Diagnostik und Therapie bakterielle Infektionen

Eine Gratwanderung zwischen medizinischer Innovation und limitierten Arzneimittelbudgets?

ERNST-MORITZ-ARNDT-UNIVERSITÄT GREIFSWALDKLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN B

Ralf Ewert

Kurzer geschichtlicher Abriss1856 Gründung des Klinikums Greifswald und 27.05.1859 erste Visite im Neubau

1865 schreibt Prof. Mosler einen langen Brief an das Universitäts-Curatorium, wie Räume zu nutzen oder anzumieten wären, um Typhus- und Ruhrkranke behandeln zu können UAG: K 385.

1892 ein erneutes dringendes Schreiben zur Anlage einer Isolieranstalt. 1894 musste Robert Koch deshalb nach Greifswald reisen, um „die im dortigen Universitäts-Krankenhaus herrschenden Zustände an Ort und Stelle zu prüfen.“UAG: K 1503

1894 berichtet Mosler über die „neue Musterbaracke“, die zur Behandlung ansteckender Krankheiten errichtet worden war. Erwähnt wird, dass es bereits 1868 eine hölzerne Baracke gegeben hätte.

Unter der Begründung, dass durch den Neubau der chirurgischen Klinik die Infektionsbaracken „so nahe andauernd bewohnte Häuser und an den menschlichen Verkehr herangerückt sind“, wurde die Forderung nach einem Absonderungshaus gestellt. UAG: K 387

Kurzer geschichtlicher Abriss

„Er (Herr Müller) weist nochmals mit Nachdruck auf die zwingende Notwendigkeit eines Infektionskrankenhauses hin, da mit einem Neubau auch in den kommenden Jahren nicht zu rechnen ist.“ (Mai 1962)

1986 Prof. Wedler kam aus Rostock (mit OA Wendel für die Pulmologie) 01/03 Berufung einer C-3 Professur für Pulmologie

12 Auszug der Pulmologie aus den Absonderungsbaracken

2006 Bezug der Mosler Station im Neubau des Klinikums

DRG-Relevanz bakterieller Infektionen

Unterschiedlich in den verschiedenen Fachgebieten:

Pulmologie: AE-COPD, PneumonienIntensivmedizin: Sepsis; VAP; PeritonitisKinder- und Jugendmedizin: Otitiden, GastroenteritisHämatologie/Onkologie: KMT, Neutropenie

Gastroenterologie, Nephrologie, Urologie, Haut, HNO, Unfallchirugie …………….

DRG-Relevanz bakterieller Infektionen

Gratwanderung zwischen Kosten und ErlösenWarum?

• Arzneimittel- und sonstige Mehrkosten sind ein relevanter Ausgabenfaktor;

• Auswirkungen auf die Erlöse der Kliniken (Universität, Maximalversorger, Grund- und Regelversorgung) sind identisch.

Ursache dafür ist die Einführung der Vergütung auf der Basis von DRG-Kategorien sowie einer flächendeckenden sog. Basisrate innerhalb der jeweiligenBundesländer.

• Entscheidung zur Zentralisierung der Diagnostik (wenige Ausnahmen z.B. mykologischen Labor in der Hautklinik) im Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin

2. Entwicklung einer dezentralisierten Behandlung der häufigen infektiologischen Erkrankungen in den verschiedenen Fachgebieten (einzige Ausnahme Tuberkulose, Pulmologie)

3. Einführung eines infektiologischen Symposiums (monatlich) unter Federführung des Friedrich-Loeffler-Institut für Mikrobiologie, FLI

4. Aktive Rolle des Institut für Hygiene und Umweltmedizin und Schaffung der „Hygieneschwester“ (Problem fachlicher Zuordnung)

5. Infektiologischer Konsildienst und Institutionalisierung der Intensivvisiten

Lösungsansätze am Uniklinikum HGW

Schaffung einer ständige Arzneimittelkommission amKlinikum;

Fortlaufende Erfassung und Auswertung derResistenzstatistik;

Lösungsansätze am Uniklinikum HGW

Erstisolate von Ps. aeruginosa mit Resistenzen in 2007

Klinik Erstisolate (n) Anteil resistenter Isolate (%)

