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© AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Endometriumkarzinom – Vorgehen bei Rezidiv und Metastasen Markus C. Fleisch Wuppertal
© AGO e.V.in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Endometriumkarzinom – Vorgehen bei
Rezidiv und Metastasen
Markus C. Fleisch
Wuppertal
© AGO e.V.in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Nachsorge
• 78% aller Rezidive innerhalb d. ersten drei
Jahre d. Follow-Ups
• Ca. 29% mit asymptomatischem u. 71%
mit symptomatischem Rezidiv
• Es gibt keine Evidenz, dass
Nachsorgeuntersuchungen bei Frauen mit
EC zu einer Prognoseverbesserung führenFung-Kee-Fung et al. 2006
Gadducci et al. 2000
Smith CJ et al., Gynecol Oncol 2007
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Nachsorge
n
Abdominelle Schmerzen 61
Blutung 46
Selbst festgestellter Tumor 20
Harndrang 18
Husten 16
Obstipation 15
Rückenschmerzen 15
Übelkeit 12
Smith CJ et al., Gynecol Oncol 2007
Häufigste Rezidivsymptome
n=286 rezidivierte
Patientinnen
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• Klinisch (5-33%)
• CT (5-21%)
• CA125 selektiv (15%)
• US (4-13%)
• Zytologie Vaginalabschluss (4-13% (!))
• PET/CT: Hohe Sensitivität und Spezifität in
einer Metaanalyse von 11 Studien (davon 10
retrospektiv)
• Bildgebende Untersuchungen nicht bei
asymptomatischen Patientinnen
Ben Arie A et al., J Surg Oncol 2012
Kadkhodayan S et al., Gynecol Oncol 2013
Rezidivdiagnostik
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Update
Mai 2015
Umfang der Nachsorge
• Anamnese
• Klinische gynäkologische Untersuchung
mit Spiegeleinstellung
• Rektovaginale Palpationsuntersuchung
• in den ersten 3 Jahren in 3-6 monatigen
Abständen, danach halbjährlich
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Survival (PORTEC)
3-J OS
• Vaginalrezidiv 74%
• Lokoregionäres/Beckenrezidiv 14%
• Metastasen 8%
Creutzberg CL et al., Gynecol Oncol 2003
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Inhalte
Lokalrezidiv
Lokoregionäres/abdominales Rezidiv
Metastasen
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Lokalrezidiv
Adjuvante Strahlentherapie senkt im Stadium I das
Risiko eines Lokalrezidives von 8 auf ca. 2%
(PORTEC), kein Effekt auf OS
Vorgehen bei vaginalem Rezidiv in Abhängigkeit, ob
adjuvante Strahlentherapie erfolgt ist oder nicht
Creutzberg CL et al., Gynecol Oncol 2003
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Lokalrezidiv
Ohne vorausgegangene adjuvante RT:
87% complete response auf RT, 3-J Survival 65%
Adjuvante RT erfolgt:
schlechtere Prognose
operative Entfernung, häufig als Exenteration, 3-J
Survival 43%
erneute Radiatio nach Brachytherapie (evt. auch
Beckenbestrahlung) mit kurativer Intention möglich
Creutzberg CL et al., Gynecol Oncol 2003
Stellenwert einer begleitenden Chemotherapie (‘Chemosensitizer’)
beim EM-Ca bisher nicht klar (GOG 238)
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Lokalrezidiv
Lokoregionäres/abdominales Rezidiv
Metastasen
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Zytoreduktive Chirurgie beim
fortgeschrittenen oder rezidivierten EM-CA
Barlin et al., Gyn Oncol 2010
• Metaanalyse von 14 retrospektiven Kohorten-Studien
mit 672 Pat.
• Inhomogene Definition des Resektionsergebnisses
(‘optimal Debulking’, ‘no gross residual disease’)
• Zytoreduktion ohne makroskopischen Rest mit
Übelebensvorteil verbunden
Maximale Zytoreduktion als OP-Ziel
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Chiantera et al., Int J Gynecol Cancer 2014
• n=21 Patientinnen mit
rezidiviertem EM-CA aus 4
Zentren
• 42,9% major complications, 2
Todesfälle (4,8%)
• 85,7% R0
• 40% 5-Jahres OS
• Prognostisch ungünstig R1,
N1
Pelvine Exenteration
Exenteration bei pelvinen Rezidiven nach Bestrahlung
wenn Komplettresektion möglich und M0 als
Einzelfallentscheidung
5-J OS zwischen 0 u. 50%
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Lokalrezidiv
Lokoregionäres/abdominales Rezidiv
Metastasen
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Metastasen
• Individualisiertes Vorgehen in Abhängigkeit von
Lokalisation u. Zahl der Metastasen
• Operatives Vorgehen prüfen, ob optimale Zytoreduktion
erreichbar
• Je nach Lokalisation auch interventionelle Verfahren
möglich (RFA, fokussierte Bestrahlung etc.)
