Zentrum Bayern Familie und Soziales ZBFS Eingangsvermerk

Elterngeldantrag fr Geburten/Adoptionen ab 01.01.2013

Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frhestens ab Geburt und rckwirkend hchstens fr die letzten drei Lebensmonate des Kindes (Infoblatt Seite 3) vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird. Erluterungen zu den Randnummern fi nden Sie im Infoblatt.

Einfacher und schneller zum Elterngeld Nutzen Sie unseren Onlineantrag mit verkrzten Fragen und Ausfllhilfen www.elterngeld.bayern.de

1 Kind, fr das Elterngeld beantragt wird Bitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck Elterngeld oder soziale Zwecke beifgen (bei Mehrlingsgeburten fr jedes Kind)

Nachname, Vorname

Geburtsdatum, -ort bei Adoption / Adoptionspfl ege Datum der Haushaltsaufnahme:

Mehrlingsgeburt Zahl der Mehrlinge: Vorname(n):

2 Persnliche Angaben Bitte immer fr beide Elternteile ausfllen

Elternteil 1

Anrede Frau Herr

Nachname

Vorname

Geburtsname

Geburtsdatum

Strae / Hausnummer

PLZ / Wohnort

Steuer-Identifi kationsnr.

Zuletzt ausgebter Beruf

Staatsangehrigkeit

Nachweis erforderlich,siehe Infoblatt Nr. 2

deutsch

EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen)

andere Staatsangehrigkeit: Wohnsitz / gewhnlicher Aufenthalt

in Deutschland seit meiner Geburt

(Tag/Monat/Jahr)

im Ausland seit bis

Erwerbsttigkeit/Beschftigungsverhltnis

in Deutschland im Ausland; Land:

vom bis

Elternzeit /unbezahlte Freistellung

in Deutschland im Ausland; Land:

vom bis

Bezug von Entgeltersatzleistungen

in Deutschland im Ausland; Land:

vom bis Beschftigt bei Institution der EU bzw. zwischen-staatlicher Einrichtung

nein ja

Mitglied der NATO-Truppe oder des zivilen Gefolges

nein ja

Diplomaten, Missionare,konsularische Vertretung

nein ja

!

ZBFS Nr. 2013/Antrag 07/13

Elternteil 2

Frau Herr

deutsch

EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen)

andere Staatsangehrigkeit:

in Deutschland seit meiner Geburt

(Tag/Monat/Jahr)

im Ausland seit bis

in Deutschland im Ausland; Land:

vom bis

in Deutschland im Ausland; Land:

vom bis

in Deutschland im Ausland; Land:

vom bis

nein ja

nein ja

nein ja

www.zbfs.bayern.de Stand: Juli 2013

http://www.elterngeld.bayern.dehttp://www.zbfs.bayern.de

3 Einkommensgrenze

Erklrung Das im Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes zu versteuernde Einkommen wird die Einkommensgrenze von 500.000 Euro (Elternpaar) 250.000 Euro (Alleinerziehende)

sicher nicht berschreiten. voraussichtlich nicht berschreiten.

sicher berschreiten. mglicherweise berschreiten.

Beantragen beide Elternteile Elterngeld, gilt die Erklrung fr beide Verfahren.

4 Antrag

Antragstellung ja, ich stelle Antrag kein Antrag, jedoch wird der Anspruch

fr Lebensmonate (Anzahl) angemeldet > weitere Angaben entfallen derzeit

nein, weitere Angaben entfallen ab hier

Leistungshhe Mindestbetrag (300 Euro zzgl. evtl. Zuschlge) Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt des Kindes

ja, ich stelle Antrag kein Antrag, jedoch wird der Anspruch fr Lebensmonate (Anzahl) angemeldet > weitere Angaben entfallen derzeit

nein, weitere Angaben entfallen ab hier

Mindestbetrag (300 Euro zzgl. evtl. Zuschlge) Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt des Kindes

5 Festlegung des Bezugszeitraums (beantragte Lebensmonate)ACHTUNG:Lebensmonate, in denen Anspruch auf Mutterschaftsgeld oder vergleichbare Leis-tungen besteht, gelten immer als Monate, fr die die Mutter Eltern-geld bezieht (Infoblatt Seite 4).

