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Entwicklung von Handlungsempfehlungen zur Therapie von Methamphetamin-Abhängigen
Träger des Projekts: Bundesärztekammer und BMG
Koordination und Umsetzung: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin
Prof. Dr. Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Gliederung
1. Hintergrund
2. Methodik
3. Struktur
4. Systematische Recherche
5. Empfehlungen
6. Zusammenfassung
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Gliederung
1. Hintergrund
2. Methodik
3. Struktur
4. Systematische Recherche
5. Empfehlungen
6. Zusammenfassung
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Warum dieses Projekt?
BMG:„Trotz stetiger Zunahme des Konsums der illegalen Droge
Methamphetamin (Crystal Meth) in Deutschland, insbesondere in den an die Grenze zu Tschechien grenzenden Bundesländern, zunehmend aber auch darüber hinaus, liegen bislang weder aus Europa noch aus Nordamerika evidenzbasierte medizinische Behandlungskonzepte für den Personenkreis der Crystal Konsumierenden vor. Das medizinisch-therapeutische Wissen beschränkt sich daher derzeit weitgehend auf Erfahrungsberichte und Einzelfallstudien, aus denen sich noch keine gesicherten Empfehlungen für die ärztliche Praxis ableiten lassen.“
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Projektüberblick
Ziel:
� Erstellung eines therapeutischen Handlungsleitfadens aufBasis der aktuell bestverfügbaren Evidenz (Fokus: medizinischeTherapien)
Zielgruppe:
� Ärztinnen und Ärzte sowie andere in der Suchthilfe tätigenBerufsgruppen in der ambulanten und stationären Behandlung (z.B. Psychologen, Sozialarbeiter, Pflegepersonal)
Methode:
� Angelehnt an Entwicklung von Leitlinien, strukturiertesKonsensverfahren
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Arbeitspakete
1. Benennung des Expertenkreises
2. systematische internationale Literaturrecherche
- Aufbereitung der Ergebnisse für die Experten
3. Umfrage mittels elektron. Fragebogens unter relevanten Einrichtungen des Suchthilfesystems- Abfrage ergänzender praktischer Erfahrungen
4. Erarbeitung und Erstellung der Handlungsempfehlungen
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Arbeitsschritte
Benennung Expertenkreis
1. Konsensus-konferenz
Finalisierung
Mai 15 Jun 15 Okt 15 Apr 16Nov 15
Umfrage untersuchttherapeuth. Einrichtungen
Jan 16
Fachtagung „Methamphetaminkonsum“Präsentation erster Ergebnisse; internationaler Workshop
1. PräsenztreffenExpertenkreis
Externe Konsultation
2. Konsensus-konferenz
� Aufbereitung der Daten� Entwurf von Textvorschlägen
Systematische Literaturrecherche
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Expertenkreis
Dr. Wolf-Dietrich Braunwarth ad personam
Dr. Roland Härtel-Petri ad personam
Dr. Heribert Fleischmann Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS)
Prof. Dr. Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)
Dr. Willem Hamdorf Fachverband Sucht
Prof. Dr. Ursula Havemann-Reinecke Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e.V. (DG Sucht)
Dipl-Med. Peter Jeschke ad personam
Dr. Josef Mischo BÄK, Ausschuss Sucht und Drogen
Prof. Dr. med. Bernd Mühlbauer Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
Prof. Dr. Stephan Mühlig Vertreter: Timo Harfst
Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK)
PD Dr. Ingo Schäfer Vertreter: Sascha Milin
Zentrum für interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (ZIS)
Prof. Dr. Norbert Scherbaum ad personam
Dr. Katharina Schoett ad personam
Frank Schulte-Derne Deutschen Gesellschaft für Soziale Arbeit in der Suchthilfe (DG SAS)
Frank VilsmeierVertreter: Winfried Looser
Deutscher Pflegerat
Norbert WittmannVertreter: Benjamin Löhner
Mudra Drogenberatung e.V. (Betroffenenvertretung)
Prof. Norbert Wodarz Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen
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Gliederung
1. Hintergrund
2. Methodik
3. Struktur
4. Systematische Recherche
5. Empfehlungen
6. Zusammenfassung
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Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte):- Konsistenz der Studienergebnisse- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken- Klinische Erfahrung- Nutzen-Risiko-Verhältnis- Ethische, rechtliche, ökonomische Erwägungen- Patientenpräferenzen- Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit
Formulieren von graduierten Empfehlungen
EmpfehlungsgradEvidenzgrad
⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑ ⇓⇓
soll/soll nicht
⇑⇑⇑⇑ ⇓
sollte/sollte nicht
⇔⇔⇔⇔
„kann“
3–4(Schwache Evidenz)
2(Mäßige Evidenz)
1(Starke Evidenz)
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Gliederung
1. Hintergrund
2. Methodik
3. Struktur
4. Systematische Recherche
5. Empfehlungen
6. Zusammenfassung
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Struktur der Handlungsempfehlungen – konsentiert bei der Auftaktsitzung im Juni 2015
