320 Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz 1 3
Ophthalmopathologie: Gestern-heute-morgen
Nikolaos E. Bechrakis, Innsbruck
Die Ophthalmopathologie ist ein integrativer Bestandteil der Oph-thalmologie und definiert sich als interdisziplinäre Spezialisierung basierend auf der klinischen Ophthalmologie und der klassischen Histopathologie. Die moderne Ophthalmopathologie ist ein Teil der ophthalmologischen Ausbildung, in dem durch ihr Studium das fundamentale Verständnis aller Augenerkrankungen vertieft wird. G.O.H. Naumann sagte, dass ophthalmologische Mikrochi-rurgie angewandte Ophthalmopathologie ist und somit eine wich-tige Voraussetzung für eine optimale Diagnose, Therapieplanung und chirurgische Durchführung bietet. Die Ophthalmopathologie leiht sich Methoden von der allgemeinen Pathologie, sowohl bei der makroskopischen als auch bei der mikroskopischen Untersu-chung und Begutachtung exzidierter Präparate aus. Dabei ist sowohl die makroskopische Begutachtung und Dokumentation als auch die Anwendung moderner histopathologischer Methoden erfor-derlich. Durch die makroskopische Untersuchung sind wichtige klinisch-pathologische Korrelationen möglich und somit eine anschließende gezielte histopathologische Untersuchung. Die immunhistochemische Untersuchung diverser Augenpathologien bietet fast unbegrenzte Möglichkeiten der klinisch-pathologi-schen Einschätzung als auch im Bereich der histopathologischen Forschung. Eine adäquate Fixation der exzidierten Präparate ist hierzu eine unabdingbare Voraussetzung. Des Weiteren bieten sich moderne molekularbiologische bzw. molekulargenetische Methoden an, die in der weiteren zytogenetischen Analyse diverser Pathologien hilfreich sind (z. B. Identifikation einer Monosomie 3 beim Aderhautmelanom). Die Ophthalmopathologie hat sich seit der Pionierarbeit von Ernst Fuchs deutlich erweitert und sollte in jeder ophthalmologischen universitären Einrichtungen in der klas-sischen Trias der augenärztlichen Krankenversorgung, Lehre und Forschung integriert werden.
Bilaterale Kataraktchirurgie in 1 Sitzung: Sinnvolle Routine oder unnötiges Risiko? – Kritische Beleuchtung vor dem Hintergrund eigener Erfahrung mit 1500 konsekutiven PatientInnen
Rupert Menapace, Wien
Seit mehr als 5 Jahren führt der Autor routinemässig beidseitige Kataraktoperationen in ein und derselben Sitzung durch. Wie immer gilt es, Vor- und Nachteile gegeneinander abzuwägen und die Voraussetzungen für eine sichere Durchführung zu prüfen.
Die Vorteile sind zunächst einmal ökonomischer Natur: Das enorme Einsparungspotential wurde in einer finnischen Studie in Zahlen gegossen: Unter Berücksichtigung der Einsparungen im familiären Pflegeaufwand betrugen diese insgesamt mehr als 1600 € pro PatientIn. Die Vorteile für die meist älteren PatientInnen sind vor allem die Verringerung der körperlichen und seelischen Belas-tung eines neuerlichen operativen Ereignisses für Familie und soziales Umfeld und die Ersparnis an zeitlichem Aufwand. Für den Chirurgen bringt es nicht nur effektiveren Einsatz seiner Kräfte, sondern auch die Möglichkeit, individuelle Besonderheiten (z. B. Anhaltspunkt für Zentrierung und Grösse der Rhexis) beim 2. Auge berücksichtigen zu können.
Mögliche Risiken werden in der Entwicklung einer beidseitigen Endophthalmitis, aber auch eines beidseitigen Hornhaut- oder zystoiden Makulaödems gesehen. Unter Einsatz entsprechender Kautelen: Minutiöse Desinfektion und intrakamerale Antibioti-kagabe, Verwendung verschiedener Lots von Instrumentar und Verbrauchsmaterialien lässt sich eine beidseitige Endophthalmi-tis jedoch praktisch ausschliessen. Bei der damit zu erwartenden Endophthalmitisrate von 0,05 % im Einzelauge wäre die Wahr-scheinlichkeit eines bilaterales Auftretens 1 : 4 Mio. Die Kosten für die Vermeidung eines einzigen solchen Ereignisses betrügen rechnerisch damit fast 3 Mrd. €. Als weitere Sorge wird häufig das Auftreten einer Hornhautdekompensation, eines zystoiden Maku-laödems, oder einer Netzhautabhebung beidseits geäußert. Schließt man Hornhaut- und Netzhautrisiko- sowie PEX-PatientInnen groß-zügig aus, so bleiben immer noch gut 3 Viertel aller PatientInnen als gute KandidatInnen.
Bleibt zuletzt der Nachteil, die Differenz zwischen errechneter und erzielter Refraktion des erstoperierten Auges bei der Linsen-wahl für das 2. Auge vorteilhaft berücksichtigen zu können. Die Literatur zeigt hier allerdings kontroversielle Ergebnisse. Klar ist
Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz 3211 3
jedoch, dass ein eventueller Nachteil des Nicht-Berücksichtigens bei Ausschluss von extremen Augenlängen klinisch in aller Regel auf eine nicht relevante Größenordnung schrumpft.
