Abschlussarbeit
Universitätslehrgang Palliative Care
„Eine Brücke zum DU“ Herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz
verstehen und handeln
Vorgelegt am: 14. Oktober 2015
Vorgelegt von: Hannelore SCHWAIGER
Matrikelnummer: 1480307
Kontaktdaten: Amassegg 36
8616 Gasen
+43 676 6620342
Vorgelegt bei: Angelika Feichtner, MSc
Modul: Fachspezifischer Vertiefungslehrgang Palliativpflege
Vorwort Den fachspezifischen Vertiefungslehrgang Palliativpflege besuche ich um den vielseitigen
Anforderungen und Herausforderungen in Bezug auf palliative Pflege gerecht zu werden, aber
auch um mein Wissen und meine beruflichen Kompetenzen zu erweitern.
Die Themenauswahl für die Projektarbeit dieses Lehrganges fiel im Rahmen meiner Tätigkeit
als diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester im Bezirkspflegeheim Birkfeld. Die Zahl
der Bewohnerinnen/Bewohner mit Demenz nimmt kontinuierlich zu und durch die Folgen der
Demenz ist ihre Lebensqualität oft schon lange vor dem Lebensende stark beeinträchtigt.
Ziel dieser Arbeit ist es, das herausfordernde Verhalten von Menschen mit Demenz nicht als
bedeutungslos zu werten, sondern die Persönlichkeit und die Individualität in der
ganzheitlichen Sichtweise von Palliative Care zu erfassen, damit eine „Brücke zum DU“
aufgebaut werden kann.
Besonderer Dank gebührt meiner Tochter Karoline für ihre Unterstützung und ihre Gespräche
während meiner Ausbildung.
Danke an Frau Angelika Feichtner, MSc für die Betreuung dieser Projektarbeit.
Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre an Eides statt, dass ich die vorliegende Projektarbeit selbständig und ohne
Benutzung anderer als der angegeben Hilfsmittel angefertigt habe. Die aus fremden Quellen
direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Die Arbeit
wurde bisher in gleicher oder ähnlicher Form keiner anderen Prüfungskommission vorgelegt
und auch nicht veröffentlicht.
Gasen, 14. Oktober 2015 Unterschrift
Inhaltsverzeichnis
1. EINLEITUNG ............................................................................................................................ 1
1.1. Problemstellung ........................................................................................................... 1
1.2. Methodik ...................................................................................................................... 2
2. BEGRIFFSDEFINITIONEN .................................................................................................. 3
2.1. Demenz ........................................................................................................................ 3
2.2. Herausforderndes Verhalten ........................................................................................ 3
2.3. Palliative Care .............................................................................................................. 4
3. SPEZIFISCHE VERHALTENSFORMEN ......................................................................... 5
3.1. Vokale Störungen ........................................................................................................ 5
3.2. Agitation ...................................................................................................................... 5
4. BEDÜRFNISSE VON MENSCHEN MIT DEMENZ ....................................................... 7
5. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE ........................................................................................ 9
6. NICHTMEDIKAMENTÖSE LÖSUNGSANSÄTZE ..................................................... 10
6.1. Anpassung der Umgebung ......................................................................................... 10
6.2. Kommunikation ......................................................................................................... 11
6.3. Ressourcenorientierung ............................................................................................. 11
7. PERSPEKTIVENWECHSEL ............................................................................................. 13
7.1. Palliative Haltung in der Pflege ................................................................................. 13
7.2. Organisationskultur ................................................................................................... 14
8. KONKLUSION UND AUSBLICK ..................................................................................... 16
9. LITERATURVERZEICHNIS ............................................................................................. 17
10. ABBILDUNGSVERZEICHNIS .......................................................................................... 17
11. ANHANG .................................................................................................................................. 19
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1. EINLEITUNG
Die demographische Entwicklung weist eine erhebliche Zunahme an älteren und
hochbetagten Menschen in unserer Gesellschaft auf. Die Prävalenz der Demenz nimmt mit
dem Alter stark zu und führt zur häufigsten Ursache einer Heimunterbringung. Der
fortschreitende Abbau und Verlust der kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten geht
sowohl mit massiven Auswirkungen auf die Betroffenen als auch auf deren Umfeld einher.
1.1. Problemstellung
Durch die Demenz erleiden die Betroffenen Defizite in der Wahrnehmungs-, Orientierungs-
und Verhaltensstruktur. Demenzkranke Bewohnerinnen/Bewohner, vor allem wenn ihre
Erkrankung weiter fortgeschritten ist, sind nicht mehr in der Lage eine „normale“
Kommunikation zu führen. Es ist ihnen unmöglich die Brücke vom ICH zum DU zu
überqueren. Wenn die Sprache allmählich verloren geht, drücken sie sich durch ihren Körper
und ihr Verhalten aus. Die Signale die ausgesendet werden, mitunter herausfordernde
Verhaltensweisen, müssen als Kommunikationsversuche von Menschen verstanden werden,
die ihre körperliche oder seelische Not nicht mehr in der üblichen Weise mitteilen können
(Kojer & Schmidl, 2011, S. 27).
Durch die langjährige Tätigkeit im Pflegeheim ist die Autorin sehr häufig mit
herausforderndem Verhalten von Menschen mit Demenz konfrontiert. Eine Tatsache die nicht
geleugnet werden kann ist, dass der große Leidensdruck der Erkrankten durch anhaltendes
Rufen oder Schreien, ständige Bewegungsunruhe und Aggression zum Ausdruck gebracht
wird. Diese Zustände werden von Mitbewohnerinnen/Mitbewohnern und dem Pflegepersonal
als Störung mit einer hohen emotionalen Belastung empfunden.
