Evaluation de la formation des inscrits au DESC de chirurgie viscérale et

digestive en 2011

Guillaume Piessen Centre Hospitalier et Universitaire de Lille

Université Lille Nord de France

Nicolas Veyrie Hôpital Ambroise Paré

Université Versailles Saint-Quentin, AP-HP

• Nombreux outils pédagogiques à disposition des internes de chirurgie digestive en formation

• Utilisation de ces différents outils et leur impact respectif sur la formation des internes reste mal évaluée

• Hétérogénéité en fonction du lieu de formation

Introduction

• Augmentation du nombre de postes en «spécialités chirurgicales» proposé à l’ECN (+45% depuis 2004)

• Augmentation de la compétition entre les internes dans l'accès au post-internat

• Moyens traditionnels de sélection : travaux scientifiques, master 2, DIU, stage d'inter-CHU – réalité dans la spécialité et le ressenti en terme de

formation reste peu étudié

Introduction

Objectifs

• Objectif primaire : Etablir un état des lieux des ressources et outils utilisés – formation théorique et pratique – degré de satisfaction et leurs souhaits en la matière

• Objectif secondaire : décrire le parcours des internes en chirurgie viscérale et digestive dans l’optique d'accéder au post-internat

Matériels et méthodes

• Questionnaire électronique (deux relances) par

mail aux internes et CCA inscrits au DESC de Chirurgie Digestive et Générale.

• 26 sections avec des questions à réponses ouvertes ou fermées portant sur : – les caractéristiques démographiques – le cursus médical – la formation théorique et pratique

N = 99 (%) soit 53% de la population sollicitée

Age, moyenne (DS) 29,7 (±2,2)

Sexe Homme Femme

59 (59,6) 40 (40,4)

Fonction Interne CCA ou assistant

71 (71,7) 28 (28,3)

Interrégion

Nord-Ouest Nord-Est Ile de France Ouest Rhône Alpes Sud Ouest Sud Est

9 (9,1) 18 (18,2) 16 (16,2) 22 (22,1) 7 (7,1) 18 (18,2) 9 (9,1)

Moment du choix de la spécialité Avant l'internat 1ère année d'internat 2ème année d'internat

74 (74,7) 14 (14,2) 11 (11,1)

Orientation de carrière Hospitalo-universitaire Hospitalier Hospitalier+Libéral Libéral Recherche Non décidé

19 (19,2) 22 (22,2) 19 (19,2) 13 (13,1) 1 (1,0) 25 (25,3)

Caractéristiques générales

Pré-requis en début d’internat • Anatomie :

– 52,6% des répondants considéraient que la formation en anatomie était insuffisante.

– 46% ont eu recours à une formation en anatomie complémentaire (certificat, DU, DIU), avec un bénéfice ressenti dans 66,7% des cas.

• Formation spécifique à la chirurgie (Ecole de Chirurgie) :

– jugée utile par 88,9%, – moins de la moitié (45,5%) a pu en bénéficier

• Cours théoriques, animal et cadavre

• La pratique quotidienne (symposiums de

service, RCP et réunions de bibliographie) ainsi que la lecture d'article en langue anglaise étaient les 2 ressources les mieux notées (6,6/10 et 7,1/10)

• Les cours formalisés au sein des services ou des hôpitaux étaient le plus mal noté (3,8/10)

• Accès aux formations hors site : – DESC : 67-74%, congrès : 40% – Financement personnel++

Formation théorique

N = 99 (%)

Politique des services visant à laisser les internes opérer

(intervention courantes)

Non Oui

69 (69,7) 30 (30,3)

Simulateur chirurgical Jamais 1/semestre ≥ 1/mois

30 (30,3) 55 (55,5) 14 (14,1)

Chirurgie sur animal Jamais 1/semestre ≥ 1/mois

30 (30,3) 66 (66,7) 3 (3,0)

Chirurgie sur cadavre Jamais 1/semestre ≥ 1/mois

68 (68,7) 27 (27,3) 4 (4,0)

Formation pratique

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Pression médico-légale Désir de prise en charge Manque de temps

Jamais/rarementFrequemment/le plus souvent

N = 99 (%)

Inter-CHU Oui ou en cours En projet Non

38 (38,4) 15 (15,1) 46 (46,7)

Master 2 Oui ou en cours En projet Non

27 (27,3) 17 (17,2) 55 (55,5)

Diplôme inter-universitaire Oui ou en cours 59 (59,6) 40 (40,4)

Travail universitaire (communication ou article en premier auteur)

Oui Non

73 (73,7) 26 (26,3)

Formations complémentaires

0

5

10

15

20

25

30

35

40

6ème semestre 7ème semestre 8ème semestre 9ème semestre 10ème semestre

Facteurs influençant la satisfaction concernant la formation chirurgicale

Non satisfait (n=67)

Satisfait (n=32)