Zusammenfassend ist die beidseitige Katarakt-OP in 1 Sitzung bei Einhaltung der Kautelen und Indikationen sicher und ein Vor-teil sowohl aus ökonomischer Sicht, als auch für Patient und Chir-urg. Dies hat sich auch in der eigenen Erfahrung gänzlich bestätigt.
Fuchs endothelial corneal dystrophy: surgical and medical treatments
Albert S. Jun, Baltimore
Fuchs endothelial corneal dystrophy is a common cause of corneal vision loss and keratoplasty. Endothelial replacement surgery has revolutionized the treatment of this disease, and these procedures are evolving to yield faster and more complete visual rehabilitation. Studies into the cellular pathophysiology of this disease have all-owed the selection and testing of potential medical treatments to slow disease progression. Current endothelial keratoplasty techni-ques and approaches for identifying possible medical therapies for Fuchs dystrophy will be presented.
Von der Linse auf der Hornhaut zur Linse unter der Hornhaut
Navid Ardjomand, Bertram Vidic, Graz
Hintergrund: Phake Intraokularlinsen (IOL) gewinnen zuneh-mend an Popularität, da sie einfach zu implantieren sind und auch hohe Ametropien gut korrigieren können.
Während der letzten Jahre haben sich die IOLs sowohl hinsicht-lich des Designs als auch im Material entscheidend verändert.
Material und Methodik: Während die ersten IOLs, die zur Kor-rektur der Fehlsichtigkeit implantiert wurden aus PMMA Material bestanden und ein kammerwinkelgestütztes Design aufwiesen, bestehen die aktuell weltweit am häufigsten implantierten Linsen aus Collamer oder Silikon Material. Auch konnte über die Jahre die Implantationsinzisionsgröße von 6,5 auf 3,2 mm reduziert werden.
Ergebnisse: Die Implantation der modernen phaken Intraoku-larlinsen kann Patienten mit hoher Ametropie eine gute Sehqualität bei kalkulierbarem Risiko geben.
Schlussfolgerung: Phake IOLs stellen eine gute Option zur Korrektur der hohen Myopie dar, aber genaue präoperative und regelmäßige postoperative Untersuchungen sind zwingend, um das Risiko langfristiger Komplikationen zu vermeiden.
Der Femtosekunden-Laser als „mikrochirurgisches Instrument“ – eine neue Ära der Cataract-Chirurgie?
Günther Grabner, Salzburg
Seit wenigen Jahren stehen mehrere Femtosekunden-Laser-Sys-teme verschiedener Firmen zur Verfügung, welche bereits in der klinischen Routine bei der Operation der Cataract eingesetzt wer-den können. Dabei ist es derzeit möglich fünf OP-Schritte mit dem Laser durchzuführen: die Kapsulorhexis, die Fragmentation des Linsenkernes, die Parazentesen und corneale Hauptinzision, sowie, falls medizinisch indiziert, astigmatische Keratotomien (etwa AK, LRI, ISAK) zur Korrektur eines Hornhaut-Astigmatismus von ca. 0,5 bis etwa 3 Dioptrien.
Seit Oktober 2012 wird an der Univ.-Augenklinik Salzburg der Catalys™ Femtosekunden-Laser (Optimedica/AMO, CA) in der kli-
nischen Routine eingesetzt. Über die technischen und logistischen Erfahrungen bei der Implementierung des neuen Verfahrens und über die Beobachtungen bei den ersten 500 Patienten wird berichtet.
Dabei hat sich herausgestellt, dass sowohl logistische als auch technische Fragen bei der Aufstellung des fs-Lasers gelöst werden müssen und eine gute Mydriase vor dem Laser-OP-Schritt (durch eine Umstellung der Lokaltherapie) zwingend erforderlich ist. Eine komplette Kapsulorhexis war in allen Fällen - bis auf einen - (bei > 500 Schnitten) zu erzielen, die Fragmentation des Kernes erleich-tert die noch häufig erforderliche Phakoemulsifikation, wobei dabei die Operationstechnik gering umgestellt werden muss. Die Inzisionen müssen individuell an die Anforderungen der Chirurgen angepasst werden. Eine ISAK ist sehr rasch programmiert und rou-tinemäßig durchführbar, präzise Nomogramme erfordern jedoch einen recht großen präoperativen Aufwand und größere Fallzahlen.
Analog der langsamen Einführung der Phakoemulsifikation vor über 30 Jahren ist eine Umstellung auf den Einsatz eines Femto-sekunden-Lasers bei der Cataract-Operation mit ungewohnten logistischen, neuen technischen, und auch klinischen Herausfor-derungen behaftet.
Eine weitere Steigerung der bereits sehr hohen Sicherheit und Präzision dieses häufigsten Routineeingriffes der Ophthalmologie ist durch Einführung dieser Systeme zu erwarten, muss jedoch in großen Serien noch statistisch nachgewiesen werden.
Die unterschätzte Bedeutung des Augenlidrandes beim Trockenen Auge. MGD und LWE – was ist das?