Die vorliegende Arbeit zielt darauf ab Handlungsansätze bei herausforderndem Verhalten bei
Menschen mit Demenz anhand der Ursachenfindung aufzuzeigen. Die in die Betreuung
eingebundenen Personen sollen sowohl fachlich kompetent als auch mit Einsicht,
Verständnis, Güte und Geduld reagieren können. Menschen mit Demenz besitzen ein geringes
Potential sich an Veränderungen anzupassen. Es kann festgehalten werden, dass es an den
Pflegenden liegt, sich über ihre eigenen Ängste und Formen der Abwehr hinauszubewegen,
sodass Lebensqualität spendende Begegnungen und Interventionen stattfinden können. Das
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erfordert die von Achtsamkeit, Respekt und Wertschätzung getragene Haltung von Palliative
Care.
Im Bezirkspflegeheim Birkfeld werden Ansätze der Validation, basalen Stimulation,
Aromapflege und pauschale Animationsangebote praktiziert. Die Autorin möchte in ihrer
Projektarbeit Lösungsansätze aufzeigen, die dem herausfordernden Verhalten von Menschen
mit Demenz gerecht werden.
1.2. Methodik Zur Beantwortung der vorliegenden Problemstellung wird eine Literaturrecherche in
einschlägiger Fachliteratur und auf pflegerelevanten Internetseiten durchgeführt. Es wird nach
Schlagwörtern wie „Herausforderndes Verhalten Demenz“ und „BPSD“ gesucht. Die
vorliegende Arbeit stützt sich mehrheitlich auf ausgewählte Texte und Informationen aus
deutschsprachigen Monographien sowie relevanten Artikeln.
Ausgangspunkt der Arbeit ist die Definition der Begriffe Demenz und Herausforderndes
Verhalten sowie Palliative Care. Im darauf folgenden Kapitel wird auf spezifische
Verhaltensformen eingegangen. Im Besonderen werden vokale Störungen und Agitation
hervorgehoben. Die Bedürfnisse von Demenzkranken als Ausdruck für
Verhaltensauffälligkeiten werden in Kapitel vier beschrieben. Medikamentöse
Therapieansätze sowie nichtmedikamentöse Lösungsansätze zeigen die Wichtigkeit von
Palliative Care bei Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhalten in Kapitel fünf
und sechs auf. Folgend wird die Dringlichkeit eines Perspektivenwechsels erläutert. Anhand
dieser Ausführungen wird ein positiver Ausblick aufgezeigt und praktische Ergebnisse im
Anhang beigefügt.
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2. BEGRIFFSDEFINITIONEN Dieses Kapitel dient als Ausgangspunkt der Arbeit und soll zum besseren Verständnis für die
Auseinandersetzung mit dem Projektthema „Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit
Demenz“ die Begriffe „Demenz“, „herausforderndes Verhalten“ und „Palliative Care“
definieren.
2.1. Demenz
Demenz, abgeleitet vom lateinischen Wort „de mens“ bedeutet „abnehmender Verstand“.
Zu den häufigsten und folgenreichsten psychiatrischen Erkrankungen im höheren Alter zählt
die Demenz, die mit zunehmendem Lebensalter stark ansteigt. Die Demenz ist ein Syndrom,
das progressiv verläuft und nicht heilbar ist. Es ist eine Fülle verschiedener
Krankheitsgeschehen, gekennzeichnet durch vielfache Beeinträchtigungen der höheren
Gehirnfunktionen verbunden mit Gedächtnis- und Orientierungsstörungen, sowie
Persönlichkeitsveränderungen (Weissenberger-Leduc, 2009, S. 12).
Die Krankheitsbilder der Demenz sind ausgesprochen vielfältig und äußern sich von Person
zu Person sehr unterschiedlich. Diese Streubreite ist ein Grund dafür, weshalb die Diagnose
einer vorliegenden Demenz und die Verlaufseinschätzung so schwierig ist (Kostrzewa, 2010,
S. 22).
2.2. Herausforderndes Verhalten
Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) - ein aus der britischen
Behindertenpädagogik stammender Terminus - treten bei ungefähr 80 % bis 90 % aller
Personen mit Demenz auf. Die deutsche Übersetzung „Herausforderndes Verhalten“ wird als
Handlung definiert, die für die Person selbst, oder für das Setting in dem diese Handlung
stattfindet, eine physische oder psychische Belastung darstellt (James, 2013, S. 23).
Eine in der Literatur häufig verwendete Klassifizierungsmöglichkeit der herausfordernden
Verhaltensweisen stammt von Cohen-Mansfield und wird von Halek & Bartholomeyczik
(2011, S. 28) beschrieben:
Körperlich aggressive Handlungen: schlagen, grapschen, kratzen, beißen, spucken, mit dem
Stock jemanden bedrohen, selbstverletzende Handlungen, körperlich sexuelle Belästigung.
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Körperlich nicht aggressive Handlungen: „wandering“ – umherirren oder ständiges
Suchen, Hyperaktivität, an unpassenden Orten urinieren, Stuhl schmieren, Gegenstände
horten und verstecken, Wahnvorstellungen z.B. Gegenstände wurden „gestohlen“,
Schlafstörungen, Tag-Nacht-Umkehr, Enthemmungsphänomene mit oder ohne Störung der
Impulskontrolle.
Verbale Aggression: schreien und rufen.
Verbale nicht aggressive Agitation: klagen, jammern, stöhnen, ständiges Wiederholen von
Sätzen oder Fragen.
