Formular Patientenfragebogen F.CA.SBA.022.08 - 1 - Abteilung: Onkologie / Atemwegserkrankungen / Orthopädie Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden sich im Ostseeheilbad Ahlbeck mehrere Wochen zur Rehabilitation aufhalten. Um Ihre Behandlung bereits zu Anfang Ihres Aufenthaltes zügig und zielgerichtet beginnen zu können, benötigen wir von Ihnen einige freiwillige Angaben. Wir möchten Sie bitten, sich ca. 20 – 30 Minuten Zeit zu nehmen und diesen Vordruck sorgfältig und vollständig auszufüllen. Bitte schicken Sie den unterschriebenen Patientenfragebogen mit der Anreisebestätigung zurück. Bei der ärztlichen Untersuchung am Aufnahmetag ist dieser Fragebogen Grundlage der Anamnese. Außerdem bitten wir Sie, wichtige medizinische Unterlagen und Ihre Medikamente im Handgepäck mitzubringen, da diese sofort nach Anreise erfasst werden müssen. 1. Name, Vorname: ………………………………………………………… geb. am: .................……. Anschrift Ihrer nächsten Angehörigen mit Telefonnummer (im Notfall zu kontaktieren): Name: Telefon: Straße: Ort: Angaben zu Ihrer Krankenkasse (Geschäftsstelle): Name: (z.B.: AOK Sachsen) Sitz der Geschäftsstelle: (z. B.: Plauen) Straße, PLZ und Ort der Geschäftsstelle: Tel.-Nr.: Fax-Nr.: Angaben zum behandelnden Hausarzt sowie Fachärzten (Onkologe, Pneumologe, Orthopäde) mit Telefonnummer: Name Hausarzt: Telefon: Straße: Ort, PLZ: Name Facharzt: Telefon: Straße: Ort, PLZ:
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden sich im Ostseeheilbad Ahlbeck mehrere Wochen zur Rehabilitation aufhalten. Um Ihre Behandlung bereits zu Anfang Ihres Aufenthaltes zügig und zielgerichtet beginnen zu können, benötigen wir von Ihnen einige freiwillige Angaben. Wir möchten Sie bitten, sich ca. 20 – 30 Minuten Zeit zu nehmen und diesen Vordruck sorgfältig und vollständig auszufüllen. Bitte schicken Sie den unterschriebenen Patientenfragebogen mit der Anreisebestätigung zurück. Bei der ärztlichen Untersuchung am Aufnahmetag ist dieser Fragebogen Grundlage der Anamnese. Außerdem bitten wir Sie, wichtige medizinische Unterlagen und Ihre Medikamente im Handgepäck mitzubringen, da diese sofort nach Anreise erfasst werden müssen.
Anschrift Ihrer nächsten Angehörigen mit Telefonnummer (im Notfall zu kontaktieren):
Name: Telefon:
Straße: Ort:
Angaben zu Ihrer Krankenkasse (Geschäftsstelle):
Name:(z.B.: AOK Sachsen)
Sitz der Geschäftsstelle:(z. B.: Plauen)
Straße, PLZ und Ort der Geschäftsstelle: Tel.-Nr.:
Fax-Nr.:
Angaben zum behandelnden Hausarzt sowie Fachärzten (Onkologe, Pneumologe, Orthopäde) mit Telefonnummer: Name Hausarzt: Telefon:
Straße: Ort, PLZ:
Name Facharzt: Telefon:
Straße: Ort, PLZ:
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- 2 -
1.1 Jetzige Beschwerden:(Aufführen der Symptome, gesundheitlichen Probleme und körperlichen sowie psychischen Befindlichkeitsstörungen, bitte ordnen Sie nach Wichtigkeit, beschreiben Sie die Hauptbeschwerden zuerst) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2 Bisheriger Krankheitsverlauf: (Beginn der Haupterkrankung bis Rehaantritt)
Wann wurde die Hauptdiagnose gestellt? ______________________________________________ Welche Behandlungen erfolgten wann und mit welchem Erfolg? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Haben Sie bisher etwas zur Beeinflussung der Beschwerden unternommen, wenn ja, was? (z.B. regelmäßige Wirbelsäulengymnastik, Rückenschulkurs, Lungensport, regelmäßiges Fitnesstraining, Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, Nikotinkarenz)
Sind Sie in eine Selbsthilfegruppe integriert? nein jaWenn ja, in welcher: ________________________________________________________________
Fühlen Sie sich hinsichtlich Ihres Krankheitsbildes ausreichend informiert und beraten? ja nein, wo besteht Informationsbedarf? _______________________________
_________________________________________________________________________________Haben Sie schon an Patientenschulungen teilgenommen? nein jaWenn ja, an welcher: _______________________________________________________________
Haben Sie Ihre Erkrankung psychisch gut bewältigt oder sehen Sie Bedarf für psychologische Hilfe? _________________________________________________________________________________
