Fortbildung Antibiotika in der Hausarztpraxis Der ... · tionsstörungen (Kreatinin-Clearance

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18_2018Fortbildung und Praxis für den Hausarzt

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Antibiotika in der Hausarztpraxis

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ersten Wahl (wie Betablocker und/oderCalciumantagonisten) nicht tolerieren.Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit

gg. den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Nierenfunk-tionsstörungen (Kreatinin-Clearance < 30ml/min), mäßige oder schwere Leber-funktionsstörungen, begleitende Anwendung von starken CYP3A4-Inhibitoren(z. B. Itraconazol, Ketoconazol, Voriconazol, Posaconazol, HIV-Proteasehemmer,Clarithromycin, Telithromycin, Nefazodon), begleitende Anwendung von Anti-arrhythmika der Klasse Ia (z. B. Chinidin) oder Klasse III (z. B. Dofetilid, Sotalol)mit Ausnahme von Amiodaron. Schwangerschaft: Kontraindiziert, es sei denneindeutig erforderlich. Stillzeit: Kontraindiziert. Nebenwirkungen: Häufig:Schwindel, Kopfschmerzen, Obstipation, Erbrechen, Übelkeit, Asthenie. Gele-gentlich: Anorexie, verminderter Appetit, Dehydratation, Beklemmung, Insom-nie, Verwirrtheitszustände, Halluzinationen, Lethargie, Synkope, Hypästhesie,Somnolenz, Tremor, orthostatischer Schwindel, Parästhesie, verschwommenesSehen, Sehstörung, Doppeltsehen, Vertigo, Tinnitus, fliegende Hitze, Hypotonie,Dyspnoe, Husten, Epistaxis, Bauchschmerzen, Mundtrockenheit, Dyspepsie,Flatulenz, Magenbeschwerden, Pruritus, Hyperhidrose, Schmerz in den Extremi-täten, Muskelkrampf, Gelenkschwellung, Muskelschwäche, Dysurie, Hämaturie,

Chromaturie, Müdigkeit, peripheres Ödem, Blut-Kreatinin erhöht, Blutharnstofferhöht, verlängertes korrigiertes QT-Intervall, Thrombozyten- oder Leukozytenzahlerhöht, vermindertes Gewicht. Selten: Hyponatriämie, Desorientiertheit, Amnesie,Bewusstseinsverminderung, Bewusstlosigkeit, gestörte Koordination, Gangstörun-gen, Parosmie, eingeschränktes Hörvermögen, periphere Kälte, orthostatischeHypotonie, Engegefühl im Rachen, Pankreatitis, erosive Duodenitis, orale Hypäs-thesie, Angioödem, allergische Dermatitis, Urtikaria, kalter Schweiß, Ausschlag,akutes Nierenversagen, Harnretention, erektile Dysfunktion, Leberenzymwerteerhöht.Weiterhin: Geringfügige, klinisch nicht signifikante reversible Erhöhungender Serumkreatininspiegel.Warnhinweise (nur Ranexa 750mg): Enthält Laktoseund den Farbstoff Tartrazin (E102). Verschreibungspflichtig.Weitere Einzel-heiten enthalten die Fach- und Gebrauchsinformation, deren aufmerksameDurchsicht empfohlen wird. MENARINI INTERNATIONAL OPERATIONS LUXEM-BOURG S.A. Örtlicher Vertreter fürDeutschland: BERLIN-CHEMIE AG,12489 Berlin. (Stand 11.2015)

* Ranolazin wirkt direkt in der Myokardzelle.

1 vs. Baseline. Diedrichs H et al. J Clin Exp Cardiolog 2015;6:12.

2 Chaitman BR et al. JAMA 2004;291:309–316 (CARISA-Studie).

3 www.khk.versorgungsleitlinien.de, nvl-004, Kapitel 7: Modul Medikamentöse Therapie: Ranolazin kann alternativ zur Therapie der Angina pectoris bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationvon Betarezeptorenblockern oder bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung der Betarezeptorenblocker in Kombination mit diesen eingesetzt werden. Stand: 02 / 2016

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3www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 18/2018

Mit Hundert lebte er noch allein in seinem Haus, löste täglich Kreuz-worträtsel, werkelte in seiner Werkstatt an der Drechselbank und prä-sentierte hier stolz seine Süßkirschenplantage in voller Blüte im Obst-garten. Einige Monate zuvor hatte ich ihn bei einem aktuell angefor-derten Hausbesuch völlig verwirrt und dehydriert unter seinem Bett gefunden und sofort eingewiesen. Ich dachte zu diesem Zeitpunkt, dass ich ihn nicht mehr wiedersehen werde.

PATIENTEN-PORTRAITSDer Hausarzt Dr. Rudolf Kraft portraitier-te über 30 Jahre lang seine Patienten. Entstanden sind faszinierende Schwarz-Weiß-Aufnahmen, die in Verbindung mit ihren kurzen Geschichten geradezu le-bendig werden. In der elfteiligen Serie „KraftAusdrücke“ veröffentlicht Der All-gemeinarzt exklusiv einige seiner Werke.

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auf ein wort


„Kinder sind das Feuer der Influenza!“ Mit die-sem Hinweis wollte Prof. Heininger, STIKO-Mit-glied, bereits vor vielen Jahren deutlich machen, wie eine Influenza-Epidemie sich auch ausbrei-ten kann: Es sind die Kinder, die sich in den von ihnen besuchten Gemeinschaftseinrichtungen mit dem Influenzavirus infizieren und diese In-fektion ins häusliche Umfeld tragen.

Seitens der STIKO finden sich lediglich Empfeh-lungen für eine Indikationsimpfung gegen In-fluenza für Kinder mit bestimmten chronischen Erkrankungen. Aus vielen Untersuchungen ist jedoch bekannt, dass diese Indikationsimpfun-gen nur in einem geringen Pro-zentsatz umgesetzt werden. Wenn man der Aussage von Prof. Heininger weiter folgt, dann geht es bei einer gene-rellen Impfempfehlung für alle Kinder und Jugendliche nicht nur um deren Schutz, sondern auch um den Schutz der Erwachsenen und insbesondere der Senioren. Immerhin können mit den modernen Influenza-Impfstoffen bei Kindern und Jugend-lichen durchaus Schutzraten von 50 % erreicht werden, und wir wissen, dass die Schutzwir-kung der Standardimpfstoffe gerade bei älte-ren Patienten, bedingt durch die Immunsenes-zenz, auf bis zu 30 % sinkt.

Dass durch die Impfung von Kindern und Ju-gendlichen insbesondere die älteren Erwach-senen vor Infektionen geschützt werden, ist wahrlich keine neue Erkenntnis. Doch konnte sich die STIKO bis heute zu einer derartigen Vorgehensweise nicht entschließen.

Auch für die Erwachsenen im Alter von 18 – 59 Jahren gibt es keine generelle Influenza-

Impfempfehlung, auch hier beschränkt sich die STIKO auf die Angabe von Indikationen bei unterschiedlichen chronischen Erkrankungen. Richtig ist sicherlich, dass bei jüngeren Erwach-senen bei einer Influenza-Infektion mit gravie-renden Komplikationen so lange nicht gerech-net werden muss, als sich die Betroffenen an die Verhaltensvorgaben halten. Eine generelle Impfempfehlung in dieser Altersgruppe würde jedoch, aufgrund der bereits angesprochenen hohen Schutzraten von > 60 %, nicht nur zu ei-ner deutlichen Senkung der Infektionszahlen führen, sondern insbesondere auch durch ge-ringere Arbeitsunfähigkeitszeiten einen deut-

lichen wirtschaftlichen Effekt zeigen. Warum also sollte die STIKO gerade in dieser Alters-gruppe nicht auch eine gene-relle Impfempfehlung ausspre-chen?

Erst in der Altersgruppe der über 60-Jährigen wird die Influenza-Impfung zu einer Standard- impfung. Obwohl durch die Influenza-Impfung nur noch bei ca. 30 – 40 % eine Infektion ver-hindert wird, so kann doch die Anzahl an sta-tionären Behandlungen und komplizierten Verläufen mit Todesfolge durch eine Impfung deutlich gemindert werden.

Betrachtet man also die genannten Aspekte ei-nerseits und berücksichtigt man die selbst in den Indikationsgruppen dürftige Umsetzung der Empfehlung andererseits, dann erscheint eine generelle Influenza-Impfempfehlung für alle Altersgruppen (wie in den USA) zumindest einmal ein erster Schritt zu sein, um besonders gefährdete Personen zu schützen.

Also: Influenza-Impfung für alle!

IMPFEN

Influenza-Impfung für alle!

DIE KOAUTORENdieses Beitrags stehen unter www.allgemeinarzt-online.de.

Warum spricht die STIKO keine generelle Impfemp-

fehlung aus?

Dr. med. Andreas Leischker, M.AChefarzt der Klinik für GeriatrieKrankenhaus Maria-Hilf, Alexianer Krefeld GmbH47805 Krefeld

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# Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren.‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studiemöglichst niedrig zu halten.

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.Eliquis 2,5mg Filmtabletten. Eliquis 5mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung:Wirkstoff: 2,5mg bzw. 5mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium,Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete:Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetesmellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5mg zusätzlich: Prophylaxevenöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektivenHüft- o. Kniegelenksersatzoperationen.Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit gg. denWirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen,die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl.aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen,maligne Neoplasienm. hohemBlutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgischeEingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläreAneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol.Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, umdie Durchgängigkeite. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Thrombozytopenie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung);Blutungen, Hämatome, Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Epistaxis; Übelkeit, Gastrointestinale Blutung, Blutung imMundraum, Rektalblutung,Zahnfleischblutung; erhöhte Gamma-Glutamyltransferase, erhöhte Alanin-Aminotransferase; Hautausschlag; Hämaturie; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung;Kontusion. Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion, Pruritus; Gehirnblutung; Intraabdominalblutung; Hämoptyse;Hämorrhoidalblutung, Hämatochezie; abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwertefür Bilirubin;Muskelblutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom,Wundblutung, Hämatoman Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle),intraoperative Blutung, Traumatische Blutung. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung;Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig.Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DHVereinigtes Königreich. Version 09

NEU: EMANATEZulassungserweiterungbei früher Kardioversion

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inhaltsübersicht

AKTUELL

10 Knieprothese: Komplikationen durch zu viele Kilos

12 Nur Ärzte dürfen Tattoos entfernen 14 Akute Harnwegsinfektion:

Antibiotikum besser als Analgetikum 15 Fristverlängerung für Telematik-

infrastruktur

TITELTHEMA

16 Hermann Kalhoff Mittelohr- und Mandelentzündung bei Kindern

20 Fritz Meyer Wann braucht das Ohr eine Prothese?

BERUFSBILD & POLITIK

27 Hausärzte international 30 Nicht nur Lotse, sondern Behandler 32 „Wir müssen uns weiter vorwärts-

bewegen!“ 34 In 12 Monaten zum Allgemeinarzt? 36 Transition: Allgemeinärzte in der

Verantwortung

FORTBILDUNG

38 Raphael Weißgerber Antibiotika in der Hausarztpraxis

48 Petra Staubach et al. Hautveränderungen in der Schwanger-schaft

54 Elke Roeb Kann man Varizenblutungen verhindern?

60 Andreas Leischker HIV-Infizierte: Wer darf wie geimpft werden?

FORSCHUNG UND TECHNIK

64 Bluttest für die innere Uhr65 Länger leben mit Spermidin66 Pollen-Taxi für Bakterien

Fortbildung und Praxis für den Hausarzt

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16Die akute Otitis media und die Tonsillitis sind häufige Infektionen im Kindesalter. Dem Hausarzt stellt sich hierbei immer die Frage: Antibio-tika – ja oder nein? Beide Erkrankungen zeigen meist auch ohne Anti-biotika einen günstigen Verlauf. In besonderen Fäl-len sind sie aber durchaus indiziert.

38Nicht indizierte bzw. falsch dosierte Antibiotikaverordnungen können großen Schaden anrichten. Wie es zu Resistenzentwicklungen kommt, was die Gründe für überflüssige Antibioti-kagaben sind und wie man sie vermeiden kann, erklärt der Allgemeinarzt Dr. med. Raphael Weißgerber.

48Bei Hautverände-rungen gilt es, die Erstma-nifestation von Derma-tosen von speziellen Schwangerschaftsderma-tosen zu unterscheiden. Zu beachten ist, dass sich die Krankheitslast bestehender Dermatosen während der Schwanger-schaft verändern kann.

HNO-Infekte bei Kindern


Hautveränderungen bei Schwangeren

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* Zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF-Patienten# bietet ELIQUIS® gleichzeitig eine signifikant überlegeneReduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien und weniger schwere Blutungen vs. Warfarin1‡

# Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren.‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studiemöglichst niedrig zu halten.

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.Eliquis 2,5mg Filmtabletten. Eliquis 5mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung:Wirkstoff: 2,5mg bzw. 5mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium,Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete:Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetesmellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5mg zusätzlich: Prophylaxevenöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektivenHüft- o. Kniegelenksersatzoperationen.Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit gg. denWirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen,die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl.aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen,maligne Neoplasienm. hohemBlutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgischeEingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläreAneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol.Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, umdie Durchgängigkeite. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Thrombozytopenie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung);Blutungen, Hämatome, Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Epistaxis; Übelkeit, Gastrointestinale Blutung, Blutung imMundraum, Rektalblutung,Zahnfleischblutung; erhöhte Gamma-Glutamyltransferase, erhöhte Alanin-Aminotransferase; Hautausschlag; Hämaturie; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung;Kontusion. Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion, Pruritus; Gehirnblutung; Intraabdominalblutung; Hämoptyse;Hämorrhoidalblutung, Hämatochezie; abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwertefür Bilirubin;Muskelblutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom,Wundblutung, Hämatoman Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle),intraoperative Blutung, Traumatische Blutung. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung;Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig.Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DHVereinigtes Königreich. Version 09

NEU: EMANATEZulassungserweiterungbei früher Kardioversion

_10WYD_0022731.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 20.Aug 2018 11:27:32; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

Gingium® intens 120 mg, Filmtabletten: Wirkstoff: Ginkgo-biloba-Blätter-Trockenextrakt. Zusammensetz.: 1 Filmtbl. enth. 120 mg Trockenextrakt aus Ginkgo-biloba-Blättern (35–67:1),Auszugsm.: Aceton 60% (m/m). Der Extrakt ist quantifiziert auf 26,4–32,4 mg Flavonoide, berechnet als Flavonoidglykoside, u. 6,0– 8,4 mg Terpenlactone, davon 3,36–4,08 mg Ginkgolide A, Bu. C sowie 3,12–3,84 mg Bilobalid, u. enth. unter 0,6 µg Ginkgolsäuren. Sonst. Bestandt.: Croscarmellose-Na, hochdisp. Siliciumdioxid, Hypromellose, Lactose-Monohydrat, Macrogol 1500, Mg-stearat (Ph.Eur.), Maisstärke, mikrokrist. Cellulose, Simeticon-alpha-Hydro-omega-octadecyloxypoly(oxyethylen)-5-(2E,4E)-Hexa-2,4-diensäure-Wasser, Talkum, Titandioxid E 171, Eisen(III)-oxidE 172. Anwendungsgeb.: Sympt. Behandl. v. hirnorganisch bedingten geistigen Leistungseinbußen im Rahmen eines therapeut. Gesamtkonzeptes b. dementiellen Syndr. m. der Leitsymptomatik:Gedächtnisstör., Konzentrationsstör., depress. Verstimmung, Schwindel, Ohrensausen, Kopfschmerzen. Primäre Zielgruppe: Pat. m. dementiellem Syndr. b. primär degenerat. Demenz, vasku-lärer Demenz u. Mischformen aus beiden. Das individ. Ansprechen auf die Medikation kann nicht vorausgesagt werden. Vor Behandl. spezif. zu behandelndeGrunderkrank. ausschließen. Verläng. der schmerzfr. Gehstrecke b. periph. arterieller Verschlusskrankh. b. Stadium II nach FONTAINE (Claudicatio intermit-tens) im Rahmen physik.-therap. Maßn., insb. Gehtraining. Vertigo vaskulärer u. involutiver Genese u. adjuvant b. Tinnitus vaskulärer u. involutiver Genese.Gegenanz.: Überempf. geg. Inhaltsst., Schwangersch. Nebenwirk.: Blutungen an einzel. Organen, v. a. b. gleichz. Einnahme v. gerinnungshemm. Arzneim. wiePhenprocoumon, Acetylsalicylsäure od. and. nichtsteroid. Antirheumatika. B. überempf. Pers. allerg. Schock mögl. Allerg. Hautreakt. (Hautrötung, Hautschwell.,Juckreiz). Leichte Magen-Darm-Beschw., Kopfschmerzen, Schwindel od. Verstärk. bereits besteh. Schwindelbeschw. Enth. Lactose. Weit. Einzelh. u. Hinw. s. Fach-u. Gebrauchsinfo. Apothekenpflichtig.Mat.-Nr.: 3/51008058 Stand: Februar 2014 Hexal AG, 83607 Holzkirchen, www.hexal.de Z: DE/PRE/GIN/0318/0019

1 Zur unterstützenden Behandlung bei Tinnitus vaskulärer und involutiver Genese.2 Meyer B Amulticentre, randomized, double-blind drug vs placebo study of ginkgo biloba extract in the treatment of tinnitus. PresseMéd. 1986; 15(31):1562 – 1564 – Studiemit vergleichbarem Extrakt.3 Morgenstern C, Biermann E Long-term therapy of tinnitus with ginkgo biloba extract. Fortschr Med Orig. 1997; 115(29):57–58 – Studie mit vergleichbarem Extrakt. Prospektive doppelblinde rando-misierte placebokontrollierte Studie mit 99 Patienten mit chronischem Tinnitus über 12 Wochen. Bei Studienteilnehmern im Durchschnitt eine Reduktion der Tinnitus-Lautstärke um 5–10 dB.

4 Durch Monografie-konformen Spezialextrakt.

Verbessert die Symptome bei⅔ der Tinnitus-Patienten2

Reduziert die Tinnitus-Lautstärke messbar umdurchschnittlich 5–10 dB3

Mit Monografie-konformemSpezialextrakt

• Gleichbleibende hochwertigeQualität durch standardisierte undangereicherte wirksame Inhaltsstoffe

• Gute Verträglichkeit durch abge-trennte allergene Ginkgolsäuren(<5 ppm)

HöchsterQualitätsstandard 4

hilft bei Tinnitus1

www.hexal.de

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inhaltsübersicht

Fortbildung und Praxis für den Hausarzt PRAXIS

68 Gespräche über Sterben, Tod und Trauer 74 Stimmtraining für die Arztpraxis76 EBM und GOÄ: Untätiges Verweilen78 Leserclub

VERORDNUNG

Kongressberichte 80 Asthma: Langzeitdaten für IL5-Antikörper 80 CED: Eisen im Auge behalten81 Konzentriertes Insulin bei Diabetes 82 Hepatitis C: Heilungschancen besser

nutzen82 Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden:

Vorsicht mit PPIs 83 Preiswürdige Produkte und Innovationen84 Reizdarm: Angriff am Mikrobiom 84 Herzinsuffizienz: Neue Versorgungsstruk-

turen erforderlich 85 „Sickness behaviour“ bei Atemwegsinfekt85 Therapie-Eskalation bei Hypertonie86 Tumoren zielgerichtet angehen

89 Pharma-News

PANORAMA

92 Prävention in sieben Streichen

95 Glosse 96 Kurz & gut86 Impressum

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Pro Fort bildungs einheit bis zu 2 CME-Punkte kostenfrei sammeln

30Über großen Zuspruch und verbale Unterstützung für ihre Belange konnten sich die Allgemeinärzte bei einer Podiumsdiskussion anläss-lich des 2. Internationalen Hausärztetags in Bonn freuen. Alle Diskutanten hoben die zentrale Rolle des Hausarztes in der am-bulanten medizinischen Versorgung hervor.

68Eigene Betrof-fenheit von Todesängsten beeinflusst das ärztliche Handeln und das Gespräch mit lebensbedrohlich er-krankten Patienten und de-ren Angehörigen. Wie kann man seinem Patienten in dieser Situation begegnen und wie gestaltet man den Umgang insbesondere mit Kindern, deren Eltern erkrankt sind?

92Das Thema Ge-sundheitsprävention muss nicht immer bierernst diskutiert werden. Das be-wies der Science Slam auf dem diesjährigen DEGAM-Kongress in Innsbruck eindrücklich. Wir stellen den Siegerbeitrag vor. Und da geht es vornehmlich um zwei trickreiche Spitz-buben.

Nicht nur Lotse, sondern Behandler

Gespräche über Sterben, Tod und Trauer

Prävention in sieben Streichen

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1 Zur unterstützenden Behandlung bei Tinnitus vaskulärer und involutiver Genese.2 Meyer B Amulticentre, randomized, double-blind drug vs placebo study of ginkgo biloba extract in the treatment of tinnitus. PresseMéd. 1986; 15(31):1562 – 1564 – Studiemit vergleichbarem Extrakt.3 Morgenstern C, Biermann E Long-term therapy of tinnitus with ginkgo biloba extract. Fortschr Med Orig. 1997; 115(29):57–58 – Studie mit vergleichbarem Extrakt. Prospektive doppelblinde rando-misierte placebokontrollierte Studie mit 99 Patienten mit chronischem Tinnitus über 12 Wochen. Bei Studienteilnehmern im Durchschnitt eine Reduktion der Tinnitus-Lautstärke um 5–10 dB.

4 Durch Monografie-konformen Spezialextrakt.

Verbessert die Symptome bei⅔ der Tinnitus-Patienten2

Reduziert die Tinnitus-Lautstärke messbar umdurchschnittlich 5–10 dB3

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aktuell

10 Der Allgemeinarzt 18/2018 www.allgemeinarzt-online.de

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Therapieallergene offiziell zugelassenIm Sommer 2018 erhielten die ersten Therapie-allergene, die gemäß der Therapieallergene-Verordnung (TAV) überprüft worden waren, in Deutschland eine Zulassung. Sie sind zur Be-handlung von Allergien gegen Pollen von Birke und weiteren frühblühenden Bäumen zugelas-sen. Da viele dieser Produkte bisher als nicht zu-gelassene Individualrezepturen auf dem Markt sind, hatten sich Experten des Paul-Ehrlich-In- stituts (PEI) seit 2005 darum bemüht, eine solche Verordnung zu etablieren, mit der diese Produk-te verbindlich im Rahmen eines Zulassungsver-fahrens auf Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit geprüft und einer Zulassung zugeführt werden müssen. PEI

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Infektanfälligkeit richtig kodieren

Die Infektanfälligkeit gehört zu den häufigen Behandlungsanläs-sen, wohingegen Immundefekte zu den seltenen Erkrankungen zählen. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) bietet Ärzten mit dem Kodier-Manual zum Krankheitsbild Infektanfälligkeit und Immundefekt eine hilfreiche Zusam-menstellung von relevanten ICD-10-Kodes und weiterführen-den Hinweisen. Anlass für die Aktualisierung sind Anpassun-gen der internationalen Einteilung primärer Immundefekte. Mit dem 20-seitigen Manual wird unter anderem eine korrek-te Zuordnung in die ICD-10-GM unterstützt. Praxen können das aktualisierte Dokument kostenlos herunterladen unter https://www.zi.de/projekte/kodierung/zi-kodier-manual/. KBV M.D

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Knieprothese: Komplikationen durch zu viele KilosÜbergewichtige Patienten mit einem künstlichen Kniegelenk haben ab einem Body-Mass-Index (BMI) von etwa 30 ein erhöhtes Risiko für Komplika-tionen. Sie leiden häufiger an Wundheilungsstörungen und Infektionen und müssen öfter erneut operiert werden. Dar-auf weist die Deutsche Gesell-schaft für Endoprothetik hin. Ab einem BMI von 40 steige das Risiko für Komplikationen

exponentiell an. Die Fachge-sellschaft empfiehlt deshalb, bei geplanten Prothesenim-plantationen möglichst schon lange vor dem Eingriff das Kör-pergewicht zu reduzieren. Pa-tienten seien sich dieses Zu-sammenhangs jedoch häufig nicht bewusst. Jährlich werden in Deutschland rund 169.000 künstliche Kniegelenke ein-gesetzt.

Bei symptomatischer Herzinsuffizienz (HFrEF)*

ist es Zeit für ENTRESTO® 2

• Aktiviert den natürlichenSchutzmechanismus des Herzens 2, 3

• Senkt kardiovaskuläre Mortalität(20 %) und HerzinsuffizienzbedingteKrankenhauseinweisungen (21 %) 4, **

• Verbessert die Lebensqualität:Weniger HerzinsuffizienzbedingteSymptome und körperlicheEinschränkungen 4, ***

* HFrEF: Heart Failure with Reduced Ejection Fraction = Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion. ** Primärer Endpunkt der PARADIGM HF-Studie. *** Sekundärer Endpunkt der PARADIGM HF-Studie. Veränderung unter Entresto®

wurde mittels KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), in einem 8 monatigen Zeitraum gemessen.1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016 Aug; 18(8): 891 – 975. 2. Fachinformation Entresto®. 3. Volpe M, Carnovali M, Mastromarino V. The natriureticpeptides system in the pathophysiology of heart failure: from molecular basis to treatment. Clin Sci. 2016; 130(2): 57 – 77. 4. McMurray JJV, Packer M, Desai A et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl JMed. 2014; 371(11): 993 – 1004.

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten. Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten. Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan(als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hyprolose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete:Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entrestodarf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems

muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2).Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie.Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung,Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Juni 2018 (MS 08/18.8).Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

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aktuell


Blutdrucksenkung: zweifach statt einfachEinzelsubstanzen haben in der Behandlung von Blut-hochdruck ausgedient. Die neu publizierte europäische Leitlinie für die Behandlung von Bluthochdruck emp-fiehlt den Einsatz von sog. Fixdosis-Kombinationen, al-so von „2-in-1“ (oder „3-in-1“)-Blutdrucksenkern. Die sind teurer, würden aber die Therapietreue verbessern und damit die Rate an Patienten, deren Blutdruck erfolgreich in den Zielbe-reich gebracht werden kann. Das zahle sich aus, denn damit würde auch die Zahl der Fol-gekomplikationen von Bluthochdruck sinken. Die medikamentöse Therapie soll nun primär als Zweifach-Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) und Kalziumantagonist oder Thiazid-diuretikum erfolgen. Derzeit machen Kombi-nationspräparate nur rund 15 % der verschrie-benen Blutdrucksenker aus, das Gros der Patienten wird mit Einzelsubstanzen behan-delt und muss bei Bedarf bis zu 3 verschie-dene Blutdrucksenker einnehmen. Werden Mehrfachkombinationen verschrieben, könne das die Zahl der Patienten, die eine erfolgrei-che und anhaltende Blutdrucksenkung errei-chen, erhöhen. Kombinationspräparate hät-ten darüber hinaus den Vorteil, dass mehrere Wirkstoffe in einer Tablette z. T. in niedrigerer Dosierung kombiniert werden, was die Tablet-ten in der Regel nebenwirkungsärmer mache. Die Deutsche Hochdruckliga setzt sich da-für ein, dass die Empfehlung der neuen Leit-linie schnell in den KBV-Medikationskatalog Hypertonie eingearbeitet wird, damit die ver-schreibenden Ärzte keine Probleme bekom-men, wenn sie ihre Patienten bestmöglich nach aktuellem Leitlinienstandard behandeln wollen. Williams B et al. (2018). Eur Heart J. DOI: 10.1093/eur-heartj/ehy339

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Nur Ärzte dürfen Tattoos entfernenDie Entfernung von Tätowierungen mit Lasern oder ver-gleichbaren hochenergetischen Verfahren darf in Zukunft nur noch von qualifizierten Ärzten durchgeführt werden. Das sieht eine Verordnung vor, die das Bundeskabinett be-schlossen hat. Die ursprünglich in der Verordnung vorge-sehene Möglichkeit, die Entfernung von Tätowierungen mit Lasern an Nicht-Ärzte, z. B. Kosmetikerinnen, zu dele-gieren, wurde ersatzlos gestrichen. Der Gesetzgeber folg-te damit der Argumentation der Ärzteschaft. Bundesärztekammer

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STEGLUJAN®

Steglujan® 5 mg/100 mg FilmtablettenSteglujan® 15 mg/100 mg FilmtablettenWirkstoff: Ertugliflozin/Sitagliptin. Zus.: Arzneil. wirks. Bestandt.: Jede Tbl. enth. 5 mg bzw. 15 mg Ertugliflozin und100 mg Sitagliptin (als Sitagliptinphosphat-Monohydrat). Sonst. Bestandt.: Tbl.-kern: Mikrokrist. Cellulose (E 460),Calciumhydrogenphosphat (wasserfrei), Croscarmellose-Natrium, Natriumstearylfumarat (E 487), Magnesiumstearat(E 470b). Filmüberzug: Hypromellose (E 464), Hyprolose (E 463), Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172), Carnaubawachs (E 903) Anw.: B. folgenden Erw. ab 18 J. m.Typ-2 Diabetes mellitus zusätzl. zu Diät u. Beweg. zur Verb. d. Blutzuckerkontr.: Pat., deren Blutzucker unter Metforminu./od. e. Sulfonylharnstoff u. e. der in Steglujan enth. Einzelwirkstoffe nicht ausreichend gesenkt werden kann; Pat.,die bereits m. d. Komb. aus Ertugliflozin u. Sitagliptin in Form von einzelnen Tabl. behandelt werden. Gegenanz.:Überempf.-keit gg. d. Wirkstoffe od. e. d. sonst. Bestandt. Vorsicht bei: Älteren Pat. (≥ 65 Jahre); Pat. m. Hypovolämie;Pat. m. Pankreatitis in d. Vorgeschichte; Pat. m. eingeschr. Nierenfkt.; Pat., d. Diuretika einnehmen; Pat. unterAntihypertonika, m. Hypotonie in d. Vorgeschichte; Pat. m. Erkr., d. zu Flüssigkeitsverlust führen können; Pat. m.erhöhtem Risiko für e. Ketoazidose (z. B.: geringe Funktionsreserve der Beta-Zellen [z. B. Typ-2-Diabetes u. niedrigesC-Peptid od. lat. Autoimmundiabetes bei Erw.; anamnest. bek. Pankreatitis]; Erkr., die zu eingeschr. Nahrungsaufn.od. schwerer Dehydratation führen; Herabsetzen d. Insulindosis; erhöh. Insulinbedarf infolge e. akuten Krankh., e.Operation od. Alkoholmissbrauchs); Komb. m. Insulin od. Insulin-Sekretagoga (wie Sulfonylharnstoff); Pat. m. Pilzinfekt.in d. Vorgeschichte; Männern ohne Beschneidung; Pat. m. Herzinsuff. NYHA Klasse I – IV. Nicht empf.: Pat. m.geschätzter GFR < 60 ml/min/1,73 m2 od. CrCl < 60 ml/min. Pat. m. schwerer Einschr. d. Leberfkt.; Pat., die unter e.SGLT2-Inhib. diabet. Ketoazidose hatten. Nicht anw.: Typ-1-Diabetiker; Pat. m. schwerer Einschr. d. Nierenfkt.; Pat. m.terminaler Niereninsuffizienz; dialysepflichtigen Pat.; Schwangerschaft; Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Vulvovag.Pilzinfekt. u. and. genit. Pilzinfekt. b. Frauen. Häufig: Candida-Balanitis u. and. genit. Pilzinfekt. b. Männern (selten m.Phimose). Hypoglykämie. Kopfschm. Hypovolämie (umfasst Dehydratation, orthostatischer Schwindel, Präsynkope,Synkope, Hypotonie u. orthostatische Hypotonie). Erhöh. Harndrang (umfasst Pollakisurie, Harndrang, Polyurie,vermehrte Urinausscheid. u. Nykturie). Vulvovaginaler Pruritus. Durst (umfasst Durst u. Polydipsie). Serumlipide veränd.;Hämoglobin erhöht; BUN erhöht. Gelegentl.: Schwindel. Obstipation. Pruritus. Dysurie; Kreatinin im Blut erhöht/glomeruläre Filtrationsrate vermin. Selten: Diabet. Ketoazidose. Häufigk. nicht bekannt: Überempf.-keitsreakt. einschl.anaphylaktischer Reakt. Interstitielle Lungenkrankh. Erbr.; akute Pankreatitis; letale u. nicht letale hämorrhagische u.

nekrotisierende Pankreatitis. Angioödem; Hautausschlag; Urtikaria; kutane Vaskulitis; exfoliative Hauterkr. einschl. SJS;bullöses Pemphigoid. Arthralgie; Myalgie; Rückenschm.; Arthropathie. Nierenfunktionsstör.; akutes Nierenversagen.Zusätzl. unter Sitagliptin (ungeachtet e. Kausalzusammenh.): Infekt. d. ob. Atemwege; Nasopharyngitis. Osteoarthrose;Schm. in d. Gliedmaßen. Zusätzl. häufiger in Studien m. Kombinationsther. v. Sitagliptin: Hypoglykämien (sehr häufig m.Sulfonylharnstoffen u. Metformin); Influenza (häufig m. Insulin [m. od. ohne Metformin]); Übelk. u. Erbr. (häufig m.Metformin); Flatulenz (häufig m. Metformin od. Pioglitazon); Obstipation (häufig m. Sulfonylharnstoffen u. Metformin);periph. Ödeme (häufig m. Pioglitazon od. d. Komb. v. Pioglitazon u. Metformin); Somnolenz u. Diarrhö (gelegentl. m.Metformin), Mundtrockenh. (gelegentl. m. Insulin [m. od. ohne Metformin]). Hinw.: Nierenfkt. vor Beginn u. währendder Behandl. in regelm. Abständen überprüfen. Zur Blutzuckerkontrolle keine Urintests auf Glucose verw. Überwachungd. Blutzuckerkontrolle mit 1,5-AG Assays nicht empfohlen. Verschreibungspflichtig. Stand: 03/2018

Bitte lesen Sie vor Verordnung von Steglujan® die Fachinformation!

Pharmazeutischer Unternehmer:Merck Sharp & Dohme Ltd.Hertford Road, HoddesdonHertfordshire, EN11 9BUVereinigtes Königreich

Lokaler Ansprechpartner:MSD SHARP & DOHME GMBH, Lindenplatz 1, 85540 Haar

_0RX2G_0022332.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 14.May 2018 12:06:06; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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Ältere be kommen mehr ArzneienLaut TK-Gesundheitsreport scheidet mehr als jeder zwei-te Erwerbstätige vor dem of-fiziellen Renteneintrittsalter aus dem Arbeitsleben aus. Darunter jeder siebte (13,5 %) aufgrund von Berufsunfähig-keit, Erwerbsunfähigkeit oder Schwerbehinderung. Ältere Be-schäftigte brauchen außerdem die meisten Arzneimittel. Sie erhielten mit 665 Tagesdosen fast dreimal so viel Arzneimit-tel wie der Durchschnitt der Er-werbstätigen (245 Tagesdosen). Dabei machten Herz-Kreislauf-Medikamente den größten An-teil aus: Im Schnitt bekamen die 60- bis 64-Jährigen 2017 davon pro Kopf Präparate für 344 Tage. Das ist rund viermal so viel wie der Durchschnitt der Berufstätigen (90 Tages-dosen pro Kopf). Auch bei den Medikamenten für das Ner-vensystem, überwiegend An-tidepressiva, zeigen sich deutli-che Unterschiede. So erhielten die Berufstätigen zwischen 60 und 64 Jahren im Schnitt 34 Ta-gesdosen im Jahr, bei den Be-rufstätigen insgesamt waren es durchschnittlich nur knapp 22 Tagesdosen. TK

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Akute HWI: Antibiotikum besser als AnalgetikumEine Studie mit ca. 350 Frauen, die unter einer akuten Harn-wegsinfektion (HWI) litten, kommt zu der Schlussfolgerung, dass die Gabe eines Antibiotikums wie z. B. Pivmecillinam er-folgversprechender ist als die Einnahme eines Analgetikums wie z. B. Ibuprofen. In der Antibiotika-Gruppe waren nach 4 Tagen 74 % der Patientinnen geheilt, in der Ibuprofen-Gruppe hinge-gen nur 37 %. Und während die Beschwerden in der Ibuprofen-Gruppe 6 Tage andauerten, waren es in der Antibiotika-Gruppe nur 3 Tage. Akute HWI heilen also mit Antibiotika schneller ab als mit nicht-steroidalen Analgetika, so das Fazit der Autoren.Vik I et al. (2018) PLoS Med. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002569

Bei Colitis ulcerosa auf Ernährung und Impfungen achtenWährend eine Prävention über die Ernährung bei Colitis ulcerosa

(CU) nicht effektiv möglich zu sein scheint, kommt der Ernährung bei bereits bestehender CU eine

große Bedeutung zu, darauf weist eine aktua-lisierte Leitlinie hin. Wegen der wie-

derkehrenden Durchfälle und der Schädigung der Darmschleim-haut hätten die Patienten ein hohes Risiko für eine Mangel- ernährung. Oft schwächten die Komplikationen, die durch den Nährstoffmangel hervorgeru-fen würden, die Patienten mehr, als die Darmentzündung selbst. Die Versorgung mit Nährstoffen sollte daher regelmäßig über-prüft und fehlende Nährstoffe als Tablette oder Infusion zu-geführt werden, empfiehlt die Leitlinie. Da die Patienten meist

mit immunsuppressiven Medika-menten behandelt werden, steige

die Gefahr von bakteriellen oder vi-ralen Infektionen deutlich an. In Stu-

dien hatten Patienten, die mehrere sol-cher Medikamente einnehmen mussten,

ein um das 14,5-Fache erhöhtes Infektionsri-siko. Die Leitlinie rät daher dazu, noch vor Beginn

der Therapie den Impfstatus der Patienten zu überprü-fen und fehlende Impfungen nachzuholen. Auch die jähr-

liche Grippeimpfung sei für immunsupprimierte Patienten dringend zu empfehlen.Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

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© 2018 Smith & Nephew GmbH; ™ Warenzeichen von Smith & Nephew; Alle Warenzeichen anerkannt; P180108;AWM-AWC-13824; Für einen Gesamtüberblick über die Produkteigenschaften lesen Sie bitte die Gebrauchsanweisung.

_11A8Z_0022697.pdf; s1; (102.00 x 280.00 mm); 24.Aug 2018 09:45:04; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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Probiotikum sichert KnochenmasseBei älteren Frauen, die ein Pro-biotikum einnehmen, verringert sich die Knochendichte langsamer. Zu diesem Resultat kommt eine schwedische Studie mit 90 Frauen im Alter von durchschnittlich 76 Jahren. Sie hatten zweimal täglich entweder ein Präparat mit Lacto-bacillus reuteri oder ein Plazebo erhalten. Nach einem Jahr hat-te sich die Knochendichte in der Probiotikum-Gruppe um 0,83 % verringert, in der Plazebo-Gruppe aber um 1,85 %. Probiotika könn-ten eine gut verträgliche Option sein, um die Entstehung einer Os-teoporose bei älteren Menschen zu verhindern, so die Autoren.Nilsson AG et al. (2018) J Intern Med. DOI: 10.1111/joim.12805

Fristverlängerung für TIÄrzte haben ein halbes Jahr mehr Zeit für die Anbindung an die Telematikinfrastruktur (TI), die Frist wurde bis 30. Juni 2019 ver-längert. Allerdings müssen Praxisinhaber bis Ende dieses Jahres zumindest einen Anschluss bestellt haben. Der Online-Abgleich der Versichertendaten auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) wird dann ab 1. Juli 2019 Pflicht. Schon länger war klar, dass aufgrund von Lieferengpässen der Industrie der ursprüngliche Zeitplan nicht zu halten sein würde. Nach Einschätzung der Be-treibergesellschaft gematik werden bis Jahresende weniger als ein Drittel der Praxen an dem neuen Datennetz angeschlossen sein. Größere Praxen mit mehr als 3 Ärzten sollen außerdem ei-nen Komplexitätszuschlag von einmalig 230 Euro erhalten, sol-che mit mehr als 6 Ärzten bekommen 460 Euro. KBV

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Bei der AOM führen vor allem Ohren-schmerzen und der Trommelfellbefund

zur Diagnose (Abb. 1). Die Schmerzbehandlung ist obligat, eine Antibiotikatherapie erfolgt risi-koadaptiert. Die Verlaufskontrolle mit Hörtest ist hier wichtig. Bei der Tonsillitis sind Hals-schmerzen, Pharyngitis und der Lokalbefund wesentlich (Abb. 2).

Otitis mediaDie akute Otitis media ist eine der häufigs-ten Erkrankungen bei Säuglingen und Klein-kindern. Bis zum dritten Lebensjahr haben sie 70 – 80 % aller Kinder durchgemacht. Die Ri-siken sind orofaziale Fehlbildungen (z. B. Gau-menspalte), Grunderkrankungen (Trisomie 21, Störungen der Immunfunktion), Adenoide, der Gebrauch eines Schnullers und das Rauchen der Eltern. Auslöser sind Viren als auch Bakterien. Meist geht der AOM ein viraler Infekt der obe-ren Atemwege voraus. Bei etwa 70 % der Kin-der lassen sich Bakterien isolieren. Häufig sind

MITTELOHR- UND MANDELENTZÜNDUNG

Antibiotika bei Kindern nur mit Bedacht einsetzen

Hermann Kalhoff

Die akute Mittelohrentzündung (Oti-tis media, kurz: AOM) und die Man-delentzündung (Tonsillitis) sind typi-sche Infektionskrankheiten im Kin-desalter. Bei der Therapiewahl steht der Hausarzt immer vor der Frage: Antibiose – ja oder nein? Die gute Nachricht: Bei beiden Erkrankungen zeigt sich oft auch ohne Antibiotika ein günstiger Verlauf.

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KasuistikEin sonst gesundes Mäd-chen mit 15 Monaten hat seit drei Tagen einen In-fekt der oberen Atemwe-ge mit Schnupfen, Hus-ten und Fieber bis 38,7 °C. Am vierten Tag ist sie un-ruhig, fasst sich ans rech-te Ohr und wacht nachts zweimal weinend auf.

Bei der Untersuchung am Folgetag ist das Mäd-chen fieberfrei. Am rech-ten Ohr zeigen sich ein Tragusdruckschmerz, ei-ne Vorwölbung des Trom-melfells und Flüssigkeit im Mittelohr. Am linken Ohr ist nur eine leichte Rötung des Trommelfells zu sehen.

Welche therapeutischen Maßnahmen halten Sie für angebracht? Und wie stehen Sie hier zur Gabe eines Antibiotikums?

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→Abb. 1: Untersuchung bei Otitis media

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hier Streptococcus pneumoniae, Haemophi-lus influenzae und Moraxella catarrhalis [1, 3].

Komplikationen, Diagnose, TherapieAls Komplikationen der AOM gelten die Persis-tenz des Mittelohrergusses (mit anhaltender Schallleitungs-Schwerhörigkeit) und die chro-nisch-rezidivierende Otitis media. Durch lokale Ausbreitung können sehr selten auch schwe-re Entzündungen auftreten, wie Mastoiditis (Rötung, Schwellung, Klopfschmerz über dem Mastoid), Meningitis oder gleichseitige Funk-tionsstörungen des N. facialis beziehungswei-se des N. vestibulocochlearis. Das Warnzeichen für einen schweren Verlauf ist die Verschlech-terung des Allgemeinzustands (z. B. mit Erbre-chen oder unzureichender Flüssigkeitsaufnah-me) [1, 3, 7].

