassischen MACE-3-Endpunktes signifikant überlegen. Die vollständige Präsentation der Ergebnisse erfolgt im Sommer 2019 [15].

SGLT2-StudienDie EMPA-REG-Outcome-Studie (Empagliflo-zin) war die erste und bahnbrechende CVOT für die Gliflozine. 7.020 Patienten mit Typ-2-Diabetes wurden eingeschlossen und über 3,1 Jahre entweder mit 10 mg oder 25 mg Em-pagliflozin zusätzlich zur Standardtherapie (1:1:1-Design) im Vergleich zu Plazebo behandelt. 99 % der Patienten hatten ein kardiovaskulä-res Ereignis in der Vorgeschichte und eine ma-ximal moderat eingeschränkte Nierenfunktion (GFR > 30 ml/min/1,73 m²). Als Endpunkt wurde klassisch MACE-3 gewählt, wobei beide Empag-liflozin-Gruppen zusammen betrachtet wurden.

In der Analyse ergab sich eine signifikante, 14-prozentige Senkung des Risikos für den kom-binierten Endpunkt, wobei die 38-prozentige Reduktion der kardiovaskulär bedingten To-desfälle besonders ins Gewicht fiel. Die Anzahl von Myokardinfarkten oder Schlaganfällen war nicht signifikant verändert. Die Gesamtsterb-lichkeit sank signifikant um 32 %, die Rate der Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuf-fizienz signifikant um 35 %. Die Unterschie-de zwischen den beiden Empagliflozin-Grup-pen waren dabei vernachlässigbar gering [11].

Die DECLARE-TIMI-58-Studie evaluierte die kar-diovaskuläre Sicherheit von Dapagliflozin im Vergleich zur Standardtherapie und ist mit 17.160 randomisierten Patienten und einer Nachbe-obachtungszeit von durchschnittlich 4,2 Jah-ren die größte CVOT in der Substanzgruppe der Gliflozine. Als primärer Sicherheitsend-punkt galt MACE-3, als primärer Effizienzend-punkt ein kumulativer Endpunkt aus MACE-3 und kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisie-

rung aufgrund von Herzinsuffizienz. Knapp 60 % der eingeschlossenen Patienten wiesen eine arteriosklerotisch beding-te Vorerkrankung auf. Während die Studie die Nicht-Unterlegen-heit klar zeigen konnte, blieb sie den Beweis der Überlegen-heit schuldig (HR 0,93; 95 % CI, 0,84 – 1,03; p=0,17).

Die Studie zeigte aber, dass die Kombination aus der Rate der kardiovaskulär bedingten Todesfälle und der Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz in dem gemisch-ten Kollektiv aus Patienten mit kardiovaskulä-rem Risiko bzw. kardiovaskulärer Vorerkrankung unter Therapie mit Dapagliflozin signifikant geringer war (4,9 % vs. 5,8 %; HR 0,83; 95 % CI, 0,73 – 0,95; p=0,005). Die Reduktion der Hos-pitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz ist hier von bedeutender Relevanz (HR für Herzin-suffizienz-Hospitalisierung alleine: 0,76; 95 % CI, 0,67 – 0,87, HR für kardiovaskulären Tod al-leine: 0,98; 95 % CI, 0,82 – 1,17).

In einer Registeranalyse (CVD Real) konnte un-ter der Behandlung mit einem Gliflozin (Ca-nagliflozin: 53 %, Dapagliflozin: 42 % oder Empagliflozin: 5 %) im Vergleich zu anderen Therapieformen eine signifikante Verringe-rung der Hospitalisierung wegen Herzinsuffi-zienz (- 39 %) und Tod jeglicher Ursache (- 51 %) festgestellt werden. Da hier die Hälfte der Pati-enten mit SGLT2-Inhibitoren therapiert wurde, ist dies die größte verfügbare Datensammlung zu diesem Therapiekonzept. Für den kombi-nierten Endpunkt dieser beiden Einzelereig-nisse wurde eine signifikante Reduktion um 46 % festgestellt [3]. ▪

Fazit für die PraxisDie neuen Antidiabetika haben ihre kardiovaskuläre Sicherheit in großen CVOTs unter Beweis gestellt. Der Nachweis dieser Sicherheit ist zulas-sungsrelevant und somit ein Pflichtprogramm. Kardioprotektive Wirkung im Sinne der Überlegenheit bezüglich MACE-3 konnte für die in Deutsch-land verfügbaren Substanzen Liraglutid, Semaglutid und Empagliflozin gezeigt werden.

Weitere CVOTs zu Linagliptin (CAROLINA) und Ertugliflozin (VERTIS CV) werden in naher Zukunft folgen. CVOTs sind neben den Real-World-Data-Analysen als Zugewinn an Sicherheit für die Einzelsubstanzen zu werten und daher unverzichtbar.

Dr. med. Young Hee Lee-BarkeyHerz- und Diabeteszentrum NRWUniversitätsklinikum der Ruhr Universität Bochum32545 Bad Oeynhausen

INTERESSENKONFLIKTE: Dr. Lee-Barkey erhielt Vortragshono-rare von Astra Zeneca, Amgen, BMS, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novo Nordisk und Sanofi sowie Kongressgebühren von Boehringer Ingelheim und Lilly. PD Dr. rer. nat. Bernd Stratmann erielt Vortragshonorare von Astra Zeneca.

SGLT2-Inhibitoren haben in CVOTs eine kardiovaskuläre Protektion nachgewiesen, die unabhängig von der Blutzuckersenkung zu sein scheint.

fortbildung


Achilles, der größte Held der Griechen vor Tro-ja, heilte mit der Schafgarbe die Wunden sei-ner Krieger. Daher auch der lateinische Name „Achillea“, wobei „millefolium“ die „Tausend-blättrige“ heißt. Die heute verwendete Dro-ge – das Schafgarbenkraut (Herba Millefolii) bzw. die -blüten – stammt aus Wildbeständen und Kulturen. Als Droge werden die getrock-neten, blühenden Triebspitzen von Achillea millefolium gesam-melt. Als wirksamkeitsmitbe-stimmender Inhaltsstoff ist zu-erst 0,2 bis über 1 % etherisches Öl zu nennen,

IN DER PHYTOTHERAPIE WENIG BEACHTET!

Die SchafgarbeErnst-Albert Meyer

Obwohl die Schafgarbe (Achillea millefolium) bei uns überall wächst, werden ihre heilenden Eigenschaften kaum genutzt. Doch zu Unrecht! Denn die Schafgarbe besitzt ein umfangrei-ches Spektrum wertvoller Inhaltsstoffe.

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Schafgarbe kann eingesetzt werden zur Appetitanregung sowie bei krampfarti-gen Bauchschmerzen.

in dem bis jetzt über 100 verschiedene Bestand-teile (wie z. B. Cineol, Campher, Monoterpene und Sesquiterpene) nachgewiesen wurden. Bedeutsam ist auch der Gehalt an Proazule-nen (z. B. an Guajanoliden) im etherischen Öl, aus denen bei der Wasserdampfdestillation des Öls das wichtige entzündungshemmen-de Chamazulen entsteht. Weitere Inhaltsstoffe sind Flavonoide, Phenolcarbonsäuren (die aus der Artischocke bekannten Bitterstoffe Mono- und Dicaffeoylchinasäuren, Luteolin-O-β-D-Glucuronid), Sesquiterpenlactone, Polyacety-lene sowie Betaine.

Innere und äußere Anwendung möglichDie Kommission E beim damaligen Bundesge-sundheitsamt nennt für das Schafgarbenkraut bzw. die -blüten in ihrer Monografie folgende Anwendungen: • Appetitanregung (innere Anwendung) • dyspeptische Beschwerden wie leich-te krampfartige Beschwerden im Magen-Darm-Bereich (innere Anwendung)

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• Pelvipathia vegetativa (krampfartige Schmerzzustände psychovegetativen Ur-sprungs im kleinen Becken der Frau), An-wendung als Sitzbäder

Und als Wirkungen werden aufgezählt: • choleretisch (Mono- und Dicaffeoylchi-nasäuren, Luteolin, Betaine)

• antibakteriell (etherisches Öl, Sesquiter-penlactone, Polyacetylene)

• adstringierend (Gerbstoffe) • spasmolytisch (Flavonoide)

Später konnten noch folgende pharmakolo-gische Eigenschaften nachgewiesen werden: • antiphlogistisch (Sesquiterpenlactone, etherisches Öl)

• sekretions- und appetitanregend (Bitter-stoffe)

Diese Aussagen der Kommission E werden wis-senschaftlich durch ESCOP-, WHO- und HMPC (TU)-Monografien unterstützt. Nebenwirkun-gen und Wechselwirkungen sind nicht bekannt. Als Gegenanzeigen gelten Allergien gegen die Schafgarbe und andere Korbblütler. Da keine ausreichenden Untersuchungen vorliegen, sollten Schwangere, Stillende und Kinder un-ter 12 Jahren auf die Anwendung dieser Heil-pflanze verzichten!

Warum nicht als Tee verordnen?Leider steht die Schafgarbe als Heilpflanze meist im „Schatten“ der echten Kamille. Des-halb liegen auch keine kontrollierten klinischen Studien vor. So erfolgt heute die Anwendung dieser Heilpflanze aufgrund langer therapeu-tischer Erfahrungen und auf der Basis phar-makologischer Untersuchungen. Dabei ist der Azulengehalt in einer guten Schafgarbenspezi-es höher als in Kamillenblüten und bei Verdau-ungsbeschwerden und zur Appetitanregung ist diese Heilpflanze aufgrund ihrer Bitterstoffe der echten Kamille überlegen. Das Schafgar-benkraut ist als Droge oder Pflanzenauszug Bestandteil diverser pflanzlicher Kombinati-onspräparate. Monopräparate mit Schafgar-be als pflanzliche Arzneimittel sind – vom Tee abgesehen – nicht im Handel. Tees und Tee-mischungen wurden früher vom Arzt genau-so wie Tabletten, Zäpfchen oder Säfte verord-net. Leider ist die interessante Arzneiform Tee beim Arzt heute fast in Vergessenheit geraten. Doch warum einem Patienten mit dyspepti-schen Beschwerden oder mit Appetitlosigkeit

Ernst-Albert MeyerFachapotheker für Offizin-Pharmazieund Medizin-Journalist31840 Hessisch Oldendorf

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert.

Bisher in dieser Serie erschienen:

www.allgemeinarzt- online.de/a/1762951

im Alter nicht einmal Schafgarbentee verord-nen? Vor allem, wenn andere Mittel versagt haben! Hier ist aber einiges zu beachten: Die Schafgarbe ist eine Sammelart, die aus vielen Klein- und Unterarten besteht. Sie weisen ein recht unterschiedliches Spektrum an wirksam-keitsmitbestimmenden Inhaltsstoffen auf. Wer eine wirkstoffreiche und damit therapeutisch wertvolle Heilpflanze haben möchte, sollte Schafgarbe nur in der Apotheke kaufen. Denn das Deutsche Arzneibuch bzw. das Europäische Arzneibuch fordern von dieser Schafgarbe ei-ne ausreichende Konzentration an Bitterstof-fen (Bitterwert mindestens 3.000) sowie an 0,2 bis 1,4 % etherischem Öl mit 25 % Azulen. Die Tagesdosis beträgt 4,5 g Schafgarbenkraut, aufgeteilt auf dreimal täglich 1,5 g Droge (1 Tee-löffel). Das entspricht drei Tassen Tee. Bei Appe-titlosigkeit wird der Tee eine halbe Stunde vor der Mahlzeit getrunken, bei dyspeptischen Be-schwerden nach den Mahlzeiten. Bei Entzün-dungen im Mund- und Rachenraum haben sich Spülungen mit Schafgarbentee bewährt. Hier kommen die antientzündlichen, adstringieren-den und antimikrobiellen Eigenschaften zum Tragen. Für Sitzbäder nimmt man 100 g Schaf-garbenkraut auf 20 Liter Wasser.

