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Fachwissen: Topthema A Kinderanästhesie Der sc hwierige ... · Optimale Lagerung Für die Punktion...

Date post: 01-Nov-2019
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Kinderanästhesie Der schwierige Venenzugang Grundlegende Technik Der Verzicht auf einen Venenzugang kann in manchen Situationen eine fahrlässige Unterlassung darstellen, z. B. bei der Versorgung eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT) im Kindesalter [3] oder während der Anästhesie- einleitung nicht nüchterner Kinder. Weil in vielen Situationen auf einen Zugang ins Gefäßsystem nicht verzichtet werden kann, ge- hört die Schaung eines Venenzugangs deshalb zu den grundlegenden Techniken, die jeder mit der Versorgung von Kindern betraute Arzt sicher beherrschen muss. Eine erfolgreiche Venenpunktion hängt aber natürlich nicht nur vom persönlichen Geschick des Punkteurs, sondern auch von vielen anderen Faktoren ab (q Tab. 1). Arbeitsbedingungen erleichtern Wie für jede Prozedur gilt auch für die Venen- punktion, dass vor Beginn die Arbeitsbedingun- gen optimiert werden sollen – und zwar für alle Beteiligten! Warme Umgebung In kalter Umgebung kon- trahieren Hautvenen und sind nicht mehr sicht- bar. Die Punktion sollte in warmer Umgebung er- folgen. Prämedikation Prämedikation und Ablenkung der Kinder gehören unseres Erachtens nach zu Jochen M. Strauß • Andrea Denk „Nichts ist schwieriger, zeitraubender, und frustrierender als der Versuch, bei einem Kind einen Venenzugang zu legen“ fassen Orlowski 1984 und Stovro1998 ihre Erfahrungen der Venen- punktion bei Kindern zusammen [1, 2]. Mehr als 20 Jahre später hat diese einfache Feststellung wenig von ihrer Aktualität ein- gebüßt. In der Kinderanästhesie hat sich aus diesen Gründen die Einleitung über eine Maske etabliert – mit der Folge, dass die Venenpunktion bei wachen Kindern häug nicht mehr sicher be- herrscht wird und somit jede Venenpunktion am wachen Kind zu einem „schwierigen Venenzugang“ wird, der für alle Beteiligten zu einem unvergesslichen Erlebnis werden kann. den wichtigsten Strategien für eine erfolgreiche Venenpunktion. Viele gut prämedizierte Kinder lassen sich ohne weiteres von den Eltern trennen und in den OP bringen. Diese Kinder lassen sich während der Punktion sehr leicht ablenken, so- dass die Venenpunktion oftmals überhaupt nicht wahrgenommen wird [4, 5]. Ablenkung Zur Ablenkung eignen sich viele Maßnahmen, z. B. das Erzählen von Geschichten (suchen Sie nach einem Thema, für das sich das Kind interessiert: Frage nach Haustier, Geschwis- tern, Schule usw., Kleinkinder lassen sich häug allein durch Erzählen regelrecht fesseln), audio- visuelle Unterhaltung wie Spielkonsolen und Handys sowie vieles andere mehr. Auch das in den USA verbreitete BUZZY ® -System (Buzzy Cold and Vibration Device, MMJ Labs LLC, USA) gehört nach unseren Erfahrungen zu den Ablenkungstech- niken, konnte sich an unserem Haus aber nicht durchsetzen. Praxistipp An der eigenen Klinik stecken wir den Kindern die Schutzhülse der Punktionskanüle zwischen die Zähne und fordern sie unmittelbar vor der Punktion zu kräftigem Hineinpusten auf (man kann die Kleinkinder dazu richtig anfeuern und begeistern). Das geht recht schwer und erfor- dert die ganze Aufmerksamkeit und Mitarbeit des Kindes. Dennoch muss zügig gearbeitet werden: Ablenkungs-Manöver lassen sich meist nicht wiederholen. Auch sedierte Kinder verlieren rasch die Geduld und das Zutrauen, wenn zu- lange an ihnen hantiert wird. Sedierung Ängstliche und unkooperative Kin- der müssen sediert werden. Das geschieht einfach und rasch mit Midazolam und Ketamin. In der eigenen Klinik nehmen wir sehr ängstliche (Tren- nung von Eltern nicht möglich) oder unkoopera- tive Kinder gar nicht erst in den OP, sondern sedieren im Beisein der Eltern im Aufwachraum nasal mit Midazolam (0,2 mg/kg KG), manchmal ergänzt um 0,5 mg/kg KG S-Ketamin. 258 Strauß JM, Denk A. Kinderanästhesie – Der schwierige Venenzugang. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013; 48: 258–263 Fachwissen: Topthema A CME Heruntergeladen von: Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt.
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Page 1: Fachwissen: Topthema A Kinderanästhesie Der sc hwierige ... · Optimale Lagerung Für die Punktion der Vena jugularis externa muss das Kind mit überstreck-tem Hals gelagert werden.