1. Epidemiologie
2. Symptome, Anamnese, Diagnostik
3. Awareness
4. Akuttherapie
4.1. Notfallsetting
4.1.1 Medikamentöse Verfahren im Notfallsetting
4.2. Qualifizierte Entzugsbehandlung
4.2.1 Medikamentöse Therapie
4.2.2 Psychotherapeutische Verfahren
5. Postakutbehandlung
5.1 Anamnese und Therapieplanung
5.2 Versorgungsstrukturen
5.3 Psychotherapeutische Interventionen
5.4 Medikamentöse Therapie
5.5 Weitere Therapien
6. Komorbidität
7. Besondere Situationen
7.1 Schwangere/Junge Mütter
7.2 Familien
7.3 Homosexuelle Meth-Konsumenten
8. Rückfallprophylaxe
9. Schadensminimierung (Harm Reduction)
10. Forschungsbedarf
Expertenkonsens
Evidenzbasis
Expertenkonsens
Evidenzbasis
Expertenkonsens
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Gliederung
1. Hintergrund
2. Methodik
3. Struktur
4. Systematische Recherche
5. Empfehlungen
6. Zusammenfassung
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Patient: Welche Charakteristika beschreiben die Gruppe vonPatienten, die meinem Patienten ähnelt?
- Methamephetamin-Abhängige
Intervention: Welche Hauptintervention ziehe ich in Betracht?
- Therapie
Comparison: Welche Alternativmaßnahme ziehe ich in Betracht?
- (offen)
Outcomes: Welche Ziele möchte ich mit der Maßnahme erreichen?
- Entzug, Entwöhnung, Verbesserung von Symptomen
(Type of Study [Studientyp], Sprache, Zeitraum)
- Studientypen: Syst. Reviews, Clinical Studies, Case Report
- Sprachen: deutsch, englisch
- Zeitraum: 2000 - 2015
Formulieren der Schlüsselfragen (PICO)
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1. Welchen Stellenwert haben psychotherapeutische bzw. psychosoziale Interventionen bei der Behandlung (Entwöhnung) von Crystal-Meth-abhängigen Personen?
3. Welche pharmakologischen Therapien haben eine Wirksamkeit bei der Behandlung (Entwöhnung) von Crystal-Meth-abhängigen Personen gezeigt?
4. Welche therapeutischen Interventionen sind effektiv bei der Behandlung von Komorbiditäten?
Formulieren der Schlüsselfragen (PICO)
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Systematische Leitlinien-Recherche und -Bewertung
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Systematische Literaturrecherche Therapiestudien –Datenbanken
Datenbank Inhalt
Medline via PubMed über 22 Mio. Literaturnachweise aus der bibliographischen Datenbank Medline der National Library of Medicine
Cochrane Library Systematische Übersichtsarbeiten / Klinische Studien (CENTRAL)
PsycINFO weltweit führende Datenbank der American Psychological Association für das Fachgebiet Psychologie und angrenzende Disziplinen, ca. 2.200 Zeitschriften und 3 Millionen Dokumente
Psyindex Fachdatenbank für Psychologie und verwandte Gebiete, deutsch- und englischsprachige Publikationen von Autoren aus deutschsprachigen Ländern, ca. 250.000 Dokumente
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Suchbegriffe:
�methamphetamin*
�methylamphetamin*
�“crystal meth“
� “amphetamin-type”
� “amphetamine type stimulants“
� “amphetamine-type stimulants“
� “amphetamine derivate”
� “amphetamine-related disorders”
� psychostimulant
� psychoactive
� treatment
Filter:� clinical studies, case reports, systematic reviews (für PubMed)
� human
� Sprachen: deutsch, englisch
� Zeitraum: 2000 – 2015
Systematische Literaturrecherche – Therapiestudien
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Systematische Literaturrecherche –Ein- und Ausschlusskriterien
Einschluss • passende Fragestellung (=Therapie)• Publikationstyp: systematische Reviews, RCTs,
Case Reports• Sprache: deutsch, englisch• Zeitraum: 2000-2015
Eh Harm reductionEm Medikamentöse TherapieEp PsychotherapieEmp Medikamentöse Therapie / Psychotherapie
Ew Weitere Therapien (Akupunktur, Bewegung…)
AusschlussAA − andres Thema als Therapie
− andere Fragestellung (z.B. primärer Endpunkt Sicherheit/Verträglichkeit)
− andere Erkrankung− präklinische Studie− Publikation nicht aussagekräftig
AD − Doublette − Doppelpublikation oder nicht erhältlich
AS − Sprache nicht deutsch, englisch
AE − epidemiologische StudieAM − Publikation nicht verfügbarAN − ≤ 10 Patienten
AO − Studie zu prädiktiven Faktoren für Outcome
AP − andere Publikationstyp, z.B. Editorial− unsystematischer Review− Abstracts
AW − Publikation zurückgezogenAZ − falscher ZeitraumAZP − Zahnprobleme
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
PubMed, Cochrane, PsycINFO, Psyindexn=2409
n=113
Titel-/Abstract-Screening:AA=1997AD=18AE=108AO=39AM=1AN=9AP=110AS=3AW=2AZP=9
Systematische Literaturrecherche – Ausschlüsse
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
PubMed, Cochrane, PsycINFO, Psyindexn=2409
n=113
Systematische Literaturrecherche – Einschlüsse
• 58 medikamentös• 29 psychotherapeutisch• 3 med. /psychoth.• 19 weitere• 4 Harm Reduction
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Aufbereitung der Daten in Evidenztabellen
Zitat Populat. Intervention Studiendesign Ergebnisse Methodische Qualität Bew.