Erich Knop, Nadja Knop, Berlin
Bei Erkrankungen der Augenoberfläche wird zunehmend die Bedeutung des Lidrandes erkannt. Der Lidschlagmechanismus zieht die Tränen zum dünnen prä-cornealen Tränenfilm aus, der wichtig für die intakte Sehschärfe ist. An der hinteren Lidkante gibt es verschiedene Zonen, die wichtig für die Erhaltung der Gesund-heit der Augenoberfläche sind. Die marginale Konjunktiva bildet eine verdickte Epithellippe, die dem Bulbus direkt gegenüber liegt. Dies ist die Struktur, die beim Lidschlag über die Oberfläche des Bulbus wischt und die Becherzellen zur Reduzierung der mecha-nischen Reibung enthält. Lid Wiper Epitheliopathie (LWE) besteht aus Epithelstörungen mit entsprechender vitaler Anfärbbarkeit in dieser Region und entsteht bei Zuständen mit erhöhter Reibung, wie z. B. bei Kontaktlinsentragen und Trockenem Auge. LWE ist das empfindlichste klinische Zeichen für eine erhöhte Reibung an der Augenoberfläche. Nahe an der hinteren Lidkante haben die Meibomdrüsen ihre Öffnungen noch in der verhornten Epi-dermis. Diese Drüsen produzieren Lipide für die oberflächliche Schicht des Tränenfilms, die die Tränenausbreitung verbessern und die Verdunstung der wässrigen Tränen vermindern. Dysfunk-tion der Meibomdrüsen (Meibomian Gland Dysfunction, MGD), meist vom obstruktiven Typ, ist als häufigste Form des Trockenen Auges erkannt mit Lipidmangel, erhöhter Verdunstung und sekun-därer wässriger Defizienz. Dies legt eine gestiegene Bedeutung des Lipidersatzes bei der Tränensubstitution nahe und ebenso einer physikalischen Therapie mit Wärmung und Expression der Drüsen zur Verhinderung ihrer obstruktiven Atrophie. Beide Pathologien (MGD und LWE) erfordern eine erhöhte Aufmerksamkeit des Oph-thalmologen und eine frühzeitige Therapie.
Aktuelle Strategien für die Behandlung des Lidrandes
Jutta Horwath-Winter, Graz
Der Lidrand stellt eine wesentliche Komponente des Tränen-film-Augenoberflächen-Systems dar, wobei die Öffnungen der
322 Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz
Abstracts der eingeladenen Vorträge
1 3
Meibomdrüsen Lipide freisetzen, welche die äußerste Schicht des Tränenfilms bilden und die hintere Lidkante mit dem Lid Wiper für die Verteilung des Tränenfilms sorgt.
Neue Erkenntnisse zur Pathogenese insbesondere der Meibom-drüsen-Dysfunktion haben zur Entwicklung weiterer diagnosti-scher Methoden und Therapien geführt.
Neben der sorgfältigen Inspektion des Lidrandes und der Expression der Meibomdrüsen stehen nun auch diverse Methoden zu ihrer Visualisierung zur Verfügung.
Primär sind physikalische Maßnahmen zur Beseitigung oder Verminderung der Drüsenverstopfung sinnvoll. Die Anwendung von feuchter Wärme kann durch kommerzielle Systeme erleichtert werden. Kürzlich wurde ein therapeutisches System vorgestellt, das eine effektive Liderwärmung mit einer automatischen Auspressung der Meibomdrüsen verbindet. Derzeit sind bereits viele lipidhältige Präparate zur Stabilisierung des Tränenfilms erhältlich. Systemi-sche und seit einiger Zeit auch topische Antibiotika haben nicht nur antibiotische, sondern auch entzündungshemmende sowie lipidmodulierende Wirkung. Omega-3-Fettsäuren und die Sondie-rung der Meibomdrüsen ergänzen das Therapiespektrum bei der Meibomdrüsen-Dysfunktion.
Die Behandlung der Lid Wiper Epitheliopathie besteht darin, mittels Lubrikantien die Reibung an der Augenoberfläche zu redu-zieren. Zusätzlich können entzündungshemmende Substanzen und die bewusste Durchführung kompletter Lidschläge hilfreich sein.
Der Befall der Haarbälge und der Meibomdrüsen des Lides mit Demodex folliculorum oder brevis kann zu entzündlichen Verände-rungen der Augenoberfläche führen. Die topische Anwendung von Teebaumöl stellt bei den Betroffenen eine wirksame therapeutische Möglichkeit dar.
„Glaukom – eine Herausforderung für Arzt, Patient und Gesellschaft“
Günther K. Krieglstein, Köln
Die Natur der Erkrankung – eine multifaktorielle Optikoneuropa- thie mit einem erhöhten Augeninnendruck als dominanten Risiko-faktor mit ungewöhnlicher Chronizität – erhebt hohe Ansprüche an Arzt, Patient und Gesellschaft für ein optimales Krankheitsma-nagement. Genetik, okuläre Perfusion und mechanische Compli-ance der prälaminaren Papille sind wesentliche Modifikatoren des Krankheitswertes eines gegebenen Augeninnendruckes.
Diagnostik und Therapie des Arztes gewährleistet Risikoreduk-tion im Erkrankungsvorfeld und Schutz vor Progression bei der manifesten Erkrankung. Die Möglichkeiten dazu sind in zahlrei-chen prospektiven Therapiestudien wohl definiert. Die Therapie ist im Gegensatz zur Pathophysiologie monoparametrisch – Augen-drucksenkung durch Medikament, Laser oder Chirurgie. Dies setzt jedoch eine individuelle Risikoanalyse mit Definition eines prob-lemorientierten, therapeutischen Zielaugendruckes voraus. Ein Therapieerfolg von 75 % ist realistisch, akzeptabel für eine chroni-sche Augenerkrankung dieser Art.
