10/26/2017

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DyslipidämieAktuelle Therapieempfehlungen

Dr. med. Miriam Brinkert

Oberärztin Kardiologie

Symposium Kardiovaskuläre Prävention und Herzinsuffizienz

Bedeutung der Atherosklerose und Dyslipidämie

Therapieempfehlung: Primärprävention und Sekundärprävention

Familiäre Dyslipidämien

Agenda

Atherosklerotische Erkrankung

adaptiert nach Lloyd-Jones et al. Lancet. 1999

Das Risiko an einer KHK zu erkranken beträgt für gesunde 40-jährige Männer rund 49%

40-jährige Frauen rund 32%

60%

25%

15%

1 mmol/L Reduktion in LDL reduziert relatives Risiko um 20%

CTTC trials (statin)

Niacin

Diet/unsaturated fatty acid

Ileal bypass

Bile acid resin

Ezetimibe

Fibrate

More LDL lowering and risk reduction

Red

uct

ion

in C

V e

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ts (

%)

0

10

20

30

40

50

IMPROVE-IT

10 20 30 40 50 60 70 80

Reduction in LDL-C (mg/dL)

Risikostratifizierung mit Kalkulation des kardiovaskulären Risikos

Einbeziehen des Patienten in die Therapieentscheidung

Ziel LDL definieren und Prozent Reduktion bestimmen

Statin und Dosis aussuchen

Dosis Anpassung im Verlauf

Falls Ziel mit Statin nicht erreicht, ggf Nicht-Statintherapie

Leitlinien für die Schweiz

Patienten mit sehr hohem Risiko (Risiko> 10%)

Diabetiker mit Endorganschäden, kardiovaskuläre Erkrankung, Schwere CKD

• LDL < 1.8mmol/l

Patienten mit hohem Risiko ( Risiko 5-10%)

Diabetes, 1cvRF, CKD

• LDL < 2.6mmol/l

Patienten mit moderatem Risiko (Risiko 1-5%)

• LDL < 3.0mmol/l

ESC/EAS Dyslipidämie 2016: LDL- Zielwerte

Oder LDL Reduktion um >50%

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Lifestyle Modifikation

Statine

Neue Medikamente

Ezetimibe

PCSK9- Inhibitoren

CETP- Inhibitoren

Wie erreicht man die Zielwerte?

Lifestyle –Modifikation

Gewichtsreduktion von 10kg reduziert LDL um 0.2mmol/l

Regelmässiger Sport reduziert noch weniger

Therapeutische Dosis von Omega-3 FS (2g/l) neutral

Alkohol erhöht TG

Therapie

Cholesterinaufnahme und -synthese Angriffspunkte für LDL-Cholesterinsenkung

Statine: Hemmen Synthese in der Leber

Ezetimibe: Hemmt Aufnahme über Darm

PCSK9-InhibitorenErhöhen LDL-Aufnahme

in Leber

Bei den allermeisten Patienten reicht eine Statin-Monotherapie

Primäre Therapieempfehlung: Statin Statintherapie – besondere Patientengruppen

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Statin- assoziierte Myopathie (SAM)

Risikofaktoren:

Anamnese, Konstitution, Krankheiten, Trauma, Nahrungsmittel, Medikamente, Drogen

aus AGLA Guide: Statin-Intoleranz und fam. Hyperlipidämie 2015

GOT/GPT Erhöhung: 0.1-3%

Fulminantes Leberversagen: einzelne Fallberichte

Massnahmen:

< 3x ULN: Fortführen der Therapie u. Kontrolle in 4-6 Wo

> 3x ULN: Statin stoppen oder Dosisreduktion u. Kontrolle in 4-6 Wochen, Wiederaufnahme der Therapie erwägen, wenn wieder normal

Statine und Lebertoxizität

Überprüfung von Diagnose, Indikation und RF

Lifestyle-Change

Anpassung der Statin-Therapie

> Ezetimibe: LDL-Senkung 15 – 20% (Monotherapie)

> Ionenaustauscherharz: LDL-Senkung 15 – 25%

> Fenofibrat (bei gemischten Dyslipidämien.): LDL-Senkung 15 – 20%

> PCSK9-Inhibitoren

Management bei Statin-Intoleranz

aus AGLA Guide: Statin-Intoleranz und fam. Hyperlipidämie 2015

Ezetimibe

PCSK9-Inhibitoren

CETP-Inhibitoren

Wenn das Statin nicht ausreicht…

Statine und Ezetimibe: IMPROVE-IT

Cannon et.al. NEJM 2015

Simva — 34.7%

EZ/Simva — 32.7%

NNT= 50

PCSK9 Inhibitoren

Monoklonaler Antikörper

Hemmt Proprotein Convertase Subtilisin-kexin Typ 9

Reguliert hepatische LDL Rezeptoren

Reduziert LDL um etwa 60%

Neu: Inclisiran (siRNA) 1x Injektion für 6-9 Monate

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Outcome Daten für PCSK9- Inhibitoren

