End of Life Care

Heidi Gass und Heike Gudat

Themen

Wie erkennt man „Palliativpatienten“?

Antizipation am Lebensende?

Atemnot

Angehörige

Palliative CareLebenshilfe statt Sterbehilfe

Palliative Care ist eine Behandlung und eine Haltung, welche die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigenverbessern soll, wenn eine lebensbedrohliche Krankheit vorliegt.

• Medizin, Kommunikation und Ethik

• Einbezug von Patient und Angehörigen

• Betreuung der Angehörigen über den Tod des Patienten hinaus

• Betreuungsnetze für ein Leben und Sterben am Ort der Wahl

Die Schweiz – ein gutes Land zum Sterben?

Kosten Qualität

Platz 19 von 40

Der Zugang zu PC ist erschwertBericht Nationale Strategie PC Schweiz

• In der Grundversorgung

• In der spezialisierten VersorgungBesonders in der Langzeitpflege

• Bei Kindern, Betagten

• Bei nicht-Tumor-Kranken

• Bei psychiatrischen Patienten

• In ländlichen Gebieten

• Bei sozial + in Bildung Benachteiligten

Kein Zugang ...

... keine Antizipation

... mehr Krisen

... mehr Hospitalisationen

... mehr Kosten

... mehr Frust der Patienten

Wann beginnt Palliative Care ?

erkennen

erfassen

behandeln planen

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Assessment für die PraxisBraucht mein Patient Palliative Care?

Überraschungsfrage„Würde es Sie erstaunen, wenn Ihr Patient in den nächsten 6-12 Monaten stirbt?“

Hat der/die Betroffene PC gewünscht?

Klinische Prognose -Indikatoren

Überraschungsfrage„Würde es Sie erstaunen, wenn Ihr Patient in den nächsten 6-12 Monaten stirbt?“

Hat der/die Betroffene PC gewünscht?

Klinische Prognose -Indikatoren

www.gold standardsframework. nhs.uk

Liverpool Care Pathway (LCP)Leitfaden für die Akutklinik

John Ellershaw, Susan Wilkinson:

Care of the dying : A pathway

to excellence .

Oxford University Press, 2003.

www.palliativ-sg.ch

Kann man Prognose messen?

Prognostin 599 mg/l !

Prognose-IndikatorenIndikatoren für frühe PC gibt es nicht!

3 Dekompensationen / Hospitalisationen in 12 Monaten

Karnofsky -Score unter 50%

Gewichtszunahme (Herz-Kreislauf)

Gewichtsabnahme (Übrige)

Atemnot

Progression trotz Therapie

Statistisches Überleben (bei Malignom)

Der Patient sieht seine letzte Zeit gekommen

Bauchgefühl !

Antizipation

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Auch in der End of Life Care ….

Vorausschauen

Vorwegnehmen

Abschätzen

Planen

Anpassungen vornehmen

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Situationsanalyse

•Welches Problem steht im Vordergrund?

•Wer ist wie involviert?

•Was ist zu erwarten? (Krisen/Todesursache)

•Welche Massnahmen müssen eingeleitet werden? (Krisenverordnung, Familiengespräch, letzte Fragen)

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Mögliche Probleme und deren Lösung vorwegnehmen

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Was Patienten wissen möchten

Wie lange habe ich noch?

Wie geht das Sterben?

Muss ich leiden?

Was wird aus meiner Familie?

Was muss ich noch regeln?

Die Patientenverfügung

• Als Entscheidungshilfe

• Als Entlastung der Angehörigen und des Behandlungsteams

• Der Weg ist das Ziel (PV setzt Dialog in Gang)

• Antizipierte Willenserklärung

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Atemnot

UrsachenOft eine Haupt- und mehrere Nebenursachen

Primäre LungenveränderungenInfekt, Metastasen, Obstruktion/Stenose, Oedem, Fibrose, Belüftung von Totraum (Embolie)

Missverhältnis Muskulatur - AtemaufwandMyopathie, Kachexie

Extrapulmonal bedingte TachypnoeSauerstoffmangel (Anämie), Störung im Atemzentrum, Fieber, Azidose, Hyperthyreose, Emotionen, wie Stress, Angst, Schmerz

Atemnot und End of LifeCurrow, J Pain Symptom Manage, 2010, 39: 680-90.

