Entz€undliche Dermatosen mit Interface-Dermatitis · 2.1 Interface-Dermatitis mit irregulären...

Entz€undliche Dermatosen mit Interface-Dermatitis

J. Wenzel*Klinik und Poliklinik f€ur Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland

Der Begriff „Interface-Dermatitis“ (IFD) beschreibt ein bestimmtes histologisches Entz€undungsmuster(„pattern“) im Bereich der dermo-epidermalen Junktion. Hierbei dringen in variabler AusprägungLymphozyten basal in die Epidermis ein und lösen €uber verschiedene Wege der Apoptose ein Absterbenvon Keratinozyten aus. Dabei zerfällt der Kern pyknotisch, die Zellorganellen lösen sich auf, dasMelaninpigment wird nach außen abgegeben, die Zelle wird durch Kondensation des Keratinskeletteshypereosinophil und löst sich von den umliegenden intakten Keratinozyten ab (Abb. 1 und 2).

Die isoliert absterbenden Keratinozyten werden auch als dyskeratotische Keratinozyten oder Einzel-zellnekrosen beschrieben. Als Residuen bleiben lichtmikroskopisch blass- eosinophile Körperchen €ubrig,die in der Basalmembranzone als „Kolloidkörperchen“, synonym auch als „zytoide Körperchen“, „hya-linic bodies“ oder „Civatte-bodies“ bezeichnet werden. Parallel zeigt sich typischerweise eine hydro-pische („fl€ussig aufgetriebene“) Vakuolisierung zwischen den basalen Keratinozyten sowie teilweise eineVerbreiterung oder Auffaserung der PAS-positiven Basalmembran.

Synonym zum Begriff der Interface-Dermatitis wird häufig der Begriff „lichenoide Dermatose“ ver-wendet, der terminologisch auf den Lichen planus als Prototyperkrankung dieser Gruppe hinweist. Dajedoch die lichenoide Dermatose genau genommen nur eine Subgruppe der Interface-Dermatitiden (mitbesonders zellreicher, bandförmiger, entz€undlicher Infiltration) darstellt und subepidermale, bandförmi-ge, entz€undliche Infiltrate auch ohne Zeichen der IFD vorkommen können, sollte der Terminus IFD alsOberbegriff verwendet werden.

Üblicherweise werden IFD nach ihrem histologischen Bild in 2 große Gruppen eingeteilt: zellreich undzellarm. Beispiele f€ur zellreiche IFD sind der Lichen planus, bestimmte Formen des kutanen Lupuserythematodes (LE; z. B. chronisch diskoider LE), lichenoide Arzneimittelreaktionen sowie der Lichenstriatus. Eher zellarme Infiltrate werden v. a. bei der Dermatomyositis und dem subakut kutanen LE(SCLE) beobachtet. Auch die Graft-versus-Host-Krankheit (GvHD) und virus- bzw. arzneimittelindu-zierte IFD zeigen typischerweise ein eher spärliches Infiltrat. Die spezifischen histologischen Bilder dereinzelnen IFD sind allerdings recht komplex und werden in diesem Schema nur unzureichend wiederge-geben. Daher hat Phillip Le Boit eine weiterreichende morphologische Klassifikation zur Einteilung derIFD vorgeschlagen (LeBoit 1993). Er unterscheidet hierbei insgesamt 5 Typen der IFD (Tab. 1).

1 Erythema-exsudativum-multiform-artige Interface-Dermatitis

Dieser akute zytotoxische Typ zeigt eine deutliche basal-hydropische Auflockerung der Epidermis mitsch€utterem Infiltrat von Lymphozyten und nekrotischen Keratinozyten in allen Zelllagen. Der Verlauf istakut und hat in diesem Stadium noch keinen Einfluss auf die Ausdifferenzierung der Epidermis, daherzeigt sich eine Orthokeratose. Prototyp dieser Erkrankung ist das Erythema exsudativum multiforme.Andere Krankheiten, die eine entsprechende Histologie zeigen können, sind die fixe toxische Arznei-mittelreaktion, die akute GvHD, akute Formen der Pityriasis lichenoides sowie fr€uhe Formen eines akuten

*E-Mail: [email protected]

Histopathologie der HautDOI 10.1007/978-3-662-44367-5_9-1# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

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LE. Sie können auch bei Virus- und Arzneimittelreaktionen, nach einer Chemotherapie und bei akutenRadiodermatitiden beobachtet werden.

2 Lichen-planus-artige Interface-Dermatitis

Dabei bestehen bandförmige lymphozytäre Infiltrate und eine verfr€uhte terminale Differenzierung mitkräftigem Stratum granulosum und Orthohyperkeratose. Der Prototyp dieser Gruppe ist der Lichenplanus. Auch lichenoide Arzneimittelreaktionen und die lichenoide GvHD können dieser Gruppe zuge-ordnet werden. Die Histologie der Gottron-Papeln bei der Dermatomyositis kann ebenfalls ein entspre-chendes, allerdings eher zellarmes Muster zeigen.

Abb. 1 Histologische Merkmale der Interface-Dermatitis. a Ausgeprägte basal-hydropische Auflockerung der Epidermis mitDarstellung einzelner Kolloidkörperchen und Lymphozyten (hier: SCLE), b typisches Expressionsmuster von CXCL10 beiIFD (hier: SCLE); c Kolloidkörperchen in basaler Epidermis und im Korium (hier: LP-artige Keratose); d Kolloidkörperchensind apoptotisch zugrunde gegangene Keratinozyten (hier: LP-artige Keratose, Caspase-3- Immunhistologie)


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2.1 Interface-Dermatitis mit irregulären epidermalen HyperplasienCharakteristisch f€ur diesen Typ ist eine ausgeprägte irreguläre Hyperplasie mit teils ungeordnetemEpithelaufbau, die man z. B. beim hypertrophen LP, beim verrukösen CDLE oder bei lange bestehendenlichenoiden Arzneimittelreaktionen findet.

2.2 Interface-Dermatitis mit psoriasiformer EpithelhyperplasieTypische Beispiele von Erkrankungen, die eine regelmäßige (psoriasiforme) Epithelhyperplasie beigleichzeitiger IFD zeigen, sind der Lichen striatus sowie voll ausgebildete Formen einer Pityriasislichenoides. Eine echte Psoriasis geht nie mit einer IFD einher, allerdings können psoriasiforme Arznei-mittelreaktionen ein entsprechendes Muster haben. Weitere Dermatosen mit ähnlichem Pattern sindlichenoide Varianten der Pigmentpurpura, die Mycosis fungoides und die Syphilis im Stadium II.

2.3 Atrophe Interface-DermatitisDieser Typ findet sich v. a. bei chronisch verlaufenden Entitäten. Prototypische Vertreter mit Atrophie derEpidermis und nur geringer Entz€undung sind der subakut kutane LE sowie die Dermatomyositis. Einentsprechendes Muster findet sich auch bei atrophen Formen des Lichen planus, dem Lichen sclerosus etatrophicus, bei Poikilodermien und bei länger bestehenden Formen von Porokeratosen sowie bei sog.lichenoiden Keratosen im Rahmen einer Tumorregression.

Abb. 2 Elektronenmikroskopie, Lichen planus. a Basaler Keratinozyt mit pyknotischem Kern und Kondensation desKeratinskelettes; in der Basalmembranzone 2 Lymphozyten und Vakuolen, b Keratinozyt mit Kernresten, diffus verteiltenKeratinfilamenten, aufgelösten Zellorganellen. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. D. Metze


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2.4 Mechanismen der Interface-Dermatitis und funktionelle KlassifikationDas breite klinische Spektrum an Erkrankungen, die mit demBild einer Interface-Dermatitis einhergehen,hat seit den 1990er-Jahren zu Diskussionen dar€uber gef€uhrt, inwieweit diesem histologischen Muster eingemeinsamer Pathomechanismus zugrunde liegt (LeBoit 1993). Gemeinsamer Faktor aller echtenInterface-Dermatitiden ist eine Migration von Immunzellen in die basale Epidermis, die dort Keratinozy-ten angreifen und zum Zelltod mit Ausbildung von Kolloidkörperchen sowie zur hydropischen Auflo-ckerung der basalen epidermalen Strukturen f€uhren. Diese Rekrutierung von zytotoxischen Effektorzel-len wird durch eine lokale Aktivierung des Interferon (IFN)-Systems mit Expression IFN-regulierterChemokine vermittelt. Das IFN-induzierbare Chemokin CXCL10 wird bei allen Erkrankungen dieserGruppe im Bereich der basalen Epidermis exprimiert und steuert die Rekrutierung CXCR3-positiverEffektorzellen (Abb. 1; Wenzel und Tuting 2008). Am Tod der Keratinozyten sind verschiedene Apop-

Tab. 1 Histologische Typen der Interface-Dermatitis (IFD) nach LeBoit (1993)

Histologischer Typ Charakteristika Dermatosen

EEM-artige IFD Akuter Verlaufsch€uttere lymphozytäre Infiltratedeutliche basale Vakuolisierungnekrotische Keratinozyten in allenZelllagen

EEM/SJS/TENfixe toxische Arzneimittelreaktionakute GvHDPityriasis lichenoides (akut)akuter LE (fr€uh)Virus-/Arzneimittelreaktionenzytotoxische Dermatitis (nach Radio-/Chemotherapie)fototoxische Dermatitis

Lichen-planus-artige IFD Bandförmiges lymphozytäresInfiltratvorzeitige terminale DifferenzierungOrthohyperkeratoseHypergranulose

Lichen planusCDLEDermatomyositis (Gottron-Papeln)lichenoide GvHDlichenoide Arzneimittelreaktionenlichenoide KeratoseKeratosis lichenoides chronica

IFD mit irregulärer epidermalerHyperplasie

Ausgeprägte Hyperplasieteils ungeordneter Epithelaufbau

Hypertropher LPverruköser CDLEverruköse Arzneimittelreaktionen

IFD mit psoriasiformer Hyperplasie Psoriasiforme Epithelhyperplasie Pityriasis lichenoides (chronica)psoriasiforme Syphilis (Stadium II)ArzneimittelreaktionenLichen striatuslichenoide PigmentpurpuraMycosis fungoidesPorokeratosis Mibelli

Atrophe IFD Chronischer VerlaufSchmale, atrophe Epidermissch€uttere, lymphozytäre Infiltrate

Atropher LPatropher LE (spät)atrophe Dermatomyositis (spät)PoikilodermieLichen sclerosus et atrophicusAcrodermatitis chronica atrophicans (spät)aktinische Porokeratose (chronisch)lichenoide Keratose (spät)regressives Melanom, Basaliom,u. a. Tumoren


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tosemechanismen beteiligt. Ein wichtiges zytotoxisches System stellt hierbei das Perforin/Granzym-System dar, das v. a. zytotoxische CD8+ T-Zellen sowie nat€urliche Killerzellen nutzen und das wahr-scheinlich insbesondere bei zellreichen IFD zum Tragen kommt.

Einige Erkrankungen, wie z. B. die akute GvHD und bestimmte Formen der toxisch epidermalenNekrolyse (TEN), zeigen trotz eines eher diskreten Infiltrates eine sehr ausgeprägte basal-hydropischeAuflockerung, was f€ur eine prominente Funktion nicht-zellulärer Apoptose-Mechanismen bei diesenErkrankungen spricht.Weitere f€ur die verschiedenen IFD-Formen relevante Zelltodmechanismen sind dieFas/CD95- sowie die TNF-a/TRAIL-vermittelte Apoptose. Typ-I-Interferone sind auch hier von Bedeu-tung, da sie jeden der genannten Apoptosepathways verstärken können (Sontheimer 2009).

