Aus der Augenklinik im Knappschaftskrankenhaus Bochum Langendreer - Universitätsklinik – der Ruhr – Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H. B. Dick Untersuchung der Zuverlässigkeit der Keratometriedaten eines Systems zur biomorphologischen Erkennung und Untersuchung des klinischen Einflusses der biomorphologischen Erkennung in der Kataraktchirurgie Inaugural - Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr – Universität Bochum vorgelegt von Dorothee Tilch Bochum 2012
Transcript
Aus der
Augenklinik
im Knappschaftskrankenhaus Bochum Langendreer
- Universitätsklinik –
der Ruhr – Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. H. B. Dick
Untersuchung der Zuverlässigkeit der Keratometriedaten eines Systems zur
biomorphologischen Erkennung
und
Untersuchung des klinischen Einflusses der biomorphologischen Erkennung in der
Kataraktchirurgie
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr – Universität Bochum
vorgelegt von
Dorothee Tilch
Bochum
2012
Dekan: Univ.- Prof. Dr. med. Klaus Überla
Referent: Univ.- Prof. Dr. med. H. Burkhard Dick
Korreferent: Univ.- Prof. Dr. med. N. Eter
Tag der Mündlichen Prüfung: 16.04.2013
1
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung .................................................................................................................... 11
1.1 Die Linse ................................................................................................................ 11 1.2 Die Katarakt ........................................................................................................... 11 1.3 Die Kataraktoperation ............................................................................................ 12 1.4 Die Kapsulorhexis .................................................................................................. 13 1.5 Biomorphologische Erkennung – Eyetracking ....................................................... 18 1.6 Achslagenbestimmung und - markierung .............................................................. 19
II. Fragestellung ............................................................................................................ 23 III. Patienten, Methoden und Materialien .................................................................... 24
3.1 Patientenselektion ................................................................................................. 24 3.2 Untersuchung der Zuverlässigkeit der Keratometriedaten (TEIL I) ....................... 26
3.2.1 Ablauf .............................................................................................................. 26 3.2.2 Surgery Guidance 3000® der Firma SMI (Sensomotoric Instruments) ........... 26 3.2.3 Teilkohärenz-Interferometrie (IOL-Master®) .................................................... 30 3.2.4 Digitale Scheimpfluganalyse (Pentacam®) ..................................................... 30
3.3 Perioperative biomorphologische Erkennung (TEIL II und III) ............................... 32 3.3.1 Präoperatives Prozedere ................................................................................ 32 3.3.2 Intraoperatives Prozedere .............................................................................. 32 3.3.3 Postoperativer Verlauf und Untersuchungen .................................................. 35
3.4 Statistische Auswertungsmethode ......................................................................... 37 IV. Ergebnisse ............................................................................................................... 40
4.1 Untersuchung der Zuverlässigkeit der Keratometriedaten der biomorphologischen Erkennung versus IOL-Master ®und Pentacam® .................... 40 4.1.1 Steile Achse .................................................................................................... 41 4.1.2 Flache Achse .................................................................................................. 43 4.1.3 Astigmatismus ................................................................................................ 45 4.1.4 Achslagen ....................................................................................................... 47
4.2. Vergleich der Kapsulorhexisgröße mit vs. ohne biomorphologische Unterstützung .............................................................................................................. 49
4.2.1 Intraoperative und postoperative Abweichung des Kapsulorhexisdurchmessers vom Zieldurchmesser (5,5 mm) mit vs. ohne biomorphologische Erkennung ................................................................................ 50
2
4.2.2 Differenz des Kapsulorhexisdurchmessers intraoperativ vs. postoperativ ..... 53 4.2.3 Klinische Relevanz der Abweichung des Kapsulorhexisdurchmessers von der Zielgröße mit vs. ohne Verwendung der biomorphologischen Erkennung ........ 54
4.3 Untersuchung der Genauigkeit der intraoperativen Achsanzeige der biomorphologischen Erkennung .................................................................................. 62
4.3.1 Postoperative Abweichung des Torus von Gravurlinsen – biomorphologische Erkennung vs. Markeur nach Gerten ........................................ 63 4.3.2 Intraoperativer Vergleich der Achslagenanzeige – biomorphologische Erkennnung vs. Markeur nach Gerten ..................................................................... 66
V. Diskussion ................................................................................................................ 67 5.1 Untersuchung der Zuverlässigkeit der Keratometriedaten .................................... 68 5.2 Vergleich der Kapsulorhexisgröße mit vs. ohne biomorphologische Unterstützung .............................................................................................................. 78
5.2.1 Abweichung der Kapsulorhexisgröße vom Zieldurchmesser .......................... 78 5.2.2 Klinische Relevanz der Kapsulorhexisgröße .................................................. 83
5.3 Untersuchung der Genauigkeit der intraoperativen Achsanzeige der biomorphologischen Erkennung .................................................................................. 88
VI. Zusammenfassung .................................................................................................. 96 VII. Literaturverzeichnis ............................................................................................... 99 Danksagung .................................................................................................................... 1 Curriculum vitae .............................................................................................................. 2
3
Abkürzungsverzeichnis
Abbildung: Abb.
Biomorphologische Erkennung: BE
Dioptrien: D
Extrakapsuläre Kataraktextraktion: ECCE
Intraokularer Druck. IOD
Intraokularlinse: IOL
Intravenös: i.v.
Kapselkontraktionssyndrom: KKS
Kapsulorhexisdurchmesser: KSD
Maximum: Max
Minimum: Min
Percentile: Perc.
Standardabweichung: SD
Tabelle Tab.
Versus: vs.