Typisch für eine AOM sind plötz-lich einsetzende, heftige Ohren-schmerzen bei einer Infektion der oberen Atemwege (manch-mal mit Fieber). Oft fallen die Kinder durch unspezifische Unruhe oder Reiz-barkeit auf (vgl. Kasuistik). Häufig sind zudem abendliche Schlafprobleme, auch mit Anfas-sen des betroffenen Ohrs. Bei der Kontrolle ist meist ein Druckschmerz des Tragus auf der be-troffenen Seite feststellbar. In der Otoskopie sieht man ein entzündetes Trommelfell (TF) mit Hyperämie, Reflexverlust oder verwisch-ten Konturen, einen Mittelohrerguss (oft TF-Vorwölbung, verminderte TF-Beweglichkeit bei Tympanometrie) und selten eine TF-Per-foration (z. B. mit Ohrsekretion). Bei Säuglin-gen und Kleinkindern kann die notwendige otoskopische TF-Beurteilung schwer sein [1, 5].

Zur Behandlung der AOM gehört immer eine Evaluation des Schmerzes. Als Standard für die Schmerzmedikation gelten Ibuprofen Saft (bis 30 mg/kg KG/d in 3 – 4 ED), Paracetamol Supp. oder Suspension (10 – 15 mg/kg KG bis 4 x/d). Analgetische Ohrentropfen sind nicht zu emp-fehlen. Bei (häufig) begleitender Rhinitis sind zusätzlich abschwellende Nasentropfen sinn-voll (Xylometazolin in niedriger Konzentration oder NaCl 0,9 %) [3, 5, 6].

Gabe von Antibiotika?Verlaufsbeobachtungen zeigen auch ohne anti-biotische Therapie eine hohe Selbstheilungsra-te. Eine spontane Besserung tritt in etwa 60 % der Fälle schon in den ersten 24 Stunden ein. Rund 90 % der Kinder geht es nach vier bis sie-

TABELLE 1Beachte: Therapie bei akuter Otitis media im KindesalterPrimär Analgesie und Antibiotikum Primär Analgesie und

Watchful WaitingPatient unter sechs Monaten

Patient ist sechs Monate bis zwei Jahre altund hat zusätzlich: • kraniofaziale Fehlbildungen • Trisomie 21, Immundefizienz • einzig hörendes Ohr, Cochlea-Implantat • starke Symptome, TF-Perforation • beidseitige AOM • AOM-Rezidive

Patient ab sechs Monaten und: • nur leicht reduzierter Allgemeinzustand

• Kontrolle möglich

ben Tagen wieder gut. Schwere Komplikatio-nen sind bei Kindern über zwei Jahren und oh-ne besondere Risikofaktoren selten.

Watchful Waiting: Bei über zweijährigen Kin-dern kann neben der erforderlichen Analge-sie mit der Gabe von Antibiotika (AB) gewar-tet werden, wenn die Symptomausprägung nicht sehr stark ist (Tabelle 1). Bei abwartender Haltung muss aber eine Wiedervorstellung in den nachfolgenden zwei bis drei Tagen sicher-gestellt sein [1, 5, 7]. Indikation für Analgesie und eine primäre Therapie mit Antibiotikum ist ein Alter von unter einem halben Jahr. Bei Kindern zwischen sieben Monaten und zwei Jahren sollten Antibiotika primär bei starken Symptomen, TF-Perforation und/oder bei beid-seitiger AOM gegeben werden. Außerdem sind kraniofaziale Fehlbildungen (z. B. Gaumenspal-te), Grunderkrankungen (z. B. Trisomie 21), Im-mundefizienz, Cochlea-Implantate und AOM-Rezidive Indikationen für die primäre AB-Gabe bei Kindern. Als Antibiotikum der ersten Wahl

Komplikationen der AOM sind die Per-sistenz des Mittelohrergusses und die chronisch-rezidivierende Otitis media.

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gilt Amoxicillin (Tagesdosis 50 – 60 mg/kg Kör-pergewicht in drei Gaben). Alternativpräparate (bei Therapieversagen oder bei Risikofaktoren) sind Cephalosporine der zweiten Generation oder Amoxicillin-Clavulansäure. Als Therapie- dauer ist empfohlen: zehn Tage für Kinder un-ter zwei Jahren (und mit schweren Erkrankun-gen), sieben Tage für Kinder von zwei bis sechs Jahren und fünf bis sieben Tage für Kinder ab sechs Jahren [4, 5].

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Abb. 2: Untersuchung bei Tonsillitis

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TABELLE 2Scoresystem (McIsaac) zur Behandlungsplanung bei akuter Tonsillitis

Patientenalter und klinische Parameter Punkte

> 45 Jahre - 1

15 – 44 Jahre 0

3 – 14 Jahre 1

Fieber (Anamnese) oder Temperatur > 38 °C 1

Kein Husten 1

Schmerzhafte Lymphknoten zervikal (anterior) 1

Tonsillenschwellung oder Tonsillenexsudate 1

Score (∑) Streptokokken im Abstrich

Virale Ätiologie wahrscheinlich

- 1/0 1 %

1 10 %

2 17 %

Streptokokken wahrscheinlich3 35 %

4 – 5 50 %

Nachuntersuchung: Nach einer AOM muss der Arzt die Besserung im Verlauf dokumentieren. Bei rezidivierender AOM muss auf das Gehör und die Sprache geachtet werden [1, 5, 7].

TonsillitisDie akute Tonsillitis wird bei 70 – 80 % der Kinder durch Virusinfektionen verursacht. 20 – 30 % werden durch Streptococcus pyo-genes (GABHS) ausgelöst. Die Ansteckung er-folgt in der Regel über Tröpfcheninfektion.

Komplikationen, Diagnose, Therapie Das Risiko für immunogene Folgekrankheiten wie akutes Rheumatisches Fieber oder akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis ist in Deutschland extrem niedrig. Auch lokale Kom-plikationen wie ein Peritonsillar- oder ein Re-tropharyngealabszess sind sehr selten [2, 4].

Halsschmerzen und plötzlich eintretende Schluckbeschwerden führen mit der eigentlichen Tonsillitis (Schwellung und Exsudat) zur Diagnose. Oft sind die anterio-ren Hals-Lymphknoten vergrö-ßert und es liegen systemische Entzündungszeichen wie Fieber

vor. Zur Symptomlinderung sind Paracetamol oder Ibuprofen empfohlen. Lokalanästheti-ka und lokale Antiseptika wie Rachensprays, Lutschtabletten und Gurgellösungen haben keinen gesicherten Effekt [2, 4].

Gabe von Antibiotika?Auch ohne Antibiotikum zeigt sich oft ein güns-tiger Verlauf. Nach drei Tagen haben 30 – 40 % der Patienten keine Halsschmerzen und etwa 85 % kein Fieber mehr. Nach einer Woche sind 80 – 90 % beschwerdefrei. Zur Differenzierung viraler und bakterieller Tonsillitis setzt man bei Patienten ab drei Jahren ein diagnostisches Punktesystem ein: den McIsaac-Score (Tabel-le 2). Ein Rachenabstrich für Schnelltest oder Kultur, mit dem sich ß-hämolysierende Strepto-kokken nachweisen lassen, ist nur selten nötig.

Primär symptomatische Therapie und Verlaufs-kontrolle: Bei einem Scorewert von bis zu zwei Punkten ist eine virale Tonsillitis wahrschein-lich. Ist der Spontanverlauf günstig, reicht die symptomatische Behandlung aus. Bei fehlen-der Spontanremission, relevanter Krankheits-schwere oder einseitigem Befund ist die wei-tere mikrobiologische Diagnostik erforderlich.

Zur Symptomlinderung der akuten Tonsillitis sind Paracetamol und

Ibuprofen empfohlen.

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Primär antibiotische Therapie: Bei drei bis fünf Punkten im Score ist wohl eher von einer bakte-riellen Tonsillitis auszugehen. Neben der sym-ptomatischen Therapie wird ein Antibiotikum verordnet. Als erste Wahl gilt hier orales Penicil-lin, z. B. Penicillin V in einer Dosis von 100.000 IE/kg KG/Tag in drei Einzelgaben (oder Phen-oxymethylpenicillin-Benzathin mit 50.000 IE/kg KG/Tag in zwei Einzelgaben). Die Therapi-edauer beträgt sieben Tage. Bei einer Penicil-linallergie sind Makrolide (z. B. Erythromycin-Estolat 40 mg/kg KG/Tag in zwei Einzelgaben) oder Clindamycin (20 mg/kg KG/Tag in drei Ein-zelgaben) gute Alternativen [2, 4, 6].

Differenzialdiagnosen Eine weitere klassische Infektionskrankheit bei Kindern ist Scharlach. Die Erkrankung zeigt sich infolge einer systemischen Immunantwort auf Streptokokken-Exotoxine, die deutlich über die bakterielle Lokalreaktion hinausgeht. Scharlach beginnt plötzlich – mit Schüttelfrost, hohem Fieber, oft auch Kopfschmerzen und kurzzeiti-gem Erbrechen. Das Gesicht des Patienten ist dabei häufig fieberhaft gerötet, während das blasse Mund-Nase-Dreieck ausgespart bleibt. Bei Tonsillitis (mit oder ohne Beläge) treten zu-dem Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und zervikale Lymphknotenschwellungen auf. Der Patient hat außerdem Mundgeruch. Die Zun-ge ist zunächst grau-weißlich belegt („weiße Himbeerzunge“), bis nach einigen Tagen un-ter dem Belag die erhabenen Zungenpapillen deutlich hervortreten („rote Himbeerzunge“). Das kleinfleckige Scharlachexanthem breitet sich vom Stamm vor allem auf die Innenseiten der Extremitäten aus und fühlt sich rau wie Sandpapier an. Die antibiotische Therapie er-folgt mit einem oralen Penicillinpräparat [2].

Die Epstein-Barr-Virus-Tonsillitis ist ein syste-misches Krankheitsbild, an dem weitere lym-phatische Organe wie Leber und Milz (Pfeiffer-sches Drüsenfieber, Infektiöse Mononukleose) beteiligt sind. Voneinander abgrenzen muss man EBV- und Streptokokken-Tonsillitis. Neben einer Tonsillopharyngitis, Fieber und zervikalen Lymphknotenschwellungen treten häufig Sple-no- und Hepatomegalie auf. Das Blutbild kann Hinweise geben (lymphozytär, monozytoide Zellen, manchmal zytopen). Die Therapie be-steht aus körperlicher Schonung, Hy-drierung, Analgesie und Antipyrese. Die Gabe von Para-cetamol (mögliche Hepatotoxizität) und Ampi-cillin (Risiko eines Arzneimittelexanthems bis circa 90 %) sollte man vermeiden [2]. ▪

Die vollständige Literaturliste finden Sie unter


Privatdozent Dr. med. Hermann Kalhoff Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Westfälisches Kinder-zentrum, Klinikum Dortmund gGmbH44137 Dortmund

INTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert

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Artikel zum Thema HNO-Infekte bei Kindern

www.allgemeinarzt-online.de/a/1899371

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Das menschliche Hörvermögen ist ei-ne Kombination aus Frequenzen

und Schalldruck. Der Mensch hört Schall von 20 Hz bis 16 kHz. Der Hauptsprachbereich bewegt sich zwischen 200 und 5.000 Hz und ist im mittleren Frequenzbereich (2 bis 5 kHz) am empfindlichsten. Das Verstehen von Umgangssprache findet innerhalb die-

COCHLEA-IMPLANTATE FÜR ERWACHSENE

Wann braucht das Ohr eine Prothese?

Fritz Meyer

Patienten, die schlecht hören, ist mit einem Hörgerät meist ge-holfen. Bei schweren Hörschäden oder gar kompletter Taubheit wird es problematisch: Selbst mit dem stärksten Hinter-dem-Ohr-Gerät bleibt die Umwelt stumm. Hier setzen Hörprothesen fürs Innenohr an, sogenannte Cochlea-Implantate. Diese Geräte funktionieren aber nur, solange der Hörnerv noch intakt ist.

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Meyer

Der FallEin 41-jähriger Patient mit südeuropäischer Herkunft und schlechten Sprachkenntnissen kam erstmals vor vier Jahren in die Praxis. Der Patient hat eine ausgeprägte Depressi-

on mit Alkohol- und Drogenexzessen. Auf-grund des sehr schlechten Hörvermögens entwickelt sich seine psychische Situation immer nachteiliger. Die sprachliche Inte-gration und eine vernünftige Kommunika-tion werden zunehmend schwieriger und für alle Beteiligten sehr mühsam.

Der Patient ist in seiner Heimat als Klein-kind an Windpocken erkrankt und seitdem links vollständig taub. Rechts trägt er bei minimalem Resthörvermögen ein Hörge-rät. Obwohl er über die Jahre eine zuneh-mend leistungsstärkere Hörhilfe (Abb. 1) bekommen hat, reicht diese jetzt nicht mehr aus. Im Alltag ist er jetzt faktisch taub. In einer nahegelegenen Universi-tätsklinik wurde ihm die Implantation ei-nes Cochlea-Implantats (CI) in das resthö-rige rechte Ohr empfohlen.

Abb. 1: Präoperativer Zustand unseres Patienten mit seinem zuletzt getragenen und äußerst leistungsfähigen Hinter-dem-Ohr (HdO)-Gerät.

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ser Frequenzen mit einem mittleren Schall-druckbereich von etwa 65 Dezibel statt. Was passiert dabei im Ohr? Die Schallwellen, die das Trommelfell erreichen, werden mecha-nisch verstärkt und an die Hörschnecke wei-tergeleitet. In der Cochlea sitzt das Corti-Or-gan. Auf dessen Basilarmembran befinden sich Mechanorezeptoren (Haarzellen). Durch die schallinduzierten Auslenkungen dieser Membran kommt es in den Rezeptorzellen zu einer Wandlung mechanischer zu elekt-rischer Energie (Transduktion). Diese Rezep-torpotenziale werden dann auf den N. vesti-bulocochlearis übertragen (Transformation). Sie gelangen über den Hörnerv zu den Coch-leariskernen des Hirnstamms und in die zentrale Hörbahn mit Hörrinde und sensorischem Sprachzentrum [1]. Schäden in diesem System führen zu Gehörstörungen, die einzeln und kombiniert auftreten können. Abhängig von ih-rer Lokalisation bezeichnet man sie als Schall-leitungs-, Schallempfindungs- oder Schall-wahrnehmungsschwerhörigkeit (Tabelle 1).

Behandlung von HörstörungenNach einer WHO-Studie sind etwa 5 % der Welt-bevölkerung von einer alltagsrelevanten Hör- einschränkung betroffen [10]. Ab dem 60. Le-bensjahr ist es sogar jeder Dritte. Für etwa 90 % adulter Hörprobleme ist eine Schallemp-findungsschwerhörigkeit verantwortlich [3]. Die Behandlung aller Hörstörungen (Tabelle 1) reicht von der simplen Ohrschmalzentfernung bis zu den variantenreichen, außen- und mit-telohrchirurgischen Eingriffen, vom externen, aber auch implantierbaren Hörsystem bis zur Neuroprothetik mit schon etablierten Coch-lea-Implantaten (CI). Eine neuere Entwicklung sind zentral auditorische Implantate mit al-lerdings sehr seltenen Indikationsbereichen (Tabelle 1) [4, 6].

Funktion von Cochlea-ImplantatenDie Funktionskette eines CI wandelt die von einem Mikrofon aufgenommenen akustischen Impulse in elektrische um und reizt damit die Hörnervenfasern – unter Umgehung von Mittel- und Innenohr. An die Stelle der nicht mehr oder nur noch teilweise intakten Haar-zellen treten mehrere, in die Cochlea einge-brachte Elektroden, von denen der Hörnerv seine Impulse erhält. Diese verändert er in Aktionspotenziale und leitet sie an das Hör-zentrum weiter. Da diese synthetisch gene-

TABELLE 1Hörstörungen in der Hausarztpraxis, zugehörige anatomische Lokalisationen, Folgen einer Funktionsstörung für das Gehör sowie die entsprechenden therapeutischen Optionen (mod. nach [2])Anatomische Strukturen Folgen einer Funk tionsstörung für das Gehör

Erkrankungsbeispiele, wie sie auch beim Hausarzt vorkommen können

Nomen-klatur

Therapeutische Optionen

OhrmuschelGehörgang MittelohrHörschwellen- anhebung

Mikrotie, Gehörgangsdyspla-sien, Zerumen, Fremdkörper, Gehörgangsexostosen, chro-nische Mittelohrentzündun-gen, Otosklerose, Trommel-fell- und/oder Kettendefekte unterschiedlichster Genese

SLS ggf. mit SES

Zerumen-, Fremd-körperentfernung, rekonstruktive Außen- und Mittel-ohrchirurgie, externe, teil- oder vollimplantierbare Hörhilfen

CochleaInnere HaarzellenHörschwellen- anhebung, reduzierte Frequenzbreiten- wahrnehmung

CochleaÄußere HaarzellenHörschwellen- anhebung, Dynamik-störung (Laut-leise-Aus-gleich), Störung des Frequenz- und Zeitauf-lösungsvermögens

Hörsturzereignisse mit Teilrestitution oder Taubheit, alltagsrelevante, multifakto-riell verursachte Schallemp-findungsschwerhörigkeiten, hochgradige Alters(schwer)-hörigkeiten

SES externe Hörhilfen,Cochlea-Implantat

Hörnerv, HirnstammStörung der Lokali-sation, des binaura-len Hörens, der zent-ralen Enthallung und der Störschallunter-drückung

Hörnervenverlust durch Tumoren (Vestibularis-schwannome), z. B. bei Neurofibromatose Typ NF 2

SES zentral-auditori-sche Implantate (Auditory Brain-steam Implantoder Auditory Midbrain Implant)

Zentrales auditorisches SystemStörung der Diskrimi-nation, der Fähigkeit zur Objekttrennung und des Adaptations-vermögens an wech-selnde akustische Situ-ationen

Zerstörung zentraler Leitungsbahnen sowie der Ganglien in den primären und sekundären Hörzentren infolge entzündlicher, vasku-lärer, traumatischer oder me-tabolischer Schädigungen

SWS Therapieoptimie-rung der Grunder-krankungen, exter-ne Hörhilfen mit manuellen oder automatischen, situationsspezi-fischen Hörpro-grammen, situa-tionsspezifische Optimierung der Einstellparameter

Abkürzungen:SES: Schallempfindungsschwerhörigkeit; SWS: Schallwahrnehmungsschwerhörigkeit; SLS: Schallleitungsschwerhörigkeit

rierten Signale informationstechnisch aber deutlich reduzierter sind als die natürlichen, bekommt der Patient quasi eine vereinfach-te Hörversion (Abb. 2). Sein Gehirn muss Ge-räusche und Sprache dann über Monate wie-der neu erlernen.

titelthema


Abb. 2: Auf den ersten Blick ist der Unterschied zwischen Cochlea-Implantat und HdO-Gerät (Abb. 1) gar nicht so auf-fällig. Der Signalprozessor (auch Sound- oder Sprachpro-zessor) mit dem Mikrofon äh-nelt einem Hörgerät. Das auf-genommene Schallsignal wird zunächst in einen elek trischen Impuls umgewandelt und di-gitalisiert. Dann erfolgt die Signalkodierung, die eine – beim gehörlosen Patienten nicht mehr vorhandene – Zeit- und Ortskodierung des Schall-signals nachbilden soll [7]. Die-se Informationen gelangen über das gut sichtbare Ka-bel zum magnetischen Über-träger (Sendespule) und von dort induktiv durch die Haut zum Implantat (Empfangsspu-le mit Magnet, Elektrodenträ-ger mit einer herstellervariie-renden Zahl von Elektroden). Das Implantat, das in einer operativ geschaffenen Vertiefung des Mastoids unter der Haut liegt, leitet das Pulsmuster an die Elektroden in der Cochlea weiter. Die Tatsache, dass das Implantat im Gegensatz zu anderen Stimulatoren (etwa Herz-schrittmacher) selbst keine Batterie enthält, vermeidet Revisionseingriffe zum Bat-teriewechsel, weil die Stromquelle des Systems im Signalprozessor untergebracht ist. Nimmt man Prozessor und Spule ab, ist das Implantat weder sichtbar noch nutzbar. Der Betroffene kann aber z. B. in die Sauna, schwimmen oder tauchen ge-hen. Will er das Implantat auch bei diesen Aktivitäten einsetzen, müssen entspre-chende Schutzhüllen für Signalprozessor und Sendespule verwendet werden. Von Kampfsportarten wird CI-Trägern abgeraten.

Welche Patienten sind geeignet?Weltweit wurden in den letzten Jahrzehn-ten mehr als 400.000 CI verpflanzt. Sämtli-che Schädigungen des Innenohrs lassen sich theoretisch mit einem CI therapieren – unter der Voraussetzung, dass Hörnerv und -zen-trum des erkrankten Ohrs intakt sind. Im Er-wachsenenalter sind die Betroffenen in der Regel postlingual ertaubt, haben also durch Hörstürze, Traumen, Infektionen, ototoxische Einwirkungen, Autoimmun- [8] beziehungs-weise genetische Erkrankungen oder fortge-schrittene Altersschwerhörigkeit einen hoch-gradigen, an Taubheit grenzenden ein- oder beidseitigen Gehörverlust. Die Versorgung ist aber nicht nur an einer tonaudiometrischen Hörschwelle oder an einer Altersgrenze fest-zumachen, vielmehr kommen Patienten jeden Alters infrage, wenn für sie dadurch ein bes-seres Hör- und Sprachverstehen absehbar ist als mit Hörgeräten. An ein CI sollte man als Arzt immer denken, wenn mit bestmöglicher Hörgeräteversorgung bei 65 dB (also norma-ler) Umgangslautstärke im freien Schallfeld weniger als 40 % Sprache verstanden wird [11].

Bei doppelseitiger Indikation ist die Versor-gung beider Ohren, falls durchführbar, an-zustreben, bei einseitigem Hörverlust eine monaurale Lösung möglich, falls der Patient dies wünscht [9]. Der postoperative Erfolg

hängt wesentlich von der Ertaubungsdau-er, der Sprachkompetenz, dem Zustand der Hörnerven, den zentral auditiven Wahrneh-mungs- und Verarbeitungsstörungen und der Motivation des Patienten ab, die noch un-gewohnten Höreindrücke und Sprachlaute zu lernen. Fehlt die persönliche Eignung, gilt dies ebenso als relative Kontraindikation wie eine fehlende postoperative Rehabilitations- oder Nachsorgemöglichkeit. Weitere Kontra-indikationen sind eine nicht vorhandene oder knöchern obliterierte Cochlea (z. B. bei fortge-schrittener Otosklerose), ein fehlender oder veränderter Hörnerv (z. B. nach einem operativ entfernten Vestibularisschwannom), Funkti-onsstörungen in der zentralen Hörbahn, chro-nische Mittelohrinfektionen, schwere Allge-meinerkrankungen oder therapieresistente →

Kasten 1: Promontorialtest und ElektrostimulationBeim Promontorialtest (PT) setzt man ei-ne elektrisch leitfähige Nadel via Mit-telohr auf das Promontorium tympani. An mehreren Messpunkten des Kop-fes werden dann Messelektroden ange-legt. Anschließend leitet man über die Nadelelektrode Spannungsimpulse ein, die vom intakten Hörnerv weitergege-ben und als unterschiedliche Potenziale zeitverzögert zum Reizimpuls abgeleitet werden können. Weil der Promontorial-test ein invasives Verfahren mit zahlrei-chen Nebenwirkungen ist [11], kann eine alternative Stimulation zum Nachweis der Hörbahnintegrität auch im Gehör-gang (Electric Ear Canal Stimulation, ECS) erfolgen.

Für ein CI kommen Patienten jeden Alters

infrage.

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Krampfleiden [12]. Vor einer CI-Implantation veranlasst der HNO-Spezialist audiologische (subjektive und ob-jektive Hördiagnostik), vestibuläre und bild-gebende Untersuchungen (CT, MRT). Hörnerv und -bahn müssen auf ihre Funktionsfähigkeit getestet werden (Kasten 1). Der Hausarzt be-reitet den Patienten präoperativ vor. Weil für CI-Träger eine erhöhte Meningitisgefährdung besteht, empfiehlt sich eine Impfprophylaxe gegen Haemophilus Influenzae Typ B (HIB), Pneumokokken und Meningokokken [12, 13].

Operation, Nachsorge, ProblemeDie CI-Einsetzung erfolgt üblicherweise in ei-ner spezialisierten HNO-Klinik (drei bis sieben Tage stationär) [15, 16, 17]. Bei dem Eingriff wird im Mastoid ein Knochenbett ausgefräst und die Empfangsspule mit Magnet platziert. Von dort aus bringt man den Elektrodenträ-ger über das Mittelohr in die Hörschnecke ein [5]. Das Schulungs- und Nachsorgeprogramm führt ein Team aus Ärzten, Pädagogen, Logo-päden, Psychologen und Audiotherapeuten durch. Die erste Aktivierung des Sprachpro-zessors ist schon ab der zweiten postopera-tiven Woche möglich [12]. Parallel dazu läuft ein intensives Sprach- und Hörtraining, das bei postlingual ertaubten Erwachsenen auch Monate dauern kann.

Alltagsprobleme sind später etwa bei der MRT-Untersuchung denkbar. Die hohen Feldstär-ken können zu Demagnetisierungen des im-plantierten Magneten oder einer Dislozierung des Implantats führen. Mit dem Hersteller ist deshalb unbedingt zu klären, ob eine MRT möglich ist und welche Sicherheitsmaßnah-men gegebenenfalls nötig sind. Im Zweifels-fall müssen alternative diagnostische Optio-nen greifen [14].

Wie lief es bei unserem Patienten?Nach erfolgreicher CI-Implantation verlief die Reha bei unserem Patienten anfangs mit gro-ßen Problemen, vor allem wegen der Sprach-barriere. Diese wurden aber gemeistert. Heute ist eine fast normale und deutlich anstren-gungsfreiere Kommunikation mit ihm möglich. Laut Angehörigen habe sich seine Lebensqua-lität durch das wiedererlangte Hörvermögen entscheidend verbessert. Dadurch bekam er auch sein Alkoholproblem in den Griff. ▪



Dr. Fritz MeyerFacharzt für Allgemein-medizinSportmedizin – Ernäh-rungsmedizin (KÄB)Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde86732 Oettingen/Bayern


Von der Tympanoplastik zum HirnstammimplantatAn meinen Großvater kann ich mich nur mit sei-nem Transistorhörgerät erinnern, das er uns bei jedem Gespräch vor den Mund hielt. So nahm ich schon als Kind wahr, wie mühsam schlechtes Hö-ren sein muss. Bei vielen Formen der Schwerhö-rigkeit haben die letzten anderthalb Jahrhunderte aber wesentliche Fortschritte gebracht. Die vorantibiotische Epoche der Ohrenheilkun-de war vor allem durch die schlecht beherrschba-ren Komplikationen bakterieller Ohrinfektionen geprägt, die häufig zum Tod oder im günstigsten Fall zu Gehörverlust oder Defektheilungen führ-ten. Erschütternde Dokumente jener Ära sind die Jahres- und Sektionsberichte der Ohrenkliniken. Mit simpler Ethertropfnarkose und ohne antibio-tische Abschirmung wurde versucht, durch radi-kalste Eingriffe am Ohr wenigstens das Leben der Betroffenen zu retten. Erst nach Einführung der Antibiotika gelang es, das Problem der Mittelohr-schwerhörigkeit als Folge einer durch Infektionen zerstörten Ossikelkette operativ anzugehen. Die deutschen Otologen Horst Wullstein und Fritz Zöllner entwickelten in den 1950er-Jahren das Konzept differenzierter Tympanoplastiken zur Ge-hör- und Paukensanierung und erweiterten den otologischen „Werkzeugkasten“ um verbesserte Geräte, wie das Operationsmikroskop. Bei Mittel-ohrschwerhörigkeiten, die sich nicht mehr operie-ren ließen, setzte man externe Hörsysteme ein, die durch eine zeitnahe Entwicklung des Transis-tors immer kleiner und leistungsfähiger wurden. Heute gibt es miniaturisierte, teilweise oder voll-ständig implantierbare Hörsysteme.

Besser hören – aber wie?Dem Ziel einer Hörverbesserung bei cochleären Innenohrschwerhörigkeiten ist man damals aber nicht näher gekommen. F. Zöllner und W. D. Kei-del erarbeiteten allerdings schon 1963 grundsätz-liche Überlegungen zu einer elektrisch induzier-ten Hörnervenstimulation über die Cochlea. Auf Grundlage weltweiter Forschung (A. Djourno, C. Eyriès, W. F. House, J. Urban, I. Hochmair, E. Hoch-mair, G. Clark, J. F. Patrick, M. Merzenich und C.-H. Chouard) starteten 1984 Ernst Lehnhart und Ro-land Laszig – gefolgt von Thomas Lenarz – in Han-nover die klinische Anwendungsära der CI. Mehr als 30.000 solcher Operationen nahm man in Deutschland allein von 2005 bis 2016 vor. Modifizierte Cochlea-Implantate werden derzeit als auditorische Hirnstammimplantate mit der Intention eingesetzt, retrocochleäre Schwerhö-rigkeiten bei Hörnervenschädigungen zu kom-pensieren. Da die akustischen Qualitäten der Cochlea-Implantate in der jetzigen Form noch li-mitiert sind, versucht man derzeit, Haarzellen mittels Genfähren zu „molekularen Lichtschal-tern“ umzubauen. Ihre akustischen Informationen bekommen sie dann als Lichtpulse und geben die so erzeugten Nervenimpulse schneller und deut-lich informationsreicher als bisher an den Hörnerv weiter. Ohrchirurgie, Neuroprothetik, Moleku-largenetik und Informationstechnologie werden künftig hörbehinderten Menschen noch besser helfen können, am Leben akustisch teilzunehmen. Eine Botschaft, die auch Schwerhörige – im Wort-sinn – gerne hören werden.

Artikel zum Thema Schwerhörigkeit


Der Allgemeinarzt

Impfschutz bei Jugendlichen aktuell halten

Optimale Vorsorge durch Jugenduntersuchungen

Welcher Arzt für die Gesund-heitsvorsorge von Jugendlichen zuständig ist, liegt nicht immer klar auf der Hand. Zwar werden Besuche beim Kinder- und Ju-gendarzt zu den Vorsorgeunter-suchungen U1 bis U11 (0 – 10 Jahre) noch regelmäßig in An-spruch genommen, ab dem 13. Lebensjahr wechseln jedoch vie-le Teenager bereits vom Pädiater zum Hausarzt. Diesen suchen sie aufgrund ihres überwiegend gu-ten Gesundheitszustandes meist unregelmäßig und nur bei akuten Beschwerden auf. Dadurch steht die gesundheitliche Vorsorge, zu der auch die Überprüfung des Impfstatus gehört, bei Teenagern oft hinten an. Ein von Pfizer ver-anstalteter Experten-Workshop widmete sich daher der Frage, wie man die Gesundheitsvorsor-ge stärker im Bewusstsein von Ju-gendlichen verankern kann.„Gerade in der Pubertät verän-dern sich Jugendliche körperlich und psychisch enorm“, erläuter-te Dr. Gundula Ernst, Diplompsy-chologin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Themen, die sie beschäftigten, seien we-niger Prävention als vielmehr Sexua lität, Aussehen oder Haut-probleme wie Akne. Teenager

Abb. 1: Trägertum von Meningo-kokken aller Serogruppen nach Alter [adaptiert nach 3].

verglichen sich mit Altersgenos-sen und fragten sich, ob sie „nor-mal“ seien. Gesundheitsvorsorge und Impfen sei für sie nicht von Belang, so die Psychologin. Ent-sprechend gingen Jugendliche anlassbedingt eher zum Gynäko-logen, Dermatologen oder Sport-mediziner. Das Problem: Diese Facharztgruppen sehen sich für Impfprävention nicht verantwort-lich. Es sei daher sinnvoll, Jugend-lichen die unmittelbaren Vorteile der J-Untersuchungen aufzuzei-gen.

Impfen auch bei Jugendlichen ein Muss

Jugendliche sind infolge dessen über nötige Impfungen meist nicht ausreichend informiert. Gerade in ihrer Altersgruppe besteht aber ein erhöhtes Risiko für Infektions-krankheiten. Beispielsweise treten auch unbekanntere Krankheiten wie Meningokokken-Infektionen zwischen 15 und 19 Jahren ver-mehrt auf [2]. Zudem liegt die Trä-gerrate von Meningokokken sowie das Infektionsrisiko bei Jugendli-chen – verstärkt durch typische Verhaltensweisen wie Diskobesu-che, Rauchen und Küssen – be-sonders hoch (Abb. 1). So werden Krankheits-Ausbrüche vor allem

im schulischen Kontext beobach-tet [3, 4]. Daher sollten Impfmaß-nahmen auch im Jugendalter nicht vernachlässigt werden. Die STIKO empfiehlt, Impfungen gegen MM-RV (Masern, Mumps, Röteln, Va-rizellen), Meningokokken der Serogruppe C (MenC), Kinderläh-mung, Keuchhusten und Tetanus

sowie das Humane Papillom-Virus (HPV) bei Jugendlichen nachzu-holen bzw. aufzufrischen. Reisen, Auslandssemester und Schüleraus-tausche können Impfungen gegen Meningokokken der Serogrup-pen B (MenB) bzw. ACWY und andere Infektionskrankheiten not-wendig machen [1].

Jugenduntersuchungen wichtig aber selten genutzt

Eine Möglichkeit, bei Jugendli-chen mehr Vorsorgebewusstsein

Bis zum 18. Lebensjahr können Jugendliche den Kinder- und Jugendarzt in Anspruch nehmen. Häu-fig findet der Wechsel zum Allgemeinarzt jedoch früher statt, sodass wichtige Präventionsmaßnah-men wie ein vollständiger Impfschutz aus dem Blick geraten. Die Jugenduntersuchungen J1 und J2 könnten ein Ansatzpunkt sein um Abhilfe zu schaffen. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) betonte in ihrer aktuellen Empfehlung die ärztliche Pflicht, im Rahmen vorgesehener Routineuntersuchungen auf indizierte Impfungen zum Schutz vor Infektionskrank-heiten hinzuweisen [1].

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Workshop „Der Wechsel vom Kinder- zum Allgemeinarzt: Gemeinsam stark für eine lücken-lose Prävention“ am 17. August 2018 in Frankfurt am Main

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◾ Angepasste Daten ◾ 95 % Konfidenz-Intervall

Trägertum gipfelt im Alter von 19 Jahren

Der Allgemeinarzt zu wecken und den Impfstatus zu prüfen, könnten die Jugend-untersuchungen J1 (12 – 14 Jah-re) und J2 (16 – 17 Jahre) sein. Durchführen können sie sowohl Pädiater als auch Hausärzte. Die J-Untersuchungen sind jedoch nicht verpflichtend, zudem häu-fig unbekannt und werden daher nur selten wahrgenommen. Wie Dr. Christoph Bornhöft, nieder-gelassener Facharzt für Kinder-heilkunde und Jugendmedizin aus Bensheim und Bundesvor-standsmitglied des Berufsverban-des der Kinder- und Jugendärzte

e. V. (BVKJ), bestätigte, gibt es ei-nen Zusammenhang zwischen den deutlich besseren Impfquo-ten und der Vorsorgepflicht bei Kindern bis 5 Jahre. Die J-Unter-suchungen seien daher grund-sätzlich sinnvolle Instrumente, um den Impfschutz bei Jugend-lichen zu prüfen. Sozial schwä-chere Gruppen erreichten diese Maßnahmen dagegen eher nicht. Zudem neigten Jugendliche da-zu, sich von den Eltern abzukap-seln und orientierten sich stärker an Gleichaltrigen und sozialen Medien. „Aber der Einfluss der Eltern auf ihre Teenager ist nach wie vor von Bedeutung“, erklär-te Frau Dr. Ernst. Gleichzeitig sollte man es jungen Menschen im Übergang vom Kindes- zum

Erwachsenenalter ermöglichen, zu mündigen Patienten zu wer-den, so der Konsens der Exper-ten. Beispielsweise sollten sie die Möglichkeit bekommen, eigen-verantwortlich aus den bei den J-Untersuchungen angebotenen Maßnahmen zu wählen.

Vorsorgebewusstsein bei Jugendlichen wecken

Wichtig sei auch, das Interesse der Jugendlichen für Gesundheit und Prävention zu wecken. Dies könne durch die Verbindung mit anderen Themen wie Rei-

sen, Sport, Sexualität, Aussehen, Schule und Beruf gelingen. Ein Beispiel hierfür stellte Dr. Micha-el Viapiano, Leiter des Geschäfts-bereichs Qualitätssicherung und Verordnungsmanagement der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW), vor. Mit der Kampagne „Every hero needs a doctor“ [5] hatte die KVBW bereits 2015 eine er-folgreiche Aktion zur Aufklärung Jugendlicher über die J1-Unersu-chungen gestartet. „Entschei-dend ist, sich als Arzt darüber im Klaren zu sein, dass jugendliche Patienten möglicherweise nicht so schnell oder gar nicht wieder in die Praxis kommen“, gab Dr. Philipp Gross, niedergelassener Allgemeinmediziner aus Mün-

chen, in diesem Zusammenhang zu bedenken. Daher sollten Ärz-te alle sich bietenden Gelegen-heiten nutzen, Jugendliche zum Thema Prävention zu beraten und einen guten Übergang vom Kinder- und Jugendarzt zum All-gemeinarzt zu ermöglichen.

Maßnahmen für den reibungslosen Arztwechsel und höhere Impfquoten

Die Bedeutung von Vorsorge und Impfprävention bei Jugendlichen sollte Ärzten aller Fachrichtun-gen bewusst sein. „Auch eine geeignete Praxissoftware kann, zum Beispiel mit einer Pop-up Funktion, bei der Planung von Impfungen helfen“, fügte Dr. Gross hinzu. Empfehlenswert sind auch die STIKO-konformen Aufklärungsmerkblätter für Imp-fungen durch niedergelassene Ärzte, die vom Forum Impfen e. V. zur Verfügung gestellt wer-den [1, 6].Für den geregelten Wechsel vom Pädiater zum Allgemeinmedizi-ner sind Übergangsmaterialien, wie z. B. Checklisten denkbar. Auch die Zeit im Wartezimmer kann sinnvoll genutzt werden, um die Jugendlichen – beispiels-weise mit Hilfe digitaler Medien – für das Thema Infektionskrank-heiten und Vorsorge zu sensibi-lisieren. Die Expertenrunde war sich schlussendlich einig: Eltern und Ärzte aller Fachgruppen stün-den gleichermaßen in der Ver-antwortung, Jugendliche über Gesundheitsvorsorge und Impf-schutz aufzuklären. Auch wenn es schwierig sei, diese Zielgrup-pe zu erreichen, könnten schon kleine Maßnahmen große Wir-kung zeigen.

ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz Telefon 0 61 31/9 60 70-0Redaktion: Dr. Anja SchäferMit freundlicher Unterstützungder Pfizer Deutschland GmbH.Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Literatur1. Ständige Impfkommission: Emp-

fehlungen der Ständigen Impf-kommission (STIKO) am Ro-bert Koch-Institut. Epid Bull 2018;34:335-382.

2. www.rki.de/DE/Content/ Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Meningokokken.html, zuletzt aufgerufen: 28.08.2018.

3. Christensen H et al., Lancet In-fect Dis. 2010; 10: 853-861.

4. MacLennan, J et al., Emerg Infect Dis 2006;12(6):950-7.

5. http://www.kvbawue.de/buer-ger/j1-untersuchung/; zuletzt aufgerufen am 21.09.2018.

6. https://www.forum-impfen.de/; zuletzt aufgerufen am 28.8.2018.

2722

Die STIKO empfiehlt„Behandelnde ÄrztInnen haben im Rahmen des Behandlungs-vertrages zwischen ihnen und PatientInnen die rechtliche Pflicht (§§ 630a ff. BGB), PatientInnen oder die Eltern bzw. Sorgeberechtigten im Rahmen der vorgesehenen Routine-untersuchungen auf Möglichkeit, Zweckmäßigkeit und Not-wendigkeit indizierter Impfungen zum Schutz vor Infektions-krankheiten hinzuweisen. Zusätzlich haben sie die Pflicht, PatientInnen über die Folgen einer unterlassenen Impfung zu informieren. Diese Pflicht besteht unabhängig von der persönlichen ärztlichen Auffassung und möglichen subjekti-ven Bedenken oder Vorbehalten. [...] Jeder Arztbesuch sollte dafür genutzt werden, den Impfstatus von PatientInnen zu überprüfen und ggf. zu vervollständigen. Anlässe zur routi-nemäßigen Überprüfung des Impfstatus können Vorsorge-untersuchungen (z. B. U-Untersuchungen im Kindesalter, die J1/J2-Untersuchung bei Jugendlichen sowie Gesundheits-Check-Ups und Vorsorgeuntersuchungen bei Erwachsenen) [...] sein.“ [1]

berufsbild und politik


Der alte Bundestag in der ehemaligen Bundeshauptstadt Bonn bot einen ge-

eigneten Rahmen für den angestrebten Di-alog mit den Kollegen aus anderen Ländern.

Bei der ersten Veranstaltung dieser Art im Jahr 2014 waren die Deutschen allerdings noch mehr oder weniger unter sich geblieben. Diesmal berichteten immerhin Hausärzte aus den

Niederlanden, Tschechien und Estland über die Situation der ambulanten Versorgung in ihren Ländern.

Vertrag zwischen Arzt und PatientSo kümmern sich in den Niederlanden rund

HAUSÄRZTE INTERNATIONAL

Die Herausforderungen ähneln sich

Unter welchen Bedingungen arbei-ten Hausärzte in anderen europäi-schen Ländern? Und was kann man womöglich von ihnen lernen und auf Deutschland übertragen? Damit wollte sich der 2. Internationale Hausärztetag in Bonn beschäftigen. Im Vergleich zum ersten Versuch vor vier Jahren kam man dem Ziel des gegenseitigen Informationsaustau-sches dieses Mal schon etwas näher.

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In den Niederlanden existiert bereits seit Längerem ein Primärarztsystem.

11.400 Hausärzte um ihre Patienten, das sind 4,1 für 10.000 Einwohner, berichtete Garmt Post-ma vom niederländischen Hausärzteverband. In den Niederlanden existiert bereits seit Län-gerem ein Primärarztsystem, der Hausarzt ist dort der Gatekeeper, der die Patienten lenkt. Es gibt einen Vertrag zwischen Patient und Kran-kenkasse, in dem gesetzlich klar festgelegt ist, was der Patient von seinem Arzt erwarten darf und umgekehrt. Doch auch in den Niederlan-den haben die Ärzte mit einer „Übernutzung“ des Systems zu kämpfen, räumte Postma ein. Immer mehr Patienten wollen lieber direkt ei-nen Spezialisten aufsuchen. Gleichzeitig gebe es immer weniger Hausärzte, denn der Beruf sei für junge Ärzte nicht mehr attraktiv, nicht zuletzt auch wegen der enggezogenen finanzi-



mehr verdienen als Ärzte in der Klinik. Den-noch gibt es auch in Tschechien einen Mangel an Hausärzten auf dem Land. Was möglicher-weise auch daran liegen könnte, dass Hausärz-te in Tschechien nur über sehr eingeschränkte Kompetenzen verfügen. So dürfen sie z. B. kaum Medikamente wie bspw. Insulin verordnen.