Alle echten Interface-Dermatitiden sind durch eine spezifische, gegen Antigene in der basalen Epider-mis gerichtete Immunreaktion charakterisiert. Diese Reaktion kann jedoch funktionell sehr unterschiedli-cher Natur sein. So ist sie bei Autoimmunerkrankungen gegen verschiedene Autoantigene gerichtet,insbesondere gegen nukleäre Stukturen, wie z. B. SSA/Ro, die unter entz€undlicher Stimulation vermehrtexprimiert werden und beim Zelltod in „apoptotic blebs“ auf der Oberfläche von Keratinozyten präsen-tiert werden. Bei anti-viralen Formen der IFD werden virusinfizierte Zellen erkannt. Bei antitumoralerIFD, z. B. bei aktinischen lichenoiden Keratosen und fr€uhen Spinaliomen, richtet sich die Immunreaktiongegen Tumorantigene wie die durch UV-Licht mutierten Epitope von p53. Reaktive Interface-Dermatitiden richten sich gegen teils exogene, teils endogene Strukturen, beim Erythema exsudativummultiforme (EEM) z. B. gegen Keratinozyten, die das Herpes-assoziierte Antigen pol exprimieren, beimStevens-Johnson-Syndrom (SJS)/TEN gegen immunogene Neo-Antigene in der Epidermis, die durchkovalente Bindung von Medikamenten oder ihren Metaboliten an zelluläre Peptide entstehen (Wenzelund Tuting 2008).

Somit lassen sich funktionell recht unterschiedliche Gruppen der IFD unterscheiden. Ergänzt wird dasSpektrum durch Dermatosen, die zwar histologisch eine basale Auflockerung und ein lichenoides Ent-z€undungsbild zeigen können, funktionell aber keine spezifische anti-epitheliale Immunreaktion mitAbsterben der Keratinozyten aufweisen, wie z. B. die sekundäre Lues. Dermatosen dieser letzten Gruppesind in Tab. 2 als „Imitatoren der IFD“ aufgef€uhrt.

3 Lichen planus

Synonym: LP, Lichen ruber, Lichen ruber planus, Knötchenflechte

Definition und klinisches Bild Der Lichen planus ist eine meist chronisch verlaufende entz€undlicheErkrankung von Haut und Schleimhäuten ungeklärter Ätiologie. Prädilektionsstellen f€ur den Hautbefallsind die Beugeseiten der Handgelenke sowie Lumbosakral- und Knöchelbereich. Schleimhautverände-rungen werden insbesondere im Mund beobachtet, gelegentlich sind auch Genital- und Analschleimhautbetroffen. Die Läsionen präsentieren sich am Integument meist als stark juckende, ineinander€ubergehende, flache, polygonale Papeln mit anfangs hellrötlicher, später blaurötlicher Färbung(integumentaler LP). Es zeigt sich eine typische weißliche Netzzeichnung, die sog. Wickham-Streifung,die an der Haut nach Auftragen von Öl oder Lokalantiseptika, an der Schleimhaut spontan zu sehen ist.Der LP hat eine Inzidenz von 0,2–1,9 % in der mitteleuropäischen Bevölkerung.

Die Erkrankung ist histologisch durch eine bandförmige, zellreiche Interface-Dermatitis charakterisiertund Namensgeber der „lichenoiden“ oder „lichen-planus-artigen“Dermatosen. Verbände autoaggressiverLymphozyten sowie plasmazytoide dendritische Zellen (pDCs) dringen basal in die Epidermis ein undf€uhren dort zum Untergang von Keratinozyten. Aufgrund dieser autoaggressiven Phänomene und der


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Assoziation mit verschiedenen Autoimmunerkrankungen wird der LP als provozierbare Autoimmuner-krankung verstanden (Boyd und Neldner 1991; Lehman et al. 2009; Wenzel et al. 2008b).

Histologie des integumentalen Lichen planus Typisch f€ur den integumentalen LP sind dichte, band-förmige lymphozytäre Infiltrate, die vor allem an den Spitzen der Reteleisten auf die basale Epidermis€ubergreifen. Dort bilden sich zahlreiche nekrotische Keratinozyten, die aber auf das basale Lagerbeschränkt bleiben und als Civatte-Körperchen in den Papillarkörper abtropfen. Es findet sich einePigmentinkontinenz mit Melanophagen. Zudem zeigt der LP im Vollbild eine sehr charakteristischesägezahnartige Hyperplasie mit kompakter Orthohyperkeratose und kräftiger umschriebener Hypergra-nulose, die das histologische Korrelat derWickham’schen Streifung darstellt (Abb. 3). Die Junktionszoneist vakuolisiert, bei ausgeprägten Läsionen können sich kleine subepidermale Spalten (Joseph´scheRäume) zeigen, die in maximaler Variante zur subepidermalen Blasenbildung f€uhren (Boyd und Neldner1991; Lehman et al. 2009).

Direkte Immunfluoreszenz des Lichen planus In der Immunfluoreszenz können sich die Kolloidkörper-chen in der dermoepidermalen Junktionszone und papillären Dermis positiv f€ur Komplement undImmunglobuline, v. a. IgM, darstellen. Weiter können sich dort irreguläre band- und netzförmigeFibrinablagerungen finden. Die direkte Immunfluoreszenz hat eine Sensitivität von etwa 75 % und kanninsbesondere bei Verläufen, die eine Autoimmunerkrankung imitieren (bullöser oder erosiver LP) sehrhilfreich sein (Kulthanan et al. 2007).

Tab. 2 Funktionelle Klassifikation der Interface-Dermatitiden

Mechanismus Dermatose

Spezifische Immunreaktion gegenAntigene in der basalen Epidermis

Autoimmun Lichen planusLupus erythematodesDermatomyositisLichen sclerosusBP/PV (früh)

Infektiös Herpes Virus (früh)Humane Papilloma-Viren

Anti-neoplastisch Lichenoide KeratoseMycosis Fungoides

Reaktiv GvHDEEM/SJS/TENLichenoide ArzneimittelreaktionFixe Toxische ArzneimittelreaktionArzneimittelexanthemChemotherapie-DermatitisPityriasis lichenoidesLichen striatusPoikilodermieRadiodermatitis

Imitatoren Lichen nitidusPurpura pigmentosa progressivaLues (Stadium II)Acrodermatitis chronica atrophicans


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Varianten des Krankheitsbildes

Lichen planus mucosae Eine orale Beteiligung des LP wird als Lichen planus mucosae (LPM) bezeich-net und tritt bei etwa 50–75 % der LP-Patienten auf. LPM kann sowohl die Schleimhäute des Mundes(insbesondere Wangen, Gingiva, Zunge), aber auch Rachen, Ösophagus sowie die Genitalschleimhautbetreffen und auch dort die typischen Wickhamstreifen bilden. Klinisch können die Einzelherde jedochrecht variabel sein, es sind sowohl retikuläre, papuläre, plaqueartige, erosive und atrophe wie auch bullöseVerläufe beschrieben worden.

Die Histologie des LPM ähnelt sehr der des integumentalen LP, v. a. in Bezug auf das bandförmigeInfiltrat und die basale vakuolige Auflockerung des Epithels mit Kolloidkörperchen. Allerdings sindlokalisationsbedingt dem Infiltrat oft Plasmazellen beigemischt, die Hypergranulose ist weniger stark

Abb. 4 Lichen Planus mucosae. Akanthotisch verbreitertes Schleimhautepithel mit Hypergranulose und sägezahnförmigerReteakanthose, hochkorial kräftiges bandförmiges Infiltrat, das unter basal-hydropischer Auflockerung und der Ausbildungvon Kolloidkörperchen in die Epidermis eindringt

Abb. 3 Integumentaler Lichen Planus. Orthohyperkeratose, sägezahnartige Akanthose, fokale Hypergranulose, basal hydro-pische Auflockerung mit einzelnen Kolloidkörperchen, im Korium bandförmiges lymphozytäres Infiltrat und Pigmentinkonti-nenz


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ausgeprägt, die Verhornung geringer und teils auch parakeratotisch. Das Epithel ist im Verhältnis eherschmal und die sonst typische sägezahnartige Hyperplasie kann ganz fehlen (Abb. 4). Bei erosivenVerläufen des LPM finden sich oft auch Neutrophile im Infiltrat. Auf die Entwicklung von Karzinomenist zu achten.

Lichen planopilaris (LP follicularis) Der Lichen planopilaris (LPP) ist eine fibrosierende Variante desLP, die durch perifollikuläre Entz€undung mit follikulären Hyperkeratosen, insbesondere im Bereich derbehaarten Kopfhaut, charakterisiert ist. Oft ist der LPPmit anderenManifestationen des LP assoziiert. DieKrankheit geht bei längeremVerlauf in eine vernarbende Alopezie €uber, da die Haarfollikel-Stammzellen-Nische in der Bulgeregion durch die Entz€undung zerstört wird. Das Graham-Little-Syndrom mit Kera-tosis pilaris der unbehaarten Haut sowie ausgeprägter Alopezie der Kopfhaut, aber auch der Axillar- undGenitalregion, gilt als eine Maximalvariante des LPP.

Histologisch zeigt der LPP in fr€uhen Phasen eine dichte, bandförmige, perifollikuläre lymphozytäreEntz€undung mit Vakuolisierung der Junktionszone der Haarfollikel und Ausbildung von Kolloidkörper-chen. Dieses fr€uhe Bild kann dem des follikulären CDLE sehr ähnlich sein, der LPP befällt aber meistnicht die interfollikuläre Epidermis und zeigt eine geringere Vermehrung von Muzin im Korium. ImVerlauf bilden sich beim LPP eine flakonartige Erweiterung der Follikelostien mit follikulärer Hyperke-ratose, eine perifollikuläre muzinreiche Fibrose und Fusion von benachbarten Haarfollikeln(B€uschelhaare). Späte Phasen des LPP hinterlassen nach Verlust der Epithelien und der regulären Binde-gewebsscheide der Haare herdförmige Fibroseareale mit keilförmigem Verlust der elastischen Fasern. Dasich die Krankheit zentripetal ausbreiten kann, sind in repräsentativen Biopsien ggf. verschiedene Stadiendes LPP nebeneinander angeschnitten (Meinhard et al. 2014).

Hypertropher Lichen planus Klinisch findet sich der hypertrophe LP v. a. im Bereich der Schienbeineund Knöchel. Die Herde sind deutlich hyperkeratotisch und durch starken Juckreiz gekennzeichnet.Histologisch zeigt sich eine kräftige kompakte Orthohyperkeratose und Hypergranulose. Durch dieirreguläre Hyperplasie der Epidermis und der M€undungen der Haarfollikel besteht ein pseudoepithelio-matöses Bild, das nicht mit einem invasivem Karzinom verwechselt werden darf. Das bandförmigeInfiltrat mit Zeichen der Interface-Dermatitis findet sich an den Spitzen der Reteleisten und um dieInfundibula der Haarfollikel (Abb. 5). Als Folge des chronischen Reibens bei Juckreiz entwickelt sich

Abb. 5 Hypertropher Lichen Planus. Hyperkeratose und Hypergranulose mit kompakter Orthohyperkeratose, die Epidermisist deutlich akanthotisch verbreitert und zeigt einen teils irregulären Aufbau mit pseudoepitheliomatöser Hyperplasie, Inter-facedermatitis betont im Bereich der Spitzen der Reteleisten


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eine Fibrose des Papillarkörpers mit typisch vertikal verlaufenden verdickten kollagenen Faserb€undelnwie beim Lichen simplex chronicus.

Atropher Lichen planus Der atrophe LP stellt eine seltene LP-Variante dar. Klinisch zeigen sich dabeilivid-bräunliche Makulae mit pergamentpapierartiger Atrophie und fokaler Hyperpigmentierung, v. a. anUnterschenkeln und Fußr€ucken. Ein atropher LP kann u. U. als spätes Stadium eines anderen LP-Subtypsbeobachtetet werden. In der Histologie finden sich eine schmale, atrophe Epidermis mit Verlust derReteleisten und eine in Relation dazu stark ausgebildete fokale Hypergranulose. Das Infiltrat und die€ubrigen Merkmale der IFD sind nur schwach ausgeprägt, es dominiert die Pigmentinkontinenz mitzahlreichen Melanophagen (Abb. 6).