4
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Fallzahlplanung zum Vergleich der Keratometriewerte der BE mit
denjenigen des IOL-Masters® und der Pentacam®, S. 38
Tabelle 2: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE vom
IOL-Master® für die steile Achse, S. 42
Tabelle 3: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE von
der Pentacam® für die steile Achse, S. 42
Tabelle 4: Vergleich der Keratometrie: Gegenüberstellung der Abweichungen von
der BE (BE- IOL-Master® vs. BE-Pentacam®) für die steile Achse, S. 42
Tabelle 5: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE vom
IOL-Master® für die flache Achse, S. 44
Tabelle 6: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE von
der Pentacam® für die flache Achse, S. 44
Tabelle 7: Vergleich der Keratometrie: Gegenüberstellung der Abweichungen von
der BE (BE- IOL-Master® vs. BE-Pentacam®) für die flache Achse, S. 44
Tabelle 8: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE vom
IOL-Master® für den Astigmatismus, S. 46
Tabelle 9: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE von
der Pentacam® für den Astigmatismus, S. 46
5
Tabelle 10: Vergleich der Keratometrie: Gegenüberstellung der Abweichungen von
der BE (BE - IOL-Master® vs. BE-Pentacam®) für den Astigmatismus,
S. 46
Tabelle 11: Vergleich der Keratometrie: Abweichung der Achslage der BE vom IOL-
Master®, S. 48
Tabelle 12: Vergleich der Keratometrie: Abweichung der Achslage der BE von der
Pentacam®, S. 48
Tabelle 13: Vergleich der Keratometrie: Gegenüberstellung der Abweichungen der
Achslagen (BE - IOL-Master® vs. BE - Pentacam®), S. 48
Tabelle 14: Intraoperative Abweichung des horizontalen KSD von 5,5 mm
gemessen mit dem Engelmessstab nach Operation ohne und mit
Verwendung der BE, S. 50
Tabelle 15: Intraoperative Abweichung des vertikalen KSD von 5,5 mm gemessen
mit dem Engelmessstab nach Operation mit und ohne Verwendung der
BE, S. 50
Tabelle 16: Postoperative Abweichung des horizontalen KSD von 5,5 mm
gemessen an der Spaltlampe nach Operation mit und ohne Verwendung
der BE, S. 52
Tabelle 17: Postoperative Abweichung des vertikalen KSD von 5,5 mm gemessen
an der Spaltlampe nach Operation mit und ohne Verwendung der BE,
S. 52
Tabelle 18: Differenz der Abweichungen des horizontalen KSD zwischen der
intraoperativen Messung mit dem Engelmessstab und der
postoperativen Messung an der Spaltlampe, S. 53
6
Tabelle 19: Differenz der Abweichungen des vertikalen KSD zwischen der
intraoperativen Messung mit dem Engelmessstab und der
postoperativen Messung an der Spaltlampe, S. 53
Tabelle 20: Häufigkeitsverteilung des horizontalen intraoperativen KSD gemessen
mit dem Messstab nach Engel nach klinischer Relevanz in drei
Kategorien (< 4,5 mm, 4,5 - 6 mm, > 6 mm), S. 59
Tabelle 21: Häufigkeitsverteilung des vertikalen intraoperativen KSD gemessen mit
dem Messstab nach Engel nach klinischer Relevanz in drei Kategorien
(< 4,5 mm, 4,5 - 6 mm, > 6 mm), S. 59
Tabelle 22: Häufigkeitsverteilung des horizontalen postoperativen KSD gemessen
an der Spaltlampe nach klinischer Relevanz in drei Kategorien
(< 4,5 mm, 4,5 - 6 mm, > 6 mm), S. 61
Tabelle 23: Häufigkeitsverteilung des vertikalen postoperativen KSD gemessen an
der Spaltlampe nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (< 4,5 mm,
4,5 - 6 mm, > 6 mm), S. 61
Tabelle 24: Betrag der postoperativen Achslagenabweichung an der Spaltlampe
nach Operation mittels BE, S. 64
Tabelle 25: Betrag der postoperativen Achslagenabweichung am Messokular nach
Operation mittels BE, S. 64
Tabelle 26: Betrag der postoperativen Achslagenabweichung an der Spaltlampe
nach Achsenmarkierung mittels Markeur nach Gerten, S. 64
Tabelle 27: Betrag der postoperativen Achslagenabweichung am Messokular nach
Achsenmarkierung mittels BE vs. Markeur nach Gerten, S. 64
7
Tabelle 28: Differenz der absoluten postoperativen Achslagenabweichung an der
Spaltlampe nach Achsenmarkierung mittels BE vs. Markeur nach
Gerten, S. 65
Tabelle 29: Differenz der absoluten postoperativen Achslagenabweichung am
Messokular nach Achsenmarkierung mittels SMI und Gertenmarkeur,
S. 65
Tabelle 30: Vergleich der absoluten intraoperativen Achslagenabweichung zwischen
Achsanzeige mittels BE und Markeur nach Gerten, S. 66
8
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Anlage einer Kapsulorhexis nach Gimbel [28], S. 14
Abbildung 2: Achsenschablone zur intraoperativen Verifikation der Zielachse nach
Mendez, S. 20
Abbildung 3: Schema zur Bestimmung einer Achslage nach Tabo, S. 21
Abbildung 4: Vorderabschnittsbild mit dem Osher-Overlay, Firma Micron, S. 22
Abbildung 5: Diagnostisches Untersuchungsgerät zur BE (Reference unit®), S. 27
Abbildung 6: Operationsplanungs- und begleitungsgerät zur Operation mit BE
(Surgery pilot®), S. 27
Abbildung 7: Screenshot der diagnostischen Einheit nach der Untersuchung des
Auges. Limbus und Pupille wurden korrekt detektiert, die Brechkraft in
den zwei Hauptachsen dargestellt (flat, steep), sowie der Astigmatismus
in D, S. 29
Abbildung 8: Ausschnitt oben links aus dem Bildschirmfoto des diagnostischen
Gerätes der BE. Limbus und Pupille wurden korrekt erkannt, Angabe
von steiler und flacher Achse in Grad, Angabe des Astigmatismus in D
inkl. Ausrichtung in Grad, S. 29
Abbildung 9: Ausschnitt unten links aus dem Bildschirmfoto des diagnostischen
Gerätes der BE. Angabe von steiler und flacher Achse sowie
Astigmatismus in D sowie deren Ausrichtung in Grad, S. 29
9
Abbildung 10: Bildschirmfoto der Operationsplanungs- und begleitungseinheit
der BE; Eingabebildschirm für die zur Operationsplanung nötigen
Daten, S. 33
Abbildung 11: Bildschirmfoto der Operationseinheit der BE mit intraoperativer
Kapsulorhexisanzeige, S. 35
Abbildung 12: Bildschirmfoto der Operationseinheit der BE mit intraoperativer
Anzeige der Zielachse, S. 35
Abbildung 13: Darstellung der Abweichung des intraoperativen KSD mit und
ohne Verwendung der BE horizontal und vertikal, gemessen mit
dem Messstab nach Engel, S. 51
Abbildung 14: Darstellung der Abweichung des postoperativen KSD mit und
ohne Verwendung der BE horizontal und vertikal, gemessen der
Spaltlampe, S. 52
Abbildung 15: Prozentuale Verteilung des horizontalen KSD mit und ohne BE
nach Engel (Tab. 14), S. 55
Abbildung 16: Prozentuale Verteilung des vertikalen KSD mit und ohne BE nach
Engel (Tab. 15), S. 55
Abbildung 17: Prozentuale Verteilung des horizontalen KSD mit und ohne BE an
der Spaltlampe (Tab. 16), S. 56
Abbildung 18: Prozentuale Verteilung des vertikalen KSD mit und ohne BE an
der Spaltlampe (Tab. 17), S. 56
10
Abbildung 19: Häufigkeitsverteilung des horizontalen intraoperativen KSD
gemessen mit dem Messstab nach Engel nach klinischer
Relevanz in drei Kategorien (< 4,5 mm, 4,5 - 6 mm, > 6 mm)
(Tab. 20), S. 58
Abbildung 20: Häufigkeitsverteilung des vertikalen intraoperativen KSD
gemessen mit dem Messstab nach Engel nach klinischer
Relevanz in drei Kategorien (< 4,5 mm, 4,5 - 6 mm, > 6 mm)
(Tab. 21), S. 58
Abbildung 21: Häufigkeitsverteilung des horizontalen postoperativen KSD
gemessen an der Spaltlampe nach klinischer Relevanz in drei
Kategorien (< 4,5 mm, 4,5 - 6 mm, > 6 mm) (Tab. 22), S. 60
Abbildung 22: Häufigkeitsverteilung des vertikalen postoperativen KSD
gemessen an der Spaltlampe nach klinischer Relevanz in drei
Kategorien (< 4,5 mm, 4,5 - 6 mm, > 6 mm) (Tab. 23), S. 60
Abbildung 23: Darstellung der postoperativen Achslagenabweichung an der
Spaltlampe und mit dem Messokular getrennt nach Markierung
mit der BE und mit dem Markeur nach Gerten, S. 63
11
I. Einleitung
1.1 Die Linse
Die menschliche Augenlinse ist embryonalgeschichtlich ektodermalen Ursprungs. Sie
besitzt einen Durchmesser von 9 - 11 mm und eine Dicke von 5 mm. Optisch ist sie
eine bikonvexe Sammellinse. Die Linse besteht aus Kapsel, Rinde und Kern und ist
frei von Nerven und Gefäßen. Über die Zonulafasern ist sie am Ziliarkörper
aufgehängt. Die Versorgung findet durch Diffusion aus dem Kammerwasser statt.