Eine Person mit fortschreitender Demenz kann sich immer weniger an veränderte
Umgebungsbedingungen anpassen. Dies hat zur Folge, dass die Handlungen in der Interaktion
nicht mehr übereinstimmen. Ist die Umwelt nicht in der Lage auf die Bedürfnisse der
Demenzkranken adäquat zu reagieren treten Verhaltensstörungen, als Ausdruck von Angst
und Unsicherheit, als Reaktion auf die Fremdbestimmung und Abhängigkeit auf
(Weissenberger-Leduc, 2009, S. 41).
2.3. Palliative Care Palliative Care ist ein Handlungsansatz, der die Lebensqualität jener Kranken und deren
Angehörigen verbessert, wenn rein kurative Maßnahmen das Wohlbefinden der kranken
Menschen nicht steigern können. Dies geschieht durch Verhütung und Linderung von
Leidenszuständen durch frühzeitige Erkennung. Schmerzen und Probleme körperlicher,
psychosozialer und spiritueller Art werden wahrgenommen und exakt bestimmt. Palliative
Care setzt bewusst nicht erst in den letzten Lebenswochen oder –monaten ein, sondern
beginnt bereits bei der Diagnosestellung (Student & Napiwotzky, 2011, S. 10).
Gemäß der Definition der WHO für Palliative Care sind Menschen mit einer
Demenzerkrankung eindeutig palliativbedürftig, da sie an einer progredienten, nicht heilbaren
chronischen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung leiden, welche mit kurativen
Maßnahmen nicht sinnvoll behandelbar ist (Gerhard, 2011, S.19).
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3. SPEZIFISCHE VERHALTENSFORMEN In diesem Kapitel werden einige Varianten herausfordernder Verhaltensweisen und deren
Ursachen dargestellt. Um gezielte Interventionen entwickeln zu können, müssen zuvor die
potentiellen Ursachen des herausfordernden Verhaltens identifiziert werden.
3.1. Vokale Störungen
Vokale Störungen (disruptive vocalization) gehören zu den häufigsten
Verhaltensauffälligkeiten in Pflegeheimen und umfassen extrem laute und/oder wiederholte
verbale Äußerungen. Die Qualität der zwischenmenschlichen Beziehungen und der Pflege
wird negativ beeinflusst, Angst und Unruhe in der Umgebung der Betroffenen wird gesteigert
(Halek & Bartholomeyczik, 2011, S. 40).
Die häufigsten Ursachen vokaler Störungen sind eine cerebrovaskuläre Erkrankung oder eine
Gehirnschädigung, wie sie bei schwerer Demenz auftritt. Auslöser für vokale Störungen sind
meistens unbefriedigte Bedürfnisse, physische oder umgebungsbedingte Stimuli. Je
ausgeprägter die sprachlichen Beeinträchtigungen sind, desto breiter manifestiert sich die
vokale Störung (Halek & Bartholomeyczik, 2011, S. 41).
Schreien oder Rufen eines Menschen hat immer eine Bedeutung. Beginnend mit dem Fehlen
einzelner Ausdrücke führt der fortschreitende Krankheitsverlauf zum Sprachzerfall und
letztlich zum Sprachverlust. Die Kommunikation mit der Umwelt ist gestört, ein korrekter
sprachlicher Ausdruck ist nicht mehr möglich. Als Mitteilungsform für Probleme und
Bedürfnisse steht nur noch schreien und rufen zur Verfügung (Urselmann, 2015, S. 19, 21).
3.2. Agitation
Agitation wird in der Literatur als eine exzessive verbale, vokale oder motorische Aktivität
mit einem Gefühl innerer Anspannung beschrieben. Grundsätzliche Merkmale äußern sich in
unangemessenen, sich wiederholenden, unspezifischen und beobachtbaren Handlungen wie
z. B. ständiges Auf- und Abgehen (Halek & Bartholomeyczik, 2011, S. 31, 33).
Menschen mit Demenz haben ein zunehmendes Bedürfnis nach Bewegung. Dieses Verhalten
kann daher ein durchaus sinnvolles Symptom sein, etwa um bei fortschreitendem
Sprachverlust innere Spannungen abzubauen. Normale soziale Kontakte können in diesem
Unruhezustand kaum wahrgenommen werden (Halek & Bartholomeyczik, 2011, S. 32).
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Wandern gehört zu den hohen Belastungsfaktoren für das Pflegepersonal, besonders wenn es
mit einer Weggehtendenz verbunden ist. Die Ursachen und Auslöser für das Wandern sind
vielfältig: Unbehagen, Angst, das Unvermögen ruhig zu sitzen, der Wunsch nach Hause zu
gehen, Schlafstörungen oder Orientierungsdefizite (Halek & Bartholomeyczik, 2011, S. 37).
Verbale und körperliche Aggressivität werden als eine Form der Agitation gesehen, wobei
festzuhalten ist, dass es keine eindeutige Definition des aggressiven Verhaltens gibt. Das
aggressive Verhalten steht meist in Zusammenhang mit der Schwere der Demenz und der
kognitiven Beeinträchtigungen und ist durch Ruhelosigkeit, Abwehr- und
Widerstandsverhalten gekennzeichnet (Halek & Bartholomeyczik, 2011, S. 38, 39).
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4. BEDÜRFNISSE VON MENSCHEN MIT DEMENZ Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit Demenz sind häufig Versuche, Mittel oder
Ausdruck um ein unbefriedigtes Bedürfnis zu erfüllen:
• Bedürfnis nach Trost
Der permanente Verlust der Selbstbestimmung erhöht das Bedürfnis nach Trost und Halt
in einem unverständlichen, nicht nachvollziehbaren Umfeld.