Ärzte kommunizieren digitalEstland wiederum ist bekannt als ein Staat, der bei Fragen der Digitalisierung weltweit ganz vorne mitmischt. Laut dem estnischen Haus-arzt Andreas Lasn trifft das auch auf den me-dizinischen Bereich zu. So gebe es in Estland schon lange sog. E-Services wie z. B. elektroni-sche Konsultationen unter Fachkollegen und mit Spezialisten.

Was die Digitalisierung angehe, könne man von den Esten sicher noch einiges lernen, meinte Ulrich Weigeldt, der Bundesvorsitzende des Deutschen Hausärzteverbands. Man sehe aber auch, dass es in ganz Europa eine Menge ge-meinsamer Herausforderungen gibt, denen man sich stellen müsse. Ein gut funktionie-rendes Primärarztsystem sei aber eigentlich die optimale Lösung für die bestehenden Pro-bleme, resümierte Weigeldt. Dr. Ingolf Dürr ▪

Zur Konferenz traf man sich im alten Bundestag in Bonn.

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ellen Grenzen. Die Probleme ähneln also durch-aus denen hierzulande.

Extrazahlungen sind UsusÜber die Verhältnisse in Tschechien gaben Dr. Pawel Vychytil und Dr. Martin Schneider Aus-kunft, zwei junge Hausärzte aus Prag bzw. dem bayerisch-tschechischen Grenzgebiet. In Tschechien gebe es zwar meh-rere Krankenkassen, aber kei-nen privaten Krankenversiche-rungen. Stattdessen hätten sich sogenannte „Extrazahlungen“ der Patienten für spezielle Leistungen etabliert – und das oft am Rande der Legalität.

Die typische Hausarztpraxis in unserem östli-chen Nachbarland besteht aus einem Arzt und einer Krankenschwester. Letztere ist allerdings an einer Hochschule ausgebildet und über-nimmt zahlreiche Aufgaben. Auf viel Beifall beim hausärztlichen Publikum in Bonn stieß die Tatsache, dass ein Hausarzt in Tschechien für jeden Patienten Geld bekommt, unabhän-gig davon, ob dieser auch tatsächlich zu ihm kommt oder nicht. Diese „Capitation Fee“ führt wohl letztlich auch dazu, dass Hausärzte dort

In Tschechien besteht die typische Hausarztpraxis aus einem Arzt und einer Krankenschwester.

Der Allgemeinarzt

Multimodaler Schwindel in der Hausarztpraxis

Effektive Therapie schützt vor schweren Folgen

Schwindel wird als Unsicherheit im Raum, als erlebter Verlust ei-ner sicheren räumlichen Orien-tierung definiert. [1] Dabei wird, so Dr. med. Frank Waldfahrer, Er-langen, zwischen peripher-vesti-bulärem und zentral-verstibulä-rem Schwindel unterschieden. Mit steigendem Lebensalter neh-me die Prävalenz des multimoda-len Schwindels im Alter an der Schnittstelle beider Schwindelur-sachen stetig zu.

Risikofaktor Schwindel

Patienten mit Schwindel sollten von Ärzten sehr ernst genom-men werden, da ihr Mortalitäts-risiko um 70 % über dem Risiko von Menschen ohne Schwindel liegt. [2] Nach Waldfahrer führt unbehandelter Schwindel zur Chronifizierung und zu einer Ab-wärtsspirale aus Gangunsicher-heit, Sturzangst, Vermeidungs-verhalten, sozialem Rückzug, Abnahme der Fitness und zuneh-mender Sturzneigung. Kommt es zum Sturz und Oberschenkel-halsbruch, hat dies oft dauerhaf-te Behinderungen oder den Tod zur Folge.

Multimodale Therapie

Unabhängig von der Genese be-nötigen die meisten Schwindelpa-

Abb. 1: Metaanalyse von fünf ran-domisierten Doppelblind-Studien mit 715 Patienten zeigt signifikan-te Überlegenheit von Arlevert® bei Schwindel verschiedener Genese gegenüber allen Vergleichssub-stanzen (p < 0,001) [4]

tienten neben der Pharmakothe-rapie ein Gleichgewichtstraining und aktivierende Physiothera-pie. Da bei älteren Menschen in der Regel eine Beeinträchtigung der peripheren Reizaufnahme in den Gleichgewichtsorganen und der zentralen Reizverarbeitung in den Vestibulariskernen vorliegt, lässt sich der Schwindel meist nicht eindeutig zuordnen.

Dualer Wirkansatz

Zur Therapie von peripherem und/oder zentralem Schwindel hat sich der duale Wirkansatz der Fixkombination aus 20 mg Cinna-rizin und 40 mg Dimenhydrinat (Arlevert®) als sehr effektiv er-wiesen: Der Kalzium-Antagonist Cinnarizin reguliert die periphe-re Reizaufnahme in den Haarzel-len des Gleichgewichtsorgans und das H1-Antihistaminikum Dimen-hydrinat reguliert die zentrale Reizverarbeitung in den Vestibula-riskernen. Die niedrige Dosierung der Wirkstoffe verhindert eine Se-dierung, sodass sich die Fixkom-bination zur Dauertherapie eig-net. Wie Prof. Dr. med. Holger Rambold, Altötting, anhand von Studienergebnissen [3] belegen konnte, „hat die Fixkombinati-on keinen negativen Einfluss auf die vestibuläre Kompensation, al-

so den neuronalen Mechanismen, die für ein erfolgreiches Gleichge-wichtstraining wichtig sind.“

Überlegene Wirksamkeit

Mit dem höchstmöglichen Evi-denzgrad 1a bestätigen die Er-gebnisse einer Metaanalyse [4] die in Einzelstudien belegte gu-te Wirksamkeit von Arlevert® bei

Schwindel verschiedener Genese. In die Metaanalyse gingen die Da-ten von 715 Patienten ein. Vergli-chen wurde die Fixkombination mit Cinnarizin, Dimenhydrinat, Betahistindimesilat und Placebo. Die Schwindelsymptomatik wur-de mit einem validierten Score er-fasst. Bereits nach einer Woche so-wie nach vier Wochen erwies sich die Wirksamkeit von Arlevert®

sowohl den Einzelsubstanzen als auch Betahistin und Place-bo gegenüber hoch signifikant (p < 0,001) überlegen. (vgl. Abb.1)

Ältere Menschen, die über Schwindel klagen, suchen in der Regel den Hausarzt auf. Um diese Pati-enten vor Stürzen und deren Folgen sowie vor massiven Einschränkungen ihrer Lebensqualität zu bewahren, sollte frühzeitig eine fundierte Schwindelanamnese erhoben und eine adäquate Behand-lung bestehend aus Physio- und Pharmakotherapie eingeleitet werden. Mit ihrem dualen Wirkan-satz hat sich die Fixkombination Cinnarizin/Dimenhydrinat in klinischen Studien als sehr wirksam erwiesen und kann bei Schwindel verschiedener Genese eingesetzt werden.

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ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz Telefon 0 61 31/9 60 70-0Redaktion: Dr. Claudia-Viktoria SchwörerMit freundlicher Unterstützung derHennig Arzneimittel GmbH & Co. KGDie Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Literatur1. Deutsche Gesellschaft für Allge-

meinmedizin und Familienmedi-zin. DEGAM-Leitlinie Nr. 17

2. Corrales CE et al. Laryngoscope 2016 Sep: 126(9):2134-6

3. Scholtz AW et al. Clin Drug In-vest 2012; 32:387-399

4. Waldfahrer F et al. in Ernst A et al (Hrsg.) Springer Verlag Wien 2014, 145-162

Therapiedauer (Wochen)

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◾ Placebo (n = 69)◾ Betahistin-Dimesilat

3 x 12 mg pro Tag (n = 40)

◾ Cinnarizin 3 x 50 mg pro Tag (n = 118)

◾ Dimenhydrinat 3 x 100 mg pro Tag (n = 116)

◾ Arlevert® 3 x 20 mg/40 mg pro Tag (n = 216)

Weitere Studienarme hier nicht dargestellt (n = 156)



Im Publikum sorgte er damit für wütendes Gebrummel. Und Hausärzte-Chef Ulrich Wei-geldt kommentierte trocken: „Wir sind nicht sicher, ob da nicht ungezielt mit Schrot ge-schossen wird.“

Hausarztmedizin sollte besser vergütet werdenViel positiver hörte sich das dann in der an-schließenden Podiumsdiskussion mit Vertre-tern der Politik an. So plädierte Erwin Rüddel (CDU), Vorsitzender des Gesundheitsausschus-ses im Bundestag, recht unerwartet für eine bessere Vergütung von Hausärzten für ihre zen-trale Rolle bei der Steuerung und Beratung von Patienten. Die Digitalisierung werde die Haus-ärzte hier noch mehr in den Mittelpunkt stel-len, prophezeite er.

Diese Sicht auf die Aufgaben von Hausärzten konterte Prof. Karl Lauterbach, der Gesund-heitsexperte der SPD, allerdings sofort: „Es wä-re falsch, den Hausarzt als reinen Koordinator zu verheizen, denn der Hausarzt behandele 80

Für ein wenig Verstimmung hatte zunächst Dr. Thomas Gebhart, der frischgebackene

parlamentarische Staatssekretär im Bundes-gesundheitsministerium, gesorgt. Behaupte-te er doch, die im Terminservice- und Versor-gungsgesetz (TSVG) geforderten zusätzlichen fünf Sprechstunden pro Woche seien dafür ge-dacht, dass die Hausärzte endlich mehr Zeit für die Versorgung von GKV-Versicherten bekom-men sollten. In diese Richtung würde auch die Idee zielen, Hausarzttermine künftig über die Terminservicestellen zu vermitteln.

PODIUMSDISKUSSION

Nicht nur Lotse, sondern Behandler!

Über erstaunlich großen Zuspruch und zumindest ver-bale Unterstützung für ihre Belange konnten sich die Allgemeinärzte bei einer Podiumsdiskussion anlässlich des 2. Internationalen Hausärztetags in Bonn freuen. Alle Diskutanten hoben die zentrale Rolle des Haus-arztes in der ambulanten medizinischen Versorgung hervor.

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die Leistung, die die Hausärzte jetzt schon er-bringen. „Der Hausarztberuf ist ein anspruchs-voller und komplizierter Job, der auch gewürdigt werden muss“, stellte Lauterbach unter dem wohlwollenden Beifall der Zuhörenden klar.

Gute Arbeit muss gut bezahlt werdenStatt einer Vermittlungspauschale für die Über-weisung zum Facharzt, wie es das TSVG für Hausärzte vorsehe, wäre es sinnvoller, finan-zielle Anreize für Patienten zu schaffen, damit diese erst einmal einen Hausarzt aufsuchen. Seiner Ansicht nach, so Lauterbach weiter, sei-en die fünf Zusatzsprechstunden für „neue“ Patienten eher für die Spezialisten nötig, vor allem für jene, die Quartal für Quartal immer nur die gleichen „alten“ Patienten einbestell-ten und deshalb keine Zeit mehr für neue Pa-tienten hätten.

Eine Lanze für die Hausärzte brach auch – nicht ganz unerwartet – Dr. Christopher Herrmann, seines Zeichens AOK-Chef in Baden-Württem-berg und einer der Gründerväter der Haus-arztzentrierten Versorgung (HzV). Man müsse den Hausarzt als „Behandler“ sehen, der seine Patienten kompetent begleitet, und „gute Ar-beit muss auch gut bezahlt werden“, so seine Aussage mit Blick auf die HzV. Das TSVG be-trachtet er eher skeptisch: Das werde leider nichts verbessern. Dr. Ingolf Dürr ▪

Abb. 1: Auf dem Podium diskutierten Politiker mit Vertretern von Hausärzten, Krankenkassen und Kliniken.

Abb. 2: Erwin Rüddel (CDU) hofft auf die Digitalisierung.

bis 90 % aller Fälle abschließend in seiner Pra-xis.“ Der Hausarzt, so Lauter-bach weiter, sei ein Spezialist für alle Bereiche und den gan-zen Menschen. Er wirke eben auch als Mensch – und dafür müsse es auch mehr Geld ge-ben. Nicht die Mehrarbeit der

Hausärzte durch zusätzliche Sprechstunden sol-le besser vergütet werden, sondern auch schon

„Der Hausarzt ist ein Spezialist für alle Bereiche und den ganzen Menschen.“

Prof. Dr. Karl Lauterbach

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Bevor er sich an die schwierigeren Themen wagte, wollte Ulrich Weigeldt, der Bun-

desvorsitzende des DHÄV, in seinem Bericht zur Lage erst noch einen Blick auf die schönen Sei-ten des Verbandslebens werfen. Die HzV sei in-zwischen fester Bestandteil und Garant für eine hochwertige ambulante hausärztliche Versor-gung, lobte er die eigene Arbeit unter dem Bei-fall der Delegierten. Der Stellenwert der Haus-arztverträge werde daran deutlich, dass sie als einzige selektivvertragliche Versorgungsform unter dem Titel „Sicherstellung der vertrags-ärztlichen Versorgung“ im Gesetz geregelt sei.

Unerhörte Bevormundung durch den GesetzgeberDoch das war´s dann auch schon an schönen Worten. Denn trotz aller Errungenschaften der HzV drohe schon wieder gesetzgeberischer Ge-genwind. Gemeint war damit das TSVG. Denn darin kann der Hausärzte-Chef nur wenig Licht, aber sehr viel Schatten erkennen. Vor allem die geplanten Eingriffe in die Gestaltung der Praxisorganisation könne man so nicht akzep-tieren. Gemeint ist damit z. B. die im Gesetz vorgesehene Anhebung der Mindestsprech-stundenzeiten von 20 auf 25 Stunden pro Wo-che. „Diese Bevormundung lehnen wir ab!“, rief

HAUSÄRZTEVERBAND

„Wir müssen uns weiter vorwärtsbewegen!“

Die Erfolge der Haus-arztzentrierten Versor-gung (HzV), aber auch der Ärger über so man-che geplante neue Rege-lung im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) standen im Mit-telpunkt der Herbst-De-legiertenversammlung des Deutschen Haus-ärzteverbands (DHÄV) in Bonn. Eigentlich hat der Verband viele seiner Ziele erreicht, doch man müsse aufmerksam bleiben und der Kampf für ein Primärarztsys-tem soll weitergehen. Kurz gesagt: Es gibt immer etwas zu tun, und Stillstand bedeute Rückschritt. →

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Weigeldt den Delegierten zu und erhielt dafür mächtigen Applaus. Man werde hier interve-nieren und wolle dafür sorgen, dass wenigs-tens die Hausbesuche zur Sprechstundenzahl gezählt werden.

Den Schwung nutzte Weigeldt auch gleich noch für eine Breitseite gegen die Krankenkas-sen und hier vor allem gegen den Spitzenver-band Bund der Krankenkassen (SpiBu). Denn der hatte vorgeschlagen, dass die Hausärzte ja auch spätabends und samstags arbeiten könn-ten. Es sei schlicht und ergreifend eine Frech-heit, was sich die obersten Kassenvertreter da erlauben, erzürnte sich Weigeldt und machte klar: „Wir sind nicht die Angestellten der Kran-kenkassen!“

Hausärzte lösen viele PatientenproblemePartiell kritisch sieht der DHÄV-Chef auch die Absicht, die sprechende Medizin im Vergleich zur Medizintechnik zu stärken. Das sei zwar grundsätzlich richtig, reiche aber nicht aus. Denn die Hausarztmedizin bestehe ja keines-wegs nur aus Sprechen oder einer Lotsenfunk-tion, sondern aus dem tatsächlichen Lösen von Patientenproblemen.



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Auch die WHO konstatiere, dass durch ein Pri-märarztsystem die Gesundheitssituation der Patienten verbessert werde und gleichzeitig die Gesamtausgaben des Gesundheitssystems systematisch reduziert würden. Und auch das aktuelle Gutachten der Gesundheitsweisen spreche sich faktisch für ein generelles Pri-märarztsystem aus – auch mit dem Hinweis auf die HzV.

Hausarztverträge weisen den WegDas zeige klar, dass man mit der HzV auf dem richtigen Weg sei. Und von dem werde man sich auch durch ständige Angriffe vonseiten der Krankenkassen nicht abbringen lassen, sondern die bislang sehr erfreuliche Entwick-lung der Hausarztverträge weiter voranbringen. Schon bald werde man hier wohl die 5-Millio-nen-Marke bei den eingeschriebenen Versicher-ten überschreiten. Ein gesetzlich verankertes Bonusprogramm für Versicherte, für das sich auch die Gesundheitsweisen in ihrem Gut-achten aussprächen, würde den Aufstieg der HzV sicher noch beschleunigen, mahnte der Hausärzte-Chef und verwies auf das Beispiel der Schweiz, wo es schon länger einen Haus-arzttarif mit einer 20 %igen Preisreduktion ge-genüber dem normalen Tarif gebe.Dr. Ingolf Dürr

5.000.000Der Deutsche Hausärztever-band geht davon aus, dass sich im Frühjahr 2019 der 5.000.000ste Versicherte in die Vollversorgungsverträge zur Hausarztzentrierten Ver-sorgung einschreiben wird. „Jeden Tag entscheiden sich in Deutschland im Schnitt über 1.000 neue Patientinnen und Patienten für die Hausarzt-verträge“, so verkündete es DHÄV-Chef Ulrich Weigeldt am Rande des 2. Internatio-nalen Hausärztetags in Bonn. Damit seien die Hausarzt-verträge die mit Abstand er-folgreichsten Selektivverträ-ge in Deutschland und das einzig funktionierende Wett-bewerbselement in der am-bulanten Versorgung, so Wei-geldt weiter.Neben Baden-Württemberg und Bayern sind die Hausarzt-verträge inzwischen auch in den meisten anderen Bun-desländern fest verankert. In Nordrhein-Westfalen er-wartet der Verband im Ver-lauf des kommenden Jahres den 1.000.000sten Patienten, der sich in die Verträge ein-schreibt.Bei den Hausarztverträgen wählen Patientinnen und Pa-tienten freiwillig einen festen Hausarzt, den sie bei allen me-dizinischen Beschwerden im-mer zuerst konsultieren. Die-ser überweist bei Bedarf an Fachärzte oder Kliniken und koordiniert den Versorgungs-prozess. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass die Versorgung im Rahmen der Hausarztverträge qualita-tiv besser und koordinierter ist. Gleichzeitig können Dop-peluntersuchungen und un-nötige Facharztbesuche re-duziert werden. Durch diese effizienteren Strukturen wer-den unnötige Kosten einge-spart. Die Teilnahme ist für Hausärzte und Patienten frei-willig.

Insgesamt helfe das TSVG jedenfalls nicht, jun-ge Ärzte von einer Niederlassung zu überzeu-gen. Man werde daher beharrlich weiter versu-chen, auf die Politik einzuwirken, um zumindest die gröbsten Schnitzer noch abzuwenden und so die gerade in Gang kommende Trendwen-de in Richtung Allgemeinmedizin beim Nach-wuchs nicht abzuwürgen. So würde seit dem Jahr 2010 die Zahl der Ärzte in Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin jedes Jahr im Schnitt um 14 % steigen, und es gebe auch mehr Facharztanerkennungen. Dieses Wachs-tum reiche zwar längst nicht aus, aber es bele-ge, dass das Image der Allgemeinmedizin sich deutlich gebessert habe, so Weigeldt. Wenn nun noch zügig der Masterplan Medizinstu-dium 2020 umgesetzt werde und endlich die „vermaledeite“ Regressandrohung wegfalle, könne es mit der Nachwuchsgewinnung wei-ter aufwärtsgehen.

Plädoyer für ein PrimärarztsystemZum Ende seiner Rede widmete sich Ulrich Weigeldt noch einmal dem zentralen Anlie-gen des Hausärzteverbands: Die Demographie, Multimorbidität, Chronifizierung und immer komplexere medikamentöse Therapiestrate-gien verlangten geradezu nach einer starken Primärversorgung und würden eine ordnende hausärztliche Hand erfordern.

Die Delegierten stimmten über zahlreiche Anträge ab.

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Ungläubiges Kopfschütteln und Entsetzen löste bei den Delegierten des Hausärztetags in Bonn ein „Konsenspapier zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung“ aus, das Anfang September in Nordrhein-Westfalen vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales, den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Ärztekam-mern sowie den gesetzlichen Krankenkassen in NRW vorge-stellt worden war. Dessen Ziel ist es, den Quereinstieg z. B. von Klinik-Internisten in die All-gemeinmedizin zu fördern, um damit die Unterversorgung mit Hausärzten in einigen ländli-chen Regionen zu beheben.

Eigentlich sollte dies eine gute Nach-richt sein, doch beim Bundesver-

band der deutschen Hausärzte kam sie gar nicht gut an. Und das liegt an den

Modalitäten für den Quereinstieg. Denn dem Konsensuspapier zufolge sollen zukünftig Ärztinnen und Ärzte, die bis-her ausschließlich im Krankenhaus tä-tig waren, nach nur 12 Monaten in der ambulanten Weiterbildung den Fach-arzt für Allgemeinmedizin erwerben und hausärztlich tätig sein können. In dieser Zeit sollen sie monatlich rund 9.000 Euro erhalten.

Beim Hausärztetag in Bonn bezeich-net der Bundesvorsitzende des DHÄV Ulrich Weigeldt dies als ein abenteuer-liches Programm. Denn man gehe hier zum einen von der falschen Annahme aus, dass es in den Krankenhäusern In-ternisten gibt, die „allgemein“ und nicht in einem der verschiedenen internisti-schen Spezialfächer tätig sind. Diese sollen dann ohne Erfahrung in der am-bulanten Medizin innerhalb nur eines Jahres für die hausärztliche Versorgung fit gemacht werden. Junge Kolleginnen und Kollegen in der regulären Weiterbil-dung zum Facharzt für Allgemeinmedi-zin sind hingegen verpflichtet, mindes-tens 24 Monate in einer hausärztlichen Weiterbildungspraxis zu absolvieren. Da-für erhalten sie dann allerdings nur eine Förderung in Höhe von 4.800 bis 5.300 Euro monatlich und nicht wie in dem Konsenspapier vorgesehen 9.000 Euro.

Zweifelsohne seien die Kolleginnen und Kollegen in den Krankenhäusern für ihre Arbeit bestens qualifiziert, konstatierte Weigeldt, trotzdem könne der Titel des Facharztes für Allgemeinmedizin nicht im Schnellverfahren vergeben werden, denn hierfür seien ganz andere Kompe-tenzen gefragt.

Fatal sei dieses Programm aber auch, weil hier falsche Signale gesendet wür-den: Schließlich hatte der Deutsche Ärz-tetag mit großer Mehrheit den Beschluss bestätigt, dass alle zukünftigen Fach-ärzte für Allgemeinmedizin eine 2-jäh-rige Praxisweiterbildung bei einem All-gemeinarzt durchlaufen müssen. Diese Regelung müsse aber noch in allen Lan-desärztekammern in der Weiterbildungs-ordnung verankert werden, damit es kei-nen Flickenteppich der Weiterbildung in Deutschland gibt. Das werde durch das Konsenspapier nun jedoch konter-kariert, so Weigeldt. Mittelfristig wür-den die beschlossenen Maßnahmen der Attraktivität der Allgemeinmedizin eher schaden, statt sie zu stärken, fürchtet der Hausärzte-Chef. Gerade bei jungen Kolleginnen und Kollegen könne so der Eindruck entstehen, dass man in nur 12 Monaten zur Allgemeinärztin oder zum Allgemeinarzt werden kann. ▪

NRW BEREITET SORGEN

In 12 Monaten zum Allgemeinarzt?

Der Allgemeinarzt

Erhöhtes Infektionsrisiko für Immunsupprimierte

Pneumokokken-Impfung muss Routine werden

In Deutschland erkranken schät-zungsweise 660.000 Menschen pro Jahr an einer ambulant erwor-benen Pneumonie (CAP = com-munity acquired pneumonia). [5] An den Folgen starben 2016 ins-gesamt 34.484 stationär aufge-nommene erwachsene Patienten. [6] Häufigster Erreger sind dabei Pneumokokken. [7] Einer Infekti-on mit den Bakterien vorzubeu-gen, ist aber möglich und insbe-sondere für immungeschwächte Patienten angezeigt. So empfiehlt die STIKO Menschen mit Im-munsuppression die sequenziel-le Pneumokokken-Impfung mit dem 13-valenten Konjugatimpf-stoff PCV13, gefolgt von dem 23-valenten Polysaccharidimpf-stoff PPSV23. [1]

Real-World-Daten bestätigen Vakzine-Effektivität

Eine US-Fall-Kontrollstudie [4] zur Wirksamkeit des Konjuga-timpfstoffs PCV13 schloss 2.034 Patienten über 65 Jahren ein, die aufgrund einer CAP stationär be-handelt wurden. Knapp die Hälfte der Patienten war immunsuppri-miert. Dies ist für die Wirksam-keitsprüfung von Impfstoffen eher

unüblich, da die Immunantwort von Immungeschwächten in der Regel schlechter ausfällt. Trotz-dem wiesen die Wissenschaftler eine Vakzine-Effektivität von 72,8 Prozent nach. [4] Das Ergebnis be-stätigt Experteneinschätzungen, wonach auch Immunsupprimier-te von einer Impfung mit PCV13 profitieren.

Hausärzte gefordert: Austausch mit Facharzt wichtig

Ihre Patienten aufzuklären und mögliche Impflücken zu schlie-ßen, muss das Ziel aller Ärzte sein. Dass sie großes Vertrauen genießen, zeigt die PneuVUE®-Studie [8]: Über 90 Prozent der Befragten würden den Impfemp-

fehlungen ihres Arztes folgen. Davon unabhängig fordert die STIKO, dass Ärzte jeden Patien-tenbesuch nutzen sollten, den Impfstatus zu prüfen und ggf. zu vervollständigen. [1] Einer Um-frage [9] zufolge tauscht sich je-doch nur jeder fünfte Hausarzt regelmäßig mit dem jeweiligen Facharzt zum Thema Impfen bei

gemeinsam betreuten, immun-supprimierten Patienten aus. Und das, obwohl die Kommunikation zwischen den beiden Ärztegrup-pen ein wichtiger Baustein ist – auf dem Weg zu einer höheren Impfrate und einem Standard in der Infektionsprävention.

Menschen mit angeborener oder erworbener Immunsuppression sind besonders infektanfällig (siehe Abb. 1). Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt Ärzten deshalb, diese Personen sequenzi-ell gegen Pneumokokken zu impfen. [1] Gerade im Hinblick auf die anstehende Influenza-Saison ge-winnt die Impfung an Bedeutung, denn eine Pneumokokken-Erkrankung tritt in 35 Prozent der Fälle als Co-Infektion einer Influenza auf. [2] Derzeit haben aber nur 4,4 Prozent der Menschen mit Im-munsuppression innerhalb von zwei Jahren nach ihrer Diagnose eine Pneumokokken-Impfung er-halten. [3] Dabei belegen aktuelle Real-World-Daten [4] für den Pneumokokken-Konjugatimpfstoff Prevenar 13® (PCV13) eine Vakzine-Effektivität von 72,8 Prozent. Umso wichtiger ist es, die niedrige Impfrate zu steigern und eine Pneumokokken-Impfung als Standard in der Prävention zu etablieren.

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ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz Telefon 0 61 31/9 60 70-0Redaktion: Dr. Ralf StöltingMit freundlicher Unterstützung derPfizer Pharma GmbHDie Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Literatur 1. https://www.rki.de/DE/Content/In-

fekt/EpidBull/Archiv/2016/Ausga-ben/34_18.pdf

2. Klein EY, Monteforte B, Gupta A et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a sys-tematic review and meta-analy-sis. Influenza Other Respir Viruses. 2016;10(5):394-403

3. Nils Kossack, Niklas Schmedt; 24. Jahrestagung der GAA, Pneumo-kokkenimpfraten bei immunge-schwächten Patienten in Deutsch-land; Abstract 100, 30.11.2017, Erfurt.

4. McLaughlin J, Jiang Q, Isturiz RE, et al. Effectiveness of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Against Hospitalization for Com-munity-Acquired Pneumonia in Older US Adults: A Test-Negative Design. doi: 10.1093/cid/ciy312. ht-tps://academic.oup.com/cid/artic-le-lookup/doi/10.1093/cid/ciy312, zuletzt aufgerufen am 14.06.2018.

5. Schnoor M et al., The CAPNETZ study group – Approaches to esti-mate the population-based in-cidence of community acquired pneumonia – J Infect 2007; 55: 233–9.

6. Bundesauswertung zum Erfas-sungsjahr 2016: Ambulant erwor-bene Pneumonie. Herausgeber: IQTIG – Institut für Qualitätssiche-rung und Transparenz im Gesund-heitswesen. Stand 12.07.2017

7. Welte T et al.: Thorax 2012, 67: 71–9

8. Ipsos Mori. PneuVUE-Umfrage. Neue Sichtweisen der Pneumo-nie bei älteren Erwachsenen, 2016. Stichprobengröße für Deutsch-land: n=1.001

9. IFAK-Institut für Markt- und Sozi-alforschung, Taunusstein, Umfrage im Auftrag der Pfizer Deutschland GmbH „Schnittstellenkommunika-tion zwischen Haus- und Fachärz-ten bei Patienten mit Immunsup-pression“, Februar/März 2018

10. Pelton, S. I. et al. BMC Infect. Dis. 15, 470 (2015)

Erhöhtes Infektionsrisiko für immunsupprimierten Personen [10]

HIV-Infektion3,6-fach höheres Risiko

Rheumatische Erkrankungen2,6-fach höheres Risiko

Krebserkrankungen3,5-fach höheres Risiko

Niereninsuffizienz5,4-fach höheres Risiko

Organtransplantation15,6-fach höheres Risiko

Das Immunsystem von immunsupprimierten Personen kann aufgrund der Grunderkrankung und/oder einer immunsuppressiven Therapie geschwächt und damit anfälliger für eine Pneumokokken-Erkrankung sein.



TRANSITION

Allgemeinärzte in der Verantwortung

Wie oft haben Sie das als Hausarzt schon erlebt? Ein junger 18-jähri-

ger Patient mit einer seltenen chronischen Er-krankung kommt in Ihre Praxis und will von Ih-nen wissen, wie es weitergeht. Zum Pädiater darf er nicht mehr gehen. Über Adressen von einem anderen Facharzt aus der Erwachsenen-medizin, der Erfahrungen mit seiner Erkran-kung vorweisen kann, verfügt er auch nicht. Jetzt haben Sie den Schwarzen Peter und müs-sen sich darum kümmern, wie es weitergeht. Doch das ist gar nicht so einfach, weil für die meisten chronischen und fast alle seltenen Er-krankungen (SE) im jungen Erwachsenenalter strukturierte Transitionsprogramme und pas-sende Zentren Mangelware sind.

Defizite bei der VersorgungAuf diese gravierenden Defizite haben diverse Redner bei der 70. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendme-dizin (DGSPJ) in Leipzig hinge-wiesen. Stellvertretend für eine Erkrankung umriss Dr. Elke Reu-tershahn aus Duisburg die Mi-sere. Sie berichtete von jungen Patienten mit Williams-Beuren-Syndrom, einer genetischen mul-tisystemischen Erkrankung, de-ren Häufigkeit zwischen 1 : 7.500 und 1 : 20.000 liegt. Im Erwachsenenalter würden bei den jun-gen Patienten insbesondere kardiovaskuläre, en-dokrine und gastrointestinale Symptome auf-treten. 70 % der Patienten litten an arterieller Hypertonie, 5 % an einer Zöliakie und 33 % an Typ-2-Diabetes.

Die richtigen Anlaufstellen kennenWas also tun, wenn man als Allgemeinarzt nicht zufällig weiß, dass Duisburg als Zentrum auch für erwachsene Patienten mit Williams-Beuren-Syndrom genau die richtige Anlauf-

stelle wäre? Und wer weiß schon, dass junge Menschen mit Rett-Syndrom im Klinikum Kas-sel und junge Erwachsene mit Spina bifida in Mainz am besten aufgehoben sind? Mittler-weile gibt es aber auch Möglichkeiten, junge Patienten mit chronischen und seltenen Er-krankungen als betreuender Hausarzt weiter-zuvermitteln. Zum Beispiel zu: • Zentren für Menschen mit SE. Davon gibt es derzeit rund 30. Aktuelle Übersicht un-ter www.gelbe-liste.de/seltene-erkrankun-gen/zentren-seltene-erkrankungen;

• strukturierten Transitionsprogrammen, die z. B. für Krankheiten wie Epilepsie, Dia-betes oder Rheuma bereits existieren. Fe-derführend ist das Berliner Transitions-programm, das bisher in 6 Bundesländern etabliert ist (www.tk.de/techniker/service/gesundheit-und-medizin/igv-vertraege/ber-liner-transitionsprogramm-2016352) oder speziell zu Diabetes: www.diabetiker.info/berliner-transitionsprogramm/);

• den erst neu gesetzlich verankerten Medizi-nischen Zentren für erwachsene Menschen mit komplexer Behinderung (MZEB). Die-se kommen insbesondere für Menschen mit chronischen Erkrankungen infrage, die mit einer Behinderung assoziiert sind. Hinweise zu einigen dieser Zentren unter www.reha-kids.de/phpBB2/ftopic127459.html.

Das Problem: All diese Angebote existieren bis-her bundesweit nur punktuell. Das sollte sich nun rasch ändern, ein klarer Auftrag an Poli-tik und Leistungsträger. Erst dann werden Sie als Allgemeinarzt Ihrer Verantwortung solchen jungen Patienten gegenüber besser als bislang gerecht werden können, meint

Ihr

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„Bundesweit gibt es inzwischen rund 30 Zentren für Menschen mit seltenen Erkrankungen.“

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1 Becker RH et al. Diabetes Care 2015; 38: 637–43; Ergebnisse einer Crossover-Clamp-Studie bei Typ-1-Diabetespatienten (n=17) nach Injektion von je 0,4 E/kg Insulin; 2 Dailey G et al. Diabetes Obes Metab 2015; 17: 1107–14;3 Owens DR. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2016; 12: 977–87; 4 Toujeo® Fachinformation, Stand Februar 2018; 5 Bergenstal RM et al. Diabetes Care 2017; 40: 554–60; Ergebnisse einer Phase-II-Studie (Crossover-Parallelgruppen-Design)bei T1DM zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung mit Toujeo® vs. Insulin glargin 100E/ml. Insuline wurden morgens oder abends injiziert (n=59); 6 Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab 2015; 9: 859–67.Toujeo SoloStar® 300 Einheiten/ml Injektionslösung in einem FertigpenWirkstoff: Insulin glargin.Zusammens.: 300 Einheiten Insulin glargin/ml (entsprechend 10,91mg) Ein Pen enthält 1,5ml Injektionslösung, entsprechend 450 Einheiten.Sonst. Bestandt.: Zinkchlorid,Metacresol (Ph.Eur.),Glycerol, Salzsäure,Natriumhydroxid,Wasser für Injektionszw. Anw.-geb.: Diabetes mellitus bei Erwachsenen. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen d.Wirkstoff/sonstig. Bestandt. Warnhinw. u. Vorsichtsm.: Bei diabet. Ketoazidose Empfehl. von Normalinsulini.v. Verstärkte Überwach. d. Blutzuckers b. Hypoglykämie b. Risiko kardialer oder zerebraler Komplikationen sowie proliferativer Retinopathie. Stoffwechselüberwachung b. interkurrenten Erkrank. B. Komb. m. Pioglitazon Anzeich. u. Symptomev. Herzinsuff., Gewichtszunahme u. Ödemen beobachtet. Bei Verschlechterung d. kard. Sympt. Pioglitazon absetzen.Wechselwirk.: Dosisanpassung bei antihyperglykämischen Arzneimitteln, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern,Disopyramid, Fibraten, Fluoxetin, Monoaminooxidase (MAO)-Hemmern, Pentoxifyllin, Propoxyphen, Salicylaten u. Sulfonamid-Antibiotika, Kortikosteroiden, Danazol, Diazoxid, Diuretika, Glukagon, Isoniazid, Östrogenen und Progestagenen,Phenothiazin-Abkömmlingen, Somatropin, Sympathomimetika (z.B. Epinephrin [Adrenalin], Salbutamol,Terbutalin), Schilddrüsenhormonen, atypischen Antipsychotika (z.B. Clozapin u.Olanzapin) u. Proteaseinhibitoren. Fehlende o. abgeschw.Symptome d. adrenergen Gegenregulation bei Betablockern, Clonidin, Guanethidin und Reserpin. Verstärk. od. Abschw. d. blutzuckersenk.Wirkung d. Betablocker, Clonidin, Lithiumsalze od. Alkohol. Fertilität, Schwangersch. u. Stillz.: Kanni.d. Schwangersch. angewen.werden,wenn notwendig. Bei Stillenden Anpassung d. Dosis u. d. Ernährung.Nebenwirk.: Immunsyst.: Selten allerg. Reaktionen.Stoffwechsel/Ernährungsstör.:Sehr häufig Hypoglykämie.Nervensyst.: Sehr seltenGeschmacksstör. Augen: Selten Sehstörungen, Retinopathie.Haut/Unterhautzellgeweb.: Häufig Lipohypertrophie, gelegentl. Lipoatrophie. Skelettmusk./Bindegew./Knochen: Sehr selten Myalgie. Allg./Verabr.ort:Häufig Reakt. a.d. Einstichstelle,Selten Ödeme.Verschreibungspflichtig.Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D 65926 Frankfurt am Main, Deutschland.Stand: Februar 2018 (SADE.TJO.18.04.1148)

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fortbildung


Im Jahr 2015 wurden in Deutschland knapp 800 Tonnen Antibiotikum verschrieben. Gut

40 % werden dabei in der Humanmedizin ein-gesetzt, wobei die ambulante Medizin für 8 von 10 Verschreibungen verantwortlich ist [1]. Haus-ärzte verschreiben mengenmäßig die meisten Antibiotika und liegen bei der Verordnung pro Konsultation gleich hinter HNO-Ärzten und Urologen [2]. In Europa liegt Deutschland im Gesamtverbrauch der Antibiotika im guten oberen Mittelfeld – am wenigsten Antibio-tika werden in den Niederlanden verabreicht [3]. Ob dort weniger bakterielle Komplikatio-nen auftreten, darf bezweifelt werden und wä-re eine interessante Forschungsfrage. Bei der Substanzwahl ist im europäischen Vergleich der verbreitete Einsatz von Cephalosporinen in Deutschland auffällig. In den Niederlanden kommen diese nur in der Klinik zum Einsatz, was auch für Deutschland erstrebenswert wäre, da Cephalosporine zur vermehrten Resistenz-entwicklung beitragen. Dies gilt insbesondere

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ANTIBIOTIKA IN DER HAUSARZTPRAXIS

Indikationen beachten,Resistenzen vermeiden!

Raphael Weißgerber

Was veranlasst Hausärzte zu einer Antibiotikaverordnung? Neben der Hoffnung, damit den Krankheits-verlauf günstig zu beeinflussen und Komplikationen zu verhindern, spie-len auch andere Gründe eine Rolle – etwa ein bevorstehendes Wochen-ende, fordernde Patienten oder die Angst vor juristischen Konsequenzen. Eine nicht indizierte oder falsch do-sierte Antibiotikaverordnung sowie die Wahl einer ungeeigneten Sub-stanzklasse kann jedoch auf Dauer großen Schaden anrichten.

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fortbildung


Viel wichtiger in der Hausarztmedizin sind die definierten „Key Access Antibiotika“ (Tabelle 1) und die „Watch-Group-Antibiotika“ (Tabelle 2). Erstere sollten unsere erste Wahl bei der The-rapie bakterieller Erkrankungen sein. Sie sind ubiquitär verfügbar, wirtschaftlich und gut be-kannt. In dieser Gruppe finden sich die Peni-cilline, Amoxicillin mit und ohne Clavulansäu-re, aber auch Doxycyclin und Nitrofurantoin. In der großen Gruppe der „Key Access Anti-biotics“ finden sich auch Fluorchinolone wie z. B. Ciprofloxacin oder Makrolide wie z. B. Azi-thromycin. Diese Mittel werden aber ebenso der „Watch Group“ zugeordnet, da sie für die zunehmende Resistenzentwicklung verant-wortlich gemacht werden. Sie sollten von uns Ärzten nicht primär verordnet und auf natio-naler Ebene überwacht werden.

Hausärzte spielen zentrale Rolle bei der ResistenzentwicklungEin häufiger Einsatz von Antibiotika führt zu steigenden Resistenzraten. Dieser Zusammen-hang ist unbestritten und belegt [7]. Umge-kehrt führt auch ein restriktiver Umgang mit Antibiotika zur Abnahme resistenter Erreger, wie in den Neunzigerjahren in Finnland ein-drucksvoll bewiesen wurde. Dort war bei mas-siver Resistenzentwicklung für Makrolide bei Streptokokken eine Restriktion erfolgt [8]. Er-schreckend ist, dass nur ein Drittel der nieder-gelassenen Ärzte der These zustimmt, dass ihr Verordnungsverhalten auf die Antibiotikare-sistenzsituation in ihrer Region Einfluss hat. Nur 67 % der niedergelassenen Ärzte halten die Resistenzraten für ihren Arbeitsplatz re-levant. Bei Klinikärzten ist das Bewusstsein deutlich höher [9].

Der häufige Einsatz von Antibiotika führte in den letzten Jahren zu teils massiven Resistenz-raten von Bakterien weltweit – insbesondere in wirtschaftlich ärmeren Ländern [10]. Die Präva-lenz von multiresistenten Erregern steigt aber auch in Deutschland an [11]. Niedergelassene Ärzte sollten ihre lokalen Resistenzraten ken-nen. Dies ist mittlerweile leicht möglich, da al-le Labore gesetzlich verpflichtet sind, diese zu veröffentlichen. Sie sollten darauf achten, die Grafiken richtig zu interpretieren. Wenn bei-spielsweise bei Harnwegsinfektionen 22 % der Isolate von Escherichia coli gegen Trimetho-prim resistent sind, gilt dies nur für die durch-geführten Urinkulturen. Bei unselektionierten →

TABELLE 1WHO-Liste der Key Access Antibiotika: Antibiotika, die zumindest in einer Indikation die Mittel der 1. oder 2. Wahl darstellen (Stand März 2017)Betalactam-Antibiotika Andere AntibiotikaAmoxicillin Cefotaxim* Amikacin Gentamicin

Amoxicillin + Cla-vulansäure

Ceftriaxon* Azithromycin* Metronidazol

Ampicillin Cloxacillin Chloramphe-nicol

Nitrofurantoin

Benzathin-Benzyl-penicillin

Phenoxymethyl-penicillin (Penicillin V)

Ciprofloxacin* Spectinomycin

Benzylpenicillin (Penicillin G)

Piperacillin + Tazobactam*

Clarithromycin* Sulfamethoxazol + Trimetho-prim

Cefalexin Procain-Benzyl-penicillin (Depot-Penicillin)

Clindamycin Vancomycin (oral)*

Cefazolin Meropenem* Doxycyclin Vancomycin (parenteral)*

Cefixim*

*Diese Antibiotika sind speziellen, limitierten Indikationen vorbehalten und stehen gleichzeitig auf der Watch-List (Tabelle 2), kursiv = Komplementär-Liste

für Cephalosporine der zweiten und dritten Ge-neration. Sie sind in den eingesetzten Wirkdo-sen vor allem bei Atemwegsinfektionen regel-haft unterdosiert und werden in keiner Leitlinie als Erstlinientherapeutikum erwähnt. Die häu-fige Anwendung bei „Penicillinallergie“ z. B. bei Gruppe-A-Streptokokkenpharyngitis ist falsch. Hier sollte vor allem die überdiagnostizierte Al-

lergie infrage gestellt werden, ggf. mit einer Testung.

