PRAXIS-CHECK MIGRATIONSMEDIZIN
Dr. Petra Sandow, Berlin
TRANSPARENZERKLÄRUNG
Hiermit lege ich offen, dass ich von folgenden Firmen finanzielle Unterstützung
erhalten habe, die sich auf Vorträge, die Teilnahme Advisory Boards, allgemeine
Beratung, ungebundene Forschungsunterstützung oder sonstige medizinisch-
wissenschaftliche Leistungen bezieht:
- Boehringer Ingelheim - Lilly
- OmniaMed - Volopharm
- Roche - Repha
- Bayer Healthcare - Medical Tribune
- Berlin Chemie - Novartis
- Astra Zeneca - BMS
- Gilead - Pfizer
Sonstige Interessen, die den Vortrag unangemessen beeinflussen könnten:
keine
2
MIGRANTEN IN DEUTSCHLAND
In Deutschland leben 15,3 Millionen Menschen mit
Migrationshintergrund, fast 1/5 der deutschen Bevölkerung.
Diese Personen sind entweder selbst zugewandert oder Kinder und
Enkel von Zuwanderern.
Auch künftig werden Menschen nach Deutschland migrieren, darüber
hinaus wird die Zahl der Personen mit Migrationshintergrund
aufgrund ihres Geburtenüberschusses weiter steigen.
Dtsch Arztebl 2008; 105(47): A-2520 / B-2142 / C-2064, 2008; https://www.aerzteblatt.de/archiv/62423/Migration-und-Gesundheit-Aehnliche-Krankheiten-unterschiedliche-Risiken [Letzter Zugriff: März 2018]
Anzahl der Neu-Zuwanderer nach Deutschland
nach Herkunftsländern im Jahr 2015
Statista – Das Statistik-Portal. 2017; https://de.statista.com/statistik/daten/studie/157446/umfrage/hauptherkunftslaender-der-zuwanderer-nach-deutschland-2009/ [Letzter Zugriff: März 2018]
HIV
HBV
HCV
Tuberkulose
Lues
Scabies
Leishmaniose
AGENDA
5
HIV-Prävalenz
https://www.welt-aids-tag.de/welt-aids-tag/ [Letzter Zugriff: März 2018]
Ranking der Länder mit der höchsten
Prävalenz an HIV-Fällen 2000 und 2016
Statista – Das Statistik-Portal. 2017; https://www-statista-com.libezproxy.open.ac.uk/statistics/270209/countries-with-the-highest-global-hiv-prevalence/ [Letzter Zugriff: März 2018]
Über 15.000 Menschen in Deutschland wissen nichts von ihrer HIV-Infektion
HIV-INFEKTIONEN UND AIDS
Epidemiologie 2014: Deutschland:
85.000 HIV-Infizierte (davon etwa 200 Kinder):
Prävalenz steigt.
3.500 HIV-Neuinfektionen 2014:
Inzidenz steigt.
1.135 neue AIDS-Erkrankungen von 1/2012-12/2014: ≈380/J.
Inzidenz sinkt (2005: N=736; 2014: N=235). (kein vollständiges Berichtswesen)
Seit 1982 14.724 HIV/ AIDS Todesfälle bis 12/2014: ≈460/J.
Inzidenz sinkt. (kein vollständiges Berichtswesen)
Antiretroviral behandelte HIV-Infizierte etwa 60.000.
DIE WICHTIGSTEN INDIKATORERKRANKUNGEN
AUF EINEN BLICK…
Sexuell übertragbare Infektionen (STI)
Malignes Lymphom
Zervikale/anale Dysplasie/Karzinome
Herpes zoster
Hepatitis B oder C
Anhaltende Mononukleoseähnliche Symptome
Unerklärte Leuko-/Thrombopenie (> 4 Wochen)
Seborrhoische Dermatitis
Kaposi-Sarkom
HERPES ZOSTER
Praxis Dr. Sandow
KAPOSI-SARKOM
Anti-HIV
HIV-TEST: ABLAUF UND RECHTLICHES…
Grundsätzlich gilt:
Durchführung des Tests nur mit Einwilligung (opt-in)
Anonymer HIV-Test ist möglich; Beratung vor und nach dem Test
Hinweis auf evtl. Eigen-/Fremdgefährdung
Meldepflicht:
Nicht-namentliche Meldepflicht für den direkten oder indirekten (d. h. über AK) Nachweis von HIV
(§ 7 Absatz 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG)
Zur Meldung verpflichtet ist das Labor, das den positiven Test durchgeführt hat
HEPATITIS-B-VIRUS (HBV)
WHO: „HBV ist das zweithäufigste bekannte menschliche
Karzinogen nach Tabak.“
100-mal infektiöser als HIV
10-mal infektiöser als HCV
WHO, Hepatitis B, 2002. Ott et al., J Pediatr Health Care 1999; 13: 211–216.
