Formation Continue IAL – 16.04.2015

Présentation de cas Dr. Borbala Pazar Maldonado Service d’Immunologie et Allergie

Mme C. L , patiente de 76 ans Antécédents: • Dépression chronique récurrente • Fracture déplacé du 5ème MTP à gauche en janvier 2014 • Notion de polyneuropathie bilatérale • Trouble de la marche et de l’équilibre origine

multifactorielle • Thrombose veineuse profonde en 2000 • Hypertension artérielle • Cholécystectomie

En février 2012: • Investigations car asthénie, douleur fosse iliaque droit • CT abdominale: pas de lésion suspecte au niveau de

l’abdomen, mais un effet de masse paravertébrale rétrocardiaque droite

• Complété par CT thoracique:

Plusieurs effets de masse intrapulmonaires, masse nodulaire d’environ 15 mm postérieur du lobe inférieur droit. DD tumeur primaire/ métastases

Biopsie pulmonaire en mars 2012: • Nombreux foyers d’inflammation granulomateuse micro-

abcédante et focalement nécrosante • Recherche des germes ( PAS, Gram, Ziehl) négatif,

BAAR négatif, recherche des mycobacteries par PCR négatif

• Pas de cellules tumorales

Diagnostic en 2012 • Sarcoidose avec attente pulmonaire (hypothétique)

• Pas de consultation IAL • Pas de traitement • Pas de suivi

En janvier 2014: • Chute, fracture du 5ème MTP à gauche • Suite l’opération: parésie distale et troubles de la

sensibilité du membre inferieur gauche • Anamnèse pas claire si symptomes déjà auparavant • ENMG en janvier 2014: polyneuropathie sensitivo-

motrice axono-myélinique ddc

Hospitalisation actuel: • Février 2015: asthénie, baisse de l’état générale, soins

impossible à domicile • Transfert CHUV début mars 2015: insuffisance rénale

rapidement progressive: créatinine > 300 µmol/l ( en octobre 2014 chez MT: 160 µmol/l)

Anamnèse actuel: • Asthénie, inappétence depuis début 2015, fatigue, perte

de poids • Hyperesthésie/ paresthésie pied gauche depuis janvier

2014, accompagné par une faiblesse du pied gauche • Arthralgies d’allure mécaniques occasionnelles

Status: • Aréflexie des membres inférieurs symmétrique,

hyperesthésie tactile du pied gauche, force musculaire 4/5 au niveau des réleveur des orteils au pied gauche

• Autrement sp

Examens paracliniques Laboratoire: • CRP 34 mg/l, VS 65 mm/h, ferritine 498 µg/l • FSC: lymphopénie à 0.67 G/l • Créatinine à 344 mcg/l (FE Na 2.34 – rénale), K à 5.1 mmol/l, tests hépatiques

normaux • Dépistage ANA: négatif • ANCA: p-ANCA avec anti-PR3 positif à 817 CU, anti- MPO et anti-GBM

négatif • Immunosoustraction : pas de gammapathie monoclonale • Sédiment uriniare : nombreux erythrocytes • spot : prot/créat 420, protéinurie 24 heures estimé à 1600 mg Imagerie: - Rx thorax: mini épanchement pleuraux, autrement sp - US abdomen inferieur: léger atrophie rénale, pas autre pathologie des voies urinaires

CT thorax natif du 9.3.2015

Absence d'adénomégalie intra-thoracique ou axillaire. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. présence de quelques micronodules sous-pleuraux, aspécifiques, donnant une impression d'épaississement sous-pleural irrégulier. Absence de nodule d'allure suspecte ou pouvant parler en faveur d'un Wegener.

Biopsie rénale: • Glomerulonéphrite extra-capillaire nécrosante pauci-immune

avec – Lésions actives:

• 3 croissants cellulaires dont 2 avec nécrose • 4 croissantes fibro-cellulaires • Minime inflammation interstitielle non-spécifique

– Lésions chroniques: • Sclérose glomerulaire 9/14 , 64% • 7 croissantes fibreux • Minime foyer de fibrose interstitielle

• A noter qu’il n’a pas été observé de granulome

• IF: négatif, dépôts de fibrinogène au niveau des croissants

cellulaires

Diagnostic • Polyangéite granulomateuse avec

– Attente rénale: insuffisance rénale aigue rapidement progressif

– Présence des anticorps anti-PR3 à haut titre – Possible attente neurologique ( ENMG en janvier

2014) – Probable attente pulmonaire en 2012

Traitement • Solu-Medrol 500 mg /j en attendent la biopsie rénale • 7 séances de plasmaphérèse sur 2 semaines • Cyclophosphamide 7.5mg/kg/cure soit 500 mg au total 6

pulses • Relai par prednisone per os 1 mg/kg/j

Evolution • Cliniquement stable, patiente peu symptomatique • Laboratoire: amélioration rapide de la fonction rénale

• Suite du traitement: Azathioprine vs rituximab à discuter

ANCA et polyangéite granulomateuse • Classique: C-ANCA avec anti-PR3

• plus de 90% des c-ANCA sont dirigés contre la PR3, • environ 80-90% des p-ANCA reconnaissent la MPO • une spécificité MPO est retrouvée dans moins de 10% des

fluorescences d’aspect c-ANCA • des p-ANCA avec une spécificité PR3 sont encore plus rares

• Immunofluorescence indirecte n’est pas toujours fiable, dû moins en

ce qui concerne le pattern. • C’est la spécificité PR3 ou MPO qui fait foi

Evolution spontané sur 2 ans ? • Lésions pulmonaires en 2012 déjà présentation de la

polyangéite granulomateuse ? • Premier temps sarcoidose ?