Direktverträge verändern die Welt in der Gesundheitswirtschaft: … · 2014. 7. 14. · 11...

Hier steht das Thema des Vortrages

Frank Preugschat

AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen

Berlin, 22. Juni 2011

Direktverträge verändern die Welt in der Gesundheitswirtschaft: Neue Ansätze in der Versorgung

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AOK-Die Gesundheitskasse für NiedersachsenGFB Unternehmensentwicklung – UB Versorgungsmanagement

Agenda

� Intention der Krankenkasse bei Direktverträgen

� Rahmenbedingungen für Direktverträge

� Praxisbeispiel: IV Schizophrenie

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Agenda




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Die aktuelle Situation im deutschen Gesundheitswesen führt zu folgenden Kernthesen:

� Das Deutsche Gesundheitswesen ist finanziell gutausgestattet

� Ineffiziente Versorgungsstrukturen mit fehlender Vernetzungzwischen den Sektoren

� Erprobung neuer Wege, um die Versorgungsqualität zu steigern und die Wirtschaftlichkeit zu erhöhen

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Zielsetzung bei Direktverträgen

� Direktverträge leisten einen Beitrag zur Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit

� Setzen von Qualitäts- und Wirtschaftlichkeits-standards in der Versorgung

� Vernetzung der am Versorgungsgeschehen Beteiligten

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Es ergeben sich damit für eine Kranken-kasse unterschiedliche Stoßrichtungen zum Abschluss von Direktverträgen

operativ strategischpolitischmotiviert

Kosteneinsparen

Qualitätsteigern

Portfolioerweitern

Defizit beseitigen

Imageaufbauen

Kundengewinnen

Anstoß

Die Stoßrichtungen können sich durchaus auch überschneiden.

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Im Strategieprozess wird dabei auch eine Segmentierung der Kundengruppen notwendig.

Strategische Handlungsbedarfe

Optimierung der Hochnutzer in

ausgewählten Zielgruppen

Vermeidung Hoch-nutzung bei Chronikern

Optimierung der Normalversorgung

Arz

nei

mit

tel-

Ho

chn

utz

er

Tra

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Ho

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Kra

nke

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Ho

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Höchst-nutzer

Akut / leicht Erkrankte

Gesunde

Chronisch Erkrankte

PsychischErkrankte

Risikosenkungsstrategie

I

II III

V

VI

IV

VII

Versorgungssegmente

Die Handlungsbedarfe werden über vertiefende Analysen abgeleitet.

Optimierung Grundver-sorgung bei Chronikern

Vermeidung Hoch-nutzung bei psych. Erkr.

Optimierung Grundver-sorgung bei psych. Erkr.

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Die Umsetzung der Verträge erfolgt über eine klassische Make-or-Buy-Entscheidung.

Bezahler

Koordinator

Aktiver Steuerer

Beeinflussung der Versorgung

Die Rolle der Krankenkasse ist dabei abhängig von der Art des Vertrages und den individuellen Möglichkeiten.

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Die Wahl der Vertragspartner in der Integrierten Versorgung erfolgt individuell.

� Klassisch mit KV und Verbänden

� Über eine Managementgesellschaft

� Direkt mit einzelnen Leistungserbringern

� Oder neu mit Leistungserbringern und Pharma- bzw. Medizintechnikherstellern

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Agenda




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Grundsätzliche Rahmenbedingungen für Direktverträge.

� Für Patienten dürfen durch den Vertrag keine Nachteilezur Regelversorgung entstehen

� Freiwilligkeit aller Vertragspartner muss gewährleistet sein

� In der Regel ist ein Ausschreibungsverfahrenvorgeschaltet

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Qualitative Rahmenbedingungen für Direktverträge.

� Versorgungsqualität muss bei sinkenden Ausgaben mindestens gleich bleiben oder bei gleichen Ausgaben steigen

� Definition von messbaren Qualitätsindikatoren

� Regelmäßige Qualitätsberichte

� Idealerweise evidenzbasierte Behandlungspfade oder als allgemeiner Standard anerkannte Leitlinien

� Je nach Umfang unabhängige, wissenschaftliche Evaluation des Vertrages

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Ökonomische Rahmenbedingungen für Direktverträge.

� Messbare Zielsetzung für Vertrag definieren

� Vergütung idealerweise erfolgsabhängig

� Reine ad-on-Verträge mit zusätzlich zu vergütenden Leistungen derzeit strategisch schwer umsetzbar

� Stringentes Controlling, um wirtschaftliche Effekte nachhalten zu können

� Vertragspartner müssen das wirtschaftliche Risikotragen können

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Datenschutz bei Direktverträgen.

� Durch Datenschützer frei gegebenes Datenflusskonzept

� IT-technische Vorkehrungen zur Einhaltung sämtlicher datenschutzrechtlicher Belange

� Vertragspartner erhalten nur die zur Durchführung der im Vertrag vereinbarten Aufgaben direkt benötigten Daten

� Datenschutzerklärung der teilnehmenden Patienten zwingend erforderlich

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Transparenz bei Direktverträgen.

