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Fertilitätserhaltung ein wichtiger Aspekt in der modernen

Onkologie von jungen Frauen und Männern

Dr. Cordula SchippertKlinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

OÄ Dr. Cordula SchippertFrauenklinik der MHH

Warum Fertilitätsprotektion?

• dank moderner Chemo- und Strahlentherapien überlebt ein hoher Prozentsatz der Patientinnen eine Tumorerkrankung.• 70% der Paare wünschen sich später ein Kind.• zytotoxische Therapie führen bei ca. 10-50 % der Patientinnen zu einer irreversiblen Schädigung der Ovarfunktion• vielen Paaren bleibt daher später die Erfüllung des Kinderwunsches verwehrt.• weiterhin besteht das Risiko, sehr früh in die Wechseljahr zu kommen und entsprechende Beschwerden zu entwickeln (Hitzewallungen, Osteoporose etc.)


Wirtschaftliche Aspekte der Innovation „Fertilitätserhalt bei Chemo- und Strahlentherapie“

Anne Geddes

Unser Konzept

• Reproduktionsmediziner und -biologen von 64, überwiegend universitären Frauenkliniken haben sich zum Netzwerk FertiPROTEKTzusammengeschlossen, um flächendeckend fertilitätserhaltende Maßnahmen bei Chemo- und Strahlentherapien anzubieten • die Therapien werden mit Hilfe des Netzwerks optimiert und klinisch wie wissenschaftlich evaluiert • die Behandlungen erfolgen interdisziplinär in enger Abstimmung mit den Onkologen aller Fachrichtungen


FertiPROTEKT

Deutschsprachiges Netzwerk reproduktions-medizinischer Zentren

(ca. 64, überwiegend universitäre Zentren)

Koordination:

Prof. Dr. med. Michael von Wolff, Bern, CH

Prof. Dr.rer. nat Markus Montag, Bonn

www.fertiprotekt.de

Fertilitätsprotektion bei Männern


Fertilitätsprotektion bei Männern

Kryokonservierung von Spermien (anschließend Insemination, IVF oder ICSI möglich)Schnell umsetzbar !Tel. 0511-532-6099 (IVF-Bereich)

Kryokonservierung von Hodenmaterial (nur ICSI möglich)


Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

• Die Kryokonservierung von Spermien bzw. Hodengewebe werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen

• Aufbereitung und erste Konservierung: ca. 320,- €,• Lagerung von Spermien: ca. 250-350,- € pro JahrUrteil vom Bundesverwaltungsgericht vom 07.11.2006

(BVerwG 2. Senat, 2 C 11/06): die Aufbereitung und Konservierung (nicht die Lagerung) von Spermien bei einseitigen Hodenentfernung und Lymphonodektomie wegen eines Karzinoms müssen von der Krankenkasse übernommen werden. Dazu hieß es: Ist bei einer ärztlich gebotenen Operation mit hoher Wahrscheinlichkeit mit schweren und umkehrbaren Nebenwirkungen zu rechnen, so dienen auch solche Maßnahmen der Heilung und Linderung von Leiden bzw. dem Ausgleich einer durch die Behandlung erworbenen körperlichen Beeinträchtigung, die darauf gerichtet sind, diese Nebenwirkungen zu vermeiden oder bei Unvermeidlichkeit jedenfalls deren Folgen zu minimieren.

Kosten Kryokonservierung Spermien


Fertilitätsprotektion bei Frauen

Chemo-Therapie oder Bestrahlung

(nach Block 1952, Gougeon 1994)


Labor Wagner / Stibbe

Bestimmung der Eizell-Reserve: Anti-Müller-Hormon


Welche Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion stehen

z.Zt. zur Verfügung ?


Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen

Chemo kann um 2 Wochen

verschoben werden

Chemo kann nur kurz

verschoben werden

In vitro Maturation,

dann GnRH

post-pubertär

Becken-Bestrahlung:

OvarielleTransposition

Chemo kann nur kurz

verschoben werden

Konservierung von Ovarial-

gewebe,

dann GnRH

Ohne Partner:

Konservierung von Oozyten

Mit Partner: Konservierung

von fertil. Oozyten

IVF/ICSI und Konservierung,

dann GnRH




verschoben werden

Chemo kann nur kurz

verschoben werden


dann GnRH

post-pubertär

Becken-Bestrahlung:


Chemo kann nur kurz

verschoben werden


gewebe,

dann GnRH

Ohne Partner:



von fertil. Oozyten


dann GnRH


Fertilitätsprotektion durch Ovarialtransposition

*

*

Fertilitätsprotektion durch Ovarialtransposition

• hohe Strahlenempfindlichkeit der Ovarien:• Bestrahlung des Beckens ab ca. 10 Gray: hohes Risiko einer sekundären Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) sofortige Wechseljahre • geringere Strahlendosen können erst später durch „prämatures Ovarialversagen“ (vorzeitiges Auftreten der Wechseljahre) auffallen.

• Ovarien werden weit aus dem Strahlenfeld heraus luxiert, um auch eine Schädigung durch die Streustrahlung möglichst gering zu halten die Wirksamkeit ist belegt




verschoben werden

Chemo kann nur kurz

verschoben werden


dann GnRH

post-pubertär

Becken-Bestrahlung:


Chemo kann nur kurz

verschoben werden


gewebe,

dann GnRH

Ohne Partner:



von fertil. Oozyten


dann GnRH


Fertilitätsprotektion durch IVF/ICSI und Kryokonservierung befruchteter Eizellen

• FertiPROTEKT: modifizierter Stimulationsschemata, die nur noch ein Zeitfenster von 2-3 Wochen erfordern.