CDC. MMWR. 2003; 52 (RR01): 1-33; NIH 11th Report on Carcinogens, 2004.
³8% – hoch
2–8% – mittel
<2% – niedrig
PRÄVALENZ DER CHRONISCHEN HEPATITIS B
World Health Organisation. Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)
http://www.who.int/vaccines-surveilllance/graphics/htmls/hepbprev.htm
http://www.who/cds/csr/lyo/2002.2
EPIDEMIOLOGISCHE BEWERTUNG VON
HEPATITIS B BEI MIGRANTEN IN DER EU/EEA
Die ersten zehn Migrantengruppen (aus den Ländern mit mittlerer/hoher
Endemiedichte) mit der höchsten geschätzten Zahl von CHB-Infektionen
(gerundet)
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); 2016. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/epidemiological-assessment-hepatitis-B-and-C-among-migrants-EU-EEA.pdf
SCREENING
Menschen aus Gebieten mit hoher (≥ 8 %)
oder mittlerer (2–7 %) Prävalenz
Südasien, Afrika, Inseln des Südpazifiks, Mittlerer Osten,
europäische Mittelmeerländer, Arktis, Südamerika,
Osteuropa, Staaten der früheren Sowjetunion,
Karibik1,2
1. The EASL Jury, J Hepatol 2003; 39: S3–25. 2. Lok AS, McMahon BJ, Hepatology 2007; 45: 507–539.
VERLAUF EINER
HEPATITIS-B-INFEKTION
Akute Infektion
Chronische
Infektion
Ausheilung
HCC
Leberzirrhose
Dekompensation
Leber-
transplantation
Tod
> 90 % bei Erwachsenen
< 10% bei Säuglingen
Fulminanter Verlauf
in 0,5-1%
5-10%
30%
23% in 5
Jahren
Ganem D. N Engl.J Med. 2004; 350: 1118-1129.
Fattovich G. Hepatology. 1995; 21: 77-82.
Moyer LA. Am J Prev Med. 1994; 10: 45-55.
CHRONISCHE HBV-INFEKTION:
KLINISCHE ZEICHEN
Symptome
Allgemein: Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit,
Bauchschmerzen, Übelkeit
Bei fortgeschrittener Erkrankung: Aszites, Ikterus,
Ösophagusvarizenblutung
Ausmaß der Symptome korreliert nicht mit dem Befund der
Histologie
HBV-DNA HBsAg HBeAg ALT (U/l)
+ + +/– Normal bis erhöht
Mahoney, Clin Microbiol Rev 1999; 12: 351–366. The EASL Jury, J Hepatol 2003; 39: S3–S25. Lok et al., Hepatology 2007; 45: 507–539.
HBV-DNA, HBsAg
CHRONISCHE HEPATITIS B
HBsAg länger
als 6 Monate positiv
The EASL Jury, J Hepatol 2003; 39: S3–S25. Keeffe EB et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 936–962.
HEPATITIS C VIRUS
Familie: Flavivirus
Einsträngiges RNA- Virus
Sechs Genotypen (1–6)
80% chronischer Verlauf
1. Sharma SD. Indian J Med Res 2010;131:17–34.
2. Available from: http://www.scripps.edu/newsandviews/e_20071217/. Accessed January 2013.
PRÄVALENZ CHC-INFEKTION
SoutheastAsia
30–35 M
Western Europe
5 M
United States3–4 M
South America12–15 M
Africa30–40 M
Eastern Europe
10 M
Japan2 M
China40 M
Australia0.2 M
Taiwan0.4 M
India12–13 M
Korea0.2 M
1.0–1.9% 2.0–10%Prevalence of infection >10% <1.0%
Ghany MG, et al. Hepatology. Apr 2009;49(4):1335-1374. ; Yu M, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:336–345; Narahari S, et al. Infect Genet Evol 2009;9:643-5; Higuchi M, et al. Jpn J Infect Dis 2002;55:69–77; Dore GJ, et al. J Clin Virol 2003;26:171-84; Wkly Epidemiol Rec 2002;77:45-47; Centers for Disease Control and Prevention. 2009. http://www.cdc.gov/hepatitis/statistics.htm; Di Bisceglie AM. Essentials of Hepatitis C Infection. 2009; Chen CH, et al. J Formos Med Assoc 2007;106:148-55; Negro F & Alberti A. Liver Int 2011;31(s2):1-3; Shin HR, et al. J Korean Med Sci 2005;20:985-8.
