28 | Pädiatrie & Pädologie 1 · 2014 ÖGKJ 2013, Satellitensymposium Fetale Wachstumsrestriktion Neurologische Entwicklung und Ernährungsstrategie im ersten Lebensjahr ▬ Im September fand im Rahmen der 51. Jahrestagung der Österreichi- schen Gesellschaft für Kinder- und Ju- gendheilkunde ein interessantes Satel- litensymposium der Firma Milupa statt: „Fetale Wachstumsrestriktion – Update für Klinik und Praxis“ titelte dieses. Unter dem Vorsitz von Univ.-Prof. Dr. Bernd Urlesberger, Klinische Abteilung für Neonatologie der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, referierten OA Dr. Christa Rotky-Fast, Klinische Abteilung für Neonatologie der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugend- heilkunde Graz, und Ass. Prof. PD Dr. Nadja Haiden, Abteilung für Neonato- logie und pädiatrische Intensivmedizin, Univ.-Klink für Kinder- und Jugendheil- kunde Wien. 1. Neurologische Entwicklung OA Dr. Rotky-Fast brachte Daten und Ausführungen zum Thema „Neurolo- gische Entwicklung nach fetaler Wachstumsrestriktion“. Die fetale Wachstumsrestriktion betrifft sieben bis neun Prozent aller Schwangerschaf- ten. Meist liegen mehrere Risikofakto- ren vor, welche das fetale Wachstum beeinflussen, möglicherweise aber auch Einfluss auf die spätere Entwick- lung des Kindes nehmen können. Früher wurden die Termini intraute- rine Wachstumsrestriktion (IUGR) und „small for gestational age“ (SGA) gleich gesetzt; heute wissen wir, dass hinter diesen beiden Begriffen klinische Bil- der unterschiedlichster Ätiologie ste- cken. Aufgrund der Fortschritte in der Pränataldiagnostik werden die beiden Gruppen heute getrennt. Die unter- schiedliche Ätiologie führt zu verschie- denen Diagnosen, und jene wieder zu Unterschieden im Outcome. SGA und IUGR Für IUGR charakteristisch ist, so Rotky- Fast, das „crossing of percentiles“. Jede Schwangerschaft, in deren Rahmen eine fetale Wachstumsrestriktion fest- gestellt wird, bedarf einer Überwa- chung. Neben der Doppler Untersu- chung von A. umbilicalis und A. cere- bri media ist es das biophysikalische Profil, Fruchtwasser, Kindesbewegun- gen und CTG / Oxford CTG, welches über Placentafunktion und Zustand des Feten Auskunft gibt. Eine IUGR lässt, wie die Neonatolo- gin berichtete, perinatale Schwierig- keiten vorhersehen. IUGR Kinder ha- ben eine 5- bis 10mal höhere perina- tale Mortalität und eine deutlich erhöh- te Morbidität, im Vergleich zu reif ge- borenen, normalgewichtigen Neo- naten. Wir finden nach IUGR vermehrt nekrotisierende Enterokolitiden (NEC), Retinopathien, Atem- sowie Meko- niumtransportstörungen. Die Expertin wies in diesem Zusam- menhang auf eigene Daten hin: 2013 publiziert im Journal „Obstetrics“, befasst sich die Arbeit von Beckerath, Kollmann und Rotky-Fast mit den pe- rinatalen Komplikationen und dem langzeitigen neurologischen Entwi- cklungs-Outcome bei IUGR vs. SGA Kin- dern. (1) Entscheidende Parameter für einen schlechten neurologischen Out- come sind Mikrozephalien, fetale Retardierung, Frühgeburtlichkeit so- wie pathologische Doppler-Ergebnis- se. Bei IUGR Kindern fand die Forscher- gruppe im Vergleich zur SGA Gruppe bei der Entwicklungskontrolle mit kor- aktuell
Transcript
28 | Pädiatrie & Pädologie 1 · 2014
ÖGKJ 2013, Satellitensymposium
Fetale Wachstumsrestriktion Neurologische Entwicklung und Ernährungsstrategie im ersten Lebensjahr
▬▬ Im September fand im Rahmen der 51. Jahrestagung der Österreichi-schen Gesellschaft für Kinder- und Ju-gendheilkunde ein interessantes Satel-litensymposium der Firma Milupa statt: „Fetale Wachstumsrestriktion – Update für Klinik und Praxis“ titelte dieses. Unter dem Vorsitz von Univ.-Prof. Dr. Bernd Urlesberger, Klinische Abteilung für Neonatologie der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, referierten OA Dr. Christa Rotky-Fast, Klinische Abteilung für Neonatologie der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugend-heilkunde Graz, und Ass. Prof. PD Dr. Nadja Haiden, Abteilung für Neonato-logie und pädiatrische Intensivmedizin, Univ.-Klink für Kinder- und Jugendheil-kunde Wien.
