Fortbildung Sedation für Pflege-Fachpersonal
Post-endoskopisches Management Dr. med. Henrik Csaba Horvath
Bern, 11. September 2013
Vor Sedation
Risikoeinschätzung
Aufklärung und Einwilligung
Während der Sedation
Strukturelle Voraussetzungen
Intraendoskopisches Management
Nach Sedation
Patientenüberwachung während der Erholung
Notwendigkeit von Anwesenheit eines Anästhesisten (Sedation vs. Narkose)
Patientenübernahme
Vorbereitung des Patienten
Vorbereitung der Medikamente
Komplikationsmanagement
Patientenübernahme nach Untersuchung
Entlassungskriterien
Instruktionen und Verhaltensweise
Personelle Voraussetzungen
Hygienerichtlinien
Vermeidung von Risiken durch adäquates Management
Personelle/Persönliche Voraussetzungen Strukturelle Voraussetzungen
Strukturqualität
Qualifiziertes, speziell geschultes Personal
Mit Beherrschung von Kenntnissen über - Anwendung von Sedativa - Erkennung und Behandlung der zu erwartenden
Nebenwirkungen beherrschen - Korrektur kreislaufzirkulatorischer Probleme - Freimachen/Freihalten der Atemwege - Kardiopulmonale Reanimation - Manuelle Beatmung
Periodische Teilnahme an einem speziell auf die Sedierung ausgerichteten Training Nachweislich geschult (theoretische Kenntnisse und praktische Fähigkeiten mittels Simulatormodell)
Die volle Verantwortung bleibt beim Arzt Entscheidung über unterstützendes nicht- ärztliches Personal je - nach Komplexität der Untersuchung/Intervention - Gesundheitszustand des Patienten - Art der Sedation - Struktur der Arbeitsstätte
Personelle/Persönliche Voraussetzungen Strukturelle Voraussetzungen
Strukturqualität
Räumliche Ausstattung Apparative Ausstattung
Ausstattung mit - Monitoring (Pulsoxymetrie, RR, EKG) - Medikamenten - Sauerstoffanschluss - Absaugung - Hilfsmittel und Gerätschaften für
Reanimation (Notfallkoffer)
Strukturelle Voraussetzungen
- Kontinuierliche Überwachung von Sauerstoffsättigung Herzfrequenz Blutdruck EKG (Risikopatienten!) CO2-Sättigung (Kapnographie): nicht obligatorisch, jedoch hilft bei Früherkennung einer Apnoe EEG: nicht empfohlen, zur Evaluation
der Sedationstife, jedoch kein vorliegende Studiendaten keine Einsparung der Propofol-Dosis und keine schnellere Erholungszeit zeigten
- Transportmöglichkeit (Aufzug zum Liegetransport)
Untersuchungsraum ausgestattet zur Überwachung und Unterstützung des Atmungs- und Herz-Kreislaufsystems
Notwendige Massnahmen des Monitorings
• Patientendaten (Name, Geburtsdatum), -Dokumentation
• Durchgeführte Untersuchung
• Ablauf der Untersuchung
• ev. Komplikationen
• Art und Verlauf der Sedation
Sedativum, verabreichte Menge
Einsatz von Antagonisten
mit/ohne Anästhesie
• Aktuelle Vitalparameter, physischer Status des Patienten
• ev. laufende Therapiemassnahmen
Patientenübernahme - wesentliche Informationsinhalte des Übernahmegesprächs
• Vigilanz, globale neurologische Einschätzung
• Vitalparameter: arterieller Blutdruck (NIBP), Pulsfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung
• Laufende (medikamentöse) Therapiemassnahmen
• Evaluierung der ev. postendoskopischen Schmerzen/Beschwerden
Patientenübernahme - Kontrolle bei der Übernahme des Patienten in den AWR
Was ist das Ziel der postinterventionellen Überwachung?
Mögliche Folgen der Sedation zu erkennen
Wie lange?
Hängt von der Wirkdauer und Halbwertszeit der angesetzten Substanz ab
Von wem?
Von einem speziell geschulten und qualifizierten Personal
-ständig im AWR sein oder im Blickkontakt halten
Patientenüberwachung während der Erholungsphase - Aufwachraum
Aufwachraum : Ort der Überwachung des Patienten
1. Strukturelle Voraussetzungen:
Materielle und technische Ausrüstungen des Aufwachraums
Anschlüsse für Sauerstoff, Druckluft und Vakuum an jedem Bettplatz
Sauerstoffmasken
Notfallausrüstung (Notfallkoffer mit Defibrillator, Spatel, Tuben, etc.)
Arterielle und venöse Katheter und Kanülen, Infusionsständer, Infusionspumpe, Infusions- und Transfusionsbesteck
Beatmung (Beatmungsbeutel, Masken, Kapnometrie)
Monitor (NIBP, Pulsoxymeter, EKG, Temperatur)
Absaugeinrichtung mit regulierbarem Sog
Medikamente, Spritzen, Handschuhe
2. Personelle Voraussetzungen: Geschultes medizinisches Pflegepersonal mit Kenntninssen über - Bedeutung der Überwachung - Erkennung von
Alarmsymptomen/Notfallsituationen - Behebung von Komplikationen - Resuszitationstechniken
• Überwachung der Vitalfunktionen alle 5-10 Minuten bis mind. 30 Minuten nach der letzten verabreichten Dosis von Medikamenten. Anschliessend Kontrolle der Vitalparameter alle 15 Minuten, bis die Kriterien der Entlassung erfüllt sind
•
Patientenüberwachung während der Erholungsphase
Substanz Handelsnahme Initialdosis
Benzodiazepin-Antagonist Flumazenil
Flumazenil, Anexate 0,2-0,5 mg (Bolus)
Opiat-Antagonist Naloxon
Naloxon 0,4-2 mg
Wenn Antagonist(en) verabreicht wurde(n), Überwachungsperiode von mind. 2 Stunden nach letzter Gabe von Medikamenten, ärztliche Kontrolle vor Entlassung notwendig
• Verordnungen bezüglich Entlassung und Nachsorge müssen vom Arzt bestimmt werden
Patientenüberwachung während der Erholungsphase - Aufwachraum
Anlässe für spezifische Therapiemassnahmen
Schmerz
Übelkeit und Erbrechen
Dyspnoe
Kreislaufinstabilität
Neurologische Symptome
Wann sind Therapiemassnahmen während der postendoskopischen Überwachung notwendig?
