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Elterngeldantrag für Geburten/Adoptionen ab 01.01 · PDF fileZentrum Bayern Familie und...

Date post:07-Feb-2018
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  • Zentrum Bayern Familie und Soziales ZBFS Eingangsvermerk

    Elterngeldantrag fr Geburten/Adoptionen ab 01.01.2013

    Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frhestens ab Geburt und rckwirkend hchstens fr die letzten drei Lebensmonate des Kindes (Infoblatt Seite 3) vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird. Erluterungen zu den Randnummern fi nden Sie im Infoblatt.

    Einfacher und schneller zum Elterngeld Nutzen Sie unseren Onlineantrag mit verkrzten Fragen und Ausfllhilfen www.elterngeld.bayern.de

    1 Kind, fr das Elterngeld beantragt wird Bitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck Elterngeld oder soziale Zwecke beifgen (bei Mehrlingsgeburten fr jedes Kind)

    Nachname, Vorname

    Geburtsdatum, -ort bei Adoption / Adoptionspfl ege Datum der Haushaltsaufnahme:

    Mehrlingsgeburt Zahl der Mehrlinge: Vorname(n):

    2 Persnliche Angaben Bitte immer fr beide Elternteile ausfllen

    Elternteil 1

    Anrede Frau Herr

    Nachname

    Vorname

    Geburtsname

    Geburtsdatum

    Strae / Hausnummer

    PLZ / Wohnort

    Steuer-Identifi kationsnr.

    Zuletzt ausgebter Beruf

    Staatsangehrigkeit

    Nachweis erforderlich,siehe Infoblatt Nr. 2

    deutsch

    EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen)

    andere Staatsangehrigkeit: Wohnsitz / gewhnlicher Aufenthalt

    in Deutschland seit meiner Geburt

    (Tag/Monat/Jahr)

    im Ausland seit bis

    Erwerbsttigkeit/Beschftigungsverhltnis

    in Deutschland im Ausland; Land:

    vom bis

    Elternzeit /unbezahlte Freistellung

    in Deutschland im Ausland; Land:

    vom bis

    Bezug von Entgeltersatzleistungen

    in Deutschland im Ausland; Land:

    vom bis Beschftigt bei Institution der EU bzw. zwischen-staatlicher Einrichtung

    nein ja

    Mitglied der NATO-Truppe oder des zivilen Gefolges

    nein ja

    Diplomaten, Missionare,konsularische Vertretung

    nein ja

    !

    ZBFS Nr. 2013/Antrag 07/13

    Elternteil 2

    Frau Herr

    deutsch

    EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen)

    andere Staatsangehrigkeit:

    in Deutschland seit meiner Geburt

    (Tag/Monat/Jahr)

    im Ausland seit bis

    in Deutschland im Ausland; Land:

    vom bis

    in Deutschland im Ausland; Land:

    vom bis

    in Deutschland im Ausland; Land:

    vom bis

    nein ja

    nein ja

    nein ja

    www.zbfs.bayern.de Stand: Juli 2013

    http://www.elterngeld.bayern.dehttp://www.zbfs.bayern.de

  • 3 Einkommensgrenze

    Erklrung Das im Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes zu versteuernde Einkommen wird die Einkommensgrenze von 500.000 Euro (Elternpaar) 250.000 Euro (Alleinerziehende)

    sicher nicht berschreiten. voraussichtlich nicht berschreiten.

    sicher berschreiten. mglicherweise berschreiten.

    Beantragen beide Elternteile Elterngeld, gilt die Erklrung fr beide Verfahren.

    4 Antrag

    Antragstellung ja, ich stelle Antrag kein Antrag, jedoch wird der Anspruch

    fr Lebensmonate (Anzahl) angemeldet > weitere Angaben entfallen derzeit

    nein, weitere Angaben entfallen ab hier

    Leistungshhe Mindestbetrag (300 Euro zzgl. evtl. Zuschlge) Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt des Kindes

    ja, ich stelle Antrag kein Antrag, jedoch wird der Anspruch fr Lebensmonate (Anzahl) angemeldet > weitere Angaben entfallen derzeit

    nein, weitere Angaben entfallen ab hier

    Mindestbetrag (300 Euro zzgl. evtl. Zuschlge) Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt des Kindes

    5 Festlegung des Bezugszeitraums (beantragte Lebensmonate)ACHTUNG:Lebensmonate, in denen Anspruch auf Mutterschaftsgeld oder vergleichbare Leis-tungen besteht, gelten immer als Monate, fr die die Mutter Eltern-geld bezieht (Infoblatt Seite 4).

