Endoskopische Interventionen bei Patienten mit chronisch … · 2013-09-03 · Aus der...

Aus der Medizinischen Klinik 1 mit Poliklinik

der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. med. Markus F. Neurath

Endoskopische Interventionen

bei Patienten

mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Corinna Zenker

aus

Nürnberg

Gedruckt mit Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. med. J. Schüttler

Referent: Prof. Dr. med. P. Konturek

Korreferent: Prof. Dr. med. E. G. Hahn

Tag der mündlichen Prüfung: 02.12.2011

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung ..............................................................................................................1

1. Einleitung .........................................................................................................................5

1.1. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen – Definition der Entitäten

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ...........................................................................5

1.2. Art und Häufigkeit der Komplikationen bei chronisch entzündlichen

Darmerkrankungen ...................................................................................................6

1.2.1. Stenosierung von Darmabschnitten....................................................................6

1.2.2. Massive gastrointestinale Blutung ......................................................................8

1.2.3. Toxisches Megakolon .........................................................................................9

1.2.4. Primär sklerosierende Cholangitis mit Gallengangsstenosen und Cholestase .11

1.2.5. Weitere Komplikationen....................................................................................13

1.3. Möglichkeiten und Techniken der endoskopischen Intervention .............................13

1.3.1. Endoskopische Therapie gastrointestinaler Stenosen ......................................14

1.3.2. Endoskopische Hämostase bei gastrointestinalen Blutungen ..........................15

1.3.3. Endoskopische Dekompression bei toxischem Megakolon ..............................17

1.3.4. Endoskopische Ballondilation und Stentimplantation in die Gallenwege bei

primär sklerosierender Cholangitis....................................................................17

2. Fragestellung der Arbeit, Patienten und Methoden........................................................19

2.1. Untersuchungskollektiv ...........................................................................................19

2.2. Relevante Patientendaten .......................................................................................19

2.3. Statistische Auswertung ..........................................................................................20

3. Ergebnisse.....................................................................................................................22

3.1. Beschreibung des Patientenkollektivs .....................................................................22

3.1.1. Zusammensetzung der Patienten, Geschlechts- und Altersverteilung..............22

3.1.2. Patienten mit Morbus Crohn .............................................................................23

3.1.2.1. Befall der Abschnitte des Gastrointestinaltrakts bei Morbus Crohn............24

3.1.2.2. Anzahl und Art der Voroperationen bei Morbus Crohn...............................25

3.1.3. Patienten mit Colitis ulcerosa............................................................................27

3.1.3.1. Befall der Abschnitte des Gastrointestinaltrakts bei Colitis ulcerosa ..........28

3.1.3.2. Art der Voroperationen bei Colitis ulcerosa................................................29

3.1.3.3. Symptomatik bei Patienten mit Colitis ulcerosa..........................................30

3.1.3.4. Begleiterkrankungen, Nikotin- und Alkoholkonsum bei Patienten mit

Colitis ulcerosa...........................................................................................31

3.1.3.5. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa......................32

3.1.4. Patientenkollektiv mit einer endoskopisch retrograden

Cholangiopankreatikographie (ERCP) ..............................................................33

3.2. Therapeutische Interventionen................................................................................35

3.2.1. Interventionsbedürftige Stenosen bei Morbus Crohn........................................35

3.2.1.1. Art der Interventionen bei Patienten mit Morbus Crohn .............................35

3.2.1.2. Lokalisation der 1. Stenose und Häufigkeit von Interventionen..................36

3.2.1.3. Lokalisation der 2. Stenose und Häufigkeit von Interventionen..................37

3.2.1.4. Komplikationen im Rahmen der Interventionen bei Patienten mit

Morbus Crohn ............................................................................................38

3.2.1.5. Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei Patienten mit

Morbus Crohn ............................................................................................39

3.2.2. Untersuchungsindikation und therapeutische Interventionen bei

Colitis ulcerosa..................................................................................................40

3.2.3. Betrachtung der Notwendigkeit von therapeutischen Interventionen in

Abhängigkeit von verschiedenen Parametern bei Morbus Crohn .....................43

3.2.2.1. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und zugrunde

liegender medikamentöser Therapie..........................................................43

3.2.2.2. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und Befall

bestimmter Abschnitte des Gastrointestinaltrakts ......................................45

3.2.2.3. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und Symptomatik ..47

3.2.2.4. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und

Begleiterkrankungen, Nikotin- und Alkoholkonsum....................................48

4. Diskussion .....................................................................................................................52

Literaturverzeichnis............................................................................................................63

Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................73

Abbildungsverzeichnis .......................................................................................................74

Danksagung.......................................................................................................................75

Lebenslauf .................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.

1

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele:

Ziel dieser Doktorarbeit ist es, die Behandlung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

bedingten Stenosen, Blutungen und Gallengangsstenosen bei zusätzlicher primär

sklerosierender Cholangitis (PSC) mittels endoskopischer Therapie zu untersuchen.

Die Studie will herausfinden, inwieweit endoskopische Interventionen eine Operation

verhindern können, wie häufig Komplikationen auftreten und welche zugrunde

liegenden Faktoren die Wahrscheinlichkeit für eine endoskopische Intervention

erhöhen.

Methoden:

Im Rahmen dieser retrospektiven Arbeit wurden unter 156 Patienten mit Morbus

Crohn, die in den Jahren 1998 bis 2007 in der Medizinischen Klinik I der Friedrich-

Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg aufgrund von Komplikationen gesehen und

behandelt wurden, 46 Patienten mit interventionsbedürftigen Stenosen herausgefiltert

und nachfolgend genauer untersucht. Neben Daten zu Patienten wurden die Art der

therapeutischen Intervention, die Lokalisation der Stenosen, die Häufigkeit von

Interventionen, Komplikationen und Notwendigkeit einer Operation erfasst und

anschließend statistisch ausgewertet. Wir sahen zudem 32 Patienten mit Colitis

ulcerosa und 15 Patienten, die eine therapeutische endoskopische retrograde

Cholangiopankreatikographie (ERCP) aufgrund einer PSC erhielten, wobei in beiden

Fällen auf eine statistische Analyse verzichtet wurde, da die Patientenzahlen zu niedrig

waren.

Ergebnisse:

Unter den 46 Patienten mit Morbus Crohn fand sich ein Anteil von Frauen zu Männern

von 80% zu 20% mit einem Durchschnittsalter von 44 Jahren (Range 25-72).

Wir konzentrierten uns in der Auswertung auf die endoskopische Ballondilatation, da

nur eine geringe Anzahl an Patienten zusätzlich eine Cortisoninjektion erhielt.

78,3% unserer Patienten hatten zuvor bereits eine chirurgische Therapie hinter sich

gebracht mit einem Median von 2 Voroperationen pro Patient.

Bei der Betrachtung des Befalls der einzelnen Abschnitte des Gastrointestinaltrakts

fand man bei 78,3% das terminale Ileum betroffen, bei 58,7% das Coecum, bei 56,5%

das Colon ascendens und bei 52,2% das Colon sigmoideum. Die anderen

Darmabschnitte waren weniger häufig miterkrankt.

Die Mehrzahl der Patienten litt an Bauchschmerzen und anderen auf eine subakute

Obstruktion hinweisenden Symptomen wie Gewichtsverlust, Meteorismus, Obstipation

sowie Diarrhoe. 37% der Patienten unserer Arbeit waren Raucher, wobei wir keinen

2

Zusammenhang zwischen Rauchen und einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine

endoskopische Therapie herausfinden konnten.

Pro Patient konnten durchschnittlich 1,63 Stenosen diagnostiziert werden bei einem

maximalen Wert von 5 Stenosen. Bei lediglich 60,9% lag eine solitäre Stenose vor,

während bei den restlichen Patienten mehrere Stenosen zu finden waren. Wir konnten

hierbei keinen Zusammenhang zwischen der Anzahl der gefundenen bzw.

endoskopisch therapierten Stenosen und dem Interventionserfolg sehen.

47,8% der Stenosen waren an operativen Anastomosen lokalisiert und im Mittel

musste 3,41 Mal pro Patient interveniert werden (Range 1-17). Wir konnten jedoch

keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Anzahl der Interventionen und dem

Interventionserfolg sehen.

Die Gesamtkomplikationsrate unserer Studie betrug 2,5% bezogen auf alle

endoskopischen Dilatationen, wobei zu gleichen Anteilen Perforationen und Blutungen

diagnostiziert wurden. Bei 82,6% der Patienten konnte nach einer oder mehreren

Behandlungen ein zufrieden stellendes Ergebnis erzielt werden und bei 17,4% wurde

letztendlich eine Operation nötig.

Bei Vorliegen eines symptomatischen Subileus war eine Intervention signifikant

häufiger zu erwarten ebenso wenn ein Patient zusätzlich an einer primär

sklerosierenden Cholangitis erkrankt war.

65,6% der Patienten mit Colitis ulcerosa benötigten keine endoskopische Intervention.

In 12,5% wurde ein Clipping-Verfahren bei Blutungen angewandt, in 9,4% eine

Dilatation bei Stenosen und in 15,6% ein Gallengangsstent eingesetzt bei begleitender

PSC.

Praktische Schlussfolgerungen:

Insgesamt zeigt sich in unserer retrospektiven Studie, dass endoskopische

Ballondilatationen bei Morbus Crohn bedingten Stenosen effektiv und sicher

durchzuführen sind. Bei uns war die Behandlung mit einer im Vergleich zu anderen

Arbeiten niedrigen Komplikationsrate verbunden und nur ein kleiner Teil der Patienten

benötigte im Verlauf eine operative Therapie. Nicht vollständig beantwortet wird die

Frage nach der Wirksamkeit von Steroidinjektionen zusätzlich zur Ballondilatation.

Dazu bedarf es weiterer randomisierter prospektiver Studien.

3

Abstract

Background:

The aim of this dissertation is to analyze the treatment of strictures, bleeding and biliary

strictures in the presence of concomitant primary sclerosing cholangitis (PSC) due to

Crohn´s disease and ulcerative colitis by the use of endoscopic therapy. The research

wants to find out to what extent surgery can be avoided, how often complications

appear and what underlying parameters increase the probability of endoscopic

intervention.

Methods:

In the context of this study 156 patients with Crohn´s disease have been examined and

treated due to complications between 1998 and 2007 in our institution in Erlangen. 46

patients with strictures that needed intervention were selected and subsequently

closely analyzed. Apart from patient data, the type of therapeutic intervention, the

localization of strictures, the frequency of interventions, possible complications and the

need for surgery were recorded and statistically evaluated. The study also consisted of

32 patients with ulcerative colitis and 15 patients, who received a therapeutic

endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) due to primary sclerosing

cholangitis. However, the study did not compile any statistical analysis, because the

number of patients was too low.

Results:

Among the 46 patients with Crohn´s disease the ratio of women to men was 80% to

20%. The average age was 44 years (range 25-72).

We focussed on endoscopic balloon dilatation, because only a few patients received

additional steroid injections.

78,3% of these patients had undergone previous surgical intervention with a median of

2 previous surgeries per patient.

The examination of which parts of the gastrointestinal tract were affected by the

disease, the research detected the terminal ileum in 78%, the caecum in 59%, the

ascending colon in 57% and the colon sigmoideum in 52%. The remaining parts of the

intestine were less affected.

The majority of the patients suffered from abdominal pain and had symptoms of

subacute intestinal obstruction characterised by weight loss, meteorism, obstipation as

well as diarrhea. A total of 37% were smokers, but the study could not find any

correlation between smoking habits and increased probability of endoscopic therapy.

The research could diagnose 1,63 strictures per patient with a maximum of 5 strictures.

Only 60,9% had a solitary stricture, while the remaining patients presented several

4

obstructions. A statistically significant relation between the number of diagnosed or

endoscopically treated strictures and successful intervention was not detectable.

47,8% of the obstructions were located at surgical anastomoses and we had to dilate

3,41 times per patient on average (range 1-17). However, the statistical analysis could

not find any significant relation between the number of dilatations and successful

interventions.

Relating to all endoscopic balloon dilatations in our study the rate of complications

amounted to 2,5%, with half-and-half perforations and bleeding being diagnosed in

equal proportions. The study was able to achieve a satisfying outcome in 82,6% of all

cases after one or multiple interventions. 17,4% of the patients finally needed surgery.

In the presence of a symptomatic subileus an intervention can be expected significantly

more frequently as well as if a patient additionally suffers from primary sclerosing

cholangitis.

65,6% of the patients with ulcerative colitis did not need any endoscopic intervention. In

12,5% clips were used to stop bleeding, in 9,4% dilatations were performed in the

presence of strictures and in 15,6% stents were placed in the bile duct in the case of

concomitant PSC.

Conclusion:

Altogether the retrospective study confirms, that endsocopic balloon dilatation is an

effective and safe treatment for strictures due to Crohn´s disease. Compared with other

studies the treatment in our study showed a low complication rate and only a small

number of patients needed subsequent surgery. To answer the question about the

detailed efficacy of steroid injection in addition to balloon dilatation further randomized

prospective studies will be required.

5

1. Einleitung

1.1. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen – Definition der Entitäten

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

stellen eine wichtige medizinische Herausforderung dar, die auf der Häufigkeit dieser

Erkrankungen, ihrer noch weitgehend ungeklärten Ätiologie und Pathogenese sowie

auf den therapeutischen Problemen beruht. Für die Patienten bringen diese

Erkrankungen meist eine schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität mit sich,

bezüglich der persönlichen Lebensführung sowie der Integration in der Familie, am

Arbeitsplatz und in der Gesellschaft.

Beim Morbus Crohn, auch Ileitis terminalis oder Enteritis regionalis genannt, handelt es

sich um eine chronische, in Schüben verlaufende Entzündung, die grundsätzlich jeden

Abschnitt des Gastrointestinaltrakts sowie extraintestinale Organe befallen kann.

Bevorzugte Lokalisation sind jedoch der Dünn– und Dickdarm. Die Entzündung

zeichnet sich durch einen diskontinuierlichen Befall verschiedener Darmabschnitte aus,

die sogenannten „skip lesions“. Dabei sind im Gegensatz zur Colitis ulcerosa alle

Wandschichten mit einbezogen, was die Neigung zur Fistelbildung erklärt. Zusätzlich

können intraabdominelle oder subkutane Abszesse auftreten. Krampfartige

abdominelle Beschwerden, Diarrhöen und perianale Erscheinungen bestimmen das

Krankheitsbild. Extraintestinale Manifestationen kommen beim Morbus Crohn häufiger

vor als bei der Colitis ulcerosa.

Bei der ebenfalls in Schüben verlaufenden Colitis ulcerosa dagegen handelt es sich um

eine Entzündung, welche sich auf das Kolon beschränkt und lediglich Mukosa und

Submukosa mit einbezieht. Meist liegt eine Beteiligung des Rektums vor, von wo sich

die Entzündung kontinuierlich im Kolon oralwärts ausbreitet. Neben Schmerzen sind

blutig-schleimige Diarrhöen und Tenesmen bestimmend für das Krankheitsbild. Die

Gefahr massiver Blutungen, des toxischen Megakolons und bei langjähriger Krankheit

das hohe Karzinomrisiko stehen hierbei im Vordergrund. Bei beiden Erkrankungen

kann es zusätzlich zu Allgemeinsymptomen wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit,

Schwäche, Fieber und Malabsorptionssyndromen kommen.

Die Inzidenz beider Erkrankungen ist ähnlich und liegt in Deutschland bei 5-10 pro

100000 Einwohner pro Jahr, wobei die Inzidenz des Morbus Crohn in den letzten

Jahren angestiegen ist, während die der Colitis ulcerosa weitgehend konstant

geblieben ist [13, 70, 93, 94, 98].

Die Diagnose der chronisch entzündlichen Darmerkrankung beruht auf der

Zusammenschau von Klinik, Labor und endoskopischen, histologischen sowie

6

radiologischen Befunden. Da sich vor allem die operative Therapie von Colitis ulcerosa

von der von Morbus Crohn unterscheidet, ist es wichtig, die Erkrankungen frühzeitig

voneinander abzugrenzen. Dies gelingt am sichersten histologisch nach

endoskopischer Entnahme von Biopsien und Beurteilung des Befallsmusters. Des

Weiteren hat die Koloskopie einen hohen Stellenwert bei Verlaufsbeobachtung und

Karzinomprophylaxe.

Die konservative Therapie ist bei beiden Formen der chronisch entzündlichen

Darmerkrankungen ähnlich aufgebaut und wird unterteilt in Behandlung des akuten

Schubes, Therapie bei chronisch-aktivem Verlauf und Remissionserhaltungstherapie.