Der betroffene Patient hat ein 5 %iges Erblindungsrisiko, 16 % der diagnostizierten Glaukompatienten haben bereits einen „Symptomatischen Gesichtsfeldverlust“ – Einbuße der visuellen Lebensqualität. Der „adäquat aufgeklärte Glaukompatient“ ist eine wichtige Voraussetzung des Therapieerfolges. Defizite der Patien-tenaufklärung führen zu „Non-Compliance“ – in 33–69 % Grund für eine Klinikeinweisung in den USA. Patientenführung zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses verpflichten Arzt wie auch Patienten.
Chronisches Glaukom ist eine involutive, altersabhängige Erkrankung. Die Hypothesen der Demographen bezüglich einer zunehmenden Lebenserwartung und daher auch zunehmender
Prävalenz des Glaukoms wird damit offensichtlich. Eine Glau-komerblindung verursacht direkte und indirekte Kosten für den Erkrankten von ca. 20.000,– € im Jahr, für die Europäische Union errechnen sich damit Gesamtkosten von 3 Mrd. € im Jahr – Kosten, welche reduktionsfähig sind, vorausgesetzt einer zielführenden Interaktion von Arzt, Patient und Gesellschaft.
Die Iris im Lichte der Evolution – ein kleines Wunder
Christoph Faschinger, Graz
Die Regenbogenhaut (Iris) hat bei unterschiedlichen Lichtverhält-nissen als Blende zur Regulierung des Lichteinfalls eine wesentli-che Bedeutung. Die Hell-Dunkeladaptation schützt einerseits vor Blendung, andererseits gewährt sie einen maximalen Lichteinfall bei Dämmerung. Zusätzlich verbessert eine enge Pupille die Tie-fenschärfe. Evolutionsgeschichtlich findet sie sich erstmalig in den aus dem Oberflächenektoderm entstandenen Blasenaugen (Tin-tenfische), die sich aus den vorne noch offenen, starren Lochaugen (Perlboot) entwickelten und stellte einen wesentlichen Vorteil in puncto Abbildungsschärfe und Regulierung des Lichteinfalls dar. Alle Linsenaugen der Wirbeltiere, entstanden aus dem Neuroekto-derm, haben eine Pupillomotorik, nur der Iris der meisten Fische fehlt diese. Sie schützen sich vor zu viel Licht mittels Retinomo-torik, prunken aber mit den unterschiedlichsten Leuchtfarben ihrer Augen. Eine Form von Irisdeckelchen, die vor Licht von oben schützen, führte zu omegaartigen Pupillen. Schlitzförmige Pupillen reduzieren den Lichteinfall noch besser als runde.
Die Farbe der Iris wird von über 10 Genen kodiert und zeigt sich in großer Variablität. Die blaue Irisfarbe soll erst vor 6.000–10.000 Jahren durch eine Mutation entstanden sein.
Farbunterschiede zwischen beiden Augen, große Pigmentfle-cken, Fehlbildungen wie Kolobom oder gar Aniridie irritieren beim Blick in die Augen des Gegenübers, da abweichend von der gewohn-ten Norm. Untersuchungen mit Eyetrackern ergaben, dass der Blick in ein Gesicht vor allem und primär in die Augen gelenkt wird, da man darin auch (lebensentscheidende) Emotionen erkennen kann. Nicht umsonst sind die griechische Göttin Eιρις die Götterbotin, Vermittlerin zwischen Göttern und Menschen und der Regenbogen (ıρις, arco iridis) eine wichtiges mythisches Kulturelement.
Evolutionsbiologisch erklärbar ist die seichte Vorderkammer der Augen bei Menschen, die in großer Kälte leben müssen (Inuits). Die Gefäße der Iris wärmen das Kammerwasser, damit das Horn-hautendothel und gewährleisten so eine klare Hornhaut bei tiefen Temperaturen. Der hohe Preis dafür sind gehäuft auftretende Win-kelblockerkrankungen, die durch prophylaktische Iridektomien geheilt werden könnten.