Unter dem Namen Millefolium gilt die Schaf-garbe in der Homöopathie als bewährtes Mit-tel bei hellroten Blutungen jeglicher Genese: Wunden, Nasenbluten, Menorrhagie u. a. ▪

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Verzicht auf Social Media führt zu EntzugserscheinungenBereits ein 7-tägiger Verzicht auf Social Media wie Facebook und WhatsApp reicht in vielen Fäl-len aus, Entzugserscheinungen zu erzeugen, wie sie auch Suchtmittel verursachen können. Dies ist das Ergebnis einer Studie österreichischer Wissenschaftler. Tatsächlich konnten klassische Entzugserscheinungen wie ein deutlich gesteigertes Verlangen, Langeweile sowie ein Einfluss auf positive und negative Stimmungslagen identifiziert werden. Am überraschendsten war je-doch, dass es 90 von 152 Teilnehmern nicht einmal schafften, die 7 Tage Social-Media-Abstinenz durchzuhalten, ohne „rückfällig“ zu werden.Stieger S & Lewetz D (2018) Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 21,618–624

Hepatitis-B-Virus ist wider-standsfähiger als gedachtHepatitis B wird hauptsäch-lich bei Blutkontakt übertra-gen. Damit sollte sie durch ge-eignete Hygienemaßnahmen eigentlich beherrschbar sein. Immer wieder kommt es je-doch vor, dass sich Menschen im Krankenhaus oder in beruf-lichen Situationen mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) infizie-ren. Den Grund dafür glauben Forscher der Ruhr-Universität Bochum gefunden zu haben. Sie konnten zeigen, dass HBV bei Raumtemperatur nach Wo-chen kaum an Infektiosität verliert und auch bei 4 Grad Celsius über 9 Monate sehr

stabil ist. Die Forscher vergli-chen zudem die Wirksamkeit von 2 auf Alkohol basierenden Handdesinfektionslösungen, die von der WHO empfohlen werden, gegen verschiedene Viren, die wie HBV umhüllt sind. Zu diesen Vergleichsvi-ren gehörten unter anderem das Ebola- und das Hepatitis-C-Virus. HBV zeigte gegenüber

diesen beiden Mitteln von al-len getesteten Viren die höchs-te Stabilität. Ein Verdünnen der Desinfektionsmittel setzte die inaktivierende Aktivität außer Kraft. Die Forscher raten dazu, Hygienerichtlinien strikt ein-zuhalten, um Infektionen mit HBV zu verhindern.Than TT et al. (2018) J Inf Dis. DOI: 10.1093/infdis/liy620

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Laufen hält die Zellen jung

Kardiologen des Universitäts-klinikums Leipzig konnten in einer aktuellen Studie zei-gen, dass Ausdauertraining wie Laufen, Radfahren oder Schwimmen die zelluläre Alte-rung vermindert. Dieser Effekt ist jedoch nicht nach reinem Krafttraining zu beobachten. Anhand von Blutzellen konn-ten die Forscher belegen, dass Ausdauertraining wichtige Re-gulatoren der Zellalterung, und zwar die Telomeraseak-tivität und die Telomerlän-ge, günstig beeinflusste, Bei Krafttraining hingegen war dies nicht der Fall. Die Telo-meraseaktivität und Telo-merlänge gelten als wichtige Indikatoren für den Alterungs-prozess der Zellen und deren Regenerationsfähigkeit, mit Auswirkungen auf ein gesun-des Altern insgesamt. In der Studie wurden 266 im Schnitt ca. 50-jährige gesun-de Probanden ohne vorherige Sporterfahrungen untersucht. Die Studienteilnehmer absol-vierten ein genau dosiertes, kontrolliertes und überwach-tes Training über 6 Monate, je-weils 3 x 45 Minuten pro Wo-che. Vor und nach der Studie erfolgten Belastungstests und Blutentnahmen zur Isolation von Zellen aus dem Blut. Werner C et al. (2018) Eur Heart J. DOI:10.1093/eurheartj/ehy585

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Brillen kommen häufig mit Händen und Haut in Berüh-rung – doch über die mikro-bielle Besiedlung dieser All-tagsgegenstände ist bislang kaum etwas bekannt. Eine Stu-die untersucht nun erstmals umfassend die Mikroflora von Brillen. Identifiziert wurden vor allem typische Haut- und Schleimhautbakterien, vor al-lem der Gattung Staphylococ-cus. Der Anteil an potenziell pathogenen, also potenziell gesundheitsschädlichen Bak-terienarten lag bei rund 60 %. Diese Bakterien können vor allem bei Menschen mit ei-nem geschwächten Immun-system Krankheiten auslösen. Es wurden auch Auslöser von Augenerkrankungen wie Bin-dehautentzündung oder En-dophthalmitis gefunden, etwa Staphylococcus epidermidis,

Staphylococcus hominis und Staphylococcus aureus. Mit standardisierten Reinigungs-Tests wurde schließlich gezeigt, dass sich durch Abreiben von Gläsern und kompletten Bril-len mit feuchten Brillen-Rei-nigungstüchern eine Keimre-duktion um 94–99 % erreichen lässt. Eine trockene Reinigung war weniger effektiv beim Ent-fernen von Keimen und erzielte 85–90 % Reduktion. Die Studie zeige deutlich, dass Brillen als Keimträger fungieren, so die Autoren. In weiteren Studien soll gezeigt werden, ob Zusam-menhänge zwischen der Bril-lenflora und wiederkehrenden Augeninfektionen bestehen können, also ob eine Brille als eine Art Erreger-Reservoir fun-gieren kann.Fritz B et al. (2018) PLOS One. DOI: 10.1371/journal.pone.0207238

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Übeltäter bei Narkolepsie entdeckt?Patienten mit Narkolepsie, einer seltenen Schlafkrankheit, leiden an übermäßiger Tagesschläfrigkeit und kurzen Epi-soden mit Verlust des Muskeltonus, der durch Emotionen ausgelöst wird. Es ist bekannt, dass die Krankheit durch den graduellen Verlust eines Proteins namens Hypokretin im Gehirn verursacht wird und sich bei genetisch prädispo-nierten Individuen entwickelt. Der zugrunde liegende Me-chanismus blieb jedoch bislang ein Rätsel. Wissenschaftler aus der Schweiz könnten den Übeltäter dieser rätselhaften Krankheit nun erstmals identifiziert haben. In einer Studie haben sie herausgefunden, dass bei Patienten mit Narko-lepsie autoreaktive T-Lymphozyten existieren. Diese erken-nen das Hypokretin und können eine Immunantwort her-beiführen, die zum Verlust von hypokretinproduzierenden Neuronen führt. Die Entdeckung könnte Auswirkungen auf die Therapie der Narkolepsie haben. Denn wenn die autore-aktiven T-Zellen in frühen Stadien blockiert werden, könne der neuronale Verlust womöglich begrenzt und das Fort-schreiten der Krankheit verhindert werden, so die Autoren.Latorre D et al. (2018) Nature. DOI: 10.1038/s41586-018-0540-1

Dufttherapie macht müde Haare munterMenschliche Haarwurzelzellen besitzen Duftrezeptoren, und deren Aktivierung mit einem sandelholzartigen Duft kann die Lebensdauer von Haaren verlängern. Das fanden Forscher aus Münster und Bochum heraus. Bereits in früheren Studien hat-ten sie nachgewiesen, dass bestimmte Hautzellen, die Kerati-nozyten, den Duftrezeptor OR2AT4 besitzen. Sie belegten auch, dass dieser Rezeptor durch Duftstoffe mit einer Sandelholznote, wie Sandalore oder Brahmanol, aktiviert wird und dass dadurch die Hautregeneration und Wundheilung um fast 50 % gesteigert werden können. Stimulierten die Wissenschaftler den Rezeptor 4 bis 6 Tage mit Brahmanol oder Sandalore, erhöhte sich in den Haarfollikelzellen die Menge des Wachstumsfaktors IGF-1, einer der wichtigsten natürlichen Haarwuchsstimulatoren. Die Wachs-tumsphase verlängerte sich um etwa 30 %. Es gibt bereits eine erste klinische Pilotstudie mit 40 Patienten aus Italien, die an Haarausfall litten. Die Anwendung einer Sandalore-haltigen Lo-tion über 3 Monate verringerte den Haarausfall signifikant um 17,5 % im Vergleich zu einem Plazebo.Chéret J et al. (2018) Nature Commun. DOI: 10.1038/s41467-018-05973-0

praxis


Psychische und psychosomatische Beratungsanlässe sind ein häufi-

ges Problem in der hausärztlichen Praxis. Neben Depressionen, Angsterkrankun-gen oder somatoformen Störungen be-richten manche Patienten auch nur über einzelne Symptome wie Schlafstörungen, Unruhe oder Erschöpfung oder geben an, „nervlich fertig zu sein“. Teilweise sind die Patienten schon länger erkrankt und es besteht großer Leidensdruck. Diesen Zu-stand kann man mit dem Begriff der „psy-chischen Krise“ beschreiben.

KRISENBEWÄLTIGUNG

Gesprächsführung bei psychosozialen Problemen

Dr. med. Thomas Steger

Eine 23-jährige Patientin berichtet in Ihrer Akutsprechstunde, dass sie nervlich am Ende sei. Die schlechte Stimmung gehe schon Jahre, aber nun sei es viel schlimmer, sie könne sich morgens nicht mehr aufraffen und wisse nicht, wie sie zur Arbeit kommen soll. Wie würden Sie vorgehen? Dieser Beitrag zeigt auf, wie in dieser anspruchsvollen Situation ein strukturiertes Vorgehen in der Ge-sprächsführung aussehen kann.

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Eine Krise entsteht, wenn ein Mensch sich auf dem Weg zu wichtigen Lebenszielen einem Hindernis gegenübersieht, das er im Augenblick mit seinen üblichen Pro-blemlösungsmethoden nicht bewälti-gen kann (Caplan 1961). Ausgelöst durch innere Veränderungen (Krankheit, Rei-feprozesse, Alter etc.) oder äußere Fak-toren (Verlust des Arbeitsplatzes, Tren-nung, Konflikte) werden die Patienten in ihrem Selbstverständnis und Selbst-wertgefühl erschüttert. Es kann eine sich zuspitzende, eskalierende Situation ent-

stehen, die auf einen (unter Umständen gefährlichen) Wendepunkt hinsteuert (krisis, griech. = Entscheidung, entschei-dende Wende). Typische Veränderungen auf psychischer Ebene sind Kontrollver-luste, Verunsicherung, Hilflosigkeit, Trau-er-, Wut- und Angstgefühle, erhöhte Sug-gestibilität und Verzweiflung. Tritt diese Entwicklung ein, bedürfen die Patienten schneller Hilfe.

Herausforderung KriseninterventionSchildern betroffene Patienten ihre Symp-tome und auslösende Situationen, so meint man als Zuhörer oft, die Zusam-menhänge zu verstehen und zu wissen, wie eine Lösung aussehen könnte. Lässt man sich aber zu schnellen Ratschlägen hinreißen, so wird man oft eines Besseren belehrt. Die Ratschläge sind häufig nicht oder nicht so schnell umsetzbar. Versu-chen Sie einmal, sich in die Lage eines Be-troffenen hineinzuversetzen. Sie haben abwechselnd Angst und Unruhe, Sie kön-nen nicht schlafen, grübeln ständig darü-ber nach, wie es weitergehen könnte. In Ihrem Umfeld haben Sie bereits mehre-re Ratschläge erhalten und hatten dabei immer das Gefühl, dass Sie nicht wirklich verstanden wurden.

Was Sie zunächst einmal brauchen, ist je-mand, der Ihnen zuhört, der Ihnen einen Raum zur Verfügung stellt, wo Sie erzäh-len können, wie es Ihnen geht, und dabei auch anerkennt, dass es Ihnen schlecht geht. Das impliziert den Verzicht auf schnelle Ratschläge. Dieses „den Patien-ten dort abholen, wo er ist“, das Anerken-nen und schrittweise gemeinsame Be-trachten seiner Notlage ist die eine Seite der Krisenintervention. Andererseits ist

praxis


FALLBEISPIEL

Frau L., 23 Jahre

Die oben in der Theorie beschriebene schrittweise, strukturierte Gesprächsführung soll nun anhand des Fallbeispiels erläutert werden.

Erster Kontakt (Krisenanlass verstehen)

Frau L., 23 Jahre, stellt sich in der Akutsprechstunde vor. Sie könnte losheulen. Die schlechte Stimmung hält schon seit Jahren an. Jetzt ist es aber schlimmer geworden, sie könne sich morgens nicht mehr aufraffen und wisse nicht, wie sie zur Arbeit kommen soll. Sie war einmal bei einer Psychiate-rin gewesen, diese habe sie aber überhaupt nicht verstan-den.