HCV-SCREENING
• Personen mit erhöhten
Leberwerten (GPT) und/oder
Zeichen einer Hepatitis
• Empfänger von Blut/
Blutprodukten (vor 1992) und
Spenderorganen
• Personen mit längerem
Aufenthalt in Regionen mit
erhöhter HCV-
Infektionsrate
• Aktive und ehemalige
intravenös Drogen-
konsumierende
• HIV- und/oder HBV-Infizierte
HCV-SCREENING
• Haushaltsangehörige bzw.
Sexualpartner von HCV-
Infizierten
• Kinder von HCV-positiven
Müttern
• Medizinisches Personal
sowie Blut-, Organ- und
Gewebespender
• Hämodialyse-Patienten
• Insassen von Justiz-
vollzugsanstalten
• Alle, die dies wünschen
1 Ali A and Zein NN. Cleve Clin J Med. 2005; 72 (11): 1005–1008, 1010–1014, 1016 passim 2 Jacobson IM et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology
Hepatitis C – Extrahepatische Manifestationen
HCV-RNA
TUBERKULOSE
Die Inzidenzraten der Tuberkulose in den Herkunftsländern liegen
zwischen 17 Neuerkrankungen je 100.000 EW in der Arabischen
Republik Syrien und 338 Fällen in Nigeria.1
Die durchschnittliche Tuberkuloserate in der Europäischen Region
beträgt 39 Fälle je 100 000 EW.1
Die Zahl der Tuberkulose -Erkrankungen in Deutschland im Jahr
2016 ist gegenu ber dem Jahr 2015 weitgehend unverändert, damit
aber auf ähnlich hohem Niveau wie zuletzt vor etwa 10 Jahren.2
Die gegenwärtigen Zahlen hängen mit den aktuellen
Migrationsbewegungen und Anstrengungen bei der Fallfindung
zusammen.2
1 Weltgesundheitsorganisation (WHO). http://www.euro.who.int/de/health-topics/health-determinants/migration-and-health/migrant-health-in-the-european-region/migration-and-health-key-issues#292117 [Letzter Zugriff: März 2018] 2 Robert Koch-Institut. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten fur 2016. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2016.pdf?__blob=publicationFile [Letzter Zugriff: März 2018]
EPIDEMIOLOGIE DER TUBERKULOSE (TB)
RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2015
EPIDEMIOLOGIE DER TUBERKULOSE
RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2015
KLINIK DER TB
Vielgestaltig, unspezifisch
Primäre Infektion häufig asymptomatisch, grippaler Infekt
Erythema nodosum
Post-primäre Infektion häufig asymptomatisch
Hämoptysen, Hämoptoe
Husten, Gewichtsverlust („Schwindsucht“), Müdigkeit, subfebrile
Temperaturen / Fieber, Nachtschweiß, Dyspnoe, Thoraxschmerzen
Auskultation: (trockene / feuchte) RGs, selten amphorisches
Atemgeräusch o. „Kavernenjuchzen“
Praxis Dr. Sandow
Lehrbuch Herold, Innere Medizin 32
DIAGNOSTIK DER TB
Anamnese und Klinik
Nachweis einer positiven Immunreaktion
(Tuberkulinhauttest [THT], Interferon-γ-
Freisetzungstest [IGRA])
Röntgen-/CT-Thorax
Erregernachweis
Pathologie
Lehrbuch Herold, Innere Medizin
IMMUNOLOGIE
Serologie: nicht empfohlen (WHO)!
Tuberkulin-Hauttest (THT) nach Mendel-Mantoux (PPD 2 TU RT SSI
intradermal)
Problem: Kreuzreaktivität mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien (NTM),
nach BCG-Impfung, häufig Anergie bei fulminanter TB, Senioren,
Immunsuppression
Sensitivität ca. 77%
Spezifizität abh. von Setting (BCG, TB-Inzidenz, Population)
!Positive Testergebnisse erst ca. 3 – 8 Wochen
nach Erstinfektion!
