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Zusammenfassung Im deutschsprachigen Raum ist im Bereich der wissenschaftlichen Einrichtungen, die sich mit Medizinethik im engeren und weiteren Sinn beschäftigen, eine vehemente Diskussion entstanden, ob nicht ein Mediziner/eine Medizinerin letztlich das vertreten soll und muss, was unter moderner Medizin-ethik zu verstehen ist. Auf dem Hintergrund dieser Dis-kussion bezieht der Aufsatz nicht nur theoretisch zu die-sen Fragen Stellung, sondern er bezieht sie unmittelbar auf die Praxisfelder Medizinstudium, Krankenhaus und Gesundheitssystem. Der Aufsatz präsentiert die Vor-schläge des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin (Universität Wien) zur Evaluierung und Weiterentwick-lung des Ethikthemas im Rahmen des Medizin Curri-culums Wien (MCW). Dazu gehört u. a. ein integriertes Modell von Stufen der Ethikkompetenz.
Schlüsselwörter Medizinethik/Medizinisches Ethos · Ethik im Gesundheitswesen · Ethikausbildung · Ethische Kompetenz · Medizin Curriculum Wien (MCW)
Medical ethics in the undergraduate medical curriculum and in the health care system
Summary In German speaking areas, in the scientific establishment which is occupied with medical ethics in the narrower and wider senses, a vehement discussion has developed as to whether or not medical practitio-ners must ultimately advocate that which is understood to be modern medical ethics. Against the background of this discussion, this article takes up a position on these questions, not only theoretically, but also with reference to the fields of practice of medical studies, hospitals, and the health system. The article presents the proposals of the Institute for Ethics and Law in Medicine (University of Vienna) for the evaluation and further development of the theme of ethics within the framework of the Medi-cal Curriculum of Vienna (MCW). Among other things, this requires an integrated model of levels of ethical competence.
Keywords Medical ethics · Ethics in health care sys-tem · Ethical training · Competence in ethics · Medical Curriculum Vienna Wien (MCW)
Wem gehört die Ethik in der Medizin?
Im Deutschen Ärzteblatt hat Meinolfus Strätling erst jüngst in der Auseinandersetzung um klinische Ethik-beratung gefordert, „ethische Kernkompetenzen in die Medizin zurück[zu]holen“ [1]. Mit diesem wichtigen Anliegen möchte sich dieser Artikel anhand der Refle-xion einiger Praxisfelder klinischen bzw. medizinischen Handelns auseinandersetzen. Die 2. These von Strätling, in der Vergangenheit hätten die Heilberufe zu sehr „die Übernahme dieses wichtigen Bereichs durch fachfremde Disziplinen zugelassen“ [1], ist allerdings kritisch zu diskutieren, wenn er hier Philosophen/Philosophinnen
O. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. U. H. J. Körtner () Vorstand des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin,Universität Wien, Spitalgasse 2–4, Hof 2, 1090 Wien, ÖsterreichE-Mail: [email protected]
Dr. S. DingesInstitut für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien, Spitalgasse 2–4, Hof 2, 1090 Wien, ÖsterreichE-Mail: [email protected]
Dr. A. Hofhansl, MMEDepartment für Medizinische Aus- und Weiterbildung, Curriculumkoordination, Curriculumdirektion Medizinische Universität Wien, Spitalgasse 23, 1090 Wien, ÖsterreichE-Mail: [email protected]
Wien Med Wochenschr (2014) 164:34–41DOI 10.1007/s10354-013-0255-8
Ethik und ärztliches Ethos im Medizinstudium und im Gesundheitswesen
Ulrich H. J. Körtner · Angelika Hofhansl · Stefan Dinges
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und Theologen/Theologinnen generalisierend als fach-fremd und praxisfern bezeichnet.
Auch die jüngsten Äußerungen aus heimischen Ärz-tekammern zu Qualitätskontrolle und Patienten-Be-auftragten lassen vermuten, dass das, was wir unter ethischer Kernkompetenz verstehen – nämlich eine Reflexion des medizinisch ärztlichen Handelns in Bezug auf wichtige Grundwerte und -prinzipien – von vielen Vertretern und Vertreterinnen medizinischer Berufe lieber in einem geschützten Innenraum ver-handelt werden möchte als in einer breiteren Öffent-lichkeit. Dieses Anliegen ist insofern zu unterstützen, dass das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt/Ärztin und Patient jedenfalls ein wichtiges und schützenswer-tes Gut ist. Aus unseren Erfahrungen mit den Themen Sicherheit und Qualität in Weiterbildung, Training und Beratung im Gesundheitswesen wissen wir auch, dass eine Lernatmosphäre und -kultur auf Vertrauen und Diskretion sowie auf ein gewisses Maß an Feldkompe-tenz angewiesen sind.
