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Fieber und Kopfweh
Meningitis, Meningoenzephalitis, und andere - auch nicht infektiöse-
Ursachen
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Fieber
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KopfschmerzenUmfrage Deutschland 1992
Quelle: Allensbach
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Fieber und Kopfweh
Fieber Kopfschmerzen
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Fieber und Kopfweh
- tumorös- entzündlich- infektiös
Ursachen Kopfweh- begleitend- vorbestehend
. Vasospastisch
. Migraine- tumorös- entzündlich- infektiös
Mannigfaltig
Ursachen Fieber
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Tumor bedingt
• Primärer ZNS Tumor• Lymphome• Metastasen
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Beispiele
Metastasierendes HodencarzinomPrimäres CNS Lymphom bei HIV(bei immunkompetenten zentrale Nekrose selten)
Astrozytom
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Fieber und Kopfweh
Ursachen Fieber
- tumorös- entzündlich- infektiös
Ursachen Kopfweh- begleitend- vorbestehend
. Vasospastisch
. Migraine- tumorös- entzündlich- infektiös
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Entzündlich bedingt
• Vasculitiden, Kollagenosen• Sarkoidose• reaktiv auf eine Blutung• Postentzündlich
–ADEM
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ADEM (akut dissemin.Enzephalo-Myelitis)
• Fieber• Kopfschmerzen• Myalgien• Neurologische Störungen
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ADEM (akut dissemin.Enzephalo-Myelitis)
Postgrad Med J 2003;79:11–17
• Postinfektiös• Post-vaccine• Zeitraum 4-21d
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ADEM Diagnostik
• LP: normal, kann gelegentlich unspez. Veränderungen aufweisen
• MRI zeigt demyelinisierende Herde
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ADEM Therapie
• Therapie: – Steroide– Immunglobuline– Plasmapherese
• Erholung in 50-80%• Zum Glück eher seltenes
Krankheitsbild
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Fieber und Kopfweh
Ursachen Fieber
- tumorös- entzündlich- infektiös
Ursachen Kopfweh- begleitend- vorbestehend
. Vasospastisch
. Migraine- tumorös- entzündlich- infektiös
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Infektiöse Ursachen• Meningitis
–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral
• Intracerebrale Thrombose
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Vorgehensweise
1. Bewusstsein
2. Meningismus
3. Fokal, neurol. Störungen
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Infektiöse Ursachen• Meningitis
–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral
• Intracerebrale Thrombose
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Symptome
FieberKopfschmerz vermindertes BewusststeinNackensteifigkeit
Meningitis
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Steifer Nacken
Kernig
Brudzinski
Thomas et al. CID 2002;35:46
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Steifer NackenSens. 30%
KernigSens. 5%
BrudzinskiSens. 5%
Thomas et al. CID 2002;35:46
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Steifer NackenSens. 30%Bei eitriger Meningitis:Sensitivität nahezu 100%
KernigSens. 5%
BrudzinskiSens. 5%
Thomas et al. CID 2002;35:46
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MeningitisAKUT CHRONISCH
subakuthochakut
Bakteriell infektiösviral nicht infektiös
viral infektiös nicht infektiös
subakut
Aseptische Meningitis
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Aseptische Meningitis
Definition:
- Grampräparat und Kulturen negativ
- meist mononukleäre Zellen
- kann chronisch oder auch akut verlaufen
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Aseptische MeningitisInfektiös Nicht infektiös
- anbehandeltebakt.Meningitis- M. tuberculosis- Epiduralabscess- virale Ursache- Spirochäten (Lues, Lyme)- Mykoplasmen- Pilze - Protozoen ( Toxo, Malaria) - Nematoden- Cestodes ( Cysticercose)
- maligne: Medulloblastom, Hodgkin,Leukämie
- Lupus erythematodes- Subarachnoidalblutung- SHT- Sarcoidose- toxische Meningitisz.b. nach intrathecaler
Applikation von Chemotherapeutika
- Enteroviren (80%)
- Arboviren
- Mumpsviren
- LCM
- Herpesviren
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AKUT CHRONISCH
subakuthochakut
Bakteriell infektiösviral nicht infektiös
viral infektiös nicht infektiös
subakut
Aseptische Meningitis
Meningitis
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Epidemiologiecommunity acquired bakterielle Meningitis
• H. influenzae 45 7• N. meningitidis 14 25• S. pneumoniae 18 47• S. agalactiae 6 12• L. monocytogenes 3 8• Andere 14 -
1986%
1995%
Mandell, PPID,2000
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Epidemiologienosokomiale bakterielle Meningitis
- gramneg. Bacilli 33%- Staphylococcen 18%- Streptococcen 9% - und andere
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Bakterielle Meningitis
Lebensbedrohliches Krankheitsbild
Schnelles HandelnDiagnostik darf Therapie nicht verzögern
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Bakterielle Meningitis
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Empirische Therapie
Ceftriaxone 2 g i.v 12h
S taphylokokke n S tre ptokokke nS.