• Mögliche Indikation: Hodgkin-Lymphom oder Brustkrebs• Aber: bei hormonabhängigen Karzinomen (Brustkrebs),

muss die hormonelle Stimulation ausführlich diskutiert werden !

• Voraussetzung für In-vitro-Fertilisation (IVF): Partner muss vorhanden sein.

• Alternative: Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen


Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

Schwangerschaftschancen

• Unbefruchtete Eizellen– Vitrifikation ultraschnelles Einfrieren in flüssigem

Stickstoff zur Vermeidung von Eiskristallen– Spezialisten: Donnez, Pellecier (Eizellspenderinnen): 20-

30 %;

– realistisch: Einnistungspotential 6-8 %

• Befruchtete Eizellen (Pro-Nuklei-Stadien / Vorkernstadien vor der Zellteilung): BRD 20-30 % (Deutsches IVF-Register)




verschoben werden

Chemo kann nur kurz

verschoben werden


dann GnRH

post-pubertär

Becken-Bestrahlung:


Chemo kann nur kurz

verschoben werden


gewebe,

dann GnRH

Ohne Partner:



von fertil. Oozyten


dann GnRH


• Entnahme von unreifen Eizellen

• unter Vermeidung einer hoch dosierten Hormonstimulation und

• die anschließende Reifung der Eizellen im Reagenzglas / in vitro.

Bislang nur in wenigen Zentren (u.a. Heidelberg und Lübeck) möglich

Schwangerschaftsraten: noch keine validen Daten

IVM: In-vitro-Maturation


• IVF/ICSI bei Indikation (z.B. Eileiterverschluss oder männliche Fertilitätseinschränkung): GMG: 3 Zyklen werde zu 50% übernommen (Ehe-Frau: 25-39 J.;Ehe-Mann: 25-49 J.) Eigenanteil 1500 – 1800 €

• Eine IVF zur Fertilitätsprotektion wird in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich ? In der Regel von der Patientin selbst zu finanzieren:

• Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen ca. 2000,-bis 3000,-

• Kryokonservierung befruchteter Eizellen (bei IVF/ICSI) bei ca. 2500,- bis 4500,-

Kosten KryokonservierungEizellen (inkl. Stimulation !)




verschoben werden

Chemo kann nur kurz

verschoben werden


dann GnRH

post-pubertär

Becken-Bestrahlung:


Chemo kann nur kurz

verschoben werden


gewebe,

dann GnRH

Ohne Partner:



von fertil. Oozyten


dann GnRH


Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Eierstocks- / Ovarialgewebe


Rück-Transplantation von Ovarialgewebe nach Abschluss der onkologischen Therapie

Donnez et al., 2004, Lancet, 364: 1404-1410OÄ Dr. Cordula SchippertFrauenklinik der MHH

Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Ovarialgewebe

• mit anderen Techniken kombinierbar (z.B. Hochluxierungder Ovarien)

• Entnahme von ca. ½ - 1 Ovar (über Bauchspiegelung)• Re-Transplantation

– an eine gut zugängliche Körperregion, z. B. subkutan in den Unterarm

– oder in die Region des Ovars• Kontamination des Ovarialgewebes durch Tumorzellen?• Kryokonservierung von Ovarialgewebe befindet sich erst

in der Entwicklung• Gewebe nach Re-Transplantationen produziert

Östrogene, weltweit ca. 12 Kinder nach einer Transplantation in die Region des Ovars geboren


Qualitätssicherung:• FertiPROTEKT-Zentren müssen seit 3/2010 ihre Einfriertechniken durch eine Transplantation von Ovargewebe auf immundefiziente Mäuse überprüfen. Hiermit wird gewährleistet, dass das Gewebe optimal konserviert wird. • Leitung: Biologe PD Dr. M. Montag, Uni-Klinik Bonn

Nicht empfehlenswert bei: • Eierstocks-Krebs, Leukämien (Kontamination)• Genetisch bedingter Brustkrebs (BRCA1/2-Mutation)

Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Ovarialgewebe


• Die Eierstocksentnahme mit anschließender Kryokonservierung werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich

• Kosten für Bauchspiegelung, Narkose etc.: ca. 750 €• Konservierung von Ovarialgewebe: ca. 250 - 550,- €

pro Jahr• Kosten für Re-Transplantation: ca. 1000 €

Kosten KryokonservierungOvargewebe inkl. Entnahme




verschoben werden

Chemo kann nur kurz

verschoben werden


dann GnRH

post-pubertär

Becken-Bestrahlung:


Chemo kann nur kurz

verschoben werden


gewebe,

dann GnRH

Ohne Partner:



von fertil. Oozyten


dann GnRH


Fertilitätsprotektion durch Gabe von GnRH-Analoga:

„künstliche Wechseljahre“ die Eierstöcke werden „vom Netz genommen“ und sollen so weniger verletzlich sein


• Gabe idealerweise 1-2 Wochen vor dem Beginn der Chemotherapie bis zum Abschluss

• Zu empfehlen: monatlich oder 3-monatlich zu applizierende Depotpräparate

• Nicht wirksam bei intensiver Chemotherapie

• Die Behandlungen zur Fertilitätsprotektion werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich

• Kosten: ca. 190 € / Monat

Fertilitätsprotektion durch Gabe von GnRH-Analoga


Fertilitätsprotektion: eine interdisziplinäre Aufgabe

Onkologenaller

Fachrichtungen

Pädiatrische Onkologen

Gynäkologen

Psychologen

Reproduktions-mediziner

Gynäkologische Endokrinologen

Biologen

Humangenetiker


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

[email protected]


Date post:	15-Aug-2019
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