Im deutschsprachigen Raum ist im Bereich der wis-senschaftlichen Einrichtungen, die sich mit Medizin-ethik im engeren und weiteren Sinn beschäftigen, eine Diskussion entstanden, ob nicht ein Mediziner/eine Medizinerin letztlich das vertreten soll und muss, was unter moderner Medizinethik zu verstehen ist. Auf dem Hintergrund dieser Diskussion ist es uns wichtig, nicht nur theoretisch zu diesen Fragen Stellung zu beziehen, sondern sie unmittelbar an die Praxisfelder Medizinstu-dium, Krankenhaus und Gesundheitssystem zurückzu-beziehen. Wir sind davon überzeugt, dass medizinische Kompetenz und klinische Expertise essenziell zur Medizinethik dazu gehören. Ebenso überzeugt sind wir, dass wirksame Ethik im Sinne einer mehrdimen-sionalen Handlungsreflexion nicht allein aus der ärzt-lich-medizinischen Binnenperspektive zu leisten ist. Medizinethik braucht geschützte Reflexionsräumen und Multiperspektivität bzw. Interdisziplinarität – um die große Gefahr der eigenen blinden Flecken bzw. von Selbstreferenzialität zu vermeiden.
In den unterschiedlichen Entwicklungsschritten des Medizin-Curriculums Wien (MCW) wurden einige wich-tige Initiativen ergriffen, die diesem Anliegen und einer entsprechenden Praxis Rechnung tragen:
● Gleich zu Studienbeginn erhalten die Studierenden im Curriculumelement „Soziale Kompetenz“ den ers-ten Patientenkontakt in einem Pflegekrankenhaus. Damit findet zu einem frühest möglichen Zeitpunkt eine begleitete Berührung mit der Praxis statt;
● die sozialen Kompetenzen werden im Studienverlauf durch die Unterrichtsreihe „Ärztliche Gesprächsfüh-rung“ ergänzt. Darin werden im Kleingruppensetting anhand von Schauspiel-Patienten und -Patientinnen kommunikative Kompetenzen gefördert und reflek-tiert;
● der klinische Unterricht im 5. und 6. Studienjahr ver-tieft diese Ansätze. Eine wichtige Fragestellung für die Verantwortlichen des MCW ist, wie im gesamten
Studienverlauf so etwas wie ein ärztliches Ethos bzw. eine ärztliche Haltung ausgebildet werden kann – und ob und wie sie gegebenenfalls auch zu überprüfen ist;
● die Implementierung eines freiwilligen Mentoring-Programms für Studierende. Der Mentor/die Mento-rin (Wissenschafter/Wissenschafterinnen, Kliniker/Klinikerinnen) hat eine gewisse Vorbildwirkung auf die persönliche und professionelle Entwicklung der Mentees.
Ethik als Querschnittsthema in der Medizin(ausbildung)
Die Forschungsplattform ‚Institut für Ethik und Recht in der Medizin (IERM)’ ist gerne der Einladung zu einer Bestandsaufnahme der Ethikteile im MCW gefolgt und hat Vorschläge für die Evaluation und Weiterentwicklung des Ethikthemas gemacht [2, 3].
Das MCW hat sich in Bezug auf das Thema Ethik kon-krete Ziele gesteckt: Ethik soll sich verstärkt wie ein roter Faden durch das gesamte Curriculum ziehen; die Ver-mittlung von medizinethischem Wissen soll ineinander greifen mit wachsenden sozialen, kommunikativen und ethischen Kompetenzen, die letztendlich eine Haltung einer ‚guten Ärztin‘ bzw. eines ‚guten Arztes‘ entstehen lassen. Dabei ist ‚gut‘ hier explizit als eine ethische Quali-tät zu verstehen und zielt eben genau auf die Kompetenz zu einer (Selbst-) Reflexion des eigenen medizinischen Handelns hin – jenseits der fachlichen Qualifikation, die sich, zumindest auf den ersten Blick, einfacher überprü-fen lässt. Dennoch, daran lassen die Verantwortlichen für das MCW keinen Zweifel, soll im Studium ein ärztli-che Ethos vermittelt, trainiert und überprüft werden – so der Anspruch.
Die für das Curriculum verantwortlichen KollegIn-nen haben verdeutlicht, dass es für sie nicht sinnvoll erscheint, die ethischen Themen, den ethischen Kompe-tenzerwerb wie auch ein Gesamtbild des Themas Ethik in isolierten Lehrveranstaltungen zu organisieren.
Wir teilen die Einschätzung, dass die Inhalte der anderen Curriculumelemente immer wieder explizit auf die ethische Querschnittsmaterie (in Form von Wissen, Kompetenzen, Haltung) bezogen werden müssen. Mög-liche Ansatzpunkte, diese Querschnittsmaterie zu orga-nisieren, werden hier vorgestellt.
Von einer Medizinethik zu einer Ethik des Gesundheitswesens
Inhaltlich und strukturell sind die vielfältigen Ansätze im MCW zu bündeln, zu sichten und stärker auf eine Balance zwischen Wissen und Haltung hin zu fokussie-ren bzw. auszurichten: Kompetent angewandtes Wissen im Bereich von Ethik und Medizinethik fördert ethisch und fachlich ‚gute Ärzte und Ärztinnen‘ – klassischer Bereich der Medizinethik (A). Gleichzeitig braucht
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Kontext welches Handeln angemessener ist, kann hier nicht leichterdings entschieden und bewertet werden.
