Fallvorstellung21.08.2007

Abteilung Klinische Pharmakologie

Dr. med. Richard Fux

Fall 1

85-jährige Patientin (Fall 1)

• Stationäre Aufnahme (Thoraxschmerzen)

• Benazepril 20 mg/d + Hydrochlorothiazid 25 mg/dwegen arterieller Hypertonie

• Na+ 131 mmol/l (Normbereich: 136–148 mmol/l)K+ 3.9 mmol/l (Normbereich: 3.5–4.8 mmol/l)

• Thoraxschmerzen ≈ somatisches Symptomeiner depressiven Episode

• Ansetzen von Duloxetin (Cymbalta®) 30 mg/d

Duloxetin: Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer

85-jährige Patientin (Fall 1)

Weiterer Verlauf:

• Instabiler Gang, verminderte Vigilanz

• CCT unauffällig

• DD: Verschlimmerung der depressiven Symptomatik

• Verlegung in die Psychiatrische Klinik

6 Tage nach Duloxetin-Beginn:

• Na+ 107 mmol/l: deutliche HyponatriämieK+ 3.1 mmol/l

• stuporöse Patientin,Reaktion nur bei energischen Schmerzreizen

Fall 2

62-jährige Patientin (Fall 2)

• Notfallmäßige stationäre Aufnahme nach generalisiertem Krampfanfall

• Ausgeprägtes hirnorganisches Psychosyndrom:somnolente bis stuporöse Patientin mitteils ungezielten Reaktionen auf Schmerzreize

• Keine neurologischen Vorerkrankungen in der Anamnese

• Zuvor Koloskopie-Vorbereitung mit Macrogol(perorale Spüllösung; Handelsnamen: Endofalk®, Klean-Prep®)im Rahmen eines Tumor-Screenings

• zusätzlich mindestens 3 l Wasser getrunken

Macrogol: Laxans (Quellstoff)

62-jährige Patientin (Fall 2)

• CCT: kein Nachweis einer frischen Ischämie oder Blutung

• Sonographie der hirnversorgenden Gefäße: unauffällig

• Na+ 121 mmol/lklassifiziert als Verdünnungshyponatriämie

• kein Hinweis auf nephrologische oder endokrinologische Grunderkrankung

• Medikamenten-Anamnese: leer

Hyponatriämie: Symptome

Pat. 1 Pat. 2

• Kopfschmerzen• Lethargie ✓ ✓• Schwindel und Ataxie ✓• Verwirrtheit ✓ ✓• Psychose

• Krampfanfälle ✓• Koma

→ keines der Symptome ist spezifisch.

Häufig treten keine Symptome auf.

Yeates et al., CMAJ 2004; 170: 365-9

Hyponatriämie: initial evaluation (1)

• Ausschluss einer Hyperglykämie(→ isotone/hypertone Hyponatriämie als seltene Form;

Mechanismus: osmotisch bedingter Übergang von Wasseraus dem Interstitium ins Plasmavolumen)

• Zeitliche Entwicklung der Hyponatriämie?(akut ↔ chronisch: wichtig für Therapie)

• Bisherige und aktuelle intravenöse Verordnungen überprüfen (wurden Na+-arme / -freie Spüllösungen verwendet?)

• Medikation überprüfen

• Bestimmung des „Extrazellulärvolumens“ → Hypoosmolalität?

Freda et al., Cleve Clin J Med 2004; 71: 639-50

Hyponatriämie: initial evaluation (2)

... Bestimmung des „Extrazellulärvolumens“ → Hypoosmolalität?

→ Laborwerte: Pat. 1 Pat. 2 Normbereich

• Na+ (mmol/l) im Serum 107 121 136–148

• Serumosmolalität (mOsm/kg) 234 269 275–300

• Urinosmolalität (mOsm/kg) 310 588 50–1400

Ergebnis:

Serumosmolalität erniedrigt + niedriger als Urinosmolalität

→ spricht für Verdünnungshyponatriämiebei gleichzeitiger intakter Nierenfunktion

Hyponatriämie: Pathophysiologie

Gesteigerte Flüssigkeitszufuhr:

• primäre Polydipsie

• Na+-arme / -freie Spüllösungen

Hyponatriämie ist oft eine Verdünnungshyponatriämie

Hyponatriämie: Pathophysiologie

Gesteigerte Flüssigkeitszufuhr:

• primäre Polydipsie

• Na+-arme / -freie Spüllösungen

Reduzierte Wasserausscheidung:

• SIADH (zuvor Ausschluss von Nieren-,Nebennieren- und Schilddrüsenerkrankungen)

→ kann Arzneimittel-bedingt sein!