Arzt: „Was ist Ihre Frage an mich?“

Patientin: „Ich weiß nicht mehr, wie ich das mit der Arbeit machen soll, ich brauche Hilfe (sie weint). Irgendwas muss passieren. Es ist nicht so, dass ich mich umbringen will, aber es macht irgendwie keinen Spaß mehr, ich mache die Dinge nur, weil andere es von mir verlangen.“

Ich biete ihr eine Arbeitsunfähigkeit an, für die sie sich aber nur schwer entschließen kann, da sie nicht weiß, was ihre Chefin dazu sagen wird. Sie wolle es auch immer allen recht machen. Sie ist gering, evtl. mittelgradig depressiv. Tablet-ten gegenüber ist sie skeptisch. Ihr Freund würde oft zu ihr sagen, dass sie sich alles nur einbilde. Ich melde ihr zurück, dass es den Anschein macht, dass sie sich von vielen Seiten

unverstanden fühlt. Sie erhält eine AU-Bescheinigung für 14 Tage und wird kurzfristig wieder einbestellt.

Reflexion: Der aktuelle Krisenanlass scheint mit ihrer Ar-beitsstelle zu tun zu haben. Sie schildert länger bestehende leichte bis mittlere depressive Symptome. Sie fühlt sich des Öfteren unverstanden (Psychiater, Freund) und hat Befürch-tungen, etwas falsch zu machen (Chefin). Im Gespräch ist viel Ratlosigkeit und Ärger spürbar. Es bedarf mehr Zeit, um die Patientin in ihrer aktuellen Situation zu verstehen.

Zweiter Kontakt nach einer Woche (Krisenanlass verstehen, Krisendefinition erarbeiten, Gefühle ausdrücken und entlasten)

Gefragt nach ihren aktuellen Problemen berichtet sie, sie habe einen neuen Job als Einzelhandelskauffrau angefangen und merke, dass das gar nichts für sie sei, sie mache nichts Sinnvolles. Es ist nichts, was sie weiterbringe, sie wünsche sich etwas, „wo sie was mit Menschen machen könne, wo man merke, dass man gebraucht wird“. Das habe sie früher machen wollen. Ihre Schwester habe sie davon abgebracht, weil man da nicht viel verdiene. Sie spüre auf der Arbeit ei-ne große Last auf ihrer Brust und Ängste. Überhaupt habe sie viele Baustellen. Mit dem Freund (fünf Jahre Beziehung) gebe es oft Streit. Die Patientin schildert langjährige psychi-sche Probleme, v. a. seit ihrer Ausbildung vor fünf Jahren. Sie deutet viele biographische Brüche an (Scheidung der Eltern im Alter von fünf Jahren, krankheitsbedingter Tod des Vaters im Alter von sieben Jahren, Probleme mit dem Stiefvater).

Arzt: „Es kommen bei Ihnen einige Probleme zusammen – wahrscheinlich wissen Sie nicht…“

Patientin: „... wo ich anfangen soll. Es fehlt der rote Faden, ein Plan, ich will immer alles zugleich machen.“

es aber auch richtig, dass die Betroffenen oft einen „blinden Fleck“ in ihrer Perspek-tive haben. Der betrifft meist nicht den äußeren Anlass, sondern das eigene Be-wältigungsmuster. Dieses gilt es im Ver-lauf der Kriseninter-vention zu verstehen und den Patienten zurückzuspiegeln.

Jacobson hat 1974 erstmals eine struk-turierte Gesprächs-führung in sechs Schritten beschrieben, welche seitdem – konzeptionell überarbeitet und vertieft – in vielen Krisenbehandlungszentren als Leit-linie gilt. Modifiziert und angepasst an die Bedingungen der allgemeinmedizinischen Praxis schlagen wir folgende Struktur vor:

1. Den Krisenanlass verstehen und ei-ne gemeinsame Krisendefinition erar-beiten

Der erste Schritt besteht darin, den An-lass für die Krise und die emo-tionale Reaktion zu verste-hen und sich darüber mit den Patienten zu verständigen. Es bedarf manchmal einiger Zeit, um die Zusammenhän-ge nachzuvollziehen. Die He-rausforderung besteht darin, dieses Verstehen nicht durch vorschnelle Ratschläge abzu-kürzen. Wenn man sich klar-

macht, dass Zuhören enorme therapeu-tische Wirkungen hat, fällt es leichter, die Geduld aufzubringen und zuzuhören. Fol-gende Fragen helfen weiter: • Warum kommen Sie jetzt und nicht vor drei Wochen oder in drei Tagen?

• Wie erklären Sie sich das Problem? • Wie erklären es sich andere (Partner, Arbeitskollegen, Eltern)?

• In welchen Situationen sind die Symp-tome am stärksten?

• Wer verhält sich in dieser Situation wie? Wie verhalten Sie sich?

2. Gefühle ausdrücken und entlastenDer zweite Schritt ist das Erfragen und Benennen der belastenden Gefühle der Betroffenen (Sind Sie verzweifelt/ratlos/wütend?). Gefühle – und das gilt v. a. für Krisensituationen – bestimmen unser Denken und Handeln. Zunächst sollten die Gefühle benannt oder erfragt werden. Dann ist es oft hilfreich, das Gefühl ein-zuordnen und damit verständlich zu ma-chen (Nach diesem Erlebnis traurig und depressiv zu werden, würde anderen auch so gehen… Jetzt verwirrt und schlaflos zu

Wenn man sich klarmacht, dass Zuhören eine enorme

therapeutische Wirkung hat, fällt es leichter, die

Geduld aufzubringen und zuzuhören.

praxis


Reflexion: Die Patientin berichtet ihre aktuell belastende Ar-beitssituation, die darin besteht, dass sie keine für sie befrie-digende Tätigkeit ausübt. Langjährige psychische Probleme lassen eine strukturelle Störung vermuten. Mein Angebot einer Erklärung für ihre aktuellen Probleme (Krisendefiniti-on: „Sie wisse nicht, wo sie mit der Lösung anfangen soll“) – wird sofort aufgegriffen und bestätigt.

Dritter Kontakt nach 14 Tagen (Bewältigungsstrategien hinterfragen, nach neuen Lösungen suchen):

Die Patientin berichtet spontan, dass sie den Entschluss ge-fasst habe, nicht mehr in diese Firma zurückzukehren. Sie wolle jetzt die Konfrontation suchen. Sie wolle der Chefin sagen, dass sie nicht dort bleiben will, in der Hoffnung, ge-kündigt zu werden.

Arzt: „Wäre es nicht besser, erst zu kündigen, wenn man etwas Neues hat? Wenn Sie jetzt kündigen, würde ich mir Sorgen machen, dass Sie sich vorschnell etwas kaputtmachen. Es geht ja auch um Ihre wirtschaftliche Existenz.“

Die Arbeitsunfähigkeit wird um zwei Wochen verlängert.

Reflexion: Die Patientin berichtet, wie sie versucht, die Krise zu bewältigen. Sie möchte in ihrer momentan schlechten Stim-mung selbst kündigen. Hier ist nun eine kritische Rückmeldung wichtig, nicht den zweiten Schritt vor dem ersten zu machen. Es zeigt sich das oben gemeinsam definierte Pro blem, nicht zu wissen, „wo man mit der Lösung anfangen soll“.

Vierter Kontakt nach drei Wochen (vorläufige Lösung):

Auf die Frage, wie es ihr geht, berichtet die Patientin, dass sie gestresst sei. Was ihr aber auf jeden Fall geholfen habe,

sei, dass sie heute mit der Chefin gesprochen habe, die über-raschenderweise sehr verständnisvoll reagiert habe.

Patientin: „Ich habe erzählt, warum ich krank bin. Also wenn sie das umsetzt, was sie mir versprochen hat, dann werde ich die Arbeit weitermachen.“

Arzt: „Was hat sie Ihnen versprochen?

Patientin: „Ich möchte nicht mehr nur die doofe Verkäuferin sein, sondern mich weiterentwickeln. Zum Betriebswirt z. B., das könnte ich mit Unterstützung der Firma machen. In einem Jahr suchen sie eine Filialleiterin für ein Geschäft. Das würde sie mir zutrauen.“

Die Stimmung habe sich deutlich gebessert. Nur das mor-gendliche Aufraffen falle ihr immer noch sehr schwer. Die Arbeitsunfähigkeit wird nicht weiter verlängert. Ich schla-ge ihr eine Überweisung zu einer Psychotherapie vor, da sie doch viele „Baustellen“ hat, an denen man mal arbeiten sol-le. Sie stimmt dem zu, ihre Schwester habe das auch schon zu ihr gesagt.

Reflexion: Die kritische Rückmeldung vom letzten Kontakt hat der Patientin geholfen, ihre Strategie zu überdenken, sie hat das Gespräch mit der Chefin gesucht. Diese hat für die Patientin sehr überraschend mit Verständnis und Hilfe re-agiert. Beruflich hat sich eine neue Perspektive ergeben, es geht ihr psychisch besser. Weitere Gespräche sind zunächst nicht notwendig, die Krisenintervention wird beendet. Die Patientin wünscht, sich bei Bedarf wieder zu melden.

Katamnese nach drei Monaten: Sie ist arbeitsfähig, fühlt sich einigermaßen wohl und hat sich angemeldet für eine psychotherapeutische Tagesstation (acht Wochen).

sein, ist eine normale Reaktion, auch eine Schutzfunktion der Psyche...).

3. Gewohnte Bewältigungsstrategien erfragen oder reaktivieren

Die meisten Patienten denken viel über Lösungswege nach. Jetzt sollte darüber gesprochen werden. Hilfreich sind die fol-genden Fragen: • Haben Sie Ideen, was Sie tun könnten? • Wie haben Sie früher in einer ähnlichen Situation reagiert?

• Wenn Ihre Angst/Depression nicht wäre, wie würden Sie dann reagieren?

• Was würde ein guter Freund Ihnen raten, zu tun?

Es ist also entscheidend, zunächst nicht selbst Ratschläge zu geben, sondern über die Ideen der Patienten ins Gespräch zu kommen und dazu eine Rückmeldung zu

geben. Ideen und Pläne (Bewältigungs-strategien), die nachvollziehbar oder ein-leuchtend klingen, sind zu unterstützen (Ja: finde ich eine gute Idee), und Pläne, die wahrscheinlich schaden oder unre-alistisch klingen, sollten kritisch hinter-fragt werden (Bei diesem Gedanken ist mir unwohl, da würde ich mir Sorgen ma-chen, dass….).

4. Nach neuen Lösungen suchenIn vielen Fällen berichten Patienten zu diesem Zeitpunkt bereits über positive Veränderungen ihrer Symptomatik und ihrer Situation. Wenn nicht, gilt es jetzt, gemeinsam nach neuen Wegen und Lö-sungen zu suchen. Hilfreich sind dabei die folgenden Fragen: • Was müsste sich ändern, damit es Ih-nen besser ginge?

• Was könnten Sie beeinflussen?

• Was hätte das für Folgen für Sie und für andere?

• Bräuchten Sie weitere Hilfe? (Z. B. auch Überweisung zur Psychotherapie) ▪

Dr. med. Thomas StegerInstitut für Allgemein-medizin, Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Literatur: beim Verfasser

praxis


Kooperationsverträge zwischen Pflegeeinrichtungen und ArztpraxenUm die medizinische Versorgung in Pflegeheimen zu verbessern, sind diese im Zuge des PpSG seit

dem 1. Januar 2019 verpflichtet, Kooperationsverträge mit Arzt-praxen zu schließen [1]. Bislang fand diese Kooperation auf frei-williger Basis statt. Die Bereit-schaft zu Vertragsabschlüssen wurde aber bereits seit Sommer

2016 angekurbelt, indem finanzielle Anreize ge-

PFLEGEPERSONAL-STÄRKUNGSGESETZ

Welche Auswirkungen hat das Gesetz für Hausärzte?

Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) ist zum 1. Januar in Kraft getreten und zielt darauf ab, die Arbeitsbedingungen von Pflegekräften in der Kranken- und Altenpflege sowie die Betreuung der Patienten in den Pflegeeinrichtungen zu ver-bessern. Auch wenn von den Änderungen hauptsächlich die Einrichtungen betroffen sind, ist das Gesetz auch für Hausärzte relevant. Welche Punkte sind wichtig?