3. Welche Rahmenbedingungen findet der handelnde Arzt oder die handelnde Ärztin vor? Welche Entschei-dungsspielräume, welche Zeiträume sind vorgege-ben und verunmöglichen eigentlich das idealtypisch vorgegebene „gute ärztliche Gespräch“? Und mit der Perspektive der Weiterentwicklung: Welche Struktu-ren, Aufträge, Rahmenbedingungen würde es brau-chen, um angemessen das Gespräch durchführen zu können? Es gilt zu verhindern, dass ethische Ansprü-che und Haltungen nur als Appell übrig bleiben: eine interprofessionelle Organisationsethik des Gesund-heitswesens, die auf entsprechende Strukturen und Kompetenzen aufbauen kann, wird hier ein entschei-dender Ansatzpunkt sein [6, 7].
Ad B. Neben dem persönlichen Wissen, Kompetenzen und Haltungen von einzelnen Ärzten und Ärztinnen, möchten wir deswegen den Blick weiten auf weitere Dimensionen ethischer Analyse und Praxis:
1. Medizin als Disziplin in den Einrichtungen des Gesundheitswesens tritt mit dem Anspruch an, dass sie eine wesentliche Leitdisziplin im Behandlungsge-schehen ist. Allein schon aus dem Leitungsanspruch heraus ist die Frage nach der Führungskompetenz bzw. Führungsethik in einem interdisziplinären und interprofessionellen Behandlungs- und Heilungs-prozess zu stellen [8]. Das trifft sich mit jener Aussage in der Managementliteratur, dass Ethik wesentlich in der Verantwortung von Führungskräften liegt.
2. Medizinethik kann heute nicht mehr als reine Stan-desethik oder Bereichsethik (neben einer Pfle-geethik etc.) betrieben werden – es braucht eine Organisationsethik der einzelnen Gesundheits-einrichtung ebenso wie ethische Rahmungen im Gesundheitswesen, sprich: eine Ethik des Gesund-heitswesens. Für den dazu notwendigen Diskurs, die Bearbeitung und Umsetzung braucht es vereinbarte Orte, Strukturen und Regeln – im Studium und den Einrichtungen des Gesundheitswesens. Hier sind z. B. die im Curriculum schon vorhandene Ansätze und Instrumente (klinischer) Ethikberatung zu verstärken [6, 9].
3. Aufgrund der unterschiedlichen Verantwortungs-rollen, die Ärzte und Ärztinnen im Gesundheitswe-sen übernehmen, wird es also neben dem persön-lichen ärztlichen Ethos auch eine analoge ethische Haltung eines Teams, einer Abteilung, einer Ein-richtung brauchen. Neben einer zentralen Aufmerk-samkeit für den Patienten/die Patientin ist dabei im Sinne einer mehrdimensionalen Verantwor-tungsethik [3] auch die Orientierung auf interpro-fessionelle Teams sowie die Dienste und Einrichtun-gen des Gesundheitswesens zu organisieren und zu gewährleisten.
es eine Erweiterung (inhaltlich/strukturell) hin zu einer Konzeption einer Ethik des Gesundheitswesens (B) [4, 5].
Ad A. Eine wesentliche Brücke ist durch die Kompe-tenzentwicklung zu erreichen. Hier ist der Bogen zu spannen zwischen den traditionellen kommunikativen Fähigkeiten bis zum eingeübten und implementierten Know-how eines Ethik-Konsils, einer internen ethischen Fallbesprechung oder einer extern moderierten Ethikbe-ratung – immer verbunden mit der Frage der Über- bzw. Abprüfbarkeit. Dies lässt sich am Beispiel des Themas ‚Ärztliches Gespräch‘ zeigen:
1. Welches Selbstbild/welche Rolle hat der handelnde Arzt/die handelnde Ärztin in einer bestimmten Situ-ation? Es gibt das Selbstbild einer einfühlsamen und fachkundigen Unterstützung zur Überwindung einer Krankheit. Es gibt jedoch auch ein anderes Selbstbild, das mit distanzierter Neugierde an eine außergewöhnliche Krankheit herangeht und dabei ein wissenschaftliches, experimentelles Tun und Wissensgenerierung in den Vordergrund stellt – und evtl. den leidenden Menschen etwas zurück. Einem solchen Selbstbildnis verdankt die naturwissen-schaftliche Disziplin der Medizin viele ihrer bahn-brechenden Erkenntnisse. In Zeiten, in denen der Geldwert im Gesundheitswesen eine wichtige Rolle spielt, ist auch das Selbstbild eines ökonomisch ver-antwortlichen und erfolgreichen Akteurs vorstellbar; hier werden knappe Mittel wie Zeit und Materialres-sourcen zu einer Entscheidungs- und Handlungs-grundlage. Ein weiteres Spannungsfeld entsteht zwischen professioneller Distanz und empathischer Zuwendung: Wie gelingt es handlungs- und ent-scheidungsfähig zu bleiben angesichts von Emotio-nen und Betroffenheit?
Hier werden in einer ersten ethischen Analyse nicht nur Typen ärztlicher Selbstbilder/Rollenbilder, sondern auch Spannungspole beschrieben, zwischen denen sich heute ärztliche Selbstbilder/Rollenbilder definieren müssen. Diese unterschiedlichen Span-nungspole beschreibbar zu machen, ohne sie sofort mit einer Bewertung zu versehen, ist ein wesentliches Ergebnis einer ethischen Analyse.