    Imipen Levo Cipro Amika

Klinik für Chirurgie 57 22 22 9 0

Klinik f. Anästhesiologie (ITS 1 und 2)

96 37 35 20 1

Klinik f. Innere Medizin 142 22 33 26 2

Klinik f. Innere Medizin , Intensivstation

40 39 42 32 2

Klinik f. Urologie 58 11 32 30 0

Gesamt (alle) Erwachsenen-Stationen)

485 23 29 21 2

Klinik f. Kindermedizin 53 30 11 9 11

Schaffung einer ständige Arzneimittelkommission am Klinikum;

Fortlaufende Erfassung und Auswertung der Resistenzstatistik;

Erarbeitung von SOP`s (Umgang mit MRSA-Patienten; Vorschriften zurDesinfektionen, Umgang mit Drainagen, Blasenkathetern, zentralen Zugängenu.a.m. – speziell aus der Pflege kommend)sowieSpeziellen Empfehlungen (sog. Antibiotika-Empfehlung);

Lösungsansätze am Uniklinikum HGW

Lösungsansätze am Uniklinikum HGW

STANDARDARBEITSANWEISUNGZum Umgang mit Patienten mit C. difficile-assoziierter Diarrhöe (CDAD)

Erstellt: Prof. Dr. A. Kramer, Datum: 29.11.06 Unterschrift: Dr. N. HübnerGeprüft: Prof. R. Ewert Datum: 30.11.06 Unterschrift: Genehmigt: Prof. Dr. C. Bartels Datum: Unterschrift:

Information Klinikumsvorstand Datum:Gültig ab Datum:

Verteiler: Ärztlicher DirektorKaufmännischer DirektorDirektor des Instituts für Medizinische MikrobiologieDirektoren von Kliniken und klinischen Abteilungen

PflegedienstdirektoratHygienefachkräfte

Inhalt der 9 SeitenDefinitionenIsolierungMeldungBehandlungAnlagen : Risikofaktoren, Falldefinition, Schutzmaßnahmen, sporozoide Desinfektionsmittel, Flowchart

Standardarbeitsanweisungen:

Umgang mit Patienten mit C. difficile-assoziierter Diarrhöe (CDAD)(aktualisiert am 11.02.2008)

Screening von Patienten und Personal auf Methicillinresistente Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA)-Präventions- und Sanierungsmaßnahmen (aktualisiert am 10.04.2008)-Kurzanleitung Umgang mit MRSA zur SAA H3/6

Sofortmaßnahmen und Postexposionsprophylaxe nach akzidenteller Kontamination (aktualisiert am 11.07.2008 Umgang mit HIV-positiven bzw. AIDS-kranken Patienten und Mitarbeitern (aktualisiert am 18.07.2006)

Schutzmassnahmen Vogelpest (gültig ab 27.02.2006)

Chirurgische Händedesinfektion (überarbeitet am 09.11.2005)

Dezentrale Aufbereitung von Medizinprodukten (gültig ab 07.11.2005)

Maßnahmen bei der Betreuung von Patienten mit ESBL-produzierten Bakterien (gülltig ab 20.10.2005)

Erfassung nosokomialer Infektionen (gültig ab 27.10.2007)

Desinfektionsmittelliste 2007 (aktualisiert am 11.06.2008)

Bereich der Arzneimittelanwendung

• Medikamenteneinkauf über Einkaufsverbund;

• Verfügbarkeit der Verbrauchssituation im Intranet;

• Information über Inanspruchnahme des Bereitschaftsdienstes der Apotheke

• Erarbeitung von speziellen Empfehlungen

Lösungsansätze am Uniklinikum HGW

Im Jahr 2005 in HGW eine Antibiotika-Leitlinie für Erwachsene erstellt:-Analyse der Einrichtungen mit relevantem Verbrauch (verantw. Oberärzte zur Mitarbeit eingeladen);-Ausgewählte Erkrankungen definiert und dann durch Fachvertreter Empfehlungen zur Therapie vorgeschlagen;-Von der Arbeitsgruppe nach der lokalen Resistenzsituation, pharmakologischen Besonderheiten sowie ökonomischen Aspektenerste Vorschläge gemacht (Standard sowie zwei Alternativen).