1. Neurologische EntwicklungOA Dr. Rotky-Fast brachte Daten und Ausführungen zum Thema „Neurolo-gische Entwicklung nach fetaler Wachstumsrestriktion“. Die fetale Wachstumsrestriktion betrifft sieben bis neun Prozent aller Schwangerschaf-ten. Meist liegen mehrere Risikofakto-ren vor, welche das fetale Wachstum beeinflussen, möglicherweise aber auch Einfluss auf die spätere Entwick-lung des Kindes nehmen können.
Früher wurden die Termini intraute-rine Wachstumsrestriktion (IUGR) und „small for gestational age“ (SGA) gleich gesetzt; heute wissen wir, dass hinter diesen beiden Begriffen klinische Bil-der unterschiedlichster Ätiologie ste-cken. Aufgrund der Fortschritte in der
Pränataldiagnostik werden die beiden Gruppen heute getrennt. Die unter-schiedliche Ätiologie führt zu verschie-denen Diagnosen, und jene wieder zu Unterschieden im Outcome.
SGA und IUGR Für IUGR charakteristisch ist, so Rotky-Fast, das „crossing of percentiles“. Jede Schwangerschaft, in deren Rahmen eine fetale Wachstumsrestriktion fest-gestellt wird, bedarf einer Überwa-chung. Neben der Doppler Untersu-chung von A. umbilicalis und A. cere-bri media ist es das biophysikalische Profil, Fruchtwasser, Kindesbewegun-gen und CTG / Oxford CTG, welches über Placentafunktion und Zustand des Feten Auskunft gibt.
Eine IUGR lässt, wie die Neonatolo-gin berichtete, perinatale Schwierig-keiten vorhersehen. IUGR Kinder ha-ben eine 5- bis 10mal höhere perina-tale Mortalität und eine deutlich erhöh-te Morbidität, im Vergleich zu reif ge-borenen, normalgewichtigen Neo- naten. Wir finden nach IUGR vermehrt nekrotisierende Enterokolitiden (NEC), Retinopathien, Atem- sowie Meko-niumtransportstörungen.Die Expertin wies in diesem Zusam-menhang auf eigene Daten hin: 2013 publiziert im Journal „Obstetrics“, befasst sich die Arbeit von Beckerath, Kollmann und Rotky-Fast mit den pe-rinatalen Komplikationen und dem langzeitigen neurologischen Entwi-cklungs-Outcome bei IUGR vs. SGA Kin-dern. (1) Entscheidende Parameter für einen schlechten neurologischen Out-come sind Mikrozephalien, fetale Retardierung, Frühgeburtlichkeit so-wie pathologische Doppler-Ergebnis-se. Bei IUGR Kindern fand die Forscher-gruppe im Vergleich zur SGA Gruppe bei der Entwicklungskontrolle mit kor-
aktuel l
29Pädiatrie & Pädologie 1 · 2014 |
Abb. 1: OA Dr. Christa Rotky-Fast, Klinische Abteilung für Neonatologie, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
rigiert zwei Jahren häufiger einen ab-normen Outcome der neurologischen Entwicklung, beeinträchtigte Kogni-tion sowie Dystrophie. Die mütterliche Komorbidität als sekundäres Studien-ziel zeigte vermehrt Auffälligkeiten bei IUGR Schwangerschaften, allen voran ein auffälliges CTG, Oligohydramnion, Präeklampsie, Hypertonie, Diabetes mellitus und Adipositas. Die Studie machte deutlich, dass eine Differenzie-rung zwischen IUGR und SGA Kindern unbedingt erforderlich ist.
IUGR Kinder haben ein signifikant höheres Risiko einer perinatalen Mor-talität sowie eine schlechtere Kurz- und Langzeitentwicklung. Ein Viertel der Kinder mit IUGR hat neurologische De-fizite. Die Herausforderung für den Ge-burtshelfer sei, so Rotky-Fast, das feta-le Risiko gegenüber postpartalen Risi-ken abzuwägen und den richtigen Ent-bindungszeitpunkt zu wählen.