2. In welchem Kontext findet das ärztliche Handeln statt? Insbesondere im niedergelassenen Bereich sind Arzt und Ärztin in der Regel die alleinigen Akteure gegenüber/mit dem Patienten/der Patientin. Im ins-titutionellen Bereich (Krankenhaus, stationäre Alten-pflege, etc.) ist es heute schon zu einem Qualitätsstan-dard geworden, bei einem Aufnahmegespräch auch das interprofessionelle Team der Einrichtung mit ein-zubeziehen, um das anschließende Behandlungspro-cedere optimal gestalten zu können. Dagegen steht eine andere Konzeption, die wesentlich von dem Bild der Letztverantwortlichkeit des ärztlichen Handelns ausgeht; das ärztliche Handeln ist hier weit mehr Personen-gebunden als teamorientiert. In welchem
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bei der fachlichen Themen im MCW, aber bislang noch nicht bei den ethischen Themen.
Die komplementären Perspektiven des gesamten Behandlungssystems
Unserer Überzeugung nach braucht es eine systemische Perspektive auf einzelne Behandlungssituationen: Betei-ligung des Patienten/der Patientin am eigenen Behand-lungs- und Gesundungsprozess, Beteiligung in Richtung Patientensicherheit, Einbeziehung von An- und Zugehö-rigen, einrichtungsüberschreitende Behandlungspfade, Fragen der sozialen Integration bzw. Desintegration etc. Hier greifen aktuelle medizinische Herausforderungen Hand in Hand mit notwendigen ethischen Standards ärztlichen und pflegerischen Handelns. Aus einer syste-mischen Perspektive sind hier die einzelnen Berufs- und Bereichsethiken zu Bausteinen einer interprofessionel-len Organisationsethik bzw. einer Ethik des Gesundheits-systems auszubauen; Medizinethik weitet sich hier zu einer integrativen Disziplin für die Gesundheitsberufe.
Konkretisierung von Lerninhalten und -zielen
Ein integrales Modell der Ethikausbildung, die nicht nur theoretisches Wissen vermittelt, sondern auch ethische Haltungen und ethisch fundierte Professionalität einübt und fördert, kann sich am Begriff der Kompetenz orien-tieren. Medizinethische Kompetenz lässt sich auf unter-schiedlichen Stufen definieren, für die im Folgenden ein Stufenmodell vorgeschlagen wird. Dabei wird vor-ausgesetzt, dass die Ausbildung einer medizinethischen Kompetenz nur mit dem fortschreitenden Erwerb medi-zinischer Kompetenz Hand in Hand gehen kann.
Stufenmodell der medizinethischen Kompetenz (überarbeitete Darstellung nach [3]
● Stufe 1: Neuling Studierende in der Grundausbildung. Sie müssen
zunächst lernen, was konkret ein ethisches Problem ist bzw. was in einer konkreten Situation der ethische Aspekt des Problems (im Unterschied zu den fachlich/medizinischen Aspekten) ist.
Ziele der Ausbildung: Vermittlung ethischer Grund-begriffe, Prinzipien und Regeln sowie der unterschied-lichen ethischen Konzeptionen; Einführung in die Grundlagen und Aufgaben der Medizinethik.
● Stufe 2: Fortgeschrittener Anfänger (Famulaturreife) Studierende im 2. oder 3. Ausbildungsjahr, die nicht
nur über theoretisches Elementarwissen auf dem Gebiet der Ethik verfügen, sondern auch schon so viele Situationen kennen gelernt und bewältigt haben, dass sie in der Lage sind, die wiederkehrenden bedeu-tungsvollen situativen Bestandteile einschließlich der ethischen Aspekte zu erkennen und in konkreten Situ-ationen das ethische Problem beschreiben können.
Inhaltliche Positionierungen für ethische Themen im MCW
Vergewisserung der anthropologischen Grundlagen in der aktuellen Medizinethik
In den deutschsprachigen Ländern werden Grund-begriffe und Verhältnisse wie dasjenige zwischen Auto-nomie/Selbstbestimmung und Lebensschutz breit und konträr diskutiert und im Rahmen pluraler Gesellschaf-ten neu bestimmt; hier gilt es, die vielfältigen philoso-phischen und theologischen Positionen zu beschreiben wie auch aktuelle Menschenrechts- und -würde-Kon-zeptionen zu berücksichtigen [10, 11]. Kernbegriffe wie Krankheit, Gesundheit oder Behinderung werden je nach Menschenbildkonzeption unterschiedlich definiert und verstanden. Es ist zu fragen, in wieweit hier z. B. dynamische Modelle (Peter Heintel, Karl-Heinz Weh-kamp) ausreichend vorgestellt und unterrichtet werden. Stichwörter dabei sind zum Beispiel ‚Prozess-Ethik‘ bis zu ‚altersgerechte‘ bzw. ‚altersspezifische Formen der Bewältigung‘.
Integration und Umsetzung eines mehrdimensionalen Menschenbildes in Palliative Care (WHO 1990, 2002)
Unser Augenmerk liegt dabei auch auf dem Themen-feld Spiritualität/Religion: Wie kann eine zugleich religions- und spiritualitätssensible Ethik gestaltet wer-den? Welche Professionen müssen dafür im Behand-lungsprozess beteiligt werden?