aur
eus
SKN
Ente
roko
kken
Pneu
mok
okke
n
Stre
ptok
okke
n
Gru
ppe
A
Antib iotik a % N % N % N % N % NP enicillin 26 1596 16 716 Ampi 95 186 100 171Oxacillin 99 1594 47 715
IKMI Daten 2003
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144
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Vdt auf bakterielle Meningitis
Bewusstseinseintrübung und/oder fokal neurol. Ausfälle
BK abnehmenBK und Lumbalpunktion
nicht vorhanden vorhanden
Beginn mit Therapie
Läsion oder Hirndruck
Keine LäsionKein Hirndruck Cerebrales CT
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Dexamethason
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Dexamethason Lebel et al 1988, NEJM;319:964-971Lebel et al 1989, Am J Dis Child;143:301-306Girgis et al 1989, Ped Infect Dis J;8:848-851Odio et al 1991, NEJM;324:1525-31Kennedy et al 1991, Am J Dis Child;145:1374Schaad et al 1993, Lancet;342:457-461King et al 1994, Can J Infect Dis;5:1-7Wald et al 1995, Pediatrics;95:21-28Kanra et al 1995, Ped Infect Dis J;14:490-494Kilpi et al 1995, Ped Infect Dis J;14:270-278Macaluso et al 1996, Ann Trop Paediatr;16:Qazi et al 1996, Arch Dis Child; 75:482-488McIntyre et al 1997, JAMA; MetaanalyseThomas et al 1999, Intensive Care Med;25:475
weniger Hörschädenzu kleine FallzahlenMortalität geringerneurol.Schädenneurol.Schädenneurol. Schädenkein Unterschiedkein Unterschiedwenig Unterschiednicht signifikantMortalität geringerzu kleine FallzahlenPro DexaNicht konklusiv
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Dexamethason
0
5
10
15
20
25
Outcome Tod neurol.Störung Hörminderung
DexaPlacebo
De Gans et al, NEJM 2002;347
0.03 0.04 0.13 0.54p
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DexamethasonDe Gans et al, NEJM 2002;347
0
10
20
30
40
50
60
Outcome Tod neurol.Störung Hörminderung
Pneumokokken Meningokokken
0
10
20
30
40
50
60
Outcome Tod neurol.Störung HörminderungP 0.006 0.02 0.32 0.55 P 0.74 1 0.48 0.48
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Empirische Therapieim Spital
1. Beginn vor oder gleichzeitig mit AB Dexamethason 10 mg alle 6 h für 4 Tage
- falls keine Pneumokokken, dann stopp
2. Ceftriaxone 2 g i.v 12h3. Clamoxyl 6 x 2 g i.v falls immunosupprimiert,
oder >60 jährig, Alkohol
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Infektiöse Ursachen• Meningitis
–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral
• Intracerebrale Thrombose
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Differenzierung Enzephalitis
FieberKopfschmerz vermindertes BewusststeinNackensteifigkeit
Meningitis
FieberKopfschmerz verschobenes Bewusststein
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Enzephalitis
• Über Tage sich entwickelnde Bewussteins-Verschiebung
• Ev. Krampfanfälle
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EnzephalitisViral
• Arbovirus• HSV (1>2)• CMV• VZV• HIV• Masern• Mumps• Rabies
Andere• M. tuberculosis• Fungal• P. falciparum• Ehrlichiose• Lyme• Vasculitis• Carcinoma
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Enzephalitis Diagnostik
• LP: lymphozytäre Pleozytose, Eiweisserhöhung ( da häufig Meningo-Encephalitis)
• Bildgebung• EEG• Serologien, Liquor-Serum Vergleich,
ev. PCR im Liquor
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Beispiel Enzephalitis
Herpes Enzephalitis
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Beispiel Enzephalitis
T2
Gadolinium
HIV Enzephalitis