In Abhängigkeit vom Alter verändert die Linse ihre Brechkraft von ungefähr 34,5 D
beim Säugling auf 18,8 D im Erwachsenenalter. Sind die Brechkraft der Linse und die
Bulbuslänge nicht aufeinander abgestimmt, kommt es zu Ametropie.
Im emmetropen Zustand ermöglicht die Fähigkeit der Akkommodation eine scharfe
Abbildung von Objekten unterschiedlicher Entfernungen auf der Retina. Durch
Alterungsprozesse der Linse nimmt diese Fähigkeit zunehmend ab und es kommt zur
Presbyopie.
1.2 Die Katarakt
Im Allgemeinen versteht man unter einer Katarakt eine typischerweise
altersbezogene Opazität der natürlichen Augenlinse. Tatsächlich ist sie ein
Sammelbegriff für sämtliche optischen Inhomogenitäten.
Klinisch resultiert aus der Katarakt eine allmähliche Verminderung der zentralen
Sehschärfe und des Kontrastsehens, eine Zunahme der Blendempfindlichkeit als
auch eine Veränderung der optischen Brechkraft und der Brechungsfehler.
Die durch eine Veränderung der Eiweißstruktur entstehenden Linsentrübungen
können nach dem Zeitpunkt des Auftretens (congenital, juvenil, präsenil und senil),
dem Reifestadium (incipiens, provecta, prämatur und matur), der Morphologie
oder okulärem Trauma nicht einbezogen. Ebenso wurden Augen mit Voroperation
(ausgenommen Netzhautlaser), Z. n. Netzhautablösung, Glaukom, Optikusatrophie,
Hornhautnarben und andere Hornhautpathologien sowie schweren akuten oder
chronischen Entzündungen nicht eingeschlossen. Andere Ausschlusskriterien waren
die proliferative diabetische Retinopathie, da hier eine stärkere Schrumpfung des
Kapselsackes zu erwarten wäre, sowie der Z. n. Vitrektomie, wegen des erhöhten
Risikos einer Vorschädigung des Kapselsackes und der Zonulae.
25
Für die Durchführung der Operationen wurden nur Augen einbezogen mit einer
Bulbuslänge von 21,5 mm bis 25,0 mm, um extrem große oder kleine Kapselsäcke
auszuschließen.
Diese Voraussetzungen wurden bei der Voruntersuchung in domo geprüft und
sichergestellt.
26
3.2 Untersuchung der Zuverlässigkeit der Keratometriedaten (TEIL I)
3.2.1 Ablauf
Die Patienten wurden zunächst an der diagnostischen Einheit zur
biomorphologischen Erkennung, dann am IOL-Master® (Carl Zeiss, Jena), und
anschließend an der Pentacam® (Oculus, Wetzlar) untersucht.
Jedes Gerät wurde von einem anderen Untersucher bedient, welcher im Vorfeld von
Mitarbeitern der Herstellerfirma in das Gerät eingearbeitet worden war, und mit
diesem auch routinemäßig arbeitet. Die Zimmerbeleuchtung wurde vor jeder
Untersuchung angepasst, um eine Blendung auszuschließen und eine konstante
Pupillenweite zu gewährleisten. Pro Auge wurde eine einzige Aufnahme
durchgeführt.
Im Anschluss daran wurden die an den unterschiedlichen Geräten erhobenen Daten
bezüglich deren Abweichung in Hornhautkrümmungsradien und deren Achslage
statistisch ausgewertet (siehe Kapitel 4).
3.2.2 Surgery Guidance 3000® der Firma SMI (Sensomotoric Instruments)
Dieses System besteht aus einem diagnostischen Untersuchungsgerät (Reference
unit®) (siehe Abb. 5) und einem intraoperativ arbeitenden Operationsplanungs- und
begleitungsgerät (Surgery pilot®) (siehe Abb. 6).
27
Abbildung 5: diagnostisches Untersuchungsgerät zur BE (Reference unit®)
Abbildung 6: Operationsplanungs- und begleitungsgerät zur Operation mit BE (Surgery pilot®)
28
Die Augen wurden präoperativ zunächst an dem diagnostischen Untersuchungsgerät
vermessen und die biomorphologischen Daten erhoben. Der Patient muss für diese
berührungslose Untersuchung lediglich einen kleinen roten Lichtpunkt zentral fixieren
und die Augen weit öffnen.
Für die Keratometrie werden 12 Lichtpunkte in einem Kreis von 2,6 mm Durchmesser
auf die Hornhaut projiziert. Position und Form der Reflexe werden von dem Gerät
ausgewertet, und die resultierenden Hornhautradien in D sowie die Lage der
Hornhautradien und des Astigmatismus auf dem Monitor mit dem
Vorderabschnittsbild angezeigt (siehe Abb. 7 - 9). Zur Ermittlung der kornealen
Krümmung in D wird ein refraktiver Index der Hornhaut von 1,332 zu Grunde gelegt.