Kinderanästhesie Der schwierige Venenzugang

Grundlegende Technik Der Verzicht auf einen Venenzugang kann in manchen Situationen eine fahrlässige Unterlassung darstellen, z. B. bei der Versorgung eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT) im Kindesalter [3] oder während der Anästhesie-einleitung nicht nüchterner Kinder.

▶ Weil in vielen Situationen auf einen Zugang ins Gefäßsystem nicht verzichtet werden kann, ge-hört die Schaff ung eines Venenzugangs deshalb zu den grundlegenden Techniken, die jeder mit der Versorgung von Kindern betraute Arzt sicher beherrschen muss.

Eine erfolgreiche Venenpunktion hängt aber natürlich nicht nur vom persönlichen Geschick des Punkteurs, sondern auch von vielen anderen Faktoren ab (q Tab. 1).

Arbeitsbedingungen erleichtern ▼

Wie für jede Prozedur gilt auch für die Venen-punktion, dass vor Beginn die Arbeitsbedingun-gen optimiert werden sollen – und zwar für alle Beteiligten!

Warme Umgebung In kalter Umgebung kon-trahieren Hautvenen und sind nicht mehr sicht-bar. Die Punktion sollte in warmer Umgebung er-folgen.

Prämedikation Prämedikation und Ablenkung der Kinder gehören unseres Erachtens nach zu

Jochen M. Strauß • Andrea Denk

„Nichts ist schwieriger, zeitraubender, und frustrierender als der Versuch, bei einem Kind einen Venenzugang zu legen“ fassen Orlowski 1984 und Stovroff 1998 ihre Erfahrungen der Venen-punktion bei Kindern zusammen [1, 2]. Mehr als 20 Jahre später hat diese einfache Feststellung wenig von ihrer Aktualität ein-gebüßt. In der Kinderanästhesie hat sich aus diesen Gründen die Einleitung über eine Maske etabliert – mit der Folge, dass die Venenpunktion bei wachen Kindern häufi g nicht mehr sicher be-herrscht wird und somit jede Venenpunktion am wachen Kind zu einem „schwierigen Venenzugang“ wird, der für alle Beteiligten zu einem unvergesslichen Erlebnis werden kann.

den wichtigsten Strategien für eine erfolgreiche Venenpunktion. Viele gut prämedizierte Kinder lassen sich ohne weiteres von den Eltern trennen und in den OP bringen. Diese Kinder lassen sich während der Punktion sehr leicht ablenken, so-dass die Venenpunktion oftmals überhaupt nicht wahrgenommen wird [4, 5].

Ablenkung Zur Ablenkung eignen sich viele Maßnahmen, z. B. das Erzählen von Geschichten (suchen Sie nach einem Thema, für das sich das Kind interessiert: Frage nach Haustier, Geschwis-tern, Schule usw., Kleinkinder lassen sich häufi g allein durch Erzählen regelrecht fesseln), audio-visuelle Unterhaltung wie Spielkonsolen und Handys sowie vieles andere mehr. Auch das in den USA verbreitete BUZZY®-System (Buzzy Cold and Vibration Device, MMJ Labs LLC, USA) gehört nach unseren Erfahrungen zu den Ablenkungstech-niken, konnte sich an unserem Haus aber nicht durchsetzen.

Praxistipp An der eigenen Klinik stecken wir den Kindern die Schutzhülse der Punktionskanüle zwischen die Zähne und fordern sie unmittelbar vor der Punktion zu kräftigem Hineinpusten auf (man kann die Kleinkinder dazu richtig anfeuern und begeistern). Das geht recht schwer und erfor-dert die ganze Aufmerksamkeit und Mitarbeit des Kindes. Dennoch muss zügig gearbeitet werden:

▶ Ablenkungs-Manöver lassen sich meist nicht wiederholen. Auch sedierte Kinder verlieren rasch die Geduld und das Zutrauen, wenn zu-lange an ihnen hantiert wird.