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Die Pflegeeinrichtung muss eine verant-wortliche Pflegekraft als festen An-

sprechpartner für die Ärzte benennen.

schaffen wurden: Mit neuen, extrabudgetär ver-güteten Gebührenordnungspositionen im EBM (Kapitel 37) wurde der erhöhte Aufwand hono-riert, der Haus- und Fachärzten durch die Leistun-gen der Kooperationsverträge entsteht [3]. Dar-aus resultierte tatsächlich auch, dass die Anzahl der kooperierenden Praxen um fast das Sechs-fache (von 737 im 3. Quartal 2016 auf 4.300 im 4. Quartal 2017) anstieg. Die Tatsache, dass Pfle-geheime nun verpflichtet sind, Kooperationsver-träge mit Arztpraxen zu schließen, stößt aller-dings nicht nur auf Zuspruch in der Ärzteschaft. So kritisiert die Kassenärztliche Bundesvereini-gung (KBV), dass die Vertragspflicht das struktu-relle Problem der knapper werdenden ärztlichen Ressourcen verstärkt [2]. Insbesondere bei Pflege-heimen im ländlichen Bereich kann die Koopera-tionspflicht zum Problem werden, wenn z. B. die niedergelassenen Ärzte der Umgebung bereits ausgelastet sind. Findet ein Heim tatsächlich kei-nen Kooperationspartner, steht die entsprechen-de KV in der Pflicht, innerhalb einer Frist von drei Monaten einen Vertragsabschluss zu vermitteln.

praxis


betrifft, gibt es für ärztliche Praxen bei der Frist für den Anschluss an die Telematikinfrastruktur. Diese wurde auf den 1. Juli 2019 verschoben, die notwendigen Verträge müssen die Praxen jedoch bis Ende März 2019 abschließen.

Krankenbeförderung nicht mehr genehmigungspflichtigEine weitere Folge des PpSG betrifft die Hausärz-te indirekt: Um die ambulante medizinische Ver-sorgung von pflegebedürftigen Menschen mit Behinderungen zu verbessern und das medizi-nische Personal zu entlasten, wurde das Verfah-ren zur Fahrkostenübernahme durch die Kran-kenkassen vereinfacht. Patienten mit Pflegegrad 3, 4 oder 5 oder mit einer Schwerbehinderung (Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“) müssen die ärztlich verordneten Krankenfahrten mit Taxi oder Mietwagen nicht mehr ihrer Krankenkas-se zur Genehmigung vorlegen. Mit der Verord-nung des Arztes gilt die Genehmigung als er-teilt. Krankentransporte werden weiterhin über das Muster 4 verordnet, die aktuellen Gesetzes-änderungen müssen hierin allerdings erst noch aufgenommen werden [4].

Neue GOP: Beratung bei der VersorgungsplanungZwar nicht im Zuge des PpSG beschlossen, aber dennoch im Zusammenhang mit der Betreuung von Heimbewohnern für Hausärzte relevant, ist die neu in den EBM aufgenommene Leistung „Beratung von Heimbewohnern bei der Versor-gungsplanung“ [6]. Die neue GOP 37400 wird einmal im Behandlungsfall mit 100 Punkten (10,82 Euro) vergütet (vorerst für zwei Jahre ex-trabudgetär). Sie kann dann angesetzt werden, wenn der Arzt in die Beratung eines Heimbewoh-ners zur gesundheitlichen Versorgungsplanung mit einbezogen wird. Hier werden Vorstellungen über die Art und das Ausmaß von pflegerischen und medizinischen Maßnahmen der letzten Le-bensphase entwickelt und bei der Erstellung von Patientenverfügungen und Vorsorgevollmach-ten unterstützt. ▪

Yvonne Schönfelder

Um die Zusammenarbeit innerhalb der Koope-ration zu koordinieren, muss die Pflegeeinrich-tung eine verantwortliche Pflegekraft als festen Ansprechpartner für die Ärzte benennen.

Erweiterung der digitalen Möglich keitenIm Zuge der Kooperationen sind Sprechstun-den und Fallkonferenzen vorgesehen. Um de-ren Durchführung zu vereinfachen, soll die Vi-deosprechstunde als telemedizinische Leistung weiterentwickelt werden. U. a. zu diesem Zwe-cke wird in die Digitalisierung der Pflegeheime investiert. Entsprechende Anschaffungen und Aufrüstungen werden mit bis zu 12.000 Euro pro Einrichtung bezuschusst. Einen Aufschub im Digitalisierungsprozess, der nicht nur das PpSG

Sofortprogramm Pflege Welche grundlegenden Änderungen bringt das PpSG für die Pflege noch mit sich?Natürlich betreffen die meisten Änderungen im Zuge des „Sofortpro-gramms Pflege“ die stationäre Pflege im Krankenhaus sowie die Alten- und Pflegeeinrichtungen.

Maßnahmen für die Pflege im Krankenhaus

• Jede zusätzliche Pflegekraft im Krankenhaus wird vollständig von den Kostenträgern refinanziert.

• Tarifsteigerungen werden voll finanziert. • Vergütungen von Azubis in der (Kinder-) Krankenpflege im 1. Ausbil-dungsjahr werden vollständig refinanziert.

• Pflegepersonaluntergrenzen für pflegeintensive Bereiche werden aus-geweitet.

Maßnahmen für Pflegeeinrichtungen

• Die Altenpflege bekommt mehr Personal: 13.000 Pflegekräfte für voll-stationäre Einrichtungen.

• Entlastung der Pflege durch Bezuschussung und Investitionen in die Di-gitalisierung (Pflegedokumentation, Zusammenarbeit mit Ärzten, Fort-bildung etc.).

• Ein neues System zur Qualitätsprüfung in der vollstationären Altenpflege wird verpflichtend eingeführt.

Förderung von Pflegekräften

• Die Krankenkassen werden verpflichtet, für die betriebliche Gesund-heitsförderung von Pflegekräften zusätzlich 70 Mio. Euro jährlich zur Verfügung zu stellen, die nationale Präventionsstrategie wird ausge-weitet.

• Gezielte Maßnahmen zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf für Pflegekräfte sollen gefördert werden.

Quelle: Bundesministerium für GesundheitDie vollständige Literaturliste finden Sie unter


praxis


Eine (wirtschaftlich) erfolgreiche Arztpraxis zeichnet sich u. a. auch dadurch aus, dass

es gelingt, neue Patienten für die Praxis zu ak-quirieren und bestehende Patienten zu halten. Dabei wird der wirtschaftliche Erfolg der Praxis – neben den sogenannten sichtbaren Kompo-nenten [1] wie Lage und Ausstattung der Praxis, dem Prozess der Terminvereinbarung und der Or-ganisation der Wartezeiten – mehr denn je von dem guten Ruf des Arztes gesteuert.

Grundlage einer positiven Reputation sind Wer-te wie Vertrauenswürdigkeit, Glaubwürdigkeit, Zuverlässigkeit und Verantwortung [2]. Einer po-sitiven Reputation jedoch potentiell gegenläu-fig, sorgen verschiedene Faktoren dafür, dass ärztliche Qualität und Patientenzufriedenheit zu sichtbaren Vergleichsparametern werden, denen sich jeder Arzt und jede Praxis letztend-lich stellen muss. Hierzu gehören z. B.: • die Grundsätze einer freien Arztwahl, also die gesetzlich verankerten Wahlrechte der Patienten

REPUTATIONSMANAGEMENT BEI ARZTBEWERTUNGSPORTALEN

Ist der Ruf erst ruiniert... Peer A. Fischer

Der gute Ruf des Arztes – seine Reputation – ist ein bedeutendes Kriterium für eine wirtschaftlich erfolgreiche Praxis. Dies ist jedoch in Zeiten von Bewertungsplattformen und Social-Media-Aktivitä-ten, durch welche sich die Erfahrungen der Patienten in Windeseile verbreiten können, nicht immer einfach. Welche rechtlichen Mög-lichkeiten haben Ärzte bei negativen Bewertungen im Internet?

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Das Löschen von nega-tiven Bewertungen ist möglich, muss aber auf rechtlich sicheren Fuß

gestellt werden.

• gestiegene Ansprüche der Patienten • die gesteigerte Patienteninformiertheit durch das Internet

• Transparenz der Qualität ärztlicher Leistun-gen durch Bewertungsplattformen

Für die niedergelassenen Ärzte bedeutet diese Herausforderung unternehmerisches und stra-tegisches Handeln zum Aufbau und zur Wah-rung einer guten Reputation, um den langfristi-gen Erfolg der Praxis sicherzustellen.

Das Internet: erste Quelle bei der ArztsucheDas Problem eines guten Rufes ist dabei, dass dieser nur schwer aufzubauen, jedoch leicht zu zerstören ist. An dieser Stelle greift das so-genannte strategische Reputationsmanage-ment, welches darauf abzielt, die Qualität der ärztlichen Behandlung als auch die Patienten-zufriedenheit gezielt positiv zu kommunizieren, zu erhalten und zu gestalten. Ein Schwerpunkt wird hierbei naturgemäß auf das Internet ge-legt: Nach einer Studie des Ärzte-Bewertungs-portales Jameda aus dem Jahr 2017 sucht die Mehrheit der Patienten heutzutage ihren Arzt über Arztbewertungsportale, gefolgt von Emp-fehlungen aus dem Familien- und Freundes-kreis sowie über die allgemeine Internetsuche (z. B. über Google) sowie entsprechende Praxis-Webseiten in den Suchergebnissen [3]. Dement-sprechend haben Patientenbewertungen und -aussagen in Bewertungsportalen wie Jameda, DocInsider und Sanego, auf sozialen Netzwer-

praxis


in welche Kategorie die entsprechende Aussage fällt, stehen dem betroffenen Arzt dann in einem dritten Schritt unterschiedliche Reaktionsmög-lichkeiten zur Verfügung. Diese reichen von Lö-schungs- bzw. Unterlassungsansprüchen, flan-kiert mit entsprechend hohen Vertragsstrafen, bis hin zu Schadensersatzansprüchen gegen den Bewertenden, aber auch gegen das Bewertungs-portal oder den Blog-/Forumsbetreiber. Dabei ist es unerlässlich, sowohl die Überprüfung des Sachverhalts, dessen rechtliche Bewertung als auch die Formulierung entsprechender Ansprü-che rechtlich versierten Spezialisten zu überlas-sen. Der Arzt sollte sich darüber bewusst sein, dass es stets Zeit, Ausdauer und Konsequenz benötigt, um die Reputation erfolgreich zu kor-rigieren und aufzubauen [5].

Achtung: Bewertungen nicht kommentieren!Hierbei muss außerdem grundsätzlich bedacht werden, dass das Reputationsmanagement im ärztlichen Bereich einigen Besonderheiten unter-liegt: Nutzt ein Arzt (oder ein von diesem beauf-tragter Dritter) auf einer Bewertungsplattform oder in einem sozialen Netzwerk etwa die Mög-lichkeit zur Kommentierung einer Bewertung bzw. versucht er auf diesem Wege eine Gegen-darstellung, so begibt er sich rechtlich auf sehr dünnes Eis, denn sofern der bewertende Pati-ent mit seinem Klarnamen auftritt oder aber identifizierbar ist, liegt in der ärztlichen Kom-mentierung der Bewertung bereits ein berufs-rechtlicher und strafrechtlicher Verstoß gegen die ärztliche Schweigepflicht. Denn bereits die Tatsache des Bestehens einer Arzt-Patienten-Be-ziehung ist von der Schweigepflicht mitumfasst. Insofern muss Ärzten dringend davon abgeraten werden, positive wie negative Bewertungen im Kontext zu ihrer ärztlichen Tätigkeit überhaupt zu kommentieren [6].

Was rät das strategische Reputationsmanage-ment dem Arzt neben der Korrektur der negati-ven Bewertung? Der Ruf des Arztes kann durch entsprechende Kommunikation mit der Presse in klassischen Offline-Medien wie Zeitungen, Zeit-schriften und Magazinen verteidigt werden. Au-ßerdem können Ärzte auch längerfristig offline, aber natürlich auch online Öffentlichkeitsarbeit betreiben, z. B. auch über die eigene Homepage. Auch ein fortlaufendes Bewertungs-Monitoring auf den einschlägigen Portalen ist ratsam, um auf negative Bewertungen ohne Zeitverzöge-rung entsprechend reagieren zu können. ▪

ken wie Facebook, aber auch in Blogs oder Foren neben direkten persönlichen Empfehlungen ei-ne überragend hohe Relevanz für die Auswahl eines Arztes durch den Patienten.

Die Möglichkeit einer öffentlichen Bewertung ist gerichtlich erlaubtAuch wenn vielen Ärzten dabei die Tatsache, überhaupt bewertet zu werden, missfallen dürf-te: Die Frage, ob ein Arzt oder eine Praxis eine Bewertung hinnehmen muss, hat der Bundesge-richtshof bereits im Jahr 2014 entschieden und in seinem Urteil bestätigt: Ärzte haben grund-sätzlich eine – auch anonyme – Bewertung ihrer Praxis und Tätigkeit im Internet hinzunehmen, denn der Persönlichkeitsschutz des Arztes und dessen Recht auf Selbstbestimmung tritt hinter dem Recht des Portalbetreibers auf Kommuni-kationsfreiheit zurück, da der Arzt im Rahmen seiner medizinischen Tätigkeit generell im Wett-bewerb steht. Im Übrigen bestehe ein öffentli-ches Interesse an Bewertungsplattformen [4].