Zur Erhebung der biomorphologischen Daten wird ein hochauflösendes Farbbild des
Vorderabschnittes angefertigt. Wesentlich für die spätere Verwendung der
Aufnahmen zur Operationsplanung und -begleitung ist die Darstellung der Iris sowie
der skleralen und konjunktivalen Gefäße. Die Irisdarstellung alleine würde nicht
ausreichen, da bei Kataraktoperationen die Pupille weitgestellt wird und das
Irisgewebe deutlich weniger sichtbar ist. Daher ist die Darstellung der skleralen und
konjunktivalen Gefäße sehr wichtig für das spätere operative Vorgehen. Für das
Wiedererkennen der biomorphologischen Gegebenheiten sind die Pupillenerkennung
sowie die Limbuserkennung von entscheidender Bedeutung. Zur Pupillenerkennung
dienen die Kontrastunterschiede zwischen Pupille und Iris, zur Limbuserkennung die
Kontrastunterschiede zwischen Limbus und Iris.
29
Abbildung 7: Screenshot der diagnostischen Einheit nach der Untersuchung des Auges. Limbus und Pupille wurden korrekt detektiert, die Brechkraft in den zwei Hauptachsen dargestellt (flat, steep), sowie der Astigmatismus in D
Abbildung 8: Ausschnitt oben links aus dem Bildschirmfoto des diagnostischen Gerätes der BE. Limbus und Pupille wurden korrekt erkannt, Angabe von steiler und flacher Achse in Grad, Angabe des Astigmatismus in D inkl. Ausrichtung in Grad
Abbildung 9: Ausschnitt unten links aus dem Bildschirmfoto des diagnostischen Gerätes der BE. Angabe von steiler und flacher Achse sowie Astigmatismus in D sowie deren Ausrichtung in Grad
30
3.2.3 Teilkohärenz-Interferometrie (IOL-Master®)
Der IOL-Master® (Carl Zeiss, Jena) bestimmt die Bulbuslänge, die Hornhautradien
und die Vorderkammertiefe. Er arbeitet berührungslos und setzt eine zentrale
Fixierung sowie eine Mindestdurchlässigkeit an Licht durch die brechenden Medien
voraus.
Die Bulbuslänge wird mittels Teilkohärenzinterferometrie gemessen, indem ein
Halbleiterdiodenstrahl in der Sehachse vom retinalen Pigmentepithel reflektiert wird.
Die Auflösung wird von der Firma Zeiss mit ≤ 0,02 mm angegeben. Im Gegensatz
hierzu misst der Ultraschall nur bis zur inneren Grenzschicht der Retina. Somit wäre
die Längenbestimmung interferenzoptisch zu lang und wird geräteintern direkt mit
einem Korrekturalgorithmus umgerechnet.
Zur Bestimmung der Keratometrie werden 6 Lichtpunkte in einem Kreis mit einem
Durchmesser von 2,7 mm auf die Hornhaut projiziert und deren Abstände auf der
Hornhaut ausgewertet. Zur Ermittlung der kornealen Krümmung in D wird ein
refraktiver Index der Hornhaut von wahlweise 1,3375 oder 1,332 zu Grunde gelegt.
Angezeigt werden die Krümmungsradien der beiden Hauptschnitte und die
dazugehörigen Achslagen. Die Vorderkammertiefe wird anhand von Bildern des
Vorderabschnittes bei seitlicher Spaltbeleuchtung aus dem Abstand zwischen Kornea
und Linse errechnet.
3.2.4 Digitale Scheimpfluganalyse (Pentacam®)
Die Pentacam® (Erstzulassung 2004 USA) erstellt auf der Basis mehrerer rotierender
Scheimpflugkameraaufnahmen eine korneale Topographie sowie eine Pachymetrie
der Hornhautvorder- und rückfläche. Auf der Basis dieser Bilddaten werden auch die
Vorderkammertiefe, das Vorderkammervolumen und die Kammerwinkel bestimmt.
Der Durchmesser der Keratometrie ist variabel einstellbar, da die Kornea von Limbus
zu Limbus vermessen wird und die Keratometriewerte in Kreisen verschiedener
Durchmesser angezeigt werden können. Der Toleranzbereich der Messungen liegt
31
nach Firmenangaben bei 0,1 D. Je nach ausgewähltem Auswertungsmodus (Map)
werden die Daten auf unterschiedlicher Basis ausgewertet.
Die sagittale Brechkraft Map ermittelt die Gesamtbrechkraft der Hornhaut auf der
Basis der Vorderflächenkrümmung ( (1,3375-1) : rsag) = D).
Die True Net Power (TNP) Map berechnet die Keratometrie auf der Basis der
Rückfläche). Diese Berechnung kommt einem refraktiven Index von n = 1,332 am
nächsten.
Da die BE einen refraktiven Index von n = 1,332 zu Grunde legt wurde die TNP zum
Vergleich benutzt.
32
3.3 Perioperative biomorphologische Erkennung (TEIL II und III)
3.3.1 Präoperatives Prozedere
Die präoperative Untersuchung schloss eine automatische Refraktometrie, die
Bestimmung des unkorrigierten und korrigierten Visus, eine
Brillenbrechwertmessung, die Messung des Augeninnendruckes (IOD), eine
Spaltlampenuntersuchung, eine Funduskopie in Mydriasis, sowie die Untersuchung
am diagnostischen Gerät der BE, der Pentacam® und dem IOL-Master® ein. Die
Untersuchung an den zu vergleichenden Geräten sowie die klinische Untersuchung
der Patienten erfolgte von jeweils einem Optiker / Arzt. Zwei Tage präoperativ wurden
die Augen mit Ofloxacin (Floxal EDO®) AT 4x tgl. vorbehandelt.
3.3.2 Intraoperatives Prozedere
Der Patient / die Patientin erhielt einen intravenösen (i.v.) Zugang sowie eine
Sauerstoffinsufflation über eine Nasensonde. Puls und Sauerstoffsättigung im Blut
wurden apparativ überwacht. Nach Tropfanästhesie des zu operierenden Auges
erfolgte die Desinfektion des Bindehautsackes mit 5 % iger Polyvidon-Jod-Lösung
und im Anschluss die Desinfektion der periorbitalen Lidhaut mit 10 % iger Polyvidon-
Jod-Lösung. Unter Sedierung des Patienten mit Midazolam (Dormicum®) führte der
Operateur eine Retrobulbäranästhesie durch oder aber es erfolgte eine
Intubationsnarkose.
Um die Ergebnisse unabhängig vom Operateur zu gestalten, wurden die Operationen
randomisiert von 3 erfahrenen Operateuren (Prof. Dr. B. Dick, Dr. F. Hengerer, Dr. P.
Breil) durchgeführt.
