Dr.med. Arne BöcherArzt für Innere Medizin
und Arbeitsmedizin Institut und Poliklinik für Arbeitsmedizin
der Universität des SaarlandesLeiter Univ.-Prof. Dr. A. Buchter
Institut und Poliklinik
f ür Arbeitsmedi
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des SaarlandesDr. med. Arne
Böcher
Juni 2005
Fallbesprechung Arbeitsmedizin
Institut und Poliklinik für Arbeitsmedizin, Geb. 80.2
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Fallbesprechung
• Ein 72 jähriger Landwirt aus dem schönen Bliesgau
• leidet seit Jahren unter einem Druckgefühl im rechten Oberbauch
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Was bisher geschah:
• 1994 Polytrauma durch Bullenangriff.Erstmalige Diagnose einer „Leberzyste“
• D: „Restzustand nach Hämatom durch Trauma“
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Was bisher geschah:
• Laparoskopische Cholezystektomie 1997• Biopsie aus zystischer Struktur:
„Narbengewebe“GT 90 U/l
Was bisher geschah:
• Nach CCE keine Beschwerdebesserung
• 2003 deutlich angestiegene Werte (GT ~ 400U/l, Transaminasen und Bilirubin nicht erhöht)
Schwammartige Zyste
Fall: Landwirt
• Sono und MRT:Vielfach gekammerte und septierte Zyste re Leberlappen, Durchmesser ca 10 cm
Weiterer Verlauf:• Echinokokken-Titer: 1:16 (erhöht)• OP Juni 2003 Uniklinikum Homburg:• Explorative Laparotomie: • mehrknotige RF mit Leberkapsel-
überschreitung und peritonealer Aussaat• Th: Leberteilresektion, Exzision mehrer
Zysten, LavageInstitut und
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Arbeitsmedizin der
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Histologie der Leber, Omentum und Zwerchfell:
• Jeweils Anteile einer Pseudozyste mit sklerosierender Entzündung, passend zu einer Echinokokkus-Zyste
Fall LandwirtTherapie
• Wochenlange Nachbehandlung mit Eskazole (Albendazol)
Fall Landwirt
• Liegt eine Berufskrankheit vor ?
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BK 3102 Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten
• Zoonosen kommen sowohl beim Tier als auch beim Menschen vor
Vollbeweis für die Erkrankung
• Welche Echinokokkose liegt vor?
Erkrankung
• E. multilocularis = Fuchsbandwurm• Krankheit: alveoläre Echinokokkose
• E. granulosus = HundebandwurmKrankheit: zystische Echinokokkose
Erkrankung
• Fuchsbandwurm: schwammartiges (alveoläres), infiltrierendes sowie metastasierendes Wachstum
• Hundebandwurm in D praktisch ausgestorbenDas Metazestodengewebe wächst zur Zyste
• Letalität: FuchsBW: unbehandelt bis 90%. Hunde BW: 2-4%
Frosch M (2003): Labordiagnose der zE und aE. J Lab Med 9/10: 389ff
ErkrankungErgänzende Labordiagnostik:
• Erhöhter E-Titer differenziert nicht zwischen alveolärer und zyst. Echinokokkose
• Echinococcus multiloc.-Elisa • und E. multiloc.-rElisa positiv (aE)
• Serologischer Befund vereinbar mit alveolärer Echinokokkose
Vollbeweis für die Exposition
• Sind saarländische Füchse infiziert?
Ahlmann VP (1996): Inaugural-Dissertation
Exposition
• E. multilocularis-Durchseuchung:• Füchse im Saar-Pfalzkreis (Bliesgau)
sind zwischen 22% (11/51) (Ahlmann 1996) bis 33% (3/9) (Meine, 1995) mit E. multilocularis durchseucht
Zusammenhang?
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Exposition und Tätigkeit • [Zusammenhang zwischen der schädigenden Einwirkung und
der versicherten Tätigkeit (haftungsbegründende Kausalität)]
• Saarländische Füchse sind mit Fuchsbandwurm durchseucht (20-30%) !