Elkashef
A et al.
Topiram
ate for
the
treatme
nt of
metham
phetami
ne
addictio
n: a
multi-
center
placebo-
controlle
d trial.
Addictio
n. 2012
Jul;107(7
):1297-
306. doi:
10.1111/
j.1360-
0443.201
1.03771.
x. Epub
2012 Feb
28.
Patienten
140 Meth-
Konsume
nten mit
Therapieb
edarf
Start/
Ende:
k.A., 13
Wochen
Wo?
USA,
multizentr
isch (8
Zentren),
ambulant
Intervention:
Topiramat (n=69, TOP)
vs. Placebo (n=71, PBO)
Dosierungsschema:
*Tag 1-35: 25mg/d
ansteigend bis 20mg/d
*Woche 6-12: Erhaltung
*50mg/d waren das
Minimum, um in der
Studie zu bleiben
*Woche 13: schrittweise
Reduktion (100mg, 50mg,
25mg)
Studientyp:
randomisierte doppelblinde,
placebokontrollierte Studie, 2 Arme
Einschluss:
*Meth-Abhängigkeit (DSM-IV)
*Alter: ≥ 18 J.
Ausschluss:
*schwere, therapiebedürftige
Erkrankungen
*Niereninsuffizienz
*gerichtlich angeordnete Therapie
Primärer Endpunkt:
*Abstinenz während der Wochen 6-
12
Sekundäre Endpunkte:
*Konsumreduktion vs. Baseline
(Urintest)
*Schwere der Abhängigkeit (CGI)
*Craving (BSCS)
*Verträglichkeit
Follow-up:
28 Tage nach Therapieende
Patientencharakteristika:
*ausgeglichen, mehr Männer als Frauen (89 vs. 51,
n.s.)
*auswertbar: n=111 (79,3%)
Konsumhäufigkeit (Tag im letzten Monat,Ø): 21,3
Compliance:
69,8% (TOP) vs. 67,4% (PBO); n.s
Primärer Endpunkt:
*Patienten mit Abstinenz (Wochen 6-12): kein
signifikanter Unterschied (69 vs. 71; p=0,13)
Sekundäre Endpunkte:
*Meth-Konsum: signifikante Reduktion (64,2% vs.
42,3%; p=0,03)
*Schwere der Abhängigkeit: signifikante Reduktion
(0,03)
*Craving: Trend zur Reduktion (p=0,09)
*keine Unterschiede bezüglich ASI, Depressionen
und Reduktion von riskantem Verhalten (HIV)
Verträglichkeit:
*AE-Rate bei 90% (n.s.)
*signifikante Unterschiede bei Parästhesie,
Geschmacksstörung
*Therapieabbrüche aufgrund von
schwerwiegenden AE (n=13)
Randomisierung: ja
Allocation concealment beschrieben: nein
Details der Verblindung beschrieben: nein
Patientencharakteristika beschrieben: ja
Drop-out beschrieben/Consort-Diagramm: ja
Statistische Methoden beschrieben: ja
angewendete Methoden und Definitionen
beschrieben (z. B. Schmerzskala, Definition
von Schmerz, Messmethoden etc.): ja
ITT-Analyse: ja
Cross-over: nein
Interessenkonflikte/Sponsoring beschrieben:
nein/ NIDA-Förderung
Limitationen:
*hohe Drop-out-Rate
*überwiegende Zahl der Patienten blieb
unter der Zieldosis von 200mg/d; variable
Dosierung erschwert Abschätzung des
Therapieefekts
*Angaben zur Compliance inkonsistent
*möglicher pharmakokinetischer Effekt von
TOP auf Meth-Konzentration im Urin
*keine detaillierten Angaben zur
Verträglichkeit
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Gliederung
1. Hintergrund
2. Methodik
3. Struktur
4. Systematische Recherche
5. Empfehlungen
6. Zusammenfassung
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
EmpfehlungEmpfehlungs
gradBerichten Patienten/Klienten von Stimulanzienkonsum, sollen in jedem medizinisch-therapeutischen Setting die zu einer Risikoabschätzung notwendigen Informationen erhoben werden, die eine Entscheidung über weitere Maßnahmen erlauben.
Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑
1. Konsensuskonferenz 29.–30.10.2015Konsentierte Empfehlungen: Diagnostik
EmpfehlungEmpfehlungs
gradGeeignete Drogenscreeningtests sollten in allen medizinisch-therapeutischen Settings der Grund- und Erstversorgung durchgeführt werden können und verfügbar sein. Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑
EmpfehlungEmpfehlungs
gradIst eine Diagnosesicherung im Erstkontaktsetting nicht möglich, soll versucht werden, beim Konsumenten eine Bereitschaft zu wecken, sich in geeigneten, z.B. suchtspezifischen Settings vorzustellen.Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑
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EmpfehlungEmpfehlungs
gradDie Versorgung einer Methamphetamin-intoxikierten Person sollte in einer möglichst ruhigen, reizabschirmenden Umgebung mit kontinuierlicher personeller Begleitung erfolgen.Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑
Konsentierte Empfehlungen: Akuttherapie
EmpfehlungenEmpfehlungs
grad
Hochpotente Antipsychotika sollten in der Akutbehandlung methamphetaminabhängiger Patienten zur Linderung von Entzugssymptomen nicht eingesetzt werden.Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑
EmpfehlungEmpfehlungs
gradDie Dauer der stationären qualifizierten Entzugsbehandlung soll in Abhängigkeit von den individuellen Erfordernissen mindestens 2 bis 4 Wochen betragen.Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑
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EmpfehlungEmpfehlungs
gradBei Drogenmissbrauch in der Anamnese oder Verdacht auf aktuellen Drogenkonsum sollen schwangere Frauen zu einem routinemäßigen Drogenscreening motiviert werden.Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑
Konsentierte Empfehlungen: Schwangere/Junge Mütter
EmpfehlungEmpfehlungs
gradÄrzte und andere Mitarbeiter in stationären und ambulanten Einrichtungen der Geburtshilfe, Geburtsvorbereitung, Neonatologie und Pädiatrie, die schwangere Frauen behandeln bzw. betreuen, sollten für die Problematik eines möglicherweise während der Schwangerschaft fortbestehenden MA-Konsums und dessen hohe Risiken für Mutter und ungeborenes Kind sensibilisiert und im Umgang mit diesem Problem (inklusive Kurzinterventionen) fortgebildet werden.Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑
EmpfehlungEmpfehlungs
gradSchwangere Frauen mit bestehendem MA-Konsum sollen zur schnellstmöglichen Abstinenz motiviert und mit entsprechenden bedarfsgerechten Beratungs-/Therapieangeboten in Kontakt gebracht werden. Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
EmpfehlungEmpfehlungs
gradMethamphetamin-Konsumierenden/-abhängigen, die ihren Konsum nicht dauerhaft beenden wollen oder können, sollen geeignete Verhaltensweisen zur Schadensminimierung empfohlen werden.
Expertenkonsens (LoE 5)
⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑
Konsentierte Empfehlungen: Schadensminimierung
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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Gliederung
1. Hintergrund
2. Methodik
3. Struktur
4. Systematische Recherche
5. Empfehlungen
6. Zusammenfassung
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Handlungsempfehlungen zur Therapie von Methamphetamin-Abhängigen – Zusammenfassung
- erste systematische Recherche in Deutschland nach therapierelevanter Literatur mit ausschließlichem Fokus auf Methamphetamin-Abhängigen
- Wichtige Einschlusskriterien: » Methamphetamin-Abhängigkeit» Therapiestudie» systematische Reviews, klinische Studien, Case Reports» publiziert ab dem Jahr 2000
- Einschluss von 113 relevanten Treffern (Fokus: medikamentöse und psychotherapeutische Verfahren)
- Aufbereitung der Ergebnisse und methodische Bewertung- Konsentierung der Empfehlungen durch Experten auf
Evidenzbasis im Kontext klinischer Erfahrungen und der Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems
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Handlungsempfehlungen zur Therapie von Methamphetamin-Abhängigen – Ausblick
- 10 Kapitel mit Empfehlungen und Erläuterungen- ca. 150 Seiten
Einleitung: Definition und Ziele
Empfehlung
Hintergrundtext mit Begründung