Neues aus der Amblyopieforschung
Irene Gottlob, Leicester
Bei der Behandlung der Amblyopie erreichen trotz einer durch-schnittlichen Behandlungsdauer von 41 Monaten etwa nur 60 % der Kinder einen Visus von 6/9 und 20 % einen Visus von 6/6. In den letzen Jahren wurde mangels Evidenz-basiertem Wissen über die besten Therapiemodalitäten der Amblyopie vermehrt Studien durchgeführt. Die in den USA durchgeführten PEDIG Studien fan-den keinen Unterschied zwischen 2 und 6 h verschriebener Okklu-sion bei leichter Amblyopie und 6 h und Ganztagsokklusion bei schwerer Amblyopie. Bei leichter Amblyopie ergaben Atropin und Okklusion ähnliche Ergebnisse. Behandlung mit Brille ohne Okklu-sion erzielte durchschnittlich eine Verbesserung von 3 LogMar Zeilen bei anisometroper Amblyopie. Allerdings haben die PEDIG Studien die Kompliance der Okklusion nicht gemessen. Die Kom-
Abstracts der eingeladenen Vorträge
Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz 3231 3
pliance mit dem Tragen des Okklusionspflasters wurde von meh-reren Gruppen mit dem Occlusions Dosis Monitor gemessen und als eines der Hauptprobleme der Amblyopietherapie identifiziert. Interventionsprogramme mit Aufklärung über das Abdecken und Belohnung der Kinder verbesserten die Kompliance. Die Occlusi-ons Dosis Monitore zeigten eine Dosis/Wirkungs Relation zwischen der Dauer des Abdeckens und der Visusverbesserung. In einer Stu-die wurde gezeigt, dass 18-wöchiges Tragen der Brille den Visus vor Beginn der Okklusionstherapie verbessern kann (refraktive Adap-tation). Bei dieser Studie wurde allerdings weder untersucht, bei welchem Typ der Amblyopie der Effekt der Brille wirksam ist, noch wie die Kompliance des Brillentragens ist, außerdem wurden die Ergebnisse nicht mit denen ohne refraktive Adaptation verglichen. Unsere Pilotstudie zeigt, dass auch beim Brillentragen die Kompli-ance sehr variabel ist, und eine Dosis/Wirkungs Relation zwischen Tragedauer und Visusverbesserung besteht. Wir fanden eine Dosis/Wirkungs Relation bei refraktiver Adaptation nur bei Anisometro-pie und bei Okklusionstherapie nur bei Strabimus oder gemischer Amblyopie. Vor kurzem haben wir gemeinsam mit der Universität Graz eine randomisierte Multicenter Studie begonnen, um den Effekt der refraktiven Adaptation bei der Amblyopietherapie zu untersuchen.
Die Rolle der Brillenkorrektur bei der Behandlung der Amblyopie – eine randomisierte, kontrollierte Multizenterstudie
Andrea Langmann, Graz
Die Amblyopie (Schwachsichtigkeit) ist die häufigste das Sehver-mögen beeinträchtigende Erkrankung im Kindesalter. Betroffen sind 2–5 % der Bevölkerung, 90 % der Besuche in einer kinderoph- thalmologischen Abteilung beschäftigen sich mit der Behandlung der Amblyopie. Trotzdem erreichen 30 % der behandelten Kinder nach einem Jahr und länger kein volles Sehvermögen. Die Ambly-opie Behandlung setzt sich üblicherweise aus dem Tragen von Bril-len und dem Zukleben (Okklusion) des besseren Auges zusammen. Dabei herrscht Unstimmigkeit inwiefern eine „Adaptation an die Refraktion (RA)“, also ein Tragen der Brille vor Okklusionsbeginn hilfreich ist. Diesbezüglich gibt es keine randomisierten, kontrol-lierten Studien – ebensowenig wie über die tatsächliche Tragedauer von Brillen bei Kindern.
Die Ergebnisse einer Pilotstudie der Leicester ophthalmology group mit einem occlusions dosis Monitor auf Brille und/oder Okklusionspflaster lassen erwarten, dass eine Refraktionsadap-tationsphase (RA) die Zahl an erfolgreich behandelten Patient-Innen mit Amblyopie signifikant erhöht. Die Rolle der RA ist aber insoferne kontroversiell zu sehen als eine RA die Kompliance zur anschließenden Okklusionsbehandlung herabsetzt, da die gesamte Behandlungsdauer verlängert und die Motivation der Eltern und der zu behandelnden Kinder sinkt.
Es wird eine derzeit in Graz in Kooperation mit Leister laufende multizenter Studie vorgestellt, die unter Anwendung von Brillen mit eingebautem (kleinen 27 × 11 × 4,5 mm) Monitor der Festlegung klarer Richtlinien zur effizientesten Amblyopiebehandlung dient.
Mortality with uveal melanoma: past, present, and the future
Arun D. Singh, Cleveland
Uveal melanoma is the most common primary intraocular malig-nancy in adults. Although uveal melanoma can arise in any part of the uveal tract, choroid is the most common site. Treatment of
primary uveal melanoma depends on the location and size of the tumor along with visual potential and patient preference. Despite adequate control of primary tumor metastases occurs in 25 % of patients by 5 years. Liver is the preferred organ for metastases. Mul-tiple lines of evidence indicate presence of micrometastases in liver and possibly elsewhere, at the time of ophthalmic diagnosis and treatment. Even though great strides have been made in develop-ing techniques for treatment of the primary tumor, the tumor spe-cific mortality has not reduced over the last 30 years. With advent of accurate prognostic testing and improved understanding of molec-ular pathology, adjuvant therapy may become feasible.
Vom Gamma Knife zum LINAC – 21 Jahre externe Strahlentherapie von Aderhautmelanomen
Werner Wackernagel, Gerald Langmann, Christoph Mayer, Lisa Tarmann, Etienne Holl, Peter Winkler, Karin Kapp, Andreas Wedrich, Graz
Hintergrund: Bis in die 1990er Jahre war die Enukleation die am häufigsten angewandte Therapie, wurde aber zunehmend durch augenerhaltende, in erster Linie strahlentherapeutische, Therapie-verfahren abgelöst. Diese eröffneten die Möglichkeit, nicht nur das Auge, sondern auch ein Restsehvermögen zu erhalten, und dies bei gleicher Überlebenswahrscheinlichkeit und Lebensqualität. Die am häufigsten angewandte Form der Strahlentherapie beim Ader-hautmelanom ist – nicht zuletzt aufgrund der leichten Verfügbar-keit – die Brachytherapie mit Ruthenium 106 oder Iod 125. Die Tele-therapie ist nur an vergleichsweise wenigen spezialisierten Zentren verfügbar.