Für die Patienten in der Gruppe mit Unterstützung durch die biomorphologische
Erkennung wurden die präoperativ erhobenen Daten per USB-Stick in die operative
Einheit eingespielt. Durch einfaches Auswählen des zu operierenden Auges aus einer
33
Liste auf dem Bildschirm (siehe Abb. 10, oben links) wurden die Daten des Patienten
aufgerufen. Zur OP-Planung wurde die Position des Operateurs in Bezug auf den
Kopf des Patienten (rechts, links, kopfwärts), die Position und der Durchmesser der
Ziel-Kapsulorhexis (5,5 mm) sowie die Position der Parazentesen und des
Hauptschnittes eingegeben (siehe Abb. 10). Als Zielachse für die Implantation
torischer IOL gibt das SMI® - Gerät direkt die steile Achse der auf das Gerät
übertragenen Keratometriewerte an.
Abbildung 10: Bildschirmfoto der Operationsplanungs- und begleitungseinheit der BE; Eingabebildschirm für die zur Operationsplanung nötigen Daten
Diese kann jederzeit manuell geändert werden.
In einer anderen Patientengruppe wurde präoperativ die Markierung der Zielachse mit
dem Markeur nach Gerten im Sitzen durchgeführt.
Zuerst wurde nun das OP-Mikroskop auf das Patientenauge ausgerichtet. Eine in
dem OP-Mikroskop integrierte Kamera übertrug das Bild direkt auf die operative
Begleitungseinheit, welche die präoperativ angefertigte Aufnahme des
Patientenauges mit dem Direktbild abglich. Der Limbus diente hierbei als Anhalt für
die Position und die Größenverhältnisse. Die skleralen und konjunktivalen Gefäße
34
sowie die Irisstrukturen bildeten die Basis der Rotationserkennung. Bei vorliegender
Rotation des Auges wurde die präoperative Aufnahme automatisch so gedreht, dass
markante Gefäßbereiche sich auf beiden Bildern überlagerten. Bei Vorliegen einer
Diskrepanz bestand die Möglichkeit einer manuellen Nachjustierung.
Die finale Rotationsdifferenz wurde automatisch angegeben und dokumentiert. Nach
diesem Abgleich wurde die aktive Blicknachverfolgung gestartet. Dem Operateur
wurde nun die Zielkapsulorhexis in dem vorher festgelegten Durchmesser von
5,5 mm zentriert in Bezug auf den Limbus in dem Direktbild angezeigt (siehe
Abb. 11). Dabei wird der von dem Gerät angenommene Limbus in Form eines grünen
Kreises und die Zielkapsulorhexis in Form eines blauen Kreises angezeigt. Die
Kapsulorhexis wurde manuell durchgeführt mit dem Ziel, die Kapsulorhexiskante
genau auf dem projizierten blauen Kreis zu platzieren. Nach der Phakoemulsifikation
wurde der Kapselsack mit Healon® 1% (Natriumhyaluronat 5000 10 mg/
Phosphatpuffer ad 1 ml) der Firma AMO gestellt und mit dem Messspatel nach Engel
(Fa. Geuder, Heidelberg) wurden der horizontale und vertikale
Kapsulorhexisdurchmesser ermittelt und dokumentiert. Es wurden dreistückige
asphärische Gravurlinsen (L-312 G asph, Oculentis GmbH) implantiert. Anhand der
präoperativen Markierung oder aber unter Einsatz der Zielachseneinspiegelung durch
die Operationseinheit der BE (siehe Abb. 12) wurden die IOL auf die angegebene
Achse ausgerichtet. Die kornealen Zugänge benötigten keine Naht.
Die Operationen der Augen in der Gruppe ohne Unterstützung durch die
biomorphologische Erkennung verliefen in der gleichen Weise lediglich ohne
diejenigen Schritte, die zur Einspiegelung der Daten notwendig waren. Die
Ausrichtung der Gravurlinsen erfolgte nach der präoperativ mit dem Markeur nach
Gerten angelegten Markierung. Die Markierung erfolgte im Sitzen präoperativ,
nachdem das zu operierende Auge mit 2 Tropfen Oxybuprocainhydrochlorid
(Conjuncain®, Fa Bausch & Lomb) 0,4 % AT betäubt worden war.
35
Abbildung 11: Bildschirmfoto der Operationseinheit der BE mit intraoperativer Kapsulorhexisanzeige
Abbildung 12: Bildschirmfoto der Operationseinheit der BE mit intraoperativer Anzeige der Zielachse
3.3.3 Postoperativer Verlauf und Untersuchungen
Alle Patientenaugen wurden 7 Stunden postoperativ in Mydriasis an der gleichen
Spaltlampe Typ BX 900 der Firma Haag Streit untersucht.
Am sitzenden Patienten wurde der KSD horizontal in 180° Grad - Position und vertikal
in 90° Grad - Position vermessen, sowie die Achslage der Gravur in der IOL mittels
frei rotierbarer Achsenverstellung des Spaltes bestimmt. Dieser KSD wurde mit dem
intraoperativ mittels Messstab nach Engel horizontal und vertikal gemessenen KSD
36
verglichen und statistisch ausgewertet. Ziel war die Beantwortung der Frage, ob es
signifikante Unterschiede in den Abweichungen gibt, je nachdem ob mit oder ohne
BE operiert wurde.
Zusätzlich wurde mit dem Messokular (10-fache Vergrößerung für die Längen- und
Winkelmessung, Firma Zeiss) die Achslage der Intraokularlinsen bestimmt.
Dieses Messokular ist ein Spezialokular, das sich im Austausch gegen das normale
Standardokular in den Binokulartubus der Spaltlampe einstecken lässt.
In diesem Spezialokular befindet sich eine Messeinrichtung, bestehend aus einer in
das Okular integrierten Strichplatte mit Winkelskala und Längenskala, sowie eine
Schwerkraftkugel. Zur Bestimmung der exakten Achslage der jeweiligen IOL wird die
Längenskala in Deckung mit der IOL-Gravur gebracht, wodurch die Kugel der
Schwerkraft folgend die jeweilige Achslage präzise anzeigt.
Diese postoperative Achsmessung an Spaltlampe und mit dem Messokular wurde mit
der präoperativen Zielachse verglichen und die Achsabweichung bestimmt. Ziel war
die Beantwortung der Frage, wie exakt die intraoperative Anzeige der BE ist und wie
genau diese mit der Markierung mittels Markeur nach Gerten übereinstimmt.
Postoperativ wurden alle Augen mit Ofloxacin (Floxal®) AT 4x tgl. für 5 Tage und
Dexamethason (Dexa-Ophtal®) AT 4x tgl. über 4 Wochen ausschleichend behandelt.