Zur Behandlung des akuten Schubes kommen Glukokortikoide, je nach Schweregrad

topisch oder systemisch, und 5-Aminosalicylate in Frage, bei inkomplettem

Ansprechen und hoher Entzündungsaktivität auch Immunsuppressiva [41, 69]. Die

Therapie bei chronisch-aktivem Verlauf beinhaltet vorwiegend Immunsuppressiva

(Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat), gegebenenfalls auch Steroide [25, 41]. Es

muss individuell abgewogen werden, ob überhaupt eine remissionserhaltende

Therapie durchzuführen ist Die Remissionserhaltungstherapie umfasst 5-

Aminosalicylate, Immunsuppressiva, jedoch keine Steroide [41, 52]. Infliximab, ein

Anti-TNFα–Antikörper, kann als Reservemedikament bei therapierefraktärem Verlauf

eingesetzt werden. Zusätzlich sollten natürlich auch diätetische Maßnahmen sowie

eine symptomatische Behandlung, beispielsweise der Diarrhö, zum Einsatz kommen.

Während beim Morbus Crohn keine Heilung möglich ist, gilt die Kolektomie bei der

Colitis ulcerosa als kurativ. Somit ist das Therapieziel bei Morbus Crohn die Kontrolle

von Symptomen und Entzündungsaktivität sowie die Intervalle zwischen den

Krankheitsschüben zu verlängern, Komplikationen zu vermeiden und operative

Eingriffe so lange wie möglich hinauszuzögern.

1.2. Art und Häufigkeit der Komplikationen bei chronisch entzündlichen

Darmerkrankungen

Im Rahmen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis

ulcerosa kann es zu einer Vielzahl von krankheitsassoziierten Komplikationen und

Erkrankungen kommen.

1.2.1. Stenosierung von Darmabschnitten

Die wohl häufigste und wichtigste Komplikation stellt die Stenosierung von

Darmabschnitten dar, die mit 12% bis 54% [20, 53, 58] vor allem bei Crohn Patienten,

aber mit einer Häufigkeit zwischen 6,3% und 11% auch bei Colitis ulcerosa auftritt [22,

29].

7

Stenosen können bei Morbus Crohn in jedem Abschnitt des Gastrointestinaltrakts

auftreten, finden sich aber gewöhnlich im terminalen Ileum, im Rektosigmoid, im

Bereich der Ileozökalklappe und an chirurgischen Anastomosen, häufig nach

Ileozökalresektion [32].

Obwohl die genaue Pathophysiologie der Entstehung von Stenosen noch nicht

abschließend geklärt ist, geht man davon aus, dass der Heilungsprozess infolge der

chronischen Entzündung zu einer Fibrosierung und Hypertrophie der glatten

Muskelzellen und damit zu einer Einengung des Lumens führt [32, 53, 97]. In einer

2006 veröffentlichten Studie zur Entstehung von intestinalen Obstruktionen bei Crohn

Patienten wurde gezeigt, dass Krankheitsdauer, Schwere der Krankheit und ileale

Beteiligung signifikant mit dem Auftreten von intestinalen Stenosen assoziiert sind [57].

Differenzieren muss man hierbei unbedingt zwischen narbigen und entzündlichen

Stenosen, wobei letztere sich unter Steroid-Therapie verbessern, was bedeutende

Konsequenzen für die weiterführende medikamentöse und endoskopische Therapie

dieser Patienten hat.

Grundsätzlich besteht die Option, Darmobstruktionen medikamentös, endoskopisch

oder chirurgisch zu therapieren. Die endoskopische Ballondilation hat den Vorteil

minimal invasiv zu sein, Operationen zu verhindern oder zumindest hinauszuschieben

und dadurch die Länge des Darms zu erhalten [67, 82]. Weitestgehend sicher

durchführbar ist das vor allem bei Stenosen, die fibrotisch, relativ gerade, einzeln und

kurz sind. Bei Vorhandensein einer Fistel oder aktiven Entzündung in dem zu

dilatierenden Bereich muss eine endoskopische Intervention sorgfältig abgewogen

werden, da hier ein größeres Risiko für Komplikationen besteht [14, 23, 32, 82].

Sowohl chirurgische als auch endoskopische Eingriffe sind mit einer hohen Rate an

Rezidivstenosen assoziiert [3, 53, 74, 82].

Um den Schweregrad der Darmobstruktion zu beurteilen, werden Anzahl, Länge,

Durchmesser und Lokalisation der Stenosen herangezogen [37]. Ebenso werden

natürlich die Ergebnisse der Bildgebung wie zum Beispiel MR-Sellink und die klinische

Präsentation berücksichtigt.

Die Patienten können bis hin zum kompletten Ileus völlig asymptomatisch bleiben oder

aber es kommt zu obstruktiven Symptomen wie krampfartigen Bauchschmerzen,

Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus und Durchfall [44].

Im Gegensatz zum Morbus Crohn treten Stenosen im Rahmen der Colitis ulcerosa

eher selten und erst nach langer Krankheitsdauer auf [72]. Da sich bei der Colitis

ulcerosa ein generell erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms

findet, muss jede Stenose zunächst einmal als potentiell maligne angesehen und

biopsiert werden, bevor irgendeine Form der Therapie eingeleitet werden kann [66, 72].

8

Prinzipiell besteht auch bei Morbus Crohn die Möglichkeit der Malignomentstehung,

wobei diese jedoch gering ist. Dennoch gehen die Stenosen auch bei Crohn Patienten

mit einer signifikanten Morbidität und einer unterschiedlich stark beeinträchtigten

Lebensqualität einher [53].

1.2.2. Massive gastrointestinale Blutung

Eine weitere wichtige Komplikation im Rahmen der chronisch entzündlichen

Darmerkrankungen stellt die gastrointestinale Blutung dar.

Während schwache gastrointestinale Blutungen nicht ungewöhnlich sind, kommt es zu

schweren lebensbedrohlichen Blutungen bei Morbus Crohn mit 0% bis 6% nur selten,

wobei die Inzidenz in größeren Studien meist zwischen 0,6% und 2,5% liegt [6, 7, 18,

26, 38, 43, 71]. Bei Colitis ulcerosa variieren die Angaben für schwere Blutungen

zwischen 1,4% und 4,2% [16, 29, 65]. Schwache Gastrointestinalblutungen finden

bereits in der Erstbeschreibung des Morbus Crohn im Jahr 1932 Erwähnung [24],

wohingegen von einer lebensbedrohlichen Blutung erstmalig 1941 von Fallis berichtet

wird [33]. Diese Komplikation, bei der es sich meist um eine untere

Gastrointestinalblutung handelt, tritt laut Studien vorwiegend bei jüngeren Patienten

auf, kann jedoch auch unabhängig von Alter sowie Krankheitsverlauf vorkommen und

wurde bereits mehrfach als Erstmanifestation des Morbus Crohn beschrieben [7, 24,

73]. Traditionell wurden Gastrointestinalblutungen immer eher mit Colitis ulcerosa

assoziiert, wobei sich in den letzten Jahren gezeigt hat, dass schwere Blutungen in

nahezu gleicher Häufigkeit bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa auftreten [71].

Schwere Blutungen bei der Colitis ulcerosa werden meist durch diffuse

Sickerblutungen von der entzündeten und ulzerierten Darmschleimhaut ausgehend

verursacht, wohingegen sich beim Morbus Crohn häufig eine lokalisierte

Blutungsquelle findet [9]. Erklärt werden kann dies durch die beim Morbus Crohn

entstehende transmurale Entzündung und tiefe Ulzeration, welche zur Erosion von

großen Gefäßen und damit zur Blutung führt [7, 9].

Meläna, Hämatemesis, Hämatochezie sowie hämodynamische Instabilität sind die

Hauptsymptome dieser seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation [6, 65]. Gerade

beim Morbus Crohn ist es im Hinblick auf eine Operation und Darmresektion wichtig,

die Blutungsquelle einzugrenzen, die sich theoretisch im gesamten

Gastrointestinaltrakt und auch im schwerer zugänglichen Dünndarm befinden kann, um

so die Gefahr eines Kurzdarmsyndroms zu minimieren [65]. Im Gegensatz dazu ist es

aufgrund der diffusen Blutung bei der Colitis ulcerosa meist nicht möglich die

Blutungsquellen auszumachen und auch von geringerer Bedeutung als beim Morbus

Crohn, da hier die Kolektomie als kurativ für die Erkrankung angesehen wird [65].

9

Während leichte Blutungen vorwiegend medikamentös behandelt werden, um die

Entzündung unter Kontrolle zu bekommen, ist bei Patienten mit schwerer, nicht

stillbarer Gastrointestinalblutung, mit massiver Rezidivblutung und mit akut

lebensbedrohlicher Blutung ein chirurgisches Vorgehen angezeigt [7], das durch

supportive Maßnahmen und Bluttransfusionen ergänzt wird. Notoperationen können

mit einer relativ hohen Morbidität und Mortalität einhergehen, da der Allgemeinzustand

des Patienten meist bereits durch die Schwere der Grunderkrankung beeinträchtigt ist,

wodurch es postoperativ zu Infektionen oder verzögerter Wundheilung kommen kann

[99]. Weiterhin besteht die Möglichkeit bei lokalisierten Blutungsquellen endoskopisch

vorzugehen. Dies kann mittels Injektion von Adrenalin oder Fibrinkleber sowie mit Hilfe

von Hämoclips geschehen. Die Hauptprobleme sind somit die Identifizierung der

Blutungslokalisation, die therapeutische Strategie und die hohe Gefahr der

Rezidivblutung auch nach Operationen [7].

1.2.3. Toxisches Megakolon

Das toxische Megakolon stellt eine weitere bedeutende, mit einer hohen Morbidität und

Mortalität einhergehende Komplikation der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

dar.

Nahezu jeder entzündliche Zustand des Kolons kann prädisponierend für eine toxische

Dilatation sein, wie beispielsweise die pseudomembranöse Kolitis, Salmonellen- oder

Shigellen–Infektionen [2, 8, 19, 92]. Den Hauptteil allerdings machen die chronisch

entzündlichen Darmerkrankungen aus, wobei sich die Inzidenz nur schwer aus der

spärlich vorhandenen Literatur bestimmen lässt. In einer Studie von Greenstein et al.

mit 1236 Patienten lag die Inzidenz des toxischen Megakolons bei Patienten mit Colitis

ulcerosa mit bis zu 10% deutlich über der bei Patienten mit Morbus Crohn mit 2,3%

[39].

Der Begriff toxisches Megakolon bezieht sich auf die ausgeprägte Dilatation des

Kolons, wobei das Hauptkriterium für die Diagnose die radiographisch nachweisbare

vollständige oder segmentale Dilatation des Colon transversum oder Colon ascendens

> 6 cm verbunden mit dem Auftreten von systemischer Toxizität ist [4]. Die Kriterien für

die systemische Toxizität entsprechen letztendlich nahezu denen des sogenannten

systemic inflammatory response-syndrome (SIRS), wonach hier aber für die Diagnose

mindestens drei der folgenden zutreffen müssen: Fieber über 38,6°C, Herzfrequenz

über 120 pro Minute, Leukozytenzahlen über 10500/µl und Anämie [17]. Außerdem

kann zusätzlich eine Dehydration, Elektrolytstörung, Hypotension oder psychische

Veränderung vorliegen [17]. Die Patienten präsentieren sich überdies mit blutigen

Durchfällen oder auch Obstipation, schmerzhafter Bauchdeckenabwehrspannung,

10

kolikartigen Schmerzen, massiver Blähung des Bauches bei reduzierten oder

fehlenden Darmgeräuschen.

Obwohl der genaue Mechanismus der Entstehung noch nicht vollständig bekannt ist,

geht man davon aus, dass während schwerer Schübe die Entzündung von der Mukosa

auf tiefere Darmschichten und somit auch auf die glatten Muskelzellen übergreift [4,

79]. Neutrophile Granulozyten wandern in die Muskelschicht ein und zerstören durch

Abgabe von proteolytischen Enzymen, Zytokinen und Leukotrienen direkt die

Muskelzellen [4]. Das unter anderem von den Neutrophilen erzeugte Stickoxid, eines

der wichtigsten Neurotransmitter im Darm, führt zu einer Erschlaffung des Tonus der

glatten Muskelzellen und damit zur Dilation [4, 79]. Mourelle et al. haben gezeigt, dass

die Menge an Stickoxid und die Aktivität der Stickoxid-Synthase bei toxischem

Megakolon in den Darmschichten, vor allem in den mehr dilatierten Segmenten,

signifikant erhöht waren [61]. Ob die Zerstörung des myenterischen oder submukösen

Plexus bei der Entstehung des toxischen Megakolons auch eine Rolle spielt, ist

weiterhin umstritten. Es kommt jedoch zu einer Zerstörung von neuralen und

muskulären Anteilen mit der Folge, dass die Peristaltik im betroffenen Darmabschnitt

rapide abnimmt, der Darm paralysiert und dilatiert. Durch Abgabe von Zytokinen und

anderen Entzündungsmediatoren kommt es darüber hinaus, wie bereits erwähnt, zu

Fieber, Tachykardie und Hypotension als Zeichen der Sepsis [4].

Als Triggerfaktoren für die Entstehung eines toxischen Megakolons bei bereits

bestehender schwerer Kolitis gelten Narkotika, Anticholinergika, opioidhaltige

Antidiarrhoika oder auch die verfrühte Unterbrechung einer antiinflammatorischen

Medikation oder Steroideinnahme [79].

Im Labor können neben der bereits erwähnten Leukozytose mit Linksverschiebung

eine Hypokaliämie, Anämie, Hypoalbuminämie und erhöhte Entzündungszeichen

sowie Elektrolytstörungen auffallen [79]. Eine Darminfektion beispielsweise durch

Clostridium difficile sollte bereits frühzeitig durch Stuhlkulturen ausgeschlossen werden

[17]. Prozeduren wie ein Barium-Einlauf oder Koloskopien sollten aufgrund der hohen

Perforationsgefahr vermieden werden, es sei denn die zugrunde liegende Diagnose

wird in Frage gestellt oder es wird eine endoskopische Dekompression in Betracht

gezogen [36].

Die Therapie des toxischen Megakolons basiert notwendigerweise sowohl auf

medikamentösen als auch chirurgischen Komponenten. Nach Diagnosestellung sollte

der Patient nach dem derzeitigen Wissensstand eine aggressive medikamentöse

Therapie mit hochdosierten intravenösen Steroiden und Breitspektrum-Antibiotika

erhalten [9, 79]. Da jederzeit eine Notfalloperation nötig werden kann, muss

kontinuierlich auf die Vitalzeichen des Patienten, den Bauchumfang, Veränderungen in

11

der Bildgebung und Laborabweichungen geachtet werden. Selbstverständlich sind

Narkotika, antidiarrhoische und anticholinerge Substanzen kontraindiziert, dagegen

supportive Maßnahmen wie Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich sowie parenterale

Ernährung angezeigt.

Absolute Indikation zur Operation und Resektion des betroffenen Darmabschnitts

besteht bei eingetretener Perforation, unkontrollierbarer massiver Blutung oder

fortschreitender Dilatation ohne klinische Besserung [4, 36]. Die postoperative

Mortalitätsrate kann bei eingetretener Perforation bis zu 40% betragen und liegt auch

ohne Perforation immer noch bei 2% - 8% [79]. Eine weitere Therapieoption besteht in

der bereits erwähnten endoskopischen Dekompression des Kolons, zu der es bislang

aber nur einzelne erfolgreiche Fallbeschreibungen und insgesamt wenig Daten gibt.

Frühes Erkennen der Komplikation toxisches Megakolon und effiziente medikamentöse

Behandlung in Kombination mit chirurgischer Intervention haben dazu geführt, dass die

Mortalität in den letzten Jahren stark zurückging.

1.2.4. Primär sklerosierende Cholangitis mit Gallengangsstenosen und

Cholestase

Des Weiteren ist die primär sklerosierende Cholangitis zu erwähnen. Dabei handelt es

sich um eine chronisch-progressive, cholestatische Lebererkrankung, die durch

fortschreitende entzündliche und fibrosierende Destruktion der intra- und/oder

extrahepatischen Gallengänge charakterisiert ist. Dies kann zu Strikturen der kleinen,

mittleren und großen Gallengänge führen und infolgedessen zur Cholestase. Durch

Übergreifen der Gallengangsentzündung auf das Leberparenchym resultieren

schließlich im fortgeschrittenen Stadium die Leberzirrhose sowie das

cholangiozelluläre Karzinom.

Die genaue Ätiologie und Pathogenese sind weitgehend unbekannt, aber die starke

Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen lässt an eine infektiöse

Ursache mit Einwanderung von Bakterien über den Darm oder auch an eine

Autoimmunpathogenese denken [56, 63]. Man geht heute zusätzlich von einer

genetischen Prädisposition zur primär sklerosierenden Cholangitis aus [63].

Die Prävalenz der primär sklerosierenden Cholangitis bei Patienten mit chronisch

entzündlichen Darmerkrankungen ist relativ niedrig und liegt für die Colitis ulcerosa bei

2,4% – 7,4% [11, 78, 83] sowie zwischen 0,7% und 1,2% für den Morbus Crohn [83,

95]. Anders betrachtet ist die Prävalenz der chronisch entzündlichen

Darmerkrankungen bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis mit bis zu 75%

und mehr doch erstaunlich hoch, wobei hier die Patienten mit Colitis ulcerosa den

Großteil ausmachen [56, 63].