Nur bei Atemwegserkrankungen z. B. Asthma, COPD: Was löst Atemnot aus?:
körperliche Belastung Stresssituationen Infekte Allergene Wetterwechsel, feuchte, kalte bzw. heiße Luft Sonstiges:_____________________________
Luftnot beim Treppensteigen: keine ab der …… EtageLuftnot beim Gehen in der Ebene: keine ab …… Meter
Anzahl der Infekte pro Jahr: …. x Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie Notwendigkeit einer Cortisontherapie
Gebrauch eines inhalativen Notfallmedikaments (z.B. Berodual, Salbutamol) ja nein Wenn ja, wie oft: ________x/Tag oder Monat oder sonstiges: ______________________________
Nächtliche Atembeschwerden: ja nein
Letzter Krankenhausaufenthalt wegen der Erkrankung:_____________________________________ Letzter Notarzteinsatz wegen der Erkrankung: ___________________________________________
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- 2 -
1.1 Jetzige Beschwerden:(Aufführen der Symptome, gesundheitlichen Probleme und körperlichen sowie psychischen Befindlichkeitsstörungen, bitte ordnen Sie nach Wichtigkeit, beschreiben Sie die Hauptbeschwerden zuerst) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2 Bisheriger Krankheitsverlauf: (Beginn der Haupterkrankung bis Rehaantritt)
Wann wurde die Hauptdiagnose gestellt? ______________________________________________ Welche Behandlungen erfolgten wann und mit welchem Erfolg? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Haben Sie bisher etwas zur Beeinflussung der Beschwerden unternommen, wenn ja, was? (z.B. regelmäßige Wirbelsäulengymnastik, Rückenschulkurs, Lungensport, regelmäßiges Fitnesstraining, Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, Nikotinkarenz)
Sind Sie in eine Selbsthilfegruppe integriert? nein jaWenn ja, in welcher: ________________________________________________________________
Fühlen Sie sich hinsichtlich Ihres Krankheitsbildes ausreichend informiert und beraten? ja nein, wo besteht Informationsbedarf? _______________________________
_________________________________________________________________________________Haben Sie schon an Patientenschulungen teilgenommen? nein jaWenn ja, an welcher: _______________________________________________________________
Haben Sie Ihre Erkrankung psychisch gut bewältigt oder sehen Sie Bedarf für psychologische Hilfe? _________________________________________________________________________________
Nur bei Atemwegserkrankungen z. B. Asthma, COPD: Was löst Atemnot aus?:
körperliche Belastung Stresssituationen Infekte Allergene Wetterwechsel, feuchte, kalte bzw. heiße Luft Sonstiges:_____________________________
Luftnot beim Treppensteigen: keine ab der …… EtageLuftnot beim Gehen in der Ebene: keine ab …… Meter
Anzahl der Infekte pro Jahr: …. x Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie Notwendigkeit einer Cortisontherapie
Gebrauch eines inhalativen Notfallmedikaments (z.B. Berodual, Salbutamol) ja nein Wenn ja, wie oft: ________x/Tag oder Monat oder sonstiges: ______________________________
Nächtliche Atembeschwerden: ja nein
Letzter Krankenhausaufenthalt wegen der Erkrankung:_____________________________________ Letzter Notarzteinsatz wegen der Erkrankung: ___________________________________________
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- 3 -
1.3. Für die Rehabilitation wichtige Erkrankungen/Operationen/Unfälle
Allergien: Sind bei Ihnen Allergien bekannt? nein ja wenn ja, welche: ___________________________________________________________________
Leiden Sie an Unverträglichkeiten? nein ja Wenn ja, welche (z.B. Medikamente, Nahrungsmittel): _____________________________________ _________________________________________________________________________________
Wann war der letzte Allergietest? ____________________________________________________
Haben Sie einen Allergiepass? nein ja wenn ja, bitte zum Heilverfahren mitbringen!