• Bedürfnis nach Identität
Dem Gefühl des Verlorenseins kann nur durch Kongruenz begegnet werden. Empathie,
aktives Zuhören und die Anerkennung der Einzigartigkeit fördern den Erhalt der
Individualität.
• Bedürfnis nach Beschäftigung
Dem Leben einen Sinn zu geben und Ressourcen und Fähigkeiten nützen zu dürfen
entspricht dem Bedürfnis nach Beschäftigung. Menschen mit Demenz sind nicht mehr in
der Lage eine hohe Reizdichte zu verarbeiten. Aufnahmegeschwindigkeit und Kapazität
sind zu berücksichtigen.
• Bedürfnis nach Einbeziehung
Dieses Bedürfnis tritt bei Demenz sehr prägnant zutage und äußert sich in
Rückzugsverhalten, der Neigung zum Anklammern, dem Umhergehen oder in
verschiedenen Formen des Protests. In vielen Heim-Settings besteht die Situation, dass
Menschen zwar zusammen sind, sich aber zutiefst alleingelassen fühlen. Werden
Bewohner in das Alltagsleben miteinbezogen, fühlen sie sich anerkannt und können einen
bestimmten Platz im gemeinsamen Leben einer Gruppe einnehmen.
• Bedürfnis nach Bindung
Ohne primäre Bindungen kann ein Mensch unabhängig von seinem Alter schwer
funktionieren. Der Verlust von primären Bindungen wie sie ein Mensch mit Demenz
permanent erlebt untergräbt das Gefühl von Sicherheit. Menschen mit Demenz befinden
sich ständig in Situationen die sie als „seltsam“ wahrnehmen, mit dem Resultat eines
ausgeprägten Sicherheitsbedürfnisses (Weissenberger-Leduc, 2009, S. 56, 57, 58 &
Kitwood, 2013, S. 125, 145, 146, 147, 148).
Aus der Argumentation ist ersichtlich, dass die Deckung eines dieser Bedürfnisse die
teilweise Erfüllung der anderen Bedürfnisse beinhaltet. Alle Menschen haben diese
Bedürfnisse. Bei demenzerkrankten Personen werden diese sichtbar und führen im Streben
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nach Erfüllung dieser fundamentalen Bedürfnisse sehr oft zu einem herausfordernden
Verhalten. Die Persönlichkeitszüge und die Lebensgeschichte prägen die Bedürfnisse in
unterschiedlichen Kombinationen und in der Intensität (Kitwood, 2013, S. 149).
Bedürfnisse werden vielfach nicht erfüllt, da das soziale Umfeld nicht in der Lage ist zu
verstehen, was die Person will und braucht (Bonner, 2013, S. 52).
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5. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE Derzeit steht keine Medikation die eine Demenz heilen bzw. ursächlich behandeln kann zur
Verfügung. Die aktuelle medikamentöse Therapie zielt darauf ab die Symptome zu lindern
und den Verlauf der Erkrankung zu verzögern (Kostrzewa, 2010, S. 29).
Häufig, und besonders in Pflegeinstitutionen, werden Demenzkranken aufgrund ihres
herausfordernden Verhaltens dämpfende Medikamente aus der Reihe der Neuroleptika,
beruhigende Antidepressiva sowie angstlösende Benzodiazepine verordnet (Bartholomeyczik,
Holle & Halek, 2013, S. 43). Folgend werden häufig verwendete Medikamente und deren
Wirkung erläutert:
• Azethylcholinesterase-Inhibitoren wie Arizept und Exelon wirken bei beginnender
Demenz. Sie bremsen den Demenzverlauf um 1 bis 1,5 Jahre und dienen der
Verbesserung von Verhaltensstörungen und der Kognition.
• Memantine wie Axura und Ebixa können positiv auf die Aktivitäten des täglichen
Lebens und die BPSD bei fortgeschrittener Demenz wirken. Die klinische Signifikanz
dieser Medikamente ist jedoch umstritten.
• Atypische Antipsychotika (Risperidon, Olanzapin, Quetiapin) sollten gezielt
eingesetzt werden. Es wird darauf hingewiesen, dass typische Neuroleptika
extrapyramidale, schwer wiegende Nebenwirkungen wie Dyskinesien, erhöhte Sturz-
und Aspirationsgefahr auslösen und ihr Einsatz sehr sorgfältig überlegt werden muss
(Weissenberger-Leduc, 2011, S. 21).
Psychopharmaka sollten nur verabreicht werden wenn sie indiziert sind. Die Gabe dieser
Medikamente, aufgrund des Unvermögens der Betreuungspersonen sich in geeigneter Weise
auf die Bewohnerin/den Bewohner einzulassen und ihren/dessen Hilferuf zu verstehen, ist
nicht akzeptabel (Kojer & Schmidl, 2011, S. 16).
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6. NICHTMEDIKAMENTÖSE LÖSUNGSANSÄTZE Neben der medikamentösen Therapie haben nichtmedikamentöse Ansätze einen zentralen
Stellenwert. Insbesondere die Demenz, die sich mit Einschränkungen und Veränderungen
äußert, erfordert differenzierte Angebote, die den jeweiligen individuellen Bedürfnissen der
Bewohnerinnen/Bewohner gerecht werden. Im Umgang mit hochbetagten Menschen sowie
mit ethischen Fragen bei herausforderndem Verhalten herrscht nach wie vor große
Unsicherheit. Fachliche Kenntnis, ethische Standards und eine geeignete Organisationskultur
fehlen in den Pflegeheimen vielfach und führen zu gravierenden Fehlern bei Pflege und
Betreuung (Kojer & Schmid, 2011, S. 176).
