Einführung in das Management im Gesundheitswesen MScPH-Basismodul „Politische und ökonomische Grundlagen
des deutschen Gesundheitssystems“ (Einführung in das Management im Gesundheitswesen)
Thema 14: Zusammenfassung des Kurses
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &
European Observatory on Health Systems and Policies
05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
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Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in
16.10.2017 Politische Grundlagen Busse
23.10.2017 Ökonomische Grundlagen Busse
30.10.2017 Das deutsche Gesundheitssystem Busse
06.11.2017 Gesetzliche Grundlagen Busse
13.11.2017 Krankenversicherung Busse
20.11.2017 Finanzierung Busse
27.11.2017 Ambulanter Sektor Busse
04.12.2017 Stationärer Sektor Geissler
11.12.2017 Exkursion Bundestag (Abgeordnete Frau Kordula Schulz-Asche)
Fuchs/ Spranger/ Winkelmann
18.12.2017 Pflege und Langzeitversorgung Busse
08.01.2018 Integrierte Versorgung Busse
15.01.2018 Arzneimittelsektor Busse
22.01.2018 E-Health Stephani
29.01.2018 Gesundheitswirtschaft Busse
05.02.2018 Zusammenfassung des Kurses Busse
21.02.2018 Klausur Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 05. Februar 2018 2
• Kurze Wiederholung der Themen der Klausur ( was hier nicht vorkommt, kann in der Klausur trotzdem drankommen)
• Möglichkeit zum Austausch für die Klausur
Agenda
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• sozial: Menschen in Notlagen zu helfen und diese vorzubeugen. Deutschland als erstes Land mit Sozialgesetzgebung unter Reichskanzler Bismarck (1883).
• Bundesstaat: Gesetzgebungskompetenz prinzipiell bei den Bundesländern
VL 1. Deutschland als sozialer Bundesstaat
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VL 1. Deutschland als sozialer Bundesstaat
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• 1 Solidaritätsprinzip
• 3 Gewalten (Legislative, Exekutive, Judikative)
• 5 Verfassungsorgane (Bundestag, Bundesrat, Bundespräsident, Bundesverfassungsgericht, Bundesregierung)
• 5 nachgeordnete Behörden zum BMG
• 14 Bücher des Sozialgesetzbuches (SGB); SGB V von zentraler Bedeutung für die Krankenversicherung
• 16 Bundesländer
• 28 EU Mitgliedsstaaten (ohne Brexit) und Subsidiaritätsprinzip
• Ca. 300 Landkreise & 100 kreisfreie Städte
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Direkte Ergebnisse:
Qualität, Zufrieden-
heit Strukturen
Patienten
Prozesse
Gesundheit
der
Bevölkerung
Gesund- heits-
“Outcome“
Andere Politikbereiche
Ernährung/ Landwirtschaft
Umwelt
Gesundheitssystem Finanzielle Ressourcen
EU-Gesundheitspolitik
X
Einführung in das MiG (Basis 3)
VL 2. Wirtschaft vs. Gesundheit
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- Deutschland hat eine Soziale Marktwirtschaft (seit 1947/1948) - Starke Rolle für Sozialversicherungen, und weitere Leistungen auf Antrag oder
nach Erfüllung der Kriterien (z.Bsp. Kindergeld) - Deutlich geringerer Einkommens- GINI nach Transfers - Das bedeutet auch eine hohe Abgabenlast für die Beschäftigten
Leistungs-erbringer Versicherung:
Wer? Was (Leistungen)?
Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung
Versorgung
Regulation Regulierer
Zahler (“Third-party payer”) Beitrags-einnehmer
Ressourcen-mobilisierung/
aufbringung
Ressourcenpooling & (Re-)Allokation
Bevölkerung (Versicherte/ Patienten)
Zugang
VL 3. Das deutsche Gesundheitswesen
05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
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Leistungs-erbringer
Regulierer
Beitrags-einnehmer
Bevölkerung (Versicherte/ Patienten)
9 05. Februar 2018
Einführung in das MiG (Basis 3)
Gesundheitsfonds
„Risikostrukturausgleich“
Kollektivverträge (keine Verträge)
Ambulant direkter Zugang
möglich; stationär mit Einweisung/ als Notfall
Parlament & G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss)
Krankenkassen (& private Versicherer)
Einkommens-abhängige Beiträge
(risiko-abhängige Prämien)
86% GKV (11% PKV) Öffentlich-privater Mix
Zahler (“Third-party payer”)
11 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
VL 3. Das deutsche Gesundheitswesen
- Private Krankenversicherung neben der Gesetzlichen Krankenversicherung
- 95% Sachleistungen - Selbstverwaltetes
System - Historisch angelegte
Trennung von ambulanter und stationärer Sektor
- Kostendämpfung großes Thema (in der Vergangenheit)
12 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
VL 4. (gemeinsame) Selbstverwaltung
- Gemeinsamer Bundesausschuss ist das oberste Beschlussgremium des deutschen Gesundheitswesens
- Ausdefinition des Leistungskataloges durch Richtlinien
15 05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
VL 5. Krankenversicherung
GKV versichert 88% der Bevölkerung oder ca. 70 Mio. Menschen
Von Versicherungspflicht ausgenommen sind: - Arbeitnehmer über
Jahresarbeitsengeltsgrenze - Beamten, Richter - Selbstständige,…
PKV Versichertenstruktur
VL 6. Gesundheitsausgaben (%) am BIP, 2016
Abb.:
Gesundheitsausgaben
als Anteil (%) am BIP
in der OECD, 2016
(OECD2017)
05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3) 16
Quelle: Darstellung auf Grundlage der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes, 2015
Selbstbeteiligung
und private
Ausgaben
Private Haushalte
42,9 Mrd.
Ausgabenträger insgesamt 314,9 Mrd. Euro
57,6% 1,4 % 7,7 %
13,6% 9,2 % 1,6 % 4,3 % 4,6%
Risiko-äquivalente
Prämien
Sozialabgaben Sozialabgaben Steuern (Beihilfe), Betriebsarzt/
Betriebl. Gesund-heitsförderung
Steuern (Arbeitgeber- u. (nur Arbeitgeber-
Arbeitnehmerbeiträge) beiträge)
Finanzierungsformen
Private Krankenver-
sicherung
28,9 Mrd.
Arbeit- geber
13,5 Mrd.
Gesetzliche Unfallver- sicherung
5,0 Mrd.
Gesetzliche Pflegever- sicherung
24,4 Mrd.
Gesetzliche Rentenver- sicherung
4,3 Mrd.
Gesetzliche Krankenver-
sicherung
181,5 Mrd.
öffentliche Haushalte
14,6 Mrd.
VL6. Ausgabenträger und Finanzierungsquellen
05. Februar 2018
Öffentliche Ausgabenträger: 72,9%
Private Ausgabenträger: 27,1%
Einführung in das MiG (Basis 3) 17
• (seit 2009): Gesundheitsfonds Neuorganisation des Einzugs- und Verteilungssystems der Beiträge
• Gesundheitsfonds: verwaltet durch Bundesversicherungsamt
• Zentrales Sammeln der GKV Beiträge und Verteilung auf Kassen
• Praxis: Beiträge werden an Kassen abgeführt, welche diese tagesgleich an den Gesundheitsfonds weiterleiten
• Verteilung der finanziellen Mittel an Kassen gemäß Kriterien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)
• Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditäts-bezogene Zu- und Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben
05. Februar 2018
VL 6. RSA und Gesundheitsfonds
Einführung in das MiG (Basis 3) 18
05. Februar 2018
VL 7. Ambulanter Sektor
Einführung in das MiG (Basis 3) 19
-kein Gatekeeping System -kollektivvertragliches Regelwerk (zentrale Stellung der KVen) -tendenziell mehr Fachärzte als Hausärzte -zweistufiges Honorarverfahren
ca. 81.000 Einzelpraxen (79%) ca. 81.000 Ärzte (56%)
ca. 19.000 Gemeinschaftspraxen (19%) ca. 51.000 Ärzte (35%), d.h. 2 ½ pro Praxis
über 2.500 MVZ/ Medizinische Versorgungszentren (2,5%)
ca. 14.000 Ärzte (10%), d.h. 5 ½ pro MVZ
Mitgliedschaft in 17 KVen
(Kassenärztliche Vereinigungen)
19
05. Februar 2018
VL 7. Ambulanter Sektor
Einführung in das MiG (Basis 3) 20
GKV PKV
Honorierungs-verfahren
zweistufig einstufig
Gebühren- ordnung
Einheitlicher Bewertungs-Maßstab (EBM) mit Punkten regionale „Euro-Gebührenordnung“
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit €-Beträgen
Abrechnungs-voraussetzung