Bulloser Lichen planus und Lichen planus pemphigoides Der LP kann auch mit blasigen Veränderun-gen einhergehen. Der bullöse LP entsteht bei einer sehr ausgeprägten IFD im Kontext eines stärkerentz€undlichen LP mit maximalen Joseph´schen Räumen sekundär durch den gestörten Zusammenhaltzwischen Epidermis und Dermis. Hiervon abzugrenzen ist der LP pemphigoides, der sich als „echte“blasenbildende Variante des LP mit linearen C3- und IgG-Ablagerungen im Bereich der Basalmembranmanifestiert und daher auch als autoimmune blasenbildende Dermatose betrachtet wird. Die Antikörperkönnen gegen verschiedene Epitope der Basalmembran, inklusive BP180 und Integrin b4, gerichtet sein.Daher wird der LP pemphigoides von einigen Autoren auch als Ko-Manifestation eines LP mit einembullösen Pemphigoid verstanden. Allerdings zeigen einige LP-pemphigoides-Patienten BP-untypischespezifische Antikörper gegen die C-terminale NC16A Domäne von BP180, was wiederum f€ur dasVorliegen eines eigenständigen Krankheitsbildes spricht.

Klinisch finden sich meist multiple livide Makulae und Plaques neben prallen Blasen. Die Läsionensind vor allem an den Extremitäten lokalisiert, aber auch Hand- und Fußinnenflächen, Stamm undSchleimhäute können betroffen sein.

Histologisch zeigt sich ein bandförmiges Entz€undungsinfiltrat im oberen Korium, welches basal in dasEpithel eindringt, dabei sind auch Kolloidkörperchen nachweisbar. Die Blasenbildung ist subepidermal,oft sind eosinophile und neutrophile Granulozyten im Lumen angeschnitten. In der Differenzialdiagnosevon bullösem LP zum LP pemphigoides ist die Durchf€uhrung einer direkten Immunfluoreszenz unver-zichtbar (Zillikens et al. 1999).

Abb. 6 Atropher Lichen planus. Atrophe Epidermis, sch€utteres lymphoidzelliges Infiltrat und Pigmentinkontinenz


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Erosiver Lichen planus Der erosive LP ist eine seltene ulzerierende Sonderform des LP, der v. a. imBereich der F€uße im Kontext eines bullösen LP auftritt. Er kann sich aber auch an anderen Lokalisationen(z. B. oral, dann als Lichen planus erosivus mucosae) manifestieren.

Erosive LP-Läsionen treten sekundär zu anderen LP-Subtypen auf. Die histologische Sicherung kanndaher schwierig sein, da sich im Bereich der Erosion meist eine unspezifische reparative Entz€undung mitPlasmazellen zeigt und sich typische Zeichen des LP ggf. nur noch im Randbereich der Läsion findenlassen.

Exanthematischer Lichen planus Akut verlaufende, exanthematische Form des Lichen planus mitdisseminierten, juckenden, polygonalen Papeln. Im Verlauf ggf. Konfluenz zu hyperpigmentiertenPlaques. Histologisch zeigt sich eine akute IFD mit Pigmentinkontinenz bei eher flacher Epidermis; diesonst LP-typische Sägezahnakanthose kann ganz fehlen (Abb. 7). Die keilförmige Hypergranulose €uberdem Akrosyringium ist ein differenzialdiagnostischer Hinweis auf diese Erkrankung.

Erythema dyschromicum perstans („Ashy Dermatitis“)Das Erythema dyschromicum perstans (EDP) ist eine seltene, chronisch rezidivierende Erkrankung der

Haut mit blau-gräulichen flachen Pigmentierungen v. a. im Bereich des Stammes. Das Krankheitsbildwurde erstmals 1957 in Mittelamerika von Ramirez beschrieben, der die betroffenen Patienten als „Loscenicientos“ („die Aschigen“) bezeichnete, womit er auf die Farbe der Läsionen anspielte („AshyDermatitis“). Die Einordnung des EDP als eigenständige Entität ist umstritten, in vielen Fällen handeltes sich wahrscheinlich um den Spätzustand eines gering entz€undlichen Lichen planus. Aber auch andereDermatosen mit IFD wie z. B. Arzneimittelreaktionen können unter Umständen zu einem ähnlichen Bildf€uhren („postinflammatorische Hyperpigmentierung“).

Histologisch zeigen die Herde typischerweise ein diskret entz€undliches Bild. In fr€uhen Phasen kannman eine zellarme IFDmit Pigmentinkontinenz und diskretem dermalem Infiltrat finden, in späten Phasenkommen ggf. nur noch Melanophagen zur Darstellung (Miyagawa et al. 1989).

Differenzialdiagnosen LP-artige Arzneimittelreaktion: LP-artige Arzneimittelreaktionen können so-wohl klinisch als auch histologisch einen integumentalen LP täuschend imitieren. Bei lichenoiden

Abb. 7 Exanthematischer Lichen Planus. Orthohyperkeratose €uber nur leicht akanthotisch verbreitertem Epithel mit Hyper-granulose und basal hydropischer Auflockerung der Epidermis, angedeutet bandförmiges Infiltrat mit Pigmentinkontinenz


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Arzneimittelreaktionen findet sich aber häufig auch eine Parakeratose, eine geringere Hypergranulose undsuprabasal gelegene nekrotische Keratinozyten. Der Nachweis eosinophiler Granulozyten und / oderPlasmazellen bzw. ein zusätzlich tieferes perivaskuläres Infiltrat sind weitere Hinweise f€ur das Vorliegeneines medikamenteninduzierten Geschehens (Abb. 8).

LP-artige Keratose: Dabei handelt es sich um solitäre Herde, die ein Regressionsphänomen vonsolaren Lentigines oder flachen seborrhoischen Keratosen darstellen. Die Epidermis zeigt dabei meistnicht die umschriebene Hypergranulose und manchmal Parakeratose. Im Rahmen der Regression bestehtein verbreiterter Papillarkörper mit Fibrose und vermehrten Gefäßen. Die Dermis weist solareElastose auf.

Lichenoide Graft-versus-host-disease (GvHD): Neben typischen Veränderungen eines Lichenplanus bestehen oft Zeichen einer Morphea-artigen Fibrose der Dermis. Das Infiltrat der GvHD ist meistweniger dicht, die nekrotischen Keratinozyten sind meist auch suprabasal gelegen.

LE mit lichenoidem Infiltrat: Manchmal kann der LE bandförmige Infiltrate ausbilden, die einelichenoide Dermatitis vortäuschen. Im Unterschied zum LP ist die Epidermis aber d€unner, die Basal-membran breiter, die Infiltrate auch tief perivaskulär und die Dermis lässt Muzinvermehrung erkennen.

4 Pityriasis lichenoides

Synonyme: Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, Mucha-Habermann-Krankheit, Pityriasis liche-noides chronica, Juliusberg-Krankheit, Parapsoriasis guttata

Definition und klinisches Bild Die Pityriasis lichenoides (PL) ist eine entz€undliche, selbstlimitierendeHauterkrankung, die sich mit einer akut (Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, PLEVA) oderchronisch verlaufenden Variante (Pityriasis lichenoides chronica, PLC) präsentieren kann. Die Krankheittritt gehäuft bei infektiösen (u. a. Viruserkrankungen, Toxoplasmose) bzw. autoimmunen (u. a.rheumatoide Arthritis) Erkrankungen auf und wird daher als Ausdruck einer €uberaktivierten und

Abb. 8 Lichen-Planus-artige Arzneimittelreaktion. Die LP-artige Arzneimittelreaktion kann histologisch einen LP sehr gutimitieren, hier mit Hypergranulose, Sägezahn-Reteakanthose, basal hydropischer Auflockerung und Kolloidkörperchen, diedargestellten Eosinophilen (Inset) sind jedoch untypisch f€ur einen LP und können daher in der Differenzialdiagnosewegweisend sein


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fehlgeleiteten Immunreaktion interpretiert. Sie betrifft v. a. Kinder und junge Männer in der 2. und3. Lebensdekade.

Klinisch typisch sind disseminierte, kleinere erythematöse Makulae und Papeln mit Schuppung imBereich von Stamm und Extremitäten, hierbei betont beugeseitig an den Armen. Herde der PLEVA zeigenoft eine hämorrhagische Krustenbildung und zentrale Nekrose und heilen mit Hypopigmentierung sowieVernarbung ab. F€ur die PLC ist eine festhaftende, milchig-glänzende, oblatenförmige Schuppenkrustetypisch („Glimmerplättchen“, „mica-like scales“). Manche Patienten entwickeln ein Mischbild. Diefebrile ulzeronekrotische Mucha-Habermann-Krankheit wird als seltene und schwerwiegende Varianteder PLEVA mit Krankheitsgef€uhl und Fieber angesehen (Fernandes et al. 2010; Markus et al. 2013).

Histologie der Pityriasis lichenoides acuta Akute Läsionen der PL zeigen eine lichenoide IFD mitÖdem des Papillarkörpers und Exozytose von Lymphozyten und Neutrophilen. Die Epidermis weistSpongiose und abgeblasste (ballonierte) Keratinozyten auf. Die Hornschicht zeigt einen zweischichtigenAufbau mit regulärer Orthokeratose €uber durchgehender Parakeratose und Ansammlungen von Neutro-philen. Im Zentrum der Läsion finden sich, auch in höheren Lagen, zahlreiche nekrotische Keratinozyten,die zur Erosion f€uhren. Typisch f€ur die akute Verlaufsform sind Erythrozytenextravasate und intraepider-male Erythrozyten-Einschl€usse (Abb. 9a). In der Dermis stellt sich ein teils keilförmiges, bis in die tiefereDermis reichendes perivaskuläres Infiltrat dar, das von CD8-positiven Lymphozyten dominiert wird(Abb. 9b). Bei ausgeprägten Formen, insbesondere bei hochfebrilem ulzeronekrotischem Verlauf, kannsich eine leukozytoklastische Vaskulitis entwickeln (Markus et al. 2013; Joshi 2008).

Histologie der Pityriasis lichenoides chronica Die PLC zeigt als histologisches Korrelat der Oblaten-schuppung zentral in den Herden eine breite parakeratotische Verhornung. Typisch f€ur die PLC ist hierbeiein kräftig eosinophiles Stratum corneum mit flachen, geschichteten Zellkernen sowie Ausschleusungvon Melanin. Begleitend zeigt sich eine mäßig zellreiche IFD mit einzelnen nekrotischen Keratinozyten,aber auch Spongiose und Exozytose von Lymphozyten, z. T. intraepidermal aggregiert. Insgesamtdeutlich geringer ausgeprägtes oberflächliches dermales Entz€undungsinfiltrat mit nur diskreter Purpura.Melanophagen sind häufig nachweisbar (Markus et al. 2013; Joshi 2008).

Die Histomorphologie der Läsionen ist abhängig vom Zeitpunkt der Entnahme: Die Veränderungen imSinne einer IFD sind in älteren Läsionen weniger ausgeprägt und können in späteren Stadien auchkomplett fehlen (Joshi 2008).

Differenzialdiagnosen Die Psoriasis guttata kann auch Parakeratoseh€ugel sowie Neutrophile im Stra-tum corneum und im Infiltrat zeigen. Es fehlt aber die IFD, auch Erythrozytenextravasate sind eheruntypisch.

Die Pityriasis rosea zeigt Spongiose und Erythrozytenextravasate, jedoch keine IFD.Die lymphomatoide Papulose kann im Vollstadium eine der PLEVA ähnliche Histologie zeigen,

zumal auch bei der PLEVA die Lymphozyten größer und pleomorph imponieren können. Diese atypi-schen Lymphozyten können bei der lymphomatoiden Papulose CD30-positiv sein. Oft sind dem InfiltratEosinophile und Neutrophile beigemischt.

Eine Syphilis kann einer Pityriasis lichenoides täuschend ähnlich sein, enthält aber Plasmazellen undMakrophagen.

Das Virusexanthem zeigt eine diskrete IFD mit Erythrozytenextravasaten, jedoch meist eine korbge-flechtartige Orthokeratose.