Ein zweiter Blick ist auf eine angemessene psycho-soziale Betreuung und Begleitung von PatientInnen zu legen. Auch wenn die psychosoziale Betreuung nur am Rande des ärztlichen Handlungsfeldes liegt und hier andere Profession wesentlich zu beteiligen sind, kommt doch der ärztlichen Rolle in der Führung und Organi-sation des Behandlungsprozesses eine wichtige Rolle zu. Damit wird die Integration sowie die Steuerung der Beteiligung anderer Professionen zu einem Qualitäts-standard ärztlichen Handelns.
Hier geht es nicht nur um das Vermeiden einer ein-seitigen medizinische Versorgung von Patienten/Patientinnen, sondern auch um das Gewähren zentraler Patientenrechte, z. B. auf angemessene Schmerztherapie oder auf Sterbebegleitung.
Etablierung und Ausgestaltung einer inter- und transkulturellen Medizin
Beginnend bei Rücksichtnahme auf Sprach- und Ver-ständigungsprobleme von Migranten/Migrantinnen [12] aber auch dementiell veränderten Patienten/Patien-tinnen bis hin zu einer geschlechtersensiblen Medizin, braucht es auch eine entsprechende inter- und transkul-turelle Medizinethik; diese Inhalte finden sich sehr wohl
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Betont sei, dass das vorgestellte Modell ein integratives Konzept ist. Anstelle einer Versäulung von Medizinethik, Pflegeethik und anderen Bereichsethiken innerhalb des Gesundheitswesen zielt es auf interprofessionelle Durchlässigkeit, entsprechend den Kooperationen der unterschiedlichen Berufsgruppen im medizinischen Alltag. Konkret bedeutet dies, dass z. B. auch pflegeethi-sche Fragestellungen im Rahmen des Medizinstudiums anzusprechen sind wie umgekehrt medizinethische Fragestellungen auch in der Pflegeausbildung oder im Studium der Pflegewissenschaft zu thematisieren sind. Auch sind Angebote der Aus-, Fort- und Weiter-bildung wünschenswert, die sich gleichermaßen an Angehörige aus den verschiedenen Professionen im Gesundheitswesen richten. Konkrete Beispiele sind der Universitätslehrgang „Patientensicherheit und Quali-tät im Gesundheitswesen“, der Zertifikatskurs „Ethik und Recht in der klinischen Forschung“ sowie eine Aus-bildung zur Gesundheitsmediation, die am Institut für Ethik und Recht in der Medizin - IERM, Universität Wien in Kooperation mit der Medizinischen Universität Wien entwickelt und angeboten werden [13, 14].
Orte und Instrumente für eine didaktische Umsetzung/Weiterentwicklung
Mögliche Orte und Instrumente für den Ausbau und die Integration ethische Kompetenzen (entlang des vorge-stellten Stufenmodells) für eine angemessenen ärztliche Haltung/ethischen Kompetenz:
Instrumente der Selbstbeobachtung bzw. Selbstrefle-xion von Medizinstudierenden. Insbesondere in der 1. Praxisphase im Studium ist es notwendig, dass Studie-rende verstärkt zu einer Selbstreflexion in Bezug auf das zukünftige ärztliche Handeln angeleitet werden. Aus der ethischen Perspektive ist dabei interessant, eigene Werthaltungen, kommunikative Fähigkeiten und eine gewisse Welt- und Menschensicht als Selbstauskunft zu erfragen. Eine zweite lohnende Aufgabe ist es, diese Selbstauskunft in Beziehung zu setzen: zum Beispiel mit vorhandenen oder beobachteten Positionen anderer Studierenden, Ärzten/Ärztinnen, Lehrenden, Patienten/Patientinnen etc.
In der Begleitung dieser Praxisphase können diese Selbstauskünfte bzw. Selbstrelativierungen sicherlich in Gruppendiskussionen aufgegriffen und kommentiert werden. Uns scheint es wichtiger, dass diese Schritte stattfinden als dass sie auf ein bestimmtes inhaltliches Ergebnis fixiert oder überprüft werden (Elemente einer Prozessethik).
Ausbau/interprofessionelle Beteiligung an den vorhan-denen Fallkonferenzen (Rounds). Aus der Sicht des IERM legt sich eine Beteiligung an den stattfindenden Fallkonferenzen des 5. und 6. Studienjahres nahe. Die Durchführung dieser Rounds, auch mit einer expliziten ethischen Perspektive, verdeutlicht nochmals, dass die
Ziele der Ausbildung: Einübung ethischer Kompe-tenzen anhand von Fallbeispielen.
Studierende nach Famulatur bzw. im klinischen Unterricht, die ihr ethisches Wissen und ihre situa-tive Urteilsfähigkeit durch Teilnahme an regelmäßig stattfindenden interdisziplinären Fallkonferenzen (Rounds) schulen, in denen Fallbeispiele aus der kli-nischen Praxis analysiert werden. Sie sind nicht nur in der Lage, ethische Probleme rückblickend zu ana-lysieren und die Einzelaspekte ethisch zu gewichten sowie Handlungsalternativen ethisch zu begründen, sondern können auch vorausschauend die ethischen Aspekte und die ethischen Konflikte, die sich aus der weiteren Entwicklung eines konkreten Falles ergeben können, in die Planung ihres Handelns einbeziehen.