Ein positives Testergebnis zeigt lediglich eine
immunologisches Auseinandersetzung mit
Mykobakterien an und kann nicht zwischen
latenter o. aktiver TB unterscheiden!
Ein negativer Test macht eine TB
unwahrscheinlich(er), kann diese aber nicht
mit letzter Sicherheit ausschließen (Anergie)!
IGRA-IN T E R F E R O N -G A M M A -
FR E IS E T Z U N G S T E S T
RA D IO L O G IE
Kein pathognomonischer Befund!
Klassische Befunde der „primären TB“: (unilaterale) mediastinale
Lymphadenopathie, konsolidiertes Infiltrat mit Bronchoaerogramm,
Pleuraerguss
„Reaktivierung“: Oberlappen-betonte retikulonoduläre Infiltrate,
unscharfe Noduli, Kavernen
Röngtenmorphologie ist abhängig vom Immunstatus!
a) Raumforderung rechts hilär, multiple feinnoduläre Lungenveränderungen
b) Prominenter rechter Hilus, residuelle LK- Vergrößerung
PRIMÄRTUBERKULOSE
Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jessica Rademacher
Multiple kleine pulmonale Noduli in miliarer Verteilung
MILIARTUBERKULOSE
Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jessica Rademacher
Multiple kleine pulmonale Noduli in miliarer Verteilung
MIKROBIOLOGIE: SAMPLING & METHODEN
2 (– 3) x Morgensputum erhöht die
Sensitivität der Sputum-Mikroskopie
(säurefeste Stäbchen [SFS]: Ziehl-
Neelsen-Färbung)
Sputum Fluoreszenz-Mikroskopie
1 Lehrbuch Herold, Innere Medizin
THERAPIEPRINZIPIEN
Heilung ist in bis zu mehr als 90% möglich!
Jede aktive TB ist behandlungsbedürftig (IfSG-Meldung)!
3-/4-fach-Kombinationstherapie über min. 6 Monate
ANTITUBERKULOTIKA / „TUBERKULOSTATIKA“
Isoniazid (INH, H): bakterizid; neuro-, hepatotoxisch; Kombination mit
Pyridoxin (Vitamin B6)
Rifampicin (RMP, R): bakterizid; CYP450-Induktion, hepato-, myelotoxisch;
Rotfärbung von Körpersekreten
Ethambutol (EMB, E): bakteriostatisch/bakterizid; Retrobilbärneuritis,
Visusverlust, Farbenblindheit, Skotome
Pyrazinamid (PZA, Z): bakterizid; hepatotoxisch; Hyperurikämie
Streptomycin (SM, S): bakterizid; Aminoglykosid; nur parenteral; oto-,
nephrotoxisch
Initialphase : HRZE über 2 Monate
Stabilisierungsphase : HR über weitere 4-10 Monate
DIE RÜ C K K E H R D E R SY P H IL IS
Quelle: RKI Epidemiologisches Bulletin: Aktuelle Daten zu Infektionskrankheiten und public health. Nr. 50, 2016.
→ Syphilisanstieg hauptsächlich bei MSM ! Keine höhere Inzidenz bei Flüchtlingen
und Asylsuchenden derzeit (kein
spezielles Screening erforderlich)
Screening bei Riskogruppen sinnvoll
LUES: KLINISCHES BILD
Primäre Lues: Primäraffekt – harter Schanker, schmerzlos
Sekundäre Lues: Mukokutane Läsionen, Lymphadenopathie +
z.T. Allgemeinsymptome (Halsschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust,
Unwohlsein, Anorexie, Kopfscherzen, Meningismus), ansteigende
Leberwerte
Teriärlues: Gummen als tuberöse oder granulomatöse
Veränderungen, CAVE Mesaortitis lucia mit Aneurysma
Spätmanifestation, Quartäre Lues:
Neurolues: meningovaskulär, paralytisch, tabisch, syphilitische
Gummen, unklassifizierbar
Kardiovaskuläre Lues
SYPHILIS I („GLOCKENSCHWENGELPENIS“, „ULCUS DURUM“)
SY P H IL IS I SE R O L O G IE
FR Ü H IN F E K T IO N
TPHA-Test, VDRL- Test, FTA-abs- Test
PAPULÖSES SYPHILID (LUES II)
HAUTTYP II VS. V
Übertragung durch engen Körperkontakt
Erstmanifestation: Symptome nach 2-5 Wo
Therapie: Permethrin, Crotamiton
Skabies („Krätze“)
Def.: Stark juckende Hautkrankheit die durch Infestation mit der Milbe Sarcoptes scabiei ausgelöst wird.