12

Das Krankheitsbild der primär sklerosierenden Cholangitis kann sehr variabel sein und

ist hauptsächlich durch das Auftreten von Gallengangskomplikationen bedingt. Die

Symptome reichen von völligem Fehlen jeglicher Symptome bis hin zu Müdigkeit,

Pruritus, rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, Nachtschweiß, Fieber und

Gewichtsverlust. Diese Symptome gehen häufig mit bakteriellen Cholangitiden einher,

die durch Gallengangsstrikturen oder Choledocholithiasis begünstigt werden und die

mit Breitspektrum-Antibiotika behandelt werden sollten. Cholestase- und

strikturbedingte Beschwerden beinhalten vorwiegend Pruritus, Ikterus, Mangel an

fettlöslichen Vitaminen, Osteoporose und später auch Steatorrhoe.

Eine schwerwiegende Komplikation und auch ein diagnostisches Problem stellt die

Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms dar. Patienten mit primär

sklerosierender Cholangitis haben ein Risiko von 10% - 15% im Laufe ihres Lebens ein

Gallengangskarzinom zu entwickeln, wobei Patienten mit begleitender chronisch

entzündlicher Darmerkrankung und Zirrhose das höchste Risiko tragen [63]. Zusätzlich

haben die Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis und begleitender Colitis

ulcerosa ein 4 – 6 mal höheres Risiko ein Kolonkarzinom zu entwickeln als bei

alleiniger Colitis ulcerosa [86].

Laborchemisch findet sich bereits in den Frühstadien der Erkrankung eine Erhöhung

der Cholestase anzeigenden Enzyme alkalische Phosphatase,

Gammaglutamyltransferase und eine geringgradige Erhöhung der Transaminasen [63].

Goldstandard in der Diagnostik der primär sklerosierenden Cholangitis ist die ERCP,

die üblicherweise den charakteristischen Wechsel von multiplen perlschnurartig

aufgereihten Strikturen und prästenotischen Dilatationen in intra– und extrahepatischen

Gallengängen zeigt [56, 63].

Da es keine kausale Therapie der primär sklerosierenden Cholangitis außer der

Lebertransplantation gibt, konzentriert man sich auf die Behandlung assoziierter

Symptome und Komplikationen. Urodesoxycholsäure (UDC) gilt als medikamentöse

Basistherapie und führt zur signifikanten Verbesserung von alkalischer Phosphatase,

Gammaglutamyltransferase, Bilirubin und sogar zur Besserung histologischer

Veränderungen [12, 63]. Darüber hinaus scheint Urodesoxycholsäure einen

antiproliferativen Effekt zu besitzen, so dass in einer Studie deren Einnahme mit einer

niedrigeren Prävalenz an Kolonkarzinomen bei Patienten mit Colitis ulcerosa und

primär sklerosierender Cholangitis einherging [96]. Dominante Gallengangsstenosen,

die in einer Studie auf 15% - 20% bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis

geschätzt wurden [59], jedoch nicht spezifisch bei chronisch entzündlichen

Darmerkrankungen, werden endoskopisch mittels Dilation und/oder Stenteinlage

therapiert. Von hoher Wichtigkeit ist sowohl bei diagnostischen als auch bei

13

interventionellen Eingriffen die prophylaktische Antibiotikabehandlung, um bakterielle

Cholangitiden zu verhindern [62, 88]. Für Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose stellt

die Lebertransplantation die einzige therapeutische Option dar. In einer 13 Jahre

andauernden Studie mit 106 Patienten führte die Behandlung mit Urodesoxycholsäure

in Kombination mit endoskopischer Dilation dominanter Stenosen zu einer signifikanten

Verlängerung des transplantatfreien Intervalls und Überlebens [88].

1.2.5. Weitere Komplikationen

Zahlreiche verschiedene Komplikationen können im Rahmen der chronisch

entzündlichen Darmerkrankungen auftreten, welche aber im Rahmen dieser Arbeit

nicht weiter untersucht wurden. Fisteln infolge eines Morbus Crohn stellen oft eine

besondere therapeutische Schwierigkeit dar, da aufgrund hoher Rezidivraten und

diverser Komplikationsmöglichkeiten die chirurgische Versorgung problematisch ist.

Auch Abszesse sprechen oft auf eine alleinige antibiotische Therapie nicht an und

müssen chirurgisch drainiert werden. Ein weiteres seltenes, aber schwerwiegendes

Problem stellt die Perforation dar, die vorwiegend bei toxischem Megakolon, akuter

Exazerbation der Erkrankung oder bei endoskopischen Eingriffen auftritt. Die

bedeutendste Komplikation ist die Entwicklung einer intraepithelialen Neoplasie oder

eines kolorektalen Karzinoms, wobei als Risikofaktoren die Erkrankungsdauer, das

Befallsmuster, eine positive Familienanamnese und die Assoziation mit der primär

sklerosierenden Cholangitis gelten [66, 76]. Eine Metaanalyse von mehreren

retrospektiven Studien ergab ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines

Kolonkarzinoms bei den Morbus Crohn-Patienten mit Kolitis oder Ileokolitis [46]. Bei

der Colitis ulcerosa liegt die Prävalenz des kolorektalen Karzinoms bei 3,7% und

erhöht sich bei Vorliegen einer Pankolitis auf 5,4% [28]. Auch Ekbom et al. zeigten,

dass das Risiko für ein Karzinom in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Erkrankung

zunahm [30]. Bei Patienten mit Morbus Crohn besteht zudem ein erhöhtes Risiko ein

Dünndarmkarzinom zu entwickeln [47]. Des Weiteren kann es zu extraintestinalen

Komplikationen kommen, wie beispielsweise thrombembolischen Ereignissen,

Nephrolithiasis, Osteopathien und diversen Augenproblemen [37, 70].

1.3. Möglichkeiten und Techniken der endoskopischen Intervention

Die Endoskopie als solche ist ein unerlässlicher Bestandteil des Krankheitsbildes der

chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Sie dient nicht nur zur Diagnosesicherung

und Beurteilung von Schweregrad und Ausdehnung der Erkrankung, sondern auch zur

Tumorvorsorge hinsichtlich des kolorektalen Karzinoms [66, 67]. Mit der Entwicklung

von interventionellen Techniken wurde die Endoskopie in den letzten Jahren

14

zunehmend nicht mehr nur zur Diagnostik, sondern auch zur Therapie von

Komplikationen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt.

1.3.1. Endoskopische Therapie gastrointestinaler Stenosen

Für die Beseitigung von Engstellen im Gastrointestinaltrakt bietet die interventionelle

Endoskopie inzwischen thermische, chemische und mechanische Therapieprinzipien

an. Im Rahmen dieser Arbeit soll auf die mechanische Ballondilation und lokale

Injektionstherapie mit Steroiden eingegangen werden.

Die Domäne der am häufigsten eingesetzten und weit verbreiteten endoskopischen

Ballondilation sind die Anastomosenstenosen < 4 cm nach Ileozökalresektion bei

Morbus Crohn und Strikturen nach einer Pouch-Operation [66, 77]. Sie wird auch bei

Stenosen des Kolons und Dünndarms eingesetzt, seltener im Ösophagus oder Magen.

Verwendet und empfohlen wird meist ein through-the-scope-Ballon (TTS-Ballon) mit

einem Durchmesser von 18 mm (Range 12 – 25 mm) und einer Länge von 5 – 8 cm.

Nach Erreichen der Stenose mit dem Endoskop wird der Ballonkatheter über den

Arbeitskanal des Standardkoloskops unter endoskopischer Sicht in Höhe der Stenose

mit oder ohne Hilfe eines Führungsdrahtes platziert. Die Dilation selbst erfolgt 1 – 6

mal pro Sitzung jeweils über einen Zeitraum von 1 – 4 min. Um die notwendigen

Radialkräfte ausüben zu können wird der Ballon mit Wasser oder Kontrastmittel gefüllt

[32, 66]. In der Regel werden Drücke zwischen 25 psi und 40 psi (170 – 275 kPa)

angewendet. Die meisten Patienten benötigen dabei multiple Dilationen zwischen 2

und 18 Sitzungen [32].

Dabei ist immer eine sorgfältige Selektion der Patienten notwendig. In Frage kommen

Patienten mit isolierten, endoskopisch erreichbaren Stenosen, in welchen keine

Angulation vorliegt, die kurzstreckig sind (< 4 cm) und nur geringe Entzündungsaktivität

aufweisen [51, 67]. Relative Kontraindikationen für eine endoskopische Ballondilation

stellen langstreckige komplizierte Stenosen, der Nachweis von Fisteln oder hoher

Entzündungsaktivität dar [32, 51]. Wie bereits erwähnt, muss bereits bei geringstem

Verdacht auf ein malignes Geschehen beispielsweise im Rahmen der Colitis ulcerosa

zunächst eine bioptische Abklärung erfolgen [66]. Asymptomatische Strikturen sollten

ebenfalls nicht dilatiert werden [32, 44]. Ob die zusätzliche lokale Steroidinjektion, die

in kleineren Studien untersucht wurde, tatsächlich zu einer Reduktion der lokalen

Entzündung, damit zu einer Verlängerung des Effekts der Dilation und besseren

Langzeitergebnissen führt, bleibt abzuwarten.

Berücksichtigt man nur die größeren Studien, werden kurzfristige Erfolgsraten (bis 17

Monate Nachbeobachtung) der Ballondilation von 51% bis 85% angegeben [3, 21, 72,

75, 82], längerfristig profitieren circa 60% [67]. Die Komplikationsrate beträgt zumeist

15

weniger als 10% [34, 66, 75, 82], überwiegend in Form von Perforationen und

Blutungen. In der ersten prospektiven Studie, der Langzeitstudie von Couckuyt et al.

mit 55 Patienten, war die Dilation bei 90% technisch erfolgreich, die Passage bei 73%

möglich [21]. Im Langzeitverlauf (durchschnittlich 33 Monate) waren allerdings nur

noch 62% der Patienten symptomfrei und 38% mussten operiert werden. Die

Komplikationsrate in dieser Studie lag bei 11% und beinhaltete ausschließlich

Perforationen [21].

Neben dem Geschick und der Erfahrung des Endoskopikers spielen der gewählte

Ballondurchmesser, die Länge und Dauer der Dilation und der Druck, der auf die

Stenose und Darmwand ausgeübt wird, eine nicht unerhebliche Rolle bei der

Entstehung von Komplikationen [3]. Das größte Problem allerdings stellt das

Wiederauftreten von Stenosen sowohl nach endoskopischen Ballondilationen als auch

an Anastomosen nach chirurgischer Resektion dar. Risikofaktoren für ein

postoperatives Rezidiv sind neben endoskopischen Parametern Alter,

Krankheitsdauer, Lokalisation, Operationsindikation, Art des chirurgischen Vorgehens

und Rauchen [10, 53, 55].

Nichtsdestotrotz kann die endoskopische Dilation bei einem Teil der Patienten eine

Linderung der Beschwerden und zumindest einen kurzfristigen Aufschub der Resektion

und auf lange Sicht eine Reduktion der Resektionsfrequenz und des

Resektionsumfanges bewirken [67].

1.3.2. Endoskopische Hämostase bei gastrointestinalen Blutungen

Die akute lebensbedrohliche intestinale Blutung ist zwar ein seltenes Ereignis bei

chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, stellt aber immer eine Notfallsituation dar,

wo es um möglichst rasche Lokalisation und Identifikation der Blutungsquelle und

umgehende Blutstillung geht.

Indikationen für eine Notfallendoskopie stellen in diesem Fall Hämatemesis,

Hämatochezie und Teerstuhl dar, wobei bei vorliegendem hämorrhagischem Schock

zunächst der Kreislauf stabilisiert werden muss [35]. Sobald man sich für ein

endoskopisches Vorgehen entschieden hat, stehen einem eine Vielzahl an

endoskopisch-therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung. Da sind die thermischen

Methoden wie Laser-, Argon-Plasma- oder Elektrokoagulation zu nennen ebenso wie

die leicht einsetzbaren und nebenwirkungsarmen Injektionsmethoden mit Epinephrin

und Fibrinkleber. Erwähnt werden müssen auch die mechanischen Methoden mittels

Ballontamponade, Schlingenligatur oder Hämoclip [35]. Der Vorteil einer

endoskopischen Blutstillung liegt in einem geringen Trauma durch Vermeiden einer

chirurgischen Intervention, einer vergleichsweise kurzen Behandlungsdauer und der

16

Möglichkeit, Diagnostik und Therapie der Blutungsquelle in einer Sitzung zu vollziehen

[84].

Hier soll kurz auf die Injektion mit Epinephrin und Fibrinkleber und das Hämoclip-

Verfahren eingegangen werden, welche die gängigen Methoden bei Blutung eines

Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung darstellen.

Als Injektionsmittel wird hauptsächlich Epinephrin (Adrenalin, 1:10000 verdünnt)

verwendet, das durch eine Kombination aus lokaler Vasokonstriktion, Thrombozyten-

Aggregation und Volumentamponade wirkt [54] und im Bereich der Blutungsquelle in

mehreren Depots injiziert wird. Aber auch der Fibrinkleber, der aus den körpereigenen

Komponenten Thrombin und Fibrinogen einschließlich anderer Gerinnungsfaktoren

und Aprotinin besteht, kommt zum Einsatz und bewirkt eine Hämostase.

Das endoskopische Hämoclip-Verfahren, das bei arteriellen Blutungen das sicherste zu

sein verspricht, ist dagegen für Sickerblutungen ohne sichtbaren Gefäßstumpf weniger

geeignet [84]. Durch ein oder mehrere Clips wird das blutende Gefäß abgeklemmt, das

umliegende Gewebe höchstens minimal geschädigt und es besteht keine

Perforationsgefahr [84]. Eine Vorinjektion mit Epinephrinlösung kann erfolgen, wenn

das blutende Gefäß nicht sicher zu lokalisieren ist [35]. Bislang existieren nur

vereinzelte Fallbeschreibungen zur erfolgreich eingesetzten endoskopischen

Hämostase mittels Hämoclipping bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen [64,

99]. In einer größeren Studie von Pardi et al. im Jahr 1999 mit 31 Patienten wurden 27

Patienten medikamentös, davon drei endoskopisch mittels Epinephrin-Injektion und

einer zusätzlich mit bipolarer Koagulation therapiert, während fünf Patienten sofort

operiert wurden und sieben weitere im Verlauf eine Operation benötigten [65].

Das Problem einer Rezidivblutung, die auch noch über eine Woche nach der ersten

Episode auftreten kann, stellt sich in bis zu 35% [7] hauptsächlich bei nicht operierten

Patienten, die spätestens dann einer Operation zugeführt werden sollten [65]. Aber

auch Patienten, die von Anfang an eine chirurgische Behandlung erhielten, waren nicht

komplett gegen Rezidivblutungen geschützt [7].

Bei allen Bemühungen um eine endoskopische Blutstillung darf nicht übersehen

werden, dass ein Großteil der Blutungen spontan zum Stillstand kommt [35], was ein

Vergleichen der einzelnen Methoden und den Vergleich zur chirurgischen Intervention

erschwert. Auch müssen natürlich die Grenzen der endoskopischen Blutstillung

beachtet werden und von Fall zu Fall entschieden werden, ob eine endoskopische

Therapie in Frage kommt und Aussicht auf Erfolg hat oder ob sie eine notwendige

Operation nur hinauszögert [84].

17

1.3.3. Endoskopische Dekompression bei toxischem Megakolon

Das toxische Megakolon stellt eine bedrohliche Komplikation und einen Notfall der

chronisch entzündlichen Darmerkrankungen mit hohem Perforationsrisiko dar. Von

einer kompletten Koloskopie wird aufgrund der Perforationsgefahr im Normalfall

abgeraten, es sei denn, es handelt sich um einen Patienten, bei dem die

endoskopische Einlage einer Dekompressionssonde in Betracht gezogen wird [36].

Eine endoskopische Dekompression des Kolons war in kleineren Serien bei Patienten

mit anderer Grunderkrankung erfolgreich [31, 80] und inzwischen existieren auch

einzelne Fallberichte über die erfolgreiche Anwendung bei Patienten mit chronisch

entzündlichen Darmerkrankungen. Banez et al. schildern beispielsweise den Fall einer

Frau mit Morbus Crohn, die bei Vorliegen eines toxischen Megakolons eine Operation

ablehnte, hingegen einer endoskopischen Intervention zustimmte. Trotz des hohen

Perforationsrisikos entschied man sich hier zur endoskopischen Dekompression mit

Platzierung einer intestinalen Dauersonde, über die man Steroide zuführte [5]. Dies

führte zu einer Besserung des Gesundheitszustandes der Patienten und einem

Umgehen der Operation [5], die in den meisten publizierten Artikeln die Behandlung

der ersten Wahl darstellt [4, 40, 87]. Zu den Risiken der endoskopischen

Dekompression gibt es bislang wenige bis keine Daten.