Sedierung Ängstliche und unkooperative Kin-der müssen sediert werden. Das geschieht einfach und rasch mit Midazolam und Ketamin. In der eigenen Klinik nehmen wir sehr ängstliche (Tren-nung von Eltern nicht möglich) oder unkoopera-tive Kinder gar nicht erst in den OP, sondern sedieren im Beisein der Eltern im Aufwachraum nasal mit Midazolam (0,2 mg/kg KG), manchmal ergänzt um 0,5 mg/kg KG S-Ketamin.

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Aufklärung Älteren Kindern kann die Prozedur der Venenpunktion häufi g so verständlich erklärt werden, dass die Venenpunktion letztlich vom vorbereiteten Kind toleriert wird [6, 7]. Das Ver-halten der beteiligten Erwachsenen spielt dabei eine ganz entscheidende Rolle [8].

Positive Beeinfl ussung Das Schmerzerleben während einer Venenpunktion kann insbesondere bei Früh- und Neugeborenen mit oraler Glukose positiv beeinfl usst werden [9]. Schmerzlos wird eine Venenpunktion dadurch aber nicht.

Ruhige Atmosphäre Eine ruhige Atmosphäre ist sehr hilfreich. Kompetente Helfer vermitteln auch einem Kleinkind Geborgenheit und Souve-ränität [8].

▶ Unruhe und Angst des Punkteurs übertragen sich auf das Kind.

Es sollten klare Regeln vereinbart werden: Nur einer punktiert, die anderen lenken das Kind ab oder helfen mit Ratschlägen. Dem Kind ist nicht gedient, wenn gleichzeitig an mehreren Extremi-täten ein Wettstechen durchgeführt wird.

Erfahrener Punkteur Die Punktion am wachen Kind führt immer der erfahrenste Punkteur durch, trainiert wird am anästhesierten Kind. Bei uns im Haus führen speziell ausgebildete Kinderanästhe-sieschwestern die Venenpunktion oftmals schon im Aufwachraum im Beisein der Eltern durch. Das geschieht in ruhiger Atmosphäre, ohne zeitlichen Druck und ist für alle Beteiligten vollkommen entspannt.

Optimale Lagerung Für die Punktion der Vena jugularis externa muss das Kind mit überstreck-tem Hals gelagert werden. Eine Kopftiefl agerung hilft bei der Füllung dieser Vene. Ohne eine Sedie-rung wird diese Punktion am wachen Kleinkind kaum gelingen.

Lachgasgemisch Die Punktion einer periphe-ren Vene kann durch Inhalation von 50 % Lachgas (in Sauerstoff ) für das Kind und den Punktieren-den erleichtert werden. Die Punktion erfolgt nicht vollkommen schmerzlos, wird aber später nicht mehr erinnert. Kleinkindern und älteren Kindern kann mit dem geruchlosen Gas die Angst vor der Punktion genommen werden. Das kommerziell verfügbare, fi xe Gemisch aus jeweils 50 % Lachgas und Sauerstoff (Livopan®) führt nicht zu einem Verlust der Schutzrefl exe und eignet sich damit auch für nicht nüchterne Kinder. Mit dem fl aschenbasierten System ist man von einer Lachgasversorgung unabhängig, mit bedrohlichen Nebenwirkungen muss nicht gerechnet werden.

Eine Punktion sollte unter optimalen Bedingungen für alle Beteiligten (Arzt, Kind und Eltern) erfolgen.

Technische Erleichterungen ▼

Lokalanästhetika Lokalanästhetikahaltige Sal-ben und Pfl aster können die eigentliche Punktion zwar schmerzfrei machen, die Erwartungsangst vor Nadel und Punktion nehmen sie nicht! Möglicherweise sind sie deshalb für sehr kleine Kinder besser geeignet als für ältere Kinder [10]. In vielen Studien vermochten lokalanästhetika-haltige Salben und Pfl aster nicht zu überzeugen [11–13]. Die vasokonstringierenden Eigenschaf-ten einiger Lokalanästhetika können die eigent-liche Venenpunktion sogar erschweren.