Multidisziplinäre BetreuungZusammenfassend wies die Expertin darauf hin, dass bei einer IUGR Schwan-gerschaft eine engmaschige Betreu-ung mit multidisziplinärer Zusammen-arbeit erfolgen sollte. Post partum sind Nachkontrollen im Säuglings- und Kleinkindalter einzufordern. Bei Bedarf sind Förderungen und Therapien an-zuberaumen. Eine Betreuung in einem Tertiärzentrum ist empfehlenswert. Die vorliegenden Daten lassen annehmen, dass IUGR Kinder mit Langzeitkonse-quenzen im Erwachsenenalter, wie
Hypertonie, KHK oder NIDDM – um ei-nige Beispiele zu nennen, konfrontiert sein könnten.
2. ErnährungsstrategieDiesen Ausführungen folgte die Prä-sentation von Ass. Prof. PD Dr. Haiden “Fetale Wachtumsrestriktion: Ist eine besondere Ernährungsstrategie im ers-ten Lebensjahr notwendig?“ Auch Hai-den betonte die Wichtigkeit einer Dif-ferenzierung zwischen SGA und IUGR. Bei den IUGR Kindern kommt es aus kindlichen oder maternalen/plazenta-ren Gründen zu einer Wachstumsre- striktion, die sich symmetrisch oder asymmetrisch auswirkt. Bei IUGR beobachten wir, so Haiden, antenatal das Phänomen des „Brain-sparring“, einer Mangeldurchblutung von Darm, Skelett und Lunge zugun- sten des Gehirns. Weiters präsentierte Haiden Daten, welche auf die Zusammenhänge zwi-schen der intrauterinen Mangelsitua-tion und deren Folgen eingingen, wie zum Beispiel die Studie von Bahia et al: Da die Mutter nicht in der Lage ist, Nährstoffe in ausreichender Qualität und Menge zu liefern, um den fetalen Bedarf zu decken, resultiert eine feta-le Unterernährung sowie eine metabo-lische Fehlprogrammierung, welche im späteren Leben zu Adipositas, Diabe-tes mellitus Typ II und koronarer Herz-krankheit führt. Morrison et al konnten nachweisen, dass es bei IUGR Kindern extrauterin zu einem Aufholwachstum kommt. (2) Dass aber weiterhin eine falsche feta-le Programmierung vorliegt, bewiesen Crume et al mit der EPOCH Studie. (3)
Betreffend die Ernährung von Früh-geborenen, Kindern nach IUGR sowie bei jedem stationären Aufenthalt von Neonaten wies die Expertin darauf hin, dass so früh wie möglich, jedenfalls in den ersten zwei Lebenstagen, eine enterale Ernährung begonnen werden soll. Bei IUGR Kindern sind hier Schwie-rigkeiten und daher ein längerer Nahrungsaufbau zu erwarten.
Womit füttern?Womit soll man IUGR Kinder füttern? Angereicherte Muttermilch (MM), so
Haiden, ist hier die erste Wahl, gefolgt von angereicherter Frauenmilch. Früh-geborenen-Formulanahrungen kom-men sodann ebenfalls in Frage. Mut-termilch kommt in ihrer Wirkung einem Medikament gleich: Sie gewährt die einzige, wissenschaftlich nachgewie-sene NEC-Prävention, wie eine Multi-centerstudie an 926 Frühgeborenen zeigt. Das Risiko ist 6- bis 10-fach nied-riger bei MM Fütterung, und noch im-mer 2-fach niedriger bei teilweiser MM Fütterung. (4)
Muttermilch – Inhaltsstoffe Die Inhaltsstoffe der Muttermilch sind vielfältig; sie enthält z. B. auch Hormo-ne, welche das Wachstum und die Dif-ferenzierung verschiedener Gewebe stimulieren und regulieren sowie den Stoffwechsel generell regeln. Langes Stillen, so zeigen rezente Daten, senkt wahrscheinlich das Risiko für Diabetes mellitus Typ II. Außerdem senkt Stillen wahrscheinlich das Risiko für Diabetes mellitus Typ I, ebenso die Einführung von Gluten-hältiger Beikost während des Stillens. Auch auf das kardiovasku-läre Risiko wirkt sich Stillen protektiv aus: Blutdruck und Serumcholesterin werden im Kindes- und Erwachsenen-alter niedrig gehalten. (5)
Stillen und seine EffekteAusschließliches Stillen für mehr als vier Monate führt, wie Hörnell et al in
Abb. 2: Ass. Prof. PD Dr. Nadja Haiden, Abteilung für Neonatologie und pädia- trische Intensivmedizin, Univ.-Klink für Kinder- und Jugendheilkunde Wien
ihrer Studie 2013 aufzeigten (5), zu einer langsameren Gewichtszunahme in der Kindheit; Stillen hat, so Haiden, einen protektiven Effekt gegen Über-gewicht und Fettleibigkeit in der Ado-leszenz, und möglicherweise ist in die-sem Zusammenhang auch ein Effekt im Erwachsenenalter zu objektivieren. Stillen, bemerkte die Expertin sodann, beeinflusst die Entwicklung des Kindes positiv, gemessen an einem höheren IQ und Entwicklungsscores.