1.3.4. Endoskopische Ballondilation und Stentimplantation in die Gallenwege

bei primär sklerosierender Cholangitis

Dominante Strikturen, die sich in bis zu 20% im Verlauf einer primär sklerosierenden

Cholangitis entwickeln können [59], kann man heute sehr effektiv endoskopisch

behandeln und eine chirurgische Intervention ist in aller Regel nicht indiziert. Seit

Einführung der endoskopischen Papillotomie 1974 durch Classen und Demling [85]

sind mehrere therapeutische Eingriffe auf diesem Gebiet entwickelt worden, unter

anderem die Ballondilation von Gallengangsstrikturen und die Stentimplantation.

Das Prinzip der Ballondilation gleicht dem der Dilation bei gastrointestinalen Stenosen

mit dem Unterschied, dass im vorliegenden Fall ein Seitblick-Endoskop benötigt wird

und eine ERCP mit Papillotomie durchgeführt werden muss, um den Eintritt des

Ballonkatheters in den Gallengang zu erleichtern. Verwendet werden meist

Ballonkatheter nach Grüntzig mit einer Länge zwischen 2 und 8 cm, die in

aufgeblasenem Zustand einen Durchmesser zwischen 4 und 20 mm haben [50]. Wenn

man röntgenologisch die exakte Lage des Ballons kontrolliert hat, kann der Ballon mit

Luft oder Wasser (mit oder ohne Kontrastmittel) gefüllt werden. Der Druck wird über

circa 30 bis 60 sec angehalten und dann wieder abgelassen, wobei dieser Vorgang

gegebenenfalls wiederholt werden kann [50]. Es besteht die Möglichkeit die Dilation mit

18

einer transpapillären Drainage in Form einer Stentimplantation oder Einlage einer

nasobiliären Sonde zu verbinden, um Rezidivstenosen zu verhindern oder um im Falle

einer schweren Cholestase eine effektive biliäre Drainage zu gewährleisten.

Die endoskopische Implantation der überwiegend 10- oder 11,5-F-Kunststoffprothesen

mit einer Länge zwischen 5 und 15 cm basiert auf der Seldinger-Technik. Die

Implantation von geraden 10-F-Prothesen beispielsweise erfolgt nach der 3-Schichten-

Methode: Über den Führungsdraht wird zunächst der Führungskatheter und dann erst

die Prothese geschoben [84]. Zur Verfügung stehen verschiedene Plastikprothesen wie

die eben erwähnte gerade Prothese mit (Amsterdamer Modell) oder ohne Seitenlöcher

(„Tannenbaum“-Prothese), der Doppel-„Pigtail“ oder Einzel-„Pigtail“ [84]. In der Regel

werden die Kunststoffprothesen in 3-/4-Monatsintervallen gewechselt, um einer akuten

Cholangitis mit Fieber und Schüttelfrost als Folge eines Prothesenverschlusses

vorzubeugen. Kunststoffprothesen okkludieren durchschnittlich nach drei bis vier

Monaten [85]. Erste Hinweise auf einen Verschluss liefern der Anstieg der

cholestaseanzeigenden Parameter im Serum und des Bilirubins. Weitere

Spätkomplikationen stellen neben der bereits erwähnten Prothesenokklusion die

Dislokation meist ins Duodenum, die akute Cholezystitis und die Duodenalperforation

dar [85].

Eingriffsbedingte Komplikationen bei der endoskopisch-transpapillären

Prothesenimplantation sind Blutung, Pankreatitis und Perforation [84]. In der bereits

erwähnten prospektiven Studie von Stiehl et al. [88] mit 106 Patienten, von denen 70

eine chronisch entzündliche Darmerkrankung hatten, wurden insgesamt 52 Patienten

mit dominanter Stenose endoskopisch mittels mehrmaliger Ballondilation (Range 1–12)

und fünf Patienten zusätzlich mittels kurzzeitiger Stentimplantation therapiert.

Komplikationen waren Pankreatitis (5,2%), Cholangitis (3,3%) und

Gallengangsperforation (0,5%). Nach der erfolgreichen Dilation stellte man fast

ausnahmslos eine Verbesserung des Ikterus und Pruritus sowie einen Abfall des

Bilirubins und der cholestaseanzeigenden Enzyme fest. Außerdem wurde unter

zusätzlicher Urodesoxycholsäure-Therapie eine signifikante Verbesserung des

transplantatfreien Überlebens beobachtet [88].

19

2. Fragestellung der Arbeit, Patienten und Methoden

2.1. Untersuchungskollektiv

Erfasst wurden alle Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, die im

Zeitraum zwischen 1998 und 2007 eine endoskopische Untersuchung mit

therapeutischer Intervention in der Endoskopieabteilung der Medizinischen Klinik 1 der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg erhalten haben.

Die Auswahl der Patienten erfolgte mit Hilfe des Endoskopiedatenbanksystems PIA

ebenso wie die genaue Erfassung der Patientennamen sowie die jeweilig

durchgeführten Untersuchungen und Therapien. 188 Patienten, davon 156 mit Morbus

Crohn und 32 mit Colitis ulcerosa, wurden in die retrospektive Studie mit

eingeschlossen.

Die benötigten Daten ergaben sich durch Einblick in die Patientenakten, welche sich

hauptsächlich im klinikeigenen Archiv befanden. Wichtig waren dabei

Entlassungsbriefe, Laborberichte und Untersuchungsbefunde. Alle erhobenen Daten

wurden selbstverständlich streng vertraulich behandelt und in eine vorab angelegte

Excel-Tabelle eingegeben, auf deren Grundlage dann die statistische Auswertung

mittels SPSS erfolgte.

Vorab ist anzumerken, dass etliche Patienten zum Teil über Monate und Jahre in der

Medizinischen Klinik 1 therapeutische Interventionen erhielten und somit mehrfach in

der Tabelle erscheinen. Dabei wurden jeweils zusammenhängende Aufenthalte, sprich

wenn der im letzten Arztbrief vermerkte Wiedervorstellungstermin auch mit dem

erneuten Aufenthalt übereinstimmte, zu einem Fall zusammengefasst. Im Falle einer

Diskrepanz zwischen vermerktem Wiedervorstellungstermin und tatsächlichem

erneutem Aufenthalt wurde dieser als neuer Fall behandelt.

2.2. Relevante Patientendaten

Im ersten Schritt wurden die demographischen Daten der Patienten wie Geburtsdatum,

Alter und Geschlecht erfasst. Des Weiteren wurde die zugrunde liegende chronisch-

entzündliche Darmerkrankung mit Jahr der Erstdiagnose, Anzahl der Schübe pro Jahr

und der jeweiligen Ausdehnung im Gastrointestinaltrakt dokumentiert. Die

Krankheitsaktivität wurde für die Patienten mit Morbus Crohn anhand des Crohn

Disease Activity Index nach Best (CDAI) und für die Colitis ulcerosa Patienten anhand

des Clinical Activity Index nach Rachmilewitz (CAI) ermittelt, soweit dies aus den

vorliegenden Unterlagen möglich war.

Die Anzahl und Art der Voroperationen wurde ebenso festgehalten wie die

vorherrschenden Beschwerden und extraintestinalen Manifestationen. Weiterhin

20

spielten bestehende relevante Begleiterkrankungen und die Frage nach Alkohol- oder

Nikotinabusus eine wichtige Rolle und wurden dokumentiert, ebenso wie die

spezifische Medikation der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung.

Die Indikationen therapeutisch zu intervenieren waren unterschiedlich, jedoch in der

Mehrzahl der Fälle symptomatische und damit behandlungsbedürftige Stenosen des

Gastrointestinaltrakts sowie seltener Gastrointestinalblutungen, toxisches Megakolon

oder Cholestase. Es wurden tumorbedingte und entzündliche Stenosen, nicht jedoch

polypenbedingte mit eingeschlossen. In diesem Zusammenhang wurden die Anzahl,

Länge, Lokalisation der Stenosen bzw. Blutung sowie Art, Anzahl und Komplikationen

der therapeutischen Interventionen erfasst. Besonderes Augenmerk wurde auf den

Erfolg der Interventionen oder auch Misserfolg mit nachfolgendem operativem

Vorgehen gerichtet. Die Anzahl und Länge der Stenosen wurde jeweils dem genaueren

Verfahren entnommen, das heißt entweder MR-Sellink, Dünndarmdoppelkontrast

(DDDK) oder, falls keine weitere Diagnostik gemacht wurde, der Endoskopie. Eine

erhöhte Anzahl weiterer Diagnostik, sprich MR-Sellink oder DDDK, ist möglich, wenn

mehrere Aufenthalte zu einem Fall zusammengefasst wurden. Hier wurde außerdem

unterschieden, ob weitere Diagnostik vor oder nach der allerersten Intervention oder

Endoskopie gemacht wurde. Bei der Anzahl der Interventionen wurden gleichzeitig

durchgeführte Maßnahmen wie beispielsweise Ballondilatation und Volon A – Injektion

separat mitgezählt.

Als Laborwerte wurden immer die des ersten Aufenthalts vor Beginn einer neuen

Intervention oder Therapie erfasst. Diese umfassten im einzelnen C-reaktives Protein

(CRP), saures α1-Glykoprotein, Thrombozytenanzahl, Hämoglobinwert, bei Blutung

zusätzlich der niedrigste festgestellte Hämoglobinwert und die Anzahl der

verabreichten Erythrozytenkonzentrate, Leukozytenanzahl, Quick-Wert, partielle

Thromboplastinzeit (PTT), Harnstoff, Kreatinin, Albumin, Gesamteiweiß, Bilirubin, γ-

Glutamyl-Transferase, Alkalische Phosphatase (AP), Glutamat-Pyruvat-Transaminase

(GPT), Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT).

2.3. Statistische Auswertung

Mittels der Statistiksoftware SPSS wurden die erhobenen Daten statistisch und

graphisch analysiert. Dabei wurden zunächst alle Patienten nach Geschlecht, Art der

endoskopischen Untersuchung und Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung

untersucht, bevor man getrennt nach den jeweiligen Krankheitsbildern Morbus Crohn

und Colitis ulcerosa weiter vorging. Die Angabe der Zahlen erfolgte größtenteils sowohl

in absoluten Zahlen als auch in Prozentzahlen. Statistisch analysiert wurden neben

allgemeinen Angaben unter anderem Art und Anzahl von Voroperationen, Befall des

21

Gastrointestinaltrakts, vorherrschende Symptome, Begleiterkrankungen und

medikamentöse Therapie. Besonderes Augenmerk wurde auf die jeweiligen

Untersuchungsindikationen, die Art der Intervention und ein mögliches operatives

Vorgehen gelegt. Der Großteil der Graphiken wurde dabei mittels Microsoft Excel

erstellt.

Um einen möglichen Zusammenhang zwischen Variablen wie zum Beispiel Anzahl der

endoskopisch therapierten Stenosen und Interventionserfolg zu überprüfen, wurde der

nichtparametrische Mann-Whitney-U-Test angewendet.

Bei der Untersuchung, ob unter bestimmten Vorraussetzungen häufiger eine

Intervention zu erwarten war, sind die statistischen Tests Chi-Square Test und Fisher´s

Exact Test zum Einsatz gekommen. Wenn der p-Wert als Ergebnis des

Signifikanztests unter 0,05 lag, konnte die vorab gestellte Hypothese als statistisch

signifikant angenommen werden.

22

3. Ergebnisse

3.1. Beschreibung des Patientenkollektivs

3.1.1. Zusammensetzung der Patienten, Geschlechts- und Altersverteilung

Im Zeitraum zwischen 1998 und 2007 erhielten 188 Patienten mit chronisch-

entzündlichen Darmerkrankungen in der Endoskopieabteilung der Medizinischen Klinik

1 der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg eine endoskopische

Untersuchung mit therapeutischer Intervention. Als Diagnose wurde bei 156 Patienten

(83%) Morbus Crohn gestellt, bei 32 (17%) Colitis ulcerosa. Patienten mit Colitis

indeterminata waren in der Studie nicht enthalten.

83

17

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Morbus Crohn Colitis ulcerosa

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 1: Art der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung

Von den insgesamt 188 Patienten waren 79 männlich (42%) und 109 weiblich (58%),

wie aus Abbildung 2 ersichtlich wird.

Bei 166 Patienten (88,3%) wurde eine Koloskopie durchgeführt, bei 15 (8%) eine

ERCP, bei fünf (2,7%) eine Gastroskopie und bei jeweils einem Patienten eine

Sigmoidoskopie beziehungsweise Jejunoskopie. Die Altersspanne erstreckte sich von

22 Jahren bis 94 Jahre, woraus sich ein Mittelwert von 47,3 Jahren ergab.

23

42

58

0

10

20

30

40

50

60

70

männlich weiblich

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 2: Geschlechtsverteilung aller Patienten

3.1.2. Patienten mit Morbus Crohn

62 der Morbus Crohn Patienten waren männlich (39,7%) und 94 weiblich (60,3%).

40

60

0

10

20

30

40

50

60

70

männlich weiblich

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 3: Geschlechtsverteilung bei Patienten mit Morbus Crohn

24

Der jüngste der 156 Patienten mit Morbus Crohn war 22 Jahre alt und der älteste 94

Jahre, was einen Mittelwert von 46,7 Jahren ergab. An endoskopischen

Untersuchungen wurde in 141 Fällen (90,4%) eine Koloskopie durchgeführt, neunmal

(5,8%) eine ERCP, fünfmal (3,2%) eine Gastroskopie und einmal (0,6%) eine

Jejunoskopie.

90

3 6 10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Koloskopie Gastroskopie ERCP Jejunoskopie

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 4: Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Morbus Crohn

3.1.2.1. Befall der Abschnitte des Gastrointestinaltrakts bei Morbus Crohn

Bei der Untersuchung des Befalls der einzelnen Abschnitte im Gastrointestinaltrakt bei

den Morbus Crohn Patienten fand man bei 117 Patienten das terminale Ileum (75%)

betroffen, bei 84 das Coecum (53,8%), bei 68 das Colon ascendens (43,6%), bei 63

das Colon transversum rechtsseitig inklusive der rechten Flexur (40,4%), bei 62 das

Colon transversum linksseitig inklusive der linken Flexur (39,7%), bei 70 das Colon

sigmoideum (44,9%) und bei 54 Patienten das Rektum (34,6%).

Die anderen Abschnitte des Magen-Darm-Trakts waren bei einer geringeren Anzahl

von Patienten beteiligt und können der nachfolgenden Graphik entnommen werden.

Dabei konnten bei einem Patienten zugleich auch mehrere Abschnitte des

Gastrointestinaltrakts betroffen sein.

25

1,9

7,7

12,8

20,5

75

53,8

43,6

40,4

39,7

37,8

44,9

34,6

9,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Mundschleimhaut

Magen

Duodenum

Dünndarm

terminales Ileum

Coecum

Colon ascendens

Colon transversum rechtsseitig

Colon transversum linksseitig

Colon descendens

Colon sigmoideum

Rektum

Analkanal

Befall in Prozent %

Abb. 5: Befall der einzelnen Darmabschnitte bei Morbus Crohn

3.1.2.2. Anzahl und Art der Voroperationen bei Morbus Crohn

Bei Betrachtung von Anzahl und Art der Voroperationen als Folge der zugrunde

liegenden chronisch entzündlichen Darmerkrankung zeigt sich, dass 60,3% (94 von

156) der Patienten mit Morbus Crohn sich einer oder mehreren (Häufigkeit 1-56)

Voroperationen unterziehen mussten und nur 39,7% bislang eine Operation umgehen

konnten. 20,5% der Patienten hatten eine Voroperation, knapp 14% jeweils 2 oder 3

und 1,3% (2 von 156) sogar 56 Voroperationen, wie aus Abbildung 6 zu ersehen ist.

Von den 156 Patienten mit Morbus Crohn mussten sich 39 (25%) einer Fisteloperation

unterziehen, 42 (26,9%) einer Ileocoecalresektion, 25 (16%) einer Hemikolektomie und

20 (12,8%) einer Abszessspaltung. Die anderen Voroperationen waren weniger häufig

und sind in Abbildung 7 zusammengefasst. Dabei konnte es auch vorkommen, dass

bei einem Patienten mehrere Operationen stattgefunden haben.