Apparative Möglichkeiten Mithilfe verschiede-ner Techniken können versteckte Venen sichtbar gemacht werden:

Venenprojektion Einige Geräte nehmen mithilfe infraroten Lichts von der Hautoberfl äche ein Wär-mebild auf und projizieren ein Laserbild mit gut sichtbaren Venen auf die Haut zurück (z.B. Vein-Viewer®, Vein Finder®, AccuVein®). Die hochge-steckten Erwartungen an diese neuen Verfahren sind bislang nicht erfüllt worden [14–16]. Die Er-folgsraten sind mit den Geräten nicht wesentlich besser als ohne. Bei infolge Kälte konstringierten Venen stellen diese Geräte unserer Erfahrung nach keine Venenzeichnung mehr dar.Neben großen stationären Geräten gibt es kleine handliche Geräte, die universell einsetzbar sind. Die Eindringtiefe liegt bei < 1 mm. Das entspricht unserer Erfahrung, nach der diese Geräte die ohnehin sichtbaren, sehr oberfl ächlichen Venen gut darstellen.

Ursachen für eine schwierige Venenpunktion

▶ Anatomie ▷ subkutanes Fettgewebe (physiologisch im 6.–24. Lebensmonat) ▷ Adipositas ▷ angeborene Fehlbildungen, Hauterkrankungen (z. B. Arthrogryposis) ▷ multiple Punktionen (z. B. ehemaliges Frühgeborenes) ▷ Hautfarbe

▶ Physiologie ▷ Hypovolämie, kalte Extremitäten, Hypothermie ▷ Verbrennungen ▷ Ödeme

▶ mangelnde Kooperation

▶ Zeitdruck ▷ Notfall, Reanimation, Schock

▶ Erfolgsdruck ▷ kritische Eltern ▷ Chef schaut zu

▶ geringe Erfahrung

▶ ungeeignetes Material

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Diaphanoskopie Tiefer gelegene Venen lassen sich bei Früh- und Neugeborenen, manchmal auch noch bei Säuglingen, mithilfe der Diaphano-skopie darstellen. Dazu eignen sich starke Lam-pen mit kleinem Lichtkegel, mit denen die Extre-mität durchleuchtet wird (z. B. Kaltlichtquelle oder LED-Taschenlampe, Astodia Diaphanoskop®, NeoLED Diaphanoskop® u. a.). Neuere Geräte arbeiten mit rotem Licht, das von der Seite ins Gewebe gestrahlt wird (z. B. VeinLite®, Veno-scope®). Dabei handelt es sich um kleine, hand-liche Geräte.

Durchleuchtung mit Infrarot-Licht Relativ neu ist die an der Universität Utrecht zur Marktreife entwickelte Technik, das Gewebe mit infrarotem Licht zu durchleuchten (VascuLuminator®). Da-mit lassen sich Venen und Arterien relativ gut dar-stellen.

Ultraschall Periphere Venen lassen sich gut mithilfe des Ultraschall darstellen [17]. Bei Klein-kindern eignen sich insbesondere V. saphena magna am Innenknöchel und ihr Pendant am daumenseitigen Handgelenk, die V. cephalica antebrachii, für die sonografi sch assistierte Punk-tion. Beide Venen haben ein großes Kaliber, liegen aber leider gut im subkutanen Fett verborgen und sind meistens gar nicht sichtbar. Sie lassen sich mithilfe des Ultraschalls sehr gut darstellen und punktieren [18, 19]. Auch die Ellenbeugenvenen sind mithilfe des Ultraschall gut auffi ndbar. An der eigenen Klinik setzen wir den Ultraschall bei schwieriger peripherer Venensituation inzwi-

schen regelmäßig für die Darstellung peripherer Venen ein.

Akustischer Alarm Ein akustischer Alarm bei erfolgreicher Venenpunktion (das Gerät piepst bei einem Druckverlust) kann die Anzahl der er-forderlichen Punktionsversuche reduzieren, hat sich aber bislang nicht durchgesetzt [20].

