ElektrolyteElektrolyte imim UrinUrinWarumWarum solltensollten wirwir HarnelektrolyteHarnelektrolyte beachtenbeachten ??

D. KissAbt. für Nephrologie

KantonsspitalCH-4410 Liestal

denes.kiss@ksli.ch

Wann Harnelektrolyte messen ?Wann Harnelektrolyte messen ?

1. Abklärung von Elektrolytstörungen2. Beurteilung des Salzkonsums3. Abklärung von rezidivierender Nephrolithiasis4. Beurteilung des Volumenzustandes

Rose et al Meaning of Urine Electrolytes - UpToDate 2007Glück Electrolyte quintet Lancet 1998;352:474-479

AbklAbkläärung von Strung von Stöörungen des Wasserrungen des Wasser-- und und ElektrolythaushaltesElektrolythaushaltes

1. Warum hat der Patient diese Störung ?2. Was ist die Ursache dieser Störung ?3. Ist der Patient symptomatisch ?4. Was ist die rationale Abklärung dieser Störung ?5. Welche Therapie ist sinnvoll ?

Urin

Wasser Feste Bestandteile Gelöste Bestandteile

ZusammensetzungZusammensetzung des des UrinsUrins

• Mineralstoffe (Elektrolyte)• Säure-Basen (pH)• Niedermol. org. Bestandteile• AS und org. Säuren• Proteine• Porphyrine• Hormone• Medikamente• Giftstoffe• Enzyme

• Erythrozyten• Leukozyten• Renale Zellen• Extrarenale Zellen• Bakterien• Trichomonaden• Parasiten• Pilze• Kristalle• Salze

Na Cl K Ca P

Ort 97%EZR

97%EZR

10%EZR

90%Knochen

80%Knochen

Zufuhr°in mmol/d

90-180* 100-240* 50-150 25(ca.1g)

20-50(0.5-1.5g)

Ausscheidungvia Nieren

(50-)90%** (50-)90%** 90% 20-30% 90%

Kritische Konz. im Urin in mmol/l

< 20 < 25 < 15 < 1.0 < 10

FraktionelleExkretion in %

1-3% 1-3% 3-30% 1-5% 5-20%

° Zufuhr nicht = resorbierte Menge* Entspricht Na+Cl ca. 8-12g Kochsalz** Verlust über Schweiss sehr variabel

„Einnahme“ und renale Ausscheidung

B.D. Rose Clinical Physiology of Acid-Baseand Electrolyte Disorders, Mc Graw-Hill

FE-Na = (U-Na x P-Krea / P-Na x U-Krea) x 100 = %

Extrarenale Probleme: Verlust über starkes SchwitzenVerlust von Magensaft bei Erbrechen oder via MagensondeGallensaft bei chirurgischer Ableitung oder KurzdarmsyndromDünndarmflüssigkeit infolge Stomaanlage oder IleumblaseDickdarmflüssigkeit infolge DurchfallAszites nach Entlastungspunktion

Renale Probleme: Vielfalt verschiedener Regulationsstörungen, welche zu einer nicht adäquatenAusscheidung von Wasser und Elektrolyten führen.Medikamente (z.B. Diuretika)Hormone (z.B. Hyperaldosteronismus)Gestörte Nierenfunktion (z.B. Niereninsuffizienz)

Extrarenale und Renale Verluste

ExtrarenaleExtrarenale VerlusteVerluste von von ElektrolytenElektrolyten

Natriummmol/l

Kaliummmol/l

Chroridmmol/l

Bikarbonatmmol/l

Schweiss 65-100 8 50-80 16

Magensaft 20-100 5-10 120-160 0

Galle 150 5-10 40-80 20-40

Dünndarmsekret 140 5 105 40

Dickdarmsekret 140 5 85 60

Aszites / Transsudat 140 5 100 40

B.D. Rose Clinical Physiology of Acid-Baseand Electrolyte Disorders, Mc Graw-Hill

Fall Nr. 1Fall Nr. 1

Hilfe, ich bin so schwach

–

Ich habe sicher Eisenmangel ?

Fall Nr. 1Fall Nr. 1

• 22-j Sekretärin sucht HA wegen ausgeprägter Muskelschwäche und zunehmender, allgemeiner Müdigkeit.

• Unauffällige klinische Untersuchung • BP 100/70 mmHg, P 94/min, BMI 18 kg/m2

• Blutchemie: Blutbild normal Na 141 mmol/lK 2.0 “Cl 85 “Bic 45 “

Fall Nr. 1: DiagnoseFall Nr. 1: Diagnose

• Schwäche infolge Hypokaliämie(K = 2.0 mmol/l Norm: 3.7-5.3)

• Metabolische Alkalose(Bikarbonat = 45 mmol/l Norm: 21-25)

Warum hat Patientin Hypokaliämie und Alkalose ?

Diagnose und DD: Diagnose und DD: UrinelektrolyteUrinelektrolyte

•• UUKK: 70 mmol/l: 70 mmol/l•• HypokaliHypokaliäämiemie wegen wegen renalemrenalem KK++-- VerlustVerlust

UUClCl < 25mmol/l< 25mmol/l

•• DiuretikaDiuretika--AbususAbusus ErbrechenErbrechen

Kommentar Kommentar

• hohe Urin K+ Konzentration deutet auf einen renalen Verlust -infolge Diuretika-Missbrauch

• niedrige Urin Cl- Konzentration und die metabolische Alkalosisweist auf rezidivierendes Erbrechen hin

• Die ausführliche Anamnese bestätigt die vermutete Anorexie mit Erbrechen.