Erfolgte eine Hypo-/Desensibilisierung? nein ja
Wenn ja, wann und wogegen: ________________________________________________________
mit welchem Ergebnis: gut mäßig schlecht
Angaben zu Ihren Medikamenten
MedikamentDarreichung
(Tabletten, Tropfen, Spray o.ä.)
Dosierung Einnahme seit wann
morgens mittags abends nachts
Wurden Ihnen bereits Hilfsmittel rezeptiert? - wenn ja, welche und diese bitte ggf. mitbringen!
Allergien: Sind bei Ihnen Allergien bekannt? nein ja wenn ja, welche: ___________________________________________________________________
Leiden Sie an Unverträglichkeiten? nein ja Wenn ja, welche (z.B. Medikamente, Nahrungsmittel): _____________________________________ _________________________________________________________________________________
Wann war der letzte Allergietest? ____________________________________________________
Haben Sie einen Allergiepass? nein ja wenn ja, bitte zum Heilverfahren mitbringen!
Erfolgte eine Hypo-/Desensibilisierung? nein ja
Wenn ja, wann und wogegen: ________________________________________________________
mit welchem Ergebnis: gut mäßig schlecht
Angaben zu Ihren Medikamenten
MedikamentDarreichung
(Tabletten, Tropfen, Spray o.ä.)
Dosierung Einnahme seit wann
morgens mittags abends nachts
Wurden Ihnen bereits Hilfsmittel rezeptiert? - wenn ja, welche und diese bitte ggf. mitbringen!
Leiden Sie an einer psychischen Störung? ja neinWenn ja, an welcher? _______________________________________________________________
Läuft eine psychologische/psychiatrische/hausärztliche Behandlung? _________________________
Leiden Sie an einer Abhängigkeitserkrankung? ja nein(z.B. Alkoholkrankheit) Wenn ja, an welcher? _______________________________________________________________
Fand oder findet eine Entzugstherapie statt? ja neinWenn ja, wann? ___________________________________________________________________
1.5 Vegetative Anamnese (bitte ankreuzen): Größe: ……… cm Gewicht: ……. kg
Appetit gut schlecht wechselnd
Durst gut schlecht wechselnd
Gewicht gleichbleibend Zunahme …….. kg Abnahme …….. kgSeit wann: ……….. Seit wann: ……….....
Stuhlgang normal / regelmäßig Verstopfung Durchfall, wie oft:_____/Tag
Kontinenzprobleme
Wasserlassen ohne Beschwerden mit Beschwerden: _____________________________
Kontinenzprobleme
Nächtliches Wasserlassen gelegentlich jede Nacht, wie oft: _____________________________
Störung des Sexuallebens keine keine Angabe ja, welche? ________________
Schlaf gut Einschlafstörungen Durchschlafstörungen
Nehmen Sie Schlafmittel? ja neinSchnarchen Sie? ja nein wenn ja, mit/ ohne AtemaussetzerLeiden sie an Tagesmüdigkeit? ja neinSchweißausbrüche? nein tagsüber nachts Haben Sie Husten? ja neinHaben Sie Auswurf? ja nein wenn ja, welche Farbe: ______________________
2.1 Sozialanamnese mit Kontextfaktoren: Verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend alleinstehend in Partnerschaft
Kinder nein ja wenn ja, wie viele ________ Anzahl der wirtschaftlich selbständigen Kinder ________
Wohnsituation: zur Miete Wohnung Parterre Fahrstuhl Eigentum Haus in der …. Etage ohne Fahrstuhl Betreutes Wohnen Alten-/Pflegeheim sonstiges: _________________________________
Soziale Situation: Belastungen im sozialen Umfeld: _____________________________________________________
soziale Unterstützung: gegeben, durch __________________________________________ nicht gegeben
Sportliche Betätigung: nein ja, Art der sportlichen Betätigung: ___________________________________
…. x/Wo. …. x/Monat
Können Sie schwimmen? ja nein
Hobby: nein ja, Art der Betätigung: _____________________________
