Ethische Aspekte vonZwang undklinische EthikberatunginderPsychiatrie
PDDr.med.Dr.phil.MANUELTRACHSELInstitut für Biomedizinische Ethik undMedizingeschichte,Universität Zürich
Universitäre Psychiatrische Dienste BernUPD6.März 2018
Fall
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
EthischerKonflikt
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
Autonomie derPatientinrespektierenundBehandlungsverzichtakzeptierentrotzfehlender
Einwilligungsfähigkeit...aufKostenihresWohlbefindens undevtl.ihresLebens
oder
Lebenserhaltungresp.zukünftigesWohlergehen stärkergewichtenunddiePatientingegenihrenWillenbehandeln
...aufKostenihrerAutonomie
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Inhalt
• Fallbeispiel• GrundlagenundArtenvonZwang• EthischeAspektevonZwang• DasKonzeptderUrteilsfähigkeit• PräventionvonZwangsmassnahmen• KlinischeEthikunterstützunginderPsychiatrie
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
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Ethikunterstützung
WasistZwang?
„AlsZwangimSinnedieserRichtliniengiltjedeimmedizinischenKontextangewandteMassnahme,diegegendenselbstbestimmtenWillenoderdenWiderstandeinesPatientendurchgefuhrtwird.“
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FreiheitseinschränkendeMassnahmen• EinschränkungderBewegungsfreiheit(BM):• „kannmitmechanischenMethoden,Medikamenten,aberauchmitpsychologischenMittelnerfolgen.“
• WeiterefreiheitseinschränkendeMassnahmen:• „namentlichdieEinschränkungenderPrivatsphäre(z.B.dieständige[elektronische]Überwachung,individuelleEinschränkungenvonalsschädlichbetrachtetenGenussmittelnwieAlkohol,Zigaretten,Sussigkeiten)oderderKommunikationsfreiheit“
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VoraussetzungenfürBM
• Urteilsunfähigkeit• Selbst- oderFremdgefährdung• SchwerwiegendeStörungderGemeinschaft• KeinedisziplinarischenSanktionenmöglich!• BeachtungderVerhältnismässigkeit
(Art.383ff.und438ZGB)PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Bewegungseinschränkung
• MedizinischeVertretungsperson derurteilsunfähigenPersonhatdiesbezüglichkeineEntscheidungskompetenz• FormelleVorgaben• Protokollierungspflicht• InformationderVertretungsperson• Beschwerdemöglichkeit
(Art.383ff.und438ZGB) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationI
“Beingcoercedversusfeelingcoerced”• Emprische Evidenz,dass gefühlter undobjektiveingesetzter Zwang differiert (Berghmans 2012)
• Sensibilität dafür,dass dervom Patientengefühlte Zwang relevantist.• Systematisches Review:Gefühlter Zwang hängtmit dem Gefühl zusammen,entwürdigt undnicht gehört zu werden.(Newton-Howes&Mullen2011) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationII• Auch wenn derVorsatz gutgemeint ist,jemandenvonSchaden zu bewahren,kann eine IsolationoderFixationselbst Schaden verursachen.• z.B.PTSD(e.g.,Frueh etal.2005;Olofsson andNorberg2001)• “Nobodylikestobeinaseclusionroom,tiedorknockedoutbysedatives.Coerciveinterventionsmaybeexperiencedastraumaticandasanattackonidentity”(Widdershoven &Berghmans,2007,p.560)• Systematische Reviewsfanden nur sehr limitierteEvidenz,dass Zwang überhaupt hilfreich oderwirksam ist.
(Sailas &Fenton2000;Muralidharan &Fenton2006).
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EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationII
ZieleausethischerSicht• Weniger bewegungseinschränkendeMassnahmen,v.a.wenigerFixationenundIsolationen• ImZweifelsfallbesserZwangsbehandlungplusEins-zu-eins-Betreuung
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BehandlungpsychischerStörungunterFU
• Grundsatz:Zustimmung desPatienten• KonkretesVorgehen:• SchriftlicherBehandlungsplanunterBeizug desPatientenundderVertretungsperson(fallsvorhanden)• UmfassendeAufklärung• Zustimmung• BerücksichtigungeinerPatientenverfügungbeiurteilsunfähigenPersonen(KeineBefolgungspflichtinderPsychiatrie!)