→ Permethrin-Creme
→ Crotamiton-Salbe (d1-3)
→ Ivermectin (200 µg/kg d1, ggf. Wdh. d 14)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Topische antiekzematöse Therapie:
→ Clobetasol
→ Momethason
Therapie der Skabies
Infektion mit Leishmania tropicana („Alte Welt“), L. mexicana, bzw. L. viannia („Neue Welt“)
Weltweite Verbreitung (10.000.000 Erkrankte, 400 000 neu/ Jahr)
Hyperendemiegebiete: Mittelmeerraum, Mittlerer Osten, Sahara-Hochland
Übertragung = „Schmetterlingsmücke“ Natürlicher Wirt = Infizierte Nagetiere und Menschen
Leishmaniose ( Orientbeule)
Kala-Azar („der schwarze Tod“)
Typische
Symptome
Weitere Symptome
Bauchschmerzen linker Oberbauch
Durchfall LKS
Starke
Gewichtsabnahme
Hepatosplenomegalie
zweigipfliges Fieber Leberwerte ++
bakterielle Infektionen allgemeine Schwäche
Lungenentzündung brüchige Haare
Ödeme, Aszites
grauschwarz-
Graues Hautkolorit
Quelle Internet: Ecology and transmission dynamics of Kala-Azar in Ethiopi. avl-ethiopia.huji.ac.il
Def.: Bei der viszeralen Leishmaniose (auch Dum-Dum-Fieber, Schwarzes Fieber oder Kala-Azar) sind die
inneren Organe befallen. Die Erreger sind L. donovani, in Europa L. infantum.
Diese Erkrankung hat sich vermutlich ursprünglich von Ostafrika über den vorderen Orient bis nach Indien
ausgebreitet.
V. Czaika
Alte Welt
L. major,
L. infantum
L. tropica
Mittlerer
Osten
Spontanheilung 1a
Na*-Stiboglyconat
intraläsional 1:3 mit Scandicain 2-4Wo Kryotherapie,
Exzision
Paromomycin 15-30%
Ketoconazol, Itraconazol
Topisch
Neue Welt
Subgenus
Viannia
L. V. braziliensis
Südamerika
Andenregion
Anzimonderivate (Na+-Stiboglyconat
Liposonales Amphotericin B
Pentamidin
Systemisch
Mukokutane L.
Subgenus
Viannia
L. V. braziliensis
Brasilien
Peru
Idem zu „Neue Welt“ Systemisch
Viszerale L. *
L. donovani-Kplx
Indien
Sudan
Südamerika
Liposomales Amphotericin B
Antimonpräparate
Systemisch
Leishmaniose-Therapie
Habitat: tropische und subtropische Länder, migrationsbedingt
Zunahme Europa
Übertragung: Meist im Kindesalter, IKZ 2-10 Jahre, selten
Ausbruch, chron. Exposition, Touristen erkranken fast nie
Infektionskrankheit durch das säurefeste Stäbchen Mycobacterium Leprae.
Ähnlich TBC Wechselspiel zwischen Resistenz und Virulenz: Bipolares Formenspektrum.
Lepra
Merkmal Tuberkuloide Form Lepromatöse Form
Läsionen Makulöse, teills erythrosquamöse,
zentral abgeblasste Areale.
Papulöse oder noduläre
Läsionen
Begrenzung scharf unscharf
Symmetrie asymmetrisch symmetrisch
Nervenbeteiligung obligat Neurotrophe Ulzera
Erreger paucibacillär multbacillär
Histologie Granulome Diffuses Infiltrat
Therapie Dapson 100mg + Rifampicin
600mg über 6-9 Monate
Dapson 100mg +
Clofazimin 150mg +
Rifampicin 600mg über
12-18 Monate
TAKE HOME MESSAGE
Durch Zunahme der Migration Anstieg von HIV-, HBV-
und HCV-Infektionen in Deutschland
Oft unspezifisches Bild
Zunahme der Inzidenz von bisher ungewohnten Erkrankungen
(Scabies, Leishmaniose, Lepra)
Atypischer Aspekt bekannter Krankheiten (Lues, Scabies)
Renaissance der Blickdiagnose
Kulturelle und religiöse Aspekte beachten
Sprachbarriere
Danke