Nach Diskussion in der AMK und Bestätigung im Vorstand ist die Leitlinie als Empfehlung seit 26.01.06 im Intranet verfügbar.

Lösungsansätze am Uniklinikum HGW

Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei häufigen infektiösen Erkrankungen im Erwachsenenalter

an dem Universitätsklinikum der Ernst Moritz Arndt Universität Greifswald -Stand 23.01.2006-

Inhalte:Diagnostik und Therapie der „Ambulant erworbenen Pneumonie“ (AEP)Diagnostik und Therapie der nosokomialen Pneumonie und Ventilator assoziierten Pneumonien (VAP)Diagnostik und Therapie von „Tiefen Atemwegsinfektionen“ wie der akuten Bronchitis,der Exazerbation der chronischen Bronchitis und der Influenzavirus-InfektionDiagnostik und Therapie der SepsisTherapie der PeritonitisTherapie der sekundäre CholangitisTherapie der sekundär infizierten hämorrhagisch-nekrotisierenden PankreatitisKalkulierte Therapie von Haut-Weichgewebe-InfektionenTherapie der Knochen- und Gelenkinfektionen Perioperative prophylaktische Therapie nach Fachgebieten

Entwurf zur Revision 2008Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei häufigen infektiösen

Erkrankungen im Erwachsenenalter an dem Universitätsklinikum der Ernst Moritz Arndt Universität Greifswald

-Stand 29.09.08-

Inhaltliche Schwerpunkte vergleichbar;Konzeptionell identisch, d.h. Standard + 2 gleichwertige Alternativen;

Neu: Literaturdaten eingefügt;Orthopädie, Neurochirurgie,

Unfallchirurgie und Urologie detaillierter

Atemwegsinfektionen

Ambulant erworbene Pneumonie, CAP

Tiefe Atemwegsinfektionen

Akute BronchitisAkute Exazerbation der chronischen BronchitisInfluenzavirus-Infektionen

Nosokomiale Pneumonien

Ventilatorassoziierte Pneumonie, VAP

„Ambulant erworbene Pneumonie“ Häufige Erkrankung:

258 Hospitalisationen /100.000 Einwohner; d.h. in D etwa 250.000 Fälle

Sechsthäufigste Todesursache auch heute noch

Letalität (fast wie vor 20 Jahren) 6-8 %

Gute Score-Systeme zur Schweregradbeurteilung;

Valide Diagnosestrategie

Standardisierte Therapiealgorithmen

Pneumonien

Jahresauswertung 2007Ambulant erworbene Pneumonie PNEU

Klinikum der E.M.Arndt Universität Greifswaldund Mecklenburg-Vorpommern GesamtTeilnehmende Krankenhäuser (Mecklenburg-Vorpommern): 29Anzahl Datensätze Gesamt: 4.544

Datensatzversion: PNEU 2007 10.0Datenbankstand: 01. März 20082007 - D6196-L48208-P22558

Eine Auswertung der quant GmbH, Hamburg, im Auftrag des Qualitätsbüros der KGMV

Pneumonien

Management der CAP im Krankenhaus

Diagnosestellung mit- Röntgen (CT fakultativ)- Labor (Chemie, CrP)- BG (innerhalb der ersten 8h) - Mikrobiologie (2x2 BK; Legionellen Ag /Urin Pleurapunktion (bei >10mm Erguss), Sputum bei Nicht-Vorbehandelten und Logistik (2 - 4 h Zeitfenster).

Pneumonien

Management der CAP im Krankenhaus

Pneumonien

Hat die Zeit bis zur ersten Antibiotikagabe einen Einfluss auf die Prognose der Patienten?

Abstract –No. A 41 Silvia JM et al. (Portugal)

7-11 Fälle /100 Tsd. Einwohner bei der CAP als relevantes Problem;2004-07 (ohne HIV-Patienten) in drei Gruppen eingeteilt (<4h;4-8h;> 8h)Keine Unterschiede bei APACHE II, TISS oder PORT (alle IV)

Fazit: Nur bei 60 der 107 Patienten konnte die Zeit bis zur erstenGabe ermittelt werden. Bei diesen zeigte sich keine Relation zur Prognose.