Mögliche Belastungsfaktoren Sind Sie Raucher? ja nein Waren Sie Raucher? ja nein Wenn ja, seit wann rauchen Sie bzw. von wann bis wann haben Sie geraucht? __________________ Art und tägliche max. Menge? ________________________________________________________
Trinken Sie Alkohol? nein ja wenn ja, regelmäßig gelegentlich selten
2.1 Sozialanamnese mit Kontextfaktoren: Verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend alleinstehend in Partnerschaft
Kinder nein ja wenn ja, wie viele ________ Anzahl der wirtschaftlich selbständigen Kinder ________
Wohnsituation: zur Miete Wohnung Parterre Fahrstuhl Eigentum Haus in der …. Etage ohne Fahrstuhl Betreutes Wohnen Alten-/Pflegeheim sonstiges: _________________________________
Soziale Situation: Belastungen im sozialen Umfeld: _____________________________________________________
soziale Unterstützung: gegeben, durch __________________________________________ nicht gegeben
Sportliche Betätigung: nein ja, Art der sportlichen Betätigung: ___________________________________
…. x/Wo. …. x/Monat
Können Sie schwimmen? ja nein
Hobby: nein ja, Art der Betätigung: _____________________________
Mögliche Belastungsfaktoren Sind Sie Raucher? ja nein Waren Sie Raucher? ja nein Wenn ja, seit wann rauchen Sie bzw. von wann bis wann haben Sie geraucht? __________________ Art und tägliche max. Menge? ________________________________________________________
Trinken Sie Alkohol? nein ja wenn ja, regelmäßig gelegentlich selten
Müssen sie selbst eine Person pflegen/betreuen? nein ja, und zwar __________________________________________________________
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- 7 -
Sozialversicherungsrechtlicher Status: Derzeitiger Erwerbsstatus/Deckung des Lebensunterhaltes: Erwerbstätigkeit Erwerbstätigkeit in Altersteilzeit aktive Phase passive Phase seit ……………In Ausbildung Arbeitslosigkeit seit wann: ………. mit Bezug von ALGI ALGII Hausfrau/Hausmann seit wann: ……….Selbstständig Kein eigenes Einkommen Sonstiges :__________________________________________Altersrente/Pension Vorruhestand seit wann: …………….Witwen-/Witwerrente Rente Berufsgenossenschaft Rente wg. Voller Erwerbsminderung seit: …… dauerhaft befristet bis: ………Rente wg. Teilweiser Erwerbsminderung seit: …… dauerhaft befristet bis: ………
Aktuell: nicht krankgeschrieben krankgeschrieben/arbeitsunfähig seit ______________ wegen ____________________________
Bei Arbeitsunfähigkeit mit Bezug von: Lohnfortzahlung Leistungen nach Hartz IV Krankengeld Sonstiges
Innerhalb der letzten 12 Monate war ich insgesamt über folgenden Zeitraum krankgeschrieben:
keinen Tag
unter drei Monaten wegen:________________________________________________________
zwischen drei und sechs Monate wegen: _____________________________________________
über sechs Monate wegen: ________________________________________________________
Wurde eine Schwerbehinderung/Grad der Behinderung (GdB) anerkannt? nein ein Antrag wurde gestellt, der Bescheid steht noch aus ja, GdB _____, Merkzeichen ______, seit _______, befristet bis _______, unbefristet
Wurde eine Berufskrankheit anerkannt? nein ein Antrag auf Anerkennung wurde am ________ gestellt ja, MdE von _____, wegen_____________________________________
Versorgen Sie sich selbst? ja
nein, ich bin auf Pflege/die Betreuung durch _________________________ angewiesen Pflegegrad: nein beantragt ja, welche 1, 2, 3, 4 oder 5Sonstige laufende Sozialleistungsanträge:
Ich habe eine Erwerbsminderungsrente beantragt nein ja, am ………… Mein Erwerbsminderungsrentenantrag wurde abgelehnt am: …………………..Ich habe Widerspruch eingereicht am: …………………..Ich habe Klage vor dem Sozialgericht eingereicht am: …………………..