Prozentual werden zudem in Deutschland zunehmend Re-serveantibiotika verschrieben [4, 5]. Die Definition von Reser-

veantibiotika ist uneinheitlich. Die WHO hat diese 2017 nun klar definiert, als letzte Wahl, wenn andere Mittel in der Therapie versagt haben [6]. Diese Substanzen sollten der Kli-nik vorbehalten sein.

Am häufigsten werden vom Hausarzt Antibiotika bei akuten Atemwegs- und

Harnwegsinfektionen verordnet.

TABELLE 2WHO-Liste der Watch-Group-Antibiotika: Antibiotika mit höherem Resistenzpotenzi-al, die speziellen, limitierten Indikationen vorbehalten sein sollten (Stand: März 2017) • Chinolone und Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxa-cin)

• Makrolide (z. B. Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin)

• Glycopeptide (z. B. Teicoplanin, Vancomycin)

• Antipseudomonas-Penicillin + Betalactamase-Inhibitor (z. B. Piperacillin-Tazobactam)

• Carbapeneme (z. B. Meropenem, Imipenem + Cilastatin)

• Peneme (z. B. Faropenem)

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Patienten in der Primärversorgung wird die Ra-te deutlich niedriger liegen, wie Studien auch schon bewiesen [12]. In Leitlinien werden Sub-stanzen, deren Resistenzen bei über 20 % lie-gen, nicht mehr empfohlen, was zu deutlichen Veränderungen der Substanzwahl bei der aktu-ellen „Leitlinie Harnwegsinfektion“ führte [13].

Während multiresistente grampositive Erreger (MRSA, VRE) seit einigen Jahren wenigstens keinen Anstieg mehr verzeichnen, kam es bei gramnegativen Erregern (E. coli, K. pneumoniae, A. Baumanii) zu einem sprunghaften Anstieg von multiresistenten Isolaten [14]. Dies führt zu einem An-stieg von Mortalität, aufwendi-gen Hygienemaßnahmen sowie volkswirtschaftlichen Kosten vor allem im Krankenhaus [15]. Ein britischer Report von Jim O’Neill geht von einer Zunahme von aktuell 70.000 Toten auf 10 Millionen Tote 2050 welt-weit durch antimikrobielle Resistenz aus [16]. Antibiotika sind eine besondere Medikamen-tenklasse, da ihre Anwendung Auswirkungen auf die Allgemeinheit hat. Sie werden deshalb auch „social drugs“ genannt [17].

Die Schlüsselrolle bei der Entwicklung von Re-sistenzen fällt den verschreibenden Ärzten zu [18]. Es spielen aber auch Umwelteinflüsse ei-ne Rolle. Der Einsatz von Antibiotika in Tier-medizin und Umwelt sowie die globale Mobi-lität führen zur Anwesenheit multiresistenter Erreger im gesamten Nahrungskreislauf (one world, one health). Ein alltäglich unterschätzter Mechanismus ist die Übertragung multiresis-tenter Erreger von Mensch zu Mensch (Trans-mission). Hier sollte insbesondere die hygieni-sche Händedesinfektion durch medizinisches Personal häufiger durchgeführt werden (vgl. auch Übersicht 1).

Nicht durchgeführte Impfungen (z. B. Pneumo-kokken) und mangelnde diagnostische Mög-lichkeiten für eine bakterielle Infektion führen zu einem inadäquaten Einsatz von Antibioti-ka. Eine suboptimale Dosierung führt eben-falls zur Resistenzentwicklung. Neuere Unter-suchungen zeigen, dass auch das Paradigma der langen Antibiotikaeinnahme (traditionell bei den meisten Indikationen 7 Tage) wackelt [19]. Eine längere Einnahme führt zur vermehr-ten Resistenz – entgegen dem lange von uns Ärzten propagierten Gegenteil!

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Häufig ist eine kürzere Antibiotika-einnahme genauso wirksam wie eine längere Einnahme.

Kürzere Einnahmedauer oft genauso wirksamBei vielen Krankheiten konnte mittlerweile ge-zeigt werden, dass eine kürzere Einnahmedauer ebenso wirksam ist. Hausärztlich relevant sind diese Erkenntnisse bei Hautinfektionen (Erysi-pel), ambulant erworbener Pneumonie oder bakterieller Sinusitis [20] (Tabelle 3). In den neueren englischsprachigen Leitlinien werden deshalb keine strikten Einnahmedauervorgaben mehr gemacht, sondern der Arzt in seiner The-rapiefreiheit gestärkt („as long as prescribed“). Im Praxisalltag wäre hier der klinische Verlauf zu beurteilen und bei Besserung der Sympto-matik, zum Beispiel nach einem weiteren Tag, das Antibiotikum abzusetzen. Hier wird bei Ärz-ten viel Unsicherheit in der Therapie entstehen. Auch in der Bevölkerung ist der Grundsatz, das Antibiotikum „bis zum Packungsende“ einzu-nehmen, fest verankert. Durch die neuen Richt-linien werden die Patienten hier zunächst irri-tiert sein. Kritiker sehen auch durch im Blister verbleibende Tabletten eine Gefahr für einen unkritischen Selbsteinsatz der Patienten bei der nächsten Infektion. Eine Möglichkeit wä-re hier die Auseinzelung der Antibiotika aus medizinischer Notwendigkeit in der Apothe-

ke, wie sie ja auch bei anderen Medikamenten wie Benzodia-zepinen üblich ist.

Die häufigsten Indikationen für eine Antibiotikatherapie beim Allgemeinarzt sind europaweit

die akuten Atemwegs- und Harnwegsinfektio-nen. Jeder dritte Europäer und jeder vierte Deut-sche hat 2016 ein Antibiotikum verschrieben be-kommen. Bei Kindern unter 5 Jahren waren es sogar 70 % [21]. Eine Studie zeigte, dass es un-ter Ärzten Unterschiede in der Verschreibungs-

Der am häufigsten genannte Grund für Antibiotikagaben ist die Angst vor Verschlimmerungen/Komplikationen.

Schlüsselfaktoren für die Resistenzentwicklung • Fehl- und Übergebrauch in der Humanmedizin • Fehl- und Übergebrauch in der Tiermedizin • Transmission (Übertragung von Mensch zu Mensch) im Gesundheits-sektor

• Suboptimale Dosierung und falsche Substanzwahl • Umweltkontamination • Fehlende Impfungen • Fehlende Diagnosemöglichkeiten einer bakteriellen Infektion • Reisen

Übersicht 1

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häufigkeit gibt. Dabei war ein Viertel der Ärzte für 42,4 % der Rezepte verantwortlich [22]. In Großbritannien wurde aufgrund dieser Tatsa-che im Rahmen einer Studie ein Brief mit Mög-lichkeiten zur Reduktion von Antibiotikaanwen-dungen an die jeweiligen Ärzte geschrieben. Daraufhin wurden 3,3 % weniger Antibiotika verschrieben. Die ebenso erfolgte Patienten-information in diesen Praxen führte zu keiner Reduktion der Verschreibungshäufigkeit [23].

Großes Einsparpotenzial bei Atem-wegsinfektenGerade bei den akuten Atemwegsinfektionen lassen sich Antibiotikaverordnungen einspa-ren. In der Ärzteschaft ist zwar bekannt, dass die Mehrzahl der akuten Atemwegsinfektionen (Rhinosinusitis, Otitis media, Tonsillopharyngi-tis, Bronchitis) viral bedingt ist. Studien zeigten, dass mehrere Gründe für die trotzdem zu häu-fige Verschreibung antibakterieller Substanzen verantwortlich sind [24] (Übersicht 2). An erster Stelle steht die Sorge vor einem sich verschlech-ternden Krankheitsbild und etwaigen Komplikati-onen, insbesondere vor einem Wochenende. Die-se Sorge scheint unbegründet, wie immer mehr Studien bei typischen hausärztlichen Krankheits-bildern zeigen. So konnte 2017 beispielsweise ei-ne prospektive britische Studie über 10 Jahre mit knapp 30.000 Patienten bei akutem infektiösen Husten zeigen, dass Antibiotika weder Pneumo-nien noch Krankenhausaufnahmen oder Tod sig-nifikant innerhalb von 30 Tagen verringern konn-ten. Auch Symptomfreiheit trat nicht früher ein.

Zusätzlich war bei dieser Studie interessant, dass Patienten, die in der ersten Konsultation ein Anti-biotikum erhielten, signifikant häufiger den Arzt erneut aufsuchten, wenn im Verlauf der Erkran-kung neue Symptome hinzukamen [25].

Eine britische Kohortenstudie über 10 Jahre bei 610 Praxen zeigte, dass bei Reduktion der Ver-schreibungshäufigkeit bei Atemwegsinfektionen um 10 % mehr Pneumonien und auch mehr Peri-tonsillarabszesse auftraten. Allerdings war hier die absolute Zahl sehr gering. In einer hypothe-tischen Praxis mit 7.000 Patienten führte dies im Jahr zu einer (einzigen) Pneumonie und zu einem (einzigen) Peritonsillarabszess mehr in 10 Jahren [26]. Diese Erkrankungen sind dann auch gut behandelbar und rechtfertigen das Ausmaß des Antibiotikaeinsatzes nicht. Die Autoren fanden des Weiteren keine Zu-nahme von Mastoiditiden bei Otitis media oder intrakraniellen Abszessen und Meningi-tis bei Sinusitiden. Auch die Verhinderung ei-nes rheumatischen Fiebers bei Gruppe-A-Strep-tokokkenpharyngitis muss bezweifelt werden. Die aktuelle Empfehlung beruft sich auf eine Studie aus den 1950er-Jahren, die methodisch angreifbar ist. Natürlich sollten jedem Arzt die

Red Flags der einzelnen Erkran-kungen bekannt sein. Bezüglich der Symptomkontrolle sind die Studien bei Atemwegsinfekti-onen konsistent. Eine antibio-tische Therapie führt nicht zur schnellen effektiven Symptom-

kontrolle bei Otitis media, Rhinosinusitis oder akuter Bronchitis [27 – 29]. Bei der unkompli-zierten Harnwegsinfektion allerdings mehren sich die Zeichen, dass eine antibiotische The-rapie schneller zu Schmerzfreiheit führt [30, 31]. Trotzdem kann hier leitliniengerecht nach entsprechender Aufklärung der Patientinnen auf ein Antibiotikum verzichtet werden [32].

Antibiotika bei akutem infektiösen Hus-ten können weder Pneumonien, Tod noch

Krankenhausaufenthalte verringern.

Gründe für die inadäquate Verordnung von Antibiotika von Hausärzten • Schwer einschätzbarer klinischer Ver-lauf

• Bevorstehendes Wochenende • Patient fordert Antibiotikum • Patient will schnell wieder arbeiten • Arzt will auf der sicheren Seite sein • Unbekannter Patient • Sprachbarriere • Inkomplianter Patient • Multimorbidität • Zu teure Diagnostik

Übersicht 2

TABELLE 3Infektionen, bei denen kürzere Antibiotikaeinnahmedauern gleichwertig warenErkrankung Kurze Behandlungsdauer Lange Behandlungsdauer

Ambulant erworbene Pneu-monie

3 – 5 Tage 7 – 10 Tage

Pyelonephritis 5 – 7 Tage 10 – 14 Tage

Exazerbation einer COPD ≤ 5 Tage ≥ 7 Tage

Akute bakterielle Sinusitis 5 Tage 10 Tage

Erysipel 5 – 6 Tage 10 Tage

Chronische Osteomyelitis 42 Tage 84 Tage

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Tipps zur Reduktion von Antibiotika-verschreibungenEine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums zur Verhinderung einer Komplikation scheint also nicht von Erfolg gekrönt zu sein. Praktisch bietet sich hier auch zur Beruhigung des Arz-tes und des Patienten das „Standby-Rezept“ an. Hierbei wird ein Rezept für ein Antibiotikum bereits ausgestellt, allerdings soll der Patient dies erst bei Hinweisen auf eine Komplikati-on oder bei einer deutlichen Verschlechterung seiner Symptomatik in der Apotheke einlösen. Studien zeigten, dass diese Maßnahme zur Re-duktion von Antibiotikaeinnahmen führt [33]. Noch seltener wird das Rezept eingelöst, wenn der Patient nochmals zur Abholung in die Pra-xis kommen muss, wo es beispielsweise am Tresen vorbereitet ausliegt.

Als zweithäufigsten Grund für eine unkritische Antibiotikaverordnung nennen Ärzte die Forde-rungshaltung von Patienten. Dies mag im Aus-nahmefall stimmen, allerdings wird dies von Ärzten deutlich überschätzt. Mehrere Unter-suchungen zeigen, dass nur wenige Patienten mit einer fixen Erwartungshaltung bezüglich Antibiotikaverordnung in das Arzt-Patienten-Gespräch kommen [34]. Viel-mehr ist es ihnen wichtig zu erfahren, ob eine schwerwie-gende Erkrankung vorliegt [35].

Die Patienten sollten über die Genese (Viruserkrankung) und über den natürlichen Verlauf mit etwaigen neu auftretenden Symptomen und die voraussicht-liche Dauer aufgeklärt werden. Außerdem soll-te im Gespräch deutlich werden, dass Antibio-tika nur bei bakteriellen Infekten und nicht bei viralen Infekten helfen. Im Eurobarometer 2016 wussten dies weniger als die Hälfte der Deut-schen. In Schweden konnten dies immerhin 72 % korrekt beantworten.

Eine Herausforderung für den Arzt ist diese Un-wissenheit bei Patienten mit Sprachbarrieren oder auch im Bereitschaftsdienst. Hierbei sei auch auf die Patienteninformationen der KBV verwiesen, die in vielen Sprachen verfügbar sind [36]. Genauso helfen auch sogenannte Infozepte, bei denen die Genese der Erkran-kung sowie Therapiemaßnahmen erklärt wer-den (www.infozeptgenerator.de). Auch die Sei-te www.gesundheitsinformation.de bietet für interessierte Patienten schöne Artikel.

→

Zur Reduktion von Antibiotikaeinnahmen wür-de auch ein verlässlicher Point-of-Care-Test füh-ren, der am besten noch quantitativ die Schwere einer bakteriellen Infektion angibt. Leider gibt es diesen Test aktuell noch nicht. Der CRP-Test kann leider nicht sicher zwischen einer viralen und einer bakteriellen Infektion differenzieren [37]. Viele Leitlinien (z. B. Rhinosinusitis, akute Bronchitis, Divertikulitis) empfehlen ihn den-noch bei unklarer Indikation für ein Antibioti-kum [38 – 40]. Einen klaren Cut-off, ab wann eine bakterielle Infektion vorliegt, gibt es nicht.

Besser als der CRP-Test scheint der PCT-Test zu sein. Er konnte im stationären Setting bereits bei Pneumonien zur Reduktion von Antibioti-kaverordnungen führen [41]. Im ambulanten Bereich fehlen größere Studien. Aktuell ist der PCT-Test sehr teuer. Seit Juli 2018 ist der PCT-Test für GKV-Patienten erstattungsfähig. Es existiert auch eine Laborausschlussziffer, so-dass die Bestimmung vor einer Antibiotika gabe nicht in das Laborbudget fällt. Allerdings wird durch das Fehlen des Point-of-Care-Tests in der Praxis die Prozedur kompliziert, da der Patient am Abend oder am Folgetag erneut mit dem Arzt in Kontakt treten muss.

Ein weiterer interessanter alltäglicher Grund für Ärzte, Antibiotika zu verschreiben, ist der me-dikolegale Aspekt. Viele Ärzte wollen „auf der sicheren Seite“ sein und sehen sich mit einer überflüssigen Antibiotikatherapie geschützt, da sie ja einen abwendbar gefährlichen Ver-lauf bedacht und dokumentiert haben. Wie oft es in der juristischen Praxis tatsächlich zu Anklagen oder gar Verurteilungen kommt, ist nicht bekannt. In einer persönlichen Mittei-lung erklärte mir der Justiziar der größten deut-schen Ärztehaftpflichtversicherung, dass ihm kein einziger Fall bekannt sei, bei dem Haus-ärzte wegen fehlender Antibiotikagabe ange-klagt oder gar verurteilt wurden. Einzelne Ur-teile sollten aber sowieso einen unkritischen Verbrauch auf keinen Fall legitimieren. Bei ei-ner juristischen Auseinandersetzung wird vor allem in der Praxisdokumentation das Fehlen von Red Flags helfen.

Unerwünschte Wirkungen: häufig, aber selten schwerwiegendAntibiotika sind potenzielle Lebensretter. Rich-tig eingesetzt verhindern sie den Tod, zum Bei-spiel bei einer Sepsis. Sie haben aber auch uner-wünschte Wirkungen, die in den letzten Jahren

Die Abgabe eines „Standby-Rezepts“ kann dazu beitragen, unnötige Antibio-tikaverordnungen zu verhindern.

Artikel zum Thema Antibiotika bei Atemwegsinfekten


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besser untersucht wurden. Insgesamt treten sel-ten schwerwiegende unerwünschte Nebenwir-kungen auf [42]. Eine klassische Nebenwirkung ist die Diarrhoe. Sie tritt bei 5 – 25 % der thera-pierten Patienten auf. Es wird in allen Fachinfor-mationen darauf hingewiesen. Prinzipiell können alle Antibiotika durch die Dysbiose im Mikrobiom Durchfall auslösen. Ein genauerer Blick lohnt al-lerdings. Durch die Zerstörung verschiedener Bak-terienspezies wird auch deren Enzymproduktion reduziert. Dies führt zur Dysfunktion der Darm-epithelien und deshalb zur verminderten Resorp-tion von Wasser und Elektrolyten. Dies resultiert

in einer osmotischen Diarrhoe und ist generell ungefährlich. Ebenso ungefährlich ist eine sekre-torische Diarrhoe durch mangelnden Abbau von Gallensäuren im Kolon. In diesen Fällen sollte das Antibiotikum weiter gegeben werden.

Anders verhält es sich, wenn Fieber oder Blut-beimengungen auftreten — verbunden mit einem schweren Krankheitsgefühl. Hierbei sollte man an die potenziell tödlich verlau-fende Clostridien-Infektion denken und den Stuhl daraufhin untersuchen. Am häufigsten tritt die Infektion nach Gabe von Clindamycin und Amoxicillin auf (Tabelle 4). Als weitere ty-pische Auslöser werden Cephalosporine (Cef-triaxon) und Fluorchinolone genannt [43]. Bei einer Clostridien-Infektion sollte das Antibio-tikum abgesetzt werden.

Milde Verläufe ohne Fieber oder schwere Krank-heitszeichen müssen nicht zwangsläufig be-handelt werden und es kann der natürliche Verlauf abgewartet werden. Bei schwereren Verläufen sollte Metronidazol oder Vancomy-cin gegeben und eine Krankenhausbehand-lung erwogen werden. Aktuell scheinen in der Therapie für Vancomycin oral bessere Daten zu sprechen, allerdings sind die Tagestherapiekos-ten um ein Vielfaches höher. Schwerwiegende Verläufe sollten stationär behandelt werden. Hier werden in der Therapie auch Reservean-tibiotika eingesetzt und bei rekurrenten Infek-tionen Stuhltransplantationen erwogen. Eine Kontrolle des normal geformten Stuhls nach Therapie ist wenig sinnvoll, da noch wochen-lang positive Testergebnisse resultieren. Eine

Dr. med. Raphael WeißgerberFacharzt für Allgemein-medizin93152 Nittendorf


Literatur beim Verfasser

TABELLE 4Antibiotikaklassen und ihre Assoziation mit einer Clostri-dium-difficile-Infektion • Amoxicillin sehr hoch

• Clindamycin sehr hoch

• Cephalosporine sehr hoch

• Fluorquinolone sehr hoch

• Penicilline mäßig

• Trimethoprim mäßig

• Makrolide mäßig

• Metronidazol niedrig

• Tetracycline niedrig

prophylaktische Gabe von Probiotika zur Ver-hinderung einer antibiotikaassoziierten Diar-rhoe wird kontrovers diskutiert. Dänische Kol-legen konnten in einer 2017 veröffentlichten Metaanalyse eine 51 %ige Reduktion des Risi-kos (Number needed to treat NNT: 11) bei be-gleitender Gabe von Lactobacillus rhamnosus GG oder in etwa gleichem Ausmaß von Saccha-romyces boulardii finden. Anfang 2018 wurde allerdings ein Rote-Hand-Brief zur Therapie von S. boulardii bei Immunsupprimierten oder Schwerkranken veröffentlicht. Aufgrund selten auftretender Fungämien mit Todesfolge sind sie nun in dieser Patientengruppe kontraindiziert.

Eine weitere häufige Nebenwirkung einer an-tibiotischen Therapie ist ein Hautausschlag, der die Patienten beunruhigt und dazu führt, dass die Substanz im weiteren Leben als „un-verträglich“ oder „allergisch“ gilt [44]. Dies ist nur selten der Fall. Hautausschläge können bei Infektionskrankheiten unabhängig von Medika-menten auftreten. Eine begleitende NSAR-The-rapie führt oft auch zu einem Hautausschlag, insbesondere bei Asthmatikern [45]. Patienten, die angeben, eine „Penicillinallergie“ zu haben, führen dies häufig auf einen Ausschlag in der Kindheit zurück. Die genauen Umstände sind meist nicht mehr erinnerlich. Bis zu 10 % der deutschen Patienten geben eine Penicillinall-ergie an. Wahrscheinlich trifft dies in Wahrheit nur bei < 1 % der Bevölkerung zu [46]. Insbe-sondere schwerwiegende potenziell tödliche anaphylaktische Sofortreaktionen sind selten.

Patienten mit Penicillinunverträglichkeit wer-den häufiger mit Reserveantibiotika behandelt, was bekannterweise zu vermehrter antimikro-bieller Resistenz führt. Patienten, die in ihrem Leben häufig mit Antibiotika behandelt wer-den und eine Penicillinallergie angeben, sollten deswegen häufiger beim Allergologen getestet werden [47]. Dieser kann mit Prick-Intradermal- oder Epikutantests viele antibiotische Substan-zen testen und eine Arzneimittelunverträglich-keit ausschließen. Sollte eine Unverträglichkeit bestätigt werden, ist dem Patienten ein Aller-giepass auszuhändigen und die Art der Reak-tion adäquat zu dokumentieren. ▪

Eine Clostridien-Infektion nach Antibio-tikaeinnahme tritt am häufigsten unter Amoxicillin und Clindamycin auf.

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FRAGEN ZUR ZERTIFIZIERTEN FORTBILDUNG

„Antibiotika in der Hausarztpraxis“

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1. Die Substanzklasse der Cephalosporinea) wird im Vergleich zu anderen Ländern in Deutschland sel-

ten eingesetzt.b) wird in vielen Leitlinien als Primärsubstanz empfohlen.c) sollte ambulant nur selten eingesetzt werden.d) sollte immer bei Penicillinunverträglichkeit eingesetzt werden.e) ist hinsichtlich der Resistenzentwicklung unbedenklich.

2. Antibiotika sind eine besondere Medikamentengruppea) da sie kaum verfügbar sind.b) da sie als „social drugs“ Einfluss auf die gesamte Gesell-

schaft haben.c) da sie sehr teuer sind.d) da sie besonders viele schwerwiegende unerwünschte Wir-

kungen haben.e) da deren verordnete Menge in den letzten Jahren massiv

angestiegen ist.

3. Hausärzte spielen die zentrale Rolle bei der Verordnung von Antibiotika in Deutschlanda) weil sie pro Patientenkontakt am meisten Antibiotika ver-

schreiben.b) weil sie mengenmäßig am meisten Antibiotika verschreiben.c) weil sie immer Reserveantibiotika verschreiben.d) da sie immer falsch dosieren.e) weil sie gerade bei Atemwegsinfekten zu wenig Antibioti-

ka verschreiben.

4. Bei der Verschreibung von Antibiotika a) spielen nur medizinische Gründe ein Rolle.b) wird der Wunsch der Patienten für ein Rezept von Ärzten

oftmals nicht richtig eingeschätzt.c) spielt ein bevorstehendes Wochenende keine Rolle.d) wirken „Standby-Rezepte“ nicht als Steuerungsinstrument.e) spielt die Angst vor Nebenwirkungen eine zentrale Rolle.

5. Zu den „Watch-Group-Antibiotika“ gehörta) Phenoxymethylpenicillin (Penicillin G)b) Nitrofurantoinc) Amoxicillind) Doxycycline) Ciprofloxacin

6. Resistenzen können eingedämmt werden durcha) suboptimale Dosierung der Antibiotika.b) häufigen Antibiotikaeinsatz.c) massiven Einsatz von Antibiotika in der Tiermedizin.d) zunehmende globale Mobilität.e) Reduktion der Transmission durch häufige Händedesinfektion.

7. Eine kürzere Antibiotikaeinnahme hat eine vergleichbare Effektivität wie eine längere Einnahme bei

a) Harnwegsinfektenb) Otitis mediac) Scharlachd) akuter Bronchitise) Erysipel

8. Der CRP-Testa) kann zur Reduktion von Antibiotikaverschreibungen beitragen.b) ist das wichtigste diagnostische Tool zur Differenzierung

zwischen bakteriellem und viralem Infekt.c) wird in allen Leitlinien empfohlen.d) ist nur in großen Laboren durchführbar.e) ist viel teurer als der PCT-Test.

9. Eine anamnestisch bekannte Penicillinunverträglichkeita) kann immer auf das Medikament zurückgeführt werden.b) sollte bei rezidivierenden Indikationen allergologisch abge-

klärt werden.c) wird viel zu selten diagnostiziert.d) tritt bei 20 % der Bevölkerung auf.e) braucht nicht dokumentiert zu werden.

10. Eine Clostridien-difficile-Infektiona) muss immer antibiotisch behandelt werden.b) führt immer zu einer massiven Beeinträchtigung.c) sollte immer stationär behandelt werden.d) wird fast nie durch Amoxicillin ausgelöst.e) sollte zum Absetzen des Antibiotikums führen.

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Erwachsenen. Chininsulfat darf nur bei nächtlichen Wadenkrämpfen angewendet werden, wenn diese sehr häufi g oder besonders schmerzhaft sind und behandelbare Ursachen der Krämpfe ausgeschlossen wurden und andere (nicht-medikamentöse) Maßnahmen die Beschwerden nicht ausreichend lindern können. Gegenanzeigen: Limptar® N darf nicht eingenommen werden bei Allergie (Überempfi ndlichkeit) gegen Chinin oder Chinin-haltige Erwachsenen. Chininsulfat darf nur bei nächtlichen Wadenkrämpfen angewendet werden, wenn diese sehr häufi g oder besonders schmerzhaft sind und behandelbare Ursachen der Krämpfe ausgeschlossen wurden

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Sehr selten (kann bis zu 1 von 10.000 Behandelten betreffen) können folgende Nebenwirkungen auftreten: Überempfi ndlichkeitsreaktionen, wie z. B. Hautreaktionen (Hautausschlag, Juckreiz, Quaddeln, Sonnenlichtempfi ndlichkeit etc.), Atemnot (Bronchospasmen), Anaphylaxie (schwere allergische Reaktion), Schwellungen und Fieber. Es kann zu einer Verminderung der Blutplättchen (Thrombozytopenie) und anderen Blutbildveränderungen kommen. Eine Thrombozytopenie kann zu Haut- und Schleimhauteinblutungen (kleine punktförmige Blutungen) und einer erhöhten Blutungsneigung (z. B. Nasenbluten, Blutergüsse) sowie schweren Gerinnungs- und Nierenfunktionsstörungen (disseminierte intravasale Gerinnung [DIC], hämolytisch-urämisches Syndrom/thrombotisch-thrombozytopenisches Syndrom [HUS/TTP], Nierenversagen) führen. Leberfunktionsstörungen können auftreten. Symptome des Cinchonismus wie z. B. Ohrgeräusche, Hörstörungen und Schwindel sowie Magen-Darm-Störungen mit Übelkeit, Erbrechen, Durchfällen etc. können auftreten. Die Häufi gkeit folgender Nebenwirkungen ist nicht bekannt (Häufi gkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar): Sehstörungen, Syndrom/thrombotisch-thrombozytopenisches Syndrom [HUS/TTP], Nierenversagen) führen. Leberfunktionsstörungen können auftreten. Symptome des Cinchonismus wie z. B. Ohrgeräusche, Hörstörungen und Schwindel sowie Magen-Darm-Störungen mit Übelkeit, Erbrechen, Durchfällen etc. können auftreten. Die Häufi gkeit folgender Nebenwirkungen ist nicht bekannt (Häufi gkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar): Sehstörungen, Syndrom/thrombotisch-thrombozytopenisches Syndrom [HUS/TTP], Nierenversagen) führen. Leberfunktionsstörungen können auftreten. Symptome des Cinchonismus wie z. B. Ohrgeräusche, Hörstörungen und Schwindel sowie

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Der AllgemeinarztANTWORTBOGEN: ANTIBIOTIKA IN DER HAUSARZTPRAXIS (GÜLTIG BIS 09.11.2019)

So sichern Sie sich Ihre Fortbildungs-PunkteFür jede Folge unserer zertifizierten Fortbildung werden nach den Fortbil-dungsrichtlinien der Landesärztekam-mer Rheinland-Pfalz bis zu zwei Fort-bildungspunkte vergeben, und zwar unter folgenden Voraussetzungen: • Mindestens 70 % der Fragen wur-den korrekt beantwortet

= ein Punkt • Alle zehn Fragen wurden richtig beantwortet

= zwei Punkte

Auf unserem CME-Portal www.med-etraining.de können Sie u. a. auch diesen Beitrag bearbeiten und bekommen bei Erfolg Ihre Punkte sofort gutgeschrieben. Alternativ können Sie diesen Antwort-bogen an folgende Nummer faxen: 06131 - 9607040. Bei erfolgreicher Teilnahme erhalten Sie eine E-Mail mit einem Link zum Download des Zertifikats. Die Teilnah-me an dieser CME-Fortbildung ist bis zu ein Jahr nach Erscheinen möglich (s. o.).

Für das Freiwillige Fortbildungszerti-fikat, das viele Ärztekammern anbie-ten, können 150 CME-Punkte in ma-ximal drei Jahren erworben werden, u. a. durch eine strukturierte interak-tive Fortbildung (also z. B. durch die in Der Allgemeinarzt angebotene CME-Fortbildung).

Die seit dem 1.1.2004 geltende Pflicht-fortbildung gemäß § 95d SGB V fordert 250 Punkte innerhalb von fünf Jahren, nachzuweisen mit Stichtag 30.6.2019.

Weitere Informationen erfragen Sie bitte bei Ihrer zuständigen Ärztekam-mer.

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Hier angegebene personenbezogene Daten, insbesondere Name, Anschrift, E-Mail-Adresse, die al-lein zur Durchführung der CME-Fortbildung notwendig und erforderlich sind, werden auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen vom Kirchheim-Verlag erhoben und verarbeitet und zur Erfassung der Fortbildungspunkte an die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz übermittelt.

□ Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert und der zuständigen Landesärztekam-mer gemeldet werden und bei mindestens 70 % korrekt beantworteten Fragen eine entsprechende Bestätigung an die angegebene Mail-Adresse gemailt wird. Ich versichere, alle Fragen ohne frem-de Hilfe beantwortet zu haben.

Einwilligung in die Datennutzung zur Information über neue Verlagsangebote □ Ich willige ein, dass mir der Kirchheim-Verlag per E-Mail-Newsletter Informationen und Angebo-

te zu weiteren Verlagsprodukten (Bücher, Zeitschriften, Medienangebote, Veranstaltungen) zum Zwecke der Information übersendet. Diese Einwilligung wird bei unseren ausführenden Dienst-leistern dokumentiert (InTime Media Services GmbH bzw. Stuttgarter Verlagskontor SVK GmbH).

Sie können diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich wider-rufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch (Kirchheim-Verlag, Kaiserstraße 41, 55116 Mainz) oder per E-Mail ([email protected]) übermitteln.

Xarelto®.Gezielter Schutz für Ihrekardiovaskulären Patienten*

* nv VHF: Prophylaxe v. Schlaganfällen und system. Embolien bei erwachsenen Patienten m. nicht valvulärem Vorhofflimmern ACS: Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten n. einem akuten Koronarsyndrom mit erhöhtenBiomarkern KHK/pAVK: Zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) oder symptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung (pAVK) und einem hohen Risiko für ischämischeEreignisse in Kombination mit Acetylsalicylsäure Für weitere Informationen siehe aktuelle Fachinformationen Xarelto 10/15/20/2,5 mg

1 Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei Patienten m. koronarer Herzerkrankung (KHK) od. symptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung (pAVK) und einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse, zusätzl. eingenommen zuAcetylsalicylsäure (ASS) 2 Prophylaxe v. Schlaganfällen und system. Embolien bei erwachsenen Patienten m. nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem od. mehreren Risikofaktoren wie kongestive Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 J., Diab.mell., vorherigem Schlaganfall od.transitorischer ischämischer Attacke i. d. Anamnese 3 Behandlung v. Tiefen Venen-Thrombosen (TVT) und Sekundär-Prophylaxe v. TVT und LE bei erwachsenen Patienten. Behandlung# v. Lungenembolien (LE) undSekundär-Prophylaxe v. TVT und LE bei erwachsenen Patienten # Nicht empfohlen bei Patienten m. einer LE, die hämodynamisch instabil sind od. eine Thrombolyse od. pulmonale Embolektomie benötigen

Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Bitte melden Sie jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Website: http://www.bfarm.de. Xarelto 2,5mg/10mg/15mg/20mg Filmtabletten. Wirkstoff: Rivaroxaban. Vor Verschreibung Fachinformation beachten. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5mg/10mg/15mg/20mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lacto-se-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Macrogol (3350), Titanoxid (E171), 2,5 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H20 (E172). 10mg/15mg/20mg: Eisen(III)oxid (E172). Anwendungsgebiete: 2,5mg: Prophylaxe atherothromboti-scher Ereignisse bei erwachsenen Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) mit erhöhten kardialen Biomarkern, zusätzlich eingenommen zu Acetylsalicylsäure (ASS) allein oder zu ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin; Prophylaxe atherothrombotischerEreignisse bei erwachsenen Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) oder symptomatischer peripherer arterieller Verschlusserkrankung (pAVK) und einem hohen Risiko ischämischer Ereignisse, zusätzlich eingenommen zuASS. 10mg: Zur Prophylaxe venöserThromboembolien (VTE) b. erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen.15mg/20mg: Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvuläremVorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie,Alter ab 75 Jahren, Diabetes mellitus,Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese. Behandlung von TVT und LE sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Besondere Patientengruppen: Für 15mg/20mg: für Patienten mit einer mittelschweren oderschweren Nierenfunktionsstörung sowie für Patienten mit einer TVT/LE, deren abgeschätztes Blutungsrisiko überwiegt, gelten spezielle Dosisempfehlungen. Patienten, die kardiovertiert werden sollen: Bei Patienten, bei denen eine Kardioversion erforderlich seinkann, kann die Behandlung mit Xarelto 15mg/20mg begonnen oder fortgesetzt werden. Bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die eine orale Antikoagulation benötigen und sich einer PCI mit Stentimplantation unterziehen, gibt es begrenzte Er-fahrungen mit einer reduzierten Dosis von 15mg Xarelto einmal täglich (oder 10mg Xarelto einmal täglich bei Patienten mit mittelschwerer Nierenfunktionsstörung [Kreatinin-Clearance 30–49 ml/min]) in Kombination mit einem P2Y12-Inhibitor für die Dauervon maximal 12 Monaten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Rivaroxaban oder einen d. sonst. Bestandteile; akute, klinisch relevante Blutungen; Läsionen oder Situationen, wenn diese als signifikantes Risiko für eine schwere Blutung angesehenwerden; gleichzeitigeAnwendung von anderenAntikoagulanzien außer in der speziellen Situation der Umstellung der Antikoagulationstherapie oder wenn unfrakt. Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösenoder arteriellen Katheters zu erhalten; gleichzeitige Behandlung nach ACS mit einer plättchenhemmenden Behandlung bei Patienten mit anamnestischen Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA); gleichzeitige Behandlung von KHK/pAVK mitASS bei Patienten mit früherem hämorrhagischen oder lakunären Schlaganfall oder einem Schlaganfall im vergangenen Monat; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mitChild Pugh B und C, verbunden sind; Schwangerschaft u. Stillzeit. Vorsichtsmaßnahmen undWarnhinweise: Klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabevon Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendemAlter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Xarelto muss beim ersten Auftreten von schwerem Hautausschlag oder jedem anderenAnzeichen von Überempfindlich-keit inVerbindung mit Schleimhautläsionen abgesetzt werden.2,5mg: Eine Behandlung in Kombination mit anderen Plättchenhemmern alsASS und Clopidogrel/Ticlopidin wurde nicht untersucht und wird nicht empfohlen. DieAnwendungvon Rivaroxaban wird nicht empfohlen bei Patienten: -mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <15ml/min), -die gleichzeitig eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen erhalten, die sowohl CYP3A4 als auch Pgp stark inhibieren, z.B.Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, -die gleichzeitig mit starken CYP3A4 Induktoren behandelt werden, es sei denn, der Patient wird engmaschig auf Zeichen und Symptome einer Thrombose überwacht. 2,5mg/15mg/20mg zusätzlich, da keineDaten vorliegen: -bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; nicht empfohlen bei Patienten: -unter 18 Jahren, -die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden; -nicht empfohlen bei Patienten: -mit künstlichen Herzklappen, -mit einer LE, die hämodynamischinstabil sind oder eine Thrombolyse oder pulmonale Embolektomie benötigen. DieAnwendung solltemit Vorsicht erfolgen bei Patienten: -mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15–29 ml/min), mit einer mittelschweren Nierenfunktions-störung (Kreatinin-Clearance 30–49 ml/min), wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen, die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten; bei Erkrankungen, die mit einemerhöhten Blutungsrisiko einhergehen; bei Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralpunktion. 2,5mg zusätzlich:mit Vorsicht anzuwenden: -bei Patienten mit Alter ≥75 Jahre, -mit einem niedrigeren Körpergewicht. Patienten, die mit Xarelto undASS oder Xarelto undASS plus Clopidogrel/Ticlopidin behandelt werden, sollten nur dann gleichzeitig mit NSARs behandelt werden,wenn der Nutzen das Blutungsrisiko überwiegt.10mg zusätzlich:mitVorsicht anzuwenden: -bei Patienten mit erhöhtem Blutungs-risiko. Bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine ulkusprophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einemkalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose.Nebenwirkungen: Häufig:Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen,Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis,Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutungen, gastrointestinale u. abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Transaminasenanstieg, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzenin den Extremitäten, Blutungen im Urogenitaltrakt (Menorrhagie sehr häufig bei Frauen <55 Jahre bei der Behandlung der TVT, LE sowie Prophylaxe von deren Rezidiven), Nierenfunktionseinschränkung, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit,postoperative Blutungen, Bluterguss,Wundsekretion.Gelegentlich: Thrombozytose, Thrombozytopenie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis,Angioödem und allergisches Ödem, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund,Leberfunktionsstörung, Anstieg von: Bilirubin, alkalischer Phosphatase im Blut und GGT, Urtikaria, Hämarthros, Unwohlsein, Anstieg von: LDH, Lipase, Amylase. Selten: Gelbsucht, Anstieg von konjugiertem Bilirubin, Cholestase, Hepatitis (einschl. hepatozelluläreSchädigung), Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme, vaskuläres Pseudoaneurysma. Sehr selten: Anaphylaktische Reaktionen einschließlich anaphylaktischer Schock, Steven-Johnson-Syndrom/toxisch epidermale Nekrolyse, DRESS-Syndrom. Häufigkeit nicht be-kannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung.Verschreibungspflichtig. Stand: 2,5mg: FI(DE/10),August 2018; 10mg: FI(DE/19),August 2018; 15mg/20mg: FI(DE/23),August 2018, Bayer AG, 51368 Leverkusen, Deutschland

PP-XAR-DE-0866-1

Schlaganfall-Prophylaxebei nv VHF2

Symptomatische peripherearterielle Verschlusserkrankung1

KoronareHerzerkrankung1

Tiefe Venen-Thromboseund Lungenembolie3

Neu zugelassen bei KHK1und pAVK1

_192UM_0023006.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 17.Oct 2018 15:11:33; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

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48 Der Allgemeinarzt 18/2018

HAUTVERÄNDERUNGEN IN DER SCHWANGERSCHAFT

Früh erkennen, richtig behandeln

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Grundsätzlich kann jede Frau trotz vor-bestehender Dermatosen, wie z. B. Pso-

riasis vulgaris, atopischem Ekzem, Urtikaria oder selbst Angioödemen, schwanger werden. Das Management der Dermatosen gestaltet sich allerdings oft schwieriger, da sehr weni-ge Medikamente in der Schwangerschaft zu-gelassen sind. Der Arzt muss also den indivi-duellen Nutzen gegenüber der Sicherheit/dem Risiko abwägen (Tabellen 1–3). Durch eine in-terdisziplinäre Versorgung mit Gynäkologen sowie Spezialzentren für spe-zielle Hauterkrankungen kann die Patientenversorgung opti-miert werden.

Physiologische Verände-rungen in der Schwangerschaft Bedingt durch die hormonelle Umstellung, aber auch durch die rasche Gewichtszunahme sind folgende Hautveränderungen häufig, in der Regel nach der Schwangerschaft spontan regredient und ohne pathologischen Befund:

Für die Therapie in der Schwanger-schaft sind sehr wenige Medika-mente zugelassen!

Petra Staubach-Renz, Clara Geppert, Amira Ballout, Regine Keller-Melchior, Berenice M. Lang

Alle Hauterkrankungen sind in der Schwangerschaft mög-lich. Bei Hautveränderungen gilt es, die Erstmanifestation von Dermatosen und speziellen Schwangerschaftsdermato-sen zu unterscheiden. Zu beachten ist, dass sich die Krank-heitslast bereits vorbestehender Dermatosen während der Schwangerschaft verändern, d. h. stärker, aber auch milder werden kann.