Analyse univariée

Analyse multivariée P Odds ratio (IC95%)

Age <30 ans ≥ 30 ans

34 23

12 30

0,002 NS

Sexe Homme Femme

28 29

31 11

0,013 NS

Fonction Interne CCA

53 4

18 24

<0,001 <0,001 11,29 [3,00-42,42]

Master 2 fait ou envisagé

Non Oui

26 31

29 12

0,013 NS

Stage Inter-CHU Non Oui

40 17

21 21

0,048 NS

Travail universitaire ( premier auteur)

Non Oui

20 37

6 36

0,020 0,043 4,40 [1,04-18,6]

Moyens proposés en vue d’améliorer la formation chirurgicale

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Simulateurchirurgical

Chirurgie surcadavre

Chirurgie suranimal

Tutorat Livretpédagogique

individuelfixant les

objectifs deformation

Ouvragenational deréférence

disponible enligne

Vidéos decours deréférence

disponible enligne

Très pertinent/pertinent

Peu pertinent/inutile

Type de Formation Proposition

Pratique Quoi ? Evaluation pratique au bloc opératoire : opérateur sur des interventions types aidé d’un interne

Objectifs chirurgicaux définis par année : 1ère année = acquisition des techniques d'ouverture et fermeture + coelio ; 2ème année = acquisition des interventions simples courantes (vésicule biliaire,

hernie, appendicite) 3ème année = interventions plus complexes type rate, colon, estomac; 4ème et 5ème année = interventions de centres experts type rectum, œsophage,

duodéno-pancréas, foie

Quand ? / 6-12 mois

Comment ? Evaluation du temps opératoires, nombre d incidents per opératoires, note globale de la gestion de l'acte

Par qui ? Par un chirurgien sénior d'un autre centre Par PU-PH du service avec avis des PH et CCA Par deux observateurs : un du centre et un extérieur au centre Contrôle continu par un senior référent suivant les progrès à mesure de l'avancé

de la formation

Propositions pour l’évaluation pratique de la formation en chirurgie digestive et viscérale

Discussion

• ~ 50% de réponse -cartographie extemporanée avec ressenti sur la formation actuelle et attentes éventuelles

• Atlas de démographie médicale en 2011:

– 70% actuellement privilégient le mode d'exercice salarial vs 9,4% en libéral – 35,7% exercice libéral (chirurgiens viscéraux ) ** vs 13,1% dans notre étude

• Biais:

– échantillonnage – Internes/CCA à vocation universitaire plus enclins à répondre*

* Bigot et al., Prog Urol 2010 ** Atlas de la démographie médicale en France, 2011

Evaluation de la formation • Absence d'évaluation pratique dans le cursus Français / nécessité

d’homogénéisation au niveau européen

• évaluation indispensable de la formation initiale et pratique

• Réformes des DES-DESC en cours avec triple problème de:

– l’évaluation de la formation initiale – la formation continue – l’intégration dans le cursus français des chirurgiens étrangers

• aspect « culturel »en France (seul le fait d’être interne et CCA garantit la qualité de

formation initiale) VS autres systèmes: « step by step » validé par senior – évaluation mixte, théorique et pratique – inconvénients (chronophage, personnel enseignant hautement qualifié et en nombre, coût)

Choix entre 2 modèles: «optimal» mais couteux vs modèle actuel ayant fait ses

preuves en terme de formation technique

Crise médicale globale présentant différentes composantes Economique et politique:

– dette du modèle de soin (progrès de la médecine et coût, vieillissement de la population)

– problèmes nationaux politiques et économiques (chômage etc..), impact sur le mode de financement et des choix en politique de santé

Démographique: restructurations du paysage chirurgical français

– quantitatif: âge moyen élevé, diminution globale des effectifs (NC), « crise des vocations » – qualitatif: féminisation constante* et impact sur choix de carrière (publique-femmes vs privé-

hommes) – Phénomène à anticiper / l’offre de soin future. – étude « extemporanée »: sex-ratio de 1,5 H/1F, mais féminisation progressive similaire et décalée

/ tronc commun des études de médecine

Médico-légale:

– pression grandissante et impact sur le mode d’enseignement ( anglo-saxons++) – Pour 70%: pas de politique visant à laisser opérer les internes, – Pour 70%: manque de temps et désir du sénior de prendre en charge lui même le malade

/pression médico-légale ! – Biais potentiel : impression « ressentie » des jeunes ≠ des réelles causes « ne laissant pas

opérer » ? – Nécessité de réaliser une étude portant sur les « enseignants » et confronter les résultats avec

ceux des « enseignés ». * Roupret et al., Am J Surg 2011

• Impression globale de cette enquête:

–les « jeunes» ont l'impression d'être « mal formés » ou « pourraient être mieux formés », lorsqu'on les laisse peu opérer. –Paradoxe pour les internes français / autres pays –Métier artisanal fondé (apprentissage du geste chirurgical, source d'angoisse)

• Geste et technique chirurgicale : petite partie de la prise en charge globale du malade, souvent, négligée par les chirurgiens en formation *

• Notre étude suggère que le fait d'accéder au statut de CCA ( autonomie

chirurgicale) permet de se détacher de ce biais et d’être plus objectif sur la réelle valeur de la formation reçue

• Intérêt d’une enquête de cohorte suivant une génération de jeunes chirurgiens

–modification de l’avis –vision « a postériori » de l’enseignement reçu.