Pneumonien

Blot Crit Care Med 2007

Pneumonien

Management der CAP im Krankenhaus

Pneumonien

Pneumonien

Diagnosestellung

Anamnestische und klinische Befunde ergeben positivenVorhersagewert für CAP von lediglich 50 % !

Röntgen-Thorax-Aufnahme zum Infiltrat-Nachweis ebenfalls mit begrenzter Aussagekraft !

Wann röntgen ? Lokalisierter AuskultationsbefundVorliegen von Komorbiditätenklinisch schweres BildDifferenzialdiagnostik

Pneumonie ????

Pneumonien

Häufige Erreger (S-3 LL für Deutschland)

Pneumonien

Risikostratifizierung

1. Ambulant wenn Score negativ ist, aber klinisches Bild entscheidet !

3. Direkte Einweisung besser (preiswerter) als sekundäre Einweisung bei Komplikationen.

3. Ambulante Kontrolle möglichst nach zwei Tagen, da hier die meistenKomplikationen.

Einteilung ambulant mit/ohne RF (Krankenhausvorbehandlung, AB-Vorbehandlung, chronische internistische oder neurologische Erkrankungen, Alter > 60 [bes. in Verbindung mit anderen RF])

Therapie bei ambulanten Patienten

mit Risikofaktoren

HGW-Empfehlung

Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK

Amoxicillin (KG > 70 kg) Amoxypen oral 3 x 1 g 7 - 10 d 0,72 €

Alternativ:

Clarithromycin Klacid oral 2 x 500 mg 2,60 €

Doxycyclin Doxy Hexal oral 1 x 200 mg 0,14 €

Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK

Sultamicillin Unacid PD oral 2 x 750 mg 7 - 10 d 4,08 €

Alternativ:

Levofloxacin Tavanic oral 1 x 500 mg 2,46 €

Cefuroxim-Axetil Cefuroxim oral 2 x 500 mg 2,08 €

ohne Risikofaktoren

Kommentar:

Weiter alleinige Gabe von Amoxicillin bei fehlenden RF ausreichend, obwohl bewusst die Lücke bei atypischen Erregern kalkuliert wird.

Eine gute Alternative ist heute wieder das Doxycyclin, was gegen Moraxella spp. und Haemophilus spp. gut wirksam ist. Jedoch etwas weniger wirksam gg. Pneumokokken und Staphylokokken.

Clarithromycin mit guter Wirksamkeit gegen Moraxella spp. aber reduzierter Wirkung gegen Haemophilus.

Bei Verdacht auf Infektion mit atypischen Erregern kann auch die Kombination Betalaktam-Antibiotikum + Makrolid gegeben werden.

Pneumonien

Pneumonien

Risikofaktoren für schlechtes Ansprechen

Wichtig sind lediglich die 1) lokale Resistenzlage und 2) Wahrscheinlichkeit der CAP durch

Pseudomonas aeruginosa

Anamnese und Befund:

• Aufnahme mit AZ-Verschlechterung, Übelkeit, Erbrechen, Thoraxschmerz, Fieber bis 39,5° C

• EA: frühkindlicher hypoxischer Hirnschaden, Epilepsie, chron. Hepatitis B• Klinischer Status bis auf abdominalen Druckschmerz unauffällig• Labor: CRP 371 mg/L,

Nitritnachweis, erhöhte Leukozyten im Urin

Patient H. R., ♂, 49 J.

Therapie und Verlauf:

• Antibiotische Therapie: Ciprofloxacin• Trotz Antibiose persistierendes Fiebers und hohe Entzündungswerte• Mikrobiologie: Staphylokokkus aureus in BK u. Urin

• Fokussuche: Rö-Thorax, CT von Thorax und Abdomen:

Multiple Einschmelzungen pulmonal im Sinne einer abszedierenden Pneumonie septische Embolien ??

Patient H. R., ♂, 49 J.