Angereicherte Muttermilch und Spezialnahrungen„Womit wird Muttermilch in den Klini-ken heute angereichert, und mit wel-chem Ziel?“, fragte Haiden.
Die Anreicherung hat das Ziel, den Bedarf der Säuglinge zu decken. Bei Frühgeborenen kommen während des Klinikaufenthalts Muttermilch, Frauen-milchsupplemente und so genannte Fortifier zur Anwendung. Diese Nah-rungen unterscheiden sich voneinan-der in der Proteindosis, ihrem Brenn-wert, sowie im Gehalt an Calcium, Phosphor und Vitaminen.
Alternativen zu Muttermilch/Frau-enmilch, welche im Klinikbereich für Frühgeborene in Frage kommen, sind: Frühgeborenen-Nahrungen für den Kli-nikbereich (besonders hohe Kalorien-dichte sowie mit Protein, Vitaminen und Mineralstoffen angereichert) (Aptamil Prematil HA®, Milupa; Beba F Stufe 1®, Nestle; ). Frühgeborenen-Nah-rungen für größere Frühgeborene und für die Zeit nach der Entlassung (Aptamil PDF®, Milupa; Beba F Stufe 2®,
Nestle) haben eine etwas weniger er-höhte Energiedichte und einen erhöh-ten Protein- und Calciumgehalt. Wei-ters gibt es Formula auf Aminosäure-basis bei Unverträglichkeit von Früh-geborenenformula in Kombination mit IUGR (Neocate®, Nutricia).
Und nach der Entlassung?Für die Ernährung Frühgeborener nach Entlassung gibt es Empfehlungen der ESPGHAN, aus 2006 (6), sowie ein Kon-sensuspapier der ÖGKJ, gemeinsam mit der AG Neonatologie und Pädiatri-sche Intensivmedizin der ÖGKJ, aus 2012 (7).
IUGR Kinder, die als Frühgeborene zur Welt kommen, zeigen ein Aufhol-wachstum. Dieses soll, so Haiden, bis zur 52. SSW mit angereicherter Mutter-milch oder Entlassungsnahrung unter-stützt werden. Die 52. SSW stellt eine Grenze dar, über welche hinaus eine verstärkte Proteinzufuhr zu einer meta-bolischen Fehlprogrammierung führt: Die hohe Proteinzufuhr liberiert Insu-lin-freisetzende Aminosäuren – das In-sulin und IGF1 steigen – es kommt zu einer Gewichtszunahme in den ersten 24 Lebensmonaten sowie zu fettbil-dender Aktivität und Adipositas.
SupplementationAn zusätzlichen Supplementen für Frühgeborene ist Eisen (Fe) als wichti-ger Faktor für die neurologische Ent-wicklung zu erwähnen; für Dosierung und Therapiedauer ist das Blutbild maßgeblich und die Kost in die thera-peutischen Überlegungen einzubezie-
hen. Generell kann eine Fe-Supple-mentation ca. bis zum 6. Lebensmonat bzw. bis zur Einführung von Fleisch als Beikost anberaumt und nach dem Blut-bild justiert werden. Zusätzliche wei-tere indizierte Supplemente sind Vita-min D bzw. Multivitaminpräparate so-wie bei Bedarf Calcium und Phosphor.