26

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 1 2 3 4 5 7 51 53 55 56

Anzahl der Voroperationen (Range 0-56)

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 6: Anzahl der Voroperationen bei Morbus Crohn

25

26,9

9,6

3,8

5,1

5,1

2,6

3,2

3,2

16

1,9

0

5,1

2,6

3,2

1,9

0,6

12,8

1,9

1,9

0 5 10 15 20 25 30

Z.n. Fisteloperation

Z.n. Ileocoecalresektion

Z.n. Sigma- bzw. Sigmateilresektion

Z.n. Ileumteilresektion

Z.n. Jejunumteilresektion

Z.n. Dünndarmteilresektion

Z.n. Transversum(teil)resektion

Z.n. Descendum(teil)resektion

Z.n. Resektion einer operativen Anastomose

Z.n. Hemikolektomie

Z.n. Kolektomie

Z.n. Pouchanlage

Z.n. (Ileo)stomaanlage

Z.n. Ileosigmoidostomie

Z.n. Strikturplastik

Z.n. Hartmannoperation

Z.n. Adhäsiolyse

Z.n. Abszessspaltung

Z.n. Rektumexstirpation mit endst. Kolostomie

Z.n. Rektumteilresektion

Art

der V

orop

erat

ione

n

Häufigkeit in Prozent %

Abb. 7: Art der Voroperationen bei Morbus Crohn

27

3.1.3. Patienten mit Colitis ulcerosa

Unter den 32 Patienten mit Colitis ulcerosa waren 17 Männer (53,1%) und 15 Frauen

(46,9%).

5347

0

10

20

30

40

50

60

männlich weiblich

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 8: Geschlechtsverteilung bei Patienten mit Colitis ulcerosa

Die Altersspanne der Patienten erstreckte sich von 30 bis 90 Jahre bei einem

Mittelwert von 50,3 Jahren. Bei 25 Patienten wurde eine Koloskopie durchgeführt

(78,1%), bei sechs eine ERCP (18,8%) und bei einem eine Sigmoidoskopie (3,1%).

78

19

30

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Koloskopie ERCP Sigmoidoskopie

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 9: Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Colitis ulcerosa

28

3.1.3.1. Befall der Abschnitte des Gastrointestinaltrakts bei Colitis ulcerosa

Bei Betrachtung der 32 Patienten mit Colitis ulcerosa hinsichtlich des Befalls ihres

Gastrointestinaltrakts fand sich bei 12,5% (4 von 32) eine Backwash Ileitis, bei 40,6%

(13 von 32) eine Beteiligung des Coecums und bei 50% (16 von 32) ein Befall des

Colon ascendens. Das Colon transversum rechtsseitig inklusive der Flexur war bei

53,1 % (17 von 32) und das Colon transversum linksseitig inklusive der Flexur war bei

84,4 (27 von 32) von der Krankheit betroffen. Bei 87,5% (28 von 32) zeigte sich eine

Mitbeteiligung des Colon descendens und bei jeweils 90,6% (29 von 32) ein Befall des

Colon sigmoideum bzw. Rektums. Der Analkanal inklusive Flexur war bei 34,4% (11

von 32) miterkrankt.

12,5

40,6

50

53,1

84,4

87,5

90,6

90,6

34,4

0 20 40 60 80 100

Backwash Ileitis

Coecum

Colon ascendens



Colon descendens

Colon sigmoideum

Rektum

Analkanal

Befall in Prozent %

Abb. 10: Befall der einzelnen Darmabschnitte bei Patienten mit Colitis ulcerosa

29

3.1.3.2. Art der Voroperationen bei Colitis ulcerosa

Im Folgenden sollen die Voroperationen der 32 Patienten mit Colitis ulcerosa näher

betrachtet werden.

Jeweils ein Patient (3,1%) musste sich einer Sigma- bzw. Sigmateilresektion, einer

Hartmannoperation, einer Abszessspaltung bzw. einer Operation bei Malignom

unterziehen. Sieben Patienten (21,9%) erhielten eine Kolektomie und zwei Patienten

(6,3%) eine Stomaanlage.

Unter den Patienten mit Kolektomie befanden sich fünf (71,4%) mit Pouchanlage und

zwei (28,6%) mit (Ileo)stomaanlage.

Bei den Patienten mit Colitis ulcerosa wurden im Vorfeld weder eine Fisteloperation,

Ileocoecalresektion, Ileum-, Jejunum- oder Dünndarmteilresektion noch eine

Transversum- oder Descendum(teil)resektion oder Resektion einer operativen

Anastomose durchgeführt. Auch eine Hemikolektomie, Ileosigmoidostomie,

Strikturplastik, Adhäsiolyse, Rektumexstirpation oder Rektumteilresektion konnte nicht

gefunden werden.

3,1

21,9

6,3

3,1

3,1

3,1

0 5 10 15 20 25

Z.n. Sigma- bzw.Sigmateilresektion

Z.n. Kolektomie

Z.n. (Ileo)stomaanlage

Z.n.Hartmannoperation

Z.n. Abszessspaltung

Operation beiMalignom


Abb. 11: Art der Voroperationen bei Patienten mit Colitis ulcerosa

30

3.1.3.3. Symptomatik bei Patienten mit Colitis ulcerosa

Im folgenden Abschnitt sollen die verschiedenen Symptome und ihre Häufigkeit bei

den Patienten mit Colitis ulcerosa betrachtet werden.

Die Hälfte der 32 Patienten klagte über Bauchschmerzen und 43,8% (14 von 32)

wiesen eine ausgeprägte Diarrhoe mit mehr als 5 Stühlen pro Tag auf. 34,4% (11 von

32) gaben verminderte Leistungsfähigkeit bzw. reduzierten Allgemeinzustand an und

28,1% (9 von 32) unbeabsichtigten Gewichtsverlust. Keine Diarrhoe hatten 21,9% (7

von 32) der Patienten mit Colitis ulcerosa. Andere Symptome waren weniger häufig zu

finden und sind der nachfolgenden Abbildung 12 zu entnehmen.

Sekretausfluss, Iritis, Veränderung des Bauchumfangs, Hüftbeugekontraktur bzw.

Psoasabszess und Obstipation wurden bei diesem Patientenklientel nicht beobachtet.

0 10 20 30 40 50 60

Bauchschmerzen

mittelgradige Diarrhoe (< 5 Stühle/d)

kolikartige Schmerzen

unbeabsichtigter Gewichtsverlust

Meteorismus

Fieber (>38,5°C)

Erbrechen/Übelkeit

reduzierter AZ/verminderte Leistungsfähigkeit

Tenesmen

Druckgefühl im Abdomen

Arthritis mit Gelenkbeschwerden (mit/ohne Hauterscheinungen)

ausgeprägte Diarrhoe (>5 Stühle/d)

ausgeprägtes Absetzen von Blut

Erythema nodosum

Appetitlosigkeit

Nachtschweiss

Schwindel

symtomatischer Subileus

Pruritus/Juckreiz

Ikterus

keine Diarrhoe


Abb. 12: Symptome bei Patienten mit Colitis ulcerosa

31

3.1.3.4. Begleiterkrankungen, Nikotin- und Alkoholkonsum bei Patienten mit

Colitis ulcerosa

Bei Untersuchung der Begleiterkrankungen wurde bei 9,4% (3 von 32) der Colitis

ulcerosa Patienten ein Diabetes mellitus festgestellt. Eine Herzerkrankung fand sich

bei 15,6% (5 von 32), eine Nieren- bzw. Lungenerkrankung bei jeweils 9,4% (3 von 32)

und eine Lebererkrankung bei 6,3% (2 von 32). 18,8% (6 von 32) waren an einer

primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) erkrankt.

9,4

15,6

9,46,3

9,4

18,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Diabe

tes m

ellitu

s

Herzerk

rank

ung

Niere

nerkr

anku

ng

Lebe

rerkr

anku

ng

Lung

ener

kran

kung

Primär

skler

osiere

nde C

holan

gitis

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 13: Begleiterkrankungen bei Colitis ulcerosa

Zudem konnte bei 12,5% (4 von 32) regelmäßiger Nikotinkonsum nachgewiesen

werden und bei 9,4% Alkoholabusus, wie der folgenden Abbildung 14 zu entnehmen

ist.

32

12,5

9,4

0

2

4

6

8

10

12

14

Nikotinkonsum Alkoholkonsum

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 14: Nikotin- und Alkoholkonsum bei Patienten mit Colitis ulcerosa

3.1.3.5. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa

Hier soll die zugrunde liegende medikamentöse Therapie zum Zeitpunkt der Erhebung

bei den Colitis ulcerosa Patienten eruiert werden. 65,6% (21 von 32) erhielten eine

Aminosalicylat-Therapie, 37,5% (12 von 32) eine Steroidtherapie und 25% (8 von 32)

eine Therapie mit Lokaltherapeutika wie Klysmen oder Schäume. Therapien mit

anderen Medikamenten können der nachfolgenden Graphik entnommen werden.

12,5

37,5

65,6

3,1

25

9,415,6

0

10

20

30

40

50

60

70

Immun

supp

ress

iva

Stero

ide

Amino

salic

ylate

Flüs

sigko

st

Loka

lther

apeu

tika

UDCA

keine

med

ik. T

hera

pie

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 15: Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa

33

3.1.4. Patientenkollektiv mit einer endoskopisch retrograden

Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Im Folgenden soll kurz auf die Gruppe der Patienten, die eine ERCP erhielten,

eingegangen werden.

Insgesamt wurden im untersuchten Zeitraum zwischen 1998 und 2007 15 ERCPs bei

begleitender primär sklerosierender Cholangitis durchgeführt. Die Patienten waren zu

20% (3 von 15) weiblich und zu 80% (12 von 15) männlich. Die Datenbank wurde

hierbei nach chronisch entzündlicher Darmerkrankung und Intervention durchsucht, so

dass wir aus unserer Statistik nicht schließen können, ob die primär sklerosierende

Cholangitis bei Männern häufiger als bei Frauen ist, sondern nur, dass in unserem

Kollektiv mehr Männer als Frauen eine Intervention benötigten.

20

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

weiblich männlich

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 16: Geschlechtsverteilung bei ERCP

Was die Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung anging, so konnte man bei 9

Patienten (60%) einen Morbus Crohn und bei 6 (40%) eine Colitis ulcerosa

diagnostizieren, wie aus Abbildung 17 ersichtlich wird.

2 der 15 Patienten (13,3%) mussten sich im Vorfeld bereits einer Operation

unterziehen, während die restlichen 13 Patienten keine Voroperation hatten.

34

60

40

0

10

20

30

40

50

60

70

Morbus Crohn Colitis ulcerosa

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 17: Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung

Nun soll noch auf die medikamentöse Therapie eingegangen werden, die die 15

Patienten zum Zeitpunkt der Erhebung erhielten.

Jeweils ein Patient wurde mit Immunsuppressiva bzw. Lokaltherapeutika wie Klysmen

und Schäume behandelt (6,7%) und jeweils 10 Patienten wurden mit Aminosalicylaten

bzw. Urodesoxycholsäure (UDCA) therapiert (66,7%). Keiner der Patienten erhielt eine

Therapie mit Steroiden, Infliximab oder Flüssigkost.

6,7

66,7

6,7

66,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Imm

unsu

ppre

ssiva

Aminos

alicy

late

Loka

lther

apeu

tika

UDCA

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 18: Medikamentöse Therapie bei Patienten, die eine ERCP erhielten

35

3.2. Therapeutische Interventionen

3.2.1. Interventionsbedürftige Stenosen bei Morbus Crohn

Im Rahmen der 141 Koloskopien bei Patienten mit Morbus Crohn wurden 46

interventionsbedürftige Stenosen gefunden (32,6%), während 95 Stenosen als nicht

interventionsbedürftig betrachtet wurden (67,4%).

32,6%

67,4%

interventionsbedürftig

nicht interventionsbedürftig

Abb. 19: Interventionsbedürftige Stenosen bei Morbus Crohn

3.2.1.1. Art der Interventionen bei Patienten mit Morbus Crohn

Zur Behandlung der 46 interventionsbedürftigen Stenosen wurde in 30,4% (14 von 46)

der Fälle eine Kombination aus Injektion mit Cortison und Dilatation vorgenommen und

in 65,2% (30 von 46) eine alleinige endoskopische Dilatation, wohingegen nur in 2,2%

(1 von 46) eine Dekompressionssonde eingelegt und in ebenfalls 2,2% (1 von 46) eine

Cortisoninjektion durchgeführt wurde. Bei diesen Patienten wurden weder Fibrinkleber

und Suprarenin-Injektionen angewendet noch ein Clipping-Verfahren oder die Einlage

eines Gallengang-Stents vorgenommen.

36

2,2

65,2

2,2

30,4

0 10 20 30 40 50 60 70Cortison-In

jektion

DilatationDekompressio

nssondeCortis

on-Injektio

n plus Dilatation


Abb. 20: Art der Intervention bei Patienten mit Morbus Crohn

3.2.1.2. Lokalisation der 1. Stenose und Häufigkeit von Interventionen

Die 1. behandlungsbedürftige Stenose fand sich in fünf Fällen im Colon sigmoideum

(10,9%), in 22 Fällen an einer operativen Anastomose (47,8%) und in vier Fällen im

neoterminalen Ileum (8,7%), während in anderen Darmabschnitten Stenosen eher

selten lokalisiert waren. Genaueres wird aus Abbildung 21 ersichtlich.

0 10 20 30 40 50 60

Duodenum

Dünndarm

terminales Ileum

Ileozökalklappe



Colon descendens

Colon sigmoideum

Rektum

Analkanal

operative Anastomose

neoterminales Ileum


Abb. 21: Lokalisation der 1. Stenose bei Morbus Crohn

37

Zur Behandlung der 1. Stenose musste in 15 Fällen einmal therapeutisch interveniert

werden (32,6%), in 11 Fällen zweimal (23,9%), in neun Fällen dreimal (19,6%), in

einem Fall viermal (2,2%), in drei Fällen fünfmal (6,5%), in fünf Fällen achtmal (10,9%)

und in zwei Fällen 17mal (4,3%).

3.2.1.3. Lokalisation der 2. Stenose und Häufigkeit von Interventionen

Während sich bei 28 Patienten (60,9%) keine weitere Stenose fand, wurde bei 18

Patienten mindestens eine weitere Stenose festgestellt (39,1%).

60,9

23,9

8,74,3 2,20

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 22: Anzahl der gefundenen Stenosen bei Morbus Crohn

Diese fand sich zu jeweils 8,7% im Dünndarm und terminalen Ileum und zu jeweils

4,3% im Colon sigmoideum, Rektum und Analkanal. Genaueres kann Abbildung 23

entnommen werden.

Zur Behandlung der 2. Stenose wurde in drei Fällen einmal therapeutisch interveniert

(6,5%), in einem Fall zweimal (2,2%), in zwei Fällen dreimal (4,3%) und in jeweils

einem Fall viermal beziehungsweise fünfmal (jeweils 2,2%). In 82,6% (38 von 46) der

Fälle wurde keine therapeutische Intervention vorgenommen.

38

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dünndarm

terminales Ileum

Coecum


Colon descendens

Colon sigmoideum

Rektum

Analkanal

neoterminales Ileum


Abb. 23: Lokalisation der 2. Stenose bei Morbus Crohn

3.2.1.4. Komplikationen im Rahmen der Interventionen bei Patienten mit

Morbus Crohn

Bei der Behandlung der 46 Stenosen mittels endoskopischer Intervention kam es als

Komplikation bei 2 Patienten zu einer Blutung (4,3%) und bei 2 weiteren Patienten zu

einer Perforation (4,3%), wohingegen 42 Patienten komplikationslos behandelt werden

konnten (91,3%).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Blutung Perforation keine Komplikation

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 24: Komplikationen durch die endoskopische Intervention

39

3.2.1.5. Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei Patienten mit Morbus

Crohn

Von den insgesamt 46 gefundenen interventionsbedürftigen Stenosen bei Morbus

Crohn Patienten war bei acht (17,4%) letztendlich ein operatives Vorgehen erforderlich,

während bei 38 (82,6%) ein konservatives bzw. endoskopisches Verfahren

ausreichend war. Bei Betrachtung aller 141 Koloskopien bei Morbus Crohn Patienten

mit und ohne interventionsbedürftige Stenosen ergibt sich ein Wert von 14,9% (21 von

141) für ein operatives Vorgehen und ein Wert von 85,1% (120 von 141) zugunsten

eines konservativen Prozederes.

17,4%

82,6%

Operation erforderlich

keine Operation erforderlich

Abb. 25: Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei interventionsbedürftigen

Stenosen bei Morbus Crohn

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass bei den Patienten mit Morbus Crohn und

interventionsbedürftiger Stenose im Mittel 1,63 Stenosen pro Patient diagnostiziert

wurden mit einem Maximum von 5. Interveniert werden musste im Bereich der 1.

Stenose im Mittel 3,41 Mal mit einem maximalen Wert von 17 Mal. Die endoskopischen

Interventionen waren zu 83% erfolgreich. Dabei fand sich kein Zusammenhang

zwischen den jeweiligen Variablen Anzahl der gefundenen bzw. endoskopisch

therapierten Stenosen, Anzahl der Interventionen bei der 1. Stenose und

Interventionserfolg.

40

3.2.2. Untersuchungsindikation und therapeutische Interventionen bei Colitis

ulcerosa

Zunächst soll untersucht werden, aus welchem Grund eine Endoskopie bei den 32

Patienten mit Colitis ulcerosa durchgeführt werden musste.