Dennoch gibt es Möglichkeiten: Ziel eines auf das Internet fokussierten Reputationsmanage-ments für Ärzte ist es, negative Aussagen oder Bewertungen von Patienten im Internet zu korri-gieren bzw. entfernen zu lassen. Dabei sieht sich der von einer negativen Bewertung betroffene Arzt vor diverse Herausforderungen gestellt: Zu-nächst einmal müssen etwaige negative Bewer-tungen im Internet aufgefunden und der richti-ge Ansprechpartner ermittelt werden. Dann gilt es, in einem zweiten Schritt eine rechtliche Be-wertung der jeweiligen negativen Aussage vor-zunehmen. Hierbei kommt es primär darauf an, ob es sich bei der jeweiligen Aussage um eine – wahre oder unwahre – Tatsachenbehauptung handelt oder aber, ob eine Meinungsäußerung des Patienten vorliegt. Diese wäre nämlich nur dann unzulässig, wenn sie sich als beleidigend darstellt oder aus sonstigen, gewichtigen Grün-den als unzulässig einzustufen ist. Je nachdem,

Achtung bei Kommentaren auf Bewertungen:

Wenn der bewertende Patient identifizierbar ist, liegt in der ärztlichen Kommentierung der Bewertung bereits

ein berufsrechtlicher und strafrecht-licher Verstoß gegen die ärztliche

Schweigepflicht.



Peer A. Fischer Fachanwalt für Informa-tionstechnologierechtBBP Rechtsanwälte & Fachanwälte PartG mbB10629 Berlin

ÜBERSICHT Reputationsmanagement für Ärzte • Der Arzt sollte wissen: Die Arzt-suche durch Patienten erfolgt

1. über Arztbewertungsportale 2. durch Empfehlungen von

Familie und Freunden 3. über die allgemeine Internet-

suche (Google etc.) • Ziel des Reputationsmanagements: Positive Kommunikation, Erhaltung und Gestaltung der Qualität der ärztlichen Behand-lung und der Patientenzufrie-denheit.

• Schwerpunkt ist das Internet. • Maßnahmen des Reputations-managements: Korrektur und Entfernung negativer Bewertun-gen oder Aussagen auf Bewer-tungsportalen, in Blogs oder so-zialen Netzwerken.

• Ein rechtliches Vorgehen ist ge-gen den Bewertenden und/oder den Betreiber des Bewertungs-portals, Blogs oder sozialen Netzwerkes möglich, muss aber rechtlich begründet sein.

• Begleitung durch einen Rechts-anwalt wegen der Komplexi-tät der Anspruchsprüfung und -durchsetzung ist sinnvoll.

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INSOMNIE-BEHANDLUNG

Chronobiologische Faktoren berücksichtigen

Zirkadiane Rhythmen steuern als „innere Uhr“ alle le-benswichtigen Funktionen im Körper, so auch unsere Schlafenszeiten. Eine zentrale Rolle beim Schlaf-Wach-Rhythmus spielt die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse).

Prof. Dr. Ingo Fietze, Berlin, zufolge liegt das optimale Schlaf-fenster in der Nacht zwischen 23 und 7 Uhr. Denn unabhän-gig von den Lebensgewohnheiten sinkt ab etwa 22 Uhr die Körpertemperatur und der Melatoninspiegel steigt an. Am Morgen ab etwa 5 Uhr nimmt dann die Kortisolkonzentration im Körper zu, die vorher im Schlaf niedrig ist. Eine gestörte HPA-Aktivität ist oftmals stressgetriggert. Bei regelmäßigen Ein- und/oder Durchschlafstörungen bzw. frühmorgendli-chem Erwachen – den Leitsymptomen einer Insomnie – über einen längeren Zeitraum kommen nach Ansicht des Schlaf-mediziners neben nicht-medikamentösen Therapieverfahren – wie etwa einer spezifischen kognitiven Verhaltenstherapie bei schlechter werdendem Schlaf – zunächst die sogenann-ten natürlichen Arzneimittel wie z. B. Neurexan® infrage. Für diese Wirkstoffformel [1] wurden in einer Studie bei gesun-den Probanden vor und nach einem standardisierten Stress-test Blutproben hinsichtlich der Plasmakonzentrationen von Stresshormonen wie Adrenalin, Noradrenalin, Kortisol und ACTH (Adrenocorticotropes Hormon) analysiert und in Spei-chelproben der Kortisolspiegel bestimmt. Hier zeigten sich in der Neurexan®-Gruppe gegenüber Plazebo ein signifikant verringerter Kortisolanstieg sowie ein im Vergleich zur Pla-zebo-Gruppe signifikant niedrigerer Adrenalin-Spiegel [2].

Bettina BaierlLiteratur:1. Fachinformation Neurexan® 20172. Doering BK et al. Life Sciences 2016; 146: 139–147

Wissenschaftsforum: „Stressbedingte Schlafstörungen: Erkenntnisse aus neuesten Studien“ anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, Heel, Berlin, November 2018

HYPERTONIEMANAGEMENT

Leitlinienempfehlung für Fix dosis-Kombinationen

Eine effektive Blutdrucksenkung auf einen definierten Zielwert zur Reduktion schwerwiegender kardiovas-kulärer Ereignisse ist primäres Ziel der Hypertoniebe-handlung. Dazu werden aktuell vorrangig Fixdosis-Kombinationen empfohlen.

Nach der neuen Blutdruck-Leitlinie der europäischen Gesellschaf-ten für Hypertonie und Kardiologie (ESH/ESC) [1] markiert die „Rote Linie“ für Bluthochdruck in Deutschland weiterhin einen Wert von 140/90 mmHg. Für die Bluthochdruck-Behandlung empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von Fixkombinationspräpa-raten, weil sie die Therapietreue erleichtern, was letztlich zu ei-ner höheren Rate an Patienten führt, deren Blutdruck erfolgreich in den Zielbereich gebracht werden kann. Allerdings müsse die-se Leitlinienempfehlung in der klinischen Praxis in Deutschland noch weitreichender implementiert werden: „Wir fordern eine schnelle Umsetzung der Leitlinienempfehlung, und zwar auch abrechnungstechnisch, damit die niedergelassenen Ärzte und

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vor allem die auf die Behandlung von Hypertonie spezialisierten Hypertensiologen DHL® ihre Patienten leitliniengerecht versor-gen können“, so Prof. Dr. Bernhard K. Krämer, Vorstandsvorsitzen-der der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL® / Deutschen Gesell-schaft für Hypertonie und Prävention. Beispielsweise bietet die Dreifach-Fixkombination aus dem AT1-Rezeptorblocker Olme-sartan, dem Kalkiumkanalblocker Amlodipin und dem Diureti-kum Hydrochlorothiazid (HCT) wie in Vocado® HCT eine Thera-pieoption für die Hypertonie-Patienten, die für die Einstellung auf den individuellen Zielwert mehr als zwei Wirkstoffe benö-tigen. Die „3-in-1“- Wirkstoffkombination zeichnet sich der Zu-lassungsstudie TRINITY [2] zufolge durch eine wirksame Blut-drucksenkung bei einer allgemein guten Verträglichkeit aus.

Bettina Baierl

Literatur:1. Williams B, Mancia G et al., J Hypertens 2018; 36 (10): 1953–20412. Oparil S et al., Clin Ther 2010; 32 (7): 1252–1269

Symposium im Rahmen des 42. Wissenschaftlichen DHL-Kongresses „Hy-pertoniemanagement 2018 – Der Patient im Fokus“, Berlin-Chemie, Berlin, November 2018

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INSTABILE COPD

Extrafeine Dreifach-Fixkombi: Wer profitiert?

Seit einem Jahr ist die erste Dreifach-Fixkombina-tion aus LAMA/LABA/ICS in einem Dosieraerosol zur Therapie von Erwachsenen mit moderater bis schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zugelassen. Wer profitiert von der Fixkombi?

Die Kombination aus Glycopyrronium, Formoterol und Be-clometason (GB/FF/BDP) eignet sich für Patienten mit in-stabiler COPD, die mit einem langwirksamen Beta-2-Agonis-ten ( LABA) plus inhalativem Steroid (ICS) nicht ausreichend behandelt sind und daher von der zusätzlichen Gabe eines langwirkenden Muskarin-Agonisten (LAMA) profitieren.Eine schwere Exazerbation ist im Hinblick auf die Mortali-

tät mindestens so ge-fährlich wie ein Herz-infarkt, verdeutlichte PD Dr. Karsten Schul-ze, Bad Lippsprin-ge, die Relevanz von Akutereignissen bei COPD. Daher gelte es, Exazerbationen unbe-dingt zu vermeiden. Die Studien TRILOGY und TRINITY zeigten, dass instabile, vorthe-rapierte COPD-Patien-ten mit hohem Exa-

zerbationsrisiko (GOLD-Gruppe D) von der Triple-Therapie mit GB/FF/BDP (9/5/87 μg; Trimbow®) profitieren. In der TRILOGY-Studie reduzierte die extrafeine Dreifach-Fixkom-bination im Vergleich zu ICS/LABA die Exazerbationsrate um 23 % über 52 Wochen (moderate bis schwere Exazerbatio-nen). In der TRINITY-Studie senkte die Dreifach-Fixkombina-tion signifikant die Rate moderater bis schwerer Exazerbati-onen um 20 %, verglichen mit der Tiotropium-Monotherapie und in der Subgruppe der Häufig-Exazerbierer signifikant um 28 %, verglichen mit der freien Dreifach-Therapie aus BDP/FF plus Tiotropium. „Beide Studien zeigen einen po-sitiven Effekt der extrafeinen Dreifach-Fixkombination auf die Verringerung von Akutereignissen. Das ist inso-fern wichtig, da das Risiko für ein Rezidiv bei Häufig-Exa-zerbierern besonders hoch ist“, kommentierte Schulze. Susanne Pickl

Pressekonferenz: „Geburtstagstrialog: 1 Jahr Trimbow® – Der extrafeine Dreiklang“, Chiesi, Hamburg, November 2018

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Frühzeitige Impfberatung vor Fernreisen ein Muss

Reisetrends 2019

Deutschland, Sri Lanka und Simbabwe: Diese Länder sind laut Reisefüh-rer „Lonely Planet“ die Top 3 Reiseziele für 2019.¹ Wer sich auf eine Reise in ferne Länder vorbereitet, sollte dabei unbedingt an eine frühzeitige Impfberatung denken. Insbesondere Impfungen gegen weniger bekannte Krankheitserreger, wie Meningokokken (Neisseria meningitidis), werden dabei häufig vergessen. Meningokokken-Bakterien sind weltweit verbrei-tet und können lebensgefährliche Krankheitsbilder wie Meningitis und/oder Sepsis auslösen. Je nach Kontinent sind verschiedene Serogruppen der Meningokokken für invasive Erkrankungen verantwortlich.

So gelten je nach Reiseregion un-terschiedliche Impfempfehlungen.2 Daher besteht großer Aufklärungsbedarf, um bei jedem Patienten eine optimale Gesundheitsprä-vention für das entspre-chende Reiseziel zu ge-währleisten. Gefragt ist eine proaktive Beratung der Patienten, sowohl in der allgemeinmedizini-schen Praxis als auch im Zuge der reisemedizinischen Beratung. Denn Patienten denken bei der Reisevor-bereitung meist nur an bekanntere Infektionserkrankungen wie Toll-wut, Typhus oder Gelbfieber. Ein Impfschutz gegen alle impfpräven-tablen und am häufigsten Krank-heiten verursachenden Meningo-

kokken-Serogruppen lässt sich z. B. mit den Impfstoffen Nimenrix®

(MenACWY) und Trumenba® (MenB) erreichen.3,4 Die Kos-ten für die Meningo-kokken-Impfungen werden in vielen Fäl-len durch die gesetz-liche Krankenversi-cherung erstattet.5

1 Lonely Planet Best in Travel 2019, Lonely Planet, 2018.2 CRM. Reisemedizinische Länderinformati-onen: https://www.crm.de/laender/laen-der.asp.3 Fachinformation Nimenrix®. Stand: Juli 2018. 4 Fachinformation Trumenba®. Stand: Novem-ber 2018. 5 G-BA. Richtlinie des Gemeinsamen Bundes-ausschusses über Schutzimpfungen nach § 20i Abs. 1 SGB V. Veröffentlicht im Bundesanzei-ger BAnz AT 28.06.2018 B2.