Muttermilch ist Gold-StandardZusammenfassend wies die Expertin darauf hin, dass Muttermilch der Gold-standard für Früh- und Reifgeborene mit IUGR ist. Frühgeborene mit IUGR sollen bis zur 52. SSW angereicherte Muttermilch bzw. Entlassungsnahrun-gen erhalten. Muttermilch wirkt, so Haiden, protektiv gegen die Erkrankun-gen, welche stärker mit IUGR assoziiert sind, wie z.B. Adipositas, kardiovasku-läre Erkrankungen und Diabetes mel-litus Typ 2. Überfütterung bzw. Prote-inmast ist, so die Expertin, in jedem Fall zu vermeiden, da sie weitere metabo-lische Fehlprogrammierung mit sich bringt.
Informationen: Von der Website www.milu-pa4med.at können die Präsentationen, die beim Symposium gehalten wurden, auch von Pädiatern heruntergeladen werden: www.milupa4med.at/downloads. Download-Code: RS9jTUkl. Der Download ist nur für registrierte User möglich.
Quelle: Milupa Symposium im Rahmen der ÖGKJ Tagung 2013 „Fetale Wachstumsrestrik-tion – Update für Klinik und Praxis“; 27. 9. 2013, Congress Innsbruck. Bericht: Dr. Renate Höhl
25th Anniversary Congress of the European Society for Paediatric Urology – ESPU Termin: 7.–10. Mai 2014Congress Venue: Congress & Messe, Rennweg 3, A-6020 Innsbruck
Registrierung: http://www.espu2014.org/registrationESPU Meetings Coordinator: Mrs. Nur Bilen, E-Mail: [email protected]
Literatur:1 Perinatal complications
and long term neurode-velopmental outcome of infants with intraute-rine growth restriction – www.AJOG.org 2
Die ersten 1.000 TageWie Ernährung das Leben prägen kannEpigenetik und fetale Programmierung rücken erst seit wenigen Jahren in den Fokus der internationalen For-schung. Es mehren sich die wissenschaftlichen Hinweise darauf, dass diese Stoffwechsel-Prägung schon sehr früh beginnt: So sollen das Essverhalten der Schwangeren sowie die Ernährung des Säuglings und Kleinkindes langfristig einen Einfluss auf die spätere Gesundheit und das Risiko für Zivilisationskrankheiten (u. a. Adiposi-tas, Diabetes, Herzkreislauferkrankungen) haben. Das Thema wird unter der wissenschaftlichen Leitung von Priv.-Doz. Dr. Daniel Weghuber in einem hochkarä-tig besetzten Satellitensymposium im Rahmen des Pädiatrischen Frühlings am 16. Mai 2014 behandelt (siehe Kasten). Einen kleinen Vorgeschmack auf dieses Symposium liefert Ihnen Pädiatrie/Pädologie nun folgend.
Am Anfang waren die GeneZunehmende Evidenz in den letzten Jahren hat gezeigt, dass der Zeitraum vor und unmittelbar nach der Geburt bis über den zweiten Geburtstag hin-aus einen prägenden Einfluss auf das heranwachsende Kind haben kann. Be-reits in dieser Periode können Prädis-positionen für Erkrankungen im Er-wachsenenalter (Adipositas und damit assoziierte Erkrankungen wie Metabo-lisches Syndrom, Diabetes, Bluthoch-druck und Herzkreislauferkrankungen) ausgebildet werden. Diese so genann-te frühkindliche metabolische Pro-grammierung der Gesundheit steht da-her im Zentrum vielfacher Forschungs-anstrengungen.
Die genauen Mechanismen hinter diesem prägenden Effekt sind noch weitgehend unbekannt. Man weiß je-doch, dass die intrauterine Exposition gegenüber Faktoren, die die epigene-tische Regulation beeinflussen, mög-licherweise zum Risiko zur Entwicklung von Zivilisationserkrankungen beitra-gen. So verändern z. B. Methylierun-gen an charakteristischen Strukturen der fötalen DNA und Methylierungen bzw. Acetylierungen des Chromatins eine Reihe von Faktoren, die bei der Entwicklung der endo- und exokrinen Funktionen des Pankreas eine Rolle spielen.