Palliative Geriatrie basiert auf funktionierender Kommunikation und bedeutet für das
Pflegepersonal die Gestaltung von Beziehungen zu pflegebedürftigen Menschen gemeinsam
mit ihren Angehörigen. Das Sicheinlassen auf die Besonderheiten der Demenzbetreuung und
der fortschreitenden Multimorbidität der Erkrankten wirkt sich letztlich auf alle Beteiligten
positiv aus (Kojer & Schmid, 2011, S. 184).
6.1. Anpassung der Umgebung
Es ist bekannt, dass die Umgebung und deren Gestaltung durchaus wichtige Faktoren sind,
damit sich an Demenz erkrankte Bewohnerinnen/Bewohner im Pflegeheim orientieren und
zurechtfinden können. Eine vertraute häusliche Umgebung wirkt sich auf viele agitierte
Menschen beruhigend aus (Kojer/Schmidl, 2011, S. 272).
Die Milieugestaltung versucht auf verschiedenen Ebenen dem Menschen eine Lebenswelt zu
bieten, die es ermöglicht, trotz dessen Defizite Sicherheit und Lebensqualität zu erfahren.
Unter Milieu versteht sich das Zusammenwirken der Umweltkomponenten - vertraute
Wohnraumgestaltung, entsprechende Tagesstruktur, demenzspezifische Kommunikation,
Pflegeverständnis, größtmögliche Autonomie und adäquate Sinnesanregung - um eine
Kontinuität des Lebensstils zu erreichen (Kostrzewa, 2010, S. 34, 35).
Der Zugang zu sicheren Garten- und Außenanlagen eröffnet die Möglichkeit die Sinne
anzuregen (James, 2013, S. 79).
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6.2. Kommunikation
Die Verantwortung für eine gelingende Kommunikation und für das Verstehen liegt bei den
Pflegenden. Die Kommunikation mit Menschen mit Demenz basiert auf einer tiefen
Wertschätzung und einem großen Verständnis für die betroffene Person. Die Diagnose
Demenz ist keine Voraussetzung für eine bestimmte Kommunikationsmethode. Zu
berücksichtigende Faktoren für eine funktionierende Kommunikation sind die
Ausprägungsgrade der Demenz und der Kommunikationsstörungen (Kostrzewa & Gerhard,
2010, S. 172, 173, 174).
An dieser Stelle ist es wichtig zu betonen, dass verbale Kommunikation nicht nur aus dem
gesprochenen Wort besteht, sondern immer mit einem Satzduktus, der Klangmelodie, der
Körperhaltung, der Mimik und der Gestik verbunden ist. Die Körpersprache der Pflegenden
sendet viele Signale aus um den Zugang zum Menschen mit Demenz zu öffnen, sofern das
Wort selbst nicht mehr verstanden wird. Den Begleitern muss bewusst sein, dass Menschen
mit Demenz leicht irritierbar sind. Demenzkranke spüren es, wenn die Betreuungsperson
unaufmerksam oder abwesend ist, wenn das Gesicht eine andere Emotion ausdrückt als der
Tonfall mitteilt, oder die Körperhaltung nicht zur Mimik passt (Urselmann, 2013, S. 94, 95).
6.3. Ressourcenorientierung
Eine Sichtweise, die den Betroffenen als „Dementen“ wahrnimmt beschäftigt sich in erster
Linie mit vorhandenen Beeinträchtigungen und Störungen. Die palliative Sichtweise hingegen
orientiert sich an den vorhandenen Ressourcen des Menschen. Es wird festgehalten, dass es
nicht immer leicht ist, Ressourcen im Alltag zu erkennen. Alle Versuche des Menschen mit
Demenz seine Handlungsspielräume zu realisieren, müssen positiv und als Ausdruck von
Ressourcen erkannt werden (Bär, 2010, S. 29, 30).
Eine Reihe von Ressourcen, die häufig lange erhalten bleiben sind alltagspraktische und
kognitive Fähigkeiten, z. B. Gewohnheiten, lange geübte Tätigkeiten und Bereiche aus dem
Langzeitgedächtnis. Das Gefühl für Stimmungen und Atmosphäre und die Fähigkeit diese
Gefühle auszudrücken gehören zu den sozialen Ressourcen. Einen großen Stellenwert erhält
die Ressource der körperlichen Mobilität (Bär, 2010, S. 29).
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Die vorhandenen Ressourcen der Bewohnerinnen/Bewohner werden im Allgemeinen von den
Pflegenden unterschätzt. Da Demenzkranken das Recht auf kommunikative Grundversorgung
vorenthalten wird, bleiben ihre Möglichkeiten die Welt zu erleben verborgen. Demenziell
erkrankte Menschen erfassen über ihre hochdifferenzierte Gefühlswahrnehmung oftmals
komplexe Zusammenhänge und erleben auf diese Weise Ablehnung, Verachtung oder
Demütigung mit aller Deutlichkeit und mit allen Konsequenzen für ihre seelische
Befindlichkeit ohne sich dagegen wehren zu können (Kojer in Kojer & Schmidl, 2011, S.
203).
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7. PERSPEKTIVENWECHSEL Die Pflege demenzkranker Bewohnerinnen/Bewohner mit herausforderndem Verhalten im
Pflegeheim stellt große Herausforderungen an Alle die sich um einen menschengerechten
Umgang mit diesem Personenkreis bemühen. Einen Menschen mit Demenz als Summe seiner
Defizite zu sehen, oder diesen als Summe seiner Möglichkeiten, Kompetenzen und
Ressourcen zu betrachten, beeinflusst die Lebensqualität in hohem Maße (Kostrzewa, 2010,
S. 49).
Kostrzewa (2010, S. 108) besagt, dass herausforderndes Verhalten aus subjektiver Sicht des
Menschen mit Demenz ein sinnvolles Verhalten ist, das durch Antrieb, Herausforderung,
Angst oder Bedrohung ausgelöst wird. Es liegt in der Verantwortung der Betreuenden den
jeweiligen Auslöser herauszufinden.