• Non abordé dans l’enquête:

–instaurer une culture de l’autoévaluation (RMM, EPP, accréditation, etc…) ? –s’impose progressivement et doit être intégrée à la formation initiale

* Castaing et al., J Chir 2002

Aspect théorique • Concernant les modalités d’enseignement, plusieurs solutions:

– information des jeunes chirurgiens +++ (ressources déjà existantes: recommandations etc..) – sites internet (information littéraire, vidéo ou interactive): complémentaire, moderne

Aspect pratique • réponse partielle /formation pratique: renforcer certaines « écoles de formation »

publiques/privées ou Training Center (dirigés/ financés par les firmes industrielles) • Développer la simulation informatique ou robotisée (pays anglo-saxons ou du Nord)

– réduction du temps de formation initiale/sécurité et effectivité des soins – accès encore difficile (coût élevé) (partenariats industriels de santé-tutelles formatrices?)

• déléguer la formation hors CHU / l’offre de formation (quantitatif car augmentation du NC a moyens constants, et qualitatifs pour certaines techniques peu enseignées en CHU) ?

• enseignement en voie d’ouverture trop récent pour être évaluer dans ce travail

Reznick RK et al. N Engl J Med. 2006 ; Andreatta PB, et al. Ann Surg. 2006 Gurusamy KS et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Derevianko AY et al. Surg Endosc. 2010; Chan B et al. Surg Endosc. 2010

Des Solutions…

Conclusion

Période de changements / réorganisation (exercice, système, démographie, économie…donc enseignement) La majorité des inscrits en DESC estiment leur formation non satisfaisante Paradoxe:

– sources plus nombreuses, riches, variées, complémentaires «accès quasi illimité à l’information» – plus d’unité de lieu, de temps, de média et de choix imposés par les enseignements « traditionnels » en Faculté !

•renforcement du compagnonnage par un tutorat ? •meilleure information / ressources et accès plus large à un apprentissage « pratique» ?

•Simulation ++ (nbre enseignants/ enseignés, contraintes d’exploitation des blocs, impératifs économiques, démographiques, géographiques et médico-légaux) •Ne remplace pas l’enseignement « traditionnel »: pas en opposition mais en complémentarité •L’enseignement évolue, se diversifie et dépasse actuellement la « simple » médecine (auto-évaluation des pratiques, contrôle de celles-ci et surtout la façon d’y parvenir)

Conclusion

Période de changements / réorganisation (exercice, système, démographie, économie…donc enseignement) La majorité des inscrits en DESC estiment leur formation non satisfaisante Paradoxe:

– sources plus nombreuses, riches, variées, complémentaires «accès quasi illimité à l’information» – plus d’unité de lieu, de temps, de média et de choix imposés par les enseignements « traditionnels » en Faculté !

•renforcement du compagnonnage par un tutorat ? •meilleure information / ressources et accès plus large à un apprentissage « pratique» ?

•Simulation ++ (nbre enseignants/ enseignés, contraintes d’exploitation des blocs, impératifs économiques, démographiques, géographiques et médico-légaux) •Ne remplace pas l’enseignement « traditionnel »: pas en opposition mais en complémentarité •L’enseignement évolue, se diversifie et dépasse actuellement la « simple » médecine (auto-évaluation des pratiques, contrôle de celles-ci et surtout la façon d’y parvenir)

Type de Formation Proposition

Pratique Quoi ? Evaluation pratique au bloc opératoire : opérateur sur des interventions types aidé d’un interne

Objectifs chirurgicaux définis par année : 1ère année = acquisition des techniques d'ouverture et fermeture + coelio ; 2ème année = acquisition des interventions simples courantes (vésicule biliaire,

hernie, appendicite) 3ème année = interventions plus complexes type rate, colon, estomac; 4ème et 5ème année = interventions de centres experts type rectum, œsophage,

duodéno-pancréas, foie

Quand ? / 6-12 mois

Comment ? Evaluation du temps opératoires, nombre d incidents per opératoires, note globale de la gestion de l'acte

Par qui ? Par un chirurgien sénior d'un autre centre Par PU-PH du service avec avis des PH et CCA Par deux observateurs : un du centre et un extérieur au centre Contrôle continu par un senior référent suivant les progrès à mesure de l'avancé

de la formation

Propositions pour l’évaluation pratique de la formation en chirurgie digestive et viscérale

MERCI