Kassenzulassung Approbation
Abrechenbare Leistungen
festgelegt durch Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und Bewertungsausschuss
gemäß den Regeln der ärztlichen Kunst, medizinisch notwendig, nach dem Stand der wissenschaftlichen Forschung
Honorarhöhe abhängig vom Punktwert (regional unterschiedlich) und Mengenbegrenzungen
i.d.R. 2,3-facher Satz der GOÄ, bis zu 3,5-facher Satz bei besonderer Schwierigkeit; nicht von Menge der Leistungen abhängig
Finanzierung ambulanter Leistungen GKV vs. PKV
- Seit 1972 dualer Charakter der Krankenhausfinanzierung
- 35% der Gesamtausgaben für den stationären Sektor
- 1.980 Krankenhäuser mit 500.000 Betten
VL 8. Stationärer Sektor
Quelle: vgl. Keun/Prott 2006
Versicherte/ Patienten
Länder
Steuerzahler
Krankenkassen
Krankenhäuser
Investitionskosten-finanzierung
Beiträge Betriebskosten-
finanzierung
Leistungen
PKV-Unternehmen Prämien
Abgrenzung erforderlich, welche Kosten von den Ländern und welche von der GKV & PKV übernommen werden Abgrenzungsverordnung (AbgrV)
05. Februar 2018 21 Einführung in das MiG (Basis 3)
Kurzlieger (Abschläge)
Langlieger (Zuschläge)
Obere Verweildauergrenze
Erlöse/ Kosten
Verweildauer
Untere Verweildauergrenze
Gesamtkosten
DRG-basierte Fallpauschalenerlöse
Kostenreduktion ( z. B. durch Verringerung des Personal- und
Technologieeinsatzes)
Erlössteigerung (z. B. durch Mengenausweitung,
Verhandlung von Zusatzentgelten)
Verringerung der Verweildauer
Normallieger
DRG-basierte Fallpauschalen induzieren eine Yardstick-Competition. Krankenhäuser konkurrieren nicht direkt gegeneinander sondern gegen einen variablen und vorgegebenen Preis je DRG.
05. Februar 2018 22 Einführung in das MiG (Basis 3)
VL 8. Stationärer Sektor
Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, Juli 2016
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
700
750
1995 2005 2015
AustriaDenmarkFranceGermanyItalyNetherlandsNorwaySpainSwedenSwitzerlandUnited KingdomEU members before May 2004
Acute care hospital beds per 100 000
45%
65%
Krankenhaussektor in Deutschland: trotz Bettenabbaus deutlich über EU-Schnitt
05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
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Klassifikation von Arzneimitteln
Arzneimittel
apothekenpflichtig
freiverkäuflich verschreibungs-/ rezeptpflichtig
nicht verschreibungs-pflichtig (rezeptfrei)
Abgabe auf Rezept
„Over-the-counter“ (OTC)-Verkauf in
Apotheken
Verkauf über Drogerien,
Reformhäuser etc.
1 2 3
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Betäubungs-mittelrezept
Zulassung ≠ GKV-Erstattung
Rezeptpflicht ≠ GKV-Erstattung
VL 9. Arzneimittel
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Der zeitliche Ablauf einer Arzneimittelentwicklung
Quelle: Pharma Information, Pharma-Markt Schweiz 2003, S. 37.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Forschung
Entwicklung
Markteinführung
Vermarktung
Synthese und Screening von 6.000 – 8.000 neuen aktiven
Substanzen
~20 aktive Substanzen erreichen Präklinische Tests
~3 - 4 Substanzen in klinischen
Studien Phase II
2 Substanzen in klinischen Studien
Phase III
1 Medi- kament
Jahre
0
1 Medikament
~7 Substanzen in klinischen Studien Phase I
Einführung in das MiG (Basis 3)
VL 9. Arzneimittel
Einführung in das MiG (Basis 3) 26 05. Februar 2018
Schnittstelle Gesundheitssystem & Langzeitpflege
Gesundheits- System:
Rehabilitation, grundlegende
medizinische Behandlung, berufl. Unterstützung
Langzeitpflege (Anerkennung einer
Pflegestufe/häusliche Behandlungspflege)
Sozial(hilfe)system
Finanzierung Krankenkassen & Rentenversicherung
Pflegekassen & Krankenkassen
Kommunen (Hilfe zur Pflege)
Ambulante und stationäre (medizinische, pflegerische Leistungen) und sonstige Dienstleistungserbringer, pflegende Angehörige
häusliche Pflege, soziale Betreuung, Hilfe bei der Bewältigung des Alltags, Unterbringung, Dienstleistungen
Leistungserbringer
VL 10. Langzeitpflege
VL 10. Langzeitpflege
• Pflegeversicherung 1995 als Teilkaskoversicherung eingeführt
• Pflichtversicherung für GKV und PKV Versicherte
• Leistungsanspruch besteht ab Pflegebedürftigkeit von voraussichtlich mind. 6 Monaten
• Vorrangig häusliche Pflege und Pflegebereitschaft der Angehörigen sollen unterstützt werden
• Angehörige leisten größten
Teil der Pflegearbeit
05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
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Wie integriert ist IV bzw. kann sie sein?