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Reha) Laufendes Sozialgerichtsverfahren wegen ____________________________________________
Sozialversicherungsrechtlicher Status: Derzeitiger Erwerbsstatus/Deckung des Lebensunterhaltes: Erwerbstätigkeit Erwerbstätigkeit in Altersteilzeit aktive Phase passive Phase seit ……………In Ausbildung Arbeitslosigkeit seit wann: ………. mit Bezug von ALGI ALGII Hausfrau/Hausmann seit wann: ……….Selbstständig Kein eigenes Einkommen Sonstiges :__________________________________________Altersrente/Pension Vorruhestand seit wann: …………….Witwen-/Witwerrente Rente Berufsgenossenschaft Rente wg. Voller Erwerbsminderung seit: …… dauerhaft befristet bis: ………Rente wg. Teilweiser Erwerbsminderung seit: …… dauerhaft befristet bis: ………
Aktuell: nicht krankgeschrieben krankgeschrieben/arbeitsunfähig seit ______________ wegen ____________________________
Bei Arbeitsunfähigkeit mit Bezug von: Lohnfortzahlung Leistungen nach Hartz IV Krankengeld Sonstiges
Innerhalb der letzten 12 Monate war ich insgesamt über folgenden Zeitraum krankgeschrieben:
keinen Tag
unter drei Monaten wegen:________________________________________________________
zwischen drei und sechs Monate wegen: _____________________________________________
über sechs Monate wegen: ________________________________________________________
Wurde eine Schwerbehinderung/Grad der Behinderung (GdB) anerkannt? nein ein Antrag wurde gestellt, der Bescheid steht noch aus ja, GdB _____, Merkzeichen ______, seit _______, befristet bis _______, unbefristet
Wurde eine Berufskrankheit anerkannt? nein ein Antrag auf Anerkennung wurde am ________ gestellt ja, MdE von _____, wegen_____________________________________
Versorgen Sie sich selbst? ja
nein, ich bin auf Pflege/die Betreuung durch _________________________ angewiesen Pflegegrad: nein beantragt ja, welche 1, 2, 3, 4 oder 5Sonstige laufende Sozialleistungsanträge:
Ich habe eine Erwerbsminderungsrente beantragt nein ja, am ………… Mein Erwerbsminderungsrentenantrag wurde abgelehnt am: …………………..Ich habe Widerspruch eingereicht am: …………………..Ich habe Klage vor dem Sozialgericht eingereicht am: …………………..
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Reha) Laufendes Sozialgerichtsverfahren wegen ____________________________________________
Sozialversicherungsrechtlicher Status: Derzeitiger Erwerbsstatus/Deckung des Lebensunterhaltes: Erwerbstätigkeit Erwerbstätigkeit in Altersteilzeit aktive Phase passive Phase seit ……………In Ausbildung Arbeitslosigkeit seit wann: ………. mit Bezug von ALGI ALGII Hausfrau/Hausmann seit wann: ……….Selbstständig Kein eigenes Einkommen Sonstiges :__________________________________________Altersrente/Pension Vorruhestand seit wann: …………….Witwen-/Witwerrente Rente Berufsgenossenschaft Rente wg. Voller Erwerbsminderung seit: …… dauerhaft befristet bis: ………Rente wg. Teilweiser Erwerbsminderung seit: …… dauerhaft befristet bis: ………
Aktuell: nicht krankgeschrieben krankgeschrieben/arbeitsunfähig seit ______________ wegen ____________________________
Bei Arbeitsunfähigkeit mit Bezug von: Lohnfortzahlung Leistungen nach Hartz IV Krankengeld Sonstiges
Innerhalb der letzten 12 Monate war ich insgesamt über folgenden Zeitraum krankgeschrieben:
keinen Tag
unter drei Monaten wegen:________________________________________________________
zwischen drei und sechs Monate wegen: _____________________________________________
über sechs Monate wegen: ________________________________________________________
Wurde eine Schwerbehinderung/Grad der Behinderung (GdB) anerkannt? nein ein Antrag wurde gestellt, der Bescheid steht noch aus ja, GdB _____, Merkzeichen ______, seit _______, befristet bis _______, unbefristet
Wurde eine Berufskrankheit anerkannt? nein ein Antrag auf Anerkennung wurde am ________ gestellt ja, MdE von _____, wegen_____________________________________
Versorgen Sie sich selbst? ja
nein, ich bin auf Pflege/die Betreuung durch _________________________ angewiesen Pflegegrad: nein beantragt ja, welche 1, 2, 3, 4 oder 5Sonstige laufende Sozialleistungsanträge:
Ich habe eine Erwerbsminderungsrente beantragt nein ja, am ………… Mein Erwerbsminderungsrentenantrag wurde abgelehnt am: …………………..Ich habe Widerspruch eingereicht am: …………………..Ich habe Klage vor dem Sozialgericht eingereicht am: …………………..