Impressum | Verlag Kirchheim + Co GmbH, Wilhelm-Theodor-Römheld-Str. 14, 55130 Mainz,

Telefon 0 61 31/9 60 70-0. Redaktion: Ketchum Pleon

Mit freundlicher Unterstützung der Pfizer Pharma GmbH.Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung

für diese Inhalte.

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Mehr dazu im DialogCenter ‚Impfen‘Das DialogCenter „Impfen“ bietet u. a. Informationen zu fol-genden weiteren Themen:

■ Meningokokken: Verbreitung und Krankheitsbild, Impf-prävention, STIKO-Empfehlung und Erstattung ■ Impf-Prävention bei Jugendlichen ■ Ein Jahr Trumenba®: Wirksame Impfung gegen Meningo-kokken B

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mit Patienten, die kein solches Programm nutzten [1]. Adhärenz, „oder besser Partnerschaft“, so Blüher, wirke sich auf die Erkran-kung selbst aus „und sie reduziert auch das Auftreten von Komor-biditäten.“ Vor allem Schulungen zur Indikation und Therapie so-wie Erinnerungsmails für die Medikamenteneinnahme konnten den Therapieerfolg erhöhen. „Wissens- und Versorgungslücken können auf diese Weise geschlossen werden“, so Blüher.

Dies ist auch das Ziel des digitalen Begleitprogramms zur Ge-wichtsregulierung von Novo Nordisk. Über 40 Wochen bietet „Meine Ge-wichtsreise“ zusätzliche Unterstützung im Rahmen einer begleitenden Adipo-sitas-Behandlung mit Liraglutid 3 mg. Die Patienten erhalten dabei fundier-tes Wissen über ihre Erkrankung und die Therapie. Bei grundlegenden Fra-gen zu ihrer Behandlung wenden sich die Patienten weiterhin an ihren Arzt. „Meine Gewichtsreise“ (www.meine-gewichtsreise.de) ist ein unterstützen-

des Angebot, das die Beratung durch das betreuende medizi-nische Fachpersonal ergänzt.

Günter Nuber

Literatur:1. Rubin DT et al., J Manag Care Spec Pharm 2017; 23 (8): 859–867

Press Coffee: „Patienten-Unterstützungs-Programme: Positiver Einfluss auf eine dauerhafte Gewichtsreduktion bei Adipositas“, Novo Nordisk, Wiesbaden, November 2018

PATIENTEN-UNTERSTÜTZUNGSPROGRAMM

„Es gibt keine harmlose Adipositas!“

Adhärenz wirkt sich auf die Erkrankung aus und reduziert das Auftreten von Komorbiditäten.

41. Jahrgang, ISSN 0172-7249Organ für Fortbildung und Praxis des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.

Anschrift der Redaktion: Wilhelm-Theodor-Römheld-Straße 14, 55130 Mainz, Tel. (0 61 31) 960 70 47, Fax (0 61 31) 960 70 40, E-Mail: [email protected]; Internet: www.allgemeinarzt-online.de

Herausgeber: Prof. Dr. med. Frank H. Mader, NittendorfKorrespondenz Berlin: Angela Monecke

Ständige ärztliche Mitarbeiter: Dr. med. Gerhard Bawidamann, Nittendorf; Dr. med. Peter Landendörfer, Heiligenstadt; Dr. med. Fritz Meyer, Oettingen; Dr. med. Bernhard Riedl, Wenzenbach

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Dietrich Abeck; München; Dr. med. Thomas Hausen, Essen; Dr. med. Gerhard Herzog, Regensburg; Dr. med. Carsten Isenberg, Straubing; Prof. Dr. med. Andreas Klement, Halle (Saale); Prof. Dr. med. Ludger Klimek, Wiesbaden; Prof. Dr. med. habil. Martin Konitzer, Schwarmstedt; Dr. med. Andreas Leischker, M.A., Krefeld; Dr. med. Frederik M. Mader, Nittendorf

Anschrift des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.: Deutscher Hausärzteverband e. V., Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln, Tel. (0 22 03) 57 56-0, Fax (0 22 03) 57 56-70 00, E-Mail: [email protected], Internet: www.hausaerzteverband.de

Verlag: Verlag Kirchheim + Co GmbH, Wilhelm-Theodor-Römheld-Straße 14, 55130 Mainz, Fax (0 61 31) 9 60 70 70; www.kirchheim-verlag.de; Geschäfts führung: Kristian Senn; Tel. (0 61 31) 9 60 70 10, Anzeigenleitung: Hardy Lorenz, Tel. (0 61 31) 960 70 21; Anzeigenpreise nach Tarif Nr. 36 vom 1. 1. 2019; Sonder drucke: Margarete Hahn, Tel. (0 61 31) 9 60 70 91, E-Mail: [email protected];

Bezugspreis: Jährlich 72,70 €, Studenten abonnement 41,20 €, Einzelpreis 4,25 €; Bezug: jeweils zum 10. und 25. eines jeden Monats (außer in den Monaten Januar, Juli und August nur am 25. des Monats)

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Gicht, Thrombose, Typ-2-Diabetes, Depressionen, Angst-störungen: „Wir kennen wenigstens 60 Erkrankungen, die mit Adipositas assoziiert sind“, so Prof. Matthias Blüher, Universitätsmedizin Leipzig. Welche Behand-lungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung?

Adipositas kann je nach Ausprägung die Lebenserwartung deut-lich verkürzen – „bei einem Body-Mass-Index von 35 bis 40 ver-liert man 7 Lebensjahre. (...) Es gibt keine harmlose Adipositas.“ Mit Liraglutid 3 mg (Saxenda®) steht Menschen mit Adipositas eine medikamentöse Behandlung zur Verfügung, die neben ei-ner kalorienreduzierten Ernährung und vermehrter körperlicher Aktivität eine signifikante Gewichtsreduktion bewirken und das Risiko von Folgeerkrankungen reduzieren kann. Auch die Adhä-renz habe großen Einfluss auf den Behandlungserfolg. Viele Men-schen mit Adipositas unternehmen zwar ernsthafte Versuche abzunehmen, so Blüher, allerdings gelingt es nur wenigen, das reduzierte Gewicht langfristig zu halten. „Adipositas-Patienten benötigen deshalb eine zusätzliche Unterstützung, die die Ad-härenz und somit langfristig ihre Gesundheit verbessert“, erklär-te Blüher. Eine aktuelle Studie über einen Zeitraum von 6 Jahren hat gezeigt: Bei chronisch kranken Patienten, die an einem Pati-enten-Unterstützungsprogramm teilnahmen, war die Adhärenz um 14 % höher und die Abbruchrate um 14 % niedriger verglichen

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ÜberbelastungFamilie/BerufÜberbelastungFamilie/Beruf

Chronische Schmerzen

Wechseljahre

Häufige Infekte

Zunehmendes Alter

Medivitan® iM mit Lidocain. Zus.setz.: Wirkst.: 4 ml Inj.lsg. I enth.: Hydroxocobalaminhydrochlorid 1 mg; Pyridoxinhydrochlorid 5 mg, 1 ml Inj.-lsg. II enth.: Natriumhydrogenfolat 1,1 mg. Sonst. Best.teile:Natriumhydroxid, Lidocainhydrochlorid (wasserfrei), Wasser f. Inj.zw.. Anw.geb.: Komb. Mangel a. Vit. B6, Vit. B12 u. Folsäure, d. ernähr.mäßig nicht behob. werd. kann. Gg.anz.: Überempfindlk. gg.d. Wirkstoffe o. einen d. sonst. Best.teile. Vorl. einer entzündlichen Gewebeveränderung i. Appl.gebiet. Überempfindlk. gg. Lokalanaesth. v. AMID-Typ. Megaloblastenanämie infolge eines isol. Vit.B12-Mangels, isol. Fols.mangel. NW: Sehr selt. wurde b. par. Anw. v. Hydroxocobalamin ü. Akne, ekzematöse u. urtikarielle Arzneim.reakt. sow. ü. anaphylak-tische bzw. anaphylaktoide Reakt. berichtet. Sehr selt. können allerg. Überempfindlk.reakt. (Hautreakt., Urtikaria, Schockzust.) auf Fols. o. auf Lidocain auftr..Gel. kann es zu lok. Unverträglk. kommen. Fols. kann i. hohen Dosen gelegentl. zu gastrointestinalen Stör. führen. Nicht bekannt: Bei Fols. anaphylaktischeReaktionen. Verschr.pfl. MEDICE Iserlohn; 05/2018 HEILEN MIT HERZ & VERSTAND

MEDICE

*Erschöpfung, die durch einen kombinierten Mangel an Vitamin B6, Vitamin B12 und Folsäure,der ernährungsmäßig nicht behoben werden kann, bedingt ist.

1 Quelle: The Lancet: Hans J. Naurath et al.: Effects of vitamin B12, folate, andvitamin B6 supplements in elderly people with normal serum vitamin concentrations; 1995, 346

2 Solomon LR. Clin LabHaematol 2006; 28: 275–278

So individuell wie die Auslöser von Erschöpfung* sind heuteauch die Patienten. Und dankbar für Ihre Empfehlung. Gerade bei Stress,häufigen Infekten oder mit zunehmendem Alter kann ein Mangel an B6, B12und Folsäure zu anhaltender Erschöpfung und Müdigkeit führen.

Erschöpfunghat viele Gesichter.

Stress/psychischeBelastung

Resorptionsstörungen/Medikamenteneinnahme

Schneller Therapie-Erfolg: Dank 100%-iger Bioverfügbarkeit.Spürbare Wirkung meist schon nach der ersten Verabreichung.

Hohe Therapie-Sicherheit: Sicherer und schneller als die oraleHochdosis-Therapie.2 Ohne das Risiko von Resorptionsstörungen.

Einzigartig: B6, B12 und Folsäureoptimal auf den Zellstoffwechsel abgestimmt.

Evidenzbasiert:„The Lancet“ bestätigt: Medivitan® wirkt effektiv.1

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Neue Migräne-ProphylaxeEmgality® (Lilly) Galcanezumab (Emgality®) hat die Zulassung der Europäischen Kommission zur Migräne-Prophy-laxe bei Erwachsenen mit minde-stens vier Migräne-Tagen pro Mo-nat erhalten. Verabreicht wird das Medikament als subkutane Injek-tion (120 mg) mit einem Fertigpen oder einer Fertigspritze. Galcane-zumab ist der erste humanisierte monoklonale Antikörper, der spe-zifisch an das für die Pathogenese der Migräne bedeutsame Calcito-nin Gen-Related Peptid (CGRP) bin-det und damit seine Aktivität blo-ckiert. Galcanezumab reduziert die Anzahl der monatlichen Migräne-Kopfschmerztage bei episodischer und chronischer Migräne signifi-kant stärker als Plazebo. Die Markt-einführung in Deutschland ist im zweiten Quartal 2019 geplant.

Neue PatientenbroschürePalexia® retard (Grünenthal)Eine neue Patientenbroschüre un-terstützt Verordner bei der Ver-schreibung des stark wirksamen und gut verträglichen Analgeti-kums Tapentadol (Palexia® re-tard). Die übersichtliche und an-sprechend gestaltete 20-seitige Broschüre bietet umfangreiche Informationen zur Einnahme von Palexia® retard und kann vom be-handelnden Arzt im Rahmen der Verordnung direkt an den Patien-ten abgegeben werden. Bestellt werden kann die Broschüre über: [email protected]

Neues PatientenmagazinPSOUL (AbbVie)Für Menschen mit Psoriasis gibt es ab jetzt ein neues Magazin: In PSOUL geht es nicht nur um die Schuppenflechte, sondern um die Menschen, die mit ihr leben – um ihr Wohlbefinden und um ihre Psy-che. Dabei richtet sich das Maga-zin an Betroffene, deren Familien-mitglieder, Partner, Freunde und auch an Arzthelferinnen und Ärz-te. Entwickelt und vertrieben wird das Magazin von dem forschenden Biopharmazie-Unternehmen Abb-Vie in Kooperation mit Fachärzten. Das kostenlose Magazin erscheint alle vier Monate, zusätzlich kön-nen unter www.psoul.de die Texte nachgelesen und das Magazin in digitaler Form abonniert werden.