Ich beantrage Elterngeld fr 1. bis 12. Lebensmonat (LM) des Kindes einen anderen Bezugszeitraum, und zwar

. bis einschlielich . LM

. und . LM

Zahlungsvarianten(Infoblatt Seite 5)

ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei verlngerter Laufzeit

Ich beantrage Elterngeld fr 1. bis 12. Lebensmonat (LM) des Kindes einen anderen Bezugszeitraum, und zwar

. bis einschlielich . LM

. und . LM

ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei verlngerter Laufzeit

Fr Elternteile, die Elterngeld alleine und fr mehr als zwlf Lebensmonate beanspruchen (insb. Alleinerziehende)

Andere Mglichkeiten fr einen verlngerten Bezugszeitraum siehe Infoblatt Seite 5

Jede der folgenden Voraussetzungen liegt vor: mein Einkommen aus Erwerbsttigkeit mindert sich nach der Geburt und mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu und

> Bitte Besttigung des Jugendamtes beifgen < mein Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung

> Bitte Nachweis (z.B. Meldebescheinigung, Mietvertrag) beifgen < Ich beantrage daher das Elterngeld auch fr den 13. und 14. Lebensmonat

6 Umfang der Erwerbsttigkeit im Bezugszeitraum (beantragte Lebensmonate)

Erwerbsttigkeit (auch Minijob) im Bezugszeitraum des Elterngeldes (siehe Nr. 5)

keine Erwerbsttigkeit

Urlaub fr Tage

vom bis

Der Urlaub resultiert aus einer Ttigkeit

mit Wochenstunden

Erwerbsttigkeit/en seit/ab

mit Wochenstunden

Berufsbildung

voraussichtliches Ende:

> Bitte Nachweis beifgen <

Tagespflege

keine Erwerbsttigkeit

Urlaub fr Tage

vom bis

Der Urlaub resultiert aus einer Ttigkeit

mit Wochenstunden

Erwerbsttigkeit/en seit/ab

mit Wochenstunden

Berufsbildung

voraussichtliches Ende:

> Bitte Nachweis beifgen <

Tagespflege

7 Kindschaftsverhltnis

Kindschafts- verhltnis

leibliches Kind / Adoptivkind > Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifgen <

in Adoptionspflege > Bitte Besttigung des Jugendamtes / der Adoptions-vermittlungsstelle beifgen <

sonstiges Kindschaftsverhltnis:

(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) > Bitte Meldebescheinigung fr das Kind beifgen <

nicht sorgeberechtigter Elternteil

leibliches Kind / Adoptivkind > Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifgen <

in Adoptionspflege > Bitte Besttigung des Jugendamtes / der Adoptions-vermittlungsstelle beifgen <

sonstiges Kindschaftsverhltnis:

(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) > Bitte Meldebescheinigung fr das Kind beifgen <

nicht sorgeberechtigter Elternteil

8 Betreuung und Erziehung in einem Haushalt

Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst be-treut und erzogen

stndig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurz- fristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)

zeitweise vom bis nein, das Kind lebt nicht mit mir in einem Haushalt

stndig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurz- fristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)

zeitweise vom bis nein, das Kind lebt nicht mit mir in einem Haushalt

9 Weitere Kinder im Haushalt

Geschwister-kinder

Folgende Kinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und erzogen:

Nachname, Vorname Geburts-/AdoptionsdatumKindschaftsverhltnis zu

Elternteil 1 Elternteil 2

Fr weitere Kinder bitte gesondertes Blatt verwenden.

Elternzeit der Mutter fr Geschwisterkinder von bis

Soweit fr ein Kind Elterngeld bezogen wurde/wird, bitte Aktenzeichen angeben:

Liegt bei einem Ihrer Kinder eine Behinderung vor, beachten Sie bitte den Hinweis im Infoblatt.

10 Anzurechnende Einnahmen im Bezugszeitraum (beantragte Lebensmonate)

Mutterschafts-geld

nein > Bitte Negativbescheinigung der Krankenkasse beifgen Bitte Bescheinigung der Krankenkasse beifgen < vom Bundesversicherungsamt Schutzfrist vom bis

Arbeitgeberzu-schuss whrend der Schutzfristen

nein

ja > Bitte Bescheinigung des Arbeitgebers (z.B. Gehalts-/Lohnabrechnung fr den Monat der Geburt) beifgen Bitte Nachweis der Bezgestelle beifgen <

Zuschuss nach beamtenrechtlichen Verordnungen (z.B. Beamtin in Elternzeit)

> Bitte Bezgemitteilung beifgen <

Dem Elterngeld und Mutterschaftsgeld vergleichbare auslndische Leistungen

Elternteil 1

nein ja > Bitte Bescheinigung (ggf. in deutscher bersetzung) beifgen Bitte Bescheinigung (ggf. in deutscher bersetzung) beifgen