Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Notfall-, Transfusionsmedizinund Schmerztherapie (Bethel) | Prof. Dr. med. F. Mertzlufft
Transfusionsmedizinisches Seminar Bielefeld - 18. April 2013 - Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung
Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung
Dr. med. K. LeimkühlerFA Anästhesiologie, IntensivmedizinFA Transfusionsmedizin, Hämostaseologie
Hämovigilanz 2010
Gemäß Meldung an das PEI nach § 63c AMG4.350.000 transfundierte EK (errechnet)
Funk B, Günay S. Hämovigilanzbericht 2010. Paul-Ehrlich-Institut, Langen 2012
Hämovigilanz 2010
59 schwere allergische Reaktionendavon 2 tödliche Verläufe
4 TRALI-Ereignisse, davon 3 nicht-immunogen16 hämolytische Transfusionsreaktionen
davon 0 tödliche Verläufe1 transfusionsbedingte bakterielle Infektion
davon 0 tödliche Verläufe1 transfusionsbedingte virale Infektion (HIV)
Weitere Risiken...
Weitere Risiken...
Der Mensch!Verwechslungsgefahr!
nicht indizierte Transfusion
AB0-inkompatible Transfusion
ImmunmodulationImmunisierung gegen erythrozytäre Antigene
Benefit einer EK-Transfusion?
Transfusion auf einen höheren Hämatokrit verbessert nicht unbedingt das Outcome
Intensivpatienten Patienten mit KHKHebert et al. NEJM 1999 Spiess et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1998
Vincent et al. JAMA 2002 Rao et al. JAMA 2004
Lacroix et al. NEJM 2007 Murphy et al. Circulation 2007
Resourcen?
Durchschnittsalter der Bevölkerung ↑Blutproduktbedarf ↑Spenderzahl ↓
Sicherheitsanforderungen an Blutprodukte ↑Anzahl verfügbarer Blutprodukte ↓
Erythrozytentransfusion
vermeiden oder
reduzieren
Fremdblut sparende Maßnahmen
„Patient Blood Management“Anämie im Vorfeld gezielt therapierenVerluste vermeiden!Autologe HämotherapieAnämietoleranz
Anämie
25 % der Weltbevölkerung leiden unter einer Anämie24 % der Patienten vor Hüft-TEP weisen präoperativ eine Anämie auf22 - 75 % der Patienten vor colorektalen OP‘s sind präoperativ anämisch22 - 30 % der herzchirurgischen Patienten sind präoperativ anämisch
Shander A, van Aken H, Colomina MJ et al.: Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): 55-68 (2012)
Anämie
präoperative Anämie verursachtKrankenhausverweildauer ↑ perioperative Morbidität ↑perioperative Mortalität ↑Anzahl transfundierter EK ↑
Shander A, van Aken H, Colomina MJ et al.: Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): 55-68 (2012)
Verluste vermeiden!
„blutarmes“ Operieren„Gerinnungsmanagement“
GerinnungsanamneseTemperaturpHmedikamentöse supportive Maßnahmenggf. Substitution
Fremdblut sparende Maßnahmen
...aber nicht vergessen:Blutentnahmen beschränken!auf ITS täglich im Mittel etwa 40 ml (± 39 ml)!Vincent et al. JAMA 2002
Fremdblut sparende Maßnahmen
Autologe Hämotherapiepräoperative Eigenblutspendeakute normovolämische Hämodilutionmaschinelle Autotransfusion
Anämietoleranz
Anämie-Toleranz
Verzögerung des Transfusionsbeginns(beachte: Dynamik des Blutverlustes)
☟
Reduktion von Transfusionen☟
Reduktion von Morbidität und Letalität☟
Kosten-Reduktion
Intraoperativer Blutverlust, tägliche Praxis
Elektiver Eingriff☟
Intraoperative Blutung☟
Volumenersatz(Kristalloide, Kolloide)
☟
Transfusions-“Trigger“
„normovolämische
Hämodilution“
Normovolämische Hämodilution
Grenzen
Gerinnung
Sauerstofftransport
Arterieller Sauerstoffgehalt
caO2 (ml/dl)
An Hämoglobin gebundener + physikalisch gelöster O2
cHb x SaO2 x 1,39 + paO2 x 0,0031 100
Gewebeoxygenierung
lokal abhängig vom arteriellen (kapillären) Sauerstoffpartialdruck (pcapO2)abhängig von der O2-Bindungskurve
Sauerstoffbindungskurve
2,3-DPG-Gehalt
Normovolämische Hämodilution
Sauerstoffangebot (ca. 800 - 1000 ml/min): DO2 = HZV x caO2
= (SV x HF) x (cHb x SaO2 x 1,39)
Sauerstoffverbrauch (ca. 200 - 250 ml/min): QO2 = HZV x avDO2
= (SV x HF) x (caO2 - cvO2)
Normovolämische Hämodilution
Verhältnis DO2 : QO2
3 - 4 : 1
„Luxus“-DO2
Normovolämische Hämodilution
4 wesentliche Kompensationsmechanismen:akute Anämie:
Schlagvolumen↑Herzfrequenz↑O2-Ausschöpfung↑
chronische Anämie:zusätzlich 2,3 DPG-Gehalt↑ mit Verschiebung der O2-Bindungskurve nach rechts
} HZV ↑
Grenzen der Hämodilution
keine konstanten Größen!intra- und interindividuelle Variabilität
Kritische DO2, kritischer Hb, kritischer Hkt...
abhängig von (u.a.) beeinflussbar durch (u.a.)Anästhesietiefe AnästhesietiefeMuskelrelaxation MuskelrelaxationKörpertemperatur HypothermieOrganspezifität FiO2
Blutvolumen Normovolämie
Grenze der Verdünnungsanämie
kein kardiopulmonales Risiko:
Tierexperiment: cHb 1,6 - 4 g/dl
Kasuistiken überlebter Anämien:Patientenalter 12 - 58 Jahre
cHb 1,1 - 2,3 g/dl
Grenze der Verdünnungsanämie
Klinische Indikation zur Transfusion
Klinische Indikation zur Transfusion
Beachte:Dynamik des Blutverlustesindividuelle Kompensationsmechanismen:
Tachykardie
Hypotension trotz Normovolämie
neu aufgetretene Ischämiezeichen im EKG
Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung auf <50 %
Junge, gesunde (ASA I) PatientencHb ≥ 6 g/dl (≥ 3,7 mmol/l)
Alte, kardiopulmonal vorerkrankte Patienten mit eingeschränkter Kompensationsfähigkeit
cHb ca. 8 - 10 g/dl (4,8 - 6,0 mmol/l)
Anesthesiology 2006;105:198-208Querschnittsleitlinien der BÄK 2008
Empfehlungen...
Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer 2008
Empfehlungen...
IntensivpatientencHb 8 - 9 g/dl (4,8 - 5,4 mmol/l)
Hebert et al. NEJM 1999Vincent et al. JAMA 2002
Zusammenfassung
Indikation zur Transfusion:Dynamik des Blutverlustesphysiologische Transfusions-“Trigger“Hb-Konzentration (BÄK-Leitlinien)
Zusammenfassung
Steigerung der AnämietoleranzNormovolämie (Kristalloide, Kolloide)FiO2 1,0MuskelrelaxationAdäquate Anästhesietiefe
Zusammenfassung
„Patient Blood Management“Anämie im Vorfeld gezielt therapierenVerluste vermeiden!Autologe HämotherapieAnämietoleranz