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• Melasma (Hyperpigmentierungen durch hormonelle Umstellung, oft nach Schwan-gerschaft gebessert, manchmal andau-ernd)

• Striae distensae („Schwangerschaftsstrei-fen“) (Abb. 1)

• Linea nigra • Hyperpigmentierungen der Mamillen und des Genitals (rückläufig nach Schwanger-schaft)

• Ödeme, Angioödeme („Schwellungen“) • Acne gravidarum • Hypertrichose (verminderter Haarausfall) • Postpartales Effluvium (postpartaler, ver-mehrter Haarausfall, meist 3 Monate nach Entbindung)

• Onycholyse (selten: distale Nagelverände-rungen, vorübergehend)

• Kutane Candidosen – Auftreten von Haut-veränderungen durch Komorbidität in der Schwangerschaft, wie z. B. Schwanger-schaftsdiabetes (vorwiegend im Bereich der ausgeprägten Hautfalten)

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Abb. 1: Striae distensae

TABELLE 1Klassifikationen der SchwangerschaftsdermatosenName Synonyme Besonderheiten Intrahepati-sche Schwan-gerschafts-cholestase

Pruritus gravidarum/Prurigo gravidarum

3. Trimenon,späte Schwanger-schaft, oft nur Juckreiz, periumbilical be-troffen,Gefahr für Fötus

Impetigo herpetiformis

„Psoriasis pustulosa der Schwanger-schaft“

3. Trimenon ähnlich einer Psoria-sis pustulosa, oft intertriginösProbebiopsie hilf-reich, Gefahr für Foetus

Polymorphe Schwanger-schaftsder-matose

Puritic urtica-rial papules and plaques of pregnancy (PUPP)

Meist 3. Trimenon, periumbilical frei

Pemphigoid gestationis

Herpes gesta-tionis

2.-3. Trimenon, periumbilical be-troffen, Probebiopsie hilf-reich

Atopische Schwanger-schaftsder-matose

Prurigo der Schwanger-schaft Prurigo ge-stationis

2. Trimenon, atopische Diathese positiv,aber bislang keine Ekzeme

Typische Schwangerschafts- dermatosen Nahezu alle Schwangerschaftsdermatosen ha-ben als Symptom Pruritus (Juckreiz), der oft auch der Hauptgrund ist, der die Patientin-nen zum Arzt führt. Bei der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase ist dieser Pru-ritus wegweisend, und erst sekundär entwi-ckeln sich (nicht immer) Hauteffloreszenzen.

Die häufigsten Schwangerschaftsdermato-sen wie PUPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) oder atopische Schwan-gerschaftsdermatose sind meist selbstlimitie-rend und nicht gefährlich für Kind und Mutter.

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase Hier handelt es sich um eine schwerwiegen-de und für den Föten gefährliche Schwanger-schaftsdermatose (Synonym: Pruritus gravida-rum, Prurigo gravidarum). Es ist eine typische reversible Erkrankung der Spätschwanger-schaft. 10 % der Schwangeren entwickeln ei-nen extrahepatischen Ikterus. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für einen Vitamin-K-Man-gel mit potenziellen Blutungskomplikationen. Häufig beobachtet wird ein Gestationsdiabe-tes. Klinisch klagen die Patientinnen zunächst ausschließlich über massiven Juckreiz in der Spätschwangerschaft, erst sekundär entwi-ckeln sich z. B. Prurigoknoten. Prädilektions-stellen sind die Nabelumgebung, Brust, Hände und Füße. Laborchemisch sind die Gallensäu-ren im Nüchternserum erhöht (> 10 µmol/l, ggf. erhöhte Transaminasen), was eine Ge-fahr für den Föten bedeutet. Hier muss eine sofortige Zusammenarbeit mit den Gynäko-logen und Hepatologen oder/und eine Klinik-einweisung erfolgen. Die Therapie ist einfach

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und sollte nach Diagnosestellung unverzüg-lich eingeleitet werden: Ursodesoxycholsäure (13–15 mg/kg/KG/die). Die Symptome klingen spätestens 2–6 Wochen nach der Entbindung ab, Rezidive sind vorwiegend bei Einnahme oraler Kontrazeptiva und bei Folgeschwangerschaf-ten beschrieben.

Impetigo herpetiformis Die seltene Impetigo herpetiformis ist eine im 3. Trimenon auftretende Dermatose. Typisch sind streuende erythematöse Maculae und Plaques mit Pusteln, manchmal krustig belegt. Die Kli-nik erinnert an eine pustulöse Psoriasis. Die Pa-tientinnen fühlen sich krank, häufig mit Fieber. Laborchemisch sind Hypocalcämie und/oder Neutrophilie auffällig. Totgeburten und fetale Missbildungen sind häufig. Eine Probebiopsie ist wegweisend. Erforderlich ist eine zeitnahe Therapie mit systemischen Kortikosteroiden.

Polymorphe SchwangerschaftsdermatoseDie PUPP beginnt meist im 3. Trimenon, selten bereits im 2. Trimenon sowie vorwiegend bei Erstgebärenden. Sie zeichnet sich durch ihr viel-fältiges klinisches Bild aus: Pruritus, Urticaria, Papeln, Plaques, zu Beginn häufig striär im Be-reich der Striae distensae angeordnet (Abb. 2). Prädilektionsstelle ist der Bauch, wobei die Pe-riumbilikalregion ausgespart bleibt. Streuher-de sind häufig. Die Erkrankung ist selbstlimi-tierend. Lokaltherapien mit Glukokortikoiden sind ausreichend. Additiv können Antihista-minika der 2. Generation (inklusive Updosing, CAVE Aufklärung) und bei nicht ausreichen-

Das häufigste Hautsymptom während der Schwangerschaft ist der Pruritus.

dem Ansprechen kurzzeitig orale Kortikoste-roide angewandt werden.

Pemphigoid gestationis (Herpes gestationis) Neben dem Juckreiz treten ab dem 2. Trimenon bei dieser Autoimmunerkrankung urtikarielle juckende Papeln sowie Blasen auf, wobei die Schleimhäute frei bleiben. Im Gegensatz zur PUPP ist zu Beginn meist die Periumbilikalre-gion betroffen, später kann es zu Streuphäno-menen kommen. Die Erkrankung ist selbstlimi-tierend nach der Niederkunft. Frühgeburten und niedrige Geburtsgewichte in Kombinati-on mit einer Plazentainsuffizienz sind häufig. Bei unklarem klinischen Befund sollte immer eine Probebiopsie mit direkter Immunfluores-zenz durchgeführt werden, um die Diagnose zu sichern. Wichtig ist eine engmaschigere Kontrolle der Schwangeren. Sollte die Thera-pie mit lokalen Kortikosteroiden und additiv Antihistaminika der 2. Generation nicht aus-reichen, können systemische Steroide ange-wendet werden.

Atopische SchwangerschaftsdermatoseDies ist die häufigste Schwangerschaftsderma-tose. Sie beginnt bereits im 1. oder 2. Trimenon bei vorbestehender atopischer Diathese. Die Pa-tientinnen berichten häufig über das erstmali-ge Auftreten von ekzematösen, teils papulösen Hautveränderungen, begleitet von massivem Juckreiz bei insgesamt trockenem Integument. Auch Minimalkriterien des atopischen Ekzems wie Cheilitis, Perlèche, Pulpitis treten auf. Die Prognose ist gut. Lokale Kortikosteroide sowie orale Antihistaminika der 2. Generation kön-nen eingesetzt werden. Calcineurininhibitoren sollte man nur nach Rücksprache mit den Gy-näkologen anwenden und wenn andere The-rapieoptionen nicht ansprechen.

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TABELLE 3

Systemische Therapien bei Dermatosen in der Schwangerschaft

Kontraindikationen CAVE!!!

Einsatz in Schwangerschaft möglich

Retinoideteratogen Antihistaminika (Loratadin, Cetirizin)

Mycophenolat-Mofetil Glukokortikoide Prednisolon unter 10 mg/die – 8.-11.SSW CAVE

Methotrexat Cyclosporin - Erfahrungen organtransplantierter Mütter

Apremilast Biologika (nach Rücksprache, Daten bei einzelnen Biologika sind vorhanden)

AntiinfektiosaFluconazol, Itraconazol, Ketoconazol, Griseofulvin

AntiinfektiosaAciclovir, Terbinafin, Amphotericin B

TABELLE 2Lokaltherapien bei Dermatosen in der SchwangerschaftKlassifikation

Mögliche Lokaltherapien/Beispiele

Anti-mykotika

Nystatin, Clotrimazol , Miconazol

Topische Gluco-corticoide

Unbedenklich (CAVE! Keine Klasse-IV-Glukocortik.)TIX2-Kortikosteroide bevorzugen

Calcineurin-inhibitoren

Keine ausreichenden Daten – nur wenn keine Alternativen bestehen – siehe Rote Liste!

Anti-infektiosa

Chlorhexidin, Octenidin – kleinflä-chig – (CAVE! Keine Spülungen)Permethrin, Benzylbenzoat, Schwefel

Antivirale Topika

Herpes: Melisse- und/oder zinkhaltige Externa, Aciclovir.Condylomata: Trichloressigsäure

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Präexistierende HauterkrankungenPatientinnen mit bekannten Dermatosen, wie z. B. Psoriasis vulgaris, atopisches Ekzem und/ oder chronische Urtikaria, sollten darüber in-formiert sein, dass sich die Krankheitslast wäh-rend der Schwangerschaft ändern kann. Prädik-toren, inwieweit sich die Erkrankung verbessern oder verschlechtern wird, gibt es bislang nicht. Bisherige Therapien sollten bei Bekanntwerden der Schwangerschaft überdacht und ggf. ab- oder umgesetzt werden. Hier empfiehlt sich die schnelle Überweisung an einen Dermato-logen oder an ein für die Erkrankung bekanntes Zentrum, um keine wertvolle Zeit zu verlieren.

Management der Schwangerschafts-dermatosenTreten dermatologische Beschwerden auf, sind der Zeitpunkt und mögliche Vor- bzw. Begleit- erkrankungen neben der aktuell geschilder-ten Symptomatik von immenser Wichtigkeit. So ist bei der am häufigsten vorkommenden atopischen Schwangerschaftsdermatose eine atopische Diathese bekannt, also das Vorhan-densein von Allergien, allergischer Rhinokon-junktivitis oder Asthma ohne Auftreten von Ekzemen vor der Schwangerschaft.

Xerosis mit JuckreizDas häufigste Symptom während der Schwan-gerschaft ist der Pruritus. Meist führt eine sehr trockene Haut zu Juckreiz, sodass die Basisthe-rapie der trockenen Haut eine wichtige erste Maßnahme ist, vorwiegend dann, wenn die Haut keine sonstigen Effloreszenzen aufweist.

BASISTHERAPIE für alle Schwangeren!Basistherapien sollten immer eine rückfetten-de Grundlage mit hydratisierenden Inhaltsstof-fen wie Glycerin oder Urea enthalten. Eine reine Fettgrundlage, wie sie häufig zur Vermeidung von Schwangerschaftsstreifen angewandt wird, ist nicht empfehlenswert. Lipolotionen oder Hydrolotionen sind leicht auftragbar und an-genehm in der Anwendung.

Parallel dazu ist das frühzeitige Erkennen neu auftretender Hauteffloreszenzen wichtig. Prä-dilektionsstellen sind wegweisend, die Ermitt-lung sonstiger Symptome wie Fieber oder ande-re Komorbiditäten ist hilfreich, Probebiopsien manchmal angezeigt. Eine Therapie mit Exter-na ist meist ausreichend, Systemtherapeuti-ka manchmal erforderlich (Tabellen 2, 3). Eine

Abb. 2: Polymorphe Schwangerschaftsdermatose

schnelle Überweisung zu einem Hautfacharzt oder an eine dermatologische Klinik hilft bei Un-sicherheit, da bei einigen wenigen Subentitäten Eile gefordert ist, um den Föten zu schützen.

Fazit für die PraxisDermatosen in der Schwangerschaft sind häu-fig, werden aber selten zur Gefahr für den Fö-ten. Entscheidend ist es, die Subentität schnell zu diagnostizieren und eine suffiziente Thera-pie einzuleiten. Meist reicht neben einer Basis-therapie eine Lokaltherapie aus, selten benötigt man Systemtherapeutika. Wo erforderlich, müs-sen diese angewandt werden. Hilfreich sind da-bei Datenbanken wie z. B. www.embryotox.org. Bereits bestehende Therapien bei bekannten Dermatosen sollten bei Bekanntwerden einer Schwangerschaft reevaluiert werden. Hautärzte oder Hautkliniken mit Spezial-Sprechstunden können gemeinsam mit den Allgemeinärzten und Gynäkologen das interdisziplinäre Patien-tenmanagement erweitern. ▪



Prof. Dr. Petra Staubach-RenzHautklinik und Poliklinik Universitätsmedizin Mainz 55131 Mainz

INTERESSENKONFLIKTE: Die Autorin hat keine deklariert

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Wenn der hepatisch-venöse Druckgra-dient (HVPG) im portalen Stromge-

biet über 5 mmHg liegt, spricht man von einer portalen Hypertension. Klinisch von Bedeutung ist die portale Druckerhöhung über 10 mmHg, da sie für das Entstehen von Varizen verant-wortlich ist (Abb. 1). Eine Varizenblutung ist klinisch signifikant, wenn der Bedarf an Blut-konserven mehr als zwei in 24 Stunden über-steigt [5]. Tabelle 1 fasst die Risiken bei steigen-dem HVPG zusammen.

Welche Patienten sind gefährdet?Als potenzielle Blutungsquellen kommen nicht nur Ösophagus- oder Magenvarizen, sondern auch die portale hypertensive Gastropathie und andere nicht variköse Blutungsquellen in Betracht. Bei Patienten mit kompensierter

Elke Roeb

Die portale Hypertensi-on mit Ösophagus- und Magenvarizen gehört zu den wichtigsten Kompli-kationen von akuten und chronischen Lebererkran-kungen. Entsprechend der Pathophysiologie der por-talen Hypertension stehen zurzeit zahlreiche medika-mentöse Therapien zur Ver-fügung, mit denen sich das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen wie z. B. der Ösophagusvarizenblu-tung senken lässt. →

Zirrhose liegen in ca. 35 % der Fälle Ösopha-gusvarizen vor und bei Patienten mit dekom-pensierter Leberzirrhose in etwa 48 % [4]. Die kumulative Inzidenz von Ösophagusvarizen liegt nach zehnjähriger bekannter Krankheits-diagnose bei 44 % und für zwanzig Jahre Le-berzirrhose bei 53 % [4].

Zur ersten Risikoeinschätzung bei vermuteter gastrointestinaler Blutung sollten eine Anam-nese, der körperliche Untersuchungsbefund und die Erhebung der Vitalparameter heran-gezogen werden [5]. Weitere Fragen sollten die Blutungsmanifestation und die Blutungsdauer (Erbrechen von Kaffeesatz, Hämatemesis, Teer-stuhl, Hämatochezie, Abgang von Blutkoageln), Begleitsymptome (orthostatische Dysregula-tion, Synkope, Vigilanzminderung, Aspiration, Agitation), die Medikation (insbesondere Vit-

PORTALE HYPERTENSION

Kann man Varizenblutungen verhindern?

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Eine portale Druckerhö-hung auf über 10 mmHg kann zu Ösophagusvari-

zen führen.

Abb. 1: Ösophagusvarizen Grad III bei einer Pa-tientin mit Leberzirrhose. Die Varizen engen das Lumen des Ösophagus deutlich ein.

TABELLE 1HVPG (hepatischvenöser Druckgradient), Werte und klinische Risiken [nach 1]HVPGWerte Klinische Risiken> 10 mmHg Portale Hypertension mit Komplikationen

(Varizenblutung, Aszites, hepatische Enzephalopathie)

> 12 mmHg Varizenblutung

> 16 mmHg Erhöhte Mortalität

> 20 mmHg Therapieversagen und Mortalität bei Varizenblutung

> 20 % HVPG-Reduktion oder HVPG < 12 mmHg nach Therapie

Verminderung der Risiken für Ösophagusvarizen-blutung, Aszites, spontane bakterielle Peritonitis und Tod

amin-K-Antagonisten, DOAK oder niedermo-lekulare Heparine) sowie Begleit- und Vorer-krankungen (z. B. Leberzirrhose, Thrombosen im Splanchnicusgebiet, bereits stattgehabte variköse oder nicht-variköse gastrointestina-le Blutungen, Neoplasien im Gastrointestinal-

trakt, hämatologische Neoplasien) beinhalten. Eine digital-rektale Untersuchung inklusive des Tests auf okkultes Blut sollte sich anschlie-ßen, ebenso wie die nicht invasive Blutdruck-messung [5].

Was tun bei Blutungsverdacht?Bei einer vermuteten varikösen oberen gas-trointestinalen Blutung ist eine sofortige sta-tionäre Einweisung geboten. Wenn der Ver-dacht auf eine akute Varizenblutung besteht, sollte im Krankenhaus die intravenöse Thera-pie mit einem Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin, Octreotid) noch vor der eigent-lichen Endoskopie begonnen werden. Terlipres-sin ist ein Vasopressinanalogon, welches sys-temisch und auch in den Mesenterialgefäßen zu einer Vasokon striktion führt und damit den

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Pfortaderfluss reduziert. In Bezug auf relevan-te Endpunkte hat sich in großen Studien kein Unterschied zwischen Terlipressin, Somatosta-tin und Octreotid gezeigt [10].

Ebenfalls noch vor der Endoskopie sollte bei be-gründetem Verdacht auf eine akute Varizenblu-tung eine intravenöse Antibiotikatherapie erfol-gen. Bei Bestätigung der Diagnose sollte diese Therapie noch fünf bis sieben Tage fortgesetzt werden. Die frühzeitige Verabreichung von Anti-biotika mit einem breiten gramnegativen Wirk-spektrum kann bei Patienten mit Leberzirrhose unter der akuten Varizenblutung das Auftreten von klinisch relevanten bakteriellen Infektionen verhindern. Zur Anwendung kommen zum Bei-spiel Ceftriaxon oder Ciprofloxacin [2, 6].

Eine notwendige endoskopische Diagnostik und Therapie soll bei akuter gastrointestina-ler Blutung unabhängig von vorliegenden La-borwerten begonnen werden. Die Beurteilung des Blutungsrisikos bei Patienten mit chroni-scher Lebererkrankung und hepatischer Koagu-lopathie sollte deshalb zunächst auf Grundlage von anamnestischen und klinischen Daten er-folgen. Leberzirrhosepatienten haben generell ein erhöhtes Blutungsrisiko. Es konnte bisher allerdings kein Nutzen einer Korrektur dieses Risikos nachgewiesen werden. Wahrschein-lich wird das Blutungsrisiko von Zirrhosepa-tienten durch die portale Hypertension, eine endotheliale Dysfunktion oder auch durch die Einschwemmung Heparin-ähnlicher Substan-zen bei bakteriellen Infektionen oder Nieren-insuffizienz beeinflusst [5].

Primär- und SekundärprophylaxeIn der allgemeinmedizinischen Praxis stellt sich immer wieder die Frage, wie man die erste Va-rizenblutung bei Patienten mit Leberzirrhose verhindern kann (Primärprophylaxe). Zunächst einmal sollte jeder Patient mit der Erstdiagno-se einer Leberzirrhose zum Varizenscreening eine Gastroskopie erhalten. Je nach Vorhan-densein von Varizen und der Aktivität der Le-berzirrhose sollte in einem Abstand von ein bis drei Jahren die Gastroskopie wiederholt wer-den. Auch zum Zeitpunkt einer Dekompensa-tion der Leberzirrhose (z. B. Enzephalopathie, Aszites) sollte eine Gastroskopie durchgeführt werden (vgl. Tabelle 2).

Waren in der Indexgastroskopie bei Zirrhose-patienten keine Varizen nachweisbar, so soll

Jeder Patient mit der Erstdiagnose einer Leberzirrhose sollte eine Gastroskopie mit Varizen-screening erhalten.

keine spezifische Therapie zur Verhinderung ei-ner Varizenentstehung erfolgen. Bei Patienten mit kleinen Varizen und Nachweis von endo-skopischen Blutungszeichen (sogenannte red spots oder red markings) oder bei Patienten im Child-Pugh-Stadium C sowie wie bei Pati-enten mit großen Varizen (über 5 mm) sollte eine Primärprophylaxe erfolgen [5].

Medikamentöse TherapieFür die Verhinderung einer Ösophagusvarizen-blutung kommen sowohl endoskopische als auch medikamentöse Therapieformen in Be-tracht. Die medikamentöse Therapie sollte im-mer durch einen nicht-selektiven Betablocker erfolgen. Hier können sowohl Nadolol (unselek-tiver Betablocker mit einer Halbwertszeit von ca. 20 Stunden), Carvedilol (unselektiver Be-tablocker mit zusätzlicher Wirkung als Alpha-blocker und Vasodilatator) als auch Proprano-lol oder Timolol eingesetzt werden.

Die endoskopische Therapie besteht in der Li-gatur der Ösophagusvarizen. In einer Meta-analyse [3] mit über 1.800 Patienten aus 20 Studien wurden 931 Patienten unter Proprano-lol-Therapie mit 928 Kontroll-Patienten vergli-chen. Das gepoolte Risiko für eine Blutung und auch die Mortalität waren bei Patienten unter Propranolol-Therapie in der Primärprophylaxe signifikant geringer als in der Kontrollgruppe. In einer neueren Studie [7] sprach ein erhebli-cher Teil der Patienten, die nicht auf eine Pro-pranolol-Therapie angesprochen hatten, auf ei-ne Carvedilol-Therapie an. Auch bei Patienten mit Aszites oder therapieresistentem refraktä-ren Aszites sollte eine Primärprophylaxe emp-fohlen werden. Das Ziel der Primärprophylaxe ist es, den portalen Druck auf unter 12 mmHg zu senken oder zumindest eine Reduktion um 10 % zu erreichen. Der Therapieerfolg ist in der Praxis häufig schwer zu evaluieren. Es wird da-her empfohlen, die maximal tolerierbare Be-tablocker-Dosis (d. h. eine Senkung der Herz-frequenz auf 50 – 55/min) bzw. die maximale Dosis von Propranolol (320 mg/Tag) bzw. Car-vedilol (12,5 – 25 mg/Tag) einzusetzen [5].

Endoskopische TherapieBei Versagen der medikamentösen Therapie oder Unverträglichkeit von Betablockern kann eine endoskopische Behandlung von blutungs-gefährdeten Varizen empfohlen werden. Auf eine Kombination von medikamentöser und →

Protonenpumpenin-hibitoren können bei vermuteter variköser

oberer gastrointestina-ler Blutung verabreicht werden. Insbesondere

bei Patienten mit einer Leberzirrhose ist von

einer Dauertherapie mit Protonenpumpeninhibi-

toren abzusehen.

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fortbildung


endoskopischer Therapie sollte in der Primär-prophylaxe verzichtet werden [5].

Die Portaldruck-senkende Therapie kann auch bei Patienten mit einer ausgeprägten porta-len hypertensiven Gastropathie durchgeführt werden. Eine therapeutische Besonderheit bei Blutungen im Rahmen einer portalen Hyper-tension ist der Therapiestart verschiedener medikamentöser Regime bereits bei vermu-teter Blutung. Die medikamentöse vasoakti-ve Therapie sollte demnach bereits bei vermu-teter Varizenblutung gestartet und während der endoskopischen Erstuntersuchung fort-geführt werden. Die endoskopische Therapie sollte allerdings nach Einleitung der medika-mentösen Therapie auch durchgeführt wer-den. Die Notfallendoskopie sollte so zeitnah wie möglich erfolgen, wobei nach internati-onalen Maßstäben 12 Stunden als Zeitgrenze angesehen werden [5].

Die maximale medikamentöse Therapiedauer für Vasopressin-Analoga beträgt bei allen drei Präparaten fünf Tage. Die bevorzugte Methode für die endoskopischen Blutstillungsverfahren ist die Varizenligatur. Bei primärem Versagen der endoskopischen Therapie erfolgen die wei-teren Maßnahmen (z. B. TIPS, Stent) während des stationären Aufenthaltes. Als Sekundärver-sagen ist die erneute Varizenblutung mindes-tens fünf Tage nach der initialen Blutstillung definiert. Das Sekundärversagen sollte in der akuten Phase genauso wie die initiale Blutung therapiert werden. Röntgenunterstützte Verfah-

Die Varizenblutung ist mit einer Krankenhaus-sterblichkeitsrate von 10 – 20 % verbunden.

Überlebende Patienten haben ein hohes Risiko für Rezidivblutungen, welches durch nicht-

selektive Betablocker, Varizenligatur oder durch

Platzierung eines TIPS reduziert werden kann.



Univ.-Prof. Dr. med. Elke Roeb, MHACGastroenterologie, Medi-zinische Klinik II Justus-Liebig-Universität Gießen35392 Gießen


Tabelle 2Varizenscreening und Risikoabschätzung bei Verdacht auf gastro intestinale Blutung nach [4] und [5]

Krankheitsbild GastroskopiebefundVarizen

Überwachungsintervall

Häufigkeiteiner oberen GIBlutung

kompensierte Zirrhose mit therapierter Grunderkrankung oder fehlender Aktivi-tät und fehlenden Kofaktoren (z. B. Über-gewicht)

keine 3 Jahre 28 %

kompensierte Zirrhose mit nicht-thera-pierter aktiver Grunderkrankung

keine 2 Jahre

kompensierte Zirrhose mit therapierter Grunderkrankung oder fehlender Aktivi-tät und fehlenden Kofaktoren (z. B. Über-gewicht)

kleine Varizen (< 5 mm)

2 Jahre

kompensierte Zirrhose mit nicht-thera-pierter aktiver Grunderkrankung

kleine Varizen (< 5 mm)

jährlich

dekompensierte Patienten mit oder ohne Varizen

jährlich 43 %

ren – wie die Embolisation von Varizen – kön-nen bei Versagen der Ligatur ebenfalls einge-setzt werden [5].

In der Sekundärprophylaxe wird anders als in der Primärprophylaxe eine Kombinationsthe-rapie aus nicht-selektiver Betablockade und einer Gummibandligatur durchgeführt. Kann eine Kombinationstherapie, aus welchen Grün-den auch immer, noch nicht erfolgen, hat man die Wahl zwischen einer Monotherapie mit ei-nem nicht-selektiven Betablocker, der Gummi-bandligatur oder auch der Versorgung mit ei-nem TIPS. Die einmalige Carvedilol-Gabe pro Tag stellt dabei eine wirksame Alternative zu anderen nicht-selektiven Betablockern wie z. B. Propranolol dar.

Wann ist eine Second-look-Endoskopie indiziert?Eine frühe elektive Kontrollendoskopie, z. B. in-nerhalb von 72 Stunden nach gastrointestina-ler Blutung, soll nicht regelhaft durchgeführt werden. Sie kann aber im Einzelfall bei Risiko-faktoren angeordnet werden. ▪

Der Allgemeinarzt

Einfache und robuste HIV-Therapie

Single-Tablet-Regime mit Proteaseinhibitor

Single-Tablet-Regime (STRs) stel-len mittlerweile den State-of-The-Art in der HIV-Therapie dar. Nationale und internationale Fachgesellschaften wie die Deut-sche AIDS-Gesellschaft und die European AIDS Clinical Socie-ty empfehlen in ihren Leitlini-en unter anderem zur Förderung der Adhärenz bevorzugt Fixdosis-kombinationen. [1,2] Das bisher einzige Proteaseinhibitor(PI)-ba-sierte STR enthält neben dem PI Darunavir den Booster Cobicistat (c) und als Backbone die beiden nukleosidalen Reverse-Transkrip-tase-Inhibitoren (NRTIs) Emtri-citabin und Tenofoviralafenamid (DRV/c/FTC/TAF; Symtuza®). [3] Damit verbindet das STR die hohe Resistenzbarriere des seit langem bewährten PIs mit der verbes-serten Knochen- und Nierenver-träglichkeit des modernen Back-bones FTC/TAF. DRV/c/FTC/TAF (800 mg/150 mg/200 mg/ 10 mg) ist zugelassen zur Be-handlung von HIV-1-infizierten Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren und mit einem Kör-pergewicht von mindestens 40 kg. [3] Die Zulassung dieses ersten PI-basierten STRs erfolgte aufgrund der guten Ergebnisse der beiden Phase-III-Studien EMERALD und AMBER.

Abb. 1: Virologischer Erfolg und virologisches Versagen von Pati-enten unter DRV/c/FTC/TAF ge-genüber Patienten unter ge-boostertem PI + FTC/TDF der EMERALD-Studie nach 48 Wochen [mod. nach 4]

Umstellung auf das neue STREine Umstellung der HIV-Therapie kann empfehlenswert sein – bei-spielsweise bei Patienten, die von einem STR mit geringem Wech-selwirkungspotenzial oder einer Therapievereinfachung profitieren können. Die offene, 2:1-randomi-sierte Phase-III-Studie EMERALD belegte, dass mit einer Umstel-lung von einem Mehrtabletten-Re-gime auf das Eintabletten-Regime DRV/c/FTC/TAF bei Patienten mit stabil supprimierter Viruslast (< 50 HIV-RNA-Kopien/ml) das vi-rologische Ansprechen bei 94,9 % der Patienten verlässlich bis Wo-che 48 bestehen bleibt (Abb. 1). [4] In der Studie wurde bei 763 Pati-enten die Therapie mit einem ge-boosterten PI (bPI) + FTC/TDF auf DRV/c/FTC/TAF umgestellt und 378 Patienten erhielten wei-ter ihr Mehrtabletten-Regime. Die Wirksamkeit des Eintabletten-Re-gimes war unabhängig davon, mit wie vielen Wirkstoffen oder mit welchem PI zuvor behandelt wurde oder ob zuvor ein virolo-gisches Versagen aufgetreten war (ohne DRV-Resistenzen oder vi-rologischem Versagen unter ei-ner DRV-basierten Therapie). [5] In beiden Gruppen war die Ver-träglichkeit vergleichbar. Die Ab-bruchrate aufgrund von Neben-

wirkungen betrug nur jeweils 1 %. Die Wirksamkeit des STR DRV/c/FTC/TAF wurde durch ein virolo-gisches Versagen oder Anzahl der zuvor verwendeten HIV-Substan-zen nicht beeinflusst. [5]

Einstiegs-STRAuch als initiale HIV-Therapie eignet sich das neue STR. In der randomisierten, plazebokontrol-

lierten Phase-III Studie AMBER wurde bei 715 therapienaiven HIV-Patienten die Wirksamkeit und Verträglichkeit des STRs DRV/c/FTC/TAF (n = 362) ver-glichen mit einem Mehrtablet-ten-Regime aus DRV/c und FTC/TDF (n = 363). Nach 48 Wochen war Symtuza® gegenüber der Kontrolle hinsichtlich der Anzahl der Patienten mit einer Viruslast < 50 Kopien/ml nicht unterlegen (bei 91,4 % versus 88,4 %). [6]

Ant

eil P

atie

nten

(%)

100

80

60

40

20

10

0

∆ 1,2 % (95 % CI: -1,7 % bis 4,1 %)

Die HIV-Therapie ist eine lebenslange Therapie – Single-Tablet-Regime, d. h. komplette HIV-The-rapien in einer Tablette, können die Adhärenz fördern und damit den langanhaltenden Therapieer-folg. Seit einem Jahr steht erstmals ein Eintabletten-Regime basierend auf dem Proteaseinhibitor Darunavir zur Verfügung. Diese einfache und robuste Therapieoption zeichnet sich durch eine hohe Resistenzbarriere und eine gute Langzeitverträglichkeit aus. Sie eignet sich sowohl zur Umstellung einer HIV-Therapie bei vorbehandelten Patienten, als auch für den Einstieg in eine HIV-Therapie.

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ImpressumVerlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz Telefon 0 61 31/9 60 70-0Redaktion: Andrea WarpakowskiMit freundlicher Unterstützung von Janssen-Cilag GmbHDie Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

Literatur1. Deutsch-Österreichische Leit-

linien zur antiretroviralen Therapie der HIV-1-Infektion, Stand November 2017, http://www.unaids.org/en/resources/documents/2017/90-90-90, letzter Zugriff September 2018

2. European AIDS Clinical Society, Stand Oktober 2018, http://www.eacsociety.org/files/guidelines_9.0-english.pdf, letzter Zugriff September 2018

3. Fachinformation Symtuza®; Aktuelle Symtuza®-Fachinfor-mation

4. Orkin C et al., [Published Online October 6, 2017]; Lancet HIV 2018; 5: e23–34; http://dx.doi.org/ 10.1016/S2352-3018(17) 30179-0

5. Eron JJ et al., CROI 2018; Poster 1430

6. Eron JJ et al., AIDS. 2018;32(11): 1431-42

*FDA-Snapshot; Virologischer Erfolg definiert als VL <50 Kopien/ml; VF definiert als VL ≥50 Kopien/ml oder vorzeitige Beendigung mit letzter VL ≥50 Kopien/ml

◾ DRV/c/FTC/TAF ◾ Kontrolle (bPI + FTC/TDF)

0,8 %(n = 6)

Virologisches Versagen

0,5 %(n = 2)

Virologischer Erfolg

94,9 %(n = 724)

93,7 %(n = 354)

fortbildung


HIV-INFIZIERTE

Wer darf wie geimpft werden?

→mau

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Wie bereits im letzten Jahr angekündigt hat die STI-

KO nun „Anwendungshinweise“ zum Impfen bei Immundefizienz veröffent-

licht. Diese „Anwendungshinweise“ sind keine „Empfehlungen“ der STIKO nach

§ 20 des Infektionsschutzgesetzes – nur diese sind für die Kostenerstattung durch

die GKV relevant. Es ist aber zu erwarten, dass die STIKO ihre Empfehlungen bei der nächs-ten Aktualisierung anpassen wird.

Bei HIV-positiven Personen sind die Impfant-worten meist schwächer, fallen niedriger aus und halten weniger lange an als bei Nichtin-fizierten. Wenn möglich sollten Impfungen deshalb direkt nach Einleitung einer effekti-ven Antiretroviralen Therapie (ART), die zu ei-ner Suppression der Viruslast und zu einem An-stieg der CD4+-Zellzahl führt, erfolgen. Hierbei ist die absolute, nicht die prozentuale CD4+-Zellzahl entscheidend (vgl. Tabelle 1). Bei ei-nigen Impfungen werden für HIV-Infizierte – abweichend von den generellen STIKO-Emp-fehlungen – zusätzliche Impfdosen empfohlen.

Totimpfstoffe können und sollen bei HIV-Pa-tienten in allen Krankheitsstadien, auch bei schwerer Immunschwäche, sicher eingesetzt werden. Da insbesondere bei einer schweren Immunsuppression mit einer eingeschränkten Impfantwort zu rechnen ist, sollte eine Kon-trolle der Antikörpertiter und ggf. eine Wieder-holung der Impfung erfolgen.

Einige Lebendimpfungen sind bei HIV-Infi-zierten generell kontraindiziert. Bei anderen hängt es vom Stadium der HIV-Erkrankung bzw. der Zahl der CD4+-Lymphozyten ab, ob die entsprechende Lebendimpfung kontrain-diziert ist oder nicht.

Hepatitis AIn den USA ereigneten sich im letzten Jahr mehrere Ausbrüche von Hepatitis A bei Män-

Andreas Leischker

Auch Patienten mit einer HIV-Infektion sollten im Prin-zip alle von der STIKO empfohlenen Impfungen er-halten. Ein Impfschutz ist für diesen Personenkreis sogar beson ders wichtig, weil HIV-Infizierte ein erhöhtes Risiko für Infektionen haben. Aller-dings müssen Totimpfstoffe möglicherweise mehrfach app liziert werden und Lebend-impfstoffe können je nach Stadium der HIV-Infektion kontraindiziert sein.

fortbildung


→

nern, die Sex mit Männern haben (MSM). Zu-dem kommt es immer wieder durch importier-te Nahrungsmittel – unter anderem Zwiebeln (die in den USA für Burger verwendet wurden) und tiefgefrorene Erdbeeren (Kanada) – zu Ausbrüchen. Die Indikation für die Hepatitis-A-Impfung sollte deshalb bei HIV-Infizierten großzügig gestellt werden.

Für die Impfung von HIV-Infizierten sollte vor-zugsweise der monovalente Hepatitis-A-Impf-stoff verwendet werden: Er hat einen höheren Antigengehalt als der Hepatitis-A- und -B-Kom-binationsimpfstoff.

Die Anzahl der empfohlenen Dosen hängt von der absoluten Zahl der CD4+-T-Zellen ab: • > 350 CD4+-T-Zellen/µl: zwei Impfungen mit dem monovalenten Hepatitis-A-Impf-stoff im Abstand von 6 – 12 Monaten, also wie bei „Immungesunden“

• < 350 CD4+-T-Zellen/µl: dreimalige Imp-fung mit dem monovalenten Hepatitis-A-Impfstoff nach dem Schema 0, 1 und 6 Monate. Dieses Schema weicht von Fachin-formationen der Hepatitis-A-Impfstoffe ab.

Bei HIV-Infizierten mit < 350 CD4+-T-Zel-len/µl sollten drei Impfungen mit dem

monovalenten Hepatitis-A-Impfstoff (0, 1, 6 Monate) erfolgen.

Wenn weiterhin ein Hepatitis-A-Risiko besteht, sollte nach fünf Jahren eine Bestimmung der Hepatitis-A-Antikörpertiter und ggf. eine Boos-ter-Impfung erfolgen.

HIV-Infizierte mit einer CD4+-T-Zellzahl von > 500/µl können auch mit dem Hepatitis-A- und -B-Kombinationsimpfstoff geimpft werden, wenn der Betreffende noch keinen Impfschutz gegen Hepatitis B hat. Wegen des geringeren Antigengehaltes des Kombinationsimpfstoffs sollte dann nach Abschluss der Impfserie eine Kontrolle der Hepatitis-A-Antikörpertiter erfol-gen. Wenn die Hepatitis-A-Antikörperkonzen-tration < 20 lU/ml beträgt, sollte eine weitere Impfung mit dem monovalenten Hepatitis-A-Impfstoff erfolgen.

Als Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach ei-nem Risikokontakt (z. B. bei MSM) wird eine Hepatitis-A-Impfung mit dem monovalenten Impfstoff empfohlen. Sie soll „so schnell wie

Eine Impfung gegen Hepatitis B ist grundsätz-lich für alle HIV-Infizierte

indiziert.

TABELLE 1Zu erwartender Impferfolg in Abhängigkeit von der CD4+-Lymphozytenzahl (nach CDC 1993)CD4+-Zahl/µl Zu erwartende

ImmunantwortCDC-Kategorie Kontraindikation für

Lebendimpfstoffe> 500 normal A1, B1 nein

200 – 499 gut A2, B2, C2 nein

< 200 geringer A3, B3, C3 ja

möglich“, maximal 14 Tage nach der Exposition, erfolgen. Wenn die CD4+-T-Zellzahl bei < 200/ µl liegt, soll zusätzlich Humanes Hepatitis-A-Im-munglobulin gegeben werden.

Hepatitis BHIV und Hepatitis B haben ähnliche Übertra-gungswege – „Sex und Blut“. Die Hepatitis-B- Impfung ist deshalb grundsätzlich für alle HIV-Infizierten indiziert.

Bei HIV-Infizierten mit einer CD4+-T-Zellzahl von < 500/µl reagieren 30 % ungenügend auf die Impfung. Deshalb sollte vier bis acht Wo-chen nach abgeschlossener Grundimmuni-sierung der Anti-HBs-Titer bestimmt werden.

Liegt der Anti-HBs-Titer bei < 100 IE/l, sollte ei-ne vierte Impfdosis gegeben werden.

Wenn es auch vier bis acht Wochen nach der vierten Impfung zu keinem Anstieg des An-ti-HBs-Titers kommt, bestehen die folgenden Optionen: • Gabe eines Hepatitis-B-Impfstoffs mit er-höhtem (40 µg) Antigengehalt (HBVAX-PRO® 40)

• Gabe eines adjuvantierten Hepatitis-B-Impfstoffs (Fendrix®). Dabei handelt es sich um eine Off-Label-Anwendung: Dieser Impfstoff ist nur für Dialysepatienten zu-gelassen.

• Impfung mit der trivalenten Hepatitis-B-Vakzine Sci-B-Vac® – derzeit in Deutsch-land nicht zugelassen.

Herpes zosterDie Impfung mit dem Totimpfstoff Shingrix® ist auch bei HIV-infizierten Patienten sicher und wirksam. Zugelassen ist der Impfstoff aktuell ab einem Lebensalter von > 50 Jahren. Es liegen aber Studiendaten zur Zosterimpfung jüngerer HIV-Patienten mit Shingrix® vor. Da HIV-Pati-

fortbildung


enten ein erhöhtes Risiko haben, an einem Her-pes zoster zu erkranken, ist die Impfung sinnvoll. Bei HIV-Infizierten im Alter von unter 50 Jahren handelt es sich um eine Off-Label-Anwendung.

Humane Papillomaviren (HPV)HIV-infizierte Menschen erkranken deutlich häufiger an HPV-Infektionen, analen Dyspla-sien und Analkarzinomen als HIV-negative Menschen. Besonders hoch ist das Risiko bei MSM. Die aktuellen STIKO-Empfehlungen sehen die Impfung gegen HPV für alle Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren vor. Die an

Der nasale Influenza-Lebendimpfstoff ist bei symptomatischen HIV-Infizierten kontrain-diziert.

MeningokokkenHIV-Infizierte haben ein im Vergleich zur All-gemeinbevölkerung zehnfach erhöhtes Risiko für invasive Meningokokken-Erkrankungen. Je niedriger die Zahl der CD4+-Lymphozyten, desto höher das Risiko. Vermutlich sind Me-ningokokken auch sexuell übertragbar: Bei MSM kam es in den vergangenen Jahren zu mehreren Ausbrüchen von invasiven Menin-gokokken-Erkrankungen.

HIV-Infizierte sollen gegen Meningokokken der Serogruppe B (häufigste Serogruppe in Deutsch-land) und mit dem Konjugatimpfstoff gegen Meningokokken der Serogruppen ACYW135 geimpft werden.

HIV-infizierte Kinder sollen im 2. Lebens-jahr statt mit dem von der STIKO empfohle-nen Impfstoff gegen MenC mit einem Impf-stoff gegen Meningokokken der Serogruppen ACYW135 geimpft werden. Kinder, die bereits eine Impfung mit dem MenC-Impfstoff erhal-ten haben, sollen zusätzlich eine Impfung ge-gen Meningokokken der Serotypen ACYW135 erhalten. HIV-infizierte Kinder, die weniger als 200/µl CD4+-Lymphozyten haben, soll-ten – abweichend von der aktuell gültigen STIKO-Empfehlung – nach acht Wochen ei-ne zweite Impfung und nach fünf Jahren ei-ne Boosterimpfung mit dem ACYW135-Kon-jugatimpfstoff erhalten.

PneumokokkenHIV-Infizierte haben auch unter antiretro-viraler Therapie (ART) ein erhöhtes Risiko für invasive Pneumokokken-Erkrankungen. Hauptrisikofaktoren sind eine niedrige CD4+-Lymphozytenzahl und eine hohe HI-Viruslast. Rauchen und Alkoholkonsum erhöhen eben-falls das Risiko.