Für die Lebensqualität der Bewohnerinnen/Bewohner ist die primäre Behandlung der
Symptome, die den demenzerkrankten Menschen subjektiv am stärksten beeinträchtigen,
essentiell. Maßnahmen aus pflegerischer oder medizinischer Sicht sind wichtig, sollten jedoch
nicht im Vordergrund stehen (Kunz in Knipping, 2007, S. 125).
7.1. Palliative Haltung in der Pflege
Um die Lebensqualität zu verbessern und ein Miteinander, bei dem sich Menschen mit
Demenz und Pflegende wohlfühlen zu ermöglichen, ist es von fundamentaler Bedeutung, den
Zugang zu demenziell erkrankten Bewohnerinnen/Bewohnern zu finden. Interaktion bedeutet
nicht nur das Reagieren, sondern auch das Erfassen von Signalen, die von anderen Menschen
übermittelt werden (Kitwood, 2013, S. 155).
Einige der wichtigsten Anforderungen für eine ganzheitliche Sichtweise auf die
Bewohnerinnen/Bewohner mit herausforderndem Verhalten lauten:
• Innere Zustimmung zur Gleichwertigkeit und Gleichwürdigkeit erzeugt eine Haltung
von ehrlichem Respekt. Die Versuchung für Pflegende über jemanden verfügen zu
wollen, der sich im Leben nicht mehr zurechtfindet ist groß.
• Verständnis für das Anderssein des Anderen.
• Akzeptanz der Anderen ohne verletzende Versuche, die Menschen zu jener Art von
Pflegebedürftigen zu machen, mit denen es sich leichter arbeiten ließe.
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• Die Akzeptanz der jeweiligen Wirklichkeit in der eine Bewohnerin/ein Bewohner
gerade lebt.
• Geduld haben und die Bereitschaft, sich trotz Zeitdruck ein wenig Zeit zu nehmen.
• Einfühlsame Beobachtung mit wachen Augen und offenem Herzen.
• Das Tempo der pflegebedürftigen Personen akzeptieren.
• Die Bereitschaft jeden Tag und jedes Mal wieder von vorne zu beginnen.
• Die Bereitschaft, die Führung abzugeben und sich von den
Bewohnerinnen/Bewohnern zu ihren Zielen führen zu lassen.
Es gilt zu bedenken, dass Menschen mit Demenz in ihrer Welt leben und ihre Bedürfnisse auf
ihre Art und Weise ausdrücken. Pflegepersonen obliegt es, ihnen auf ihre Gefühlsebene zu
folgen, mit ihnen in Beziehung zu treten und ihre Ressourcen wahrzunehmen (Lazelberger in
Kojer & Schmidl, 2011, S. 166, 167, 168, 169, 171).
7.2. Organisationskultur
Eine adäquate Versorgung von Bewohnerinnen/Bewohnern mit Demenz und
herausforderndem Verhalten setzt institutionelle Rahmenbedingungen zur Erfüllung der
Bedürfnisse von Sicherheit und Geborgenheit voraus (Urselmann, 2015, S. 46).
Es ist festzuhalten, dass Führungskräfte bei der Integration von Palliative Care in den Ablauf
eines Pflegeheimes vor große Herausforderungen gestellt sind. Grund dafür ist, dass die
tradierte Form der Altenhilfe einerseits, und Palliative Care andererseits, Zielsetzungen mit
unterschiedlichen Aspekten verfolgen. In Palliative Care geht es vorrangig um die
bestmögliche Linderung von belastenden Beschwerden und die somit verbundene Steigerung
der Lebensqualität von multimorbiden und/oder demenziell erkrankten Menschen.
Aktivierung und das Schaffen von Freizeitaktivitäten stehen hingegen in der Altenpflege im
Vordergrund (Kojer & Schmidl, 2011, S. 195, 196, 197).
Aus der Literatur setzt sich die Erkenntnis durch, dass Palliative Care ein Prozess ist – der
ernsthaft gelebt – prägend für die gesamte Unternehmenskultur eines Hauses ist und zu einer
Auseinandersetzung mit handlungsleitenden Zielsetzungen führt (Wegleitner & Heimerl,
2007, S.1).
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Die Organisationskultur vermittelt Normen und Werte innerhalb eines Unternehmens, die sich
im kollektiven Handeln der Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter widerspiegeln und somit zur
besseren Zielverwirklichung beitragen (Gabler Wirtschaftslexikon). Vielschichtige
Veränderungsprozesse sind erforderlich um ein professionelles Verständnis, modifizierte
Arbeitsabläufe, Gesprächs- und Kommunikationssettings und eine empathische Gestaltung
von Betreuungsbeziehungen zu erreichen. Ein wesentlicher Entwicklungsprozess, um eine
Lebensqualität verbessernde Pflege für Menschen mit Demenz und herausforderndem
Verhalten zu erreichen, ist die Qualifizierung des Personals durch Fort- und Weiterbildungen.