� Offenlegen der Vertragsbeziehungen und Intention des Vertrages

� Idealerweise Begleitung des Vertrages durch unabhängigen Beirat

� Regelmäßige Information an alle relevanten Partner und Organisationen (ggf. Pressekonferenzen)

� Veröffentlichung von Qualitätsberichten und ggf. Evaluationsergebnissen

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Agenda




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Praxisbeispiel IV Schizophrenie

� Eigentlich klassischer IV-Vertrag mit Managementgesellschaft und kein Vertrag mit Pharmahersteller!

� Aber: Start im Oktober 2010 während der Diskussion um das AMNOG. Die Managementgesellschaft ist eine unabhängigeTochter eines Pharmaunternehmens.

� Vermischung in der öffentlichen Diskussion zum AMNOG

� Viele der genannten Rahmenbedingungen für Direktverträge lassen sich an diesem Modell sehr gut darstellen.

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Vertragsbeziehung nach § 140 b Nr. 4 SGB V

Kranken-

kasseManagement-

gesellschaft

IV-Vertrag

Leistungs-

erbringer 1

Leistungs-

erbringer 2

Leistungs-

erbringer 3

PatientEinschreibung

Beratung

und Information

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Vertragsbeziehung nach § 140 b Nr. 8/9 SGB V

Kranken-

kassePharmazeutischer

Hersteller

IV-Vertrag

Leistungs-

erbringer 1

PatientEinschreibung

Hersteller

Medizinprodukte

Leistungs-

erbringer 2

Leistungs-

erbringer 3

Beratung

und Information

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Warum eine IV für Schizophrenie Patienten?

� Zersplittertes Versorgungssystem, aber regional zum Teil Strukturen vorhanden, die für vernetzte Versorgung genutzt werden können

� Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien und Qualitätskriterien sind für diese Erkrankung vorhanden

� Sehr teure Erkrankung mit hohem Potenzial zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Patienten

� Hohe Effizienzreserven durch Stärkung der ambulanten Behandlungsstrukturen

� Ca. 13.000 Schizophrenie-Patienten bei der AOK Niedersachsen

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Ist-Zustand der ambulanten Regelversorgung

� Unzureichende Vernetzung der Sektoren ambulant und stationär

� Kaum ambulante psychiatrische Pflege oder Soziotherapie

� Kaum spezifische Psychotherapie-Angebote

� Keine Möglichkeit zu Hometreatment oder Krisenbehandlung, selten Krisendienst

� Fehlende Angehörigenbetreuung

� Versorgung ist zufällig und regional sehr unterschiedlich

� Fehlanreize in der Vergütungssystematik ambulanter psychiatrischer Leistungen

� Probleme bestehen nicht in der medikamentösenBehandlung, sondern in der Möglichkeit zur Beziehungsarbeit

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Interesse der AOK: Optimale Versorgung im Selektivvertrag für Schizophrenie Patienten

� Optimale und leitliniengerechte Versorgung durch

evidenzbasierte Behandlungspfade

� Behandlungskontinuität und Vermeidung einer Chronifizierung bzw. Verschlimmerung der Krankheit

� Ständige Verbesserung des Versorgungsmodells und des Behandlungspfades durch begleitende externe Evaluation

� Steigerung der Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Senkung der Gesamtkosten

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Öffentliche Ausschreibung

� Als öffentlicher Auftraggeber sind gesetzliche

Krankenkassen verpflichtet, Selektivverträge öffentlich

auszuschreiben

� Jeder Akteur im Gesundheitswesen, der wirtschaftlich

und inhaltlich in der Lage war, den Ausschreibungs-

anforderungen zu genügen, konnte sich bewerben

� Auswahl des aus medizinischer und wirtschaftlicher

Sicht am geeignetsten Bewerbers

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Der Weg zum Versorgungsvertrag nach §140 SGB V

� Zweistufiges öffentliches Ausschreibungsverfahren der AOK Niedersachsen:

� 1. Stufe: Interessensbekundung

� 2. Stufe: Verhandlungen mit drei ausgewählten Bietern

� Ausgewählter Vertragspartner:

� Institut für Innovation und Integration im Gesundheitswesen I3G GmbH, Tochtergesellschaft der Janssen-Cilag GmbH

� Regionale Umsetzung im Auftrag der I3G GmbH durch die Care4S GmbH, Seevetal (www.care4s.de)

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Partnerschaftliche Zusammenarbeit im Netz

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Managementgesellschaft als unabhängige Tochter eines Pharmaunternehmens

� Klare Abgrenzung im Behandlungspfad erfolgt

(Therapiefreiheit des behandelnden Arztes, medikamentöse Versorgung bleibt unbeeinflusst wie in der Regelversorgung)

� Im Vertrag sind konkrete Regelungen getroffen worden:

� Laufendes Controlling der Umsatzentwicklung der relevanten Pharmaka

� Bei Umsatzverschiebungen werden Gegensteuerungsmaßnahmen ergriffen

� Einsatz der Care4S als Unterauftragnehmer für das operative Geschäft

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Aufgabenteilung der Vertragspartner