37
3.4 Statistische Auswertungsmethode
Fallzahlplanung Die Planung der Fallzahl einer Studie ist von großer Bedeutung, da eine
Mindestanzahl „ n“ vorliegen muss, damit ein Ergebnis als signifikant errechnet
werden kann.
Hierfür sind das Signifikanzniveau und die statistische Power entscheidende
Parameter. Die Power einer Studie beschreibt deren Fähigkeit, einen existierenden
Unterschied aufdecken zu können. Das Signifikanzniveau beschreibt die Genauigkeit
des Auffindens falsch positiver Ergebnisse. Somit sichern das Signifikanzniveau und
die statistische Power der Studie die Kontrolle über die Fehler 1. (α-Fehler) und 2.
(β - Fehler) Art.
Üblich für den α-Fehler ist die Annahme von Werten von 5 % oder 1 % und eine
statistische Power von 80 % oder 90 %. Dies entspricht einer Toleranz der
Wahrscheinlichkeit für den β-Fehler von 10 % oder 20 % (siehe Tab. 1).
Die Fallzahl einer Studie steigt, je höher die Power und je geringer das
Signifikanzniveau gewählt werden.
Einen weiteren wesentlichen Faktor spielt der primäre klinische Endpunkt. Dieser legt
fest, wie hoch der zu erwartende Unterschied zwischen den verschiedenen
Untersuchungen sein muss, um klinisch relevant zu sein. Da in unserer Studie ein
gänzlich neues Verfahren untersucht wurde, gab es keine validen Daten zur
Abschätzung des primären klinischen Endpunktes. Dieser wurde nach rein
statistischen Gesichtspunkten errechnet.
Für den Hauptteil dieser Studie wurde eine Fallzahlplanung durchgeführt mit einem
Signifikanzniveau von 5 % und einer statistischen Power von 80 %. Es wurde mit
einem Drop out von 20 % gerechnet.
38
Tabelle 1: Fallzahlplanung zum Vergleich der Keratometriewerte der BE mit denjenigen des IOL-Masters® und der Pentacam®)
Signifikanzniveau Statistische Power Mit SMI Ohne SMI
acutal ns 203 224
α = 5% 80 % 143 143
90 % 191 191
α = 1% 80 % 212 212
90 % 270 270
Auswertung Zur Analyse des inhomogenen Kollektivs kam bei zwei abhängigen Stichproben der
Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test zum Einsatz. Dieser nichtparametrische Test wurde
dem t-Test vorgezogen, da bei der Überprüfung der Normalverteilung der zu
testenden Variablen in den untersuchten Gruppen mit Hilfe des Shapiro-Wilk-Tests
die Normalverteilungsannahme für alle Variablen in mindestens einer Gruppe
abgelehnt wurde.
Alle Tests (Ausnahme Shapiro-Wilk: α = 0.1) wurden zweiseitig zum Niveau α = 0.05
gerechnet.
Einheit der Analysen sind die untersuchten Augen, nicht die Patientinnen und
Patienten. Zur Deskription der metrischen Variablen wurden folgende Größen
verwendet (Bezeichnung in den Tabellen): Anzahl (N), Mittelwert (Mittel),
Standardabweichung (SD), Extrema (Min und Max), Quartile (25. und 75. Perzentil)
und Median. Die Verteilung kategorialer und ordinaler Daten wird mittels absoluter
und relativer Häufigkeiten beschrieben.
Der Vergleich der intraoperativen und postoperativen Kapsulorhexisgrößen sowie der
Achslagen (Teil II und Teil III) wird zusätzlich zu den Tabellen mit Box-Plots
dargestellt.
39
Der Abweichungsvergleich des KSD mit vs. ohne BE sowie die Verteilung der KSD
nach klinischer Relevanz erfolgt durch Säulendiagramme.
Zum Vergleich der Verteilung kategorialer oder ordinaler Variablen unabhängiger
Stichproben wurde Fishers exakter Test verwendet. Zum Vergleich der Lage der
Verteilung zweier unabhängiger Stichproben wurde der Mann-Whitney-U-Test
verwendet.
40
IV. Ergebnisse
4.1 Untersuchung der Zuverlässigkeit der Keratometriedaten der biomorphologischen Erkennung versus IOL-Master ®und Pentacam®
In die Untersuchung der Zuverlässigkeit der Keratometriedaten der
biomorphologischen Erkennung im Vergleich zu den Daten von IOL-Master® und
Pentacam® wurden 324 Augen eingeschlossen. Hiervon stammten 130 Augen
(40,1 %) von weiblichen und 194 Augen (59,9 %) von männlichen Patienten. Das
Alter lag bei den Frauen zwischen 56 und 90 Jahren (im Mittel bei 75 Jahren) und bei
den Männern zwischen 55 und 90 Jahren (im Mittel bei 72 Jahren), mit einer
Ausnahme von 38 Jahren.
Es wurden nur die Datensätze berücksichtigt, in denen sowohl die Werte der BE als
auch die des IOL-Masters® und der Pentacam® vorlagen, so dass die Anzahl der
Werte für alle Messmethoden und Abweichungen identisch sind.
Im Einzelnen wurden die steile Achse (in D), die flache Achse (in D), und der
resultierende Astigmatismus (in D), sowie die Achslagen (in Grad) zwischen den drei
Messmethoden verglichen. Zusätzlich wurden die Abweichungen der schon
etablierten Verfahren (IOL-Master® und Pentacam®) von der BE gegenübergestellt.
41
4.1.1 Steile Achse
Es folgen zunächst Betrachtungen der Rohdaten. Der Vergleich der absoluten Werte
ist in diesem Fall der Achsbetrachtungen nicht sinnvoll.
BE vs. IOL-Master®
Bei der Messung der steilen Achse wichen die BE und der IOL-Master® voneinander
im Mittel um 0,4 D (SD 1,3 D) ab. Die BE hat dabei im Mittel signifikant höher
gemessen als der IOL-Master® (p < 0,001) (siehe Tab. 2).
BE vs. Pentacam®
Auch im Vergleich zwischen BE und Pentacam® hat die BE im Mittel signifikant höher
gemessen als die Pentacam® (p < 0,001). Hier betrug das Mittel der Abweichung bei
der Messung der steilen Achse 0,3 D (SD 1,5) (siehe Tab. 3).
Vergleich BE vs. IOL-Master® mit BE vs. Pentacam®
Der Unterschied der oben beschriebenen Abweichungen zueinander betrug 0,1 D im
Mittel (SD 1,0 D). Das bedeutet, dass bei der Messung der steilen Achse der
Unterschied vom IOL-Master® zu der BE nahezu gleich war mit dem
Messunterschied, der zwischen der Pentacam® und der BE bestand. Hier wurden
keine signifikanten Unterschiede gefunden (p = 0,962) (siehe Tab. 4).