Gamma Knife: An der Medizinischen Universität Graz wurde seit 1992 die Gamma Knife Radiochirurgie auch zur augenerhalten-den Behandlung von Aderhautmelanomen eingesetzt, bei denen eine Brachytherapie nicht möglich war. Bisher wurden 195 Patient-Innen auf diese Weise behandelt. Die 5- bzw. 10-Jahres Tumor-kontrollrate (Kaplan-Meier Schätzung; n = 189) betrug 94,2 % bzw. 92,4 %. In 81,6 % Prozent der Fälle konnte das erkrankte Auge erhal-ten werden (Kaplan-Meier; 5- und 10-Jahre nach Behandlung). Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen nach Protonen-The-rapie und nach stereotaktischer fraktionierter Radiotherapie mittels Linearbeschleunigers, und gehören zu den besten bislang publi-zierten Resultaten.
LINAC: Der im Jahr 2011 durchgeführte Technologiewechsel vom Gamma Knife hin zu einem modernen Linearbeschleuniger (Novalis Tx) bot die Möglichkeit, die Erfahrungen der vergangenen 19 Jahre zu nutzen, und die stereotaktische Radiochirurgie mittels LINAC auf technologisch höchstem Niveau zu beginnen. Die theo-retischen Vorteile des neuen Therapieverfahren werden genützt und die Nachteile durch die Weiterentwicklung der Methodik ausgeglichen.
Nach einer Übergangsphase mit einer der Gamma Knife Radio-chirurgie sehr ähnlichen einseitigen Therapie erfolgt nun der Beginn der fraktionierten Behandlung. Um eine präzise und unver-änderliche Positionierung des Auges nicht nur während der Ver-abreichung der einzelnen Bestrahlungsfraktionen, sondern auch schon während der Bildgebungsverfahren zur Behandlungspla-nung sicherzustellen, wurde (aufbauend auf den Erfahrungen der Kollegen des AKH Wien) ein Gerät zur nichtinvasiven Positionskon-trolle des zu behandelnden Auges entwickelt.
MedEyeTrac: Der MedEye-Trac wurde als Projekt der BioTech-MedGraz Kooperation (Medizinische Universität Graz und Techni-sche Universität Graz) in Zusammenarbeit mit M&R Automation GmbH entwickelt. Er ermöglicht eine vollautomatische Positions-kontrolle des Auges über ein Infrarot Kamerasystem und die Gerä-testeuerung nicht nur während der Behandlungsphase (LINAC), sondern erstmalig auch schon in der vorangehenden Untersu-
324 Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz
Abstracts der eingeladenen Vorträge
1 3
chungs- und Planungsphase (Magnetresonanz, Computertomogra-phie). Wiederholte Bildgebung während der Bestrahlung stellt die exakte Positionierung des Auges bzw. des Tumors bis zum Behand-lungsende sicher. Dadurch ist eine Strahlentherapie mit engen Sicherheitssäumen wie beim Gamma Knife möglich, unter gleich-zeitiger Nutzung der Vorteile der fraktionierten Bestrahlung beim LINAC. Darüber hinaus bietet der MedEye-Trac durch die Reprodu-zierbarkeit der Augenposition auch nach langen Zeiträumen ideale Möglichkeiten zur Verlaufskontrolle der Tumorrückbildung.
Zusammenfassung: Durch die Weiterentwicklung der Techno-logie ergeben sich durch den Wechsel von Gamma Knife hin zum LINAC theoretisch verbesserte Möglichkeiten zur augenerhalten-den Behandlung, Diagnose und Verlaufskontrolle von Aderhaut-melanomen. Die Einsetzbarkeit der entwickelten Methode in der Diagnostik und Therapie anderer Augenerkrankungen ist Gegen-stand laufender Studien.
27-Gauge-Vitrektomie – small is beautiful
Anton Haas, Graz
Die neueste Entwicklung in der Trokar-geführten pars-plana-Vi-trektomie hinsichtlich Größe, oder, besser gesagt, hinsichtlich Kleinheit stellt die von Oshima eingeführte 27G-Vitrektomie dar. Der Außendurchmesser dieser neuen Instrumente beträgt nur mehr 0,4 mm, das Lumen ungefähr 0,275 mm. Für den postopera-tiven Patientenkomfort und für die Vermeidung der Bulbushypoto-nie ist diese Entwicklung natürlich eine weitere Verbesserung, aber ist die 27G-Vitrekomie für den Chirurgen auch effizient? Der kleine Innendurchmesser des Vitrektoms verringert die Flussrate und ver-längert damit die Operationsdauer. Die Instrumente sind flexibler und in ihrer Funktionalität eingeschränkter als die von Instrumen-ten höhere Gaugezahlen. Um diesen Nachteilen entgegenzuwirken, wurden die Instrumente zur Verringerung der Biegsamkeit verkürzt und die Vitrektomiegeräte hinsichtlich Flussrate und Vakuum den Bedürfnissen der 27G-Vitrektomie adaptiert bzw. neu entwickelt. Trotz der angeführten Nachteile kann mit diesem 27G-System gut gearbeitet werden. Vorerst beschränken sich die Indikationen der 27G-Vitrektomie auf die Makulachirurgie und leichtere Diabetes-fälle. Wie die Zukunft ausschaut, wissen wir aber nicht.