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5 Lupus erythematodes

Definition und klinisches Bild Das Krankheitsbild des Lupus erythematodes (LE) umfasst eine Gruppevon meist fotosensitiven Autoimmunerkrankungen, deren gemeinsames Merkmal eine Überaktivierungdes angeborenen Immunsystems mit Expression von Th1-assoziierten proinflammatorischen Zytokinenin Haut und Blut ist. Zirkulierende Autoantikörper, die sich gegen Zellkernproteine richten (antinukleäreAntikörper = ANA), sind bei einemGroßteil der Patienten nachweisbar. Die Erkrankung zeigt ein breitesSpektrum klinischer Manifestationen; dabei ist zwischen spezifischen und unspezifischen Hautmanifes-tationen zu unterscheiden. UnspezifischeManifestationen sind z. B. Vaskulitiden, eine Livedo reticularis,Calcinosis cutis oder ein Raynaud-Syndrom, die jeweils auch idiopathisch oder im Zusammenhang mitanderen Autoimmunerkrankungen auftreten können. Die spezifischenManifestationen werden unter demBegriff des kutanen Lupus erythematodes (CLE) zusammengefasst, der klinisch in verschiedene Subty-pen unterteilt wird (Tab. 3). Zwischen den einzelnen CLE-Subtypen gibt es fließende Übergänge, ebensozwischen CLE und systemischem LE (SLE) mit Beteiligung innerer Organe.

Nicht alle Subtypen des LE weisen eine Interface-Dermatitis auf, manchmal beschränken sich dieentz€undlichen Infiltrate nur auf die Dermis oder Subkutis und sparen die Epidermis und deren Junktions-

Abb. 9 Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta. aOrthokeratose €uber Parakeratose (Zeichen einer akuten Läsion), Epithelzeigt basal-hydropische Auflockerung, nekrotische Keratinozyten und Spongiose, mäßig dichtes koriales Infiltrat mit Erythro-zytenextravasaten, Erythrozyten und Lymphozyten sind auch intraepidermal angeschnitten, b Positivität der Lymphozytenf€ur CD8


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zone aus. Diese dermalen Formen des LE verhalten sich bzgl. ihrer dermalen entz€undlichen Infiltrate undMuzinablagerungen reziprok zueinander (Abb. 10). Histologisch können die verschiedenen Subtypen,mit Ausnahme des Vollbildes eines CDLE, nicht immer differenziert werden (Baltaci und Fritsch 2009;Wenzel et al. 2010, 2007b).

5.1 Chronisch diskoider Lupus erythematodesDer häufigste Subtyp des kutanen LE ist der chronisch diskoide LE (CDLE), der klinisch durch scheiben-förmige (diskoide) vernarbende Herde insbesondere im Bereich von Capillitium und Gesicht charakte-risiert ist. Der CDLE tritt meist lokalisiert auf, es kann aber auch zu disseminierten Verlaufsformen mitBefall des gesamten Integuments kommen. Systemmanifestationen bzw. Übergänge in einen SLE sindeher selten.

Histologie Der CDLE ist der Prototyp der kutanen LE-Formen. Er ist charakterisiert durch oberflächlicheund tiefe dichte („manschettenförmig“) perivaskuläre und periadnexielle Infiltrate aus Lymphozyten mit

Abb. 10 Dermale Forme des LE. Reziprokes Verhalten der lymphozytären Infiltrate und Muzinablagerungen in der Dermismit fließenden Übergängen bei Lymphocytic Infiltration Jessner-Kanof (JLI), Lupus erythematodes tumidus (LET), retikuläreerythematöse Muzinose (REM) und papulonoduläre Muzinose bei LE (MP/LE)

Tab. 3 Subtypen des LE und histologische Klassifikation. Mod. nach Lipsker et al. 2006

LE Subtyp Histologisches Pattern

Akuter LEsubakuter LEchronisch diskoider LEbullöser LEChilblain LE

Dermo-epidermaler LE mit Interface-Dermatitis

Lymphozytäre Infiltration nachJessner-KanofLE tumidusretikuläre erythematöse Muzinose(REM)papulöse Muzinose

Dermaler LE mit oberflächlichen und tief perivaskulären Infiltraten ohne/mit(diskreter) Interface-Dermatitis

LE Pannikulitis Hypodermaler LE: lobuläre Pannikulitis ohne/mit dermaler Komponente


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einer zellarmen IFD der Epidermis und des Follikelepithels. Die dermoepidermale Junktionszone istvakuolisiert und enthält nur wenige Lymphozyten und Melanophagen, kann aber auch lichenoidelymphozytäre Infiltrate aufweisen. Einzelne Keratinozyten der basalen Epidermis sind nekrotisch(Abb. 11).

Die Basalmembran, die sich in der PAS-Färbung gut darstellen lässt, kann in älteren Läsionen ver-breitert bzw. aufgesplittert sein. Die Epidermis ist atroph undmeist orthohyperkeratotisch, manchmal aberauch hyperplastisch, selten können pseudoepitheliomatöse Formen (hypertropher Lupus erythematodes)zu einer Verwechslung mit Plattenepithelkarzinomen oder Keratoakanthomen f€uhren. Die Gefäße deroberen Dermis sind häufig teleangiektatisch erweitert, perivaskulär können sich extravasale Erythrozytenfinden. Dermal bis in die Subkutis ist eine deutliche Vermehrung vonMuzin zwischen den Kollagenfasernin der Alcian- oder kolloidalen Eisenfärbung zu erkennen. Typisch ist eine follikuläre Hyperkeratose, diesich klinisch als schmerzhafte Verhornung der Follikel darstellt („Tapeziernagelphänomen“). Der CDLEgehört zu den vernarbenden Varianten des CLE. In späteren Phasen stellen sich destruierte und durchvertikale bzw. konzentrische Fibrosestränge ersetzte Haarfollikel dar (Baltaci und Fritsch 2009; Wenzelet al. 2010).

Direkte Immunfluoreszenz In der direkten Immunfluoreszenz (DIF) stellt sich beim CDLE und anderenkutanen Formen des LE im Verlauf im Bereich der dermo-epidermalen Junktion typischerweise ein sog.Lupusband mit granulären Ablagerungen von C3 und IgG, seltener auch IgA oder IgM, dar. In fr€uhenLäsionen fehlen jedoch diese Ablagerungen. Umgekehrt kann in lichtexponierter Haut die DIF auch beianderen Dermatosen (z. B. Rosazea) ein Lupusband zeigen und damit falsch-positiv sein.

5.2 Akuter Lupus erythematodesAkute Formen des kutanen LE finden sich meist bei j€ungeren Frauen im Kontext eines SLE. Klinischbesonders charakteristisch ist das Schmetterlingserythem, eine symmetrische fl€ugelartige Rötung im

Abb. 11 Chronisch diskoider Lupus Erythematodes. Follikuläre Hyperkeratose, dichte lymphoidzellige Infiltrate und Inter-face-Dermatatis (Inset)


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oberen Bereich beider Wangen, die die Nase ausspart. Zudem können flächige, teils flammendroteErytheme v. a. im Bereich der lichtexponierten Hautareale von Dekolleté und Armen auftreten.

Histologie Im Gegensatz zu den klinisch eindr€ucklichen Veränderungen kann die Histologie eher diskretausfallen. Es zeigt sich eine eher spärliche lymphozytäre Interface-Dermatitis, der einzelne Neutrophilemit Kerntr€ummern beigemischt sind (Abb. 12). Diese Neutrophilen finden sich nur selten bei anderenCLE-Subtypen; sie können daher differenzialdiagnostisch hilfreich sein, um die Diagnose akuter kutanerLE (ACLE) zu stellen, und sollten Anlass geben, an eine Systemmanifestation (SLE) zu denken.

Eine Hyperkeratose der Epidermis oder follikuläre Hyperkeratosen fehlen. Die Basalmembran istkaum verbreitert. Das perivaskuläre Infiltrat in der oberen, seltener auch tieferen Dermis ist spärlich. ImVerhältnis zu CDLE und Lupus erythematodes tumidus (LET) bestehen nur geringe Muzinablagerungen.Eine leukozytoklastische Vaskulitis kann begleitend auftreten. Durch die Interface-Dermatitis kann aucheine sekundäre subepidermale (Baltaci und Fritsch 2009).

5.3 Subakut kutaner Lupus erythematodesDieser Subtyp des LE ist durch flächige anuläre bzw. gyrierte erythrosquamöse Plaques im Bereich derlichtexponierten Haut charakterisiert, wobei das Gesicht meist ausgespart ist. Laborimmunologischlassen sich im Blut fast aller Patienten anti-SSA/Ro- und/oder anti-SSB/La-Antikörper nachweisen.Diese sind sehr wahrscheinlich pathophysiologisch relevant, da auch Neugeborene von M€uttern mitdiesen IgG-Antikörpern SCLE-artige Hautläsionen zeigen können. Histologisch ist der SCLE durch eineeher zellarme IFD mit oberflächlich und tief perivaskulären Infiltraten und mäßigen Muzinablagerungencharakterisiert (Abb. 14; Sontheimer 2005).

5.4 Lupus erythematodes tumidusDer LE tumidus (LET) wurde als „intermittierender CLE” erst 2004 in die Klassifikation des CLEaufgenommen. Er ist als Entität am schwierigsten zu definieren, da ein ganzes Spektrum von klinischund histologisch ähnlichen Krankheiten existiert. Der LET präsentiert sich klinisch mit teils deutlichinfiltrierten Herden ohne epidermale Beteiligung, v. a. im Gesicht und anderen lichtexponierten Arealen,da die Krankheit sehr fotosensibel ist.

Abb. 12 Akuter Lupus erythematodes. Spärliche lymphozytäre IFD untermischt mit vereinzelten neutrophilen Granulozyten,auffallend sind einige apoptotische Keratinozyten


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Histologie Histologisch stehen dichte oberflächliche und tiefe perivaskuläre und periadnexielle lym-phoidzellige Infiltrate im Vordergrund (Abb. 15a). In diesen sind die f€ur alle CLE-Subtypen charakteristi-schen Cluster von CD123+ pDCs besonders kräftig nachweisbar (Abb. 15b). Interstitiell findet sichtypischerweise reichlich Muzin. Im Bereich der Epidermis kann eine milde IFD vorhanden sein, diesekann aber auch gänzlich fehlen. Laborimmunologisch sind Autoantikörper eher selten nachweisbar,insbesondere die f€ur andere fotosensitive Varianten des LE-typischen anti-SSA/Ro und anti-SSB/LaAntikörper fehlen (Lipsker et al. 2006; Tomasini et al. 2010).

5.5 Lupus erythematodes profundusDer LE Profundus (Syn.: Lupus pannikulitis) ist in klinisch fr€uhen Phasen durch subkutane Knoten oderpolsterartige Verhärtungen der Unterhaut gekennzeichnet. Im Verlauf kommt es durch die Entz€undung zueiner zunehmenden Fettgewebsatrophie mit teils deutlicher Einziehung der Oberhaut. Die Erkrankung

Abb. 13 Bullöser Lupus Erythematodes. Orthokeratose, neutrophilenreiche Interfacedermatitis mit kräftiger basal-hydropischer Auflockerung der orthokeratotischen Epidermis, daneben blasige Epithelabhebung, im Korium Ödem, Erythro-zytenextravasate sowie ein ebenfalls neutrophilenreiches entz€undliches Infiltrat

Abb. 14 Subakut kutaner LE. Parakeratose €uber schmalem, atrophen Epithel, zellarme Interface-Dermatitis mit deutlicherbasal-hydropischer Auflockerung der Epidermis


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manifestiert sich v. a. im Bereich von Gluteal- und H€uftregion unter Einbeziehung der Oberschenkel, aberauch Oberarme und Gesicht können betroffen sein.

Histologisch zeigt sich eine dichte, lymphoidzellige, lobuläre Pannikulitis mit Muzinvermehrung, diedurch eine Typ-I-IFN-assoziierte, zytotoxische Entz€undung mit CXCR3-positiven T-Zellen und CD123-positiven pDCs dominiert wird. Im Infiltrat finden sich auch zytoklastische Formen der Lymphozyten undPlasmazellen sowie in der Peripherie Lymphfollikel mit Keimzentren (Abb. 16).