Bislang haben sich 3 Hauptfaktoren herauskristallisiert:
1. Überernährung des Föten (z. B. bei mütterlicher Adipositas, hohem Ge-wichtszuwachs in der Schwanger-schaft, zu geringer körperlicher Ak-tivität in der Schwangerschaft, Ges-tationsdiabetes)
2. Fötale Unterernährung und gerin-ges Geburtsgewicht (z. B. durch pla-zentare Dysfunktion oder intraute-rine Wachstumsverzögerung)
3. Ernährung und Wachstum in der postnatalen Periode (z. B. kein oder zu kurzes Stillen, Überernährung, exzessive Proteinaufnahme)
Welcher Zeitpunkt der Schwanger-schaft besonders kritisch für die Ent-wicklung epigenetischer Veränderun-gen ist, lässt sich allerdings aufgrund der derzeit vorliegenden (Tier-)Studien nur schwer ermitteln. Ebenso wenig kann zum jetzigen Zeitpunkt eine ge-naue Empfehlung für die Zufuhr an Er-nährungsfaktoren mit einem Einfluss auf diese Veränderungen abgegeben werden.
Pränatal: Fettsäurezufuhr mög-licher Weise entscheidendWas eine Frau während der Schwan-gerschaft isst, beeinflusst die Ernäh-rung des Ungeborenen maßgeblich. Eine Vielzahl an internationalen Inter-ventionsstudien hat sich hier vor allem auf die Fettsäureaufnahme der Mutter konzentriert, weil diese zum Aufbau fötaler Fettdepots benötigt werden. Durch die Gabe verschiedener Fettsäu-
Pädiatrischer Frühling 2014, Schloss SeggauMILUPA-Lunchsymposium Freitag, 16. Mai 2014, 12.30-14.00 Uhr
Die ersten 1.000 Tage:Wie Ernährung das Leben prägen kannVorsitz: Priv.-Doz. Dr. Daniel Weghuber
Angeboren oder erworben?Epigenetische Einflüsse auf die GesundheitUniv. Prof. Dr. Jürgen KönigDepartment für Ernährungswissenschaften, Universität Wien
Gesundheitsvorsorge beginnt im MutterleibPerinatale Prävention - State of the ArtUniv. Prof. Dr. Gernot DesoyeUniversitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Universität Graz
Frühe Chancen nutzenWirksame Präventionsmodelle im Säuglings- und Kleinkindalter Priv.-Doz. Dr. Daniel WeghuberUniversitätsklinik für Kinder- und Jugendheil-kunde, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
Vitamin D werden neben dem Einfluss auf den Knochenstoffwechsel verschie-dene präventive Effekte zugeschrie-ben. Die Vitamin-D-Versorgung von Kleinkindern ist jedoch unzureichend. Eine Kindermilch mit erhöhtem Vita-min-D-Gehalt kann laut einer aktuell publizierten Studie die Vitamin-D-Ver-sorgung verbessern. Nach den aktuel-len Empfehlungen der DGKJ zusam-mengesetzt, berücksichtigt sie zudem die besonderen Ernährungsanforde-rungen im Kleinkindalter.
Neben dem Einfluss von Vitamin D auf den Knochenstoffwechsel rücken
zunehmend neue Erkenntnisse über mögliche präventive Effekte des Son-nenvitamins in den Fokus. Chronische Vitamin-D-Mangelzustände werden bspw. mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Karzinomen und Dia-betes mellitus Typ I und II in Verbin-dung gebracht. Besorgniserregend ist daher die unzureichende Versorgungs-lage mit Vitamin D von Kindern. Für Ös-terreich existieren lediglich ältere Daten, die dies bestätigen (1). Neuere Untersuchungen des Kinder- und Ju-gendgesundheitssurveys (KiGGS) aus Deutschland zeigen für drei- bis sechs-
Abb. 1: Nach der fünfmonatigen Winterperiode waren die Kinder der Kindermilch-Gruppe signifikant besser mit Vitamin D versorgt, während die Kinder der Kontrollgruppe in den Bereich des subklinischen Man-gels abfielen. (Hower J et al. 2013: Eur J Pediatr 172: 1597-1605)
ren zu unterschiedlichen Zeiten in der Schwangerschaft, sowie die Gabe von Vitamin D wird versucht, die Insulin-sensitivität der Mutter zu verbessern. So soll eine Reduktion der fötalen In-sulinproduktion als Hauptstimulator der Fettablagerung im Föten erreicht werden. Vielfältigste Einflussfaktoren, die bei der Analyse dieser Studien zu berücksichtigen sind, machen klare Schlussfolgerungen schwierig. Aller-dings zeichnet sich ab, dass vermehr-te Aufnahme von langkettigen, mehr-fach ungesättigten Fettsäuren wie Do-cosahexaensäure (DHA) und Eicosa-pentaensäure (EPA) das Risiko für Adi-positas in der Kindheit reduzieren könnte.