Im Sinne der Nachhaltigkeit ist es notwendig die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter in den
Palliative Care Prozess und den daraus abgeleiteten Maßnahmen einzubinden und eine
Verankerung und Sensibilisierung der Abläufe sicherzustellen (Wegleitner & Heimerl, 2007,
S. 1, 2, 4, 7).
Urselmann (2015, S. 263) veranschaulicht die möglichen Rollen von Beteiligten bei der
Begleitung schwer kranker Menschen in der folgenden Grafik. Ziel ist es, in enger
Zusammenarbeit aller Beteiligten ein möglichst gutes Zusammenspiel zu erreichen. Die
anspruchsvolle Teamarbeit in der Palliativarbeit ermöglicht es, die verschiedenen Ansätze
und Sichtweisen aller Beteiligten zu vernetzen und umzusetzen, sodass das Stück gespielt und
aufgeführt werden kann, das die Person mit herausforderndem Verhalten komponiert hat.
Abbildung 1: Metapher „Der Schrei oder Ruf“
Person mit herausforderndem
Verhalten
Komponist
Institutionelle Einrichtung
Konzerthalle
Mitbewohner
Zuhörer
Pflegende
Orchester
Einrichtungsleitung
Dirigent
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8. KONKLUSION UND AUSBLICK
Die Erkenntnisse aus den Literaturrecherchen zeigen die Notwendigkeit der Palliative Care
im Umgang mit herausforderndem Verhalten bei
Pflegeheimbewohnerinnen/Pflegeheimbewohnern mit Demenz auf. Eine gute Demenzpflege
ist gekennzeichnet als eine Vielfalt von miteinander verschmelzenden Interaktionsarten.
Palliative Care im Pflegeheim kann nur dann nachhaltig gelebt werden wenn ALLE
Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter diesen Ansatz mittragen. Dazu muss dieser bekannt sein und ein
Verständnis für die Sinnhaftigkeit entwickelt werden. Die Literatur weist auf den hohen
Stellenwert der Kommunikation nicht nur auf der Interaktionsebene mit den
Bewohnerinnen/Bewohnern hin, sondern auch innerhalb des Teams. Betreuungs- und
Behandlungsdefizite sind häufig Folge unzureichender Kommunikation und ein Mangel an
entsprechendem palliativem Wissen (Bitschnau in Heller, Heimerl &Huseboe, 2007, S. 154,
155).
Palliative Care richtet den Fokus auf die Persönlichkeit und Individualität und ist somit der
Schlüssel dafür, das herausfordernde Verhalten von Menschen mit Demenz zu verstehen und
im Handeln eine verbesserte Lebensqualität zu erreichen.
Mit den diplomierten Gesundheits- und Krankenschwestern und den
Pflegehelferinnen/Pflegehelfern des Pflegeheimes Birkfeld wurden im Rahmen dieser
Projektarbeit von der Verfasserin Mikroschulungen und viele Gespräche durchgeführt um ein
Verständnis für herausforderndes Verhalten bei Bewohnerinnen/Bewohnern mit vokalen
Störungen oder Agitation zu erreichen. Die ganzheitliche Sichtweise auf die Betroffenen in
verschiedenen Problemsituationen erzielte positive Ergebnisse welche im Anhang
auszugsweise dargestellt werden.
Es besteht kein Zweifel daran, dass es eine uneingeschränkte, wertschätzende Haltung braucht
um die Bedürfnisse und Ressourcen von Menschen mit Demenz und herausforderndem
Verhalten zu erkennen. Jede Intervention, die primär auf die Steigerung des Wohlbefindens
und die Erhaltung und Förderung der Ressourcen abzielt trägt zur Verbesserung der
Lebensqualität bei. Es ist stets im Bewusstsein zu behalten, dass die kleinen Schritte jeder
einzelnen Pflegeperson Strukturen verändern und eine Brücke zum DU bauen können.
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9. LITERATURVERZEICHNIS
Bartholomeyczik, S. & Holle, D. & Halek, M. (2013). Herausforderndes Verhalten bei
Menschen mit Demenz verstehen. Die Verbesserung der Versorgung Demenzkranker durch Qualitätsinstrumente. Weinheim und Basel: Beltz Juventa.
Bär, M. (2010). Diakonisches Werk Württemberg (Hrsg.). Demenzkranke Menschen im
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Heller, A. & Heimerl, K. & Husebe, S. (Hrsg.). (2007). Wenn nichts mehr zu machen ist, ist
noch viel zu tun. (3. Auflage). Freiburg im Breißgau: Lambertus. James, I. A. (2013). Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz. Einschätzen,
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Weissenberger-Leduc, M. (2009). Palliativpflege bei Demenz. Ein Handbuch für die Praxis.
Wien: Springer.
10. ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1. Metapher „Der Schrei oder Ruf“ (Urselmann, 2015, S. 263).
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11. ANHANG
Auszüge aus der Pflegedokumentation des Bezirkspflegeheimes Birkfeld:
Frau K.