Fall Fall NrNr 22

Herr S.H. 66j – kommt in die Sprechstunde -

weil

„Ich noch viele Jahre segeln möchte !!!“

Fall Fall NrNr 22

• Schwere arterielle Hypertonie seit > 20 Jahren• Trotz 4-er Kombination HT-Werte• Vater des Patienten ist 67j. an Hypertoniefolgen verstorben !

• 66-j. Patient in gutem AZ, 81 kg bei 177cm, BMI 26BD 195/100mmHg, P 68/min

• Routinelabor: unauffällig

Warum wirken die 4 Antihypertensiva nicht ?

Herr S.H. geb. 1940 Herr S.H. geb. 1940 UrinelektrolyteUrinelektrolyte

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

1 Wo 2 Wo 3 Wo 4 Wo

Syst.Diast.Gew.

Woche 1Na im 24h-Urin 238Salz in g/d (Urin) 14Gewicht in kg 81

Woche 4

102676

KommentarKommentar

• Wahrscheinlich familiäre, salz-sensitive Hypertonie.

• Pat. hatte 4-er Kombination ohne Diät und Diuretikum.

• Nach Salzrestriktion und Schleifendiuretikumnormoton ohne weitere Medikamente.

Fall Fall NrNr: 3: 3

Hilfe ich verdurste

-

„Ich habe sicher Zucker !“

Fall Fall NrNr: 3: 3

• 42-j Frau mit unstillbarem Durst und anamnestisch rezidivierendeNierensteine – 5 Episoden (Ca-Ox-P)

• Nykturie 3-4x• Zunehmende Gelenkprobleme

• 42-j Frau in gutem AZ, 65 kg / 174cm, BMI 22, BD 160/90mmHg, P 96/min, Status mit Normalbefund

• BZ 5.1 mmol/l, Ca 2.90mmol/l (2.1-2.6), P 0.25mmol/l (0.8-1.5)

Na Ca P

mmol/l 47.8 1.0 3.3

11.6

0.35(0.5-1.5)

49.6(5-15%)

mmol/d 170 3.6

g/d 10 (Salz)(< 10)

0.15(> 0.2)

FE in % 1.23(1-3%)

1.59(1-5%)

24h-Urin = 3550ml mit 6.5mmol Kreatinin

Fall Fall NrNr: 3 : 3 UrinelektrolyteUrinelektrolyte

i-PTH 368 pg/ml(10-60)

KommentarKommentar

• Abklärung ergibt schweren primären Hyperparathyreoidismus

• Grosses Adenom eines Epithelkörperchens (d=1cm)

• Nach operativer Entfernung des Adenoms tritt rasch eine Hypocalcämie auf („hungry bone syndrome“)

• Nach 2 Wochen unter Vit. D-Substitution beschwerdefrei

Fall Fall NrNr: 4: 4

„Der Hans hat doch zuviel getrunken !“

-

Ambulanz bringt verwirrten 68-j Mann

um 23.45h auf die Notfallstation !

Fall Fall NrNr 4 Befunde 4 Befunde

• BD 140/90mmHg P 96/min, BMI 32 kg/m2, afebril• Somnolenter Zustand und hat „typischen“ Foetor.

• Chemie: Na 115 mmo/l K 3.6 “Krea 100 mcmo/lHst. 3.5 mmol/l Osm 254 mosm/l

Warum hat Patient Hyponatriämie ?

B.D. Rose Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, Mc Graw-Hill

U-Osmolal. ?

U-Na Konz. ?

A: < 100 mosmol/l PolydipsieB : > 100 mosmol/l Reduzierte Wasser-exkr.

A: < 25 mmol/l = Volumen depletionB : > 40 mmol/l = SIADH, NI, Diuretika

Urin: Na 12 mmol/lOsm 80 mosmol/l

Fall Fall NrNr 4 4 UrinelektrolyteUrinelektrolyte

Regulation Regulation derder ss--OsmolalitOsmolalitäätt

Grenzen der KompensationGrenzen der Kompensation

ADHADH

270 270 -- 290 290 mosmmosm/l/l > 290> 290< 270< 270

HyponatriHyponatriäämiamia

WasserintoxikationWasserintoxikation

DurstDurst

DehydratationDehydratation

• Inadäquates Sensing• Bei alten Menschen +• Reduzierte Konzentrations-

Kapazität der Nieren

• Grenzen der maximalen Dilution 5-15lit.

• Kein physiologisches Sensing• Salzhunger ?

KommentarKommentar

• 68-j Mann besuchte eine lokale Messe, bzw. das Bierzelt für mehrere Stunden

• Wegen Übergewicht und erhöhtem Cholesterin riet Hausarztzur Gewichtsreduktion, weshalb er den ganzen Tag nicht ass

• Im Laufe des Abends langsam zunehmende Verwirrung, deshalbEinweisung ins lokale Krankenhaus

Nicht vergessen -

Sonst gibt es eine Wasserintoxikation !!!Vie

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