Die STIKO empfiehlt bei HIV-Infizierten die sequenzielle Impfung gegen Pneumokokken: Impfung mit dem 13-valenten Konjugatimpf-stoff (PCV13, Prevenar®), nach sechs bis zwölf Monaten zusätzlich Impfung mit dem 23-va-lenten Polysaccharidimpfstoff (PPSV 23, Pneu-movax®).

→

TABELLE 2HIV-Stadieneinteilung nach der altersabhängigen CD4+-T-Lymphozytenzahl bei Kindern (nach CDC 2014)Stadium < 1 Jahr

absolut< 1 Jahr % 1 bis

< 6 Jahre absolut

1 bis < 6 Jahre%

≥ 6 Jahre absolut

≥ 6 Jahre%

1 ≥ 1.500 ≥ 34 ≥ 1.000 ≥ 30 ≥ 500 ≥ 26

2 750 – 1.499 26 – 33 500 – 999 22 – 29 200 – 499 14 – 25

3 < 750 < 26 < 500 < 22 < 200 < 14

den aktuellen Anwendungshinweisen beteilig-ten Experten empfehlen, dass auch erwachse-ne HIV-Infizierte gegen HPV geimpft werden.

Sowohl der bivalente (Cervarix®) als auch der nonavalente (Gardasil 9®) HPV-Impfstoff kann bei HIV-Infizierten eingesetzt werden.

Saisonale InfluenzaFür HIV-Infizierte und ihre Kontaktpersonen wird die jährliche Influenzaimpfung mit dem quadrivalenten Impfstoff empfohlen. HIV-in-fizierte Kinder sollen ab einem Alter von sechs Monaten jährlich gegen saisonale Influenza ge-impft werden. Bei asymptomatischen Kindern im Alter von 5 bis 18 Jahren mit einer CD4+-Zellzahl von > 200/µl kann auch der nasale In-fluenza-Lebendimpfstoff verwendet werden.

HIV-Infizierte sollen jährlich mit einem quadrivalenten Influenza-

Totimpfstoff geimpft werden.

HIV-Infizierte sollen gegen Meningokokken

der Gruppe B und gegen die Gruppen ACYW135

geimpft werden.

Artikel zum Thema: Impfungen als Risiko?


fortbildung


LebendimpfungenMasern, Mumps, Röteln (MMR)Der attenuierte MMR-Lebendimpfstoff kann bei HIV-infizierten Kindern verwendet werden, sofern ihre CD4+-Lymphozytenzahl bei > 200/µl liegt. Die Autoren der Anwendungshinwei-se empfehlen, den Impferfolg alle ein bis zwei Jahre durch Titerbestimmungen zu kontrollie-ren und ggf. Boosterimpfungen durchzuführen.

Erwachsene HIV-Infizierte, die als Kind nur ei-ne MMR-Impfung erhalten haben, sollten eine einmalige MMR-Nachimpfung erhalten – so-fern ihre CD4+-Lymphozytenzahl > 200/µl beträgt. Seronegative Erwachsene mit einer CD4+-Lymphozytenzahl > 200/µl sollen ge-mäß Anwendungshinweisen zwei MMR-Imp-fungen erhalten.

VarizellenDie Impfung mit einem monovalenten Varizel-lenimpfstoff ist bei asymptomatischen HIV-Infi-zierten möglich, sofern die CD4+-Lymphozyten-zahl > 200/µl beträgt und die altersabhängige CD4+-Lymphozytenzahl bei Kindern nicht dem Stadium 3 nach der CDC-Einteilung entspricht (vgl. Tabelle 2).

Erwachsene HIV-Infizierte mit negativer Vari-zellenanamnese und seronegative Erwachse-ne können unter wirksamer antiretroviraler Therapie zweimal im Abstand von sechs bis acht Wochen gegen Varizellen geimpft werden.

Kommt es bei seronegativen ungeimpften HIV-Infizierten zu einer Exposition – also zu einem Kontakt mit einem an Windpocken oder Her-pes zoster erkrankten Menschen –, sollte mög-lichst früh, d. h. bis maximal zehn Tage nach der Exposition, Varizella-zoster-Virus-Immun-globulin gegeben werden.

Der Lebendimpfstoff gegen Herpes zoster (Zos-tavax®) soll bei HIV-infizierten Menschen nicht verwendet werden. Der Totimpfstoff (Shingrix®)

kann und soll dagegen in allen HIV-Stadien ver-wendet werden (siehe oben).

RotavirusDie Impfung gegen Rotavirus kann bei HIV-in-fizierten Säuglingen durchgeführt werden, so-fern keine schwere Immunsuppression besteht.

GelbfieberAsymptomatische HIV-Infizierte mit einer CD4+-Lymphozytenzahl von > 200/µl und einer durch antiretrovirale Therapie erfolgreich sup-primierten Viruslast können gegen Gelbfieber geimpft werden. Bei HIV-Infizierten kann – im Gegensatz zu Immungesunden – nicht sicher von einer lebenslangen Immunität nach ein-maliger Gelbfieberimpfung ausgegangen wer-den. Bei weiter bestehendem Infektionsrisiko sollte nach zehn Jahren eine Auffrischimp-fung erfolgen.

Bei einer CD4+-Lymphozytenzahl von weniger als 200/µl ist die Gelbfieberimpfung kontrain-diziert. In Thailand kam es nach der Impfung eines Patienten mit < 200/µl CD4+-T-Lympho-zyten zu einem Todesfall.

Oraler Typhus-LebendimpfstoffDer orale Typhus-Lebendimpfstoff ist bei HIV-Infizierten kontraindiziert.

Reiseimpfungen mit TotimpfstoffenReiseimpfungen mit Totimpfstoffen sollten bei HIV-Infizierten grundsätzlich entsprechend der STIKO-Empfehlung durchgeführt werden. Das bei der FSME-Impfung zugelassene Schnell-schema sollte bei HIV-Infizierten nicht verwen-det werden, da zu diesem Schema keine Daten zur Wirksamkeit bei HIV-Infizierten vorliegen.

Die Indikation zur Impfung mit dem Typhus-Totimpfstoff (Vi-Polysaccharidvakzine) sollte bei HIV-Infizierten großzügig gestellt werden.

Vier bis acht Wochen nach der Tollwutimpfung sollte bei HIV-Infizierten eine Antikörperbestim-mung erfolgen. Wenn der Antikörpertiter bei < 0,5 IE/ml liegt, sollte eine weitere Impfdosis appliziert werden. ▪

Literatur:Ehl S et al.: Impfen bei Immundefizienz. Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Imp-fungen. Bundesgesundheitsblatt 2018 61: 1034 – 1051

Dr. Andreas H. Leischker, M.A.Facharzt für Innere Medizin – Reisemedi-zin (DTG), Flugmedizi-nischer Sachverstän-digerGelbfieberimpfstationAlexianer Krefeld GmbH47918 Krefeld

INTERESSENKONFLIKTE: Dr. Leischker hat Honorare/Reisekos-tenunterstützung von Pfizer, Novartis und Sanofi-Pasteur-MSD erhalten. Er ist Dozent und Mitglied der Akademie des Centrums für Reisemedizin (CRM) Düsseldorf

HIV-Infizierte sollen sequenziell gegen Pneumokokken geimpft werden: mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff

(PCV13), nach 6 – 12 Monaten zusätzlich mit dem 23-valenten Polysaccharidimpf-

stoff (PSV23).

Lebendimpfungen gegen Masern, Mumps, Röteln, Varizellen und Gelbfieber

sind bei HIV-Infizierten mit einer CD4+-Lym-

phozytenzahl < 200/µl kontraindiziert.

forschung und technik


Verbesserte Prostatakrebs-DiagnostikWie die Ergebnisse der multinationalen Precision-Studie bele-gen, liefert die Kombination aus einer MRT-Untersuchung mit anschließender alleiniger gezielter Fusionsbiopsie präzisere Er-gebnisse als die herkömmliche ultraschallgesteuerte Biopsie zur Erkennung von Prostatakrebs. In der Precision-Studie wurden in den vergangenen 2 Jahren 500 Männer mit erhöhtem PSA-Wert im Blut je zur Hälfte mit einer MRT-Untersuchung samt gezielter Fusionsbiopsie oder mit einer herkömmlichen ul- traschallgesteuerten Biopsie untersucht. Bei Letzterer werden mit einer Nadel systematisch, aber ungezielt 10 bis 12 Gewe-beproben aus der Prostata entnommen. Von den Männern in der Studie, die die MRT-Untersuchung erhielten, hatten knapp 30 % einen unauffälligen Befund. Die Männer mit auffälligen Blutwerten, die mit dem bislang gängigen Verfahren behan-delt wurden, wurden dagegen alle biopsiert. Auf Basis der MRT-Daten und mit einer alleinigen gezielten Biopsie in den zuvor als auffällig identifizierten Arealen wurde im neuen Verfahren bei 38 % der Männer eine klinisch relevante Krebserkrankung diagnostiziert. Beim zweiten Verfahren mit Standardbiopsie wurden nur bei jedem vierten Mann (26 %) aggressive Tumo-ren gefunden. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass die Risi-kobewertung eines Prostatakrebs-Verdachts mittels einer MRT und einer auf deren Ergebnissen basierenden Biopsie deutlich präziser ist als die bislang praktizierte ultraschallgesteuerte Bi-opsie mit 10 bis 12 Untersuchungspunkten, so die Autoren. Die unauffälligen MRT-Befunde wiederum würden gleichzeitig die Zahl unnötiger Biopsien und damit die körperliche Belastung für die Untersuchten reduzieren.Kasivisvanathan V et al. (2018) NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa1801993

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Bluttest für die innere UhrMit einem neuen Bluttest können Wissenschaft-ler der Charité – Universitätsmedizin Berlin den Sta-tus der inneren Uhr eines Patienten erstmals objek-tiv bestimmen. Ist der innere Rhythmus bekannt, lässt sich mit der darauf abgestimmten Einnahme-zeit der Medikamente auch ihre Wirkung verbessern. Zunächst hatten die Wissenschaftler bei mehreren Probanden über den gesamten Tag die Aktivität aller 20.000 Gene einer bestimmten Gruppe von Blutzel-

len bestimmt. Mit speziellen Computeralgorithmen ließen sich aus diesen Datensätzen 12 Gene isolieren, die verlässlich die Innenzeit anzeigen. Die Biomarker einer einzigen Blutprobe können auch dann noch ei-nen Spättyp von einem Frühtyp unterscheiden, wenn die betreffende Person entgegen ihrem biologischen Rhythmus früh am Morgen von einem Wecker ge-weckt wird. Die Autoren zeigen sich überzeugt, dass die Chronotherapie der konventionellen Therapie oft überlegen ist. Denn wenn man das Zeitfenster ken-ne, in dem ein Wirkstoff besonders effektiv ist, kön-ne man die Wirkung der Behandlung optimieren und gleichzeitig das Risiko von Nebenwirkungen verrin-gern.Wittenbrink N et al. (2018) J Clin Invest. DOI: 10.1172/JCI120874.

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Länger leben mit SpermidinGesund zu altern, ist ein langgehegter Wunsch der Mensch-heit. Da kommt eine Meldung von Medizinern der Uni Inns-bruck gerade richtig. Sie fanden in einer großen Studie mit 829 Probanden heraus: Wer mit der Nahrung viel Spermidin zu sich nimmt, verlängert damit möglicherweise seine gesun-de Lebensspanne. Untersucht hatten sie, inwieweit die über die Nahrung aufgenommene Menge an Spermidin mit der Le-bensspanne korreliert. Das Ergebnis: Probanden, die viel Sper-midin über die Ernährung zuführen, also mindestens 80 µmol Spermidin pro Tag, wiesen ein deutlich geringeres Risiko auf, im 20-jährigen Beobachtungszeitraum zu versterben. Der Überle-bensvorteil von spermidinreicher im Vergleich zu spermidinar-mer Ernährung (<60 µmol pro Tag) betrage rund 5 Jahre, so die Wissenschaftler. Hintergrund: Der Gehalt von Spermidin, das in hoher Konzentration in Samenflüssigkeit sowie in anderen Körperzellen vorkommt und auch von bestimmten Darmbakte-rien produziert wird, nimmt im Lauf des Lebens ab. Dieser Ent-wicklung könne durch eine Ernährung mit spermidinreichen

Lebensmitteln wie Keimgemüse, Erbsen, Vollkornprodukten, Äpfeln, Salat, Pilzen, Nüssen, Kartoffeln oder gereiftem Käse entgegengewirkt werden, so die Autoren. Mechanistisch ge-sehen beruht die lebensverlängernde Wirkung von Spermidin vor allem auf seiner Fähigkeit, Autophagie anzuregen. Bei die-sem, auch durch mehrstündiges Fasten ausgelösten Selbstrei-nigungsprozess der Zelle werden fehlerhafte oder nicht mehr benötigte Zellbestandteile abgebaut und verwertet. Weil die Autophagie im Alter an Effizienz verliert, kommt es zu krank-heitsrelevanten Ablagerungen in den Zellen, die wiederum zu Demenz, Diabetes, Tumoren und Atherosklerose führen können.Kiechl S et al. (2018) Am J Clin Nutr. DOI: 10.1093/ajcn/ngy102

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Benzydamin gegen akute Halsschmerzen Honig-Orangengeschmack nicht angewendet werden bei Allergie (Überempfindlichkeit) ge-gen Ponceau 4R (E-124).Nebenwirkungen:Gelegentlich: Empfindliche Haut gegenüber Sonnenlicht (verursacht Hautausschlag oderSonnenbrand). Selten:Mundbrennen undMundtrockenheit.Wenn dies auftritt, sollte schluckweise ein GlasWasser getrunken werden,um den Effekt zu verringern. Sehr selten: Plötzliche Schwellung im Mund- und Rachenraum oder der Schleimhäute (Angioödem, dieSymptome äußern sich in Schwierigkeiten beim Atmen oder Schlucken, Hautausschlag, Jucken, Nesselausschlag oder Schwellungdes Gesichts, der Hände und Füße, Augen, Lippen und/oder Zunge, Schwindel), Schwierigkeiten beim Atmen (Laryngospasmus oderBronchospasmus). Häufigkeit nicht bekannt: Allergische Reaktionen (Überempfindlichkeit). Anzeichen einer schweren allergischen Re-aktion (anaphylaktischer Schock), können umfassen Atemnot (Schwierigkeiten beim Atmen), Brustschmerz, Brustenge, Schwindel,Schwächegefühl, starker Juckreiz der Haut, tastbare Knoten auf der Haut, Schwellung des Gesichtes, der Lippen, der Zunge und/oder der Kehle und potenziell lebensbedrohlich sein. Lokaler Empfindlichkeitsverlust derMundschleimhaut (Hypoaesthesie,oral).Anderemög-liche Nebenwirkungen (betrifft nur neo-angin® Benzydamin gegen akute Halsschmerzen Honig-Orangengeschmack): Ponceau 4Rkann allergische Reaktionen hervorrufen. Cassella-med, Gereonsmühlengasse 1, 50670 Köln

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Bedrohliche StirnfaltenMenschen mit mehreren tie-fen Falten auf der Stirn können ein erhöhtes Risiko haben, an einer Herz-Kreislauf-Krankheit zu sterben. Zu dieser Schluss-folgerung kommt eine franzö-sische Forschergruppe. Diese hatte 3.200 gesunde Erwach-sene auf die Anzahl ihrer Stirn-falten hin untersucht, sie je nach dem Ergebnis in Unter-gruppen eingeteilt und 20 Jah-re lang nachverfolgt. Von den 233 Studienteilnehmern, die in dieser Zeit verstarben, hat-ten 15,2 % 2 oder 3 Stirnfalten, 6,6 % eine Stirnfalte und 2,1 % keine. Studienteilnehmer mit den meisten Stirnfalten hatten ein zehnfach erhöhtes Sterbe-risiko im Vergleich zu jenen ohne Stirnfalten. Die Forscher vermuten, dass Arteriosklero-se oder eine Verhärtung der Blutgefäße infolge von Abla-gerungen (Plaque) an diesen Zusammenhängen beteiligt sein könnten. Veränderungen im Collagen-Protein und oxi-dativer Stress scheinen sowohl

bei Arteriosklerose als auch bei Stirnfalten eine Rolle zu spielen. Auch wenn vieles noch unklar sei, könnten die Ergeb-nisse aber schon jetzt in Arzt-praxen und Krankenhäusern praktisch angewendet wer-den, meinen die Autoren. Das koste nichts und bedeute kei-nerlei Risiko.ESC-Kongress 2018, München, Ab-stract Nr. 85605; Esquirol et al. VI-SAT study

Blutungs-risiko ist höher als gedachtEine prospektive Studie mit mehr 350.000 Perso-nen hat untersucht, wie hoch das Blutungsrisiko in der Allgemeinbevöl-kerung ohne kardiovas-kuläre Erkrankung (CVD) ist. Insgesamt traten in der Gruppe fast 4.000 schwere Blutungsereig-nisse auf. Dabei zeigte sich, dass das Risiko für nicht-tödliche Blutun-gen bei Personen ohne CVD (bei Männern al-tersabhängig zwischen 1,8 und 6,4/1.000 Patien-tenjahre, bei Frauen 1,5 bis 5,0/1.000 Patienten-jahre) höher ist als die Schätzungen, die für die Empfehlung einer Pri-märprävention mit ASS zugrunde gelegt werden. Vor diesem Hintergrund wäre der Nutzen einer Primärprävention mit ASS insgesamt geringer als erwartet, so die Au-toren.Selak V et al. (2018) JAMA. DOI: 10.1001/jama.2018.8194

Pollen-Taxi für Bakterien

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Bei Asthmatikern können unterschiedliche Stoffe in der Luft Atemprobleme verursachen. Dazu gehören Bakterien und ihre Bestandteile, die Entzündungen auslösen können. Wie sie in die Luft gelangen, war allerdings bisher unklar. Ein Forschungsteam aus München konnte nun zeigen, dass hauptsächlich der Pollen des Beifußes Bakterien transportiert und so noch aggressiver wird. Über 5 Jahre untersuchten die Forscher täglich die Luft in der Innenstadt Münchens und im alpinen Davos. Sie analy-sierten zum einen, welche unterschiedlichen Pflanzenpollen in der Luft zu finden waren, und zum anderen maßen sie die Konzentration von sogenannten bakteriellen Endotoxinen. Er-gebnis: Die Menge an Endotoxin in der Luft nahm nur zu, wenn auch die Pollenkonzentration der Beifuß-Pflanze anstieg – un-abhängig von klimatischen Veränderungen. Parallele Kontroll-messungen in Davos zeigten, dass die allgemeine Luftbelastung durch Pollen und Endotoxine dort sehr viel geringer war. Den-noch war auch hier ein Zusammenhang von Beifußpollen und den Bakteriengiften nachweisbar. Der von Natur aus sehr all-ergene Pollen des Beifußes wird so also noch problematischer für Allergiker und Asthmatiker, so das Fazit der Wissenschaft-ler. Mit diesem Wissen könne man künftig indirekt über die Pol-lenmessung auch eine Vorhersage darüber treffen, wann die Endotoxinbelastung in der Luft sehr hoch ist – und dann All-ergiker und Asthmatiker sinnvoll warnen.Oteros J et al. (2018) J Allergy Clin Immunol. DOI: 10.1016/j.ja-ci.2018.05.040



Bei Reizmagen und ReizdarmDas einzige pflanzliche Arzneimittel mit einerZulassung bei beiden Indikationen.

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praxis


KOMMUNIKATION MIT PATIENTEN UND DEREN KINDERN

Gespräche über Sterben, Tod und Trauer

Die Angst, das eigene Leben oder das eines geliebten Angehörigen zu verlieren, begleitet Menschen in wechselnder Intensität je nach ak-tueller Lebenssituation und -erfahrung. Ärztin-nen und Ärzte sind davon in besonderem Maße betroffen, weil noch die Sorge um das Leben der Patienten hinzukommt. Eigene Betroffen-heit von Todesängsten beeinflusst das ärztliche Handeln und das Gespräch mit Patienten. Sie verhindert möglicherweise ein emotional of-fenes Gespräch über das Thema. Zudem stellt sich die Frage, wann Ärzte bei eigener schwerer Erkrankung oder nach Verlust eines nahen An-gehörigen emotional arbeitsfähig sind.

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Ärzte haben in der Regel, anders als ärzt-liche und psychologische Psychothe-

rapeuten, weniger berufsbezogene Selbst-erfahrung mit dem Thema Tod. Die eigene biographische Bewältigungsleistung prägt die Arzt-Patient-Beziehung [1]. Eigene Erfahrun-gen von Ärzten als Patienten oder Angehörige von Patienten sind aber kaum Gegenstand von ärztlichen Fort- oder Weiterbildungen, obwohl derartige Erfahrungen nicht selten als Motiva-tion für den Berufswunsch gelten.

Beispiel:Eine Hausärztin, die sich in der Weiterbildung Palliativmedizin befindet, bemüht sich um aus-führlichere Gespräche mit ihren sterbenskran-ken Patienten. So fordert sie eine Patientin, die an einer rasch progredienten Krebserkrankung leidet, auf, zum nächsten Termin ihren Ehe-

praxis


Ärztliche Haltung im Gespräch mit Patienten und Angehörigen in existen-zieller BedrohungIm Angesicht existenzieller Themen wie Ster-ben, Tod und Trauer ist eine diagnostische Hal-tung zunächst hinderlich, wenn sie zu einer in-neren Einengung führt mit Fragen wie: „Liegt eine psychische Krankheit vor? Wie soll ich damit umgehen?“ Stattdessen wird ein offe-ner, echter Dialog auch über philosophische und religiöse Fragen, Respekt vor dem Schick-sal und die Fähigkeit, sich berühren zu lassen, ohne von eigenen Ängsten überwältigt zu werden, als hilfreich erlebt. Sind minderjäh-rige Kinder als Angehörige betroffen, haben ihre Eltern oder Großeltern häufig Fragen zu deren Trauerreaktionen. Eine klassische Fra-ge gilt z. B. immer noch der Teilnahme an der Trauerfeier oder Beerdigung: „Ab welchem Alter kann ein Kind daran teilnehmen?“ – als wären alle Kinder einer Altersgruppe und ih-re Familien und gar alle Beerdigungen gleich. Auch bei dieser Frage gilt es zunächst, dass der Fragende in eine Erzählung finden kann; z. B. darüber, was er oder sie dem betreffenden Kind zutraut, wie das Kind begleitet wird, was das Kind wohl (auch später) zu der Frage sa-gen würde und was andere dazu meinen. Das offene Gespräch mit Kindern in diesem Kon-text fällt vielen schwer; als gehörten Kinder und der Tod nicht zusammen. Obwohl inzwi-schen eine Vielzahl guter Bilder- und Kinderbü-cher und Ratgeber zu dem Thema existieren, bleibt Unsicherheit. Insbesondere Kinderfra-gen können Erwachsene verunsichern.

Kindliche Konzepte von Sterben und Tod Dass alle Lebewesen sterben, weiß das Kind nicht von Anfang an. Das Konzept des Todes →

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mann mitzubringen. Als die Patientin gemein-sam mit ihrem Ehemann und ihrer 15-jährigen Tochter erscheint, fühlt sich die Ärztin plötzlich sehr verunsichert und nicht mehr in der Lage, das Gespräch über das bevorstehende Sterben wie geplant zu führen. „Ich hätte nicht gedacht, dass mich eine Jugendliche so aus der Bahn werfen könnte!“, sagt sie während einer Reflek-tion der Situation. Sie selbst hatte als 16-Jäh-rige ihre Mutter verloren. Jugendliche können mitunter starke Identifikationen bei Erwach-senen hervorrufen, was sich in plötzlichen und heftigen Gefühlen äußern kann. In diesem Fall hatte die Ärztin mit einer so schnellen und hef-tigen Identifikation mit der Tochter ihrer Patien-tin überhaupt nicht gerechnet und fühlte sich dann überfordert [2].

Sprechen, Erzählen, ZuhörenJedem, auch geübten Psychotherapeuten, fällt das Sprechen über Sterben und Tod schwer. Ei-ne Fragebogenuntersuchung auf deutschen Palliativstationen ergab, dass in einem erheb-lichen Anteil von Gesprächen mit Patienten und Angehörigen die Bereiche Sterben und Tod nicht angesprochen wurden [3]. Es gibt wenig Hinweise auf Gesprächstechniken in diesem Bereich [4, 2] und häufig besteht der Wunsch nach manualhaften Anleitungen für derartige Gespräche, was wegen der großen Individuali-tät und Variabilität nicht wirklich möglich ist. Existenzielle Themen betreffen alle Menschen, auch uns Ärzte, und sind nicht wirklich lösbar. Sie erfordern eine lebenslange Auseinander-setzung, also einen Prozess, und nicht eine einmalige Aneignung von Verhaltensweisen. Entscheidend scheint die persönliche Haltung zu dem Themenkomplex zu sein, die Kenntnis eigener biographischer Ressourcen und Be-lastungen sowie die „Einfallstore“, durch die die eigenen z. T. lange zurückliegenden Belas-tungen reaktiviert werden können wie in dem o. g. Beispiel. Außerdem ist oftmals eine offe-ne, aktive Einladung an das Gegenüber, dass diese schweren Themen zur Sprache kommen dürfen, nötig. Wenn Patienten und ihre Ange-hörigen eigene Leidensgeschichten erzählen dürfen – im Unterschied zur Beantwortung gezielter Fra-gen – bedeutet dies eine Wert-schätzung ihrer subjektiven Le-benssituation und erfordert die Fähigkeit des Arztes als Zuhö-rer, eine „erzählfreundliche Si-tuation“ zu schaffen [5].

Existenzielle Themen erfordern eine lebenslange Auseinandersetzung, also einen Prozess, und nicht eine einmalige Aneignung von Verhaltensweisen.

KASTEN 1Ratschläge von Kindern für Kinder Im Zuge einer Interview-Un-tersuchung von verwaisten Kindern und Jugendlichen wurden einige beeindru-ckende Ratschläge von Kin-dern für Kinder aufgezeich-net. Diese sind auch für Ärzte interessant und hilf-reich. Das Lebensalter der Kinder ist jeweils in Klam-mern angegeben [9; von der Autorin übersetzt].

• „Versuch nicht, ihn zu ver-gessen. Gib nicht Dinge auf. Benutze den Tod dei-nes Vaters nicht als Ent-schuldigung.“ (8)

• „Früher oder später pas-siert es sowieso. Nun brauchst du da nicht noch mal durchzugehen.“ (9)

• „Hab keine Angst, die To-ten kommen nicht zurück und verletzen dich.“ (10)

• „Stell nicht so viele per-sönliche Fragen über den Tod, die ihnen unange-nehm werden.“ (11)

• „Es ist ein Kampf, aber du kannst es überleben. Es wird leichter, wenn mehr Erinnerungen kom-men und Schmerzen ge-hen.“ (12)

• „Finde deinen eigenen Weg, sag, wenn dich was stört.“ (15)

• „Versuche zu trösten, geh zu ihm hin, gib ihm keine Ratschläge, versuch, still zu sein.“ (15)

• „Hör einfach, was deine El-tern sagen, und fühl dich nicht angegriffen.“ (16)

• „Gib deine Religion nicht auf. Wenn ich die aufge-geben hätte, hätte ich al-les aufgegeben.“ (16)

praxis


gehört zu den komplexesten Begriffen unse-rer Kultur [6]. Das sogenannte Todeskonzept wird etwa bis zum 9. Lebensjahr erworben und besteht aus verschiedenen Elementen, die sich das Kind während seiner Entwicklung in unterschiedlichen Abschnit-ten aneignet. Dazu gehört die Unterscheidung zwischen be-lebten und unbelebten Objek-ten, die Fähigkeit zu wissen, dass ein Mensch noch da ist, auch wenn ich ihn im Moment nicht sehen kann, das Verständnis der Irrever-sibilität des Todes mit dem Sistieren aller Le-bensfunktionen, auch die der Sinnesorgane. Versteht das Kind die Ursache des Todes und nicht zuletzt seine Universalität, d. h., dass es kein Leben ohne den Tod gibt? Die Frage „Wann verstehen Kinder den Tod?“ lässt sich also nicht mit einer einfachen Altersangabe beantworten.

Mit Kindern über den Tod sprechenWichtig ist, dem Gespräch mit Kindern nicht auszuweichen und betroffenen erwachsenen Patienten dabei behilflich zu sein und mit ih-nen gemeinsam zu überlegen, was schwierig sein könnte am Gespräch mit dem Kind oder Jugendlichen. Sie sollten sofortige Informati-on über den Tod erhalten und der Tod sowie auch der Tote sollten beim Namen genannt werden. Gerade jüngere Kinder können durch Umschreibungen wie „er ist eingeschlafen“ ver-

wirrt werden. Durch behutsames Fragen, ohne sofort Antworten geben zu müssen, kann der Erwachsene erfahren, welche Vorstellungen in dem Kind vorherrschen, können schwierige Ge-danken ausgesprochen werden, wobei auch ei-genes Unverständnis nicht verborgen werden muss. Bei jüngeren Kindern sollte man sich auf wiederholende Fragen einstellen. Hilfreich ist es, Gelegenheit zu geben, dass das Kind selbst andere trösten kann, aber auch, dass es sich ablenken und bewegen kann. Falscher Trost schafft emotionale Distanz, deswegen ist es wichtig, das Ereignis nicht zu verharmlosen. Und manchmal ist es besonders tröstlich, ge-meinsam zu schweigen und das Schwere aus-zuhalten [7]. Patienten können in der Haus-arztpraxis tröstliches Verhalten erleben und dann auch weitergeben. Für die Hausärztin/den Hausarzt bedeutet dies, „die schmerzen-de Fähigkeit des Mitleidens“ [8] zu entwickeln, ohne sich über die Maßen zu erschöpfen. Dazu ist es förderlich, einen Lebensstil im Sinne der Lebenskunst zu entwickeln, in der Selbstsorge einen positiven Gegenentwurf zum Burn-out darstellt [4]. ▪

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Dr. med. Miriam HaagenÄrztliche Psychothe-rapeutin für Kinder, Jugendliche und Erwachsene, Dozen-tin und Supervisorin, Balintgruppenleiterin, Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin22395 Hamburg


Patienten können in der Hausarztpraxis tröstliches Verhalten erleben und dann auch weitergeben.

KASTEN 2Fragen von Kin-dern, die Eltern Angst machen Folgende Fragen von Kin-dern wurden im Rahmen eines Gruppenangebots „Mein Kind besser ver-stehen – für krebskranke Mütter“ von diesen berich-tet. Auf Fragen wie diese können Eltern versuchen, sich vorzubereiten. Das Le-bensalter der Kinder ist je-weils in Klammern ange-geben.

• Wo ist die Brust jetzt? (3) • Mama, die Haare wach-

sen doch auch nach, wa-rum wächst die Brust nicht nach? (5)

• Wie soll ein Baby denn aus der Brust trinken? (8)

• Aber du musst doch jetzt nicht eingeschläfert wer-den?! (6)

• Hab ich aus der Brust ge-trunken? Bin ich vergif-tet? (8)

• Wie viel muss man krank sein, dass man stirbt? (4)

• Mama, verabschiedest du dich, wenn du stirbst? (5)

• Mama, wann stirbst du denn nun? (7)

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• Einfache Handhabung mit dem ELLIPTA®-Trockenpulverinhalator2 bei 1 Inhalation 1x täglich

INTELLIGENTANGEPASSTan Ihre Patienten mit COPD*

ELEBRATO® ELLIPTA®

LAMA

LABA

ICS

Elebrato Ellipta 92 Mikrogramm/55 Mikrogramm/22 Mikrogramm,Einzeldosiertes Pulver zur Inhalation. Wirkstoffe: Fluticasonfuroat/Umeclidinium/Vilanterol (als Trifenatat). Zusammensetzung: Jedeeinzelne Inhalation enthält eine abgegebene Dosis (die aus demMundstück abgegebene Dosis) von 92 µg Fluticasonfuroat, 65 µgUmeclidiniumbromid (entsprechend 55 µg Umeclidinium) und22 µg Vilanterol (als Trifenatat). Sonst. Bestandt.: Lactose-Mono-hydrat, Magnesiumstearat (Ph.Eur.). Anwendungsgebiete: Erhal-tungstherapie bei erwachsenen Patienten m. moderater bis schwererchronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), die mit einer

Kombination aus einem inhalativen Kortikosteroid u. einem lang-wirksamen Beta2-Agonisten nicht ausreichend eingestellt sind. Gegen-anzeigen: Überempfindlichkeit gg. die Wirkstoffe od. einen d. sonst.Bestandteile. Nebenwirkungen: Häufig: Pneumonie, Infektion d.oberen Atemwege, Pharyngitis, Rhinitis, Influenza, Nasopharyngitis,Kopfschmerzen, Husten, Arthralgie, Rückenschmerzen.Gelegentlich:Candidiasis i. Mund- u. Rachenraum, virale Infektion d. Atemwege,supraventrikuläre Tachyarrhythmie, Tachykardie, Vorhofflimmern,Schmerzen i. Oropharynx, Frakturen. Häufigkeit nicht bekannt:Verschwommenes Sehen.Warnhinweis: Enthält Lactose. Verschrei-bungspflichtig. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- und Ge-brauchsinformation, deren aufmerksameDurchsicht empfohlen wird.PharmazeutischerUnternehmer:GlaxoSmithKline Trading ServicesLimited, Currabinny, Co. Cork, Irland. Örtlicher Vertreter fürDeutschland: BERLIN-CHEMIE AG, 12489 Berlin. (Stand 05.18).

Elebrato Ellipta wurde in Zusammenarbeitmit INNOVIVA entwickelt.

* als Erhaltungstherapie bei erwachsenen Patienten m. moderaterbis schwerer COPD, die mit einer ICS/LABA Kombination nichtausreichend eingestellt sind.

1) vs. Budesonid/Formoterol; Lipson DA et al. Am J Respir Crit CareMed. 2017;196(4):438–446.

2) van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016;26:16079.

_10YF4_0022750_s0001.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 20.Aug 2018 15:13:02; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

praxis


Folgende Übung, die regelmäßig durchge-führt werden sollte, hilft dabei, eine klare

Aussprache zu erhalten. Ein Training könnte z. B. gemeinsam von Arzt und MFAs jeweils am Ende der monatlichen Teambesprechungen durchge-führt werden. Erfahrungsgemäß trägt es auch noch massiv zur Erheiterung der Teilnehmer bei:

Was man von Fischers Fritze lernen kannDer Übende spricht einen bestimmten Text (z. B. die typische Telefonmeldung der Praxis)

STIMMTRAINING FÜR DIE ARZTPRAXIS

Des Doktors wichtigstes Werkzeug

Werner M. Lamers

Eines der wichtigsten Werkzeuge eines Allgemeinarztes ist seine Stimme. Schließlich gehört die Kommunikation neben dem eigent-lichen Handwerk zu seinen Haupttätigkeiten. Damit Patienten alle Erklärungen und Anweisungen korrekt verstehen und umsetzen können, sollten sich Ärzte und auch die MFAs deutlich artikulieren. Trainieren Sie dies mit ein paar einfachen Übungen, die zudem noch gute Stimmung ins Team bringen können.

→

rubb

erba

ll - Fo

tolia

Enorm schädlich für das Stimmorgan ist dauern-

des Räuspern. Wer einen Frosch im Hals hat, kann

besser einmal kräftig husten, statt sich häufig

zu räuspern.

in gewohnter Weise. Alle anderen hören auf-merksam zu. Nun nimmt der Übende einen Bleistift quer in den Mund und hält ihn mit den Backenzähnen fest, dabei spricht er drei-mal hintereinander laut und möglichst klar den gleichen Text. Anschließend spricht er ihn noch einmal ohne Stift und alle werden bereits eine deutliche Verbesserung zur Ursprungsversion feststellen. Wird diese Übung regelmäßig ge-macht, stellt sich mit der Zeit automatisch die optimale Lautbildung ein.

Auch das Üben von klassischen Zungenbre-chern verbessert die Artikulation: • Braune Bürstenborsten bürsten besser als Borsten aus braunen Bürsten.

• Blaukraut bleibt Blaukraut und Brautkleid bleibt Brautkleid.

• Fischers frisch frisierter Fritze frisst frisch frittierte Frisch-Fisch-Frikadellen...

Auf die Haltung kommt es anDie richtige Körperhaltung und Atmung sind weitere wichtige Voraussetzungen für ent-spanntes und ausdrucksvolles Sprechen. Man

praxis

Körper und in der Atmung. Lachen lockert die gesamte Körpermuskulatur auf angenehme Weise. Also ruhig mal häufiger seufzen – und vor allem so oft wie möglich lachen! Ein wei-terer Anlass, um für möglichst viel Spaß und Gründe zum Lachen in der Praxis zu sorgen.

Kau-Übung lockert KieferEine kleine Kau-Übung ist eine weitere Mög-lichkeit zur Lockerung der Kiefermuskulatur und damit Stimmverbesserung: Man nehme ein Stück Brot in den Mund und kaue langsam, entspannt und mit weiten Bewegungen, bei geöffnetem Mund. Dabei nicht zu fest zubei-ßen und die Kaumuskulatur immer weiter lo-ckern. Während des Kauens Laute bilden, wie „mjam“, „njom“, „maoam“ oder ähnliche. In ei-ner späteren Phase können ganze Sätze kauend gebildet werden, ohne noch etwas im Mund haben zu müssen.

Regelmäßig angewendet führen diese Übun-gen dazu, dass Arzt und Team zumindest hin-sichtlich der Aussprache besser verstanden werden. ▪

muss nur daran denken, wie gepresst es klingt, wenn man beim Sprechen etwas vom Boden aufheben will. Umgekehrt wird sich die richti-ge Haltung immer entsprechend positiv auf die Stimme auswirken: Der Körper sollte gerade ge-halten werden, damit die Atemluft locker und ungehindert ein- und ausströmen kann. Diese Haltung signalisiert dem Patienten außerdem, dass man „Rückgrat“ hat, und vermittelt Selbst-bewusstsein. Es sollte dabei aber kein Hohlkreuz gemacht und die Schultern nicht hinten zusam-mengezogen werden, da das den Atemfluss wieder behindert. Der „Zielpunkt“ der Atmung sollte zwei Finger breit unter dem Bauchnabel liegen. Atmen sollte man im „Dreitakt“: Einat-men – ausatmen – Pause. Dabei ist darauf zu achten, dass das Ausatmen länger dauert als das Einatmen und die Pause eingehalten wird.

Seufzen und Lachen!Beim Sprechen sollte der Kehlkopf locker und tief stehen. Alle Resonanzräume des Kopfes können dann mitschwingen. Zwei Dinge sind für eine Lockerung gut geeignet: Seufzen und Lachen. Seufzen verringert die Spannung im

Werner M. LamersSeit 1984 Unterneh-mensberater im Gesund-heitswesen Lamers Praxisberatung48727 Billerbeckwww.medmarketing.de

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ABRECHNUNGSTIPP

Dr. med. Gerhard Bawidamann Facharzt für Allgemeinmedizin

93 152 Nittendorf

EBM UND GOÄ

Untätiges Verweilen außerhalb der Praxis

Frage: Neulich wurde ich aus der Sprechstunde heraus zu einem Patienten ge-rufen, der seit einer Stunde starkes Nasenbluten hatte. Ich konnte dieses mit den mir zur Verfügung stehenden Mitteln nicht stillen und veranlasste die Ein-weisung. Ich kontrollierte bis zum Eintreffen der Sanitäter den Blutdruck und drückte abwechselnd mit dem Patienten auf den Locus Kiesselbachii. Aufgrund der längeren Wege bei uns auf dem Land dauerte es 20 Minuten, bis der Pa-tient abgeholt wurde. Diese Zeit fehlte mir anschließend in der Sprechstunde. Kann ich diese Wartezeit abrechnen?

Antwort: Bei einem gesetzlich versicherten Patienten kann diese Zeit nicht abgerechnet werden. Zwar existiert die EBM-Ziffer 01440 „Verweilen außerhalb der Praxis ohne Erbringen weiterer be-rechenbarer Gebührenordnungspositionen“, die mit 26,21 Euro bewertet ist. Diese ist jedoch „je VOLLENDETE 30 Minuten“ ansetzbar. Da im vorliegenden Fall die „Wartezeit“ jedoch nur 20 Mi-nuten betrug, wird die Zeitvorgabe für die 01440 leider nicht erfüllt. Hätten die Sanitäter länger gebraucht als eine Stunde, wäre der Ansatz sogar 2x möglich gewesen („je vollendete 30 Minuten“).

Ein wenig anders verhält es sich bei einem Privatpatienten. Hier gilt für das „untätige Verweilen“ die GOÄ-Ziffer 56 (18,89 Euro), die „je ANGEFANGENE halbe Stunde“ ansetzbar ist, allerdings erfordert die Abrechnung auch hier mindestens eine komplet-te halbe Stunde Verweilzeit. Danach kann man diese Zeit und jede weitere angefangene halbe Stunde abrechnen. Im ange-fragten Fall (20 Minuten Verweilen) ließe sich also auch dafür keine Ziffer ansetzen. Wären die Sanitäter erst nach 33 Minu-ten gekommen, wäre der Ansatz der Ziffer 56 zweimal mög-lich gewesen (einmal für die erste komplette und einmal für die angefangene halbe Stunde).

Eine weitere Besonderheit liegt hier noch vor: Es dürfen in der Zeit, für die die Ziffer 56 ange-setzt wurde, keine abrechenbaren Leistungen angefallen sein. Wird beispielsweise eine Infusi-on gelegt (Ziffer 271 „bis zu 30 Minuten Dauer“), dann ist in dieser Zeit der Ansatz des „untä-tigen Verweilens“ nicht möglich, da im Sinne der Gebührenordnung ja nicht untätig verweilt, sondern eine Leistung erbracht wurde.

Und es gibt einen weiteren Unterschied zwischen EBM und GOÄ: Im Gegensatz zur EBM-Ziffer 01440, die explizit ein Verweilen außerhalb der Praxis vorschreibt, kann die GOÄ-Ziffer 56 auch in der Praxis angesetzt werden. Allerdings muss der Arzt dann mindestens 30 Minuten an der Seite des betreffenden Patienten verbringen, ohne irgendwelche andere Leistungen zu erbrin-gen, was wohl nur bei ernsten Notfällen (Herzinfarkt) der Fall sein dürfte. Und in diesem Fall sollte der Rettungsdienst eigentlich in weniger als einer halben Stunde eintreffen, womit die-se Betreuungsziffer wiederum nicht ansetzbar ist. ▪

TippNeben der GOÄ-Ziffer 56 sind je nach Ort, Uhrzeit und Wochentag die Zu-schläge A bis D sowie E bis H ansetzbar, ebenso die Zuschläge K1/K2 (bei Kin-dern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr).

praxis


AnzeigeVerstopfte Nase, entzündete Nasennebenhöhlen und Druckkopfschmerz? – Sinolpan®, ein neuesArzneimittel mit dem Wirkstoff Cineol, wirkt effektiv bei Erkältungskrankheiten der Atemwege wiez.B. der Nasennebenhöhlen (Rhinosinusitis).