Hier zeigte sich, dass 15,6% (5 von 32) der Patienten eine Blutung hatten und 6,3% (2

von 32) ein toxisches Megakolon. Bei 3,1% (1 von 32) wurde eine

interventionsbedürftige Stenose im Gastrointestinaltrakt (GI-Trakt), genauer im Colon

descendens, diagnostiziert, wohingegen bei 62,5% (20 von 32) eine Stenose gefunden

wurde, die jedoch keiner Therapie bedurfte. Diese befand sich bei 6 Patienten im

Colon sigmoideum, bei 4 an operativen Anastomosen und bei jeweils 2 Patienten im

Colon transversum links, Colon descendens und Analkanal. In 15,6% (5 von 32) lag

eine biliäre Stenose (Ductus hepaticus dexter, Ductus hepatocholedochus, Ductus

hepaticus communis) vor. Die Diskrepanz der Werte kommt dadurch zustande, dass

bei einem Patienten auch mehrere Untersuchungsindikationen vorkommen und

genannt werden konnten.

15,6

6,3

3,1

62,5

15,6

0 10 20 30 40 50 60 70

Blutung

toxisches Megakolon

interventionsbedürftigeStenose GI-Trakt

Stenose ohneIntervention GI-Trakt

Stenose Gallengang


Abb. 26: Untersuchungsindikation bei Colitis ulcerosa

Nun soll veranschaulicht werden, auf welche Art man die aufgetretenen Stenosen,

Blutungen und das toxische Megakolon mittels endoskopischer Intervention

therapeutisch anging.

41

In einem Fall wurde Fibrinkleber eingesetzt, die endoskopische Clipping-Technik wurde

bei vier Patienten angewandt sowie eine Dekompressionssonde bei zwei Patienten

eingelegt. Des weiteren wurde bei drei Patienten eine Dilatation vorgenommen und bei

fünf Patienten ein Gallengang-Stent eingesetzt. Bei 65,6% (21 von 32) der Patienten

mit Colitis ulcerosa war überhaupt keine Intervention erforderlich.

3,1

12,5

6,3

9,4

15,6

65,6

0 10 20 30 40 50 60 70

Fibrinkleber

Clip

Dekompressionssonde

Dilatation

Einlage eines GG-Stents

Intervention nichterforderlich


Abb. 27: Art der Intervention bei Patienten mit Colitis ulcerosa

12,5%

87,5%

Operation erforderlich

keine Operation erforderlich

Abb. 28: Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei Colitis ulcerosa

42

Letzten Endes war bei 4 (12,5%) der 32 Patienten ein operatives Vorgehen

unumgänglich, während bei 28 Patienten (87,5%) ein konservatives bzw.

endoskopisches Vorgehen ausreichend war, wie aus Abbildung 28 ersichtlich wird.

43

3.2.3. Betrachtung der Notwendigkeit von therapeutischen Interventionen in

Abhängigkeit von verschiedenen Parametern bei Morbus Crohn

Im Folgenden soll untersucht werden, ob eine endoskopische Intervention bei

Vorliegen bestimmter Parameter signifikant eher zu erwarten ist. Die Parameter sind im

Einzelnen zugrunde liegende medikamentöse Therapie, Befall bestimmter

Darmabschnitte, Symptomatik, Begleiterkrankungen und Alkohol- bzw. Nikotinabusus.

3.2.2.1. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und zugrunde

liegender medikamentöser Therapie

Zunächst soll hier auf den Zusammenhang von zugrunde liegender medikamentöser

Therapie und Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention, bezogen auf die 156

Patienten mit der Grunderkrankung Morbus Crohn, eingegangen werden.

In der folgenden Abbildung ist zusammengefasst, wie viele Patienten jeweils zum

Zeitpunkt der Erhebung eine Therapie mit Immunsuppressiva, Steroiden,

Aminosalicylaten (ASA), Infliximab, Flüssigkost, Lokaltherapeutika oder keinerlei

medikamentöse Therapie erhielten. Ein Patient konnte hierbei auch mit mehreren

Medikamenten gleichzeitig behandelt werden.

17,9

29,5

61,5

17,9

0,6 9

21,8

0

10

20

30

40

50

60

70

Imm

unsupp

ress

iva

Stero

ide ASA

keine

Med

i-The

rapie

Inflix

imab

Flüssig

kost

Loka

lther

apeu

tika

Häu

figke

it in

Pro

zent

%

Abb. 29: Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Morbus Crohn

44

Bei den Patienten mit Immunsuppressiva-Therapie mussten sich 53,6% (15 von 28)

einer therapeutischen Intervention unterziehen und bei den Patienten ohne

Immunsuppressiva-Therapie waren es 37,5% (48 von 128).

45,7% (21 von 46) der Morbus Crohn Patienten unter Steroidtherapie erhielten eine

Intervention, während es bei den Patienten ohne Steroidtherapie 38,2% (42 von 110)

waren.

Bei den Patienten mit Aminosalicylat-Therapie musste bei 39,6% (38 von 96)

therapeutisch interveniert werden, wohingegen ohne diese Medikation 41,7% (25 von

60) eine Intervention erhielten.

Eine medikamentöse Therapie mit Infliximab lag nur bei einem Patienten vor, bei

welchem keine therapeutische Intervention notwendig wurde. Diese wurde allerdings

bei 40,6% (63 von 155) ohne Infliximab-Therapie erforderlich.

Die Patienten mit Flüssigkost bekamen zu 42,9% (6 von 14) eine therapeutische

Maßnahme, diejenigen ohne Flüssigkost zu 40,1% (57 von 142).

In 35,3% (12 von 34) der Fälle bei Patienten mit Lokaltherapeutika wie Klysmen oder

Schäumen wurde eine Intervention nötig und bei 41,8% (51 von 122) der Patienten, die

keine Lokaltherapeutika verwendeten.

Von den Patienten ohne jegliche medikamentöse Therapie wurden 39,3% (11 von 28)

einer therapeutischen Intervention zugeführt, bei der Gruppe mit medikamentöser

Therapie waren es 40,6% (52 von 128).

0

10

20

30

40

50

60

70

Imm

unsupp

ress

iva

Stero

ide ASA

keine

Med

i-The

rapie

Inflix

imab

Flüssig

kost

Loka

lther

apeu

tika

Pat

ient

enza

hl (

abso

lute

Zah

len)

Intervention erforderlich keine Intervention erforderlich

Abb. 30: Erfordernis einer Intervention bei jeweilig zugrunde liegender

medikamentöser Therapie

45

Bei Untersuchung des Zusammenhangs von jeweiliger medikamentöser Therapie und

Notwendigkeit einer endoskopischen Intervention konnte in keinem Fall ein

signifikanter Wert ermittelt werden.

3.2.2.2. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und Befall

bestimmter Abschnitte des Gastrointestinaltrakts

Nachfolgend soll der Zusammenhang von Erkrankung bestimmter Darmabschnitte im

Rahmen des Morbus Crohn und Erfordernis einer therapeutischen Intervention näher

betrachtet werden, wiederum bezogen auf die 156 Patienten mit dieser

Grunderkrankung.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mun

dsch

leimha

ut

Magen

Duode

num

Dünnd

arm

termina

les I

leum

Coecu

m

Colon a

scen

dens

Colon

trans

versu

m rech

tsseit

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Colon

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Analka

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Abb. 31: Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention bei Befall bestimmter

Magen-Darm-Abschnitte

33,3% (1 von 3) der Patienten mit Befall der Mundschleimhaut mussten einer

therapeutischen Intervention zugeführt werden, während es in der Gruppe ohne diese

Beteiligung 40,5% (62 von 153) waren.

Eine therapeutische Maßnahme bekamen 41,7% (5 von 12) der Patienten mit Magen-

Beteiligung und 40,3% (58 von 144) derer, bei denen der Magen nicht miterkrankt war.

Bei 45% (9 von 20) mit Erkrankung des Duodenums musste eine Intervention

durchgeführt werden und bei 39,7% (54 von 136) ohne diese Beteiligung.

40,6% (13 von 32) der Patienten, die eine Erkrankung des Dünndarms (ausgenommen

das terminale Ileum) aufwiesen, und 40,3% (50 von 124) ohne Dünndarm-Beteiligung

mussten endoskopisch therapiert werden.

46

Von den 117 Patienten mit Beteiligung des terminalen Ileums mussten 42,7% (50 von

117) einer therapeutischen Intervention zugeführt werden, während es bei den

Patienten ohne Beteiligung dieses Darmabschnitts 33,3% (13 von 39) waren.

46,4% (39 von 84) mit Beteiligung des Coecums erhielten eine Intervention, in der

Gruppe ohne Miterkrankung des Coecums waren es 33,3% (24 von 72).

Bei 50% (34 von 68) der Personen mit Beteiligung des Colon ascendens musste

therapeutisch interveniert werden, in der Vergleichsgruppe waren es 33% (29 von 88).

Bei Beteiligung des Colon transversum rechtsseitig (inklusive der Flexur) musste in

42,9% (27 von 63) eine therapeutische Maßnahme ergriffen werden, in der Gruppe

ohne diese Beteiligung waren es 38,7% (36 von 93).

Bei den Patienten mit bzw. ohne Erkrankung des Colon transversum linksseitig

(inklusive der Flexur) wurde zu jeweils 40,3% (25 von 62) bzw. 40,4% (38 von 94)

endoskopisch therapiert.

Sowohl mit als auch ohne Befall des Colon descendens musste in 40,7% (24 von 59)

bzw. 40,2% (39 von 97) der Fälle eine therapeutische Intervention vorgenommen

werden.

Von den Patienten mit Erkrankung des Colon sigmoideum erhielten 41,4% (29 von 70)

eine therapeutische Intervention und 39,5% (34 von 86) der Vergleichsgruppe.

Eine Beteiligung des Rektums lag bei 54 Patienten vor, von denen 33,3% (18 von 54)

eine endoskopische Therapie erhielten. In der Gruppe ohne Beteiligung des Rektums

wurden 44,1% (45 von 102) therapiert.

40% (6 von 15) der Patienten mit Erkrankung des Analkanals wurden einer

therapeutischen Intervention zugeführt und 40,4% (57 von 141) der Gruppe ohne

Beteiligung des Analkanals wurden therapiert.

Die statistischen Tests ergaben hierbei insgesamt keinen signifikanten Wert für einen

Zusammenhang von Befall eines bestimmten Darmabschnitts und Notwendigkeit einer

Intervention mit Ausnahme des Colon ascendens. Es ergab sich hier insofern eine

Signifikanz, dass bei nicht miterkranktem Colon ascendens auch eine Intervention

weniger wahrscheinlich notwendig wurde.

Anschließend soll noch gezeigt werden, inwieweit Patienten mit oder ohne alleinigen

Dünndarmbefall eine Intervention benötigten.

11 Patienten wiesen ausschließlich einen Dünndarmbefall auf, von denen 45,5% (5

von11) eine endoskopische Intervention erhielten. Bei den Patienten, bei denen nicht

nur der Dünndarm befallen war, wurde in 30,8% (41 von 133) therapeutisch

interveniert.

47

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Dünndarmbefall kein Dünndarmbefall

Pat

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Abb. 32: Notwendigkeit einer Intervention bei Patienten mit alleinigem

Dünndarmbefall

3.2.2.3. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und Symptomatik

Im Folgenden soll veranschaulicht werden, wie bestimmte Symptome und die

Erfordernis einer therapeutischen Intervention zusammenhängen.

Bei fünf der 156 Patienten mit Morbus Crohn wurde Obstipation und verminderter

Stuhlgang diagnostiziert. 80% (4 von 5) dieser Patienten erhielten eine therapeutische

Maßnahme, während es in der Gruppe ohne diese Symptomatik nur 39,1% (59 von

151) waren. Die statistischen Tests ergaben hier keinen signifikanten Wert.

Von den neun Patienten, die einen symptomatischen Subileus aufwiesen, musste bei

77,8% (7 von 9) endoskopisch interveniert werden. Im Gegensatz dazu waren es in der

Vergleichsgruppe 38,1% (56 von 147). Hier ergab sich eine Signifikanz, dass bei

Vorliegen eines symptomatischen Subileus eine Intervention häufiger zu erwarten war.

Ein einziger Patient mit Pruritus wurde erfasst, wobei, wie bei allen retrospektiven

Studien, unklar bleibt, ob alle Patienten bei der Anamneseerhebung explizit nach dem

Symptom Juckreiz/Pruritus gefragt wurden. Aus diesem Grund wurde das Symptom

Juckreiz/Pruritus als nicht aussagekräftig angesehen und aus der statistischen

Auswertung ausgeschlossen.

48

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Obstipation symptom. Subileus

Pat

ient

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bsolut

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hlen

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Abb. 33: Notwendigkeit einer Intervention bei bestimmten Symptomen

3.2.2.4. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und

Begleiterkrankungen, Nikotin- und Alkoholkonsum

Als nächstes soll betrachtet werden, wie sich der Zusammenhang zwischen

Begleiterkrankungen und Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention gestaltet.

Das folgende Diagramm zeigt zunächst, wie viele der 156 Patienten mit Morbus Crohn

jeweils an welcher Begleiterkrankung litten.

1,32,6

3,8

76,4 5,8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

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Cho

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Häu

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Pro

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%

Abb. 34: Häufigkeit der einzelnen Begleiterkrankungen bei Morbus Crohn

49

Sowohl bei den Patienten mit Diabetes mellitus als auch bei den Patienten mit einer

Herz- oder Nierenerkrankung musste keine Intervention durchgeführt werden.

Bei 36,4% (4 von 11) der Patienten mit einer Lebererkrankung musste eine

therapeutische Maßnahme vorgenommen werden, ebenso wie bei 30% (3 von 10)

derer mit einer Lungenerkrankung. Bei denjenigen mit einer PSC wurde zu 88,9% (8

von 9) eine therapeutische Intervention notwendig.

Hierbei konnte insofern ein signifikanter Wert ermittelt werden, dass bei Vorliegen einer

PSC auch eine therapeutische Intervention häufiger zu erwarten war.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Lebererkrankung Lungenerkrankung primär sklerosierendeCholangitis

Pat

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Abb. 35: Notwendigkeit einer Intervention bei bestimmten Begleiterkrankungen

Der folgende Absatz beschäftigt sich mit der Gruppe der Morbus Crohn Patienten, bei

denen regelmäßiger Nikotin- und Alkoholkonsum vorlag.

50

38

5,8

0

5

10

15

20

25

30

35

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Häu

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Pro

zent

%

Abb. 36: Häufigkeit von Nikotin- und Alkoholabusus bei Morbus Crohn Patienten

32,2% (19 von 59) der Patienten mit regelmäßigem Nikotinkonsum erhielten eine

Intervention, während es bei den Nichtrauchern 45,8% (44 von 96) waren.

Eine therapeutische Maßnahme wurde bei 44,4% (4 von 9) der Patienten mit

Alkoholabusus durchgeführt, während die Zahl in der Vergleichsgruppe 40,4% (59 von

146) betrug.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

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Abb. 37: Notwendigkeit einer Intervention bei Nikotin- und Alkoholabusus

51

Weder bei den Patienten mit regelmäßigem Nikotinkonsum noch bei den Patienten mit

Alkoholabusus konnte ein signifikanter Wert ermittelt werden.

Auch hier sieht man sich mit dem Problem retrospektiver Studien konfrontiert, inwieweit

und wie genau die Anamneseerhebung erfolgte und somit wie aussagekräftig diese

Zahlen sind.

52

4. Diskussion

Endoskopische Interventionen in der Therapie von Komplikationen bei chronisch

entzündlichen Darmerkrankungen wie beispielsweise Blutungen oder Stenosen des

Gastrointestinaltrakts oder Stenosen der Gallenwege sind in den letzten Jahren

zunehmend erfolgreich eingesetzt und etabliert worden. Vorteile gegenüber einer

Operation sind, dass sie zeitgleich mit einer diagnostischen Endoskopie durchgeführt

werden können, minimal invasiv sind und die Länge des Darms erhalten.

Im folgenden Diskussionsteil soll kurz auf die allgemeine Problematik retrospektiver

Arbeiten eingegangen werden, bevor die vorliegende Studie mit den Arbeiten anderer

Autoren mit dem Schwerpunkt interventionsbedürftige Stenosen bei Patienten mit

Morbus Crohn verglichen wird. Abschließend wird noch ein Überblick zu den Patienten

mit Colitis ulcerosa und PSC gegeben.

Die Qualität von retrospektiven Analysen, wie die der vorliegenden Arbeit wird

zwangsläufig bestimmt durch die Qualität der vorhandenen, dokumentierten Daten aus

den verschiedenen Quellen der Klinik. Somit ist die Wahrscheinlichkeit, dass

Datensätze unvollständig sind, wesentlich größer als bei prospektiven Studien. Auch

funktioniert ein gutes Follow-up nur bei prospektivem Setting, da der Aufwand sehr

groß ist, alle Patienten in bestimmten Zeitabständen telefonisch zu kontaktieren und

bezüglich weiterer Krankenhausaufenthalte bzw. therapeutischer Interventionen zu

befragen und die entsprechenden Unterlagen zu besorgen. Bei prospektiven Studien

ist der Aufwand somit deutlich größer und im Rahmen einer medizinischen

Doktorarbeit nur schwer über einen langen Zeitraum ausdehnbar.