Ziele der Ausbildung: Neben regelmäßigen Fall-konferenzen Teilnahme an Lehrveranstaltungen auf dem Gebiet der Medizinethik.
● Stufe 4: Ethisch erfahrene Ärzte und Ärztinnen (Approbationsreife)
In der Ethik erfahrene Ärzte und Ärztinnen lassen sich von ethischen Maximen leiten, deren rech-ter Gebrauch ein tiefer gehendes Verständnis der Gesamtsituation erfordert. Auch verfügen sie über ausreichende Erfahrungen mit Ethikgesprächen und beherrschen die Verfahrensregeln für einen ethischen Diskussionsprozess z. B. im Team oder in einem Ethik-komitee. Sie erkennen aufgrund ihrer Erfahrung, ob ein Einzelfall von der Regel abweicht und können im Sinne der Einzelfallgerechtigkeit auch mit ethischen Grenzfällen kompetent umgehen. Sie haben Erfah-rung mit ethischen Dilemmata und den Grenzen glat-ter ethischer Lösungen, an denen Verantwortungs-übernahme nicht frei von moralischer Schuld ist.
Ziele der Fortbildung: Vor allem regelmäßige Rounds, in denen Fallbeispiele aus der eigenen Praxis disku-tiert werden, aber auch Teilnahme an Fortbildungs-veranstaltungen auf unterschiedlichen Gebieten der Ethik im Gesundheitswesen.
● Stufe 5: Ethik-Experte/Expertin Ärzte und Ärztinnen, die neben der praktischen Erfah-
rung über ein vertieftes theoretisches Wissen ver-fügen. Sie sind in der Lage, ethische Probleme intuitiv zu erfassen und Einzelsituation ethisch in einem grö-ßeren Kontext zu interpretieren. Sie sind auch ausge-wiesenermaßen für die Mitarbeit in Ethikkommissio-nen und Klinischen Ethikkomitees qualifiziert.
Ziele der Fort- und Weiterbildung: Berufliche Weiterbildung auf dem Gebiet der Medizinethik und der Ethik im Gesundheitswesen in Form von außer-universitären Lehrgängen, die mit einem Zertifikat abschließen, in Form von Hochschullehrgängen oder in Form einer Schwerpunktbildung im Rahmen eines PhD-Studiums der Medizinethik bzw. Ethik im Gesundheitswesen.
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lage, Respekt und Wertschätzung‘ zum Tragen. Auch die Qualität eines ‚authentischen, kongruenten Verhaltens und Handelns‘ ist eine wichtige Grundlage für ethische Reflexion und Auseinandersetzung.
Für den Kompetenzlevel Famulaturreife schlagen wir vor, zu den praktischen Fähigkeiten auch noch Skills zu überprüfen, wie
● eine konstruktive Atmosphäre für ein Gespräch schaf-fen
● einen Patienten/Patientin wertschätzend in ein Gespräch bringen und darin halten
● einen fachlichen Austausch zwischen Pflege, Medizin und psychosozialen Berufen organisieren und mode-rieren.
Zum Kompetenzlevel KPJ-Reife Für die wichtigen Fähigkeiten im Klinisch Praktischen Jahr ist wiederum bei den kommunikativen Kompetenzen und Fähigkeiten anzusetzen:
● Aus der Perspektive notwendiger Ethikkompeten-zen ist entsprechend zu ergänzen: Im Gespräch mit schwerstkranken und sterbenden Patienen/Patien-tinnen, ebenso wie bei Patienten/Patientinnen mit speziellen Kommunikationsbedürfnissen braucht es hinter den kommunikativen Skills‘ ein Wissen um die ethischen Themen und Herausforderungen: ‚Wahren der Autonomie – insbesondere in Palliativsituationen und im Sterben‘, ‚Gewährleisten sozialer Teilhabe‘, ‚Berücksichtigen und Sichern individuell unter-schiedliche Bedürfnisse‘ (K4 bis K6). Gerade in diesen Situationen kommt es immer wieder zu Verletzungen von Patienten- und Menschenrechten.
● Aus ethischer Perspektive ist zu ergänzen, dass die kollegialen Informationen nicht nur in fachlicher Hin-sicht und z. B. auf spezielle Bedürfnisse am Lebens-ende hin orientiert sind: hier sind ggf. auch ethisch konflikthafte Themen zu benennen, die fremde und die eigene Position darzustellen und einen Vorschlag für eine angemessene Bearbeitung zu finden (K 12).
● Es wäre wichtig, dass nicht nur die fachliche Beratung, sondern auch mögliche ethische Implikationen ange-sprochen werden können. Hier ist auch eine ethische Perspektive wahrzunehmen bzw. eine unbekannte ethische Position zu erfragen. Das kann sowohl z. B. eine Diät wie auch eine Entscheidung zu einer Organ-transplantation wesentlich beeinflussen. Die Fähig-keit zur Beratung bei solchen entscheidungsträchti-gen Themen beinhaltet auch, dass Positionen eines Patienten/einer Patienten einem Team vermittelt wer-den können (K 14).