Anmerkung Kritisch muss angemerkt werden, dass die Sichtbarmachung der Venen allein den Punktionserfolg noch nicht verbessert. Cuper et al. haben den VascuLuminator® (De Koningh Me-dical Products, Niederlande) untersucht und fan-den bei Kindern eine Verbesserung der Fehlpunk-tionsrate beim 1. Versuch von 13 % auf 2 % [21]. Die Darstellung von Venen ist nach Ansicht der Autoren aber nicht das eigentliche Problem der schwierigen Venenpunktion im Kindesalter [22]. Technische Lösungen können die Punktion aber unterstützen.

Technische Hilfsmittel können die Identifi kation peripherer Venen erleichtern.

Wo soll punktiert werden? ▼

Punktionsorte Typische und geeignete Punk-tionsorte für die Venenpunktion bei Kindern stellt q Abb. 1 dar.Die Venen der Handgelenksinnenseiten sind dünn und kurz. Sie sind wie die lateralen Fuß-venen auch bei adipösen Kindern immer gut sichtbar und mit kleinen Kanülen relativ leicht zu punktieren. Skalpvenen sind am unbehaarten Kopf (q Abb. 2) gut sichtbar. Meist liegen sie in kleinen, gut tast-baren Knochensulcus aufgespannt. Da sie kaum Druck haben und wegen ihrer Kommunikation mit den Sinus im Schädel (über die Vv. emmissa-ria) nicht gestaut werden können, fl ießt selbst bei gelungener Punktion meist kein Blut in die Punk-tionskanüle zurück: Durch vorsichtiges Heraus-ziehen des Mandrins wird damit bei erfolgreicher Punktion eine Blutsäule hinterher gezogen. Die Ellenbogenvenen sind tief versteckt und häu-fi g weder zu sehen noch zu tasten.

Intraossärer Zugang ins Venensystem ▼

Periphervenöser Zugang nicht immer möglichEin erfahrener Punkteur und die Kooperation des Kindes sind Voraussetzungen für eine erfolgreiche Venen punktion [23]. Die Kombination mehrerer Strategien und die Zuhilfenahme moderner Tech-niken ist sinnvoll und verbessert den Punktions-erfolg peripherer Venen [24]. Trotzdem wird die Punktion einer peripheren Vene in vielen Fällen eine kaum lösbare Heraus-

Punktionstellen für venösen Zugang beim Kind

V. femoralis

V. saphena magna

Handrücken

V. cephalica

V. subclaviaV. jugularis

Skalpvenen

Kubitalvenen

Handgelenksinnenseite

Lateraler Fußrücken

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Abb. 1 Typische peripher- und und zentralvenöse Punktions-stellen für einen venösen Zugang bei Kindern.

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forderung bleiben. Mit der Rückbesinnung auf eine alte, zwischenzeitlich in Vergessenheit gera-tene Technik, erfährt die intraossäre Punktion gerade eine Renaissance.

Intraossär vs. zentralvenös Wenn ein peripher venöser Zugang nicht gelingt oder unmöglich scheint, muss heute zwischen intraossärem und zentralvenösem Zugang abgewogen werden. Während der zentralvenöse Zugang hinsichtlich Indikation und Komplikation sehr gut untersucht ist, liegen für den intraossären Zugang bislang nur sehr wenige Daten, meist Fallberichte vor. Syste-matische Untersuchungen zu seiner Komplikati-onsrate fehlen ganz. Während der zentralvenöse Zugang beim Kind je-doch (sehr) viel Training und Erfahrung erfordert und relativ lange dauert, ist der intraossäre Zugang demgegenüber einfach und v. a. sehr schnell herzustellen:

▶ Innerhalb von weniger als 60 s kann man einen zuverlässigen Zugang etablieren.

Absolute Indikationen für sofortige / primäre intraossäre Punktion Während die Frage nach der Indika tion eines Zugangs in Notfallsituation heute bei schwieriger periphervenöser Situation unstrittig zugunsten des intraossären Zugangs beantwortet werden kann, stellt sich in der Kin-deranästhesie häufi ger die Frage nach einer semi-elektiven oder elektiven Anlage eines intraossä-ren Zugangs. Der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) hat den Einsatz der intraossären Kanüle in der Kinder-anästhesie mit einer Empfehlung abgesichert [25]. Absolute Indikationen für eine sofortige, frühzei-tige oder primäre intraossäre Kanülierung sind demnach vital bedrohliche Notfallsituationen wie

▶ Atem-Kreislauf-Stillstand, ▶ kritische hämodynamische Instabilität vor oder während der Anästhesieeinleitung, ▶ schwerer Laryngospasmus und ▶ Anästhesieeinleitung bei starker Atemwegs-blutung.