05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
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VL 11. Integrierte Versorgung (IV)
VL 11. Integrierte Versorgung (IV)
Wichtige Merkmale
• Teilnahme ist freiwillig, Versicherte müssen Teilnahmeerklärung unterschreiben
• Krankenkassen vereinbaren für IV Selektivverträge mit Leistungserbringern aus (seit 2004 „besondere Versorgungsformen“)
• Vergütung in der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest.
• Mögliche Vergütungsformen: – Einzelleistungsvergütung
– Kopfpauschalen
– Fallpauschalen
– Komplexpauschalen
– Ergebnisorientierte Vergütung u.a.
05. Februar 2018
Einführung in das MiG (Basis 3) 29
VL 11. Disease Management Programme
• Strukturierte Behandlungsprogramme (Einführung 2002)
• Bisher existieren 6 verschiedene DMP – Asthma bronchiale
– Diabetes Typ 1
– Diabetes Typ 2
– Koronare Herzkrankheit
– Brustkrebs
– COPD
• Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll … – Umfassend, leitlinienorientiert, evidenzbasiert
– (über Sektoren hinweg) koordiniert sein
– und die aktive Mitarbeit der Patienten fördern
Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer
Steigerung der Kosten-Effektivität
05. Februar 2018 Einführung in das MiG (Basis 3)
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Ehealth Gesetz: wichtige Punkte
• Voller Name: „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und
Anwendungen im Gesundheitswesen“
• Ehealth Gesetz: ab Anfang 2016 in Kraft getreten
• Ziel: Vorantreiben der Digitalisierung des Gesundheitswesens
„Wer mitmacht, wird belohnt!“
„Wer blockiert, zahlt!“
• Der Gesetzgeber sieht darin erstmals nicht nur konkrete Fristen
für die Vernetzung und für elektronische Anwendungen vor,
sondern auch Anreize und Sanktionen
Einführung in das MiG (Basis 3) 31 05. Februar 2018
VL 12. Ehealth
Einführung in das MiG (Basis 3) 32
eHealth Gesetz: Fahrplan
2016 2017 2018 2019
Online Rollout Stufe 1 - Test
VSDM
Medikationsplan Analog
Digital
Notfalldaten
Elektronischer Brief
Konsiliarische Befundbeurteilung
Videosprechstunde
Elektronische Patientenakte
Patientenfach
Interoperabilitätsverzeichnis
Spezifikation
Zuschlag 0,55€
Vergütung
Vergütung
Aufbau
Vergütung
Vergütung & Sanktionen
Vergütung & Sanktionen
05. Februar 2018
VL 12. Ehealth
29.Januar 2018
Abgrenzung von Gesundheitswirtschaft
Zwiebelkonzept von Hilbert et al. (2002) verdeutlicht die Vielschichtigkeit des Begriffs Gesundheitswirtschaft, der oft nicht trennscharf verwendet wird
Kernbereich (oder „1.Markt“) (I) ambulante und stationäre
Gesundheitsversorgung (II) vorgeschaltete Industrien (z. Bsp. Verwaltung
und Versorgungsketten) Vorleistungs- und Zulieferindustrien Pharmazeutische Industrie, Medizin- und Gerontotechnik, Bio- und Gentechnologie Nachbarbranchen und Randbereiche („2.Markt“) Gesundheitstourismus, Wellness oder gesundheitsbezogene Sport- und Freizeitangebote, betreutes Wohnen etc.
Kernbereich und erster Ring = Gesundheitswesen
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VL 13. Gesundheitswirtschaft
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Abgrenzung für die industrielle Gesundheitswirtschaft - Pharmaindustrie traditionell
stark („Deutschland als die Apotheke der Welt“ ) bis zu den 1990ern Beschäftigungsrückgang (4% zwischen 2015-2016) und überholt durch MedTech
- Investitionen in Forschung und
Entwicklung sind essentiell für die Branche
- Fachprogramm Medizintechnik des BMBF (2017-2021) mit bis zu 240 Millionen Eur jährlich
VL 13. Gesundheitswirtschaft