SPIRE 1 und 2 (Bococizumab)

Primärprävention in Hoch-Risiko Patienten und familiäre Dyslipidämie

Odyssey (Alirocumab)

Patienten nach ACS, Daten Ende 2017 erwartet

Fourier Studie (Evolocumab)

Sekundärprävention in Hoch- Risiko Patienten mit Arterosklerose

Metaanalyse zur LDL Reduktion

IMPROVE-IT

Ezetimibe

ODYSSEY Post hoc

Alirocumab

CTT group, Lancet 2005

Fourier Studie

Sabatine et al. NEJM 2017

CV Tod, MI, Stroke, Hospitalisation für UA, Revaskularisation

FOURIER in unserer Metaanalyse

IMPROVE-IT

Ezetimibe

ODYSSEY Post hoc

Alirocumab

FOURIER

Evolocumab

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CETP Inhibitoren

Cholesteryl Ester Transfer Protein- Hemmer

Erhöht HDL und reduziert LDL

Torcetrapib: erhöhte kardiovaskuläre Mortalität durch RAAS Aktivierung

Dalcetrapib: frühzeitiger Studienabbruch, da keine effiziente LDL Reduktion

Evacetrapib: frühzeitiger Studienabbruch, keine Outcome Benefit

Anacetrapib: REVEAL Studie

CETP Inhibitoren

Anacetrapib REVEAL Studie

30000 Patienten mit Atherosklerose unter Statintherapie

HPS3/TIMI55 Study group. NEJM 2017

0.5mmol/l LDL

1 mmol/l LDL

REVEAL Studie

MI, Revaskularisation, Tod durch Koronarereigniss

HPS3/TIMI55 Study group. NEJM 2017

Primäre Therapieempfehlung

Immer noch Statin….

Überlegungen zur Therapieempfehlung

Statin plus Ezetimibe

Reduktion LDL um weitere 20% für 5 Jahre

NNT in Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und LDL > 3.4 mmol/l ist etwa 50

Statin plus PCSK9-Inhibitoren

Reduktion LDL um weitere 50%

NNT in Patienten mit sehr hohem oder hohem kardiovaskulärem Risiko und LDL > 1.8mmol/l ist etwa 50

Die meisten Patienten haben mit 60 Jahren symptomatische KHK

50% der Männer sind gestorben

15% der Frauen sind gestorben

Patienten die in einer Lipidsprechstunde frühzeitig behandelt werden können eine normale Lebenserwartung haben

Familiäre heterozygote Dyslipidämie

Neil A, Cooper J, et al. Eur Heart J 2008

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Screening:TC ≥ 8.0mmol/l od. LDL-C ≥ 5.0mmol/l

Vorzeitige Atherosklerose in Familie (KHK <55J ♂, <60J ♀)

Diagnostik:Score (LDLR-Defekt) nach Dutch Lipid Clinic Network

Genetische Tests falls Score >5 oder kausale Mutation

Bemerkungen:TC und LDL-C sind stark altersabhängig

für Kinder und Jugendliche gelten altersabhängige Perzentilegrenzen

Grunderkrankungen und Nebenwirkung ausschliessen

Kaskaden-Screening in betroffenen Familien

Gemischte Hyperlipidämien häufig auch polygener Ursache

Familiäre Hypercholesterinämie Dutch Lipid Clinic Network – Score

Kriterien Score

Familienanamnese • Verwandter 1° mit vorzeitiger KHK und/ od. Verwandther 1°mit LDL≥ 5.0mmol/l

• Verwandter 1° mit Sehnenexanthomen und/ od. Arcus lipoides und/ od. Kinder <18J. mit LDL-C >95 Perzentile nach Alter, Geschlecht und Land

1

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Persönliche Anamnese • Vorzeitige KHK• Vorzeitige cerebrale / periphere Gefässkrankheit

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Status • Sehnenexanthome• Arcus lipoides Corneae bei < 45J.

65

LDL-C (mmol/l) • > 8.5• 6.5 – 8.4• 5.0 – 6.4• 4.0 – 4.9

8531

Genetische Tests Nachweis kausaler Mutationen für LDLR, APOB od. PCSK9) 8

TOTAL Summe der Punkte

Bewertung � definitive FH� wahrscheinliche FH� Mögliche FH� keine Diagnose

>86 – 83 -5<3

aus AGLA Guide: Statin-Intoleranz und fam. Hyperlipidämie 2015

Risiko Assessment in der Primär- und Sekundärprävention wichtig

Primäre Therapieempfehlung: Statin

Neue Therapien mit PCSK9-Inhibitoren und CETP-Inhibitoren

Familiäre Hyperlipidämien: suchen! Familienscreening wichtig

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