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Beispiel Enzephalitis
Letztendlich Unklar, am ehesten ADEM
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Infektiöse Ursachen• Meningitis
–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral
• Intracerebrale Thrombose
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Hirnabszess
Fieber Kopfschmerz
fokal neurologische StörungenEv. Krampfanfälle
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Hirnabszess
• Per continuitatem–Otitis–Mastoiditis–Sinusitis
• Hämatogen• Postoperativ
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Epidemiologie
• Anaerobier– Anaerobe Streptokokken,Bacteroides, Prevotella,
Propionibacterium, Fusobacterium etc
• Aerobier– Streptokokken– Postoperativ oder nach Trauma: Staphylokokken
und gramnegative Stäbchen
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Hirnabszess Diagnostik
• Bildgebung• BK• Punktion/Drainage (Sowohl diagnostisch
als auch therapeutisch)
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Hirnabszess Therapie
• hämatogen– Ceftriaxone 2 x 2 g i.v. und
Metronidazol 4 x 500 mg i.v.• Postoperativ
– Hier wählt man die antibiot. Therapie so, dass gramnegative Bakterien und Staphylokokken abgedeckt werden
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Infektiöse Ursachen• Meningitis
–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Enzephalitis–Viral–Bakteriell–Andere seltenere Ursachen
• Hirnabszess–Epidural, subdural, intracerebral
• Intracerebrale Thrombose
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Sinusvenenthrombose
• Fieber• Kopfschmerzen
-plötzlich oder über Tage zunehmend
• Hirnnervenausfälle, periorbitales Oedem• leicht bis schwere Bewussteinseintrübung• Epileptische Anfälle
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Pathogenese SVT
• Fortgeleitet– NNH– Furunkel– dentogen
• Hämatogen selten, hier häufig Gerinnungsproblematik vorliegend
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Diagnostik SVT
• CCT nativ und mit KM• LP: ev. neutrophile Pleozytose• MRI: Sicherung der Diagnose,
konventionelle Angiographie dann überflüssig
• Art. Angiographie: KM-Stop im betroffenen Abschnitt
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Beispiel
• 26 jährige Patientin mit kongenitalerHypo-A-Fibrinogenämie
• Einweisung in peripheres Spital wegen Jugularvenenthrombose rechts
• Dort hohes Fieber, massive Kopfschmerzen und beginnende Bewusstseinseintrübung
• MRI : Sinusvenenthrombose
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Zusammenfassung
Kopfweh und Fieber- begleitend- vorbestehend
. Vasospastisch
. Migraine- infektiös- tumorös- entzündlich
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Bew
uss t
sein
Men
ingi
smus
Neu
rol.S
töru
ngen
Wegleitend für Diagnose und eventuell weitere Untersuchungen
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Beispiel
• 29 jährige Frau• Fieber 39,8°, stärkste Kopfschmerzen• ZNA:
– Labor– BK, LP, CT– Infektiologisches Konsil
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Beispiel
• Bewusstseinsklar• Kein Meningismus• Keine neurologischen Störungen• In der Anamnese zusätzlich noch
trockener Husten
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Thorax
Pneumonie
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Take home messageB
ewu s
s tse
in
Men
ingi
smus
Neu
rol.S
töru
ngen
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Aber hoffentlich ohne Fieber....