Postnatal: Stillen und geringe Proteinzufuhr günstigAktuelle Studien wie das von der Euro-päischen Kommission geförderte EAR-NEST-Projekt und das Early-Nutrition-Projekt (www.early-nutrition.eu) unter-suchen weitere prägende Einflüsse. Da-bei konnte gezeigt werden, dass Stil-len vor dem späteren Auftreten von Übergewicht und Adipositas schützt.
Stillen dürfte die Bildung des Hormons IGF (insulin like growth factor) günstig beeinflussen, wodurch sowohl die Wachstumsgeschwindigkeit, als auch das Risiko für Übergewicht moduliert wird. Auch die zugeführte Eiweißmen-ge scheint bei der Gewichtszunahme von Bedeutung zu sein. Stillkinder und Säuglinge, die eine in Bezug auf den Eiweißgehalt reduzierte Säuglingsnah-rung erhalten, werden weniger häufig übergewichtig. Eine geringere Eiweiß-aufnahme im Säuglingsalter schützt demnach vor späterer Fettleibigkeit.
Präventionsfenster auch im Kleinkindalter weit geöffnetEinen weiteren kritischen Zeitpunkt stellt die Beikost-Einführung dar. Dies ist Gegenstand von derzeit laufenden Untersuchungen wie der HabEAT-Stu-die (www.habeat.eu). Grundlage dafür sind Erkenntnisse, dass das Essverhal-ten von Jugendlichen und jungen Er-wachsenen signifikant durch jenes in den ersten Lebensjahren vorhergesagt werden kann. Dabei spielen die Le-bensmittelvielfalt, der Fütterungsstil, Belohnungsstrategien und die Vorbild-
funktion der Eltern eine wesentliche Rolle. Dass die Ernährung des Kleinkin-des auch über die Phase der Beikost-einführung und den unmittelbaren el-terlichen Einfluss hinaus nachhaltig be-einflusst werden kann, zeigen Studien wie das TigerKids-Projekt (www.tiger-kids.de). In Deutschland und neuer-dings auch Österreich wird damit in über 5000 Kindertagesstätten und Kin-dergärten auf eine Lebensstilsände-rung bei den ganz Kleinen abgezielt. Umfangreiche Evaluationen belegen den positiven Einfluss auf das Essver-halten: TigerKids-Kinder essen signifi-kant häufiger Obst und Gemüse und trinken weniger kalorienreiche Geträn-ke als die Kinder von Kontrollgruppen.
Nun gilt es für uns Pädiater, aus den aktuellen Erkenntnissen Konsequen-zen zu ziehen und die Eltern dabei an-zuleiten, diese frühen Chancen best-möglich zu nutzen. So kann den poten-tiell negativen Folgen der metaboli-schen Programmierung entgegenge-wirkt werden.
Literatur auf Anfrage.
Die Probanden erhielten über zehn Monate entweder eine mit Vitamin D angereicherte Kindermilch oder eine teilentrahmte Kuhmilch mit natür-lichem Vitamin-D-Gehalt.
34 | Pädiatrie & Pädologie 1 · 2014
jährige Kinder immer noch eine deut-liche Unterversorgung mit Vitamin D. Die vergleichbaren Ernährungs- und Lebensgewohnheiten in beiden Län-dern lassen vermuten, dass die Unter-versorgung mit Vitamin D auch bei österreichischen Kindern weiterhin besteht.
In Lebensmitteln kommt Vitamin D natürlicherweise nur in sehr geringen Mengen vor. Die Vitamin-D-Versor-gung erfolgt hauptsächlich über die Synthese in der Haut infolge Sonnen-lichtexposition. Diese endogene Vita-min-D-Bildung ist in Mitteleuropa aber insbesondere im Winter ungenügend. Auch im Sommer wird die Synthese durch Sonnenschutzprodukte oft ein-geschränkt.
Kindermilch vs. Kuhmilch Im Rahmen einer prospektiven, rando-misierten, doppel-blinden, kontrollier-ten Interventionsstudie (2) wurde über-prüft, ob eine Kindermilch mit viel Vi-tamin D (2,85 µg/100 ml) in den Win-termonaten zu einer Verbesserung der Versorgung mit Vitamin D beitragen und ob die Anreicherung über das ge-samte Jahr hinweg als sicher angese-hen werden kann.