Letzte 3 Monate Letzte Tage

Atemnot 1 von 2 Patienten 2 von 3 Patienten

Atemnot +++ 10% 26%

Nie Atemnot 11%

Cancer Zunahme in letzten 10 Tagen - prognostisch

Non-Cancer Konstanter, schwerer, refraktärer

Antizipieren!Krisen vermeiden, Sicherheit geben

Im Team, mit Patient/Angehörigen besprechen:Was tun bei Verschlechterung?Krisenmedikation bestimmen, bereit halten

Reserven vor Stresssituation geben

Nicht-medikamentöse Massnahmen

Ruhe hineinbringen

Energiehaushalt anpassen

“Dicke Luft” vermeiden

Bequeme Lagerung

Bestmögliche Mundpflege

Entspannung: Physio, Massage, Atem-, Musiktherapie, Akupressur

Was bringen Opioide ?

Reduzieren die Wahrnehmung der AtemnotReduzieren die Atemfrequenz

Morphin 1. WahlBremst die Tachypnoe verlässlichUnter Schmerztherapie: Morphin Basis und Reserve + 25-50%

Anxiolytika

Name/Substanz Dosis Appl‘form

Intervall

Temesta (Lorazepam) 1.0 – 2.5 mg po 1 stdl.

Lexotanil (Bromazepam) 1.5 mg po 8 stdl.

Valium (Diazepam) 5 – 10 mg po, sc, iv, rektal

8 stdl.

Tranxilium(Dikaliumclorazepat)

5 – 20 mg po, sc, iv 12-24 stdl.

Dormicum (Midazolam) 2 – 5 mg sc, iv ¼ stdl.

Was tun bei Atemnotkrise?

iv-Zugang legen

Intermittierend je alle 10-15 Minuten iv- Morphin aktuelle Atemnotreserve- Dormicum 3-5(-10)mg

Oft deutlich höhere Morphindosen nötig (2-4x)Delirprophylaxe ?Sedation mit Dormicum?

Opioid ↑↑↑↑

ćtherapie- refrakt �rŅ

Toxizit �t↑↑↑↑

Symptom ćhallt nach Ņ

Delir

Perzeption Verarbeitung

ver�ndert

Schmerzen - Atemnot – DelirEine giftige Mischung

Tachypnoe bei Bewusstlosigkeit

Therapieziel: Normale Atemarbeit !!- Frequenz unter 20/min.- Kein Einziehen

Veränderter Atemtyp im Sterbeprozess nicht immer therapiebedürftig, Angehörige aufklären.

Tachypnoe bei Hirndruckanstieg, metabolischenVeränderungen (Sepsis, Hyperglykämie) und Schock kaum beeinflussbar

Rasseln bei sterbenden Patienten

Turbulenzen durch nicht abgehustetes Sekret

Stört die Umgebung oft mehr als den Patient

TherapieUmlagern, wenn von Patient toleriertAnticholinergika (Buscopan, Scopoderm, Robinul) SandostatinSekretolytika nicht sinnvollAbsaugen zurückhaltendMundpflegeAngehörige aufklären

Angehörige

Betroffene

Angehörige,Freunde

Selbsthilfe-gruppe

Physio, Ergo, Logo, Musik,..

Ligen, Sozialdienste

Hausarzt Spezialist/Zentrum

SpitexFreiwillige

Seelsorger

Psychologe

Kompetente Betreuer

Partner werden Pflegende

Physische Belastung

Vernachlässigen eigene

Beschwerden

Trauer, Abschied

Neue Rollenverteilung

(Oberhaupt, Mittelpunkt,

Kinder)

Schuldgefühle

Wut

Angehörige - Betroffene und Betreuende

C a r e U n i t

Angehörige - mitten drin und danebenCarers und Care Unit

• Kompetent• Mit eigenen Fragen• Physisch + psychischerschöpft

• Schuldgefühle,Versagensangst„Ich habe ihn abgeschoben“„Wann stirbt sie endlich?“„Haben wir alles getan?“

Begleitung

• Angehörige „an ihrem Punkt“ abholen

• (Familien)Systeme/Rollen erkennen

• Kommunikation: offen, für alle gleich, nicht zuviel

• Struktur, Ziele, Mut zur Entscheidung

• Frühes, angemessenes Einbinden der Angehörigen (wichtig für späteres Coping)

• Begleitung über den Tod hinaus anbieten/organisieren

Begleitung

• Führung

• Wertschätzung

• Bewältigungsstrategien/Ressourcen erkennen

• Antizipieren, was man gar nicht will„Hope for the best, prepare for the worst“

• „übersetzen“ - wo liegt das Problem?

• Angehörigen nicht aus dem Weg gehen

Raum schaffen für Abschied

•Übergang ist bestimmend für den Trauerprozess

•Es hilft, sich gut zu verabschieden

•Autonomie - viel Freiraum - viel Verwirrung

•Gefühle nicht unterbinden, nicht werten

•Schutz

•Zeit

Rituale sind sinnstiftend

Verstehen kann man das Leben

nur rückwärts,

LEBEN muss man vorwärts.

Sören Kierkegaard