Neue leitliniengerechte Therapieoptionmit Cineol zur Behandlung von Rhinosinusitis

Sinolpan® mit innovativer magensaftresistenter WeichkapselZur Behandlung der Rhinosinusitis steht mit Sinolpan® ein neues, innovatives und auf die Patientenbedürfnisse zugeschnittenes Arzneimittel zurVerfügung. Sinolpan® enthält den reinen Wirkstoff Cineol in magensaftresistenten EA 6,8 Spezialkapseln, die sich gezielt im Dünndarm-pH-Milieuauflösen und so unangenehmes Aufstoßen reduzieren können. Die EA 6,8 Spezialkapseln bieten die geforderte Stabilität im Magen bei pH=1 undweisen zudem eine darüber hinausreichende Toleranz auf, wie z.B. Stabilität bei erhöhtem pH-Wert im Bereich von 4,3 bis 4,6 – ein Vorteil gegen-über Medikamenten mit zeitabhängiger Freisetzung.

Therapievorsprung von bis zu 3 TagenDie Rhinosinusitis-S2k-Leitlinie spricht sich klar für Cineol zur Behandlung der akuten Rhinosinusitis aus.1 Besondersgut untersucht ist die antiinflammatorische Aktivität. Die Wirkung von Cineol ist in klinischen Studien gut belegt.In einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie an Patienten mit akuter Rhinosinusitis zeigteCineol einen Heilungsvorsprung von bis zu 3 Tagen im Vergleich zum Placebo. Der Befund-Summenscore wurdean den Tagen 4 und 7 signifikant besser beurteilt.2 Cineol ist Hauptbestandteil des Eukalyptusöls. Eine Sinolpan®-Kapsel enthält 100mg bzw. bei Sinolpan® forte 200mg reines Cineol in Arzneibuchqualität. Da keine Schweinegela-tine verwendet wird, ist Sinolpan® auch für Patienten geeignet, die bewusst auf Produkte aus Schwein verzichten.

Gezielte Behandlung grippaler Infekte ist wichtigDer Krankheitsverlauf eines grippalen Infekts wird durch anatomische Unterschiede der oberen und unteren Atemwege beeinflusst. Die Erkältungs-kurve zeigt meist einen typischen Verlauf, beginnend mit Halsbeschwerden, auf die Schnupfen und oft auch eine Rhinosinusitis folgen. Besonderslästig für Patienten ist dabei ein langanhaltender Husten, der im Durchschnitt über 2 Wochen dauern kann. Die meisten dieser Symptome gehenvon den Atemwegen aus, einem miteinander verbundenen System.

Um die richtige Therapieoption zu wählen, müssen anatomische Unterschiede innerhalb der Atemwege beachtet werden: Bei einem Infekt deroberen Atemwege sind vor allem die für die Bildung von besonders zähem Schleim verantwortlichen Becherzellen zu behandeln, um deren Muzin-sekretion zu senken. Darüber hinaus ist es wichtig, der mit dem Infekt einhergehenden Entzündung und damit einem Anschwellen des Gewebesentgegenzuwirken.

In den Bronchien setzt die Behandlung grippaler Infekte hingegen an den hier befindlichen Alveolen und Bronchialmuskelzellen an. Die Bronchienverengen sich durch eine Verkrampfung der sie umgebendenMuskulatur. Entscheidend sind daher die Bronchospasmolyse und zusätzlich die Schleim-lösung. Rhinosinusitis und Bronchitis machen deshalb unterschiedliche Therapien erforderlich: Die gezielte Behandlung gemäß der stärksten Beein-trächtigung mit je einem Präparat für die oberen und unteren Atemwege ist wichtig, um den Behandlungserfolg zu maximieren.

Sehr gut verträgliche und wirksame BehandlungsoptionSinolpan® wirkt effektiv bei der Behandlung der Rhinosinusitis, löst denSchleim in den oberen Atemwegen, befreit die Nase, bekämpft die Ent-zündung und lindert spürbar das Druckgefühl. Die rechtzeitige Behandlungder Rhinosinusitis kann so das Risiko einer Infekt-Wanderung (Etagen-wechsel) in die unteren Atemwege verringern.

Bei Etagenwechsel: Prospan® mit bis zu 7 Tagen TherapievorsprungWenn sich bereits eine Bronchitis entwickelt hat oder allein vorliegt, istProspan® mit dem Efeu-Spezial-Extrakt EA 575® ein gut geeignetes Mittelzur Behandlung der unteren Atemwege. Die starke Schleimlösung undder Therapievorsprung von bis zu 7 Tagen wurden zuletzt in einerPlacebo-kontrollierten Studie gezeigt.3 Die Monotherapie-Vorteile beiderPräparate liegen in ihrer guten Verträglichkeit. Zudem lassen sich diejeweiligen Symptome gezielt behandeln und stellen durch den jeweiligenTherapievorsprung eine effektive, evidenzbasierte Therapieoption dar.

1 Rhinosinusitis-S2k-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 017/049 und 053-012. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. (DGHNO-KHC), Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM),Berlin. Stand 04/2017.

2 Kehrl W et al. Therapy for Acute Nonpurulent Rhinosinusitis with Cineole: Results of a Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial, Laryngoscope, 2004, 114, 738 – 742

3 Schäfer et al. A randomized, controlled, double-blind, multi-center trial to evaluate the efficacy and safety of a liquid containing ivy leaves dry extract (EA 575®)vs. placebo in the treatment of adults with acute cough. Pharmazie 2016, 71(9): 505 – 509.

Sinolpan® 100mg, Sinolpan® forte 200mg magensaftresistente Weichkapseln, Wirkstoff: Cineol. Zusammensetzung: Sinolpan® 100mg: 1 magensaftresistente Weichkapsel enthält 100mg Cineol. Sinolpan® forte 200mg: 1 magensaftresistente Weichkapselenthält 200mg Cineol. Sonstige Bestandteile: Kapselinhalt: Mittelkettige Triglyceride. Kapselhülle: Gelatine, Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer-(1:1)-Dispersion 30% (Ph. Eur.), Sorbitol-Lösung 70% (nicht kristallisierend) (Ph. Eur.) (E 420), Phospholipide aus Soja-bohnen (E 322), Glycerol 85%, Propylenglycol, Glycerolmonostearat 40 – 55, Polysorbat 80 (pflanzlich), Natriumdodecylsulfat. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Symptome bei Bronchitis und Erkältungskrankheiten der Atemwege. Zur Zusatzbehandlung beichronischen und entzündlichen Erkrankungen der Atemwege, z. B. der Nasennebenhöhlen (Sinusitis). Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Soja, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile, Keuchhusten, Pseudokrupp. Sinolpan®

100mg: Kinder <6 Jahre. Sinolpan® forte 200mg: Kinder <12 Jahre. Nebenwirkungen: Gelegentlich: Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Durchfall). Selten: Überempfindlichkeitsreaktionen (Gesichtsödem, Juckreiz, Atemnot, Husten) sowie Schluckbeschwerden.Warnhinweis: Enthält Sorbitol und Phospholipide aus Sojabohnen. Stand der Information: 02/2018. Engelhard Arzneimittel GmbH & Co. KG, Herzbergstr. 3, 61138 Niederdorfelden. www.sinolpan.de

Prospan® Hustenliquid, Flüssigkeit. Wirkstoff: Efeublätter-Trockenextrakt. Zusammensetzung: 5ml Flüssigkeit enthalten 35mg Trockenextrakt aus Efeublättern (5 – 7,5 : 1). Auszugsmittel: Ethanol 30% (m/m). Sonstige Bestandteile: Kaliumsorbat (Ph. Eur.)(Konservierungsmittel), wasserfreie Citronensäure (Ph. Eur.), Xanthan-Gummi, Sorbitol-Lösung 70% (kristallisierend) (Ph. Eur.), Aromastoffe, Levomenthol, gereinigtes Wasser. 5ml enthalten 1,926g Sorbitol (Ph. Eur.) (Zuckeraustauschstoff) = 0,16BE. Anwendungs-gebiete: Zur Besserung der Beschwerden bei chronisch-entzündlichen Bronchialerkrankungen, akuten Entzündungen der Atemwege mit der Begleiterscheinung Husten. Hinweis: Bei länger anhaltenden Beschwerden oder bei Auftreten von Atemnot, Fieber wieauch bei eitrigem oder blutigem Auswurf sollte umgehend der Arzt aufgesucht werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem wirksamen Bestandteil oder einem der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen (Atemnot,Schwellungen, Hautrötungen, Juckreiz). Häufigkeit nicht bekannt. Bei empfindlichen Personen Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall). Häufigkeit nicht bekannt. Stand der Information: August 2015.Engelhard Arzneimittel GmbH & Co. KG, Herzbergstr. 3, 61138 Niederdorfelden. www.prospan.de

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Therapiebeginn Nach 7 Tagen Nach 14 Tagen

n=181 (18–75 Jahre), Indikation: akuter Husten, Therapie: 7 Tage

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7 TageBehandlungs-vorsprung

Schnellere Reduktion der HustenschwereEA 575® vs. Placebo

Prospan®Hustenliquid (EA 575®)Placebo

Abb. 1: Behandlungsvorsprung von EA 575® gegenüber Placebo von bis zu 7 Tagen im VAS-Score.3

_198Y7_0022552.pdf; s1; (210.00 x 280.00 mm); 19.Oct 2018 10:30:26; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

praxis


leserclub

Gesundheit:Spielt keine RolleZum Beitrag: „Das Schweigen der Organe“, Der Allgemeinarzt 14/2018, Seite 5

Ich bin froh darum, dass Sie die Frage „Wo bleibt die Gesundheit in der Medizin“ auf-geworfen haben. Dies ist lange überfäl-lig in der Diskussion. Ich habe mich nach 7 Jahren geriatrischer Chefarzttätigkeit nun niedergelassen als hausärztlicher In-ternist und kann Ihnen nur zustimmen: Die Frage nach Gesundheit fehlt, nein, ich mag ergänzen: Gesundheit wird sys-tematisch (un?-)gewollt unterhöhlt/aus-gebeutet.

Es werden Patienten wie Waren zwi-schen kapitalorientierten Krankenhäu-sern hin und her gefahren und z. B. auch nach schwerer bilateraler Lungenarterien-embolie bereits am 4. Tag nach Hause entlassen. Hier spielt Gesundheit keine Rolle mehr.

Darüber hinaus mag ich ergänzen: Nicht nur Gesundheit, nein, auch die Frage „was macht Gesundheit aus, was fördert Ge-sundheit“, die Salutogenese, ist der jün-geren Generation von Kollegen und Kli-nikgeschäftsführern nicht mehr bekannt.

Wenn wir das ändern wollen, müssen wir diese Konzepte erneuern, translatieren und auch in der Patienten- und Kollegenschaft, die nicht deutschsprachig sozialisiert wur-den, sowie in der Gesundheitsökonomie verankern. Das erfordert einen breiten Schulterschluss zwischen Primärversor-gern, also Fachärzten für Allgemeinmedizin und Innere Medizin in der hausärztlichen Versorgung, und Geriatern sowie Public Health und Medizingeschichte.

Dr. med. Rüdiger Thiesemann MScArzt für Innere Medizin21075 Hamburg

Neurodermitis:Zahlen stimmen nichtZum Beitrag: „Atopische Dermatitis: Was braucht die gequälte Kinderhaut?“, Der All-gemeinarzt 15/2018, Seite 56 – 63

Die Häufigkeitsangaben zur Neurodermi-tis in diesem Artikel sind weit überhöht.Mit der Praxisrealität haben sie nichts zu tun. Nimmt man alle unspezifischen Ekzeme inklusive atopische zusammen, dann kam man in den Siebzigerjahren auf jährlich 2 % aller Beratungsprobleme und in den Neunzigern auf 1,4 % [Braun RN, Fink W, Kamenski G (2007) Lehrbuch der Allgemeinmedizin-Theorie, Fachsprache und Praxis. Berger, Horn Seite 93].

In einer neueren Fällestatistik (2005–2009) wurden sie schon gesondert re-gistriert, hier gab es durchschnittlich 1,4 Promille beziehungsweise 2 Promil-le. Wenn tatsächlich 20 % der Kinder an Neurodermitis leiden würden, dann fra-ge ich mich, ob sie medizinische Hilfe su-chen und wenn ja, wo? Gehen sie alle zum Hautarzt oder zum Kinderarzt?

1) Fink W, Kasper O, Kamenski G. Gesundheitsstörungen und Fälleverteilung in zwei allgemeinmedizinischen Pra-xen unter dem Aspekt unterschiedlichen Kodierens. Wien Med Wochenschr. 2017. https://doi.org/10.1007/s10354-017-0567-1; https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10354-017-0567-1 2) Supplementary material: Alle Beratungsergebnis-se einer Fünfjahresstatistik in den Allgemeinmedizin-Praxen Fink (F) und Kasper (K) im Zeitraum 2005–2009

Dr. med. Waltraud FinkÄrztin für Allgemein-medizinA-3722 Straning 153

Primärarztsystem:Kann nicht klappenZum Beitrag: „Vorstoß für ein Primärarzt-system: Richtig, wichtig – wertlos?", Der Allgemeinarzt 12/2018, Seite 38

Herzlichen Dank für den klarsichtigen Kommentar zum Thema „Primärarztsys-tem". Herr Schmid führt deutlich aus, wes-halb das in Deutschland niemals klappen wird. Neben den von ihm genannten, poli-tischen Gründen hilft auch ein Blick in die Statistik. Die KV Nordrhein z. B. weist im Moment als Mitglieder aus: knapp 11.000 „Fachärzte", 4.000 Psychotherapeuten und 6.000 Hausärzte. Das heißt: Schon jetzt sind die Hausärzte in der Minderheit und wenn man sich deren Altersstruktur ansieht und die – minimale – Zahl der Nachwachsenden, begreift man sofort, dass wir irgendwann ein reines „Gebiets-arztsystem" haben werden.

Dr. med. Wolfgang Seeliger Arzt für Allgemeinme-dizin46049 Oberhausen

RedaktionDer Allgemeinarzt

Kaiserstraße 4155116 Mainz

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-Fotolia/Illustration:OlivierLeMoal-Fotolia

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□ Ich willige ein, dass mir der Kirchheim-Verlag per E-Mail-Newsletter Informationen und Angebote zuweiteren Verlagsprodukten (Bücher, Zeitschriften, Medienangebote, Veranstaltungen) zum Zwecke derInformation übersendet. Sie können diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft abändernoder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch (Kirchheim-Verlag, Kaiserstra-ße 41, 55116 Mainz) oder per E-Mail ([email protected]) übermitteln.

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verordnung


EISENMANGEL BEI CED

Eisen im Auge behalten

Wer chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) effektiv behandeln will, sollte Eisenmangel und Anä-mie stets im Blick behalten. Nach aktueller Datenlage kann bei Betroffenen durch eine i. v.-Behandlung mit Eisencarboxymaltose die Krankheitslast gemildert und die Lebensqualität verbessert werden.

Zwischen 60 und 80 % der CED-Patienten leiden an einem Eisenmangel und etwa ein Drittel weist eine Anämie auf [1]. Mögliche Ursachen sind verminderte Resorption über die geschädigte Darmmukosa und/oder erhöhter Eisenver-lust durch gastrointestinale Blutungen. Die im Alltag stark beeinträchtigenden Symptome (z. B. Erschöpfung, Fatigue, kog nitive Einschränkungen, Kopfschmerz, Schlafstörungen) sind vielgestaltig und unspezifisch, werden daher häufig nicht sofort mit einem Eisenmangel in Zusam-menhang gebracht. Obwohl die Diagnos-tik eines Eisenmangels nur wenige geziel-te Parameter umfasst, ist Sachverstand nötig: Bestimmt werden sollten Serum-Ferritin (Cut-off: inaktiv <30 µg/l, aktiv <100 µg/l), Transferrin-Sättigung (Cut-off: <20 %) und C-reaktives Protein [2].

Intravenöse Eisengabe effektiv und verträglichLaut ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) kann eine orale Eisengabe mit Einschränkungen einhergehen. Dazu zählt vor allem die durch die geschädigte Darmmu-kosa verminderte Resorption. Studiendaten weisen zudem darauf hin, dass nicht resorbiertes Eisen zu einer Zunah-me der intestinalen Entzündungsaktivität führen kann [3]. Dem gegenüber wird eine i. v.-Eisentherapie im Allgemei-nen besser vertragen und ist in Bezug auf ein Anheben des Serum-Ferritins effektiver [2]. Die Gabe von ferinject® führ-te innerhalb von 12 Wochen bei den meisten Patienten zur Normalisierung der Hb-Werte und zu verbesserter Lebens-qualität [4]. Damit wird für viele CED-Patienten ein wichti-ges Therapieziel in greifbare Nähe gerückt, so die Schluss-folgerung der Experten.

Norbert MittermaierLiteratur:1. Stein J, Dignass AU, Ann Gastroenterol 2013; 26: 104–1132. Dignass AU et al., Journal of Crohn’s and Colitis 2015; 9: 211–2223. Martin J et al., Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 11: 19–324. Evstatiev R et al., Gastroenterol 2011; 141: 846–853

Presse-Gipfel: „Eisenmangel im Kontext der CED“, Vifor Pharma, München, September 2018

Mit einer i. v.-Eisentherapie

wird für viele CED-Patienten ein

wichtiges Thera-pieziel in greifba-re Nähe gerückt.

SCHWERES EOSINOPHILES ASTHMA

Überzeugende Langzeitdaten für Anti-IL5-Therapie

Mit dem Interleukin (IL)-5-Antikörper Mepolizumab lässt sich bei schwerem eosinophilen Asthma (SEA) die Exazerbationsrate sowie die notwendige Dosis oraler Kortikosteroide höchst effektiv reduzieren.

Da SEA aber dauerhaft behandelt werden muss, stellt sich zwangsläufig die Frage nach der Langzeitwirksamkeit und Sicherheit dieser innovativen Therapie, erläuterte A. Bour-din, Montpellier (Frankreich), auf dem diesjährigen Kongress der European Respiratory Society. Mepolizumab ( Nucala®) ist bislang das einzige Biologikum für die Behandlung des SEA, für das Langzeitdaten über einen Zeitraum von bis zu 4,5 Jahren vorliegen, und zwar auch bei Patienten mit sehr schwerem Krankheits-verlauf. COLUMBO, eine Open-label-Stu-die, zeigte bei Patienten mit SEA eine kon-sistente Reduktion der Exazerbationsrate und eine ebenfalls anhaltende Verbes-serung der Asthmakontrolle über einen mittleren Beobachtungszeitraum von 3,5 Jahren (maximal 4,5 Jahre). Die anfangs mittlere jährliche Exazerbationsrate von 1,74 wurde unter Mepolizumab um 61 % auf 0,68 reduziert und blieb im Krankheitsverlauf konstant niedrig (Jahr 1: 0,71; Jahr 2: 0,82; Jahr 3: 0,71). Ein Drittel der Patienten machte im Beobachtungszeitraum keine Exazer-bation durch. Bourdin betonte zudem die Bedeutung der Si-cherheit gerade in der Langzeittherapie und verwies auf das „exzellente Sicherheitsprofil von Mepolizumab“.

Dr. Beate Fessler

Satellitensymposium: „Anti-IL-5-treatment options for the severe eosinophilic asthma patient: Are they all the same?“, GlaxoSmithKline, Paris, September 2018

Gerade in der Langzeittherapie

hat der Sicher-heitsaspekt eines Wirkstoffs beson-dere Bedeutung.

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DIABETES MELLITUS

Starke Argumente für konzen-triertes Mahlzeiteninsulin

Ist konzentriertes Mahlzeiteninsulin auf dem Weg zum Goldstandard? Im Falle des kurzwirksamen Analog-insulins Insulin lispro setzen Prof. Dr. Thomas Haak, Bad Mergentheim, und Kollegen in ihrer Klinik praktisch nur noch auf die konzentrierte Form dieses Mahlzeitenin-sulins. „Weil nichts dafür spricht, es nicht zu tun.“

Das kurzwirksame Analoginsulin Insulin lispro (Humalog® 200 E/ml KwikPen) ist zugelassen für Erwachsene mit Dia-betes mellitus, die Insulin zur Aufrechterhaltung eines nor-malen Glukosehaushalts benötigen. Das ist beim Typ-1-Dia-betes immer und beim Typ-2-Diabetes mit fortschreitender Erkrankungsdauer immer häufiger der Fall. Gegenüber ih-rem Vorgänger enthält die konzentrierte Variante pro Mil-liliter Injektionslösung die doppelte Menge Insulin – näm-lich 200 Einheiten. Das kann im Praxisalltag im wahrsten Sinne des Wortes handfeste Vorteile haben – vor allem bei Patienten mit begleitender Polyarthrose mit Beteiligung der Fingergelenke.Tatsächlich erfordert die Injektion kleinerer Flüssigkeitsmen-gen Angaben Haaks zufolge vom Patienten weniger Kraft-aufwand und führt seltener zu Missempfindungen bei der Applikation. Das kann sich schon bei vergleichsweise nied-rigen Insulindosen positiv auswirken und die Zufriedenheit der Patienten mit ihrer Therapie verbessern. Ein weiterer Vorteil: Werden höhere Insulindosen benötigt, kann mit der konzentrierten Formulierung meist auf das Aufteilen der In-jektion auf zwei Spritzstellen verzichtet werden.

Reduziertes InjektionsvolumenDavon profitieren Patienten mit Lipohypertrophien an den Einstichstellen in besonders hohem Maße. „Durch das re-duzierte Injektionsvolumen kann nach meiner Erfahrung häufig der Bildung von Lipohypertrophien entgegengewirkt werden“, berichtete die in München niedergelassene Diabe-tologin Prof. Dr. Petra-Maria Schumm-Draeger. Lipohypertro-phien können die Insulinresorption beeinträchtigen und die Insulinwirkung damit schwer kalkulierbar machen. Sie ent-scheiden somit auch über den Erfolg einer Insulintherapie. Weil der mit konzentriertem Insulin lispro gefüllte Pen nun insgesamt 600 Injektionseinheiten bietet, profitieren auch reisefreudige Diabetiker von der modernen Formulierung. Auf Reisen müssen sie nun weniger Pens im Koffer haben.

Dr. med. Ludger Riem

Fachpressegespräch: „Konzentriertes Mahlzeiteninsulin – auf dem Weg zum Goldstandard?“, Lilly, München, September 2018

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HEPATITIS C

Heilungschancen besser nutzen

Praktisch alle Hepatitis-C-Patienten können heute geheilt werden. Aber mindestens 100.000 Betroffene in Deutschland wissen nichts von ihrer Infektion.

Direkt antiviral wirksame Medikamente (DAA) er-öffnen seit einigen Jahren allen HCV-infizierten Pa-tienten unabhängig vom Erkrankungsstadium die Chance einer dauerhaften Heilung. Bis vor Kurzem gab es eine letzte Therapielücke bei zunächst the-rapierefraktären Patienten. Diese wurde durch das bisher einzige zugelassene Medikament zur Re-Therapie von DAA-vorbehandelten Patienten (inkl. NS5A-Inhibitoren) ohne und mit kompensierter Zir-rhose geschlossen: Die Dreifach-Kombination So-fosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir ( Vosevi®) erzielte bei 97 % der Patienten nach 12 Wochen ein anhal-tendes virologisches Ansprechen (SVR12). Somit stehen heute die Chancen auf eine Eradikation der Hepatitis C gut wie noch nie. Doch nur etwa 60 % der geschätzten 250.000 infizierten Menschen in Deutschland sind diagnostiziert.

Testen und behandeln!Eine besondere Rolle spielen die Risikogruppen: Die wesentlichen Transmissionsrisiken sind hier-zulande der gemeinsame Gebrauch von Injektions-utensilien bei Drogenabusus sowie homosexuelle Kontakte unter Männern. Angehörige dieser Risi-kogruppen haben oft nur unzureichend Zugang zu effizienten Therapien. Ihre konsequente Behand-lung hätte nicht nur individuelle, sondern auch Pu-blic-Health-Effekte. Die Menschen müssten durch Testung identifiziert und dann behandelt werden. Aktuelle Studien bescheinigen auch Drogenabhän-gigen entgegen manchen Vorurteilen eine hervorra-gende Adhärenz und hohe Ansprechraten auf eine DAA-Therapie. Wie man Gefährdete oder Betroffe-ne informiert und zu Testungen bewegt, zeigte die Hepatitis-C-Aufklärungskampagne „Bist du Chris?“, die von der Initiative pro Leber im Mai 2017 ins Le-ben gerufen wurde. Im Folgequartal lag die Zahl der durchgeführten Hepatitis-C-Bluttests 62 % höher als im Vergleichsquartal des Vorjahres.

Ralf SchlengerPressekonferenz: „HepaTalk: Von Blankenese bis nach Burkina Faso – gemeinsam für eine Welt ohne Hepatitis C“, 73. DGVS-Jahrestagung, Gilead, München, September 2018

FUNKTIONELLE MAGEN-DARM-ERKRANKUNGEN

Vorsicht mit PPI!

Funktionelle Beschwerden sind pathogenetisch heterogen und sprechen oftmals gut auf eine pflanzliche Multi-Target-Therapie an.

Postprandiales Völlegefühl, Oberbauchschmerzen, Obstipation und/oder Diarrhö: Funktionellen Magen-Darm-Beschwerden liegen meist heterogene Probleme zugrunde, wie eine viszerale Hypersensitivität, Magenakkomodations- und Motilitätsstörungen. Ihr negativer Ein-fluss auf die Lebensqualität der Betroffenen wird auch durch Ärzte oft unterschätzt. Nach Daten einer Kohortenstudie mit über 10.000 Patienten ist die Krankheitslast bei funktionellen Störungen mitunter höher als bei entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn. Die Diagnose sollte anamnestisch die typischen Symptome erfassen und mit einer Ausschlussdiagnostik (Endoskopie, Labor, Sonographie)

gesichert werden. Bei der probatorischen Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) rät der Starn-berger Gastroenterologe Prof. Dr. Martin Storr zur Vorsicht: Ein Off-label-Gebrauch bei Völlegefühl oder nichtsaurem Aufstoßen werde von den Kas-sen verstärkt moniert. Zudem komme es bei Ab-setzen der PPI oft zu einem Säure-Reboundeffekt. Eine Alternative biete eine schnell wirksame Iberis-amara-Kombination (Iberogast®), die als einziges Phytotherapeutikum in Deutschland sowohl für die Behandlung von Reizdarm als auch Reizmagen zugelassen ist. Eine frühzeitige konsequente medi-kamentöse Therapie kann den weiteren Verlauf der Erkrankung sogar positiv beeinflussen: „Bei einer Sub-

gruppe von Patienten ist es denkbar, dass diese einer Chronifizierung der Beschwerden entgegenwirken kann“, so Prof. Ahmed Madisch, Hannover.

Ralf Schlenger

Symposium: „Der Patient im Fokus: Funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen im Praxis-alltag“, 73. DGVS-Jahrestagung, Bayer, München, September 2018

„Viele Patienten empfinden sich oftmals nicht ausreichend ernst genommen und adäquat behan-delt.“Prof. Martin Storr, Starnberg

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PREISWÜRDIG

Von „goldenen Tabletten“ und „innovativsten Produkten“

Die Anwender – Ärzte, Apotheker und Patienten – haben entschieden: Wer zählt zu den Gewinnern des in Mün-chen zum 19. Mal vergebenen „Pharma Trend Image & Innovation Award“?

Im Auftrag des Starnberger Eurecon-Verlags führt das Markt-forschungsunternehmen Harris Interactive alljährlich eine re-präsentative Befragung von 900 Ärzten und Apothekern sowie von 600 Patienten durch. Im Unterschied etwa zum Galenus-von-Pergamon-Preis, dessen Vergabe der Entscheidung einer Fachjury obliegt, sind es beim „Pharma Trend Image & Inno-vation Award“ die Anwender selbst – sprich Ärzte, Apotheker und Patienten – welche Zielgrößen wie „Nachhaltigkeit von Pharmaunternehmen“ oder „Fortschritte auf dem Feld der Pharmakotherapie“ bewerten, berichtete Dr. Dieter Jung, CEO Eurecon Verlag Starnberg.Qualität der Produkte, die Forschungsaktivität der Unterneh-men sowie eine große „Produktpipeline“ mit vielen Innova-tionen sollen zentrale Bewertungskriterien für die Vergabe der „ Goldenen Tablette“ gewesen sein. Basierend auf dem Votum von Pädiatern, Gynäkologen, Diabetologen und Patienten gin-gen in diesem Jahr vier „Goldene Tabletten“ an die Unterneh-men InfectoPharm (Pä diater), Jenapharm (Gynäkologen), Lilly (Diabetologen) und Ratiopharm (Patienten). Das Pharma-Un-ternehmen GlaxoSmithKline (GSK) und das Antidia betikum Empagliflozin (Jardiance®) zählen ebenfalls zu den Gewinnern, und zwar im Ranking „Beste Pharma-Unternehmen Deutsch-lands 2018“ bzw. in der Kategorie „Das innovativste Produkt“.

Dr. med. Ludger Riem Pressekonferenz anlässlich des „19. Pharma Trend Image & Innovation Award“, Ver-anstalter: Eurecon Verlag GmbH, München, September 2018

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Wenn Patienten mit akuten Atemwegsinfekten in die Sprechstun-de kommen, hat die Linderung der Leit- und Begleitsymptome oberste Priorität – für eine Verbesserung des Allgemeinbefi ndens ebenso wie für eine rasche Rückkehr in den berufl ichen Alltag so-wie zur Vermeidung von Chronifi zierungen. Aber welches Präparat ist hier wirklich eine Verordnung wert? In einer jüngst verö� ent-lichten Anwendungsbeobachtung1 wurden die bekannten pfl anzli-chen Wirkkomponenten ELOM-080 und BNO 1016 verglichen. Bei dem ARS-Kernsymptom Gesichtsschmerz zeichnete sich in der Patientengruppe, die ELOM-080 erhalten hatte, vom 3. Behand-lungstag an ein Heilungsvorsprung ab. Die vom Patienten emp-fundene Schmerzintensität war bei diesen Patienten nach der ers-ten Behandlungswoche niedriger und damit der BNO 1016-Gruppe um mehr als einen Tag voraus. Am Ende der Behandlung zeigte sich unter ELOM-080 (enthalten in GeloMyrtol® forte) ein statis-tisch signifi kant niedrigerer Schmerzscore gegenüber BNO 1016. Weitere Infos unter: www.kompetenz-kolleg.de

United Airways im Fokus – Effiziente Symptom-linderung bei akuten Atemwegsinfekten: Aktuelle AWB spricht für GeloMyrtol® forte

1 Gottschlich S, Röschmann K, Candler H. Phytomedicines in Acute Rhinosi-nusitis: A Prospective, Non-interventional Parallel-Group Trial. Advances in therapy. 2018;35(7):1023-34

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REIZDARM

Angriff am Mikrobiom

FODMAP- und glutenfreie Ernährung können Beschwer-den von Reizdarm-Patienten lindern. Sie modifizieren die gestörte Darmflora.

Die Darm-Mikrobiota („Mikrobiom“) von Reizdarm-Patienten ist anders zusammengesetzt als die von Gesunden. Während Proteobakterien und Bakterien des Stammes Firmicutes im Reizdarm mehr Raum einnehmen, sind Acinetobacter, Bac-teroides und Bifidobakterien erniedrigt. Dementsprechend stellen diätetische Maßnahmen, die das Mikrobiom beein-flussen, einen möglichen Therapieansatz dar.So werden seit einigen Jahren beim Reizdarmsyndrom gute Erfahrungen mit der Low-FODMAP-Diät (FODMAP = fermen-tierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole) ge-macht. „FODMAPs werden im Kolon von der Darmflora aufgenommen und fer-mentiert, wodurch es zu einer vermehr-ten Gasbildung und Wasserbindung im Darmlumen kommt“, erklärte der Gastro-enterologe Prof. Dr. Martin Storr, Gauting. Werden für 6 bis 8 Wochen FODMAP-hal-tige Nahrungsmittel strikt gemieden (er-hältlich sind auch Fertigprodukte, z. B. Dr. Schär), berichtet das Gros der Patienten einen deutlichen Rückgang ihrer Beschwerden. Anschließend können FODMAPs bis zum Erreichen einer individuellen To-leranzschwelle wieder in die Ernährung eingeführt werden.

HERZINSUFFIZIENZ

Neue Versorgungsstrukturen erforderlich

Das Krankheitsbild Herzinsuffizienz stellt die an der Versorgung Beteiligten – Hausärzte, Kardiologen und Klinikärzte – vor besondere Herausforderungen, die ein besseres sektorenübergreifendes Versorgungs-management, sprich Vernetzung, erfordern.

Die Therapie der Herzinsuffizienz hat in den letzten Jahren dank innovativer Devices und neuer Medikamente wie Sa-cubitril/Valsartan (Entresto®) wesentliche Fortschritte ge-macht. Doch trotz dieser Fortschritte ist die Prognose wei-terhin sehr ernst und in fortgeschrittenen Fällen durchaus mit der einer malignen Erkrankung vergleichbar. Ein Problem ist auch, dass die verordnete Medikation aus vielerlei Grün-den nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nicht immer konsequent weitergeführt wird. „Der herzinsuffiziente Pati-ent erfordert deshalb sektorenübergreifende Versorgungs-konzepte, in die alle beteiligten Berufsgruppen eingebunden sein müssen“, so Prof. Dr. Stefan Sack, Direktor der kardiolo-gischen Abteilung im Krankenhaus München-Schwabing.Die speziell zur Betreuung von herzinsuffizienten Patien-ten geschulte Krankenschwester (HF- oder HI-Nurse) ist nach Meinung von Prof. Dr. Stefan Störk, Oberarzt an der kardiologischen Universitätsklinik in Würzburg, ein zentra-les Element eines solchen interdisziplinären sektorenüber-greifenden Versorgungsprogramms. Sie arbeitet eng mit Hausärzten, Kardiologen und Klinikärzten zusammen und betreut als Telefonschwester herzinsuffiziente Patienten nach festen Standards.

„Ohne Vertrauen ist alles nichts“Der herzinsuffiziente Patient erfordert immer wieder statio-näre Behandlungen vor allem bei akuten Dekompensationen. Eine wichtige Schnittstelle ist dann die Entlassung aus dem Krankenhaus. Eine solche erfordert immer ein sorgfältiges und genau strukturiertes Überleitungsmanagement. „Das Entlass-management sollte am besten bereits vor der Aufnahme, aber spätestens mit ihr beginnen“, so Dr. Andre Michel von der Uni-versitätsklinik in Mainz. Das A und O für das Gelingen eines Herzinsuffizienz-Netzwerks ist eine offene, vertrauensvolle und von gegenseitiger Wertschätzung geprägte Kommunikation aller beteiligten Ärztegruppen. Man sollte sich persönlich gut kennen und die Gespräche müssen auf Augenhöhe erfolgen. „Ohne Vertrauen ist alles nichts“, so Privatdozent Mark Lüdde, Oberarzt an der kardiologischen Universitätsklinik in Kiel.

Dr. Peter Stiefelhagen

Workshop: „Herzinsuffizienz-Netzwerke – Neue Wege in der Versorgung“, Novartis Pharma, Frankfurt a. M., September 2018

Die Low-FOD-MAP-Diät kann

einen möglichen Therapieansatz

darstellen.

Rolle des Glutens unterschätztStudien zufolge reagiert ein Teil der Reizdarm-Patienten auch sensitiv auf Gluten bzw. Weizen. Für die Gluten-/Weizensen-sitivität sind neben gastrointestinalen Symptomen auch ex-traintestinale Beschwerden wie Müdigkeit, Kopfschmerzen und Benommenheitsgefühle charakteristisch. Unter einer gluten-freien Ernährung (z. B. Dr. Schär, Glutano) kommt es bei den Be-troffenen nach wenigen Wochen zu einer deutlichen Besserung der gastrointestinalen und der extraintestinalen Symptome.

Ralf Schlenger

Pressegespräch: „Gluten-/Weizensensitivität und Reizdarm – welche Rolle spielt das Mikrobiom?“, 73. DGVS-Jahrestagung, Dr. Schär, München, September 2018

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VIRALE ATEMWEGSINFEKTE

„Sickness behaviour“ verbessern

Akute Atemwegsinfekte (ARI) werden meist durch Viren ausgelöst und können durch Phytotherapeutika wie Pelargonium-sidoides-Extrakt gelindert werden.

EPs® 7630 (Umckaloabo®) hemmt Erkältungsviren, wirkt sogar antibakteriell und fördert die Immunabwehr. So kann die Krankheitsdauer verkürzt und auch das „sickness behaviour“ gebessert werden. In plazebokontrollierten Studien wur-de die Wirksamkeit des Pelargonium-sidoides-Extrakts bei insgesamt mehr als 4.000 Erwachsenen und Kindern mit ARI, überwiegend akuter Bronchitis, doku-mentiert. Die Krankheitsdauer wurde im Schnitt um zwei Tage verkürzt und die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Behandelten verbessert, berichtete Prof. Dr. Michael Timm, Pneumologe am Universitätsspital Basel.Positiven Einfluss hat die Therapie außerdem auf krankheitsspezifische psychi-sche Veränderungen, auch als „sickness behaviour“ bezeichnet. Man fühlt sich schlecht, Leistungsfähigkeit und Konzentration nehmen ab, das Denken fällt schwer. Erklärt wird dies mit einer komplexen Wechselwirkung zwischen Im-mun- und Nervensystem, wie Prof. Dr. Martin Korte, Neurobiologe an der TU Braunschweig, erläuterte. Zytokine wie TNF-alpha und Interleukine, die bei einer Infektion freigesetzt werden, fördern solche Veränderungen und können auch eine Depression begünstigen. Auch längere Zeit nach einer Infektion kann das Befinden noch stark beeinträchtigt sein, vor allem bei älteren Menschen, so Kor-te. Dies wurde auch in Tierexperimenten dokumentiert. Bei mit verschiedenen Influenza-A-Grippeviren infizierten Mäusen war das Lern- und Erinnerungsver-mögen noch 30 Tage nach der Infektion beeinträchtigt. Durch Vorbehandlung mit EPs® 7630 konnte das Verhalten der Tiere vollständig normalisiert werden.

Roland Fath

Pressegespräch: „Erkältungsviren machen nicht nur Schnupfen, sondern down!“, Dr. Willmar Schwa-be, September 2018

HYPERTONIE

Wann Eskalation auf Dreifach-Fixkombi?

Nach wie vor ist mehr als der Hälf-te aller Hypertonie-Patienten nicht erfolgreich kontrolliert. Da die heute als Zweifach-Kombination geforderte Initialtherapie häufig nicht ausreicht, sollte zügig eine Eskalation auf eine Dreifach-Kombination in Angriff ge-nommen werden.

Mit Perindopril, Amlodipin und Indapamid (Viacorind®) steht nun eine Fixkombination zur Verfügung, die eine effektive Blutdruck-senkung mit langdauernder Wirksamkeit und Stoffwechselneutralität vereint. Nach den aktuellen Leitlinien der europäischen Fachgesellschaften für Kardiologie und Hy-pertensiologie (ESC/ESH) soll für alle Hy-pertonie-Patienten grundsätzlich ein Ziel-Blutdruck von 130/80 mmHg angestrebt werden. Dieses Ziel kann realistischerwei-se so gut wie immer nur durch eine Kom-bination von zwei Blutdruck-senkenden Wirkstoffen erreicht werden, weshalb eine Zweifach-Kombination als Initialtherapie ebenfalls in die Empfehlungen 2018 auf-genommen wurde, erklärte Prof. Dr. Ro-land Schmieder, Erlangen. Das reicht aber oftmals nicht aus. Mit der Fixkombination aus Perindopril 7 mg, Amlodipin 5 mg und Indapamid 2,5 mg ( Viacorind®) kann jedoch laut Prof. Dr. Pe-ter Trenkwalder, Starnberg, ein großer Teil der therapierefraktären Patienten erreicht werden. So lasse sich selbst eine Grad-3-Hy-pertonie damit um 45/21 mmHg auf nor-malisiertes Niveau absenken. Dabei weisen seinen Ausführungen zufolge alle drei Kom-ponenten eine zuverlässige Wirksamkeit über 24 Stunden auf und konterkarieren den Therapieerfolg nicht durch unerwünschte Effekte auf den Lipid- und Glukose-Stoff-wechsel, wie es unter der Gabe von HCT-Diuretika häufig der Fall ist.

Martin Wiehl

Launch-Pressekonferenz: „Launch von Viacorind® , der ersten 3-fach Kombination mit Indapamid“, Servier, München, September 2018

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Pelargonium sidoides

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PRÄZISIONSONKOLOGIE

Tumoren zielgerichtet angehen

Unter Präzisionsonkologie versteht man die Entwicklung von Substanzen, die auf molekulargenetischer Ebene das Tumorwachstum bremsen können. Larotrectinib ist ein solcher Wirkstoff, der sich in Studien durch hohe Ansprechraten auszeichnete.

Onkogene, d. h. bestimmte genetische Mutationen, lösen das Wachstum von Tumoren aus oder sorgen für den Verlust eines Tumorsuppressionsgens. Gelingt es, ein solches Onkogen ge-zielt auszuschalten, kann dies zum Absterben des Tumors füh-ren, erklärte Dr. med. Uwe Phillip Strauss, Bayer Vital GmbH.

Voraussetzung für eine solche Therapie ist zunächst der Nach-weis entsprechender Mutationen. Eine Genfusion, die bei vie-len Tumorarten entdeckt wurde und zu ungebremster Zellver-mehrung führt, ist die NTRK-Genfusion (NTRK = Neurotrophe Tyrosin-Rezeptor-Kinase). Sie ist allerdings in verschiedenen Tumoren in unterschiedlichen Häufigkeiten vorhanden. Nur Patienten mit dieser speziellen genetischen Veränderung der NTRK-Genfusion können von einer spezifischen Therapie pro-fitieren. Vor einer Therapieentscheidung muss daher eine ent-sprechende Dia gnostik erfolgen, am besten mit der Methode des Next Generation Sequencing (NGS).

75 bzw. 80 % AnsprechrateDer Wirkstoff Larotrectinib, ein neuer, hochselektiver Hemm-

stoff der Tropomyosin-Rezeptor-Kinase (TRK), wurde entwickelt zur Behand-lung von lokal fortgeschrittenen oder metastasierten soliden Tumoren, bei denen eine NTRK-Mutation nachge-wiesen wurde.

In klinischen Studien mit bislang über 130 eingeschlossenen Patienten konn-te eine Gesamtansprechrate von 75 % (radiologische Beurteilung) bzw. 80 % (Beurteilung durch den Prüfarzt) erzielt werden. Eine vollständige Remission trat in 13 bzw. 16 % ein. Eine von Dr. Strauss

präsentierte beeindruckende Kasuistik behandelte einen 31 Ta-ge alten Säugling mit großem infantilen Fibrosarkom der Kopf-haut, das nach chirurgischer Resektion massiv rezidivierte. Be-reits nach vier Gaben Larotrectinib zeigte sich eine deutliche Besserung, nach acht Wochen eine vollständige Remission.