Das Fettgewebe kann degenerieren, dann treten eine typische hyaline Sklerose, Nekrosen, Neutrophileund Makrophagen auf. Eine lymphozytäre Vaskulitis ist möglich, aber nicht spezifisch. Im Bereich vonDermis und Epidermis können weitere LE-typische Veränderungen, wie z. B. fleckförmige perivaskuläreInfiltrate nachweisbar sein, Zeichen der IFD sind aber selten (Wenzel et al. 2007a).

Abb. 15 Lupus tumidus. a Dichte fleckförmige perivaskuläre und periadnexielle lymphoidzellige Infiltration. Beachte dieInterfacedermatitis (INSET), b CD123-positive plasmazytoide DCs beim LE tumidus, in der CD123-Immunhistologie stellensich „Cluster“ plasmazytoider dendritischer Zellen dar, die typisch f€ur zellreiche Infiltrate des CLE sind

Abb. 16 Lupus erythematodes profundus. Dichte, lobuläre, betont lymphozytäre Pannikulitis mit Beimischung einigerHistiozyten, die Zellkerne sind durchgehend klein, ein „rimming“ um die Fettzellen ist nicht nachweisbar


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5.6 Chilblain Lupus erythematodesDer klassische Chilblain („Frostbeule”) Lupus manifestiert sich klinisch mit druckdolenten, lividroten,polsterartigen Schwellungen bzw. Knoten an den Akren, v. a. im Bereich von Finger und Zehen. Dieklinische und histologische Abgrenzung zu echten Frostbeulen ist schwierig. Histologisch finden sichdermal dichtere, perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate, ggf. mit Fibrinablagerungen im Lumen und derWand von Gefäßen (Abb. 17). Werden diese Veränderungen von CLE-typischen Veränderungen wieeiner ausgeprägten IFD und deutlichen Muzinablagerungen begleitet, ist die Diagnose relativ einfach zustellen, sonst ist die Abgrenzung zu klassischen Frostbeulen aufgrund der Histologie alleine nichtmöglich.

Vom klassischen Chilblain LE zu unterscheiden ist der „familiäre Chilblain LE“, der auf einer Mutationdes TREX1-Gens beruht und eng mit dem inflammatorischen Aicardi-Goutières-Syndrom assoziiert ist.TREX-1 ist eine DNase, bei deren Fehlen es kontinuierlich zu einer zytosolischen Aktivierung desIFN-Systems mit nachgeschalteter Entz€undung kommt. Bei dieser genetisch determinierten Variantekann es zu Chilblain-ähnlichen Veränderungen der Hände kommen, es handelt sich hierbei aber immerum eine Systemerkrankung. Histologisch zeigen die Herde große Ähnlichkeiten mit dem nicht-familiärenLE. ImUnterschied finden sich allerdings neben Lymphozyten auch Neutrophile im Bereich der Junktion,die sonst innerhalb des LE nur f€ur den ALE/SLE typisch sind und ein Hinweis auf die zugrundeliegendeSystemerkrankung sein können (Peschke et al. 2014).

5.7 Bullöser Lupus erythematodesDer bullöse LE (BLE) ist ein seltener LE-Subtyp, der klinisch durch kleine bis mittelgroße pralle Blasencharakterisiert ist und oft mit einer Systemmanifestation (SLE) einhergeht. Prädilektionsstellen sindStamm, Arme, Nacken und Gesicht. Histologisch zeigen die Herde eine subepidermale Spaltbildungsowie typischerweise ein neutrophilenreiches Infiltrat, manchmal mit Mikroabszessen in den dermalenPapillen, und dermales Muzin. Eine IFD kann sich im Randbereich finden (Abb. 13). Ursache derBlasenbildung sind meist Autoantikörper gegen Proteine der Basalmembran, v.a. Kollagen VII (Contes-table et al. 2014).

Abb. 17 Chilblain Lupus erythematodes, Interface-Dermatitis mit mehreren nekrotischen Keratinozyten, im Korium dichteslymphoidzelliges Infiltrat


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5.8 Andere Varianten des Lupus erythematodesDas verruköse LE zeigt eine pseudoepitheliomatöse Epithelhyperplasie mit Veränderungen einer IFD(Abb. 18). Auf dem Boden eines verrukösen LE können Plattenepithelkarzinome entstehen. Eine selteneVariante des LE imponiert histologisch mit zahlreichen Neutrophilen und kann ein Sweet-Syndrom odereine andere neutrophile Dermatose simulieren (Abb. 19).

Differenzialdiagnosen zum kutanen Lupus erythematodes Dermatomyositis (DM): Die Dermato-myositis kann histologisch insbesondere dem SCLE sehr ähneln. Beide Entitäten zeigen eine zellarmeIFD mit teils atropher Epidermis und ein eher sch€utteres dermales Infiltrat. Die DM zeigt tendenziellstärkere Gefäßveränderungen, beim SCLE findet sich mehr Muzin in der Dermis.

Erythema exsudativum multiforme (EEM), Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxisch epider-male Nekrolyse (TEN): Ein CLE-ähnliches Bild mit IFD und intraepidermalen nekrotischen Keratino-zyten finden sich auch bei Dermatosen aus dem Spektrum EEM/SJS/TEN. Hier fehlen aber die je nach

Abb. 18 Verruköser Lupus Erythematodes. Pseudoepitheliomatöse Epithelhyperplasie und IFD mit dichten lymphoizelligenInfiltraten

Abb. 19 Neutrophilen-reicher Lupus Erythematodes. Das Epithel zeigt eine IFD; in der Dermis zahlreiche neutrophileGranulozyten; das histopathologische Bild simuliert eine neutrophile Dermatose


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CLE-Typ charakteristischen Veränderungen wie Hyperkeratose und verbreiterte PAS-positive Basal-membran wie bei länger bestehenden CLE-Läsionen, tiefreichende fleckförmige perivaskuläre undperiadnexielle Infiltrate und ausgeprägtere dermale Muzinablagerungen oder eine epidermale Atrophiewie beim SCLE. Die Abgrenzung zum akuten LE kann histologisch schwierig sein.

Arzneimittelreaktionen mit IFD können einen CLE imitieren, zeigen aber meist Parakeratose,nekrotische Keratinozyten in höheren Epithellagen sowie gemischtzelliges Infiltrat mit Eosinophilenund Neutrophilen und lassen Muzinablagerungen vermissen. Insbesondere Eosinophile sind f€ur denLE, mit Ausnahme des BLE, sehr untypisch.

Polymorphe Lichtreaktion kann ebenfalls ein ausgeprägtes perivaskuläres, fleckförmiges Infiltratzeigen, die IFD fehlt aber. Die Epidermis ist spongiotisch, der Papillarkörper ödematisiert, es finden sichweniger Muzinablagerungen.

Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom: Dieses Lymphom kann sowohl klinisch als auchhistologisch einen LE profundus imitieren. Auch sind Overlap-Fälle mit Entwicklung eines Lymphomsaus einem vorbestehenden LE beschrieben. Die ringförmige Anordnung von CD8+ Lymphozyten umFettgewebszellen („rimming“) mit hoher proliferativer Aktivität in der Ki67-Immunfärbung spricht f€urdas subkutane Lymphom. Die Formation von Lymphfollikel mit Keimzentren, die herdförmige Vermeh-rung von CD-123-positiven plasmazytoiden dendrischen Zellen und Zeichen einer IFD sprechen f€ur LEprofundus. Auch spricht die Expression Typ I IFN-regulierter Proteine (MxA) in der Subkutis f€ur einenLE. Im Zweifel kann ein T-Zell-Rezeptor Rearrangement hilfreich sein.

Perniones (Frostbeulen) sind schwer vom Chilblain Lupus zu differenzieren. Sie zeigen typischer-weise ein dermales Ödem und „lymphozytäre Vaskulitis“. Neben Lymphozyten sind in fr€uheren Stadienvereinzelt neutrophile und eosinophile Granulozyten beigemengt. Die Gefäßwände sind ödematös auf-getrieben („fluffy edema“). Entz€undliche Infiltrate um Schweißdr€usen können beobachtet werden. Eineausgeprägte IFD findet sich jedoch nicht und Muzin ist nur gering nachweisbar.

6 Dermatomyositis

Definition und klinisches Bild Die Dermatomyositis (DM) ist eine Autoimmunerkrankung, die bevor-zugt Muskulatur und Haut befällt. Typische klinische Zeichen der Krankheit sind eine Schwäche derproximalen Extremitätenmuskulatur mit Veränderungen in der Elektromyographie sowie verschiedeneHautzeichen: Gottron-Papeln €uber den Knöcheln von Händen und F€ußen, eine schmerzhafte Nagelfalz(Keining´sches Zeichen), lila- bzw. fliederfarbenes Ödem der Periorbitalregion (heliotropes Erythem)sowie Erythem in lichtexponierter Haut im Dekolleté („V-Zeichen“). Laborchemisch findet sich insbe-sondere in aktiven Phasen eine erhöhte Kreatinkinase, weiterhin sind verschiedene Autoantikörpernachweisbar. Pathomechanisch spielt sehr wahrscheinlich, ähnlich wie beim Lupus erythematodes, eineFehlregulation des angeborenen Immunsystems mit sekundärer Überaktivierung des adaptiven Immun-systems eine zentrale Rolle. Etwa 30–40 % der Fälle treten paraneoplastisch auf (bevorzugt bei Adeno-karzinomen; zur Klassifikation der Krankheit (vgl. Krathen et al. 2008; Wenzel und Hornung 2014).

Klassifikation der Dermatomyositis und verwandter Erkrankungen nach Euwer und Sont-heimer (1991)

I. Polymyositis (ohne Hautmanifestation)II. Adulte DMIII. Paraneoplastische DM

(Fortsetzung)


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IV. Juvenile DMV. DM bei Overlap-SyndromVI. Amyopathische DM (ohne Muskelbeteiligung)

Histologie Die Hautläsionen der Dermatomyositis zeigen typischerweise eine zellarme Interface-Dermatitis mit Vakuolisierung der Junktionszone und wenigen nekrotischen Keratinozyten bzw. Kol-loidkörperchen, allerdings kann die konkrete Ausprägung der Entz€undung variieren (Abb. 20). Gottron-Papeln weisen meist dichtere, teils auch lichenoide lymphozytäre Infiltrate auf als erythematöse oderpoikilodermatische Haut (Abb. 21). Die DM-Herde am stamm zeigen meist eine atrophe Epidermis. BeiGottron-Papeln hingegen besteht eine Hyperplasie der Epidermis, Hyperkeratose und Hypergranulose.Im Korium zeigt sich ein Ödem sowie ein variables perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat mit leichterweiterten Gefäßen. CD123+ pDCs sind dem Infiltrat beigemischt nachweisbar, aber weniger zahlreichals beim LE. Häufig sind Gefäßschäden vorhanden, hierbei zeigt sich ein variables Bild von milder

Abb. 21 Dermatomyositis, Gottron Papel. Eher zellarme Interface-Dermatitis mit deutlicher basal-hydropischer Auflocke-rung und Pigmentinkontinenz, im Korium diskretes Ödem

Abb. 20 Dermatomyositis, Poikilodermie-Areal. Orthokeratose €uber schmalem, atrophem Epithel mit sehr zellarmer Inter-facedermatitis, einige Kolloidkörperchen kommen zur Darstellung, im Korium leichtes Ödem und nur kaum entz€undlichesInfiltrat


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Endothelschwellung bis hin zu Fibrinablagerungen. Die Gefäßdichte ist oft reduziert, kompensatorisch isteine Ektasie der erhaltenen Gefäße zu beobachten (poikilodermatischer Aspekt). Muzin ist meist eherdiskret nachweisbar. Eine lobuläre Pannikulitis wie beim LE kann vorkommen.

In der Muskelbiopsie sind eine perifaszikuläre Atrophie mit geschrumpften, polygonalenMuskelfasernmit Verlust der Querstreifung sowie ein betont lymphozytäres Infiltrat typisch (Wenzel und Hornung2014; Smith et al. 2009; Magro et al. 2010).