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Chemotherapie für metastasiertes u.
rezidiviertes Endometriumkarzinom
Mehrfachkombinationen mit Survival-Vorteil (PFS u.OS)
aber auch höhere Tox Vale CL et al., Cochrane Database 2012
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Del Carmen et al., Clin Obstet Gynecol 2011
Chemotherapie für metastasiertes u.
rezidiviertes Endometriumkarzinom
• Mehrfachkombinationen mit Survival-Vorteil (PFS
u.OS) aber auch höhere Tox
• Optimale Kombination nicht definiert
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Chemotherapie für metastasiertes u.
rezidiviertes Endometriumkarzinom
GOG 209 (Rekrutierungsende 2008)
Miller et al., Gyn Oncol 2012 (publiziert als late
breaking abstract, Vollpublikation ausstehend)
Carboplatin (AUC6)/Paclitaxel (175mg/m²) im Vergleich mit TAP
(Cisplatin/Doxorubicin/Paclitaxel, GOG177)
nicht unterlegen in Wirksamkeit, geringere Nebenwirkungen gleiche
ORR (51% Ansprechrate pro Arm)
gleiches PFS (median 13 Monate pro Arm, HR für Rezidiv 1.05)
gleiches OS (median 37 versus 40 Monate, Diff. nicht sign.)
statistisch signifikante Reduktion Toxizitäten (Grad 2 und höher): PNP
(19 versus 26%), Thrombopenie (12 versus 23%), Emesis (4 versus
7%), Diarrhoe (2 versus 6%), und metabolische Veränderungen (8
versus 14%)
Carboplatin/Paclitaxel wohl Erstlinientherapie mit dem besten
therapeutischen Index
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Second-line: Ansprechrate unterschiedlicher
Monochemotherapien beim rezidiv. EM-CA
Del Carmen et al., Clin Obstet Gynecol 2011
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Endokrine Therapie für das fortgeschrittene
bzw. rezidivierte Endometriumkarzinom
Ansprechen bei Tumoren mit erhaltener ER u. PR
Expression (häufig Verlust bei Rezidiven) zwischen 10-
35%
Meist kurzer Effekt und keine Verbesserung d.
Überlebens
Untersuchte Substanzen
Gestagene (MPA)
Tamoxifen
Aromatasehemmer
GnRH Analoga
Fulvestrant Carlson MJ et al., Int J Womens Health 2014
Kokka F, Cochrane Review 2010
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Endokrine Therapien
GOG N Behandlung RR
%
PFS
(mo)
OS (mo)
81 154 MPA 1g/d vs 15 2,5 7
145 MPA 200mg/d 25 3,2 11,1
121 58 MA 800mg/d 24 2,5 7,6
81-F 68 TAM 20mg 2x/d 10 1,9 8,8
119 58 MPA 100mg 2x/d
jd. 2te Woche
+TAM 20mg 2x/d
33 3 13
153 56 MA 80mg 2x/d 3wk
alternierend mit
TAM 20mg 2/d 3wk
27 2,7 14
168 23 Anastrozol 1mg/d 9 1 6
Del Carmen et al., Clin Obstet Gynecol 2011
Ansprechraten zwischen 9 u. 33%
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Zielgerichtete Therapien
Dudley JC et al., Clin Cancer Res 2016
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Zielgerichtete Therapien
Substanz N= ORR PFS Stable
disease
%
Ridaforolimus1 64 0 3,6 Mo 35
Ridaforolimus2 33 8,8 6,6 Mo 52,9
Pembrolizumab3
(PD-L1)
24 13 1,8 Mo 13
1 Tsoref D et al., Gyn Onc 2014
2 Oza AM et al., J Clin Oncol 2015
3 Ott et al., ASCO 2016 abstract
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Update
Mai 2015