Im Rahmen dieser retrospektiven Arbeit wurden unter 156 Patienten mit Morbus

Crohn, die in den Jahren 1998 bis 2007 in der Medizinischen Klinik I der Friedrich-

Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg aufgrund von Komplikationen gesehen und

behandelt wurden, 46 Patienten mit interventionsbedürftigen Stenosen herausgefiltert

und nachfolgend unter anderem hinsichtlich Art der therapeutischen Intervention,

Lokalisation der Stenosen, Häufigkeit von Interventionen, Komplikationen und

Notwendigwerden einer Operation genauer untersucht.

Die vorliegende Studie hatte zum Ziel die Behandlung von Morbus Crohn bedingten

Stenosen mittels Ballondilatation zu untersuchen und herauszufinden, inwieweit

endoskopische Therapien eine Operation verhindern konnten und welche zugrunde

liegenden Faktoren die Wahrscheinlichkeit für eine endoskopische Intervention

erhöhen.

53

Die meisten vorhandenen Arbeiten beschäftigen sich ausschließlich mit der

endoskopischen Ballondilatation von Stenosen und es existieren nur wenige Arbeiten

zur zusätzlichen Anwendung von Cortison-Injektionen.

Die Anzahl der Studienpatienten, die in unserer Arbeit 46 beträgt, ist mit den Arbeiten

von Ferlitsch et al. (46 Patienten) [34] oder Sabate et al. (38 Patienten) [75] zu

vergleichen. Allerdings bieten die Daten in den näher betrachteten veröffentlichten

Arbeiten eine große Varianz und reichen von 10 Patienten bei Junge et al. [48] bis zu

59 Studienpatienten bei Thomas-Gibson et al. [91].

Die wenigen Studien, die zusätzlich zur Dilatation eine Cortisoninjektion vornahmen

und untersuchten, weisen durchweg niedrige Patientenzahlen auf. So untersuchte

Singh et al. [82] in einer Arbeit von 2005 17 Patienten, von denen 10 zusätzlich eine

Triamcinolon-Injektion erhielten. Ähnlich verhält es sich sowohl mit der Studie von

Brooker et al. [15] aus dem Jahre 2003 mit 14 Patienten, als auch mit der Studie von

Ramboer et al. [68] mit 13 Patienten, in denen allerdings jeweils alle Patienten nach

Dilatation eine Cortisoninjektion erhielten.

Die Behandlung der Stenosen der 46 Patienten erfolgte in der vorliegenden Arbeit in

65,2% mittels endoskopischer Dilatation, in 30,4% mittels Cortisoninjektion plus

Dilatation, in jeweils 2,2% mittels Dekompressionssonde oder alleiniger

Cortisoninjektion. Somit injizierte man bei insgesamt 15 Patienten Cortison, wobei 14

Patienten eine Kombinationstherapie mit Dilatation erhielten, und diese Patientenzahl

ist wiederum vergleichbar mit denen der drei oben genannten Arbeiten.

Es wird vermutet, dass eine gleichzeitige Cortisoninjektion die Wirksamkeit der

endoskopischen Dilatation verlängert sowie die Entzündung im Bereich der Stenose

reduziert [15, 68, 82]. Bei 78,6% der Patienten von Brooker et al. konnte eine

Operation vermieden werden und interessanterweise erhielten drei Patienten erst bei

der 2. Dilatation zusätzlich eine Steroidinjektion, was zu einem länger anhaltenden

Effekt führte. Es muss jedoch hinterfragt werden, ob dieser Effekt aufgrund der

Cortisoninjektion oder einfach aufgrund der besseren Wirksamkeit wiederholter

Dilatationen zustande kam [15]. Bei Singh et al. ergab sich ein Wert von 76,5% für das

Vermeiden einer Operation oder wiederholten Dilatation [82], wohingegen in unserer

Studie 82,6% eine Operation umgehen konnten, jedoch Patienten mit wiederholten

Dilatationen mit eingeschlossen waren. Aufgrund der geringen Anzahl an Patienten

wurde keine Analyse bezüglich des Outcomes zwischen Patienten mit Steroidinjektion

und Patienten mit Ballondilatation durchgeführt. Auch Ferlitsch et al. wandten bei 6

54

Patienten Steroidinjektionen an, konnten jedoch keinen offensichtlichen Nutzen

beobachten [34].

Bei genauer Betrachtung der 46 Patienten unserer Studie fällt auf, dass 80% der

Studienteilnehmer weiblich sind und nur 20% männlich. Dasselbe Verhältnis von

Frauen zu Männern findet sich in einer prospektiven Arbeit von Stienecker et al. [90].

Andere vergleichbare Studien weisen durchweg einen niedrigeren Prozentsatz

bezüglich des Verhältnisses von Frauen zu Männern auf. So haben Frauen einen

Anteil zwischen 72% [14, 23] und 47% [75] am Patientenkollektiv. In der Mehrzahl der

Studien findet sich dennoch ein höherer Anteil an Frauen. Dies lässt sich zum einen

dadurch erklären, dass der Frauenanteil bei Morbus Crohn überwiegt und zum anderen

scheinen sich Stenosen bei Frauen insgesamt häufiger zu entwickeln.

Das durchschnittliche Alter der Patienten in der vorliegenden Studie beträgt 44 Jahre

(Range 25-72), was gut mit anderen Arbeiten korreliert. So gibt Singh et al. ein

Durchschnittsalter von 41 Jahren (Range 21-80) an [82], während bei Junge et al. die

Patienten durchschnittlich 45 Jahre alt sind (Range 22-61) [48].

Wir analysierten in unserer Studie auch bei wie vielen Patienten jeweils welcher Teil

des Magen-Darm-Trakts miterkrankt war (siehe auch 3.1.2.1.). Diesbezüglich gestaltet

sich ein Vergleich mit anderen Studien sehr schwierig, da nur bei Sabate et al. und

Breysem et al. Werte hierzu zu finden sind [14, 75], die allerdings nur sehr grob

zwischen Beteiligung einzelner Darmabschnitte unterscheiden. So war bei unseren

Patienten in 78% das terminale Ileum miterkrankt, in 59% das Coecum, in jeweils

knapp 40% die anderen Abschnitte des Kolons und in 30% das Rektum. Dies deckt

sich im Großen und Ganzen mit anderen Literaturangaben. So wird ein Befall des

terminalen Ileums mit 60 - 85% in der Literatur angegeben, eine Beteiligung des

Kolons mit circa 70% und ein Befall des Rektums mit 20 – 30% [27, 67, 70].

78,3% der 46 in der Universitätsklinik behandelten Patienten hatten zuvor eine

chirurgische Therapie infolge der Grunderkrankung Morbus Crohn hinter sich gebracht.

In vergleichbaren Studien werden Prozentzahlen von ebenfalls 78% bei Sabate et al.

[75], 85% bei Ferlitsch et al. sowie Couckuyt et al. [21, 34] und 88% bei Hoffmann et al.

[42] genannt. Bei Ajlouni et al. hingegen hatten nur 43% eine vorherige chirurgische

Intervention [3]. In der vorliegenden Arbeit wurde eine durchschnittliche Anzahl von 9,7

Voroperationen pro Patient ermittelt, wobei sich dieser hohe Wert dadurch erklären

lässt, dass 7 der 36 voroperierten Patienten zwischen 51 und 56 chirurgische Eingriffe

55

hatten. Junge et al. geben ebenso wie Ferlitsch et al. einen Durchschnittswert von 1,6

Voroperationen pro Patient an (Range jeweils 1-4) [34, 48].

Die Patienten in der vorliegenden Studie litten in der Mehrzahl der Fälle an

Bauchschmerzen und anderen, auf eine subakute intestinale Obstruktion hinweisenden

Symptomen wie Gewichtsverlust, Meteorismus, Obstipation sowie Diarrhoe. Sie

präsentierten sich häufig in einem reduzierten Allgemeinzustand. Dies deckt sich im

Großen und Ganzen mit anderen Arbeiten, in denen ebenfalls hauptsächlich über

obstruktionstypische Symptome wie Bauchschmerzen, Veränderung der

Stuhlgewohnheiten und Blähungen berichtet wird. Des Weiteren wurden intermittierend

schwere Bauchkrämpfe sowie Übelkeit und Erbrechen beobachtet [14, 21, 23, 34, 82,

90]. Die zuletzt genannten Symptome waren in unserer Studie nur bei einigen wenigen

Patienten zu finden.

37% der behandelten Patienten unserer Arbeit waren Raucher. Sowohl Sabate et al.

als auch Thomas-Gibson et al. geben hierfür einen Wert von 45% an [75, 91], während

es bei Hoffmann et al. 27% sind [42]. Es ist bekannt, dass bei Rauchern das Risiko für

das Auftreten eines Rezidivs bei Morbus Crohn erhöht ist und sich im Vergleich zu

Nichtrauchern schwerwiegendere Strikturen entwickeln können [91]. Während

Hoffmann et al. einen signifikanten Einfluss des Rauchens auf das interventionsfreie

Überleben ermitteln konnte [42] bzw. Sabate et al. für die Notwendigkeit einer

Operation [75], konnte Thomas-Gibson et al. keinen Einfluss des Rauchens auf das

mittelfristige Outcome nachweisen [91]. Auch wir konnten keinen Zusammenhang

zwischen Rauchern und höherer Wahrscheinlichkeit für eine endoskopische

Intervention herausfinden.

Im Mittel fanden sich bei den 46 Patienten unserer Arbeit jeweils 1,63 Stenosen pro

Patient mit einem maximalen Wert von 5 Stenosen. Dieser Wert ist am ehesten

vergleichbar mit dem Ajlounis et al., der im Mittel 1,30 Stenosen pro Patient mit einem

Maximum von 4 Stenosen diagnostizierte [3]. Auch bei Hoffmann et al. findet sich in

seiner Studie von 2008 mit 1,32 Stenosen pro Patient [42] ein ähnlicher Wert,

wohingegen alle anderen vergleichbaren Studien eine niedrigere Anzahl von Stenosen

pro Patient mit maximal 3 Stenosen [21, 75, 82] oder aber auch nur einer Stenose pro

Patient aufweisen [15, 23].

Wir konnten hierbei keinen Zusammenhang zwischen Anzahl der gefundenen bzw.

endoskopisch therapierten Stenosen und Interventionserfolg sehen. Es muss jedoch

auch darauf hingewiesen werden, dass nicht immer untersucht wurde bzw. untersucht

56

werden konnte, ob sich weitere Stenosen zum Beispiel im oberen Gastrointestinaltrakt

befinden und wir uns somit ausschließlich auf Kolonstenosen konzentriert haben.

Des Weiteren wurde in der vorliegenden Arbeit unterschieden nach 1. und 2. Stenose

bezüglich Lokalisation und Anzahl der endoskopischen Interventionen, wobei wir uns in

den Auswertungen auf die 1. Stenose konzentriert haben. So fanden sich im Bereich

der 1. Stenose 47,8% an operativen Anastomosen, 10,9% im Colon sigmoideum und

8,7% im neoterminalen Ileum, während in anderen Darmabschnitten Stenosen eher

selten (≤ 6,5%) lokalisiert waren. Insgesamt waren im Kolon 19,6% der primären

Stenosen lokalisiert.

Wenn man nur die Lokalisation an operativen Anastomosen betrachtet, so kommt der

Wert von 41,9% bei Stienecker et al. [90] den 47,8% in der vorliegenden Studie am

nächsten. Sowohl bei Ajlouni et al. als auch bei Singh et al. lagen die Werte mit 37,3%

bzw. 35% deutlich unter der von uns analysierten Prozentzahl [3, 82]. In den meisten

publizierten Arbeiten jedoch findet sich der Großteil der gefundenen Stenosen an

operativen Anastomosen mit Werten von 59% bei Ferlitsch [34] bis zu 95% bei Dear et

al. [23]. Dabei waren zumeist Anastomosen zwischen Ileum und Kolon betroffen [21,

34, 75]. Diese Werte zeigen deutlich, dass Patienten mit Voroperationen im Darmtrakt

ein stark erhöhtes Risiko haben, an eben diesen operativen Anastomosen eine

behandlungsbedürftige Stenose zu entwickeln.

Die genaue Lokalisation der primären Stenosen unterliegt in den vergleichbaren

Studien einer großen Varianz. So finden sich in der prospektiven Studie von Stienecker

et al. 61,1% der primären Stenosen im Kolon [90], bei Ferlitsch et al. sogar 69% [34],

während es bei Sabate et al. nur 30,8% sind [75]. Zusammenfassend lässt sich

feststellen, dass die Mehrzahl der Stenosen in den betrachteten Studien im unteren

Gastrointestinaltrakt lokalisiert ist [82], was sich mit den Analysen unserer Studie deckt.

Durchschnittlich musste bei unserer Studie im Bereich der 1. Stenose 3,41 Mal pro

Patient interveniert werden mit einer maximalen Anzahl von 17 Dilatationen. Das ist

vergleichbar mit dem errechneten Wert bei Dear et al. von 3,23 Interventionen pro

Patient mit einem Maximum von 18 Dilatationen [23]. Brooker et al. hingegen

beschreibt eine Anzahl von 1,9 Behandlungen pro Patient [15] ebenso wie Ferlitsch et

al. [34]. Für den Fall, dass stenosetypische Symptome erneut auftreten, kann nach

Ausschluss von Kontraindikationen eine Dilatationsbehandlung wiederholt werden [21,

23, 75]. Auch kann es sinnvoll sein eine Stenose initial mehr als einmal zu dilatieren,

um eine Verlängerung der symptom- und operationsfreien Zeit zu erzielen und das

Risiko zu minimieren.

57

Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass in 32,6% im Bereich der 1. Stenose nur eine

Behandlung mit Ballondilatation notwenig wurde. Bei Ferlitsch et al. war dies in 38%

der Fall [34].

Aus der Anzahl der Interventionen kann man jedoch nicht auf den Gesamterfolg der

Behandlung schließen. Das lässt sich auch anhand von Dear et al. veranschaulichen,

wo bei einem Patienten erst nach 18 Interventionen ein zufrieden stellendes Ergebnis

erzielt werden konnte, bei einem anderen aber bereits nach einer Dilatation ein

chirurgisches Vorgehen angezeigt war [23]. Auch wir konnten keinen signifikanten

Zusammenhang zwischen Anzahl der Interventionen und Interventionserfolg

herausfinden.

Die Behandlung von Stenosen bei Morbus Crohn mittels Ballondilatation wird heute

allgemein als relativ sicher betrachtet [23, 34, 75, 91]. Es können Komplikationen wie

Perforationen, leichte oder schwere Blutungen und Bauchschmerzen auftreten, die

Mortalitätsrate ist jedoch sehr gering [21].

Die am meisten gefürchtete Komplikation stellt die Perforation dar. Hierzu sind,

bezogen auf die Anzahl der Dilatationen, Raten zwischen 0% [14, 23] bis zu 1,6% [91]

oder 2,7% [34] zu finden. Eine hohe Anzahl an Perforationen bezogen auf die Anzahl

der Interventionen zeigt sich bei Couckuyt et al. mit 8% [21], was sowohl an dem

größeren Durchmesser des verwendeten Ballons als auch an den häufigeren

Dilatationen pro Sitzung, zusammengefasst also an einem aggressiveren Vorgehen

gelegen haben könnte. Allerdings fehlen immer noch vergleichende Studien über die

Effektivität von verschiedenen Ballondurchmessern, von Unterschieden in Dauer und

angewendetem Druck der Ballondilatation wie auch der Anzahl der Dilatationen pro

Sitzung. Auch Singh et al. beschreiben eine relativ hohe Perforationsrate von 10% [82].

In unserer Studie traten Perforationen in 1,3% der Behandlungen auf.

Ebenfalls in 1,3% unserer Interventionen kam es zu Blutungen im Rahmen der

endoskopischen Dilatation. Dieser Wert ist vergleichbar mit den 1,4% von Ferlitsch et

al., die allerdings eine schwere Blutung mit Benötigung einer Bluttransfusion sahen

[34]. Thomas-Gibson et al. identifizierten in 4% eine leichte Blutung, die aber keiner

weiterführenden Therapie bedurfte [91].

Insgesamt liegt die Komplikationsrate bei der Durchführung von Ballondilatationen

zwischen 0% [14, 23, 68] und 10% [82]. Somit ist die Gesamtkomplikationsrate der

vorliegenden Studie mit 2,5% aller Behandlungen im Vergleich zu weiteren

veröffentlichten Studien relativ niedrig.

58

In der vorliegenden Studie konnte bei 82,6% der Patienten nach einer oder mehreren

Behandlungen ein zufrieden stellendes Ergebnis erzielt werden, wobei nicht nach

alleiniger Ballondilatation oder Ballondilatation plus Steroidinjektion differenziert wurde.