Literatur
Oshima Y, Wakabayashi T, Sato T, Ohji M, Tano Y. A 27-gauge instru-ment system for transconjunctival sutureless microincision vitrec-tomy surgery. Ophthalmology. 2010 Jan;117(1):93–102.
Inzidenz der HGA nach Katarakt-OP
Domagoj Ivastinovic, Graz
Einleitung: Die hintere Glaskörperabhebung (HGA) ist ein physio-logischer, altersbedingter Prozess der in der Regel ohne Komplika-tionen verläuft. In manchen Fällen kann aber die HGA zu vitreoma-kulären Traktionen (VMT), Makulaloch oder zu Netzhautdefekten bis hin zur Netzhautabhebung führen. Bisher wurden PatientIn-nen mit VMT oder Makulalöchern chirurgisch mittels Vitrektomie behandelt. Kürzlich wurde für diese Indikationen eine pharmako-logische intravitreale Therapie mit Ocriplasmin (JETREA®) zugelas-sen. Interessanterweise ist nach einer Katarakt-Operation die Inzi-denz einer symptomatischen HGA erhöht, wodurch sich das höhere Risiko einer Netzhautabhebung im Vergleich zu phaken PatientIn-nen erklären lässt.
Methoden: In dieser Übersichtsdarstellung wird auf potentielle Komplikationen der HGA, insbesondere VMT und Makulaloch ein-gegangen sowie auf deren Behandlungsmöglichkeiten. Dabei wird der Fokus auf die neue pharmakologische Therapie mit JETREA® gelegt. Zusätzlich wird anhand von auf der Universitäts-Augen-klinik Graz durchgeführten Studien der Zusammenhang zwischen einer Katarakt-Operation und der symptomatischen HGA erläutert.
Ergebnisse: Komplikationen im Rahmen einer HGA entstehen in der Regel bei starken vitreoretinalen Adhäsionen. Mit der phar-makologischen Vitreolyse lassen sich vitreomakuläre Adhäsionen in 26,5 % der betroffenen PatientInnen innerhalb von 4 Wochen lösen. Bei PatientInnen mit Makulalöchern konnte ein Verschluss in 40,6 % der Fälle innerhalb von 4 Wochen erzielt werden. Es traten dabei keine dauerhaften gravierenden Komplikationen auf. Eine HGA wurde nach einer Katarakt-Operation in 71,4 % der PatientIn-nen innerhalb von 3 Monaten und in 100 % der PatientInnen inner-halb eines Jahres beobachtet.
Zusammenfassung: In einem ausgewählten Kollektiv von Pati-entInnen mit VMT oder Makulaloch stellt Ocriplasmin (JETREA®) eine gute und sichere Alternative zur Vitrektomie dar. Eine Kata-rakt-Operation führt durch strukturelle Glaskörperveränderungen zu einer beschleunigten HGA wodurch vitreoretinale Traktionen begünstigt werden und damit das Risiko einer Netzhautabhebung erhöht wird.
Optische Kohärenz Tomographie und epiretinale Membranen
Gerald Seidel, Graz
Hintergrund: Optische Kohärenz Tomographie (OCT) ist ein Stan-dardverfahren zur Bildgebung bei epiretinalen Membranen (ERM). Es dient nicht nur der Indikationsstellung und der Operationspla-nung, sondern last auch Schlüsse auf den postoperativen Visusver-lauf zu.
Methoden: Literatursuche und retrospektive Fallstudie von 119 Augen zur Beleuchtung der Rolle des OCTs bei ERMs.
Ergebnisse: OCT bietet Informationen über die zu erwartende Schwierigkeit der Mobilisation der ERM und den postoperativen Visus. Die durchgeführte Fallstudie zeigte weiter eine Assoziation von dickeren und abgehobenen ERMs mit einer Persistenz der Membrana Limitans Interna.
Schlussfolgerungen: OCT bietet die Möglichkeit, die Opera-tionsstrategie und die postoperative Visuskapazitätsschätzung zu optimieren.
Current and future aspects in artificial vision
Yannick Le Mer, Paris
Introduction: Restoring some degree of vision in blind patients is an old dream and the recent improvements in artificial vision open the way for new hopes. Four possibilities theoretically exist9 to achieve visual function: extraoptical stimulations (skin or lingual stimulations), direct occipital brain stimulation, optic nerve stimu-lation and “artificial retina”.
Extra optical stimulations: when you draw with your finger a letter on the palm of a blind patient with a useful memory of shapes, he will “see” the letter. Thanks to the cerebral plasticity and the associations between different cortical areas, it is therefore possible to use this property to give some visual information to patients. The tongue is a natural candidate for electrical stimulation, thanks in part to a high density of sensory receptors and the concentration of electrolytes found in saliva. The BrainPort Vision device, associat-ing a camera and a portable unit transforming the captured video
Abstracts der eingeladenen Vorträge
Festtagung 150 Jahre Universitäts-Augenklinik Graz 3251 3
into electrical stimulations sent to a stimulator on the tongue is cur-rently under evaluation. The main advantage of this system could be its simplicity (no surgery required) and the potential wide range of blind patients who could benefit from this technology.