Gesellschaft f. med. Versorgung

LeitstellenMedizinische Spezialisten

Notdienst-zentrale

Hausarzt

RehaKrankenhaus

Gem.PsychVerbund

Psychiater

LeitstellePsychiater

Psychiater

Psychiater Medizinische Spezialisten

Ambulante Versorgungs-

Einheiten

Management-gesellschaft

Betreuungsnetzwerk

Prozess und Budget-verantwortung

Qualitäts-sicherung

Vertragsab-schlüsse mit Netzwerk-partnern

• Training• Ausbildung• Benchmarking

ITEntwicklung/

Installation

Rechnungs-& Finanz-Management

Aufbau desBetreuungsnetzwerks

Evaluierung Versorgungs-forschung

Kommunikation/Transparenz

Verantwortung für Aufbau und die Umsetzung der IV

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Budgetverantwortung

� I3G GmbH trägt die Budgetverantwortung für die gesamte Kohorte der an Schizophrenie erkrankten Patienten – unabhängig von der Einschreibung in die IV

� Risiko der AOKN ist auf die Höhe der fortgeschriebenen Ausgaben der Kohorte begrenzt, sollten die tatsächlichen Ausgaben diesen Wert übersteigen, werden diese durch die Managementgesellschaft getragen

� Investition zum Aufbau der ambulanten Strukturen trägt somit die Managementgesellschaft, Risikoselektion bei den Patienten wird ausgeschlossen

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Angebote für teilnehmende Versicherte

� Förderung der Beziehungsarbeit in der psychiatrischen Versorgung

� Kontinuierliche Begleitung des Patienten / Angehörigen durch einen Bezugstherapeuten

� Landesweites Angebot an Psychoedukation: hier können Betroffene und Angehörige den Umgang mit der Krankheit und Vermeidung von Krisensituationen erlernen

� Ersatz durch aufsuchendes teambasiertes Hometreatment

� Rund um die Uhr erreichbares Krisentelefon mit ärztlichem Hintergrund

� Betreuungskonstanz: Therapeut hält im Falle einer Klinikaufnahme engen Kontakt zum Patienten und organisiert in Absprache mit dem Klinikarzt eine frühzeitige Entlassung des Patienten in intensivierte ambulante Nachsorge

� Arbeit mit den Angehörigen, die in die Behandlung einbezogen und entlastet werden sollen

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Der patientenzentrierte AnsatzProzesssteuerung durch Facharzt – Prozessumsetzung durch Bezugstherapeut

Behandlungs-konferenz

Individ. Behand-lungsplan

Leitstelle (Facharzt)


Selbst-hilfe

Patient

EDV

IT-gestützte Prozesskontrolle, Qualitätssicherung, Dokumentation,Controlling, Abrechnung...

Module Module

Ambulantes Behandlungsteam / Bezugstherapeut / Fallmanager

Psycho-edukation

Home-Treatment

Evidenzbasierte Behandlungsplanung nach Behandlungspfad

ACT Assertive community treatment


Stat./teilst.……

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Hohe Bedeutung der Qualitätssicherung

� Ziel des Vertrages ist eine qualitativ hochwertigeVersorgung

� Behandlungspfade orientieren sich an der S3-Behandlungsleitlinie für Schizophrenie der DGPPN

� Der Behandlungserfolg wird anhand definierterQualitätsindikatoren gemessen und in jährlichem Qualitätsbericht veröffentlicht

� Unabhängige wissenschaftliche Evaluation durch externes Institut (Prof. Wasem und Prof. Falkai)

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Transparenz ist uns wichtig

� Beirat mit Beteiligung von Betroffenen- und Angehörigen-Vertretern und Personen, die aus sämtlichen Leistungssektoren der psychiatrischen Versorgung kommen

� Laufende Messung der unabhängig entwickeltenQualitätsindikatoren (jährlicher Qualitätsbericht)

� Einrichtung eines unabhängigen Ombudsrates durch die Care4S, der für Betroffene, Angehörige und Netzwerkpartner erreichbar ist (jährlicher öffentlicher Bericht)

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Pilotierungs- und Roll-out-Regionen

• Pilot A seit 01.10.2010

• Pilot B seit 01.04.2011

• Roll-Out ab 01.10.2011

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Fazit

� Wer neue Wege geht, braucht einen langen Atem

� Direktverträge können durchaus positive Effekte für alle Beteiligten, insbesondere die Patienten ergeben

� Vor dem Abschluss von Direktverträgen sind die Rahmenbedingungen genau zu prüfen und entsprechende Regelungen zu schließen

� Direktverträge sind nicht für alle Indikationen vorteilhaft

� Bei bestehenden rechtlichen Rahmenbedingungen haben Direktverträge die Chance sich zu etablieren

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Frank Preugschat

Leiter Versorgungsmanagement

AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen

Hildesheimer Str. 273

30519 Hannover

[email protected]

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