Erster Zellkultur-basierter quadrivalenter Influenza-Impfstoff in der EU zugelassenDie Europäische Kommission hat die Marktzulassung für den neuen Zellkultur-basier-ten, saisonalen Influenza-Impf-stoff Flucelvax® Tetra erteilt. Es handelt sich um den ersten in Europa erhältlichen, Zellkultur-basierten quadrivalenten In-fluenza-Impfstoff (QIVc). Die Technologie der Zellkultur-ba-sierten Produktion von Influ-enza-Impfstoffen ist eine sehr bedeutsame Veränderung in diesem Bereich in den vergan-genen 70 Jahren. Forschungen legen nahe, dass H3N2-Viren Veränderungen durchlaufen können, wenn sie in Eiern pro-duziert werden. Das führte zu der Hypothese, dass die-se Veränderungen die Wirk-samkeit von konventionellen Ei-basierten Influenza-Wirk-stoffen in H3N2-dominierten Saisons herabsetzen können. Wird die H3N2-Komponente von Zellkultur-basierten Impf-stoffen vollständig außerhalb des Ei-basierten Prozesses her-gestellt, könnte sie verglichen mit den Ei-basierten Optio-nen eine höhere Entsprechung mit dem kursierenden H3N2-Stamm und damit einen po-tenziell besseren Schutz bieten. Das herstellende Unternehmen Seqirus misst der Entwicklung neuer und besserer Technolo-

gien für Influenza-Impfstof-fe höchste Bedeutung zu. Die Weiterentwicklung der Zellkul-tur-basierten Herstellung und die Nutzung von Adjuvantien zur Steigerung der Immunant-

wort zählen zu den strategi-schen Prioritäten des Unter-nehmens. Flucelvax® Tetra ist für Personen ab einem Alter von neun Jahren zugelassen. Quelle: Seqirus

Hausärztliche Fortbildung per Live-Stream verfolgenAufgrund des großen Erfolgs der ersten fünf Hausarzt-Foren bie-tet MSD auch in diesem Jahr die Veranstaltung „Die Hausarzt-praxis im Fokus“ an, die am 22. und 23. März in Unterschleiß-heim stattfinden wird. Ein besonderer Service: MSD richtet erneut ein Live-Streaming der Veranstaltung ein, für das sich die Ärzte unter dem unten stehenden Link anmelden können. Die Live-Übertragung ist bei der Bayerischen Landesärztekam-mer zur CME-Zertifizierung eingereicht. Unter der wissenschaft-lichen Leitung von Herrn Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland ist diese Fortbildung speziell auf die Bedürfnisse von Hausärzten ausge-richtet und bietet ein thematisch vielfältiges und wissenschaft-liches Programm zu den Themen Diabetes, Impfen, Dermato-logie, Schwindeldiagnostik, Arzneimittelinteraktionen, EKG, Schilddrüsen-Labordiagnostik und vieles mehr. Das Programm umfasst aber nicht nur die Schwerpunktindikationen der haus-ärztlichen Praxis, sondern auch übergeordnete Themen wie Ab-rechnung, Patientenkommunikation oder Praxismanagement. Durch das Angebot der Live-Übertragung können Sie aus einer Vielzahl an Einzelvorträgen von hochkarätigen Referenten die für Sie persönlich interessanten und praxisnahen Themen aus-wählen. Am Freitag stehen 14 Vorträge und am Samstag 12 Vor-träge als Live-Übertragung zur Verfügung. Das Programm und die Anmeldung zur Live-Übertragung finden Sie unter dem fol-genden Link: http://m.msd.de/hausarztforum Quelle: MSD Sharp & Dohme GmbH

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Effektive Symptomlinderung bei akuter RhinosinusitisEine akute Rhinosinusitis (ARS) sollte bereits bei den ersten Anzeichen eines In-fekts behandelt werden, um ihrer Ausweitung vorzubeu-gen. Eine kürzlich veröffent-lichte Anwendungsbeobach-tung [Gottschlich S et al., Adv Ther 2018; 35 (7): 1023–1034] bestätigte ELOM-080 (Gelo-Myrtol® forte) die bereits viel-fach dokumentierte Wirksam-keit in der Therapie der ARS. Im ELOM-080-Studienarm zeich-nete sich frühzeitig eine effek-tive Linderung des ARS-Kern-symptoms Gesichtsschmerz ab. Dieser Trend setzte sich über den gesamten Behand-

lungszeitraum fort. Hinsicht-lich weiterer Symptome wie Kopfschmerzen, verstopfte Na-se, Nasennebenhöhlen-Klopf-schmerz und Druckempfind-lichkeit der Austrittspunkte des N. trigeminus zeigte sich ebenfalls eine klare Verbes-serung. Auch mit der Ver-besserung des allgemeinen Krankheitsgefühls waren die Patienten zufrieden. Bei der gastrointestinalen Verträg-lichkeit von GeloMyrtol® for-te zeigten sich die Patienten zufrieden bis sehr zufrieden, unabhängig vom Einnahme-zeitpunkt des Medikaments. Quelle: Pohl-Boskamp

Mangelnde Adhärenz beim Lipidmanagement abbauenBeim Lipidmanagement erweist sich mangelnde Adhärenz als eine wesentliche Herausforderung für den Therapieerfolg. Eine ausführliche Aufklärung über die Erkrankung und die Wichtig-keit der Medikation kann die Therapietreue von Patienten ver-bessern. Für ausgedehnte Gespräche bleibt im Praxisalltag je-doch wenig Zeit. Daher bietet das Therapiebegleitprogramm TheraKey® von Berlin-Chemie den Ärzten die Möglichkeit, Pa-tienten wertvolles Wissen rund um ihre Fettstoffwechselstö-rung auch außerhalb der Sprechstunde zu vermitteln. Anhand von Texten, Animationen, Erfahrungsberichten von anderen Betroffenen sowie zahlreichen Expertenvideos bekommen Hypercholesterin ämie-Patienten wissenschaftlich geprüfte In-halte spielerisch vermittelt. Patientenbroschüren, Schaukarten, Praxisposter sowie individuelle Empfehlungen vom Arzt, wel-che Inhalte des Onlineportals angesehen werden sollten, run-den das Konzept ab. Das Wissen um die Erkrankung kann zu einer erhöhten Adhärenz führen. Quelle: Berlin-Chemie

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Neue Zulassung: Biologi-kum zur SelbstapplikationDie Europäische Kommission hat Omalizumab (Xolair®) als Fertigspritze zur Selbstapplikation bei IgE-vermittel-tem Asthma und chronischer spontaner Urtikaria (csU) zugelassen. Dies ermöglicht Patienten, sich das Arznei-mittel selbst – außerhalb der Arztpraxis – zu verabrei-chen. Mit dieser Zulassung ist Omalizumab das erste und bislang einzige Biologikum, das für Patienten eine Selbstapplikation oder Verabreichung durch eine Betreu-ungsperson zur Behandlung von IgE-vermitteltem Asth-ma und csU bietet. Der gegen das Immunglobulin E (IgE) gerichtete Antikörper Omalizumab wird zum einen zur Behandlung von Erwachsenen und Kindern (ab sechs Jahren) mit IgE-vermitteltem Asthma eingesetzt, deren Asthma-Symptome trotz hoch dosierter inhalativer Me-dikamente nicht ausreichend kontrolliert sind. Außerdem ist Omalizumab bei Patienten mit csU ab 12 Jahren zuge-lassen, die trotz Einnahme von H1-Antihistaminika wei-terhin unter csU leiden. Studien haben bestätigt, dass geschulte Patienten sich Omalizumab zu Hause selbst verabreichen können. Die EU-Zulassung ermöglicht Pa-tienten, bei denen bisher keine Anaphylaxien aufgetre-ten sind, sich Omalizumab mit der Fertigspritze entwe-der selbst außerhalb der Arztpraxis zu verabreichen oder von einer Betreuungsperson injizieren zu lassen. Sofern ein Arzt diese Form der Behandlung für adäquat erach-tet, darf die Selbstapplikation ab der vierten Dosis be-gonnen werden. Der Patient bzw. eine Betreuungsper-son muss dafür im Vorfeld in der korrekten subkutanen Applikationstechnik sowie in der Erkennung erster An-zeichen und Symptome schwerwiegender allergischer Reaktionen geschult werden.Quelle: Novartis

Rückenschmerzen: Nerven-regeneration unterstützen Anhaltende oder wiederkehrende Rückenschmerzen zählen zu den am weitesten verbreiteten Schmerzen überhaupt. Mit di-rekten und indirekten jährlichen Kosten von mehr als 25 Mil-liarden Euro gehört dieses Krankheitsbild auch zu den teu-ersten. Ursache Nr. 1 ist eine überwiegend sitzende Tätigkeit, die zu Fehlhaltungen mit schmerzhaften Folgen führt. Laut AOK arbeitet fast die Hälf-te der Erwerbstätigen in Deutschland im Sitzen und nur noch weniger als 10 % arbeiten körperlich. Vor diesem Hintergrund kommt einem gezielten Rücken-training und einer gesun-den Ernährung eine äu-ßerst wichtige Aufgabe zu. Moderne bewegungs-therapeutische Konzepte setzen daher auf Aktivitä-ten/Trainings. Regelmä-ßige Bewegung, eine gu-te Körperhaltung sowie ein kräftiges Muskelkor-sett führen zu geschmei-digen Faszien und letzt-lich zu einer Entlastung der Nerven. Periphere Ner-ven sind darüber hinaus regenerationsfähig. Ein Baustein und Motor der Nervenregeneration und daher wichtiger Bestand-teil eines multimodalen Therapiekonzepts ist Uri-dinmonophosphat (UMP). Eine Studie mit über 200 Patienten hat gezeigt, dass eine 60-tägige Ein-nahme dieser Nerven-bausteine z. B. in der bi-lanzierten Diät Keltican® forte die körpereigenen Reparaturprozesse unter-stützen und die Lebens-qualität der Betroffenen verbessern kann. 75 % der Probanden mit schmerzhaften Erkrankungen des peripheren Nervensystems konnten während der Studie ihre Begleitme-dikation reduzieren. Keltican® forte wird zum Diätmanage-ment bei Wirbelsäulen-Syndromen, Neuralgien und Polyneu-ropathien eingesetzt.Quelle: Trommsdorff

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Band 1: GedächtnisstörungenBand 2: SinnesstörungenBand 3: ErnährungsstörungenBand 4: Herz- und Kreislauf-

erkrankungenBand 5: Pfl egebedürftigkeitBand 6: SterbebegleitungBand 7: Arzneimanagement

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WINTERZAUBER AM ARNISEE

Ein Fass im Schnee

Schon Johann Wolfgang von Goethe schätzte die Vielfalt der Region um das Städtchen Andermatt im Herzen der Schweizer Alpen. Die Gegend ist im Win-ter und Sommer der ideale Ort für erholungssuchen-de Naturliebhaber, die unvergessliche Momente in einer fantastischen Bergwelt suchen. So findet sich hier auch das größte Zentralschweizer Skigebiet und die perfekte Kulisse für Winteraktivitäten mit Lang-laufloipen, Winterwanderungen und Schneeschuh-trails, wie unsere Reiseautorin Dr. Renate Scheiper selbst erfahren durfte.

Was ist das denn? Oben unter der Decke bei der Station der

Luftseilbahn Intschi-Arnisee im Herzen der Schweiz im Kanton Uri hängt ein gro-ßer Holzkasten. „Ist das der Ersatz der Ka-bine, falls die mal ausfallen sollte?“, frage ich im Scherz Walter Arnold, der ehren-amtlich den Betrieb der kleinen Luftseil-bahn überwacht. „Nein“, lacht er. „Aber der Winter brach so früh über uns herein, dass wir die Kühe von der Alm nicht mehr durch den hohen Schnee ins Tal treiben konnten. Also bauten wir diese stabile, oben offene Holzkiste, hängten die nor-male Gondel aus und brachten die Tiere immer zwei und zwei sicher hinunter.“ Er reibt sich die Hände noch immer vor Vergnügen über diesen Streich, den die

„Mir ist’s unter allen Gegenden, die ich kenne, die liebste und interessanteste.“

J. W. v. Goethe

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pfiffigen Älpler dem Wettergott gespielt haben. Wir steigen ein in die wirklich win-zige Kabine, die maximal „acht Perso-nen mit Handgepäck und sechs Personen mit Skiausrüstung“ fasst, wie ein großes Schild anweist. Wir sind sieben Personen.

Mit Schneeschuhen zum ArniseeWir reihen uns ordentlich hinter- und ne-beneinander, schließen die Tür, Walter Arnold drückt auf den Knopf – und auf geht’s. Stehend mit eingezogenen Bäu-chen schweben wir über tief verschneite Nadelwälder mit Blick in die Bergwelt, die mit jedem Höhenmeter prächtiger wird. Nach genau sechs Minuten sind wir oben auf der Station „Arnisee“, der einzigen Sta-tion überhaupt. Die Schneeschuhe, mit denen wir wandern wollen, leihen wir uns im „Berggasthaus Alpenblick“, we-nige Meter über der Station gelegen mit atemberaubendem Rundumblick über die Bergwelt mit mehreren Dreitausendern.