Cortical stimulation: Direct electrical stimulation of the occip-ital lobe produces visual sensations. Recently, our understand-ing of the functional organization of the human brain has greatly expanded due to the development of neuroimaging techniques, mainly functional magnetic resonance imaging (fMRI) that allow direct noninvasive observation of patterns of brain activity in nor-mal human subjects engaged in sensory, motor, or cognitive tasks. In particular, fMRI has been used to chart the retinotopic and func-tional organization of the visual cortex in the human brain. Some studies using occipital transcranial magnetic stimulations are under way with mitigated and conflicting results.
Optic nerve stimulation: fifteen years ago, a Belgian team pub-lished a paper “Visual sensations produced by optic nerve stimula-tion using an implanted self-sizing spiral cuff electrode” (Brain Res. 1998 30;813:181–186) demonstrating that it was theoretically possi-ble to use the optic nerve when the photoreceptors were destroyed. To our knowledge, this area has not been further developed.
Retina stimulation: Since the experimentations done in the ‘90s, it has been demonstrated that in degenerative retinal dis-eases such as retinitis pigmentosa or cone-rode dystrophy, even after total disappearance of the photoreceptors, the direct stimula-tion of bipolar or ganglion cells may produce a visual perception in patients. Two ways to obtain retinal stimulators are explored: pre-retinal stimulation (Second Sight, Pixium, Epi-Ret project, …) and subretinal stimulation (Retina Implant).
The pretinal systems use a picture taken by a camera, processed and sent wirelessly to the stimulator fixed on the eye ball from where a foil conduct the stimulation at the surface of the retina, entering the eye through the sclera at the pars plana. A CE marking and a FDA approval have already been obtained by the first system, the Argus II from Second Sight. This system is able to improve patient mobility outside and allows for some of the patients to read large letters. The advantages are the relative surgical simplicity of implan-tation, the possibility given by the image processing (night vision, enhancement of contrast vision, etc.). The disadvantages are the visual rehabilitation needed after implantation since the stimulator doesn’t use the natural retinotopy and the fact that the direction of the vision is given by the camera, not by the position of the eye.
The subretinal implant uses the natural optic of the eye, the “nat-ural” picture stimulating the photodiodes implanted underneath the macula. A source of external power is nevertheless required and the subretinal chip is linked to an external power unit through a wire going from the subretinal space, through the choroid and the sclera to the orbit and from there to a subcutaneous unit fixed behind the ear. A CE marking has been obtained for this device in July 2013 after two clinical studies. The system is able to improve patient mobility and in a few ones, give spectacular visual results. The advantages are the use of a more “natural” vision than the epiretinal systems since the chip stimulate directly the bipolar cells and a relative simple rehabilitation is required. The main disadvantages are the complex-
ity of surgery, requiring a several hours multidisciplinary operation (ETN and ophthalmologists) and the use of silicone oil to limit the risk of postoperative retinal detachments after implantation.
The future: The extra-optical stimulations systems are promis-ing thanks to their relative simplicity, the wide spectrum of blind patients who could benefit from this technology and the non surgi-cal approach, limiting the risk of complications. Nevertheless, the performances are probably limited and the easiness of use has to be demonstrated.
The direct cortical stimulation is far away of reaching human clinical studies but remains an interesting way for research.
The ideal retinal stimulator, limited to patients who have lost sight because of a degeneration of photoreceptors, should probably be subretinaly implanted. The preretinal stimulator is limited by the number of electrodes (50–60 currently) and it would be difficult to have more than 100–200 electrodes if each one needs its own wire, resulting in an unacceptable size of the intraocular foil. A subretinal implant should be totally wireless making surgery relatively easy. The stimulation should be powerful enough to stimulate autono-mous photodiodes under the retina, using either infrared or laser beam, guided by a processor. The number of photodiodes could be almost unlimited since it could be implanted in several sheets and therefore could cover the whole posterior pole. This implant is already tested in animal models.
Visual perception in artificial vision
Michaela Velikay-Parel, Thomas Georgi, Alex Kreilinger, Andreas Wedrich, Graz
Retinal implant systems generate electrical pulses, and thus pro-duce visual perception. To understand how the electrical stimu-lation is transformed into visual perception, numerous in vitro studies have been performed and the subject is still under investi-gation. At the current stage of development artificial vision provides only a rough visual perception and the fragmentary perception of the artificial vision makes visual function testing more approximate a task performance, where visual acuity is as important as the visual field for daily life activities. Since in regular ophthalmologic testing is not applicable to display improvements with the implant, a num-ber of tests have been invented to provide the adequate testing or ultimately show advantages in between the two technologies. The test battery includes standardized psychophysical laboratory tests, the subjects’ own and objective reports of daily living activities and observations of their indoors and outdoors performance.
Recently the results of clinical studies on retinal implants have been published and display the adequacy of the tests and its rel-evance for the daily life activities. Two thirds of the patients expe-rienced vision improvement, of which half reached a substantial vision gain.
On the basis of these clinical studies authorities in the EU and USA decided to excepted retinal implants as clinical therapy.