„ist ruh und rastlos, kann nicht genau sagen was sie möchte bzw. was ihr fehlt. Steht auf, geht, fährt mit dem Rollstuhl, wendet sich im Bett auf und ab, Sensormatte auf Daueralarm von 23.20 bis 1.30 Uhr“ „um 2.45 ist Fr. K. schon wieder wach, gleiches Verhaltensmuster wie vorher“ „physischer und psychischer Unruhezustand während des gesamten Nachtverlaufes – wiederholte Rufe „Mutter, Mutter“ „Fr. K. sehr ruhelos, läutet häufig, will nicht alleine bleiben, reagiert auch sehr aufbrausend“ „im gesamten Tagesverlauf psychischer Gesundheitszustand weinerlich, jammernd, gibt kein Angstgefühl an, keine konkrete Schmerzangabe, trotz massiver Einschränkungen sehr selbstbestimmtes Verhalten. Unruhezustände bemerkbar – wechselndes Aufstehen und sich wieder ins Bett legen in kurz aufeinander folgenden Intervallen; zeitweise heftiges Zittern beider Hände. Reagiert auf Ansprache mit deutlichen Antworten; Embryohaltung im Bett“ „nach der Versorgung für die Nachtruhe gesteigerte Nervosität (ruhelos, auf/nieder, ein/aus, monotone verbale Äußerungen wiederholend)“ „von 19.00 bis 1.00 Uhr Daueralarm der Sensormatte – innere Unruhe/aufgewühlt/undifferenzierte Schmerzangabe – Fr. K. bewegt sich im Bett ständig im Kreis – Größe des Bettes für diese Aktivität zu klein. Schläft kurzzeitig (einige Minuten) dazwischen ein – Mitnahme im Rollstuhl nicht zielführend. Liegestatt mit 2 großen Matratzen auf dem Boden bereitgestellt – Fr. K. dreht sich jetzt wieder spiralig, Nestelbewegungen mit Polster und Decken, deutlich ruhiger aufgrund der gleichmäßigen größeren Fläche – Schlafphasen verlängert“ „psychische Unruhezustände gleichbleibend; im Halbschlaf: Oberkörper anheben/niederlegen und wiederholende Drehbewegungen auf dem ganzen Areal der beiden bereitgelegten Matratzen, Fläche groß genug – keine Sturzgefahr aufgrund des Bodenniveaus (wäre aufgrund der Rotationen im Bett möglicherweise nicht verhinderbar gewesen). Nachtdienstpersonal hat jede zur Verfügung stehende Zeit bei Frau K. im Zimmer verbracht – vereinzeltes Jammern/Bitten“ „Sensormatte stop – 2 Bodenmatten + 2 Bettmatratzen zwischen Niederflurbett und Fenster platziert Bewegungsfreiheit gegeben, Fr. K. bewegt sich mit kleinen, ruckartigen Bewegungen (hebt den Oberkörper an und legt sich mit Rückwärtsbewegungen – wiederholend im verkehrten Uhrzeigersinn – wieder hin) Mobilisation von der Bodenmatratze in den Rollstuhl mit 2 Pflegepersonen unter Mithilfe von Frau K. problemlos möglich psychischer Gesundheitszustand: innere Unruhe (Hektik, Nervosität, Angst, Panik) deutlich reduziert“ „Fr. K. verbrachte eine ruhige Nacht, lag auf der Matratze am Boden“.
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Frau H. J. „ständiger Bewegungsdrang gegeben – ruhelos zwischen Zimmer und Tisch vor dem Dienstzimmer – vermehrte Beschimpfungen gegen das Pflegepersonal und die Mitbewohner (Doddl, Deppn)“ „ist am Nachmittag eher unruhig, lässt sich aber durch „Bohnen sortieren“ beruhigen“. Frau H. A. „wandern im gesamten Tagesverlauf seit 4.00 Uhr morgens im Bereich des 1. Obergeschosses und vor die Haustür – Aufmerksamkeitsdefizit und mangelnde Beschäftigung – beteiligt sich an keinen gemeinsamen Aktivitäten (Handtücher, Putztücher falten, ...), Sprachstörung, Sprachverständnis gegeben“ „hat heute Äpfel geschält und in Spalten geschnitten – hat sich sehr gefreut“. Frau G. „Während dem Mittagessen im Essbereich verbale Attacke gegen das Essen „sowos kriagn mia zum Fressn, des kau ma jo net fressn, mia zohln eh so vül“ „Fr. G. war gegen 18.45 Uhr der Meinung, dass sie noch nicht zu Abend gegessen hätten – „des is a Sauerei das ma nit amol wos zun fressn kriagn, da Vati is a humari“ (Hr. G. kann sich erinnern, dass sie beide jeweils einen Teller Milchsuppe und Kartoffel gegessen haben)“ „Fr. G. sehr aufgebracht – „des wos do die Leit zum Fressn kriagn is jo a Sauerei.....i geh hoam, weil wenns uns weg hobn wollts dann losts uns hoam.....i geh hoam weil i woas net wos i toa sull“ „Mahlzeiten werden für das Ehepaar G. in ihrem Zimmer bereitgestellt – verbale Beschimpfungen über das Essen geringer“ „Frühstück im Zimmer mit Tischdecke – Fr. G. bemerkt „mei des is schön“ „2. Portion Abendessen (Brot und Wurst) bereitstellen um abendliche Jause während der Fernsehnachrichten zu ermöglichen verbale Attacken minimiert“ „am Vormittag erfolgreiche Beschäftigung mittels eigenem Wäschekorb für ihre Wäsche, Handtücher, Putztücher, ...) – Fr. G. ist sehr glücklich (bedankt sich mit einem Lächeln) über kleinere Arbeiten, macht diese gewissenhaft und ordentlich „i bin so froh, dass i no za wos zbrauchn bin“ „Spaziergang auf der Dachterrasse wir bewundern die Blumen... Gespräch ... Fr. G. bückt sich spontan und beginnt Unkraut zu jäten, dieses wird in einen Abfallkübel gegeben (Anweisung von Fr. G.) ins Zimmer mitgenommen und mit einer Schere zerkleinert dieser Kompost, wie ihn Fr. G. nennt, wird wieder unter die Blumen auf der Dachterrasse gestreut. Fr. G. freut sich über die getane Arbeit und meint „do muass i bold wieda weita orbeitn“ „es war am Abend alles zu ihrer Zufriedenheit, keine negativen aggressiven Äußerungen“.