• Z.n. Flüssigkeitsverlust

Hyponatriämie ist oft eine Verdünnungshyponatriämie

SIADHSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion

• ADH (antidiuretisches Hormon)→ Steigerung der Wasser-Reabsorption im distalen Tubulus(Stimulation der ADH-Bildung bei vermindertem EZV/Hyperosmolalität)

• SIADH: ADH-Bildung trotz niedriger/normaler Serumosmolalität

• Erstbeschreibung des SIADH durch Schwartz & Bartter (1967)

• Mögliche Ursachen:

– ADH-sezernierende Neoplasmen z.B. der Lunge

– ZNS-Erkrankungen, z.B. Meningitis, Enzephalitis

– pulmonale Erkrankungen, z.B. Pneumonie, Tbc

– andere: HIV-Infektion, postoperativer Zustand

– Arzneimittel

Bartter & Schwartz, Am J Med 1967; 42: 790-806Yeates et al., CMAJ 2004; 170: 365-9

Arzneimittel, die mit einer Hyponatriämie assoziiert wurden

Stimulation der ADH-Freisetzung (SIADH):

• Carbamazepin

• Antidepressiva(SSRIs, MAOIs,seltener Trizyklika)

• Opiate

Potenzierung der ADH-Wirkung an der Niere:

• NSAIDs

• Cyclophosphamid

Reduktion des Na+-Bestandes:

• Diuretika (Thiazide und Schleifendiuretika)

• Laxanzien

Unklarer Wirkmechanismus bezüglich Hyponatriämie-Entstehung:

• ACE-Hemmer

• Haloperidol

• Amitriptylin

• Sulfonylharnstoffe(z.B. Glibenclamid)

• Ecstasy

Yeates et al., CMAJ 2004; 170: 365-9Fourlanos & Greenberg, Aust Prescr 2003; 26: 114-7

Hyponatriämie: weitere Daten

• Häufigkeit eines Arzneimittel-assoziierten SIADH:1 von 200 älteren Patienten/Jahr unter der Behandlung mitParoxetin oder Fluoxetin.Teilweise werden auch höhere Inzidenzen berichtet.

• Beginn:

– meist innerhalb der ersten 3 Behandlungswochen (SSRI).Jedoch kann eine Hyponatriämie auch noch nach langer Behandlungsdauer auftreten (1 case: 16 Monate).

– Zum Vergleich: Thiazid-induzierte Hyponatriämie:meist innerhalb von 2 Wochen.

Wilkinson et al., Br J Clin Pharmacol 1999; 47: 211-7Jacob & Spinler, Ann Pharmacother 2006; 40: 1618-22Arinzon et al., Ann Pharmacother 2002; 36-1175-7Dendorfer & Mann, Internist 2006; 47: 1121-8

Hyponatriämie: Risikofaktoren

• Erhöhtes Alter (Risiko-Verdoppelung je Dekade)

• Niedriges Körpergewicht

• Bestehende Elektrolytstörungen (v.a. Hypokaliämie)

• Diuretika, insbesondere Thiazide

• erhöhtes Risiko während der ersten Behandlungswochen

Chow et al., Q J Med 2003; 96: 911-7Fourlanos & Greenberg, Aust Prescr 2003; 26: 114-7Movig et al., Br J Clin Pharmacol 2002; 53: 363-9Friedman et al., Ann Intern Med 1989; 110: 24-30Clark et al., J Am Soc Nephrol 1994; 5: 1106-11Spigset & Hedenmalm, Pharmacotherapy 1997; 17: 348-52

Hyponatriämie: Therapie

• Asymptomatischer Patient bzw. milde Symptome (Kopfschmerzen, Schwindel) und Na+ >125 mmol/l:konservatives Vorgehen empfohlen

• Absetzen auslösender Arzneimittel

• Akut (<48 h): Na+-Anhebung durch hypertone (3%) NaCl-Lösung(Cave: Gefahr eines Hirnödems bei zu langsamer Korrektur)

• Chronisch (>48 h): Na+-Anhebung durch isotone NaCl-Lösung um nicht mehr als 0.5 mmol/l pro Stunde (≈ 10 mmol/l pro Tag).(Cave: zu rasche Korrektur → zentrale pontine Myelinolyse)

• SIADH: Versuch einer Wasserrestriktion auf <1-1.25 l/d

Yeates et al., CMAJ 2004; 170: 365-9

Geschwindigkeit derHyponatriämie-Korrektur

Ellis, Q J Med 1995; 88: 905-9(n=158)

85-jährige Patientin (Fall 1)

Weiterer Verlauf:

• Absetzen von Duloxetin

• behutsame Infusion isotoner NaCl-Lösung

• K+-Supplementierung

Innerhalb von 10 Tagen:

• Normalisierung von Na+ und K+

• vollständiges Abklingen der Symptomatik

• Ansetzen von Mirtazapin (Remergil®)

62-jährige Patientin (Fall 2)

Weiterer Verlauf:

• auch hier langsame intravenöse Korrektur der Hyponatriämie

• „Aufklaren“ der Patientin undvollständige Rückbildung des Psychosyndroms

• kein Anhalt für weitere Anfallsursache(Vermutung: Gelegenheitsanfall bei Hyponatriämie)

Zusammen-fassung

Hyponatriämie:

• Symptome oft unspezifisch(cave: Fehlinterpretation der klinischen Symptomatik)

• häufig in der Geriatrie

• Genese möglicherweise Arzneimittel-bedingt(SIADH z.B. durch SSRI-Antidepressiva,Na+-Depletion z.B. durch Thiaziddiuretika)→ durch Absetzen des auslösenden Arzneimittels

behandelbar.