42
Tabelle 2: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE vom IOL-Master® für die steile Achse Steile Achse [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 3: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE von der Pentacam® für die steile Achse Steile Achse [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 4: Vergleich der Keratometrie: Gegenüberstellung der Abweichungen von der BE (BE- IOL-Master® vs. BE-Pentacam®) für die steile Achse Steile Achse [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Es folgen Betrachtungen der Rohdaten. Der Vergleich der absoluten Werte ist in
diesem Fall der Achsbetrachtungen nicht sinnvoll.
BE vs. IOL-Master®
Bei der Messung der flachen Achse wichen die BE und der IOL-Master® voneinander
im Mittel um 0,3 D (SD 1,3 D) ab. Die BE hat dabei im Mittel signifikant höher
gemessen als der IOL-Master® (p < 0,001) (siehe Tab. 5).
BE vs. Pentacam®
Auch im Vergleich zwischen BE und Pentacam® hat die BE im Mittel signifikant höher
gemessen als die Pentacam® (p < 0,001). Hier betrug das Mittel der Abweichung bei
der Messung der flachen Achse 0,5 D (SD 1,4) (siehe Tab. 6).
Vergleich BE vs. IOL-Master® mit BE vs. Pentacam®
Der Unterschied der oben beschriebenen Abweichungen zueinander betrug 0,1 D im
Mittel (SD 0,8 D). Das bedeutet, dass bei der Messung der flachen Achse der
Unterschied vom IOL-Master® zu der BE nahezu gleich war mit dem
Messunterschied, der zwischen der Pentacam® und der BE bestand. Hier wurden
keine signifikanten Unterschiede gefunden (p = 0,041), es war lediglich die Tendenz
zu erkennen, dass die Pentacam® im Mittel und Median größere Abweichungen von
der BE gezeigt hat als der IOL-Master® (siehe Tab. 7).
Die BE hat also für die steile und flache Achse signifikant größere Werte in D
gemessen als die Pentacam® und der IOL-Master®.
44
Pentacam® und IOL-Master® unterschieden sich in den Abweichungen von der BE
jedoch kaum.
Tabelle 5: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE vom IOL-Master® für die flache Achse Flache Achse [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 6: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE von der Pentacam® für die flache Achse Flache Achse [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 7: Vergleich der Keratometrie: Gegenüberstellung der Abweichungen von der BE (BE- IOL-Master® vs. BE-Pentacam®) für die flache Achse Flache Achse [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Der durch die beiden Verfahren (BE und IOL-Master®) erhobene Astigmatismus lag
bei der BE signifikant höher als bei dem IOL-Master® (p < 0,001). Die Ergebnisse der
beiden Messmethoden wichen im Mittel 0,1 D (SD 0,5 D) voneinander ab (siehe
Tab. 8).
BE vs. Pentacam®
Auch im Vergleich zwischen BE und Pentacam® hat die BE im Mittel signifikant höher
gemessen als die Pentacam® (p < 0,001). Hier betrug das Mittel der Abweichung bei
der Messung des Astigmatismus 0,1 D (SD 0,7) (siehe Tab. 9).
Vergleich BE vs. IOL-Master® mit BE vs. Pentacam® Verglich man diese Abweichungen vom IOL-Master® und der Pentacam® zu der BE
wiederum miteinander, zeigte sich im Mittel eine Differenz von 0,1 D (SD 0,5 D). Das
bedeutet, dass der Unterschied vom IOL-Master® zu der BE nahezu gleich war mit
dem Messunterschied, der zwischen der Pentacam® und der BE bestand. Hier
wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden (p = 0,001), es war lediglich die
Tendenz zu erkennen, dass die Pentacam® im Mittel und Median größere
Abweichungen von der BE zeigte als der IOL-Master® (siehe Tab. 10).
Die BE erhob also für den Astigmatismus signifikant größere Werte in D gemessen
als die Pentacam® und der IOL-Master®. Pentacam® und IOL-Master® unterschieden
sich in den Abweichungen von der BE jedoch kaum.
46
Tabelle 8: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE vom IOL-Master® für den Astigmatismus Astigmatismus [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 9: Vergleich der Keratometrie: Beschreibung der Abweichung der BE von der Pentacam® für den Astigmatismus Astigmatismus [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 10: Vergleich der Keratometrie: Gegenüberstellung der Abweichungen von der BE (BE- IOL-Master® vs. BE-Pentacam®) für den Astigmatismus Astigmatismus [D] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 13: Vergleich der Keratometrie: Gegenüberstellung der Abweichungen der Achslagen (BE - IOL-Master® vs. BE -Pentacam®) Achse K2 [°] N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
4.2. Vergleich der Kapsulorhexisgröße mit vs. ohne biomorphologische Unterstützung
Gemessen wurde der horizontale und vertikale KSD intraoperativ und postoperativ
bei Kataraktoperationen mit und ohne Unterstützung durch die BE.
Die Ergebnisse wurden anschließend in Relation zu dem Ziel-KSD von 5,5 mm
gestellt sowie miteinander verglichen.
Die Kapsulorhexisgröße wurde bei 427 Augen gemessen. Hiervon gehörten in der
Gruppe mit BE 201 Augen (47,1 %) weiblichen und 226 Augen (52,9 %) männlichen
Personen. Das Alter lag bei den Frauen zwischen 56 und 90 Jahren (im Mittel bei 75
Jahren) und bei den Männern zwischen 55 und 90 Jahren im Mittel bei 72 Jahren).
Durch den Vorvergleich der Rohdaten mit dem Wilcoxon - Rangsummentest konnte
ein systematischer Messfehler hinsichtlich des KSD ausgeschlossen werden. Daher
werden im Folgenden nur die absoluten Abweichungen (= Betrag der Abweichungen)
betrachtet. Die absoluten Werte wurden mit Hilfe des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-
Tests untersucht.
Es wurden nur die Datensätze berücksichtigt, in denen beide Maße (mit und ohne
BE) vorlagen.
50
4.2.1 Intraoperative und postoperative Abweichung des Kapsulorhexisdurchmessers vom Zieldurchmesser (5,5 mm) mit vs. ohne biomorphologische Erkennung
A: Intraoperative Messung mit dem Messstab nach Engel
Bei den Augen mit der Unterstützung durch die BE wich der intraoperativ gemessene
KSD im Mittel um 0,2 mm (SD 0,3 mm) in horizontaler sowie in vertikaler Richtung
von dem Ziel-KSD ab (siehe Tab. 14 und 15).
In der Gruppe ohne die Unterstützung der BE zeigte der intraoperativ gemessene
KSD im Mittel eine Abweichung vom Ziel-KSD von 0,3 mm (SD 0,3 mm) in
horizontaler und 0,3 mm (SD 0,2 mm) in vertikaler Richtung (siehe Tab. 14 und 15).