(Art.433ZGB)PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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BehandlungohneZustimmung:„Zwangsbehandlung“
• UnterZwangsbehandlungwerdenallemedizinischenMassnahmen verstanden,diezurErhaltungoderzurWiederherstellungderGesundheitunterZwangangewendetwerden.
(Art.434ZGB)
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Voraussetzungen:• GefahreinesernsthaftengesundheitlichenSchadensoderGefährdungdesLebensDritter• UrteilsunfähigkeitbezüglichBehandlung• KeineanderenMassnahmen möglich,diewenigereinschneidendsind.
• Anordnunggemäss Behandlungsplan durchdenChefarzt
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BehandlungohneZustimmung:„Zwangsbehandlung“
WichtigePrinzipien
• „DasentscheidendeKriteriumfurdieAnordnungeinerZwangsbehandlungistnichtdieDiagnose,sondernderaktuellvorliegendeklinischeZustandunddiesichausdiesemergebendenGefährdungsmomente.“• „EinegravierendeDiagnosedarfkeineswegsautomatischzueinerhöherenWahrscheinlichkeitfuhren,dassZwangsmassnahmenzurAnwendungkommen.“• „DieUrteilsunfähigkeitkannzudemniemalsalleinmitderAblehnungderTherapiebegrundetwerden.“
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Ethische DimensionvonZwang
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SelbstbestimmungversusFürsorgealszentralerethischerKonflikt
• DasRechtdesPatientenaufSelbstbestimmung isteinLeitprinzipdermedizinischenEthik,dasininternationalenKonventionenundverfassungsrechtlichenGarantienalsauchdurchzivilrechtlicheundstrafrechtlicheBestimmungenverankertist.• JedeAnwendungvonZwangstehtineinemWiderspruch zumPrinzipderAchtungderSelbstbestimmung. PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
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SelbstbestimmungversusFürsorgealszentralerethischerKonflikt
GleichwohlkönnenZwangsmassnahmennichtimmervermiedenwerden;insbesonderedann,wenndiebeidenGrundprinzipienderFursorgeunddesNicht-SchadensaufkeineandereWeiserespektiertwerdenkönnen.
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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EthischeRechtfertigungvonZwang
• EsbrauchteinBewusstseindafur,dassjedeZwangsmassnahme,auchwennsiealleprozeduralenVorgabeneinhält,einengravierendenEingriffingrundrechtlichverankertePersönlichkeitsrechtedarstellt.
Also:EsbedarfimmereinerethischenRechtfertigung!
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
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WanndarfZwangangewendetwerden?
Juristischundethischistder
Unterschiedzwischen
urteilsfähigen undurteilsunfähigenPatienten
zentral.
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
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WanndarfZwangangewendetwerden?• BeiurteilsunfähigenPersonen:• wennsicheineGefährdungdesPatientenwohlstrotzintensiverBemuhungennichtimEinvernehmenmitdemPatientenabwendenlässt.
• BeiurteilsfähigenPersonen:• grundsätzlichnichtzulässigundkönnenhöchstensalsFU,beistrafrechtlichenMassnahmenoderaufgrunddesEpidemiengesetzesangewendetwerden. PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Gesetzestext
«UrteilsfähigimSinnedesGesetzesistjedePerson,dernichtwegenihresKindesalters,infolgegeistigerBehinderung,psychischerStörung,Rausch oderähnlicherZustände dieFähigkeitmangelt,vernunftgemäss zuhandeln»(ZGB,Artikel16)
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KriterienfürUrteilsfähigkeit
(1) DieFähigkeit,behandlungsbezogeneInformationen zuverstehen.
(2) DieFähigkeit,dieBedeutungdervermitteltenInformationenfürdieeigeneSituationzuerfassen (Krankheits- undBehandlungsverständnis).