Hier werden wir auch übernachten – eine große Überraschung. Dazu später. Dort lassen wir auch das kleine Gepäck. Denn unser „Hauptquartier“ ist in Andermatt. Von dort sind wir mit der Matterhorn-Gotthard-Bahn bis nach Göschenen ge-fahren, umgestiegen auf den Postbus bis zur Talstation Arnisee. Nun sind wir auf 1.370 m Höhe, besser gesagt Tiefe – denn Andermatt liegt 1.444 m hoch.

Schmunzelnd gibt uns Osi, der Wirt vom „Berggasthaus“ mit prächtigem, weißem Schnauzbart, den Rat, sich ordentlich ins Zeug zu legen bei der Wanderung, denn seine Mirjam bereite ein kräftiges Abend-

essen vor. Wir schnallen die Schneeschu-he an und schon laufen wir durch eine weiß gepuderte Märchenlandschaft. Den Weg säumen hohe, tief verschneite Tan-nen, deren Äste von der Last des Schnees tief gebeugt sind. Absolute Stille. Ein Ha-se hüpft wie tänzerisch durch das weiße Polster der Erde. Allmählich kämpft sich der blaue Himmel durch die Wolken. Ein Schild weist auf einen Wanderweg zum geometrischen Mittelpunkt des Kantons Uri hin.

Stilles BergpanoramaDann öffnet sich der Wald und gibt den Blick auf eine weite, einsame, von Tan-nen und Bergen gesäumte Bilderbuchsze-ne frei, in deren Mitte der Arnisee liegt. Nur an einem kleinen, nicht zugefrore-nen Teil des Sees spiegeln sich Himmel und Landschaft. Ansonsten ist der See jetzt nur zu ahnen unter der Schneede-cke. Es herrscht eine fast feierliche Stille. Wir können uns nicht sattsehen an dem großartigen Bergpanorama, hinter dem

Reise-Informationen:Berggasthaus Alpenblick, Mirjam u. Osi Ehrler, CH 6476 Arnisee, E-Mail: [email protected], Tel: 0041 41 883 03 42 www.berggasthaus-alpenblick.ch. Ganzjährig geöffnet. Zimmer im Haupthaus oder Schlaf-Fässer ne-ben dem Haus. Das Berggasthaus ist nur zu Fuß (ca. 1,5 Std.) oder mit der Luftseilbahn Intschi-Arnisee er-reichbar. Außerhalb der Öffnungs-zeiten ist der Betrieb der Seilbahn seit Herbst 2018 mit Jeton mög-lich, im Berggasthaus zu kaufen. Schneeschuhe kosten 12 CHF pro Tag.

Anreise: Mit dem Zug von Ander-matt bis Göschenen, von dort mit dem Postbus bis zur Station Intschi. Seilbahn Intschi-Arnisee: www.arnisee.ch

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im Süden Italien liegt, an den verschnei-ten Wäldern und nehmen uns viel Zeit. Etwas abseits hat man eine kleine Ka-pelle aus Schnee gebaut – sogar mit ei-nem Glocken-„Turm“ daneben und einer echten Glocke an einem Holzgestell. Wir machen einem Schneepflug Platz, der die breiten Wanderwege begehbar macht. Ein weiteres Schild weist fast unendlich vie-le Ziele aus. Tafeln informieren über Be-sonderheiten der Pflanzen- und Tierwelt.

Auch im Sommer ist es hier wundervoll und vor allem blumenreich, erfahren wir später von dem reizenden Gastgeber-paar, das mit Herzblut das kleine Berg- gasthaus betreibt. Doch wir nutzen den Nachmittag bis zum Dunkelwerden, ma-chen Abstecher in jede Richtung, mal auf-wärts, mal abwärts. Mit den sich bei je-dem Schritt in den Schnee krallenden Schneeschuhen geht das nach einiger Übung bestens. Wenn man fällt, fällt man weich. Und immer wieder atmen wir tief die würzige Luft ein.

Abb. 1: Osi und Mirjam begrüßen die Gäste vor ihrem Bergasthaus Alpenblick.

So sind wir mit gutem Appetit nach drei Stunden in unserem Quartier zurück. Ge-mütlich ist die Gaststube. Serviert wer-den mit Käse gezauberte „Älpli-Makkaro-ni“, die umwerfend gut sind. Mehrmals bitten wir um einen „Nachschlag“. Dazu gibt es ein Apfelmus, dessen Früchte im Paradies gewachsen sein müssen. Auch davon bleibt nichts übrig. „So ist’s halt bei uns – reinste Natur!“, freut sich die Köchin. Und ihr Ehemann beglückt uns

sen ist zur Talfahrt!“, sagt ein begeister-ter Stammgast. „Wieso das?“, fragen wir. Das Geheimnis: Im Herbst 2018 wurde der Betrieb der Seilbahn umgestellt. Seitdem kann man unten in der Station oder bei Osi Jetons kaufen und im „Selbstbetrieb“ fahren – die ganze Nacht lang, wenn man möchte. Aha.

Nächtigen im FassWir aber brauchen keine Jetons. Denn ku-

schelige zwei Nächte stehen uns bevor im gemütlichen Schlaf-Fass wenige Schritte vom Haus entfernt, eigent-lich mitten im Wald. Durch ein Fenster können wir hin-ausschauen. Auch die Tür hat Glasscheiben. Wir schlafen himmlisch. Das heißt, immer wieder stehen wir auf, treten barfuß vor die Tür und verlie-ren uns in der Unendlichkeit des millionenfach funkelnden

Sternenhimmels.

Ein fast unwirklich kräftiges Frühstück erwartet uns am Morgen. Ein weiterer wundervoller Wandertag beginnt. Und wir freuen uns schon auf die zweite Nacht im Fass – wo hat man das sonst?! Denn zurück in Andermatt schlafen wir wie-der in einem normalen Hotel – zwar mit eigenem Bad, aber völlig unromantisch. Dr. Renate V. Scheiper ▪

Abb. 3: So sehen die Schlaf-Fässer von au-ßen und von innen aus.

danach mit einem natürlich selbst ge-brauten „Glühwein“ aus Beeren. Auch so etwas Gutes kann es nur hier geben, ver-sichern uns andere Gäste, die sogar aus Andermatt kommen, um diese einmali-ge Atmosphäre zu genießen. „Vor allem, da man bald nicht mehr auf die letzte planmäßig fahrende Gondel angewie-

Abb. 2: Mit Schneeschuhen lässt es sich gut wandern.

glosse


Körperkult, Selbstoptimierung und plakative Performance sind Trends

und Zeichen unserer Zeit. Ganz klar, dass auch wir Hausärzte täglich Zeugen dieser Entwicklung sein dürfen, bei der neben anderen Spielarten die flächendeckende Körperkolorierung in der Mitte der Gesell-schaft angekommen ist.

War das Vorhanden-sein von tätowierten Hautbildern früher ein gerne versteckter Hin-weis auf eine jugend-liche Torheit oder ei-ne richterlich verfügte Auszeit in einer staatli-chen Bewahranstalt, ist jetzt das Gegenteil der Fall. Ein junger Mensch kann innerhalb seiner Peergroup schon stig-matisiert sein, wenn Hals, Schultern, Arme oder andere Körperpro-vinzen naturfarben sind. Ganz im Geiste hochbezahlter Promis dürfen dann aber nicht nur der obligatorische Anker oder ein Herzchen mit dem Namen der aktu-ellen Favoritin hautnah verewigt sein.

Ein weltanschaulich-philosophischer Überbau, ein biographisches Narrativ oder Liebesschwüre im Partnerlook soll-ten mit der Tätowierung schon themati-siert werden. Bekanntermaßen hat aber

jedes Ding zwei Seiten. Neben dem Ver-fallsdatum schwülstiger Aussagen („For-ever you“) kann das bloße Älterwerden den Reiz der bunten Tattoos ernüchternd pulverisieren.

Das wurde mir kürzlich bei einer Patien-tin bewusst, deren gesamter Rücken vor einem Vierteljahrhundert mit einer grell-

farbigen Riesenschlange überzogen worden war. Seinerzeit mag dies als Ausdruck ihrer jugend-lich-wilden Geschmeidig-keit ein echter Hingucker gewesen sein, doch jetzt war nur noch peinlich, was bei der Thoraxaus-kultation zutage trat. Das inzwischen abgeblasste und deutlich im Quer-durchmesser verbrei-terte Reptil musste sich über einen Stapel zivilisa-torisch bedingter Alters-

speckröllchen quälen, die dadurch erst richtig auffällig wurden.

Ziemlich schmunzeln musste ich bei ei-nem anderen Patienten, der dank seiner Obelixfigur eher den behäbigen Genie-ßer und Couchpotatoe darstellt als den nächtlichen Traum der Frauenwelt. Als Re-miniszenz an vergangene, feurigere Zei-ten ist ihm ein kleiner, knallroter Teufels-kopf auf dem rechten Oberarm geblieben

(Abbildung), der breit grinsend zwischen seinen Sommersprossen listig hindurch-lugt: Das hat wenigstens Charme.

Wem die 1,5 Quadratmeter Hautfläche zum Einfärben nicht reichen, der kann jetzt noch die 250 mm2 beider Hornhäute mit ärztlicher Hilfestellung nützen. Wie es in einer aktuellen Publikation (Case Rep Ophthalmol. 2018; 9 [1]: 35 – 42) des französischen Ophthalmologen Francis Ferrari nämlich heißt, kann er die Augen-farbe eines Menschen für 6.000 Euro pro Person beliebig modifizieren. Dabei wird mit einem Femtosekundenlaser die Cor-nea unter Belassung eines pupillengro-ßen Sichtloches unterminiert und die-ser Hohlraum mit der Wunschfarbe des Kunden irreversibel und ohne Kenntnis der Spätfolgen für das Auge aufgefüllt. Ich denke, da lässt man sich leichter die Haare färben.

Bring Farbe in dein Leben

Das meint Ihr

Fritz Meyer, Allgemeinarzt

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Die Mumien kehren zurück

Mumiengruppe bestehend aus ei-ner Frau und zwei Kindern, Reiss-Engelhorn-Museen Mannheim, Südamerika, andine Küstenregion Präkolumbisch, 12.–14. Jh.

10 Jahre lang reis-te die von den Reiss-Engelhorn-Museen in Mannheim konzi-pierte Mumien-Aus-stellung um die Welt. Nach Stationen in 7 Ländern und 3 Mil-lionen Besuchern kommt sie wieder nach Mannheim. Die Schau „MUMIEN – Geheimnisse des Le-bens“ (noch bis zum 31. März 2019) präsen-tiert zahlreiche noch nicht gesehene Funde und überrascht mit neuesten Forschungs-ergebnissen.

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Zeit in der MedizinÜberall heißt es: Ärzte nehmen sich zu wenig Zeit! Das Dialog-forum Pluralismus in der Me-dizin hat sich diesem Thema in einem Symposium gewid-met. Nachlesen kann man dies nun in dem Buch „Zur Bedeu-tung der Zeit in der Medizin: Für eine zeitliche Kultivierung der Patient-Arzt-Beziehung“. Der Tagungsband enthält die Beiträge renommierter, auf dem Feld der Chronomedizin führender Ärzte und Wissen-schaftler, die aus unterschied-

Weißes Fichtel-gebirgeWer nicht wenigstens einmal im Winter im Fichtelgebirge war, hat etwas verpasst, so sagt man. Jetzt kann das als schneesicher geltende Mittel-gebirge mit einer weiteren At-traktion glänzen. Dem ersten zertifizierten Winterwander-weg Deutschlands. Die sog. Ochsenkopfrunde umkreist auf einer Länge von rund 19 km den zweithöchsten Berg Fran-kens und führt dabei durch stille Wälder und urige Dör-fer. Mehr Informationen unter www.fichtelgebirge.bayern (→ Winterwandern). ID

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lichen Perspektiven Vorschläge für eine zeitliche Kultivierung der Patient-Arzt-Begegnung unterbreiten. Der Band sei ei-ne unerlässliche Hilfe für alle die-jenigen, die sich ernsthaft mit der Bedeutung der Zeit in der Medizin ausei-nandersetzen möchten, so die Herausgeber. Erschienen im ML Verlag zum Preis von 39 € (ISBN 978-3-947566-28-0). ID

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