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Reha) Laufendes Sozialgerichtsverfahren wegen ____________________________________________
Bitte beschreiben Sie stichpunktartig die Tätigkeit an Ihrem derzeitigen oder letzten Arbeitsplatz: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ganztagsarbeit Teilzeitarbeit mit __________ Stunden/Woche
ohne Schichten Früh-/Spätschicht mit Nachtschicht Dauernachtschicht „rollende Woche“
Ich empfinde die Tätigkeit als körperlich: leicht mittelschwer schwer Welche Lasten müssen Sie bewegen? häufig _____ kg; selten _____ kg
Müssen Sie häufig Treppen steigen? ja nein Müssen Sie auf Leitern/Gerüste steigen? ja nein Müssen Sie in großer Höhe arbeiten? ja nein
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- 8 -
Ist ein gerichtlich bestellter Betreuer vorhanden? nein ja, für welche Angelegenheiten? ____________
________________________________________
2.2 Arbeitsanamnese (Auch von Altersrentnern und Erwerbsminderungsrentnern auszufüllen!)
Welchen Schulabschluss haben Sie?___________________________________________________
Berufsausbildung als 1. ____________________________ mit/ohne Abschluss ________ (wann?)
Beruflicher Werdegang (inkl. Arbeitslosigkeitszeiten): Tätigkeit als: von (Jahr) bis (Jahr)
Krankheitsbedingter Arbeitsplatzwechsel: nein ja, wann _________ und weshalb ___________________________________________________
Beschreibung des aktuellen Arbeitsplatzes bzw. der letzten sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit:
Ich bin/war zuletzt tätig als: __________________________________________________________
Bitte beschreiben Sie stichpunktartig die Tätigkeit an Ihrem derzeitigen oder letzten Arbeitsplatz: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ganztagsarbeit Teilzeitarbeit mit __________ Stunden/Woche
ohne Schichten Früh-/Spätschicht mit Nachtschicht Dauernachtschicht „rollende Woche“
Ich empfinde die Tätigkeit als körperlich: leicht mittelschwer schwer Welche Lasten müssen Sie bewegen? häufig _____ kg; selten _____ kg
Müssen Sie häufig Treppen steigen? ja nein Müssen Sie auf Leitern/Gerüste steigen? ja nein Müssen Sie in großer Höhe arbeiten? ja nein
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- 9 -
Wie groß ist der Anteil der Bildschirmarbeit bei Ihrer Tätigkeit? ________ % Arbeiten Sie in Zwangshaltungen? Wenn ja, kreuzen Sie bitte an wie und wie oft.
gebückt selten häufig kniend/hockend selten häufig Überkopfarbeiten selten häufig
Bitte kreuzen Sie bestehende Umgebungseinflüsse an:
2.3 Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe durch Ihre Erkrankung
beeinträchtigt sind: auf einer Stelle stehen: wie lange? ______________
normales Gehen schnelles Gehen
Welche Wegstrecke in Meter können Sie ohne Probleme in ca. 20 min in der Ebene gehen? ______________
Einkaufen gehen Treppensteigen: wieviel Stufen? ________ oder/und Etagen? _________ Bücken Sitzen: wie lange? _____________ Aufstehen aus dem Sitzen Heben und Tragen von: leichten Gegenständen/Dingen
schweren Gegenständen/Dingen über den Kopf greifen: rechts links beidseits Lesen Schreiben Konzentration Entscheidungen treffen: in Familie/Haushalt
im Beruf mit Stress umgehen Planung der täglichen Routine Freizeitaktivitäten (welche): ________________________________________________________ familiäres Miteinander Miteinander im Vereinsleben sonstiges: ______________________________________________________________________
Was erhoffen Sie sich von der Rehabilitationsmaßnahme und den Behandlungen?
Datum: ___________________ Unterschrift des Patienten: __________________________
Vielen DANK!
Bitte bringen Sie die für die Rehabilitation wichtigen Untersuchungsbefundewie z.B. Krankenhausberichte und evtl. Röntgen-, CT, MRT-Berichte oder -Bilder
(nicht älter als 2 Jahre) im Handgepäck mit.Ihr Hausarzt wird sie Ihnen sicher auf Anfrage aushändigen.