Direkte Immunfluoreszenz Die direkte Immunfluoreszenz kann, ähnlich wie beim kutanen LE, granu-läre Ablagerungen von Immunglobulin (IgG, IgA, IgM) bzw. Komplement im Bereich der Junktionzeigen, die allerdings nicht diagnosespezifisch sind. Charakteristisch ist der Nachweis von „membrane-attack-complexes“ (MACs) mit anti-C5b-9 im Bereich der Junktion und insbesondere der dermalenGefäße (Magro und Crowson 1997).

Differenzialdiagnosen Akuter LE und subakut kutaner LE: Der akute LE ist histologisch v. a. beiatrophen Herden mit zellarmer IFD kaum abgrenzbar. Die DM hat meist etwas ausgeprägtere Gefäßver-änderungen mit Endothelschwellung, der SCLE zeigt etwas mehr Muzin in der Dermis sowie mehr pDCsim Infiltrat. Eine vaskuläre Expression des IFN-regulierten MxA-Proteins ist typisch f€ur die DM (Magroet al. 2010).

Virusexanthem: Es kann ebenfalls eine zellarme IFD zeigen, allerdings ohne der Gefäßschaden. Eszeigt weniger dermales Muzin.

7 Erythema exsudativum multiforme

Synonyme: Erythema multiforme, Kokardenerythem

Definition und klinisches Bild Das Erythema exsudativum multiforme (EEM) gehört zu einer Gruppeakuter zytotoxischer, gegen die Epidermis gerichteter Immunreaktionen. Hierbei lassen sich unterschei-den:

– die EEM-Gruppe, die durch kokardenartige Läsionen im Bereich von Extremitäten sowie eine geringeSchleimhautkomponente charakterisiert ist und v. a. nach Herpes-Infektionen auftritt und

– schwerwiegendere Verläufe wie das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermaleNekrolyse (TEN), die meist medikamenteninduziert sind (Kap. ▶Kutane Arzneireaktionen).

Das EEM ist klinisch durch das akute Auftreten infiltrierter erythematöser Makulae und Plaques mitkonzentrischem Aufbau charakterisiert, die sich symmetrisch im Bereich der streckseitigen Extremitäten,aber auch im Gesicht sowie an Hand- und Fußinnenflächen manifestieren. Typisch ist der im Vollstadiumder Läsion zu erkennende dreischichtige Aufbau mit zentraler Blase, die von einem blassroten Ring mitkräftig rotem Außenrand umgeben ist, welcher den Läsionen ein schießscheiben- bzw. kokardenartigesAussehen gibt. In fr€uhen oder unvollständig ausgebildeten Läsionen kann die Blase fehlen, das Zentrumweist dann aufgrund der nekrotisierenden Epidermis eine gräuliche Farbe auf. Diese Herde werden auchals Irisläsionen bezeichnet. Minor-Varianten des EEM sparen die Schleimhäute aus. Ist die Mundschleim-haut mitbeteiligt, wird von einem EEM major gesprochen, welches dem Stevens-Johnson-Syndromähneln kann, aber insgesamt einen deutlich milderen Verlauf zeigt.

Das EEM tritt meist als reaktiv-entz€undliches Krankheitsbild nach Herpes-Infektion auf und wird nurselten durch andere Infektionen oder Medikamente ausgelöst. Pathogenetisch ist hierbei eine spezifische


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http://link.springer.com/SpringerLink:ChapterTarget

Immunreaktion gegen das HSV-Antigen pol (HSV-DNA-Polymerase), das von Keratinozyten in derbasalen Epidermis exprimiert wird, von zentraler Bedeutung (Assier et al. 1995; Ayangco und Rogers2003; Ono et al. 2005; Sokumbi und Wetter 2012).

Histologie Die dermo-epidermale Junktionszone ist vakuolisiert, bildet Spalten aus und enthält einigeLymphozyten. Einzelzellnekrosen der Keratinozyten finden sich in allen Schichten. Die Keratinozytensind durch eine ballonierende Degeneration aufgehellt, später kann die gesamte Epidermis nekrotischwerden. Die Epidermis verhornt zuerst regelrecht, erst im Verlauf zeigt sich durch die Schädigung derdarunterliegenden Keratinozyten eine fokale Parakeratose. Im Zentrum der Läsion kann sich eine ausge-dehnte subepidermale Blase und Erosion ausbilden (Abb. 22). Die Re-Epithelialisierung findet ausEpithelien der Hautadnexen statt. Der Papillarkörper ist ödematisiert und enthält ein oberflächliches,perivaskuläres, mäßig dichtes Infiltrat aus Lymphozyten, manchmal mit wenigen Erythrozyten, Eosino-philen und Melanophagen (Zohdi-Mofid und Horn 1997; Sokumbi und Wetter 2012).

Differenzialdiagnosen Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxisch epidermale Nekrolyse (TEN):Insgesamt kann histologisch ein EEM nicht von SJS und einer TEN differenziert werden, da es sich umein Spektrum der akut zytotoxischen Reaktionen von Haut und Schleimhaut handelt. F€ur die Klassifizie-rung entscheidend ist das klinische Bild. Histologisch sind SJS und TEN meist durch eine ausgeprägtekonfluierende epidermale Nekrose mit blasiger Abhebung von der Dermis charakterisiert. Die Zahl derLymphozyten ist bei SJS/TEN meist geringer als beim EEM.

Fixe toxische Arzneimittelreaktion: Sie kann eine EEM-ähnliche Interface-Dermatitis zeigen, weistjedoch in fr€uhen Phasen ein eosinophilen- bzw. neutrophilenreiches dermales Infiltrat auf, das auch tiefperivaskulär liegt und später eine kräftige Pigmentinkontinenz zeigt.

PLEVA: Die PLEVA zeigt eine Parakeratose sowie ein dichteres und tieferreichendes, teils keil-förmiges Infiltrat.

8 Graft-versus-Host-Disease

Synonym: Graft-versus-Host-Erkrankung, Graft-versus-Host-Reaktion, Transplantat-Wirt-Reaktion

Abb. 22 Erythema exsudativum multiforme. Korbgeflechtartige Orthokeratose und ausgeprägte vakuoläre Degeneration derbasalen Epidermis, apoptotische Keratinozyten, z. T. in „Clusters“, finden sich auch in höheren Epithellagen, im Korium eherspärliches Infiltrat


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Definition und klinisches Bild Die Graft-versus-Host-disease (GvHD) tritt nach allogenerKnochenmarks- oder Stammzelltransplantation auf, seltener nach Blut- oder uterotransplazentaren Trans-fusionen. Hierbei greifen Spender-T-Lymphozyten Organstrukturen des Empfängers wie Haut, Leber undGastrointestinaltrakt an. Man unterscheidet die akute GvHD, die sofort nach der Transplantation auftritt,von der chronischen GvHD, die sich ab etwa 3 Monate nach der Transplantation, ggf. auch ohnevorhergegangene akute GvHD, manifestiert. Klinisch zeigt die akute GvHD neben Fieber, Unwohlseinund Diarrhöen ein polymorphes, meist makulopapulöses Exanthem, initial mit Juckreiz, Druckschmerz-haftigkeit und Erythemen palmoplantar und retroaurikulär. Die chronische GvHD kann mit einer Lichen-planus-ähnlichen bandförmigen Infiltration beginnen (lichenoide GvHD) und €uber eine poikilodermati-sche Phase in eine spätere Hautsklerose €ubergehen (sklerodermiforme GvHD).

Die lichenoide GvHD zeigt klinisch dem Lichen planus ähnliche Einzelläsionen mit flachen,rot-lividen, manchmal juckenden Papeln, die sich v. a. an den Hand- und Fußinnenflächen, aber aucham Stamm, im Genitalbereich oder am Kopf manifestieren können. Auch an der Mundschleimhautkönnen Lichen-planus-artige weißliche Herde auftreten. Die lichenoide GvHD ist wahrscheinlich Aus-druck einer verstärkten Immunaktivierung und ist mit einer geringeren Tumor-Rezidivquote assoziiert.

Die sklerodermiforme GvHD zeigt eine sklerodermieartige Hautverhärtung, die betont an Stamm undproximalen Extremitäten progressiv verlaufen und zu Ischämien, Erosionen und Ulzerationen f€uhrenkann. Weitere Komplikationen sind Gelenkkontrakturen und vermehrte Hautinfektionen, die aufgrundder reduzierten Immunkompetenz tödlich verlaufen können. Diese sklerodermiformen Veränderungenkönnen, so wie auch die anderen Phasen der GvHD, ebenfalls de novo entstehen oder einer akuten bzw.lichenoiden GvHD nachfolgen. Die histologischen Veränderungen folgen im Prinzip den klinischen,allerdings können in der chronischen Phase Mischbilder zwischen lichenoider und sklerodermiformerGvHD beobachtet werden.

Die Pathogenese der Erkrankung ist noch immer nicht ganz aufgeklärt. Sehr wahrscheinlich spielenSpender-T-Zellen, die von Empfänger-DCs präsentierte Alloantigene erkennen, eine wichtige Rolle f€urdie Entwicklung einer Haut-GvHD. Durch die Immunaktivierung kommt es zu einer Induktion zahl-reicher proinflammatorischer Zytokine („cytokine-storm“) mit Aktivierung des angeborenen Immunsys-tems und Rekrutierung CXCR3+ zytotoxischer Effektorzellen, die wiederum die Keratinozyten inApoptose treiben und das typische histologische Bild ergeben (Wenzel et al. 2008a; Horn et al. 1994;Langley et al. 1996; Hofmeister et al. 2004).

Abb. 23 Graft-versus-host disease, akut. Othokeratose €uber schmalem Epithel mit vereinzelten keratinozytären Nekrosen,z. T. begleitet von Lymphozyten („Satellitennekrosen“), kräftige basal hydropische Auflockerung der Epidermis


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Histologie der akuten GvHD Die akute GvHD zeigt ein variables entz€undliches EEM-artiges histologi-sches Bild mit diskretem entz€undlichem Infiltrat in der oberen Dermis. Dieses besteht vorwiegend ausLymphozyten, Eosinophile können beigemischt sein. Weiterhin typisch ist eine Exozytose von Lympho-zyten in die Epidermis mit basaler Vakuolisierung und apoptotischen Keratinozyten in allen Epithellagen.Eindrucksvoll, aber auch bei anderen Erkrankungen mit IFD zu finden, ist die Ausbildung sog. „Satelli-tennekrosen“ in allen epidermalen Schichten. Dabei werden die dyskeratotischen Keratinozyten vonLymphozyten wie von Satelliten umgeben (Abb. 23). Die Epidermis wird atroph, zeigt jedoch leichteHyperkeratose und z. T. Parakeratose.

Die Entz€undung kann in ihrer Ausprägung deutlich variieren und bei starker Ausprägung auch zu einersubepidermalen Blasenbildung f€uhren (entsprechend Grad 3 und 4). Die Epithelien von Akrosyringiumund Haarfollikel sind mitbeteiligt. Eine zytotoxische Follikulitis kann ein sehr fr€uhes Zeichen und damitindikativ f€ur die Diagnose sein. Das Infiltrat wird insbesondere von CD8-positiven T-Lymphozytendominiert, was in der Differenzialdiagnose zu anderen entz€undlichen Hautreaktionen hilfreich sein kann(Heldal et al. 2004).

Histologische Klassifikation der akuten GvHD nach Horn 1994

Grad 0: normale HautGrad 1: Basale vakuolige AuflockerungGrad 2: Basale vakuolige Auflockerung mit dyskeratotischen Keratinozyten in Epidermis und

Follikelepithel, dermales lymphoidzelliges InfiltratGrad 3: Konfluenz der basalen Vakuolen zu SpaltenGrad 4: Subepidermale Abhebung mit Verlust der Epidermis

Histologie der chronischen lichenoiden GvHD Die lichenoide GvHD kann histologisch das Bild einesLichen planus perfekt imitieren und zeigt dementsprechend Hyperkeratose, Hypergranulose und unregel-mäßige Hyperplasie. Die Junktionszone der Epidermis weist Vakuolisierung und Kolloidkörperchen auf(Abb. 24). Typisch ist ebenfalls ein bandförmiges, an das Epithel angelagertes, von CXCR3+ T-Zellendominiertes Entz€undungsinfiltrat mit Melanophagen. Das Infiltrat ist zellreicher als bei der skleroder-miformen GvHD, aber deutlich geringer ausgeprägt als beim Lichen planus (Wenzel et al. 2008a).