Dazu erhielten Kinder über zehn Mo-nate entweder eine mit Vitamin D an-gereicherte Kindermilch (2,85 µg/100ml=115 IE) oder eine teilentrahm-te Kuhmilch mit natürlichem Vitamin-D-Gehalt (0,03 µg/100ml). Die Vitamin-D-Versorgung unterschied sich zu Be-ginn der Studie in den beiden Gruppen nicht (21,5 vs. 18,4 ng/ml 25(OH)D im Serum). Nach der fünfmonatigen Win-terperiode waren die Kinder der Kindermilch-Gruppe signifikant besser mit Vitamin D versorgt. Ihre Vitamin-D-Spiegel lagen im wünschenswerten Bereich (24,8 ng/ml 25(OH)D). Die Kin-der der Kontrollgruppe fielen dagegen in den Bereich des subklinischen Man-gels ab (13,6 ng/ml 25(OH)D). Während des Sommers erhöhte sich die 25(OH)D-Serumkonzentration in der Kinder-milch-Gruppe nur noch marginal auf 27,6 ng/ml. Es kommt demnach nicht zu einer überschießenden Versorgung von Vitamin D durch Kindermilch im Sommer, wenn die Eigensynthese von Vitamin D über die Haut gesteigert ist. „Dies ist die erste prospektive, doppel-blinde Interventionsstudie mit Kinder-milch in Europa. Sie zeigt erstmals, dass der Verzehr einer Kindermilch mit viel Vitamin D (2,9 µg/100ml) eine einfache
und sichere Maßnahme darstellt dem Abfall des Vitamin-D-Status vorzubeu-gen“, so der Studienleiter Dr. Jürgen Hower, niedergelassener Pädiater aus Mühlheim/Ruhr.
Die in der Studie eingesetzte Kinder-milch ist als HiPP Kindermilch Combio-tik® 2+ erhältlich.
HiPP Kindermilch Combiotik® Verzehrsstudien zeigen bei Kleinkin-dern neben der unzureichenden Ver-sorgung mit Vitamin D auch Defizite bei Jod und Eisen sowie eine Überver-sorgung mit Eiweiß. Kindermilch kann einen wertvollen Beitrag leisten, diese Defizite auszugleichen. Wie eine sol-che Kleinkindmilch sinnvoll zusam-mengesetzt ist, hat die Deutsche Ge-sellschaft für Kinder- und Jugendme-dizin (DGKJ) kürzlich als Empfehlung erstellt (3). Sowohl die HiPP Kinder-milch Combiotik® 2+ als auch die neue HiPP Kindermilch Combiotik® ab 1 Jahr entsprechen diesen Empfehlungen.Beide Produkte enthalten zum einen die wichtigen Nährstoffe der Vollmilch (Calcium, Vitamine A, B2). Zum ande-ren sind sie gezielt mit den Nährstof-fen Vitamin D, Jod und Eisen angerei-chert sowie im Eiweißgehalt um über 40 Prozent reduziert, um die besonde-ren Ernährungsanfordernisse des Klein-kindalters zu berücksichtigen. Der Ka-loriengehalt orientiert sich, wie es die Empfehlungen vorsehen, an teilent-rahmter Kuhmilch.
Zufuhr von kritischen NährstoffenAuch die EFSA (European Food Safety Authority) macht in einer Stellungnah-me vom Oktober 2013 zum Thema Kindermilch deutlich, dass auf eine aus-reichende Zufuhr der kritischen Nähr-stoffe Eisen, Jod, Vitamin D und Ome-ga-3-Fettsäuren geachtet werden soll-te. Laut EFSA ist der Verzehr von Kinder-milch eine Möglichkeit die Zufuhr die-ser Nährstoffe zu erhöhen (4).
Abb. 2: Verzehrsstudien zeigen bei Kleinkindern neben der unzureichenden Versorgung mit Vitamin D auch Defizite bei Jod und Eisen sowie eine Überversorgung mit Eiweiß. Kindermilch kann einen wertvollen Beitrag leisten, diese Defizite auszugleichen.
Quelle: HiPP, wissen-schaftliches Marketing – Dr. Markus Brüngel, November 2013
Informationen: Ein Sonderdruck der Kindermilch-Studie kann kostenlos über www.hipp-fachkreise.at bestellt werden.
Literatur:1 Koenig J et al. Int J Vitam
Nutr Res 2000; 70: 214-2202 Hower J et al. 2013: Eur J
Pediatr 172: 1597-16053 Böhles HJ et al. 2011: Mo-
