Stefan Kääb LMU-Klinikum
Medizinische Klinik und Poliklinik I
LMU
41 jähriger Patient mit Luftnot
Intensivkurs: Fit für die Facharztprüfung
VorführenderPräsentationsnotizen15 min (+ 10 min) Diskussion
Kääb 10/19
Differentialdiagnose der Luftnot
kardial
pulmonal
nerval
metabolisch
toxisch
Kääb 10/19
41 jähriger Mann, zunehmende Luftnot seit ca. 3 Monaten, zunächst bei Belastung, aktuell auch in Ruhe 15 kg Gewichtszunahme in den letzten 3 Wochen
art. Hypertonie (ED 2005) CV Risikofaktoren: 20 py (bis 2017), art. Hypertonie pos. Familienanamnese EKG bei Aufnahme
absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Indifferenztyp, HF 150-180/min
Kääb 10/19
Röntgen Thorax bei Aufnahme
Kääb 10/19
transthorakale Echokardiographie
Kääb 10/19
Labor bei Aufnahme
Kääb 10/19
41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, hydropisch dekompensiert, NYHA IV Tachyarrhythmia absoluta, HF 150-180/min RR 100/70 mmHg
Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie akut?
Oberkörper hoch lagern
Sauerstoff (nach Sättigung und BGA)
40 mg Furosemid i.v.
Mg2+ – 500mg i.v.
Betablocker (oral/i.v.)
Digitalisierung (?)
5.000 IE Heparin i.v.
500 mg Aspisol i.v.
Welche diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie als nächstes?
Kääb 10/19
41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, hydropisch dekompensiert, NYHA IV Tachyarrhythmia absoluta, HF 150-180/min RR 100/70 mmHg global stark eingeschränkte LV Funktion (EF 18%) mit großem LV Spitzenthrombus
Welche Ursachen einer Herzinsuffizienz kennen Sie?
Kääb 10/19
41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, hydropisch dekompensiert, NYHA IV Tachyarrhythmia absoluta, HF 150-180/min RR 100/70 mmHg global stark eingeschränkte LV Funktion (EF 18%) mit großem LV Spitzenthrombus
Welche Ursachen der Herzinsuffizienz kommen differentialdiagnostisch bei unserem Patienten in Frage?
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Kääb 10/19
1. ca. 5% bzw. ca. 2% (nich ischämische KMP)
2. ca. 10% bzw. ca. 5% (nich ischämische KMP)
3. ca. 15% bzw. ca. 7% (nich ischämische KMP)
Wie hoch ist die 1 Jahres-Mortalität von Patienten mit Herzinsuffizienz?
(z.B. PARADIGM Studie (2014) / z.B. DANISH-ICD Studie (2016))
Kääb 10/19
Welche medikamentösen Therapiemöglichkeiten mit
nachweislichem Mortalitätsbenefit gibt es für HFpEF?
Improvement of exercise tolerance but not Mortality
Holland DJ et al., J Am Coll Cardiol 2011;57(16):1676-1686
Kääb 10/19 Pitt B, et al (TOPCAT investigators) NEJM 2014
Spironolactone
Placebo
HR = 0.89 (0.77 – 1.04) p=0.138
351/1723 (20.4%)
320/1722 (18.6%)
Total HF Hosp Spiro : 394 Placebo: 475 P
Kääb 10/19
Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart failure with preserved ejection Fraction (PARAGON-HF Trial)
Solomon SD, et al. NEJM 2019
Kääb 10/19
Welche medikamentösen Therapiemöglichkeiten mit nachweislichem
Mortalitätsbenefit gibt es für HFrEF?
ACE-Hemmer (AT1-Blocker)
Aldosteronantagonisten
Betablocker
Calciumantagonisten
Digitalispräparate
Diuretika
Kääb 02/16
Patienten: • NYHA II-IV • EF ≤ 35% • Herzfrequenz ≥ 75/Min. Vortherapie mit u.a. • Diuretika (84%) • Digitalis (24%) • RAAS-Blocker (90%) • Betablocker (88%) • MRA (62%)
Datenlage verschiedener Herzinsuffizienz-Therapeutika
- 17%
Reduktion der Gesamtmortalität in der Herzinsuffizienz
- 16%
Ivabradin p=0,0109 n= 4.150
Enalapril p=0,0039 n= 2.569
SOLVD
Patienten: • NYHA I-IV • EF ≤ 35% Vortherapie mit u.a. • Diuretika (85%) • Digitalis (68%)
MERIT-HF
Metoprolol p=0·0062 n = 3.991
- 34% Patienten: • NYHA II-IV • EF ≤ 40% Vortherapie mit u.a. • Diuretika (90%) • Digitalis (63%) • RAAS-Blocker (95%)
EMPHASIS-HF
Patienten: • NYHA II • EF ≤ 35% Vortherapie mit u.a. • Diuretika (85%) • Digitalis (27%) • RAAS-Blocker(93%) • Betablocker (87%)
- 24%
Eplerenon p=0.008 n= 2.737
SHIFT (1991) (2000) (2011) (2013)
Kääb 02/16
Medikamentöse Standard-Therapie bei
HF-REF
ACE-Hemmer Betablocker Aldosteron- antagonisten
Symptome + Mortalität
Kääb 02/16
McMurray JJV, Eur J Heart Fail 2015
Clinical Outcomes in PARADIGM-HF trial
Kääb 02/16
Was gibt es sonst Neues?
Dapaglifozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF Trial)
Mc Murray JJV, et al, NEJM 09-2019
RESULTS – Composite of primary outcome
Mc Murray JJV, et al, NEJM 09-2019
VorführenderPräsentationsnotizenRisikoreduktion von 30 Prozent (pKääb 10/19
41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, rekompensiert, NYHA III persistierendes VHF, HF 70-90/min RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 35%) mit großem LV Spitzenthrombus
Medikamentöse Therapie langsame Dosissteigerung über 3 Monate:
Bisoprolol 2x5mg
Entresto 2x 49/51 mg
Eplerenon 1x50mg
Torasemid 1x10mg
Marcumar nach INR (Ziel 2,5-3)
Kääb 10/19
41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, rekompensiert, NYHA III Tachyarrhythmia absoluta, HF 90-100/min RR 110/70 mmHg global stark eingeschränkte LV Funktion (EF 25%) mit großem LV Spitzenthrombus
vor Therapie 4 Wo nach Therapiebeginn
Kääb 10/19
41 jähriger Mann, globale Herzinsuffizienz, rekompensiert, NYHA II-III persistierendes VHF, HF 70-90/min RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus
Kääb 10/19
Medikamentöse Therapie weiter anpassen:
Bisoprolol 2x5mg
Entresto 2x 97/103 mg
Eplerenon 1x50mg
Torasemid 1x10mg
NOAC (CHADS Vasc Score: 2)
41 jähriger Mann, Herzinsuffizienz, NYHA III persistierendes VHF, HF 70-90/min RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus
Kääb 09/19
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Vorhofflimmern: Risikostratifizierung embol. Ereignis
Kääb 09/19 Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-962
Kääb 09/19
NOAC Meta-Analyse: Schwere Blutungen
Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-962
Kääb 09/19
41 jähriger Mann, Links Herzinsuffizienz (HFrEF, rekompensiert, NYHA II-III Persistierendes VHF (HF 60-80/min.) RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus
Kääb 09/19
Wie geht es jetzt weiter?
1. Fortführung und regelmäßige Anpassung der medikamentösen Therapie
2. Kardioversion
3. TÖE und Kardioversion und Amiodaron zur Rezidivprophylaxe
4. Anmeldung zur Pulmonalvenenisolation
41 jähriger Mann, Linksherzinsuffizienz (HFrEF, rekompensiert, NYHA II-III Persistierendes VHF (HF 60-80/min.) RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus
Kääb 09/19
41 jähriger Mann, Links Herzinsuffizienz (HFrEF, rekompensiert, NYHA II-III Aktuell regelm. SR, Hf 65/min Z.n. Persistierendes VHF (HF 60-80/min.) RR 120/70 mmHg global eingeschränkte LV Funktion (EF 40%) Z.n. großem LV Spitzenthrombus
nach Kardioversion Aufsättigung mit Amiodaron geplante PVI in ca 4-8 Wo
Kääb 09/19
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28.11.2018 31
CASTLE AF - Ergebnisse
Marrouche NF, et al. NEJM 2018
All cause mortality
(24 [13.4%] vs. 46 [25.0%]; hazard ratio, 0.53;
95% CI, 0.32 to 0.86; P = 0.01)
Kääb 09/19
Subgroup Analyses of the Primary End Point
NF Marrouche et al. N Engl J Med 2018;378:417-427.
VorführenderPräsentationsnotizenFigure 3. Subgroup Analyses of the Primary End Point. Hazard ratios and P values for interaction are based on Cox logistic-regression analyses. There was a significant interaction between left ventricular ejection fraction (LVEF) and the primary end point (death from any cause or admission for worsening heart failure), which implies that patients with an LVEF of 25% or more were more likely to have a benefit from ablation for atrial fibrillation than those with an LVEF of less than 25%. CRT-D denotes cardiac resynchronization therapy defibrillator, ICD implantable cardioverter–defibrillator, and NYHA New York Heart Association.
Kääb 09/19
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Neubau LMU-Klinikum Innenstadt 2015-2020
Kääb 02/16
Kääb 02/16 Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016
ESC Guidelines 2016: Therapiealgorithmus
Functional Iron Deficiency = poor Prognosis definition: serum ferritin
Kääb 02/16 Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016
ESC Guidelines 2016: Therapiealgorithmus Empfehlung zur Diagnostik
eines Eisenmangels (I A)
Empfehlung zur Eisensubstitution
(Eisencarboxymaltose) (i.v.) bei
symptomatischen HFrEF Patienten
wenn Serum Ferritin < 100 µg/L,
oder Ferritin 100-299 µg/l und
Transferrinsättigung < 20% (II A)
Kääb 10/19
Ausdauertraining bei HF-PEF
Edelmann et al. JACC 2011 Einschluss Ex-DHF Pilotstudie (n=64): • NYHA II oder III • EF > 50 % • Randomisierung (2:1): Ausdauertraining vs Control • Follow-Up: 3 Monate
Foliennummer 1Foliennummer 2Foliennummer 3Foliennummer 4Foliennummer 5Foliennummer 6Foliennummer 7Foliennummer 8Foliennummer 9Foliennummer 10Foliennummer 11Foliennummer 12Foliennummer 13Foliennummer 14Foliennummer 15Foliennummer 16Foliennummer 17Foliennummer 18Dapaglifozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF Trial)���������RESULTS – Composite of primary outcome�����������Foliennummer 21Foliennummer 22Foliennummer 23Foliennummer 24Foliennummer 25Foliennummer 26Foliennummer 27Foliennummer 28Foliennummer 29Foliennummer 30CASTLE AF - ErgebnisseFoliennummer 32Foliennummer 33Foliennummer 34Foliennummer 35Functional Iron Deficiency = poor Prognosis� definition: serum ferritin