Abb. 24 Graft-versus-host disease, lichenoid. Orthohyperkeratose €uber unregelmäßig akanthotisch verbreitertem Epithel mitHypergranulose, basal hydropische Auflockerung mit einzelnen Kolloidkörperchen und Pigmentinkontinenz, angedeutetbandförmiges, hochdermales entz€undliches Infiltrat


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Histologie der chronischen sklerodermiformen GvHD Die chronische sklerodermiforme GvHD kannhistologisch nur diskrete Veränderungen der IFD mit atropher Epidermis aufweisen. Typisch ist einsklerodermieartiges Bild mit Fibrose von papillärer und retikulärer Dermis, die mit einem Verlust derHautadnexstrukturen einhergeht (Abb. 25). Im Verlauf kann die Erkrankung auch auf die Subkutis€ubergreifen (Penas et al. 2002).

Differenzialdiagnosen zur GvHD „Eruption of lymphocyte recovery“: Das Wiederauftreten vonimmunkompetenten Lymphozyten nach einer Chemotherapie kann zu Fieber und einem makulösenExanthem f€uhren. Die histologischen Veränderungen sind nicht von denen einer akuten GvHD zudifferenzieren.

Subakute Radiodermatitis: Diese Strahlenreaktion weist wie die akute GvHD Zeichen der IFD mitSatellitennekrose auf (siehe dort).

Arzneimittelreaktion: Arzneimittelreaktionen können von der akuten GvHD nur schwer oder garnicht abgegrenzt werden. Sie zeigen in der Regel eine ausgeprägtere Eosinophilie und eine geringereBeteiligung der Schweißdr€usenausf€uhrungsgänge. Zu beachten gilt aber, dass akute toxische Arznei-mittelreaktionen und die GvHD nekrotische Keratinozyten in allen Epidermisschichten zeigen können.

Chemotherapie: Auch Reaktionen auf die konditionierende Chemotherapie können histologisch nurschwer von einer akuten GvHD zu unterscheiden sein. Auch sie können mit einer basalen Vakuolisierung,Dyskeratosen und geringem lymphozytären Infiltrat ähnlich einer milden GvHD (Grad 1–2) einhergehen.Typischerweise treten sie allerdings deutlich fr€uher auf. Auch zeigen sie histologisch deutlich wenigerLymphozyten in der Epidermis und gehen mit einer erhöhten keratinozytären Proliferationsrate einher. Dadie akuten Wirkungen der Chemotherapie meist innerhalb weniger Wochen abklingen, sollten Haut-proben fr€uhestens 3 Wochen nach einer Transplantation entnommen werden. Weitere Hinweise f€ur dasVorliegen einer Chemotherapiereaktion sind Pleomorphismus und bizarre Chromatinmuster der Kerati-nozyten oder eine ekkrine squamöse Syringometaplasie mit teils deutlicher Verhornung und Apoptosevon Gangepithelien der Schweißdr€usen.

Lichen Planus: Schwierige Differenzialdiagnose zur lichenoiden GvHD, die das Bild eines integu-mentalen Lichen planus sehr gut imitieren kann. Der LP hat in der Regel ein prominenteres lichenoidesInfiltrat sowie ausgeprägtere Sägezähne in der Akanthose, die nekrotischen Keratinozyten sind auf das

Abb. 25 Graft-versus-host disease sklerodermiform. Orthokeratose €uber schmalem, etwas atrophem Epithel, leichte basal-hydropische Auflockerung mit Darstellung einzelner Kolloidkörperchen, fibrosierte Dermis mit pigmentierten Makrophagenund Verlust der Hautadnexen, kaum entz€undliches Infiltrat


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basale Zelllager beschränkt. In späteren Phasen kann auch die lichenoide GvHD eine Sklerose zeigen(Übergang in sklerodermiforme GvHD), was f€ur den Lichen planus untypisch ist.

Sklerodermie: Späte fibrotische Stadien von Morphea und systemischer Sklerodermie können histo-logisch von der chronischen sklerodermiformen GvHD nicht unterscheidbar sein. Gemeinsam ist dierecht ausgeprägte dermale Fibrose mit Verlust der Hautadnexen und ggf. ein diskreter Rest eines ent-z€undlichen Infiltrates. Hier ist die klinisch-histologische Befundkorrelation wichtig.

9 Poikilodermien

Definition und klinisches Bild Die Begriff Poikilodermie stammt vom griechischen Wort „poikilos“(fleckig, marmoriert, verschieden) und steht f€ur einen klinischen Symptomkomplex mit Atrophie,Erythem, scheckiger, teils hyper-, teils hypopigmentierter Haut und Teleangiektasien. Die Poikilodermiekann bei genetischen, entz€undlichen und neoplastischen Erkrankungen auftreten. Kongenitale (primäre)Poikilodermien sind Dyskeratosis congenita, Incontinentia pigmenti, Rothmund- und Thomson-Syndrom, Kindler-Syndrom, Progeria adultorum/Werner-Syndrom, Bloom-Syndrom oder Hartnup-Syndrom. Erworbene Pokilodermien finden sich bei der Graft-versus-Host Erkrankung, bei Autoimmun-dermatosen (Dermatomyositis, Sklerodermie, Lupus erythematodes), kutanen T-Zell-Lymphomen(Mycosis fungoides), nach physikalischer Schädigung (Radiatio, Sonnenlicht) und im Rahmen vonArzneireaktionen (Hydroxyurea) (Nofal und Salah 2013).

Histologie Aufgrund der verschiedenen Ursachen kann die Histologie von Poikilodermien recht variabelsein. Allen Formen gemeinsam sind atrophe Epidermis mit verstrichenen Reteleisten, leichte Hyperke-ratose, Pigmentinkontinenz mit Melanophagen im Papillarkörper und Teleangiektasien. Bei einigenErkrankungen zeigt sich eine Vakuolisierung der Junktionszone mit Lymphozyten oder Dyskeratosen(Nofal und Salah 2013).

Differenzialdiagnose Porokeratose: Die Histologie kann, v. a. in atrophen Anteilen, sehr ähnlich sein.Typisch f€ur die Porokeratose ist histologisch der Nachweis einer kornoiden Lamelle mit darunterliegen-den vakuolisierten und pleomorphen Keratinozyten. Klinisch sind die Läsionen meist einzelnstehend.

10 Subakute Radiodermatitis

Die subakute Radiodermatitis setzt Wochen bis Monate nach der Bestrahlung ein. Im Vordergrund stehenhierbei epidermale Veränderungen mit teils deutlicher basaler vakuolärer Auflockerung und nekrotischenKeratinozyten auch in höheren Lagen, die ggf. auch von Lymphozyten umgeben sind („Satellitenne-krosen“). Im Korium, aber auch in der Epidermis in direkter Nähe zu den nekrotischen Keratinozyten,zeigen sich v. a. CD8-postitive TIA-1-exprimierende zytotoxische Lymphozyten, die möglicherweiseAusdruck einer Radiatio-induzierten antigenspezifischen, autoreaktiven Entz€undung sind, welche zumapoptotischen Tod der Keratinozyten f€uhrt (Stone et al. 1998).

11 Lichenoide Keratosen

Der Begriff lichenoide Keratose bezeichnet eine unscharf definierte Gruppe von Erkrankungen, die alsgemeinsames Merkmal klinisch umschriebene hyperkeratotische Herde aufweisen („Keratose“) und


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histologisch eine zellreiche Interface-Dermatitis mit bandförmigem Infiltrat, also eine „lichenoide“ oder„lichen-planus-artige“ Entz€undung zeigen. Diese Phänomene werden bei verschiedenen Erkrankungen,wie dem Lichen planus, der Lichen-planus-artigen Keratose, der lichenoiden aktinischen Keratose undder Keratosis lichenoides chronica beobachtet.

11.1 Lichen-planus-artige KeratoseSynonym: Lichen-planus-like keratosis (LPLK), benigne lichenoide Keratose

Die Lichen-planus-artige Keratose ist ein meist solitärer, leicht keratotischer erythematöser Herd amStamm oder den oberen Extremitäten bei älteren Patienten, der klinisch manchmal als Morbus Bowenoder als oberflächliches Basaliom verkannt wird. Es handelt sich um eine spontane Regression€uberwiegend von vorbestehenden senilen Lentigenes oder seborrhoischen Keratosen (Laur et al. 1981;Goldenhersh et al. 1986; Panizzon und Skaria 1990).

Histologie Die Epidermis ist akanthotisch und hyperkeratotisch, abschnittsweise aber auch atroph. ImPapillarköper finden sich ein lichenoides lymphozytäres Infiltrat und, mit unterschiedlicher Ausprägung,Kolloidkörperchen, Melanophagen und Fibrose. Im Randgebiet sind meist noch Reste der Primärläsionzu finden, diese können aber auch fehlen (Abb. 26). Bei retrospektiver Aufarbeitung von primär als„lichenoider Keratose“ diagnostizierten Fällen konnten neben Lentigines und seborrhoischen Keratosenauch regressive Melanome, Basalzellkarzinome und andere Karzinome gefunden werden. Daher ist derBegriff der „benignen“ lichenoiden Keratose mit Vorsicht zu verwenden (Laur et al. 1981; Panizzon undSkaria 1990; Morgan et al. 2005).

11.2 Lichenoide aktinische KeratoseSynonym: Lichen-planus-like actinic keratosis (LPLAK)

Lichenoide Entz€undungsmuster werden auch bei aktinischen Keratosen beobachtet und werden hier alsAusdruck einer antitumoralen Immunreaktion angesehen.

Histologie Auch lichenoide aktinische Keratosen zeigen histologisch eine recht ausgeprägte zellreichelichenoide IFD. Zusätzlich finden sich die typischen Befunde einer aktinischen Keratose mit unge-

Abb. 26 Lichenoide Keratose. Leichte Hyperkeratose €uber akanthotisch verbreitertem Epithel, deutlicher basal-hydropischerAuflockerung, zahlreichen Kolloidkörperchen und kräftigem, bandförmigem Infiltrat in der oberen Dermis


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ordnetem Epithelaufbau und Pleomorphie dichtstehender Keratinozyten auf lichtgeschädigter Haut.Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass die molekularen Muster der Entz€undung bei anti-epithelialer Immunreaktion und Tumorkontrolle sehr denen eines „echten“ Lichen planus ähneln. DasEntz€undungsmuster wird v. a. durch Typ-I-Interferon-vermittelte Immunmechanismen angetrieben. Die-se fehlen weitgehend bei Patienten unter systemischer Immunsuppression, was die aggressiveren Verläufeerklärt (Wenzel et al. 2008c).

11.3 Keratosis lichenoides chronicaSynonym: Lichen ruber accuminatus verrucosus et reticularis, Porokeratosis striata lichenoides, MorbusNekam, Keratose lichenoide striee, Lichenoid trikeratosis

Die chronische Erkrankung manifestiert sich bei unauffälliger Familienanamnese €uberwiegend um das20. oder das 50. Lebensjahr, gehäuft bei Männern. Es entwickeln sich juckende lichenoide keratotischePapeln und Plaques in typischer striärer und retikulärer Verteilung am Stamm und streckseitig anExtremitäten. Daneben zeigt sich imGesicht eine seborrhoische Dermatitis oder Rosazea-ähnliche Bilder.Schleimhäute von Mund, Larynx oder Genitale sind häufig mit keratotischen Papeln, aphtoiden Ulze-rationen, erosiver Stomatitis oder Heiserkeit mitbeteiligt. Die Augen können Konjunktivitis, Blepharitis,Keratitis, Uveitis und/oder Iridozyklitis aufweisen. Neben einer palmoplantaren Keratose finden sichauch Nagelveränderungen. Die Eigenständigkeit dieser Erkrankung war lange umstritten, der klinischeSymptomkomplex und die Histologie erlauben jedoch eine klare Abgrenzung zu Lichen planus, Lichensimplex chronicus und Prurigo nodularis (Masouye und Saurat 1995).