Aufwach-Score nach Aldrete
Vitalparameter Beschreibung Score
Atmung
Patient atmet tief, hustet ausreichend
Lutfnot oder eingeschränkte Atmung
Apnoe
2
1
0
Kreislauf Blutdruck ± 20% des präendoskopischen Ausgangswertes
Blutdruck ± 21-49% des präendoskopischen Ausgangswertes
Blutdruck ± 50% des präendoskopischen Ausgangswertes
2
1
0
Vigilanz Patient ist wach
Patient durch Anrufe/Ansprache erweckbar
Patient reagiert nicht
2
1
0
Körperliche
Aktivität
Bewegt alle Extremitäten spontan/nach Aufforderung
Bewegt 2 Extremitäten spontan/nach Aufforderung
Patient bewegt keine Extremitäten
2
1
0
O2-Sättigung O2 Saturation >92% bei Raumluft
O2 Saturation>90% nur mit O2 –Substitution
O2 Saturation<90% trotz O2 Substitution
2
1
0
Aldrete et al: Anesth. Analg 1970 49(6):924-34.
Mindestscore von 9 vor Entlassung
Entlassungskriterien - Minimalkriterien
Arzt avisieren!
Minimalkriterien für die Entlassung nach Endoskopie
Patient wach (adäquate zerebrale Funktionen: Orientierung zu Ort, Zeit, Raum und Person)
Vitalfunktionen (Blutdruck, Puls) und O2-Sättigung stabil
Lebenswichtige Reflexe wie Schluck-, Husten- und Würgereflexe erhalten
Fehlende oder minimale Übelkeit/ Schwindel
Keine Schmerzen oder minimale Schmerzen mit Schmerzmittel behebbar
Normothermie (Kein Schwitzen oder Frieren)
Entlassungskriterien für ambulante Patienten
Weitere Kriterien für die Entlassung nach Endoskopie
Gehen ohne Hilfe
Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten
Ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben
Ggf. nochmaliger Hinweis auf atypische Anzeichen von Komplikationen
Entlassung in Begleitung
Telefonische Kontaktmöglichkeit mit 24-h-Erreichbarkeit mitgeben!
Entlassungscheck
Entlassungsdatum _____________ Uhr____________
RR: _____ Puls: _______ SPO2 _______
Vigilanz: ansprechbar nicht ansprechbar ___________
Wohin: nach Hause _____________________________
Wie: PKW Taxi Angehörige _______________
Mitgegeben: Brille Zahnprothese Hörgerät
Befund/Brief für Hausarzt
Besonderheiten: _________________________________________
Patient entlassen von : ____________________________ (Unterschrift)
Nicht aktiv am Strassenverkehr teilnehmen
kein Fahrzeug fahren
keine schwierigen Maschinen bedienen
Anmerkungen vor Entlassung
Keinen Alkohol trinken
Keine rechtlich bindenden Entscheidungen treffen
Allgemeine pflegerische Nachsorgemassnahmen:
• Patienten das Untersuchungsende mitteilen • Vitalzeichenkontrollen weiterführen • Sedierte Patienten solange überwachen, bis die Übergabe an die weiterbetreuenden
Kollegen oder die Entlassung erfolgt • Patienten beobachten und die individuelle Situation einschätzen und entsprechend
handeln
• Hilfestellung beim Säubern geben • Hilfestellung beim Aufrichten und Aufstehen/ Umlagern geben • Rückgabe von Prothetik und Wertgegenständen • Gelegenheit zum Mundspülen geben • Vermittlung eines Gespräches Patient-Untersucher-Angehörige • situationsgerechten Rücktransport gewährleisten • Hinweise zur Nahrungsaufnahme nach Arztanordnung geben
Pflegerische Nachsorge des Patienten nach erfolgter Untersuchung
Administrative Nachsorge nach erfolgter Untersuchung Allgemeine administrative Nachsorge • Untersuchungsmaterial: gewonnenes Untersuchungsmaterial beschriften Präparat zum Versand vorbereiten Versand veranlassen • Leistungserfassung: Untersuchungsdaten für Statistik und Abrechnungsmodalitäten sichern Materialverbrauch im Standard hinterlegen Personaleinsatz und Zeitbindung dokumentieren EDV-Dokumentation abschließen Spezielle administrative Nachsorge • Überwachungsbogen führen/der medizinischen Dokumentation beilegen • pflegerische Daten in der Patientenakte, EDV-System dokumentieren • Pflegebericht anfertigen, pflegerischen Nachsorgestandard für die weiterbetreuenden Kollegen ansetzen
Pflegerische Nachsorge des Patienten nach erfolgter Untersuchung