    Ich beantrage Elterngeld fr 1. bis 12. Lebensmonat (LM) des Kindes einen anderen Bezugszeitraum, und zwar

    . bis einschlielich . LM

    . und . LM

    Zahlungsvarianten(Infoblatt Seite 5)

    ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei verlngerter Laufzeit

    Ich beantrage Elterngeld fr 1. bis 12. Lebensmonat (LM) des Kindes einen anderen Bezugszeitraum, und zwar

    . bis einschlielich . LM

    . und . LM

    ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei verlngerter Laufzeit

    Fr Elternteile, die Elterngeld alleine und fr mehr als zwlf Lebensmonate beanspruchen (insb. Alleinerziehende)

    Andere Mglichkeiten fr einen verlngerten Bezugszeitraum siehe Infoblatt Seite 5

    Jede der folgenden Voraussetzungen liegt vor: mein Einkommen aus Erwerbsttigkeit mindert sich nach der Geburt und mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu und

    > Bitte Besttigung des Jugendamtes beifgen < mein Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung

    > Bitte Nachweis (z.B. Meldebescheinigung, Mietvertrag) beifgen < Ich beantrage daher das Elterngeld auch fr den 13. und 14. Lebensmonat

    6 Umfang der Erwerbsttigkeit im Bezugszeitraum (beantragte Lebensmonate)

    Erwerbsttigkeit (auch Minijob) im Bezugszeitraum des Elterngeldes (siehe Nr. 5)

    keine Erwerbsttigkeit

    Urlaub fr Tage

    vom bis

    Der Urlaub resultiert aus einer Ttigkeit

    mit Wochenstunden

    Erwerbsttigkeit/en seit/ab

    mit Wochenstunden

    Berufsbildung

    voraussichtliches Ende:

    > Bitte Nachweis beifgen <

    Tagespflege

    keine Erwerbsttigkeit

    Urlaub fr Tage

    vom bis

    Der Urlaub resultiert aus einer Ttigkeit

    mit Wochenstunden

    Erwerbsttigkeit/en seit/ab

    mit Wochenstunden

    Berufsbildung

    voraussichtliches Ende:

    > Bitte Nachweis beifgen <

    Tagespflege

    7 Kindschaftsverhltnis

    Kindschafts- verhltnis

    leibliches Kind / Adoptivkind > Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifgen <

    in Adoptionspflege > Bitte Besttigung des Jugendamtes / der Adoptions-vermittlungsstelle beifgen <

    sonstiges Kindschaftsverhltnis:

    (z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) > Bitte Meldebescheinigung fr das Kind beifgen <

    nicht sorgeberechtigter Elternteil

    leibliches Kind / Adoptivkind > Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifgen <

    in Adoptionspflege > Bitte Besttigung des Jugendamtes / der Adoptions-vermittlungsstelle beifgen <

    sonstiges Kindschaftsverhltnis:

    (z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) > Bitte Meldebescheinigung fr das Kind beifgen <

    nicht sorgeberechtigter Elternteil

    8 Betreuung und Erziehung in einem Haushalt

    Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst be-treut und erzogen

    stndig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurz- fristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)

    zeitweise vom bis nein, das Kind lebt nicht mit mir in einem Haushalt

    stndig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurz- fristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)

    zeitweise vom bis nein, das Kind lebt nicht mit mir in einem Haushalt

  • 9 Weitere Kinder im Haushalt

    Geschwister-kinder

    Folgende Kinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und erzogen:

    Nachname, Vorname Geburts-/AdoptionsdatumKindschaftsverhltnis zu

    Elternteil 1 Elternteil 2

    Fr weitere Kinder bitte gesondertes Blatt verwenden.

    Elternzeit der Mutter fr Geschwisterkinder von bis

    Soweit fr ein Kind Elterngeld bezogen wurde/wird, bitte Aktenzeichen angeben:

    Liegt bei einem Ihrer Kinder eine Behinderung vor, beachten Sie bitte den Hinweis im Infoblatt.

    10 Anzurechnende Einnahmen im Bezugszeitraum (beantragte Lebensmonate)

    Mutterschafts-geld

    nein > Bitte Negativbescheinigung der Krankenkasse beifgen Bitte Bescheinigung der Krankenkasse beifgen < vom Bundesversicherungsamt Schutzfrist vom bis

    Arbeitgeberzu-schuss whrend der Schutzfristen

    nein

    ja > Bitte Bescheinigung des Arbeitgebers (z.B. Gehalts-/Lohnabrechnung fr den Monat der Geburt) beifgen Bitte Nachweis der Bezgestelle beifgen <

    Zuschuss nach beamtenrechtlichen Verordnungen (z.B. Beamtin in Elternzeit)

    > Bitte Bezgemitteilung beifgen <

    Dem Elterngeld und Mutterschaftsgeld vergleichbare auslndische Leistungen

    Elternteil 1

    nein ja > Bitte Bescheinigung (ggf. in deutscher bersetzung) beifgen Bitte Bescheinigung (ggf. in deutscher bersetzung) beifgen