Histologie Neben einer lichenoiden Interface-Dermatitis bestehen oberflächlich, manchmal auch tiefperivaskuläre lymphozytäre Infiltrate. Eine irregulär hyperplastische Epidermis wechselt sich mit atro-phen Abschnitten ab. Typisch sind eine säulenförmige Parakeratosis mit Neutrophilen €uber Einziehungender Epidermis und Adnexen (Abb. 27). Auffällig sind die periadnexiellen Infiltrate (Lichen planoporitis).Die papilläre Dermis ist verbreitert und enthält neben fokalen Kolloidkörperchen, Lymphozyten undPlasmazellen viele ektatische Gefäße (Masouye und Saurat 1995).

Abb. 27 Keratosis lichenoides chronica, hyperplastische Epidermis mit säulenförmiger Parakeratose €uber Einziehungen derEpidermis und Adnexen, lichenoides Infiltrat ist periadnexiell betont. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med.D. Metze


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12 Lichen striatus

Synonyme: Blaschko linear acquired inflammatory skin eruption, BLAISE; Dermatitis linearis

Definition und klinisches Bild Der Lichen striatus ist eine erworbene inflammatorische Dermatose, diebevorzugt Kinder und Jugendliche betrifft und in der Regel nach Jahren abheilt. Klinisch treten abruptentlang den Blaschkolinien streifig angeordnete, hautfarbene bis rötliche Papeln mit flacher Oberflächeund Schuppung auf. Es können sich auch kleinere Papulovesikel ausbilden. Die Läsionen sind meistasymptomatisch, nach Irritation wird Juckreiz beobachtet. Bei Kindern können die Nägel betroffen sein,was mit einem verlängerten Krankheitsverlauf einhergeht. Die Blaschkitis nach Grosshans ist möglicher-weise eine klinische Variante des Lichen striatus im Erwachsenenalter.

Die Ursache des Lichen striatus ist unklar. Vermutet wird die Auslösung einer T-Zell-mediierten anti-keratinozytären Entz€undung mit Verlust der Immuntoleranz nach unspezifischer Stimulation(z. B. Trauma oder Virusinfekt). Die striäre Manifestation entlang der Blaschkolinien könnte durch einesomatische Mutation mit Modifikation der keratinozytären Antigene bei genetischem Mosaizismusbedingt sein (Gianotti et al. 1995; Hofer 2003; Keegan et al. 2007; Muller et al. 2011).

Histologie Die Histologie des Lichen striatus ist variabel und stadienabhängig. Im Vollbild finden sicheine psoriasiforme Epithelhyperplasie mit Parakeratose und Hyperkeratose, Spongiose sowie lichenoidelymphozytäre Infiltrate. In fr€uhen Phasen steht die IFD-Komponente deutlich im Vordergrund. Hierbeizeigen sich einzelne Kolloidkörperchen, begleitet von basaler Vakuolisierung und Pigmentinkontinenz.In späteren Phasen dominiert die spongiotische Komponente. IFD-Veränderungen können dann minimalsein oder auch ganz fehlen. Pathognomonisch sind dann vor allem dichte entz€undliche Infiltrate um dieAusf€uhrungsgänge und Endst€ucke der Schweißdr€usen und um die Haarfollikel (Abb. 28). Typisch sindauch intraepidermale, um nekrotische Keratinozyten gruppierte oder als Cluster darstellbareCD8-positive Lymphozyten sowie intraepidermale Bläschen mit Langerhanszellen (Gianottiet al. 1995; Muller et al. 2011).

Abb. 28 Lichen striatus. Akanthose des Epithels, Orthohyperkeratose und fokale Parakeratose sowie superfizielle und tiefelymphohistiozytäre Entz€undungsinfiltrate, zu beachten sind die lichenoiden Veränderungen mit Spongiose und nekrotischenKeratinozyten (Inset)


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Differenzialdiagnosen Lichen planus, Lupus erythematodes, GvHD, Mycosis fungoides und Pso-riasis können ähnliche Entz€undungsmuster aufweisen. Zu beachten ist, dass sich diese Erkrankungenauch in seltenen Fällen entlang von Blaschkolinien manifestieren können.

13 Lichen nitidus

Synonym: Granuloma nitidum, Pinkus-Krankheit

Definition und klinisches Bild Der Lichen nitidus ist eine chronisch-entz€undliche Dermatose beiKindern und jungen männlichen Erwachsenen. Umschrieben oder disseminiert entwickeln sich anArmen, Rumpf, Hals oder Genitale nicht-juckende, kleinste bis stecknadelkopfgroße hautfarbene Papelnmit halbkugeliger, leicht glänzender Oberfläche. Die Erkrankung tritt meist sporadisch auf und heiltspontan nach einigen Monaten bis Jahren ab. Ein familiäres Auftreten ist selten, allerdings sind Assozia-tionen mit dem Down-Syndrom und einer atopischen Diathese beschrieben. Eine spezifische Variante desLichen nitidus ist der Lichen nitidus actinicus, fr€uher ‚summertime actinic lichenoid eruption‘ genannt,der in fotoprovozierter Haut auftritt (Lapins et al. 1978; Kato 1995; Hussain 1998).

Histologie Unter einer verschmälerten Epidermis mit Parakeratose findet sich in einer oder mehrerenbenachbarten Papillen ein gut umschriebenes, lymphozytäres Infiltrat, dem später epitheloidzelligeMakrophagen, vereinzelt auch mehrkernige Riesenzellen mit granulomatösem Aspekt beigemengt sind(Abb. 29). Oft wird dieses herdförmige Infiltrat von seitlich elongierten Reteleisten klauenförmig umfasst(„ball in claw“). Das Infiltrat ist dicht an das Epithel angelehnt und die Junktionszone vakuolisiert.Nekrotische Keratinozyten fehlen jedoch, so dass diese Veränderungen wahrscheinlich als Ausdruckeiner Mitreaktion der Epidermis und nicht als spezifische anti-epidermale Immunreaktion zu verstehensind. Immunhistologische Untersuchungen zeigen auch ein gemischtes zelluläres Infiltrat mit Makro-phagen und T-Helfer-Zellen, das sich von einer echten IFD wie dem LP unterscheidet (Mihara et al. 1991;Smoller und Flynn 1992).

Abb. 29 Lichen nitidus, angelagert an die Epidermis ist eine herdförmige lymphohistiozytäre Infiltration mit teils granulo-matösem Aspekt dargestellt, €uber dem Herd sind die Reteleisten verstrichen, seitlich dagegen leicht elongiert, so dass sie dasInfiltrat „klauenförmig“ umfassen


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Differenzialdiagnosen Lichen planus: Es zeigt sich dichtes, bandförmiges Infiltrat im Papillarkörpermit Kolloidkörperchen, Hypergranulose, Sägezahn-Akanthose und Fehlen von Parakeratose.

Syphilis: Dabei wird ebenfalls ein lichenoides subepidermales Infiltrat beobachtet, es finden sichjedoch viele Plasmazellen und manchmal auch Neutrophile im Stratum corneum.

Disseminiertes Granuloma anulare und Sarkoidose: Die Granulome können auch hier dicht an dieEpidermis reichen, es fehlen aber die begrenzenden klauenförmigen Reteleisten.

14 Purpura pigmentosa progressiva

Definition und klinisches Bild Die Diagnose „Purpura pigmentosa progressiva” (PPP; pigmentedpurpuric dermatoses) umfasst ein Spektrum selbstlimitierender, €uber Jahre chronisch-rezidivierenderKrankheitsbilder mit meist schubweisem Auftreten von asymptomatischen, purpuriformen, später pig-mentierten Läsionen im Bereich der Unterschenkel, die in seltenen Fällen auch auf den Stamm und dieoberen Extremitäten €ubergreifen.

Bei der häufigsten Variante, der Dermatosis pigmentaria progressiva (Morbus Schamberg) tretenmultiple, teils konfluierende, kleine purpurne bis rot-braune Maculae mit typischen Cayennepfeffer-artigen Sprenkeln auf. Die Purpura anularis teleangiectodes Majocchi ist eine anuläre Variante der PPPmit Teleangiektasien. Die Eczematid-like purpura Doucas-Kapetanakis (Itching purpura) lässt neben derPurpura eine ekzematöse, juckende Komponente erkennen. Bei der Dermatitis lichenoides purpurica etpigmentosa Gougerot-Blum (Lichenoide Pigment-Purpura) entwickeln sich lichenoide Papeln sowiePurpura-Herde symmetrisch im Bereich beider Beine, die bis zu m€unzgroßen Knoten und Plaqueskonfluieren können. Beim Lichen aureus handelt es sich um eine umschriebene unilaterale Variante mitlokalisierten gold-braunen konfluierenden Makulae und Papeln und meist persistierendem Verlauf.

Die Pathogenese der Erkrankung ist unklar. Beteiligt ist eine Vaskulopathie mit Erythrozytenextrava-saten und einem dermal entz€undlichen Geschehen. Die dichten entz€undlichen Infiltrate rechtfertigenkeine Interpretation als „lymphozytäre Vaskulitis“. Vermutet wird eine fehlerhafte Aktivierung desadaptiven Immunsystems durch Infektionen, Arzneimittel oder Traumata in Verbindung mit einer Stö-rung des venösen Blutflusses (Pravda und Moynihan 1980; Sardana et al. 2004; Fishman 1982; Grahamet al. 1984; Price et al. 1985; Hoesly et al. 2009).

Histologie Allen Formen gemeinsam ist ein unterschiedlich stark ausgeprägtes lymphozytäres Infiltrat,das die Gefäße des oberen Gefäßplexus teils manschettenartig umfassen kann. Begleitend finden sichErythrozytenextravasate, im Verlauf auch Hämosiderinablagerungen (Abb. 30). Daneben bestehen beider Purpura anularis teleangiectodes Majocchi zusätzlich dilatierte Gefäße im Papillarkörper. Typisch f€urdie Eczematid-like purpura Doucas-Kapetanakis ist die epidermale Beteiligung mit Spongiose undParakeratose.

Die Dermatitis lichenoides purpurica et pigmentosa Gougerot-Blum lässt ein dichteres bandförmigesInfiltrat unter der Epidermis mit Erythrozytenextravasaten erkennen. Da Kolloidkörperchen fehlen, wirdeine IFD nur imitiert. Auch beim Lichen aureus findet sich ein dichteres lichenoides Infiltrat ohnewesentliche Beteiligung der Epidermis. Begleitend zeigen sich häufig Siderophagen (Smoller und Kamel1991; Graham et al. 1984; Price et al. 1985; Hoesly et al. 2009).

Differenzialdiagnosen Stauungsdermatitis: Die Stauungsdermatitis zeigt typischerweise Sideropha-gen in der oberen und tieferen Dermis. Zudem finden sich fibrinoid verdickte Gefäßwände als Zeichen derchronisch-venösen Insuffizienz.


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Lichen Planus: kann histologisch den lichenoiden Formen der PPP (Dermatitis lichenoides purpuricaet pigmentosa, Lichen aureus) ähneln, zeigt aber das Vollbild einer IFD mit Ausbildung von Kolloidkör-perchen sowie typischerweise Sägezahnakanthose mit Hypergranulose.

Kutanes T-Zell-Lymphom: Purpuriforme Varianten der Mykosis fungoides können eine ähnlicheInfiltratverteilung im Papillarkörper und extravasale Erythrozyten zeigen. Umgekehrt weisen die liche-noiden Formen der PPP manchmal einen leichten Epidermotropismus und ein drahtig verdicktes Kolla-gen des Papillarkörpers auf. Da sowohl die histologische als auch die molekularpathologische Differen-zierung schwierig ist, kommt der klinisch-histologischen Befundkorrelation entscheidendeBedeutung zu.

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Abb. 30 Lichen aureus, bandförmiges, lymphohistiozytäres Entz€undungsinfiltrat und spärliche Hämorrhagien mit Sidero-phagen


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Entz€undliche Dermatosen mit Interface-Dermatitis · 2.1 Interface-Dermatitis mit irregulären...

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