(3) DieFähigkeit,Informationenrationalzugewichten undAlternativenzuvergleichen.
(4) DieFähigkeit,eineWahl zuäussernPDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
(Appelbaum &Grisso,1998)
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BeurteilungderUrteilsfähigkeit
Selbstbestimmung desPatienten Schutz
desPatienten
EthischeÜberlegungen
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Urteilsfähigkeit
Grundsatz
Urteilsfähigkeitwirdsituations- undentscheidungsbezogenbeurteilt.
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Urteilsfähigkeit
Grundsatz
Urteilsfähigkeitistmomentspezifisch.EineinmalgefälltesUrteilsollnichtunhinterfragtalspermanent erklärtwerden.EsgibtmehroderwenigergünstigeZeitpunktefürdieBeurteilungvonUrteilsfähigkeit.
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
PräventionvonZwangsmassnahmen• EffizienteundleichtzugänglichepsychiatrischeVersorgungsicherstellen
• Patientenverfügungenfördern• SchulungundSensibilisierungbezuglichdesfraglichenNutzensvonfreiheitseinschränkendenMassnahmenundAlternativmassnahmen
• SystematischeDokumentationundwissenschaftlicheAuswertung• NachbesprechungmitTeam(sofort)undPatient(später)• Personal/Patienten-RatioàmehrPflegepersonal• InterdisziplinäreFallbesprechungen• RegelmässigerfachlicherAustauschuberdieInstitutionsgrenzenhinweg
• DiskussionvonHaltungsfrageninderInstitution• InstitutionsinterneRichtlinien• MoralischeSensibilität
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Moralische Sensibilität
MoralischeSensibilität
IsolationundFixation
Beispiel: ErkennenethischerHerausforderungenimZusammenhangmitZwang
-
(e.g.,Husumetal.,2011;Jordan,2009)
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Ethikunterstützung
5StufenvomÜberzeugenzumZwang
• 1)Überzeugen:ArgumentefürodergegeneinebestimmteEntscheidung• 2)Überredung: durchBeeinflussung„dazugebracht“• 3)Anreiz/Belohnung: AnreizealsGegenleistungfüreinebestimmteEntscheidung• 4)AndrohungvonZwang(Nötigung):AndrohungZwanganzuwendenfallsPatientsichnichtfüretwasBestimmtesentscheidet• 5)AnwendungvonZwang PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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5StufenvomÜberzeugenzumZwang
• Akzeptable Beeinflussung
• Übermässige/unzulässige Beeinflussung(undue influence)
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WoistdieGrenze?
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Klinische Ethikunterstütung inderPsychiatrie
• ZielederklinischenEthikberatung
(Reiter-Theil&Dittmann2014;Ackermannetal.,2016 )
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Klinische Ethikunterstütung beiZwangsmassnahmen
Mediatorhypothese
MoralischeSensibilität
IsolationundFixation
KlinischeEthikberatung
-
-+
?
(z.B. Hem et al. 2015) (z.B. Husum et al. 2015)
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Ethikunterstützung
MoralCaseDeliberation(MCD)• Spezifische Formderklinischen Ethikunterstützung• Teamreflektiert systematisch einen konkretenklinischen Fall• Ca.60Minuten• StrukturierterProzess• Moderiertdurcheinennon-direktivenMCD„facilitator“(nichtExperte!)• StrukturiertmithilfeverschiedenerKonversationsmethoden• Kannprozessorientiert(z.B.individuelleSelbstreflexion) oderlösungsorientiertsein(z.B.AntwortenbezüglichBehandlungeinesPatienten)
(z.B.Molewijk etal.2008a,2008b) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Zusammenfassung
• EsbrauchteineSensibilitätfürdieethischenDimensionenbeimThemaZwang• AbwägungvonAutonomieundSchutz• UrteilsfähigkeitisteinrechtlicherundethischerSchlüsselbegriff• WissenüberPräventionvonZwangsmassnahmen• ImplementierungvonprofessionellerklinischerEthikunterstützunginderPsychiatrie
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Besten Dankfür Ihre Aufmerksamkeit
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