● Zur Kompetenz, ein geriatrisches Assessment durch-zuführen (K 18), ist es hilfreich, unterschiedliche gesellschaftliche Positionen zu Lebensqualität im Alter, Selbstbestimmung, Sterben und Tod zu kennen und entsprechend in einen konstruktiven Dialog mit dem Patienten/Bewohner einzutreten. Diese Assess-ments finden ja häufig auf dem Hintergrund eines
ethische Reflexion nicht nur immanenter Teil der ärzt-lichen Entscheidungsfindung ist, sondern auch in einer eigenen Rolle und Funktion organisieren werden kann.
Damit wird schon in der Studienorganisation einer Entwicklung Rechnung getragen, die im gesamten deutschsprachigen Raum zur Etablierung von klinischen Ethik-Komitees und anderen Formen der Ethikberatung geführt hat. Neuerdings gibt es auch die Rolle von Ethik-beauftragten (z. B. im Hessischen Krankenhausgesetz) in Krankenhäusern. Dies zeigt, welchen Stellenwert ethi-sche Themen zukünftig haben; andererseits kommt es zu einer Professionalisierung im Bereich Ethik [15].
Aufbrechen des Frontalunterrichts angesichts großer Stu-dierendenzahlen. Das Medizinstudium ist damit kon-frontiert, dass große Studierendenzahlen zu bewältigen sind. Auch wenn hier andere Settings wünschenswert wäre, ist mittelfristig keine Änderung zu erwarten.
Deswegen ist darüber nachzudenken, ob die statt-findenden Großgruppensettings im Vorlesungsmodus – zumindest phasenweise – in überschaubarere Trai-ningsformen aufgebrochen werden können, zum Bei-spiel durch moderierte Ad-hoc-Kleingruppen. Damit könnte gleichzeitig Initiative und Verantwortung auf Seiten der Studierenden gefördert werden: In Zusam-menarbeit mit dem Zentrum für Ethikberatung am IERM können Studierende in der Moderationsrolle solcher Kleingruppen ausgebildet (fakultativ/studienbegleitend, 16 oder 32 Stunden-Training) und in der Folge in den Großgruppensetting direkt eingesetzt werden.
Auch in Verbindung mit den exemplarischen Rounds in einem Board mit interdisziplinären/interprofessio-nellen ExpertInnen entsteht so ein neues Übungs- und Trainingsfeld.
Integration von ethischen Dilemmata in das „Problem-Orientierte Lernen (POL)“ im ersten bis dritten Studien-semester. Im POL erarbeiten die Studierenden im Klein-gruppensetting selbst definierte Lernziele, die sie anhand einer Fall-Vignette diskutieren. Die POL-Gruppe wird von einem Moderator/einer Moderatorin (Lehrende aus unterschiedlichen Fächern bzw. höhersemestrige Stu-dierende) angeleitet. Dieses Format eignet sich beson-ders gut für die mögliche Einbettung ethischer Themen.
Konkrete Anknüpfungspunkte für Ethik und Ethos im österreichischen Kompetenzlevelkatalog [16] für ärztliche Fähigkeiten
Zum Kompetenzlevel Famulaturreife Die Kompeten-zen ‚Erkennen und Reagieren auf Zeichen nonverbaler Kommunikation; Identifizieren von Risikoverhalten und gefährlichem Lebensstil; Kommunizieren im multidis-ziplinären (zu ergänzen: interprofessionellen) Team‘ (F3 bis F5): Diese Kompetenzen stellen nicht nur eine Grundlage für eine fachliche, sondern auch für eine ethi-sche Anamnese dar. Als wichtige Werte für ein ärztliches Ethos kommen dabei ‚Schaffen einer Vertrauensgrund-
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● Um Themen wie Selbstgefährdung, Alterseinschrän-kung bis hin zur Schwangerschaftsberatung angemes-sen bearbeiten zu können, ist aus unserer Perspektive die persönliche Auseinandersetzung mit diesen The-men unerlässlich. Hier wären Räume kollegialer Aus-einandersetzung bzw. mit einem Buddy-System für den ethischen Diskurs und die notwendige Selbstre-flexion wünschenswert.
● Aus der Perspektive der Arbeitsfelder des IERM wäre es wünschenswert, wenn neben den ärztlichen Maßnahmen/Interventionen auch die Dimension einer sozial-kommunikativen Intervention nicht nur gekannt, sondern auch geübt wäre. Wir denken hier z. B. auch an ein Wissen und Können im Bereich von Gruppendynamik, das sich auch auf Teamentwick-lung auswirkt (A38 bis A40).
Nicht unwesentlich sind hier z. B. Aktivitäten rund um die österreichische Plattform Patientensicherheit [17], die hier insbesondere Arzt und Ärztinnen thematisch, über Erfahrungs- und Übungsmöglichkeiten unter-stützen möchte. In diesem Zusammenhang möchten wir auch auf die Frage des präventiven Handelns im Gesundheitssystem bzw. einer Public-Health-Perspek-tive hinweisen.
