Erythrozyten mit Plasmodien
2,5 Milliarden Menschen (42 %) leben in Risiko-Gebieten [1945: 80 %!]> 500 Millionen sind infiziert350 Millionen erkranken jährlich1,5 bis 2,7 Millionen sterben jährlichCa. 85 % aller Malaria-Fälle in AfrikaCa. 90 % aller Träger von Plasmodien in AfrikaIn manchen afrikanischen Ländern in 20-30 % Malaria als Todesursache im Kindesalter
Malaria
H. Aspöck & H. Auer
aus PETERS & GILLES 1997
Anopheles gambiae
H. Aspöck & H. Auer
Malaria-Erreger des Menschen
• Plasmodium (Laverania) falciparum
• Plasmodium (P.) vivax• Plasmodium (P.) ovale• Plasmodium (P.) malariae
Einstige und heutige Verbreitung der Malaria
aus PETERS & GILLES 1997
Zyklus vonPlasmodium spp.
Malaria
EntwicklungsphasenPräerythrozytäre Schizogonie
Erythrozytäre SchizogonieGametogonieSporogonie
H. Aspöck & H. Auer
Dauer des Schizogonie-Zyklusbei Malaria-Erregern I
• Plasmodium (L.) falciparum ~ 48 h (asynchron)
• Plasmodium (P.) vivax: 48 h• Plasmodium (P.) ovale: 48 h• Plasmodium (P.) malariae: 72 h
H. Aspöck & H. Auer
H. Aspöck & H. Auer
Malaria
Rezidive durch Hypnozoiten bei Malaria tertianaRekrudeszenz durch Kryptozoiten bei Malaria quartana
• Pl. vivax: 20° C: 16 - 17 Tage28° C: 8 – 10 TageUnter 14,5° C: keine EntwicklungObere Grenze: 32-34° C
• Pl. malariae: 20° C: 30-35 Tage28° C: 14 Tage
• Pl. falciparum: 20° C: 22-23 Tage28° C: 9-10 TageUnter 16° C keine Entwicklung
Faustregel: Erst ab 20° C erleben genügend Anophelen Reifezeit
Entwicklungsdauer von Plasmodien in Anopheles
H. Aspöck & H. Auer
H. Aspöck & H. Auer
Malaria in Mitteleuropa
Derzeit: 0Grundsätzlich alle
Voraussetzungen allerdings (im wesentlichen) nur für
Pl. vivax
H. Aspöck & H. Auer
Inkubationszeiten bei Malaria(abhängig von kritischer Parasitendichte und damit von Zahl der inokulierten Sporozoiten
• Pl. falciparum: mindestens 7 Tage bis 2 Monate (bei insuffizienterChemoprophylaxe bis 4 Monate!)
• Pl. vivax: mindestens 9 Tage bis mehrere (ca. 5) Jahre (Hypnozoiten)
• Pl. ovale: mindestens 10 Tage; sonst wie bei Pl. vivax
• Pl. malariae: mindestens 18 Tage bis Jahrzehnte (Kryptozoiten)
H. Aspöck & H. Auer
Symptome bei Malaria
• Fieber (bei M. tropica unregelmäßig)
• Allg. Krankheitsgefühl• Gatrointestinale Beschwerden• Renale Symptome• Zerebrale Symptome• Kardiale Symptome
H. Aspöck & H. Auer
Malaria
Fieber ausgelöst durch Toxine der Plasmodien (z. B. MSA 1 = Merozoite Surface Antigen)
Bildung von TNF α (= Pyrogen) und Interleukin 1 durch Makrophagen. Dadurch Stimulation der Phagozytose
Fieberkurven bei Malaria
aus PETERS & GILLES 1997
H. Aspöck & H. Auer
Malaria
Erythrozytäre Schizogonie endet nach ... Fieberschüben bei:Plasmodium vivax: 12-15Plasmodium malariae:> 20Plasmodium ovale: 5-7Plasmodium falciparum: 90-120
aus PETERS & GILLES 1997
Splenomegalie bei Malaria
H. Aspöck & H. Auer
Malaria tropicaPathogenese
• Zerstörung von Erythrozyten (bes. durch Parasiten, aber auch Immunhämolyse und Phagozytose) Anämie Gewebshypoxie
• Sequestierung von Erythrozyten in Kapillaren (Expression von Adhäsionsrezeptoren durch Zytokinean Endothelzellen), bes. auch im Gehirn
Mikrothromben ischämische Infarkte• An Endothelzellen haftende Erythrozyten auf
Plasmodien bedingen Endothelzell-Schädigung durch Toxine nach Ruptur
• Milchsäureüberlastung
Anämie bei Malaria
aus PETERS & GILLES 1997
Blockade von Kapillaren mit Rupturen und Mikrohämorrhagien bei Malaria (Gehirn-Schnitt)
aus PETERS & GILLES 1997
H. Aspöck & H. Auer
Häufigste Fehldiagnose bei Malaria
Grippaler Infekt
H. Aspöck & H. Auer
Malaria tertiana
• durch Pl. vivax, Pl. ovale• Fieber alle 48 h• Keine Zytoadhärenz• Nur 2-3 % der Erythrozyten
(oder <) parasitiert (v. a. Retikulozyten)• Nur selten lebensbedrohlich• Rezidive!