Bei 17,4% wurde aufgrund fortbestehender oder wieder auftretender obstruktiver

Symptome, die mit wiederholten Dilatationen nicht in den Griff zu bekommen waren,

letztendlich doch eine Operation nötig. Diese Zahl ist am ehesten zu vergleichen mit

dem errechneten Wert von Stienecker et al., bei denen 16% der Patienten aufgrund

rezidivierender Strikturen eine Operation benötigten [90]. In weiteren vergleichbaren

Studien werden Werte für die Notwendigkeit einer Operation von 0% bei Ramboer et

al. [68] über 21,4% [15] und 27% [14, 23] bis hin zu 59% bei Thomas-Gibson et al. [91]

angegeben. Wenngleich eine Operation in der Mehrzahl der Fälle aufgrund

persistierender Symptomatik durchgeführt wurde, so ist bei Couckuyt ersichtlich, dass

bei 3,6% der 38% letztendlich chirurgisch therapierten Patienten die Operation

aufgrund einer Perforation im Rahmen der Dilatation stattfand [21].

Hier wird deutlich, dass im Vergleich zu anderen Studien bei uns nur eine kleine

Anzahl an Patienten eine Operation benötigte und der Großteil mittels endoskopischer

Intervention eine Operation verhindern oder zumindest längere Zeit hinausschieben

konnte. Dies ging mit einer geringen Komplikationsrate einher.

Insgesamt gestaltet es sich aufgrund inhärenter Unterschiede in Technik und

Studiendesign sehr schwierig einen Kopf-an-Kopf Vergleich zwischen verschiedenen

veröffentlichten Studien durchzuführen. Diese beinhalten variierende Definitionen von

technischen und längerfristigen Erfolgsraten, Unterschiede in der verwendeten

Ballongröße, Abweichungen im Anteil von primären und anastomosenbedingten

Strikturen in der Studienpopulation und, bei der Betrachtung von Cortisoninjektionen,

unterschiedliche Art und Dosis der verwendeten Steroide.

Im Folgenden soll auf mögliche Zusammenhänge und signifikante Beziehungen in der

endoskopischen Therapie von Stenosen bei Morbus Crohn eingegangen werden.

Wir konnten keinen signifikanten Wert ermitteln bezüglich Notwendigkeit einer

endoskopischen Intervention und zugrunde liegender medikamentöser Therapie,

Erkrankung bestimmter Abschnitte des Gastrointestinaltrakts und Nikotin- bzw.

Alkoholkonsum.

Bei Vorliegen eines symptomatischen Subileus hingegen war eine Intervention

signifikant häufiger zu erwarten. Das gleiche galt, wenn ein Patient zusätzlich an einer

PSC erkrankt war. Eine statistische Analyse hinsichtlich dieser zwei bei uns als

signifikant befundenen Punkte konnten wir in keiner anderen vergleichbaren Arbeit

59

finden. Somit stellt die endoskopische Intervention gerade bei Patienten mit Morbus

Crohn und PSC ein gutes Anwendungsgebiet dar, um chirurgische Eingriffe

hinauszuzögern bzw. deren Häufigkeit zu reduzieren.

Hoffmann et al. fanden einen signifikanten Einfluss bezüglich eines verkürzten

interventionsfreien Überlebens bei Vorliegen von Ulzera im Bereich der Stenose und

bei Rauchern. So blieben obstruktive Symptome trotz Dilatation bestehen und die

Patienten mussten einer operativen Resektion zugeführt werden. Andere Faktoren wie

Alter, Geschlecht, Durchmesser und Länge der Stenose, medikamentöse Therapie,

Lokalisation der Stenose, Alter bei Diagnosestellung und Zeitpunkt der Dilatation nach

Erstdiagnose bzw. chirurgischer Therapie hatten keinen Einfluss auf das interventions-

und symptomfreie Überleben [42].

Auch bei Ferlitsch et al. konnte kein Zusammenhang zwischen den eben genannten

Faktoren und einem verlängerten Zeitraum ohne wiederholte Interventionen oder

Operation gesehen werden. Trends für eine längere Zeit ohne wiederholte

Interventionen wurden bei Patienten beobachtet, die zuvor bereits chirurgische

Eingriffe und die vor der 1. Dilatation mehr als eine Operation hinter sich gebracht

hatten [34].

Couckuyt et al. hingegen fanden im Gegensatz zu Ferlitsch einen signifikanten

Zusammenhang zwischen Passage der Stenose nach Dilatation und längerfristiger

Linderung der Symptome [21]. Außerdem stellten sie eine grenzwertige Korrelation

zwischen Länge der Stenose und Symptomlinderung auf längere Sicht fest.

Anastomosen zwischen Ileum und Kolon wurden häufiger als andere erfolgreich

dilatiert.

Zuletzt soll noch einmal auf die Patienten mit Colitis ulcerosa und PSC eingegangen

werden. Insgesamt sind die Patientenzahlen hier sehr niedrig, so dass auf eine

statistische Analyse verzichtet wurde.

Im untersuchten Zeitraum unserer Studie wurde bei 15 Patienten eine therapeutische

ERCP durchgeführt. Diese Patienten mit PSC litten in 60% an Morbus Crohn und in

40% an Colitis ulcerosa. In der Studie von Kaya et al. [49] sowie auch von Stiehl et al.

[88] werden hingegen höhere Prozentzahlen für die Patienten mit Colitis ulcerosa

angegeben, wobei zu beachten ist, dass hier ein größeres Patientenkollektiv vorlag.

Man muss auch berücksichtigen, dass die meisten Studien hierzu das Augenmerk auf

die PSC legen und somit auch nicht alle Patienten gleichzeitig an einer chronisch

entzündlichen Darmerkrankung litten. Wir dagegen haben Patienten mit einer

60

chronisch entzündlichen Darmerkrankung und zusätzlich vorliegender PSC untersucht,

die eine endoskopische Intervention erhielten.

Jeweils 67% unserer Patienten erhielten als medikamentöse Therapie Aminosalicylate

bzw. Urodesoxycholsäure (UDCA), wobei Daten bezüglich der verabreichten Dosis

fehlen. UDCA gilt als medikamentöse Basistherapie und führt zur signifikanten

Verbesserung bestimmter Laborparameter sowie sogar zur Besserung histologischer

Veränderungen [63]. Stiehl et al. evaluierten in einer prospektiven Studie von 2002 die

Entwicklung von Gallengangsstenosen unter UDCA-Therapie und die Effektivität von

endoskopischen Interventionen [88]. Sowohl die Dilatation von Stenosen als auch die

Platzierung von Stents wurden angewendet und es zeigte sich, dass mittels

Behandlung mit UDCA und falls nötig endoskopischer Intervention ein signifikant

verlängertes Überleben ohne Lebertransplantation erreicht werden konnte. Lediglich

6,7% unserer Patienten erhielten eine Therapie mit Immunsuppressiva, wobei

hinzuzufügen ist, dass die Patienten, die eine ERCP erhielten, zugleich an PSC

erkrankt waren und deshalb hauptsächlich mit UDCA behandelt wurden. Eine

Korrelation zwischen der Schwere der Colitis und der der PSC besteht laut Stiehl et al.

[89] nicht. Eine Studie aus dem Jahr 2005 an 19 Patienten kam sogar zu der

Erkenntnis, dass die Entwicklung einer PSC bei Patienten mit Colitis ulcerosa einen

positiven Effekt auf die Darmerkrankung haben könnte [60].

Wir untersuchten insgesamt 32 Patienten mit Colitis ulcerosa mit einem nahezu

gleichen Verhältnis von Männern zu Frauen (53% vs. 47%). Der Altersdurchschnitt lag

bei 50,3 Jahren (Range 30-90).

21,9% der Patienten mussten sich im Vorfeld bereits einer Kolektomie unterziehen,

während andere Voroperationen eher selten waren (siehe auch 3.1.3.2.).

Bei jeweils 90,6% fand sich eine Mitbeteiligung des Colon sigmoideum bzw. Rektums

sowie bei über 80% ein Befall des linksseitigen Colon transversums und Colon

descendens.

Die Hälfte der Patienten klagte über Bauchschmerzen, 43,8% wiesen eine ausgeprägte

Diarrhoe auf und 34,4% gaben einen reduzierten Allgemeinzustand an (siehe auch

3.1.3.3.). Im Vergleich zu einer Studie aus dem Iran aus dem Jahre 2005 konnten wir

blutige Diarrhoe und Blutungen aus dem Enddarm nur bei Einzelfällen bzw. gar nicht

beobachten, während Aghazadeh et al. dies bei 31% bzw. 41,9% feststellten [1].

18,8% unserer Colitis ulcerosa-Patienten litten zugleich an einer PSC. Dieser Wert liegt

deutlich über den in der Literatur angegebenen 2,4%-7,4% [11, 78, 83]. So wurden

Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, die eine Intervention in

der Uniklinik Erlangen erhielten, in unsere Studie mit eingeschlossen. Dadurch, dass

61

Patienten mit Colitis ulcerosa eher eine operative als eine endoskopische Therapie

aufgrund von Stenosen erhalten, wird deutlich, dass die Colitis ulcerosa Patienten mit

Intervention diese gehäuft aufgrund der zusätzlichen PSC erhielten. Dies kann den

hohen Anteil an PSC unter den Patienten mit Colitis ulcerosa erklären.

Die untersuchten Patienten erhielten als medikamentöse Therapie in 65,6%

Aminosalicylate, in 37,5% Steroide und in 25% Lokaltherapeutika (siehe auch 3.1.3.5.).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese retrospektive Studie die Effektivität

und Sicherheit von endoskopischen Ballondilatationen bei primären und vor allem bei

Anastomose bedingten Stenosen bestätigt. Nicht vollständig beantwortet wird die

Frage nach der Wirksamkeit von Steroidinjektionen zusätzlich zur Ballondilatation.

Hierzu und zu der Fragestellung, inwiefern endoskopische Therapie mit chirurgischer

Therapie zu vergleichen ist, bedarf es weiterer randomisierter prospektiver Studien mit

einer größeren Anzahl an Patienten.

Ein weiteres Problem stellt das hohe Rezidivrisiko nach endoskopischer Intervention

und auch nach chirurgischer Resektion dar. Aber mittels wiederholter endoskopischer

Interventionen von wieder auftretenden Stenosen kann eine weitere Operation oft

verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. Dies verdeutlicht, dass die

Indikation zu einer Operation gut überdacht werden sollte, da genau an ebendiesen

Anastomosen häufig Rezidivstenosen entstehen, die einer erneuten Intervention

bedürfen. Derzeit ist es schwierig das Rezidivrisiko exakt zu definieren, da die bislang

veröffentlichten Arbeiten auf sehr unterschiedlichen Zeiträumen für das Follow-up

basieren.

Nichtsdestotrotz zeigt unsere Studie, dass die endoskopische Ballondilatation mit einer

niedrigen Komplikationsrate durchführbar ist und insgesamt nur ein kleiner Teil der

Patienten überhaupt eine Operation benötigte.

Zuletzt soll noch ein kurzer Ausblick auf die zukünftige Therapie chronisch

entzündlicher Darmerkrankungen gegeben werden.

Die Therapie unterliegt derzeit vor allem hinsichtlich ihrer Zielsetzung einem Wandel

und die mukosale Abheilung wird als neues Therapieziel diskutiert. Es ist weitgehend

unbestritten, dass eine fehlende Abheilung der Schleimhaut bei Morbus Crohn einen

Prädiktor für einen langfristig schlechteren Krankheitsverlauf darstellt. So geht die

mukosale Abheilung mittels einer Anti-Tumornekrosefaktor-Therapie mit weniger

Krankenhausaufenthalten sowie Operationen einher.

Bei der Colitis ulcerosa wird die Abheilung der Schleimhaut mit einem verminderten

Karzinomrisiko und einer geringeren Kolektomierate assoziiert.

62

Um langfristige Schäden und Komplikationen zu vermeiden, werden möglicherweise

Patienten mit fehlender mukosaler Abheilung in Zukunft aggressiver behandelt werden

[81].

63

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73

Abkürzungsverzeichnis

Abb. ..................................... Abbildung

TNFα ................................... Tumornekrosefaktor α

AP ....................................... alkalische Phosphatase

ASA ..................................... Aminosalicylate

bzw. ..................................... beziehungsweise

cm ....................................... Zentimeter

CRP..................................... C-reaktives Protein

DDDK .................................. Dünndarmdoppelkontrast

ERCP .................................. endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

et al...................................... und andere

GI-Trakt ............................... Gastrointestinaltrakt

GOT..................................... Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GPT..................................... Glutamat-Pyruvat-Transaminase

min ...................................... Minute(n)

mm ...................................... Millimeter

psi........................................ Pound-force per square inch

PSC..................................... primär sklerosierende Cholangitis

PTT...................................... Partial Thromboplastin Time

sec....................................... Sekunde(n)

TTS...................................... through-the-scope

UDCA .................................. Ursodesoxycholsäure

74

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1. Art der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung............................. 22 Abb. 2. Geschlechtsverteilung aller Patienten ............................................... 23 Abb. 3. Geschlechtsverteilung bei Patienten mit Morbus Crohn .................... 23 Abb. 4. Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Morbus Crohn.... 24 Abb. 5. Befall der einzelnen Darmabschnitte bei Morbus Crohn.................... 25 Abb. 6. Anzahl der Voroperationen bei Morbus Crohn .................................. 26 Abb. 7. Art der Voroperationen bei Morbus Crohn......................................... 26 Abb. 8. Geschlechtsverteilung bei Patienten mit Colitis ulcerosa .................. 27 Abb. 9. Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Colitis ulcerosa .. 27 Abb. 10. Befall der einzelnen Darmabschnitte bei Patienten mit Colitis ulcerosa .................................................................................. 28 Abb. 11. Art der Voroperationen bei Patienten mit Colitis ulcerosa.................. 29 Abb. 12. Symptome bei Patienten mit Colitis ulcerosa..................................... 30 Abb. 13. Begleiterkrankungen bei Colitis ulcerosa........................................... 31 Abb. 14. Nikotin- und Alkoholkonsum bei Patienten mit Colitis ulcerosa ......... 32 Abb. 15. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa ............. 32 Abb. 16. Geschlechtsverteilung bei ERCP....................................................... 33 Abb. 17. Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung............................. 34 Abb. 18. Medikamentöse Therapie bei Patienten, die eine ERCP erhielten .... 34 Abb. 19. Interventionsbedürftige Stenosen bei Morbus Crohn......................... 35 Abb. 20. Art der Intervention bei Patienten mit Morbus Crohn......................... 36 Abb. 21. Lokalisation der 1. Stenose bei Morbus Crohn .................................. 36 Abb. 22. Anzahl der gefundenen Stenosen bei Morbus Crohn ........................ 37 Abb. 23. Lokalisation der 2. Stenose bei Morbus Crohn .................................. 38 Abb. 24. Komplikationen durch die endoskopische Intervention...................... 38 Abb. 25. Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei interventionsbedürftigen Stenosen bei Morbus Crohn....................... 39 Abb. 26. Untersuchungsindikation bei Colitis ulcerosa .................................... 40 Abb. 27. Art der Intervention bei Patienten mit Colitis ulcerosa ....................... 41 Abb. 28. Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei Colitis ulcerosa........ 41 Abb. 29. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Morbus Crohn............... 43 Abb. 30. Erfordernis einer Intervention bei jeweilig zugrunde liegender medikamentöser Therapie................................................................. 44 Abb. 31. Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention bei Befall bestimmter Magen-Darm-Abschnitte ................................................. 45 Abb. 32. Notwendigkeit einer Intervention bei Patienten mit alleinigem ............... Dünndarmbefall ................................................................................. 47 Abb. 33. Notwendigkeit einer Intervention bei bestimmten Symptomen .......... 48 Abb. 34. Häufigkeit der einzelnen Begleiterkrankungen bei Morbus Crohn ..... 48 Abb. 35. Notwendigkeit einer Intervention bei bestimmten Begleiterkrankungen.......................................................................... 49 Abb. 36. Häufigkeit von Nikotin- und Alkoholabusus bei Morbus Crohn Patienten ........................................................................................... 50 Abb. 37. Notwendigkeit einer Intervention bei Nikotin- und Alkoholabusus ..... 50

75

Danksagung

Die Bearbeitung des vorliegenden Themas hat mir Herr Prof. Dr. P. Konturek

ermöglicht. Für seine konstruktive Kritik besonders in der Endphase meiner Arbeit und

seine Geduld bedanke ich mich ganz besonders.

Herzlich bedanken möchte ich mich auch bei Herrn Dr. T. Hess für die freundliche und

intensive Unterstützung bei der Ausarbeitung der Dissertation und kollegiale

Zusammenarbeit während der gesamten Zeit.

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Endoskopische Interventionen bei Patienten mit chronisch … · 2013-09-03 · Aus der...

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