Ein Antrag auf Zulassung für Larotrectinib wurde im August 2018 bei der europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) eingereicht. Dr. med. Vera Seifert

Bayer Vital Jahresmedienmeeting: „Dialog schafft Erkenntnisse – Erkenntnisse schaffen Fortschritt“, Bayer Vital, Leverkusen, September 2018

„Präzisionsonko-logie kann künftig viele Krebserkran-kungen zumin-dest chronifizie-ren, wenn nicht sogar heilen.“Dr. Uwe Phillip Strauss, Leverkusen

40. Jahrgang, ISSN 0172-7249Organ für Fortbildung und Praxis des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.

Anschrift der Redaktion: Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Tel. (0 61 31) 960 70 47, Fax (0 61 31) 960 70 40, E-Mail: [email protected]; Internet: www.allgemeinarzt-online.de

Herausgeber: Prof. Dr. med. Frank H. Mader, NittendorfKorrespondenz Berlin: Angela Monecke

Ständige ärztliche Mitarbeiter: Dr. med. Gerhard Bawidamann, Nittendorf; Dr. med. Peter Landendörfer, Heiligenstadt; Dr. med. Fritz Meyer, Oettingen; Dr. med. Bernhard Riedl, Wenzenbach

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Dietrich Abeck; München; Dr. med. Thomas Hausen, Essen; Dr. med. Gerhard Herzog, Regensburg; Dr. med. Carsten Isenberg, Straubing; Prof. Dr. med. Andreas Klement, Halle (Saale); Prof. Dr. med. Ludger Klimek, Wiesbaden; Prof. Dr. med. habil. Martin Konitzer, Schwarmstedt; Dr. med. Andreas Leischker, M.A., Krefeld; Dr. med. Frederik M. Mader, Nittendorf

Anschrift des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.: Deutscher Hausärzteverband e. V., Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln, Tel. (0 22 03) 57 56-0, Fax (0 22 03) 57 56-70 00, E-Mail: [email protected], Internet: www.hausaerzteverband.de

Verlag: Verlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstraße 41, 55116 Mainz, Fax (0 61 31) 9 60 70 70; www.kirchheim-verlag.de; Geschäfts führung: Kristian Senn; Tel. (0 61 31) 9 60 70 10, Anzeigenleitung: Hardy Lorenz, Tel. (0 61 31) 960 70 21; Anzeigenpreise nach Tarif Nr. 34 vom 1. 1. 2017; Sonder drucke: Margarete Hahn, Tel. (0 61 31) 9 60 70 91, E-Mail: [email protected];

Bezugspreis: Jährlich 71,40 €, Studenten abonnement 39,90 €, Einzelpreis 4,00 €; Bezug: jeweils zum 10. und 25. eines jeden Monats (außer in den Monaten Januar, Juli und August nur am 25. des Monats)

Bezug: „InTime Media Services GmbH, Leserservice Kirchheim Verlag, Postfach 1363, 82034 Deisenhofen, Tel. (0 89) 8 58 53-801, Fax: (0 89)8 58 53-8 88, E-Mail: [email protected], oder über jede Buchhandlung; Die Kündigung des Abonne-ments ist jederzeit zur nächsten erreichbaren Ausgabe möglich. Wenn Sie die Zeitschrift „Der Allgemeinarzt“ im (rollierenden) Freiversand erhalten, können Sie der Belieferung widersprechen unter: [email protected]. Die Belieferung endet mit der nächsten erreichbaren Ausgabe. Wir haben Ihre Adressdaten ausschließlich zum Zwecke der Freibelieferung von folgendem Dienstleister bezogen: direkt + online GmbH, München.Externer Datenschutzbeauftragter: Wolfgang SchwarzE-Mail: [email protected]

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Zusatznutzen bestätigtReagila® (Recordati Pharma)Der G-BA attestiert dem Antipsy-chotikum Cariprazin ( Reagila®) einen Zusatznutzen für die Be-handlung der Schizophrenie bei Patienten mit überwiegen-der Negativsymptomatik. Da-mit wird erstmals seit Einfüh-rung des AMNOG-Verfahrens im Jahre 2011 einem Arzneimittel ein therapierelevanter Zusatz-nutzen aus dem Therapiegebiet der psychischen Erkrankungen bescheinigt. Die G-BA-Bewer-tung bekräftigt die Position von Reagila® als innovatives Neuro-leptikum mit einzigartigem Re-zeptorprofil, da es zusätzlich zur Positivsymptomatik auch die Negativsymptomatik und das Funktionsniveau schizophrener Patienten verbessert.

Mikronährstoffe für ein starkes ImmunsystemOTIZPHARMA N

Diabetisches Makulaödem mind. 12 Monate behandelnRanibizumab (Lucentis®) be-wirkt bei Patienten mit Diabe-tischem Makulaödem (DMÖ) deutliche und anhaltende Ver-besserungen der Sehschärfe. Ein Visusgewinn zeigt sich zwar im Mittel nach nur einer Injek-tion, im Durchschnitt jedoch er-reichen die Patienten den maxi-malen Visusgewinn erst nach 12 Monaten. Deshalb sollte die Be-handlung nicht voreilig beendet werden. Solange nach Therapie-beginn mit Ranibizumab bei ei-nem DMÖ-Patienten noch An-zeichen von Krankheitsaktivität erkennbar sind und/oder der maximale Visusgewinn nicht erreicht wurde, sind Patienten mit monatlichen Injektionen zu behandeln. Anschließend sollte der behandelnde Arzt die Kontroll- und Behandlungsin-tervalle auf Basis der Krank-

heitsaktivität festlegen. Eine Möglichkeit einer solchen be-darfsorientierten Therapie ist das Pro-Re-Nata (PRN)-Schema, bei dem Patienten zunächst bis zur Stabilisierung monatlich be-

handelt werden und danach bei bestehender monatlicher Kon-trolle im Fall erneuter Krank-heitsaktivität jedes Mal weite-re Injektionen erhalten. Quelle: Novartis

Damit das Immunsystem sei-nen komplexen Aufgaben ge-recht wird, ist es auf eine aus-reichende Versorgung mit Vitaminen und Spurenele-menten angewiesen. Beson-ders bei akuten und chroni-schen Infekten kann der Bedarf an Vitaminen und Spurenele-menten (Mikronährstoffen) er-höht sein. Idealerweise wird der Mikronährstoffbedarf über die tägliche Ernährung gedeckt. Dies gelingt jedoch nicht im-mer: Selbst Menschen mit ei-nem normalen Bedarf fällt es schwer, den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Er-nährung (DGE) zu folgen: 87 % schaffen es nicht, täglich die empfohlenen 400 g Gemüse zu essen und 59 % erreichen nicht die empfohlenen 250 g Obst. In der Nationalen Ver-zehrsstudie II zeigte sich au-ßerdem, dass selbst bei Vita-min C durchschnittlich 30 % der Bevölkerung unterhalb des Re-ferenzwerts für den empfohle-nen Tagesbedarf liegen. Die Zu-fuhrempfehlungen für Vitamin D und Folsäure erreichen sogar mehr als 75 % der Bevölkerung nicht. Gerade in der Infektzeit im Herbst und Winter ist eine gute Versorgung mit Mikro-nährstoffen wichtig. Gelingt dies nicht über die Ernährung, kann eine Supplementierung, beispielsweise mit Orthomol Immun, sinnvoll sein. Die Mi-kronährstoff-Kombination ent-hält u. a. Vitamin C, Vitamin D, Selen und Zink. Den Nutzen die-ser ernährungsmedizinischen Therapie belegt u. a. eine rando-misierte, plazebokontrollierte, multizentrische Doppelblind-studie, an der 192 Patienten mit rezidivierenden Atemwegsin-fekten teilgenommen haben. Die Probanden nahmen 16 Wo-chen täglich entweder Ortho-

mol Immun-Granulat oder Pla-zebo. Die Studie zeigte, dass die Teilnehmer hinsichtlich Häu-figkeit und Intensität von Er-kältungskrankheiten von einer Mikronährstoff-Supplementie-rung profitierten. In einer wei-teren Studie zeigte eine Blutun-tersuchung nach viermonatiger Mikronährstoffgabe einen sig-

nifikanten Anstieg von Immun-zellen. Demnach erhöhten sich unter anderem die natürlichen Killerzellen um 21,6 %. Der Im-munstatus verbesserte sich ebenfalls signifikant: Die An-zahl der aktivierten T-Zellen sank um 70,9 % und das C-re-aktive Protein (CRP) um 59,6 %.Quelle: Orthomol

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Divertikelkrankheit: Probiotika als Behand-lungsoptionDivertikel im Darm sind der häufigste pathologische Be-fund in der Koloskopie. Mit der Veröffentlichung der deutschen Leitlinie zur Diver-tikelkrankheit fand ein Para-digmenwechsel hinsichtlich Klassifikation, Antibiotika-Ga-be und Indikation zur Operati-on statt, der u. a. den Einsatz von Probiotika in bestimm-ten Fällen miteinbezieht. Bei der Behandlung der sympto-matischen unkomplizierten Divertikelkrankheit (SUD) lei-den Betroffene unter diffusen persistierenden Unterbauch-schmerzen, die nicht oder nur schwer nachweisbar sind. Neu-ere Arbeiten beschäftigen sich

deshalb mit der Abgrenzung gegenüber einem Reizdarm-syndrom. „Bei der Divertikel-krankheit kommt es zu einer verringerten Motilität und zu lokaler Ischämie. Daraus ent-steht zunächst eine bakterielle Dysbiose, dann eine mukosale Entzündung und eine viszerale Hyperaktivität“, erklärt PD Dr. Birgit Terjung, Fachärztin für Innere Medizin, Gastroentero-logie und Ernährungsmedizin, Bonn. Die Untersuchung von Stuhlkulturen wies bei Patien-ten mit symptomatischer un-komplizierter Divertikelkrank-heit im Vergleich zu gesunden Personen erniedrigte Mengen bestimmter Bakterien, wie z. B.

Laktobazillen, nach. Damit er-gibt sich ein möglicher thera-peutischer Angriffspunkt bei der symptomatischen unkom-plizierten Divertikelkrankheit: „Eine logische Konsequenz ist der Einsatz von Probiotika“, so Terjung. Daten einer rando-misierten, plazebokontrollier-ten Studie haben eine signifi-kante Symptomverbesserung vor allem in Bezug auf die Ab-dominalschmerzen nach der Behandlung mit Lactobacillus casei DG® (Innovall® SUD) ge-zeigt. Darüber hinaus wiesen ergänzende Studien zu L. casei DG® eine signifikante Verbes-serung von SUD-Entzündungs-parametern nach. Der Einsatz von evidenzbasierten Probio-tika gehöre also laut Leitlinie durchaus zu den Behandlungs-möglichkeiten bei symptoma-tischer unkomplizierter Diver-tikelkrankheit.Quelle: Microbiotica

HIV-Patienten: Seelisches Gleichgewicht fördern

Wund- und Heilsalbe bewährt bei oberfläch-lichen Haut-schädenBisher gibt es keine Standard-behandlung zur Nachversor-gung einer fraktioniert-ab-lativen Lasertherapie bei lichtbedingten Hautschä-den. In einer klinischen Stu-die wurde deshalb bei die-ser Indikation die Wirkung von Bepanthen® Wund- und Heilsalbe untersucht, die seit vielen Jahren zur Unterstüt-zung der Heilung von ober-flächlichen leichten Haut- und Schleimhautschädigungen eingesetzt wird. In der Stu-die wurde bei Patienten mit einem ablativen CO2-Laser eine medizinisch notwendi-ge Abtragung lichtgeschädig-ter Haut durchgeführt. Im ge-laserten Hautareal entstehen dabei standardisierte Läsionen – Ausgangspunkt für die Be-urteilung des Wundheilungs-verlaufs und der Funktion der Hautbarriere. Die Wundflä-che wurde bei jedem Patien-ten in zwei Bereiche aufgeteilt, die anschließend über sieben Tage mit Bepanthen® Wund- und Heilsalbe oder Vaseline behandelt wurden. Die Aus-wertung zeigt insbesondere in der frühen Phase der Wund-heilung positive Effekte des Dexpanthenol-haltigen Topi-kums: Unter der Wund- und Heilsalbe fiel die visuelle Beur-teilung der Wunde durch den Arzt, die kosmetische Beurtei-lung durch Patient und Arzt und die Messung des relati-ven Wunddurchmessers mit-tels digitaler Dermatoskopie

Hierzulande sind HIV-Patienten medizinisch sehr gut versorgt. Doch wie steht es um ihr emotiona-les Empfinden im Verlaufe der Erkrankung? Ge-meinsam mit der GfK (Gesellschaft für Konsum-forschung, Nürnberg) hat Janssen Deutschland eine Analyse durchgeführt, um zu verstehen, wel-che Erfahrungen Patienten im Laufe der Erkran-kung machen und wie diese sich auf das seelische Wohlbefinden auswirken. Der Fokus lag hierbei auf dem sogenannten Patient Pathway, dem in-dividuellen Behandlungsweg des HIV-Patienten. Ziel war es unter anderem, mögliche Lücken in der Versorgung zu identifizieren. Die dabei gewonne-nen Erkenntnisse wurden unter anderem in dem neuen Feature SEELE+ aufbereitet, das ab sofort auf dem Patientenportal MyMicroMacro.net ver-fügbar ist. Die Analyse deckte unter anderem auf, dass viele HIV-positiv diagnostizierte Patienten im Laufe der Erkrankung mehrere seelische Krisen durchlaufen können. Am häufigsten kommen De-pressionen vor. Das Informationsangebot rund um HIV und Psyche bietet Betroffenen, Angehörigen

und Interessierten nützliche Ratschläge zur The-rapeutensuche, dem Ablauf der Therapie und der Kostenerstattung. Für die Suche nach Fachärzten, Beratungsangeboten und auf HIV spezialisierte Apotheken gibt es auf der Webseite einen Adress-finder. Das Feature SEELE+ bietet zusätzlich erste Informationen zu seelischen Begleiterkrankungen. Zudem können sich Interessierte zu Themen wie Depressionen und Ängsten informieren und dazu unabhängige Experten kontaktieren. Diese ant-worten zeitnah innerhalb von 72 Stunden auf Fra-gen und Nachrichten. Das Beratungsangebot auf MyMicroMacro.net kann das Beratungsgespräch ergänzen, die Wartezeit auf einen Termin bei ei-nem Psychotherapeuten überbrücken oder die Freiheit schaffen, sich den Themen zu widmen, die in den Fokus gerückt werden sollen. Das Ver-netzungsportal bietet Patienten, Betroffenen und Angehörigen außerdem die Möglichkeit, sich im Bereich „Somebuddy like me“ mit Gleichgesinn-ten anonym auszutauschen.Quelle: Janssen Deutschland

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Schmerztherapie: Gute Effekte bei frühzeitigem Einsatz

Patienten mit Reiseplänen? Impfschutz nicht

vergessen!Verbreitung der Meningokokken –

Serogruppen ändert sich stetigReisen wollen gut vorbereitet sein, auch hinsichtlich der Gesund-heitsvorsorge. Oft wird jedoch der rechtzeitige Check des Impfpas-ses vernachlässigt. Gerade Reisende haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen, ausgelöst von Erregern wie z.B. Meningokokken. Bei den Reisevorbereitungen sollte der Impfschutz deshalb überprüft werden. Um einer Meningokokken-Infektion durch die Serogruppen A, C, W und Y vorzubeugen, steht schon den kleinsten Reisenden ab einem Alter von 6 Wochen der Impfstoff Nimenrix® zur Verfügung.1

Die Ständige Impfkommission (STI-KO) rät Reisenden in Länder mit epidemischen oder (hyper-) endemi-schem Vorkommen von Meningokokken-Bakte-rien zur Impfung mit ei-nem 4-valenten Impfstoff wie z.B. Nimenrix®.1,3 Relevant ist die Impfung gegen Meningokokken besonders für Austausch-schüler oder Studenten, die längerfristig ins Ausland reisen, sowie für Pilgerreisende nach Mek-ka.3 Durch vermehrtes Reisen ver-breiten sich vormals „exotische“ Se-rogruppen inzwischen aber auch in Europa. Das Centrum für Reiseme-dizin gab kürzlich bekannt, dass In-fektionen durch die Serogruppe W (MenW) in westlichen Ländern zu-

nehmen. Erkrankungen mit MenW überwiegen nicht mehr nur in Afrika südlich der Sahara, sondern steigen

auch in Australien, den Niederlanden und Eng-land an.4 In Deutschland traten im ersten Halbjahr 2018 189 Fälle invasiver Meningokokken-Erkran-kungen auf. Das sind 30 Fälle mehr als im glei-chen Vorjahreszeitraum.

Davon wurden 37 % durch MenA, C, W oder Y verursacht.2

1 Fachinformation Nimenrix®, Stand: Juli 2018.2 Robert Koch-Institut: SurvStat@RKI 2.0,

https://survstat.rki.de, Abfragedatum: 14.08.2018.

3 RKI, Empfehlungen der STIKO beim Robert Koch-Institut – 2018/2019, Epid Bull 2018; 34:335-382.

4 Centrum für Reisemedizin, Presse; Juni 2018: https://www.crm.de/presse/index01.html.

Impressum | Verlag Kirchheim + Co GmbH, Kaiserstr. 41, 55116 Mainz, Telefon 0 61 31/9 60 70-0.

Redaktion: Ketchum PleonMit freundlicher Unterstützung der Pfizer Pharma GmbH.

Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte.

www.allgemeinarztonline.de/dialogcenter

Mehr dazu im DialogCenter ‚Impfen‘Das DialogCenter „Impfen“ bietet u. a. Informationen zu folgenden Themen:

■ Meningokokken: Verbreitung und Krankheitsbild, Impfprävention, STIKOEmpfehlung und Erstattung

■ ImpfPrävention bei Jugendlichen ■ Ein Jahr Trumenba®: Wirksame Impfung gegen Meningokokken B ■ PneumokokkenImpfung für Immunsupprimierte

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in den ersten Tagen zugunsten der Wund- und Heilsalbe aus. Die Salbe kann zudem bei zahl-reichen anderen oberflächli-chen Hautschäden eingesetzt werden. Das gilt beispielswei-se bei kleinen Alltagsverlet-zungen und trocken-rissiger Haut. Die reichhaltige Was-ser-in-Öl-Emulsion bildet auf

der Wunde einen atmungs-aktiven Schutzfilm und erhält so die wundheilungsfördern-de feuchte Umgebung. Das in der Salbe enthaltene Dexpan-thenol stabilisiert zusätzlich die Funktion der Hautbarri-ere und stimuliert die Haut-heilung.Quelle: Bayer Vital

Ein Thema der neuen Fortbildungsreihe DGS-Regionalkonferen-zen „Update Schmerzmedizin 2018“ der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS) war die Untersuchung der Ef-fekte von Tapentadol (Palexia® retard) bei der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen in Abhängigkeit vom Einsatzzeit-punkt. Ausgewertet wurden Daten des Praxis Registers Schmerz, in dem Ende letzten Jahres rund 174.000 Patienten verzeichnet waren. Darunter waren mehr als 10.000 mit Tapentadol behan-delte Patienten, die nach der Vorbehandlung in drei Gruppen eingeteilt wurden, nämlich nach Umstellung von WHO-Grup-pe I, II bzw. III auf Tapentadol. In allen drei Gruppen haben zwi-schen 25 und knapp 30 % der Patienten die Behandlung vorzei-tig abgebrochen – in WHO-Gruppe I erfolgte der Abbruch bei 17,5 % aufgrund von so starker Wirkung, dass keine weitere Be-handlung mehr notwendig war. Diese Beobachtung gibt einen ersten Hinweis darauf, dass der μ-Opioidrezeptor-Agonist und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Tapentadol offensicht-lich bei frühzeitigem Einsatz stärker wirkt. Genau das ist wün-schenswert, wenn die Patienten nur so wenige Medikamente wie möglich und diese auch nur so lange wie nötig erhalten sol-len. Bei den meisten untersuchten Parametern erzielte die di-rekte Umstellung von WHO-Stufe I auf Tapentadol die größten Effekte: Mehr als 80 % der Patienten zeigten eine Reduktion der Schmerzintensität um mindestens 50 %, gut zwei Drittel eine mindestens 50 %ige Verbesserung der Alltagskompetenz, über die Hälfte eine Abnahme neuropathischer Schmerzanteile und über 70 % eine Verbesserung der Lebensqualität. Quelle: Grünenthal

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MAX UND MORITZ

Prävention in sieben Streichen

Dass das Thema „Gesundheitsvorsorge“ nicht immer bierernst prä-sentiert werden muss, bewies Dr. rer. biol. hum. Barbara Plagg von der Universität Bozen auf der diesjährigen DEGAM-Tagung im Rah-

men eines Science Slam. Für ihr Max-und-Moritz-Gedicht erntete sie begeisterten Beifall und gewann den 1. Preis. Viel Spaß beim Lesen!

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PrologMax und Moritz, diese beiden,haben nun schon Altersleiden.Der Rücken, die Beine und die Knie,dass die mal weh tun, daran dacht man nie.So wurde Ungesundes schleichend zur Sittenach der Scheidung in der Lebensmitte.Für Kind und Karriere musste man sorgen, den Yogakurs verschob man gern auf morgen.Und schon wieder war ein Jahr vorbei,doch im nächsten wär Schluss mit der Raucherei!

Dann begann‘s zu ziehen und zu drücken,an Armen, Beinen und im Rücken.Die Wirbelsäule braucht Optimierung,den Fingergelenken fehlt die Justierung.Es ist, da sind sich alle einig,ein langer Lebensweg eben auch steinig.

Man saß bequem am Küchentisch,bei Pizza, Pasta und auch Quiche,genoss die Keule und den Wein,da fiel dem Moritz plötzlich ein:„Weißt du noch, damals, Witwe Bolte,wie sie uns zwei versohlen wollte?“

„Bolte?“, meint Max drauf, „kenn ich die?Ich glaub, den Namen hört’ ich nie.“Dem Moritz der Bissen im Halse blieb,dunkel erinnert er sich, was der Arzt verschrieb.Man macht ja so wenig, man hört ja so viel!Auf zum Doktor, der muss es richten.Das gehört schließlich zu seinen Pflichten!

Erster Streich: Ernährung„Man ist“, sprach Dr. Engl naseweis,„nur selten ein gesunder Greis,wenn man es vorher nie gewesen,lebte man auf der Zelle Spesen.Auf Dauer macht LDL-Cholesterinnun mal die schönen Gefäße hin.Ungesättigte Fettsäuren sollen es sein,Salat und Fisch, statt Fleisch vom Schwein.Schaffen Kontakt zwischen Nervenzellenund können freie Radikale vergällen.Vitamin C , E und Zink und Selen,Omega-3 und Folsäure dürfen nicht fehl’n!Denn was ihr esst, vergesst das nie, schlägt sich nicht nur auf’s Gelenk vom Knie,

nein, was ihr esst, das ist auch schon, maßgeblich für eure Kognition!“

Zweiter Streich: Bewegung„Es hat der Mensch gar Muskeln viel,sitzen kann also nicht sein das Ziel.Bewegen muss der Körper sich,Probleme kriegt er, tut er’s nicht.

Wer schlau sein will, muss also trainieren,die Zellen müssen das Leben spüren.Tut’s dem Po gut und dem Bauch,hilft’s meist dem Oberstübchen auch.

Gut für Zucker, Blutdruck und Gewicht,Bewegung ist des Menschen Pflicht!Sauerstoff wird ins Hirn gebracht,der Stoffwechsel ruck, zuck entfacht,Wachstumsfaktoren werden produziert,und die Blutgefäße auffrisiert.Ganz vorteilhaft ist außerdem,eine Verbesserung vom Schlafe zu sehn.Entzündungen, Stress gehen auch zurück,wer sich bewegen kann, ja, der hat Glück!“

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Dritter Streich: Herz-Kreislauf„Muss der Mensch vaskuläre Lasten tragen,schlägt dies meist nicht nur auf den Magen:Verdickt sich die Wand der Blutgefäße,vergehen einem rasch die Späße.

Lochförmige Defekte im Hirngewebebedürfen meist intensiver Pflege.Die Gesellschaftsplagen schlechthin,Bluthochdruck und auch Cholesterin,Rauchen, Adipositas und Diabetes,diese in Maßen zu halten, darum geht es.

Doch präventiv ist der Mensch oft erst dann,wenn er nicht mehr richtig stehen kann.“

Vierter Streich: Depression„Es braucht, wenn das Leben eine Last,der Mensch ab und zu mal eine Rast.Verschnaufen, wenn es nicht mehr geht,bevor es brennt – denn dann ist’s zu spät.

Leidet man gar viel und lange,wird’s einem schon am Morgen bange,nachdem man wieder die ganze Nachtnicht ein einz’ges Auge zugemacht,dann gilt es, um Demenz vorzubeugen,Depressionen behandeln statt sie zu leugnen.“

Fünfter Streich: Schädel-Hirn-Trauma„Verhindern lässt sich’s manchmal nicht“,so der Doktor weiter spricht,„dass der Kopf wo gegen stößtund damit ein Trauma auslöst.

Leider ist, so wissen wir,unser Menschenkopf doch schier,ein empfindsames Gehäuse,wo man schnell viel Plaques einschleuse.Drum sei bedacht in Haus und Verkehr,denn starke Stöße wiegen schwer.“

Sechster Streich: Kognitive Reserve„Es war nicht schlau, das will ich euch sagen,Lehrer Lämpel in die Luft zu jagen!Bildung ist ein wahres Gut,das vielen Krankheiten vorbeugen tut!Man muss immer und aktiv was dafür tun,den ohne Reiz die Synapsen ruh’n.

Der Arbeitsame vergisst dabei oft,dass Work und Life auf Balance hofft,um im chronischen Stress nicht unterzugehn,muss ein jeder Mensch verstehn:

Kortisolregen lässt sich schwer kompensieren,kann den Hippocampus praktisch luxieren.Wer schlau ist und es sich leisten kann,schaltet auf Standby dann und wann.“

Epilog Zu Hause endlich angekommen,Max sich auf‘s Sofa legt voll Wonnen,herzhaft in die Keule beißt,dem Moritz drauf das Wort entgleist.

„Ja hörtest du nicht, was der Doktor gesagt?!Willst du denn, dass das Leben dich plagt?“„Ach Moritz, heut passt mir das nicht recht,für ne Veränderung find ich‘s grad schlecht.

Die gute Keule will ich noch verdrücken,man muss sich ja hin und wieder beglücken!Und im TV läuft, ach Moritz, nun schau,endlich mal wieder ‚Bauer sucht Frau‘.

Aber Moritz, ich sag dir, morgen dannfangen wir mit dem gesunden Leben an!“ ▪

Use it or lose it, sagt ein bekanntes Wort,neue Synapsen gibt‘s bis über 70 hinfort.Lerne, schreibe, tanze, spiele,Möglichkeiten gibt’s gar viele,Routinen auch mal neu durchdringen,mal was anderes – das kann’s schon bringen.Das freut den Menschen von ganz frontaleinmal quer durch bis nach okzipital.“

Siebenter Streich: Chronischer Stress„Es hat, im Kapitalismus nun,ein Jedermann gar viel zu tun.Stets muss der Mensch sich optimieren,um im Neoliberalismus zu brillieren.

Funktional, schnell und schön,muss man sein und muss es geh’n.

Dr. rer. biol. hum. Barbara PlaggFaculty of Science and TechnologyFree University of Bozen/BolzanoI-39100 Bozen/Bolzano

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Es ist ein schöner Zug der Wissen-schaft, dass uns durch ausgefeilte

Studien immer wieder vor Augen geführt wird, warum gewisse Dinge im Alltag einfach so sind, wie sie sind. So stellte sich eine Schweizer Studie mit dem an-spruchsvollen Titel „Acute stress impairs self-control in goal-directed choice by al-tering multiple functional connections within the brain‘s decision circuits” (Mai-er SU et al. Neuron. 2015; 87: 621 – 31) der herausfordernden Forschungsfrage, ob eine stressbelastete Situation im Nach-gang zu einer ungesunden Geschmacks-verirrung führt.

Oder einfacher: ob der Betroffene nach einem Stresserlebnis eher dazu neigt, wohlschmeckendere, aber ungesünde-re Nahrungsmittel zu sich zu nehmen. Die freiwilligen Probanden hatten alle eine prinzipiell gesunde Ernährungsein-stellung, zumindest bis der Stress kam.

Der Stressimpuls bestand bei 29 von ih-nen darin, eine Hand drei Minuten lang in eiskaltes Wasser zu tauchen, während 22 Kontrollprobanden die Hand genauso lan-ge in ein warmes Wasserbad hielten. An-schließend wurde bei allen der Stresslevel getestet, ehe sie im Anschluss zwischen einem verlockenden, aber dem Körper ab-träglichen und einem deutlich gesünde-ren Lebensmittel wählen konnten.

Die unterkühlt gestresste Personengruppe richtete ihr Essinteresse verstärkt auf das leckere, leider auch gesundheitsschädli-chere Produkt, und zwar umso häufiger, je höher der Stresslevel war.

Kennen Sie das auch aus Ihrer Praxis? Ich jedenfalls habe festgestellt, dass sich nach sinnlosen und ermüdenden Diskus-sionen mit Patienten zur Befriedung mei-nes limbischen Systems die sofortige Ein-flößung einer Tasse frisch aufgebrühten,

dampfenden Kaffees bewährt hat. Bei ei-nem schweren Anfall wird dieser Behand-lungszyklus in der Regel durch auf Vor-rat gehaltene Gummibärchen eskaliert.

Leider haben diese meist roten, farblich meiner Affektlage angepassten und sehr süßen Tierchen ein eher ungünstiges Per-sönlichkeitsprofil: Sie bestehen hälftig aus Zucker und nur 50 g von ihnen tra-gen mit satten 170 kcal zur Vorratshal-tung im Speckgürtel des Körpers bei. Ob ihr psychisch nivellierender Effekt jedoch durch eine ebenfalls rote Tomate (50 g haben 10 kcal) genauso garantiert ist, muss wohl jeder selbst erproben. Sicher ist, dass alle Menschen situativ bedingt gelegentlich einen Endorphinstimulator brauchen, weshalb „keine Gummibär-chen“ auch keine Lösung sind.

Keine Gummibärchen sind auch keine Lösung

Das meint Ihr

Fritz Meyer, Allgemeinarzt

HEITER BIS WOLKIG

kurz & gut


Vieldeutige BilderweltenBalthus, mit vollem Namen Baltha-sar Klossowski de Rola (1908–2001), zählt zu den letzten großen Meistern der Kunst des 20. Jahrhunderts und zu den meist diskutierten Künstlern der Moderne. Die Fondation Beyeler in Riehen bei Basel widmet ihm noch bis zum 1. Januar 2019 eine Ausstel-lung, die Balthus‘ vieldeutige Bildwelt reflektiert. In seinen ebenso ruhevol-len wie spannungsreichen Werken treffen Gegensätze zusammen, die Wirklichkeit und Traum, Vertrautes und Unheimliches auf einzigartige Weise verbinden. Mehr Informatio-nen unter www.fondationbeyeler.ch.

Balthus, Thérèse, 1938 The Metropolitan Museum of Art, New York, Vermächtnis Mr. und Mrs. Allan D. Emil, zu Ehren von William S. Lieberman, 1987; © Balthus, Foto: The Metropolitan Museum of Art/Art Resource/Scala, Florenz

Balthus, Passage du Commerce-Saint-An-dré, 1952–1954 Privatsammlung © Balthus; Foto: Mark Niedermann

App findet Defis

Schätzungsweise 100.000 Menschen erleiden hier-zulande jährlich einen plötzlichen Herzstillstand. Mit der kostenlosen App „ASB schockt“ können Helfer öf-fentlich zugängliche Automatisierte Externe Defi- brillatoren (AED) in der Nähe des Notfallgeschehens auffinden. Die Kernkompetenz der App ist die Alar-mierung des Rettungsdienstes „per Knopfdruck“ und mit Standortnennung. Die App beinhaltet zudem ei-ne Erste-Hilfe-Kurzanleitung. ID

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Neuland: Radtour in Kleinpolen

Noch ziemlich unbekannt, aber nichts-destoweniger sehr reizvoll ist das Radeln in Kleinpolen, z. B. entlang des Dunajec-Radwegs. Dieser bahnt sich vor der Kulisse des beeindruckenden Gebirgsmassivs der Hohen Tatra seinen Weg. Von Fernblicken

begleitet radelt man gemächlich durch die verschlafenen Dörfer in das Pieniny-Massiv, wo sich der Dunajec herrlich zwi-schen steilen Felswänden schlängelt. Ge-funden bei www.wikinger-reisen.de zum Preis von 930 € für 11 Tage. ID

Anti-Schnarch-MittelDas Schnarch-Problem in den Griff zu bekom-men, das verspricht die Schnarch-Analyse-App von SnoreLab. SnoreLab setzt eine Schallwellen-Analyse zur Messung und Aufzeichnung des Schnarchens ein, misst die Schnarch-Intensität und erstellt Schlafstatistiken. Viele Anwender hätten berichtet, dass sie ihr Schnarchen mit der App erfolgreich reduzieren konnten, wirbt der Entwickler. Die Basis-Version der SnoreLab-App gibt es kostenlos in den gängigen App-Shops. VS: R

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SHINGRIX. Wirkstoff: Shingrix Pulver und Suspension zur Herstellung einer Injektionssuspension. Herpes-Zoster-Impfstoff (rekombinant, adjuvantiert). Zusammensetzung:Nach der Rekonstitution enthält eine Dosis (0,5 ml): 50 μg Varizella-Zoster-Virus Glykoprotein-E-Antigen, hergestellt in immortalisierten Ovarialzellen des chinesischenHamsters (CHO); adjuvantiert mit AS01B, dieses enthält: 50 μg Pflanzenextrakt aus Quillaja saponaria Molina, Fraktion 21 (QS-21) und 50 μg 3-O-Desacyl-4’-monophosphoryl-Lipid A (MPL) aus Salmonella minnesota. Sonstige Bestandteile: Saccharose, Polysorbat 80, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Kaliummonohydrogenphosphat,Colfosceriloleat (DOPC), Cholesterol, Natriumchlorid, wasserfreies Natriummonohydrogenphosphat, Kaliumdihydrogenphosphat, Wasser für Injektionszwecke.Anwendungsgebiete: Aktive Immunisierung zur Vorbeugung von Herpes Zoster (HZ) und postzosterischer Neuralgie (PZN) bei Erwachsenen im Alter von 50 Jahren undälter. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder sonstige Bestandteile des Impfstoffes. Akute, schwere, fiebrige Erkrankung. Nebenwirkungen:Sehr häufig: Kopfschmerzen, gastrointestinalen Beschwerden (einschließlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und/oder Bauchschmerzen), Myalgie, Reaktionen an derInjektionsstelle (Schmerzen, Rötung, Schwellung), Müdigkeit, Schüttelfrost, Fieber. Häufig: Pruritus an der Injektionsstelle, Unwohlsein. Gelegentlich: Lymphadenopathie,Arthralgie. Verschreibungspflichtig. Stand: April 2018. GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 80700 München. www.glaxosmithkline.de

Weitere Informationen über das Arzneimittel: Dosierung: Als i. m. Injektion: 2 x 1 Dosis (0,5 ml) mit einem Abstand von 2 Monaten. Falls erforderlich, kann die zweiteDosis im Abstand von 2 bis 6 Monaten nach der ersten Dosis verabreicht werden. Weitere Warnhinweise laut Fachinformation: Der Impfstoff darf unter keinenUmständen intravasal gegeben werden. Es kann als psychogene Reaktion auf die Nadelinjektion nach oder sogar vor einer Impfung zu einer Synkope (Ohnmacht)kommen. Weitere Informationen siehe Fachinformation. Nebenwirkungen melden Sie bitte ggf. bei der GSK-Hotline: 0800-1223355 oder unter www.pei.de

Auswahl klinisch relevanter Sicherheitsinformationen zu Shingrix:– Gegenanzeigen: Überempfindlichkeitsreaktionen gegen Bestandteile des Impfstoffs.– Warnhinweise: Darf nicht intravasal oder intradermal verabreicht werden.– Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Einstichstelle (Schmerzen, Rötung, Schwellung, Juckreiz)und systemische Symptome wie Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Muskel- undGelenkschmerzen, Müdigkeit, Schüttelfrost, Fieber, Unwohlsein. Für eine vollständige Auflistungder Kontraindikationen, Warnhinweise und Nebenwirkungen siehe Fachinformation.

1. SHING R I X Fachinformation. GlaxoSmithKline; Stand April 2018. 2. Cunningham et al., N Engl JMed 2016; 375(11): 1019 -32. 3. Lal H et al., N Engl J Med. 2015; 37 2(22): 2087-9 6.

*Die 2. Dosis kann bereits 2 Monate (spätestens jedoch 6 Monate) nach der 1. Dosis verabreicht werden.

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Der Allgemeinarzt

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FLUTIFORM®

K-HALER®

Das klappt auf Anhieb:

Mit Atemzug getriggert

Sprühstoß ganz leicht auslösbar1

DER ASTHMA-HALER MIT DEM K

_18CD3_0022466.pdf; s1; (106.00 x 199.00 mm); 10.Oct 2018 14:19:30; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien


flutiform® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm, 125 Mikrogramm/5 Mikrogramm, 250 Mikrogramm/10 Mikro-

gramm pro Sprühstoß Druckgasinhalation, Suspension. flutiform® k-haler® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm,

125 Mikrogramm/5 Mikrogramm pro Sprühstoß Druckgasinhalation, Suspension. Wirkstoffe: Fluticason-17-

propionat, Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Arzneilich

wirksame Bestandteile: Jeder Sprühstoß flutiform® / flutiform® k-haler® 50 Mikrogramm/5 Mikrogramm

(abgegeben aus dem Ventil) enthält: 50 µg Fluticason-17-propionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.

Eur.). Dies entspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa 46 µg Fluticason-17-propionat/4,5 µg

Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Jeder Sprühstoß flutiform® / flutiform® k-haler® 125Mikrogramm/5Mikrogramm

(abgegeben aus dem Ventil) enthält: 125 µg Fluticason-17-propionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.

Eur.). Dies entspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa 115 µg Fluticason-17-propionat/

4,5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Jeder Sprühstoß flutiform® 250Mikrogramm/10Mikrogramm (abgegeben

aus demVentil) enthält: 250 µg Fluticason-17-propionat und 10 µg Formoterolfumarat-Dihydrat (Ph.Eur.). Dies entspricht

einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa 230 µg Fluticason-17-propionat/9 µg Formoterolfumarat-

Dihydrat (Ph.Eur.). Sonstige Bestandteile: Apafluran, Natriumcromoglicat (Ph.Eur.), Ethanol. Anwendungsgebiete:

Die Fixkombination aus Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat (flutiform® / flutiform® k-haler®) wird angewendet

zur regelmäßigen Behandlung von Asthma bronchiale in Fällen, in denen ein Kombinationspräparat (ein inhalatives

Kortikosteroid und ein langwirksamer Beta-2-Agonist) angezeigt ist: bei Patienten, die mit inhalativen Kortikosteroiden

und bedarfsweise angewendeten inhalativen kurzwirksamen Beta-2-Agonisten nicht ausreichend eingestellt sind

oder bei Patienten, die bereits mit einem inhalativen Kortikosteroid und einem langwirksamen Beta-2-Agonisten

ausreichend eingestellt sind. flutiform® k-haler® 50 Mikrogramm/5Mikrogramm und flutiform® / flutiform® k-haler 125

Mikrogramm/5Mikrogrammpro Sprühstoßwird angewendet bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren.flutiform®

250 Mikrogramm/10 Mikrogramm pro Sprühstoß darf nur bei Erwachsenen angewendet werden. Gegenanzeigen:

Überempfindlichkeit gegen dieWirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile.Nebenwirkungen: Orale Kandidose,

orale Pilzinfektionen, Sinusitis, Hyperglykämie, Schlafstörungen inkl. Schlaflosigkeit, ungewöhnliche Träume, Agitation,

psychomotorische Hyperaktivität, Angstgefühle, Depression, Aggressivität und Verhaltensänderungen, (überwiegend

bei Kindern), Kopfschmerzen, Tremor, Benommenheit, Dysgeusie, Vertigo, Palpitationen, ventrikuläre Extrasystolen,

Angina pectoris, Tachykardie, Hypertonie, Asthmaexazerbation, Dysphonie, Rachenreizung, Dyspnoe, Husten,

Mundtrockenheit, Diarrhö, Dyspepsie, Hautausschlag, Juckreiz, Muskelspasmen, periphere Ödeme, Asthenie. Nach

der Anwendung inhalativer Therapien kann paradoxer Bronchospasmus mit sofortiger Zunahme von Keuchen und

Kurzatmigkeit auftreten. Paradoxer Bronchospasmus spricht auf Behandlung mit schnell wirksamen inhalativen

Bronchodilatoren an und muss sofort behandelt werden. flutiform® / flutiform® k-haler® sollte sofort abgesetzt

werden. Nach einer Begutachtung des Patienten sollte gegebenenfalls mit einer anderen Behandlung begonnen

werden. Fluticasonpropionat: Überempfindlichkeitsreaktionen wie Urtikaria, Pruritus, Angioödem (vorwiegend

fazial und oropharyngeal), anaphylaktische Reaktionen. Insbesondere bei längerfristiger Anwendung hoher

Dosen können systemische Wirkungen inhalativer Kortikosteroide auftreten. Dazu gehören Cushing-Syndrom,

cushingoide Merkmale, Nebennierensuppression, Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen, Abnahme

der Knochenmineraldichte, Katarakt und Glaukom, Blutergüsse, Hautatrophie und Infektionsneigung. Die

Anpassungsfähigkeit an erhöhte Belastung kann beeinträchtigt sein. Eine längere Behandlung mit hohen Dosen

inhalativer Kortikosteroide kann zu klinisch relevanter Nebennierensuppression und akuter Nebennierenkrise führen.

Formoterolfumarat: Überempfindlichkeitsreaktionen (wie Hypotonie, Urtikaria, angioneurotisches Ödem, Pruritus,

Exanthem), Verlängerung des QTc-Intervalls, Hypokaliämie, Übelkeit, Myalgie, Anstieg der Laktatkonzentration

im Blut. Die Behandlung mit Beta-2-Agonisten wie Formoterol kann zu einem Anstieg der Blutspiegel von

Insulin, freien Fettsäuren, Glyzerin und Ketonkörpern führen. Bei Patienten, die inhalatives Natriumcromoglicat als

Wirkstoff anwendeten, wurde über Überempfindlichkeitsreaktionen berichtet. Auch wenn flutiform® / flutiform®

k-haler® nur eine geringe Konzentration an Natriumcromoglicat als Hilfsstoff enthält, ist nicht bekannt, ob

Überempfindlichkeitsreaktionen dosisabhängig sind. Warnhinweise: Arzneimittel für Kinder unzugänglich

aufbewahren. Mundipharma GmbH, 60549 Frankfurt amMain 09-18

Weitere Informationen unter: www.flutiform.de

1 Kappeler D. et al.: Respiratory Medicine 2018. DOI:https://doi.org/10.1016/j.rmed.2018.03.029

_18CCY_0022465.pdf; s1; (102.00 x 280.00 mm); 10.Oct 2018 14:19:07; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien

Date post:	21-May-2019
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