Fallbeispiel Heyder-Musolf et al. haben 2011 den Fall eines 1300 g schweren Kindes beschrie-ben, das wegen einer nekrotisierenden Enteroko-litis operiert werden sollte und sich bei Ankunft im OP im Kreislaufschock befand. Weil sich beide im Kind liegenden Silikonkatheter aufgrund ihres geringen Durchmessers für einen raschen Ersatz großer Volumina nicht eigneten, wurde dem Kind eine intraossäre Kanüle gelegt, über die innerhalb kurzer Zeit eine Kreislaufstabilisierung erzielt wurde [26]. Dieser Fall stellt eine vitale Indikation für den Ein-satz der intraossären Kanüle dar. Grund dafür ist die rasche Verfügbarkeit eines verlässlichen Zugangs in das Venensystem, der innerhalb von 60 s erreicht werden kann.

Mit der intraossären Punktion kann in wenigen Sekunden ein sicherer Zugang geschaff en werden.

Absolute Indikationen bei frustraner Punktion Als dringliche Indikationen für einen intraossä-ren Zugang in der Kinderanästhesie gelten bei erfolglosen periphervenösen Punktionsversuchen [25]:

▶ die unaufschiebbare Narkoseeinleitung nicht nüchterner Kinder (Rapid-Sequence-Induction, RSI)

▶ die unaufschiebbare Narkoseeinleitung bei Kindern mit instabilem Kreislauf oder schwe-rer kardialer Insuffi zienz

Semi-elektive Indikationen Die oben genannten Notfallindikationen für eine intraossäre Kanülie-rung sind leicht nachvollziehbar. Viel häufi ger e rgibt sich im Rahmen der Einleitung von Kin-dern aber das Problem einer schwierigen bis un-möglichen Punktion peripherer Venen, die – auch in Narkose – selbst nach multiplen Punktionen nicht zum Erfolg führt. Eltern zählen nach der Operation inzwischen die Zahl der Einstiche; ein Fall mit mehr als 20 Punktionsversuchen wurde aktenkundig. Die Entscheidung zu einer intraossären Punktion fällt in solchen Situationen auf Basis einer sorg-fältigen Nutzen-Risiko-Abwägung. Der Arbeits-kreis Kinderanästhesie nennt als semi-elektive Indikationen für die intraossäre Kanülierung bei erfolglosen venösen Punktionsversuchen [25]:

▶ nach Maskeneinleitung (falls ein Gefäßzugang erforderlich ist) ▶ zwingende „intravenöse“ Einleitung (z. B. bei Disposition für eine maligne Hyperthermie).

Eine Sammelkasuistik mit mehreren Fällen, bei denen eine intraossäre Kanülierung aus semi-elektiver Indikation heraus erfolgte, hat Neuhaus 2010 publiziert [27].

Vorgehen bei bekannter schwieriger peripher-venöser Situation Für den in der Klinik tätigen Anästhesisten hat der Wissenschaftliche Arbeits-kreis Kinderanästhesie mit den oben aufgeführ-

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Abb. 2 Skalpvenen bei einem 1 Jahr alten Säugling (Haar-verlust durch Chemotherapie).

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ten Empfehlungen Sicherheit für Notfälle und semi-elektive Indikationen geschaff en. Anders sieht es jedoch aus, wenn eine schwierige peri-phervenöse Situation vor der Narkoseeinleitung bekannt wird oder Eltern berichten, dass anläss-lich früherer Narkosen eine Venenpunktion bei ihrem Kind nicht gelungen ist. Weil dazu keine belastbaren Empfehlungen vorliegen, möchten wir unser eigenes Vorgehen schildern, das sich an der jeweiligen Situation orientiert.

Praxistipp ▶ Für einen einmaligen, sehr kleinen Eingriff (z. B. Tränengangsspülung) verzichten wir auf einen venösen Zugang. Der kleine Eingriff erfolgt in Gesichtsmaskennarkose.

▶ Wenn das Kind mehrere Eingriff e oder eine in-travenöse Therapie (z. B. Chemotherapie) vor sich hat, wird mit Eltern und Chirurgen erörtert, einen zentralen Venenkatheter oder einen implantierten Katheter in Narkose zu legen.

