Erworbene Herzklappenfehler

• Aortenklappe• Mitralklappe• Trikuspidalklappe (meist sekundär)

• Pulmonalklappe

Erworbene Klappenfehler-formale Pathogenese-

• Grunderkrankung• Pathologisch/histologische

Gewebsveränderung• Störung der Klappenmorphologie und

Architektur• Mobilitätsstörung• Hämodynamische Funktionsstörung

Erworbene Klappenfehler-Pathogenese-

• Alter-degenerative Verkalkung der Ao-Klappentaschen-Immobilisation-Stenose

• Marfan Syndrom-Erweiterung des sinotubulären Übergangs-Architekturstörung des Aortenklappenapparats-Koaptation der Klappentaschen aufgehoben-Insuffizienz

• Infektion/Endokarditis-Gewebszerstörung-Klappentaschenperforation-Insuffizienz

• Rheumatisches Fieber-Entzündung und Fibrose der Klappentaschen-Kommissurenverschmelzung und Gewebsschrumpfung-kombinierte Hämodynamik

Erworbene Herzklappenfehler

• Aortenklappe• Mitralklappe• Trikuspidalklappe• Pulmonalklappe

Akut auftretende erworbene Klappenfehler

InsuffizienzAortenklappe• Endokarditis• Aneurysma dissecans• TraumaMitralklappe• Endokarditis• Sehnenfadenabriss

– Bindegewebsdegeneration• Papillarmuskelabriss

– Myokardinfarkt

Stenose• Nur bei Vorhofmyxom

oder thrombosierter mechanischer Klappenprothese

Chronische Aortenklappenstenose

• Die häufigste Klappenerkrankung ist die degenerative Aortenklappenstenose des höheren Alters

Aortenklappenstenose-Symptomatik-

• Synkope– Blutdruckabfall bei plötzlicher Belastung

• Angina pectoris– O2 Verbrauch>O2 Angebot bei LV-Hypertrophie

• Dyspnoe– Erhöhter LA-Druck bei LV-Hypertrophie (Compliance)– Lungenstauung mit Compliancestörung pulmonal– Atemarbeit steigt

Aortenklappenstenose-Diagnose-

• Auskultation– Systolicum, 2. ICR re Fortleitung in Carotiden

• Rö-Thorax– Prominenter Ao-“Knopf“, schlanke Herztaille, Linksbetonung

• EKG– +Sokolov Index, ST-Senkung, T-Negativierung

• Echokardiographie– Morphe und Funktion

• Koronarangiographie

Aortenklappenstenose-Indikation zur Operation-

Druckgradient > 60 mmHg im MittelKÖF < 0,8 cm2

SymptomatikPathologisches EKGLinksventrikuläre Dilatation

Leitlinie A Ia: hochgradige und symptomatische Ao-Klappenstenose

Ideale Klappenprothese

• Lebenslange Haltbarkeit

• Keine besondere Medikation erforderlich

• Gute Hämodynamik

Aortenklappenersatz

• Mechanische Klappenprothese• Biologische Klappenprothese (Xenograft)

– Mit/ohne Stent– Porcine Aortenklappentaschen/bovines Perikard

• Homograft (human)• Pulmonales Autograft (Ross Operation)

Mechanische Klappenprothese

Lebenslang haltbar

AntikoagulationBlutungThrombembolie (arteriell)Klappenthrombose

HämolyseKlappenclickReststenose

Moderne mechanische Klappenprothesen

Biologische Klappenprothese

• Keine Antikoagulation

• Selten Hämolyse• Nicht hörbar

• Limitierte Haltbarkeit– 10, 12, 15 Jahre

Homograft

• Keine Antikoagulation

• Günstige Hämodynamik

• Begrenzte Haltbarkeit

• Komplexe Implantation

Aortenklappenersatz

Aortenklappenersatz

Aortenklappenersatz-Komplikationen-

• Blutung (Aortotomie)• Infektion

– Sternumosteomyelitis – Prothesenendokarditis

• Periop. Myokardinfarkt• Reststenose• Paravalvuläres Leck (Aortenklappeninsuffizienz)• Myokardversagen post-kardioplegisch• SIRS (EKZ)

Aortenklappenersaz endovaskulär

CoreValve/Edwards Sapien

Aortenklappenersatz endovaskulär

CoreValve/Edwards/Sapien

Aortenklappenersatz endovaskulär

Ergebnisse

AortenklappenersatzXenograft/Ergebnisse

Klappenrekonstruktion

Mitralklappe oft möglich

Trikuspidalklappe fast immer möglich

Aortenklappe selten möglich

Pulmonalklappe

Mitralklappen-rekonstruktion

Mitralklappenrekonstruktion

Moss et al: Circulation. 2003;108:II90-7

Funktionelle Einheit des Mitralklappenapparates

• Klappenanulus• Ant. und post. Segel• Klappenhalteapparat

– Papillarmuskel– Sehnenfäden

Rekonstruktion der Mitralklappe

A 1A 1A 2A 2

A 3A 3

P 1P 1

P 2P 2

P 3P 3apmapm

AnteriorAnterioreses SegelSegel

PosteriorPosteriores Segeles Segel

ppmppm

ncrc

lc

Rekonstruktion/Ersatz der Mitralklappe

Rekonstruktion der Mitralklappe

Einteilung der Pathologie

Mitralklappenrekonstruktion

Wenig verkalkter Klappenring

Ausreichend Segelfläche

Erhaltener Klappenhalteapparat

Mitralklappenrekonstruktion

• Anulusplastik• Segelplastik• Chorda-Plastik

Mitralklappenrekonstruktion

• Anulusraffung

Mitralklappenrekonstruktion-Quadranguläre Resektion aus dem posterioren

Segel-

Prolaps des posterioren Segels -Quadranguläre Resektion-

Mitralklappenrekonstruktion

Mitralklappenrekonstruktion

Mitralklappenrekonstruktion-Prolaps am anterioren Segel-

MitralklappenrekonstruktionM. Barlow

Alfieri-Stich

Rekonstruktion der MitralklappeErgebnisse

MitralklappenrekonstruktionErgebnisse

Aortenklappen-rekonstruktion

„Aortenklappenrekonstruktion“

• Eine Erweiterung des sinutubulären Übergangs kann zu einer AI führen

• „Rekonstruktion“ der Aortenklappe durch Ersatz der Aorta ascendens

Operation nach David

Operation nach David

Operation nach David

Operation nach David

Operation nach David

Operation nach David

Operation nach David

Operation nach David

Operation nach David

Zusammenfassung• Rekonstruktive Operationen sind

an der Mitralklappe häufig, an der Aortenklappe selten möglich

• Die Langzeitergebnisse sind denen des Klappenersatztes überlegen.

• Der operative Aufwand ist i.d.R. bei Klappenrekonstruktionen deutlich höher als beim Klappenersatz.