• besteht eine besondere, über das normale Maß hinausgehende Ansteckungsgefahr bei der beruflichen Tätigkeit als Landwirt ?
• Hat eine Landwirt mehr Fuchskontakt als die Allgemeinbevölkerung ?
• Infektionsmodus ? Institut und
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Arbeitsmedizin der
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Exposition und Tätigkeit
• Warum treiben sich Füchse gerne um und auf landwirtschaftlichen Betrieben herum?
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Was der Fuchs gerne frisst:
Was der Fuchs gerne frisst:
Was der Fuchs gerne frisst:
Was der Fuchs gerne frisst:
Was der Fuchs gerne frisst:
Was der Fuchs gerne frisst:
Was der Fuchs gerne frisst:
Was der Fuchs gerne frisst:
Und das kommt raus:
Exposition und TätigkeitFüchse bei der Arbeit?
• Füchse fressen: Fallobst, Beeren, Mäuse, Regenwürmer, Kaninchen, Fallwild, Hühner u.a. Kleintiere (Vögel)
• Anzutreffen bei Dunkelheit auf dem Hof, im Stall, Garten, Wiese, Felder
• Hinterlassen dort infektiöse Exkremente
Europäisches Echinokokkenregister: www.eurechinoreg.org
Exposition und TätigkeitEpidemiologische Hinweise für ein erhöhtes
Risiko?
• IfSG: seit 2001 Echinokokkose meldepflichtig.
• Saarland: 2001 1 Fall, 2002 2 Fälle, 2003 0und 2004 1 Fall (www.rki.de)
Europäisches Echinokokkenregister: www.eurechinoreg.org
Exposition und TätigkeitEpidemiologie
• Europäisches Echinokokkenregister: Daten 1982 –2000:• Europaweit 559 Erkrankte 24% BRD
• 22% Landwirte
• Anteil Landwirte an Allgemeinbevölkerung um 5%
Harbarth et al, 1995; Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed.
30: 203-206
Exposition und TätigkeitEpidemiologie
• Schwaben:• 14 von 23 an alveolärer Echinokokkose Erkrankten (61%)
waren in Landwirtschaft beschäftigt • Anteil der Landwirte an Gesamtbevölkerung 9,6%• Oberbayern: • 6 von 14 (43%) • Anteil der Landwirte an Gesamtbevölkerung 7,8%
Exposition und Erkrankung• [Zusammenhang zwischen der schädigenden
Einwirkung und der Erkrankung, haftungsausfüllende Kausalität]
• Die Diagnose aE. Ist gesichert !• Wie wird Echinokokkose übertragen ?• Zeitlicher Zusammenhang plausibel?
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Eckert J 1996: Der "gefährliche Fuchsbandwurm" ... BMTW 109:202-
210
Exposition und Erkrankung -Infektionsmodus?
• Infektion durch Inokkulation: rezidivierendes Verschlucken von erregerhaltigem Staub bei Arbeiten auf dem Felde und im Stall
• Schmierinfektion (Essen/Trinken bei der Arbeit) • Verzehr von Beeren, Fallobst, Salat, Gemüse (roh)• Direkter Kontakt zu infizierten Tieren (toter Fuchs,
„Hofhund, Hofkatze“)
Exposition und Erkrankung
• Erkrankung mit schleichendem Verlauf • Infektion auf den Erstnachweis einer
„Leberzyste“ 1994 zurückzudatieren• Wegen sehr langen Inkubationszeit sind
Infektionsquellen im Einzelfall meistens nicht mehr zu ermitteln
Berufskrankheit?
• Versicherte Tätigkeit • Sicherung der Diagnose alveoläre
Echinokkose • Infektionsquelle im Bereich der beruflichen
Tätigkeit zu finden • Kausaler Zusammenhang mit hinreichender
Wahrscheinlichkeit zu bejahen Institut und
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Minderung der Erwerbstätigkeit ?
• E. multilocularis besitzt Eigenschaften wie ein Malignom
• Basis MdE von 50% für einen Zeitraum für 5 Jahre
• Neubewertung bei zwischenzeitlichem Rezidiv/Progression
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Institut und Poliklinik
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