Zusammenfassung
Medizinethische Kompetenz erschöpft sich nicht in der Anwendung allgemeiner Prinzipien – man denke an das Modell von Beauchamp und Childress mit seinen Prin-zipien der Patientenautonomie, der Benefizienz, des Nicht-Schadens und der Gerechtigkeit [18] –, sondern sie besteht in der grundlegenden Fähigkeit, eine kon-krete Situation im medizinischen Alltag als Gesamtheit verstehen und beurteilen zu können. Medizinethische Kompetenz schließt darum das Verstehen (hermeneuti-sche Kompetenz), soziale und kommunikative Kompe-tenz sowie eine entsprechende Haltung („professional attitudes“) ein. In der Sprache der klassischen Ethik umfasst medizinische Ethik nicht nur Aspekte einer Güterlehre und einer Pflichtenlehre, sondern auch einer Tugendlehre. Als Teilbereich einer Ethik des Gesund-heitswesens beschränkt sie sich nicht auf das indivi-duelle Ethos von Personen und Berufsangehörigen, sondern bettet die individual- und personalethischen Fragestellungen in eine systemische Betrachtungsweise ein, d. h. in eine sozial- und organisationsethische Perspektive. Sie bildet den Rahmen für die Vorschläge zur ethischen Ausbildung, die im vorliegenden Beitrag gemacht wurden.
Conflict of interest The authors declare that there is no conflict of interest.
mehr oder weniger tragfähigen familialen Netzwer-kes statt. Aus unserer Erfahrung wäre hierbei z. B. zu berücksichtigen, wie ein Patient bzw. seine Angehöri-gen mit einer Diagnose „Alzheimer/Demenz“ umge-hen könnten.
● Für das Arbeiten in einem multidisziplinären Team ist im Bezug zu ethischen Kompetenz wichtig, dass zukünftige Ärzte und Ärztinnen hier reflektieren, wel-che unterschiedlichen Rollen sie in einem multidiszi-plinären (oder interprofessionellen) Team wahrneh-men können: Kooperationspartner/in, Teamleiter/in, Moderator/in einer Fallbesprechung oder medizini-sche/r Beraterin einer Pflegeentscheidung etc. (K 20).
Aus der Perspektive des IERM würden wir für den Kom-petenzlevel KPJ-Reife empfehlen, dass Kenntnisse über unterschiedliche Modelle klinischer Ethik und Ethik-beratung vorhanden sind. Im Klinisch Praktischen Jahr sollte zumindest eine Fallbesprechung erlebt oder durchgeführt werden, die explizit eine ethische Frage-stellung bearbeitet. Die basale Fähigkeit ist nicht nur fachliche Themen und Konflikte, sondern auch ethische Themen und Konflikte zu bemerken und anzusprechen. Hier braucht es auch eine wichtige Differenzsetzung zu kommunikativen Problemen und Fragestellungen; in der Praxis hören wir oft: „das ist ja nur eine Frage der Kommunikation“! Für eine angemessene ärztliche Hal-tung ist es notwendig, zwischen kommunikativen und ethischen Problemen unterscheiden zu können. Nicht gelöste Kommunikationskonflikte verschärfen sich häu-fig zu einem ethischen Konflikt. Andererseits ist es eine Trivialisierung, ethische Konflikte nur auf kommunika-tive Fragestellungen zu reduzieren.
Zum Kompetenzlevel der Approbationsreife Die Kom-petenzen zur Approbationsreife sollen als 3-geteilte Kom-petenzen bzw. Skills ausgestaltet werden: Zu diesen The-men bzw. Gesprächsanlässen empfiehlt es sich, zwischen fachlichen, kommunikativen und ethischen Inhalten zu unterscheiden. Dies gilt jedenfalls für eine angemes-sene Vermittlung und Trainingssituation (A1 bis A7).
● Wichtig erscheint uns auch, dass all diese Situationen nicht ausschließlich in der Arzt-Patienten-Beziehung gesehen werden. Gerade aus der ethischen Perspek-tive ist eine Aufmerksamkeit in Bezug auf Angehörige (vgl. A1), aber auch auf das gesamte Behandlungs-team zu akzentuieren.
● Es ist uns wichtig, dass alle rechtlichen, ethischen, aber auch religiösen Rahmenbedingungen im Umgang mit dem Toten/dem Körper von einem Arzt/eine Ärztin gewusst werden (A8).
● Das Erkennen von ethisch problematische Situationen ist aus unserer Sichtweise ja schon in den vorherigen Kompetenzlevel angesiedelt worden; für die Appro-bationsreife gehen wir davon aus, dass neben den fachlichen und kommunikativen Skills auch einige Möglichkeiten ethischer Bearbeitung und Lösungs-methoden bekannt und eingeübt sind (A16).
originalarbeit
Ethik und ärztliches Ethos im Medizinstudium und im Gesundheitswesen 411 3
10. Joerden JC, Hilgendorf E, Thiele F, Herausgeber. Men-schenwürde und Medizin. Ein interdisziplinäres Hand-buch. Berlin: Duncker & Humblot; 2013.
11. Körtner U. Die Grenzen von Glauben und Vernunft. Wiener Zeitung 2013; 25./26. Mai:33–4.
12. Kaelin L, Kletecka-Pulker M, Körtner U, Herausgeber. Wie viel Deutsch braucht man, um gesund zu sein? Migration, Übersetzung und Gesundheit. Schriftenreihe Ethik und Recht in der Medizin 10. Wien: Verlag Österreich; 2013.
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Literatur
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9. Frewer A, Bruns F, May AT, Herausgeber. Ethikberatung in der Medizin. Berlin: Springer; 2012.