• Erreger: Plasmodium malariae• Fieber alle 72 h• Keine Zytoadhärenz• Nur ca. 1 % der Erythrozyten
(oder <) parasitiert (v. a. alte Ery)• selten lebensbedrohend• Ernste Komplikation: Nephrotisches
Syndrom durch Ag-A-Komplexe Ödeme, Proteinurie, Albumin
• Rekrudeszenz
Malaria quartana H. Aspöck & H. Auer
Nephrotisches Syndrom mitÖdemen und Ascites bei Malaria quartana
aus PETERS & GILLES 1997
Schutz vor Malaria bei Säuglingen
• Mütterliche Antikörper• Milchdiät
p-Aminobenzoësäure-Mangel• Aufbau einer Semiimmunität
H. Aspöck & H. Auer
• Duffy-Negativität schützt vor Pl. vivax• Heterozygote Sichelzellanämie schützt vor Pl.
falciparum• Ovalozytose schützt vor Pl. falciparum und Pl.
vivax• Beta-Thalassämie schützt vor
Pl. falciparum• Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
schützt partiell vor Pl. falciparum (Aber: Cave Chinin, 8-Aminochinoline)
Genetische Schutzfaktoren gegen Malaria
H. Aspöck & H. Auer
H. Aspöck & H. Auer
Malaria-Diagnostik
• Klinisch• Geographische Anamnese• Blutausstrich und Dicker Tropfen• PCR• Nachweis des HRP2-Antigens im Blut
(nur bei Pl. falciparum)• N.B. Serodiagnostik für Diagnostik der
akuten Malaria sinnlos!!!
Plasmodium spp. in Erythrozyten LUCIUS & LOOS-FRANK 1997
H. Aspöck & H. Auer
Malaria Diagnostik
Immunchromatographischer Nach-weis von Plasmodium falciparum:–HRP2-Antigen
(Sensitivität 84-97%Spezifität 81-99,5 %)Ag persistiert nach Elimination der Plasmodien bis zu zwei Wochen
Immunchromatographischer Nachweis von Pl. falciparum und Pl. vivax
Malaria-Diagnostik
Parasitenspez. Laktatdehydrogenase (Sensitivität, Spezifität: ?) für Überprüfung des Therapieerfolgs geeignet (Ag nur bei lebenden Plasmodien nachweisbar)
H. Aspöck & H. Auer
H. Aspöck & H. Auer
Malaria-Prophylaxe
• Keine Impfung• Chemoprophylaxe!• Expositionsprophylaxe• „Stand-by-Prophylaxe“
• Chloroquin (z. B. Resochin®) (4-Aminochinolin)
• Mefloquin (z. B. Lariam®)
(Chinolinmethanol)• Atovaquone + Proguanil
[Biguanid] (Malarone®) • Doxycyclin (z. B. Vibramycin®)
(Tetracyclin)
Chemoprophylaxe der Malaria
H. Aspöck & H. Auer
Malaria: Resistenzzonen aus KAYSER & al. 10. Aufl.
H. Aspöck & H. Auer
Malaria-Prophylaxe
Zone A:Keine Resistenz gegen 4-
Aminochinoline(Pl. vivax vorherrschend,
Pl. falciparum selten)
H. Aspöck & H. Auer
Malaria-Prophylaxe
Zone B:Zum Teil Resistenz gegen 4-Aminochinoline(Pl. falciparum meist nicht
am häufigsten)
H. Aspöck & H. Auer
Malaria-Prophylaxe
Zone C:Chloroquin-Resistenzvielfach Multiresistenz
M ZA o
L n
A e
RIA
PROPHYLAXE
Prophylaxe Stand-byChloroquin keinekeine ChloroquinChloroquin Atovaquone
+ Proquanilkeine (=Malarone ®)Mefloquin (ev. Malarone ®)Doxycyclin keineMalarone ® keinekeine Malarone ®
A
B
C
H. Aspöck & H. Auer
H. Aspöck & H. Auer
Malaria-Chemoprophylaxe
bei Kurzaufenthalten stetsbei Gravidität stetsbei Langzeitaufenthalten (> 6 Monate) nur initial, aber Vorsorge für Notfall treffen
Malariaprophylaxe und Schwangerschaft
Chloroquin: jaProguanil: jaAtovaquone: keine offizielle FreigabeMefloquin: nein (1. Trim.)Doxycyclin: nein H. Aspöck & H. Auer
Stand-by-Chemoprophylaxeder Malaria
bei hohem Fieber (>38,5°)frühestens nach 1 Woche Aufenthalt im Malaria-GebietPräparate (je nach Geographie): Resochin®, Lariam®, Malarone®
H. Aspöck & H. Auer
H. Aspöck & H. Auer
Expositionsprophylaxe der Malaria
Dämmerung und Nacht im Freien meiden!Geeignete Kleidung!Repellentien!Kleidung zusätzlich mit InsektizidenFenstergitter, Klimaanlagen
ChininMefloquin4-Aminochinoline8-AminochinolineHalofantrinProguanilAtovaquoneTetracyclineArtemisinindiv. Kombinationspräparate
Chemotherapeutika bei Malaria
H. Aspöck & H. Auer