▶ In allen anderen Fällen wird eine intraossäre Kanülierung in Maskennarkose geplant und mit den Eltern besprochen. Dabei wird auch festgelegt, ob und wie oft vor der intraossären Kanülierung versucht wird, (in Narkose) eine periphere Vene zu punktieren.

▶ Die vollkommen elektive intraossäre Kanülie-rung erfolgt ohne Zeitdruck und wird unter ab-solut aseptischen Kautelen durchgeführt (Ver-wendung von sterilem Kittel, Handschuhen und Abdecktüchern) (q Abb. 3 und 4). Eine aus-reichende Zahl von Helfern und eine perfekte Supervision garantieren den Erfolg. Die Kanüle wird anschließend im Aufwachraum entfernt.

Wir haben auf diese Weise inzwischen mehrere Kinder versorgt, ohne dass es dabei zu Komplika-tionen oder Infektionen gekommen wäre.

Gerätschaften Wir setzen an unserer Klinik nur noch die Bohrmaschine EZ-IO (Vidacare, USA) ein. Die Handhabung ist sehr einfach, die Punktion erfolgt exakt axial, die Kanüle sitzt fest – und vor allem dicht! – im Knochen. Manuell einzudrehen-de Kanülen können kaum genau axial in den Kno-chen gebohrt werden. Stattdessen wird es immer einen kleinen Bohrtrichter geben, der Grund da-für sein könnte, dass es bei 4 von 11 unter elekti-ven Bedingungen gelegten Knochenkanülen zu Paravasaten gekommen ist [28].

Fazit Venenpunktionen bei Kindern sind schwierig. Manche Faktoren sind kaum beeinfl ussbar, beispielsweise ein gut entwickeltes Unter-hautfettgewebe. Technische Hilfsmittel helfen bei der Identifi kation unsichtbarer Venen. Mit Hilfe des Ultraschalls können tieferliegende periphere Venen an Hand- und Fußgelenk dargestellt und punktiert werden. Heftige Gegenwehr eines Kindes vereitelt jeden Punk-tionserfolg. Kinder sollten deshalb ausrei-chend sediert werden, wenn nicht auf eine Maskeneinleitung ausgewichen werden kann. Fehlender Übung der Venenpunktion sowie unzureichender Kenntnis geeigneter Punktions-orte kann durch Üben und Lesen leicht begeg-net werden. Die Möglichkeit zur intraossären Punktion gehört heute zum Standard der anästhesiologischen Versorgung von Kindern. Mit ihr kann innerhalb weniger Sekunden ein sicherer Zugang geschaff en werden. ◀

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Abb. 3 (links) Intraossäre Punktion unter aseptischen Bedingungen: sterile Unterlage, steriles Lochtuch, sterile Hand-schuhe. Es muss beachtet wer-den, dass Bohrmaschine und führende Hand zwangsläufi g unsteril sind.

Abb. 4 (rechts) Aseptisch erfolgte intraossäre Punktion unter elektiven Bedingungen.

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Literaturverzeichnis

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Kernaussagen ▶ Ein Zugang in das venöse Gefäßsystem gehört zu den grundlegenden Techniken, die jeder mit der Versorgung von Kindern betraute Arzt auch am wachen Kind sicher beherrschen muss.

▶ Eine Punktion sollte unter optimalen Bedingungen erfolgen: ruhige und warme Umgebung, sediertes Kind, erfahrener Punkteur.

▶ Technische Hilfsmittel erleichtern die Identifi ka-tion peripherer Venen.

▶ Sedierung und Ablenkung des Kindes erhöhen den Punktionserfolg.

▶ Die Möglichkeit zur intraossären Punktion gehört zum Standard der anästhesiologischen Versorgung von Kindern.

▶ Mit der intraossären Punktion kann in wenigen Sekunden ein sicherer Zugang geschaff en werden.

Beitrag online zu fi nden unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1343761

Prof. Dr. med. Jochen M. Strauß ist Chefarzt an der Klinik für Anäs-thesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch. E-Mail: [email protected]

Dr. med. Andrea Denk ist Fach-ärztin an der Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch. E-Mail: E-Mail: [email protected]

VNR: 2760512013141213364

Interessenkonfl ikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonfl ikte vorliegen.

Literatur online

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