Der intraoperative KSD der Augen mit Unterstützung durch die BE wich sowohl
horizontal als auch vertikal signifikant weniger von seinem Zieldurchmesser ab als
der KSD ohne diese Unterstützung (p < 0,001) (siehe Tab. 14 und 15 sowie Abb. 13).
Tabelle 14: Intraoperative Abweichung des horizontalen KSD von 5,5 mm gemessen mit dem Engelmessstab nach Operation ohne und mit Verwendung der BE Abweichung (mm) BE N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 15: Intraoperative Abweichung des vertikalen KSD von 5,5 mm gemessen mit dem Engelmessstab nach Operation mit und ohne Verwendung der BE Abweichung (mm) BE N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Abbildung 13: Darstellung der Abweichung des intraoperativen KSD mit und ohne Verwendung der BE horizontal und vertikal, gemessen mit dem Messstab nach Engel
B: Postoperative Messung an der Spaltlampe
Bei den Augen mit der Unterstützung durch die BE wich der postoperativ gemessene
KSD im Mittel um 0,3 mm (SD 0,3 mm) in horizontaler und um 0,2 mm (SD 0,2 mm)
in vertikaler Richtung von dem Ziel-KSD ab (siehe Tab. 16 und 17).
In der Gruppe ohne die Unterstützung der BE zeigte die postoperativ gemessene
KSD im Mittel eine Abweichung vom Ziel-KSD von 0,3 mm (SD 0,2 mm) in
horizontaler sowie in vertikaler Richtung (siehe Tab. 16 und 17).
Der postoperative KSD der Augen mit Unterstützung durch die BE wich sowohl
horizontal als auch vertikal signifikant weniger von seinem Zieldurchmesser ab als
der KSD ohne diese Unterstützung (p < 0,001) (siehe Tab. 16 und 17 sowie Abb. 14).
Dies zeigte sich im Mittel als auch im Median.
0,5
11,
5
abso
lute
Abw
eich
ung
[mm
]
ohne BE mit BE
gemessen mit dem Engelmessstab bei Operationohne und mit Verwendung der BE
Intraoperative Abw. des KSD von 5,5 mm
|5,5-Engel horizontal| |5,5-Engel vertikal|
52
Tabelle 16: Postoperative Abweichung des horizontalen KSD von 5,5 mm gemessen an der Spaltlampe nach Operation mit und ohne Verwendung der BE Abweichung (mm) BE N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 17: Postoperative Abweichung des vertikalen KSD von 5,5 mm gemessen an der Spaltlampe nach Operation mit und ohne Verwendung der BE Abweichung (mm) BE N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
4.2.2 Differenz des Kapsulorhexisdurchmessers intraoperativ vs. postoperativ
In einem ersten Schritt wurden der intra- und postoperative KSD in Relation zu dem
Zieldurchmesser von 5,5 mm gestellt (siehe Kapitel 4.2.1).
Der folgende Schritt verglich die intraoperative Messung mit dem Messstab nach
Engel und die postoperative Messung an der Spaltlampe miteinander. Hierfür wurden
die Daten von 418 Augen ausgewertet.
Intraoperativ lag der KSD im Mittel bei 5,4 mm (SD 0,3 mm) horizontal und bei
5,5 mm (SD 0,3 mm) vertikal. Postoperativ an der Spaltlampe zeigte sich ein KSD
von 5,6 mm (SD 0,4 mm) horizontal und von 5,5 mm (SD 0,3 mm) vertikal.
Die Abweichung der intra- von der postoperativen Messung des KSD betrug 0,3 mm
(SD 0,2 mm) horizontal und 0,2 mm (SD 0,3 mm) vertikal (siehe Tab. 18 und 19).
Der an der Spaltlampe gemessene postoperative KSD war in horizontaler und
vertikaler Ausrichtung im Mittel signifikant größer (p < 0,001) als der intraoperativ
gemessene KSD.
Tabelle 18: Differenz der Abweichungen des horizontalen KSD zwischen der intraoperativen Messung mit dem Engelmessstab und der postoperativen Messung an der Spaltlampe Richtung Variable N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
horizontal Engel 418 5,36 0,32 4,20 5,20 5,40 5,50 6,30
Tabelle 19: Differenz der Abweichungen des vertikalen KSD zwischen der intraoperativen Messung mit dem Engelmessstab und der postoperativen Messung an der Spaltlampe Richtung Variable N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
vertikal Engel 418 5,45 0,33 4,40 5,20 5,50 5,60 6,50
Abweichungsvergleich des KSD mit vs. ohne BE in drei Kategorien
Bei der Betrachtung der klinischen Relevanz der KSD-Abweichungen wurde eine
Kapsulorhexisgröße von < 4,5 mm und > 6,0 mm als klinisch relevant angenommen.
[18,35,79]
Ziel war die Feststellung, wie viele Augen außerhalb des klinisch angestrebten
Bereiches lagen.
Intraoperativ mit dem Messstab nach Engel
Mit BE lagen intraoperativ 2,0 % (4 von 203) des horizontalen KSD außerhalb des
Bereiches von 4,5 - 6,0 mm, nämlich ausschließlich über 6,0 mm (siehe Abb. 19
sowie Tab. 20).
In vertikaler Richtung waren dies 1,0 % der KSD (2 von 203), wovon auch sämtliche
über 6,0 mm lagen. Hier zeigte sich eine Signifikanz. Die vertikalen intraoperativen
Werte der Gruppe mit BE lagen signifikant häufiger im gewünschten Zielbereich als
ohne BE-Unterstützung (p = 0,009) (siehe Abb. 20 sowie Tab. 21).
In der Gruppe ohne Einsatz der BE lagen 3,1 % (7 von 224) der intraoperativen,
horizontalen KSD außerhalb des Bereiches von 4,5 bis 6,0 mm. Hiervon waren 1,3 %
(3 von 224) der KSD kleiner als 4,5 mm und 1,8 % (4 von 224) größer als 6,0 mm
(siehe Abb. 19 sowie Tab. 20).
In vertikaler Richtung lagen in dieser Gruppe 5,4 % der KSD (12 von 224) über der
Grenze von 6,0 mm und 0,9 % (2 von 224) unter 4,5 mm. Damit lagen 6,3 % der
intraoperativ gemessenen vertikalen KSD (14 von 224) außerhalb des Bereiches von
4,5 bis 6,0 mm (siehe Abb. 20 sowie Tab. 21).
58
Abbildung 19: Häufigkeitsverteilung des horizontalen intraoperativen KSD gemessen mit dem Messstab nach Engel nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (<4,5 mm, 4,5 - 6 mm, >6 mm) (Tab. 20)
Abbildung 20: Häufigkeitsverteilung des vertikalen intraoperativen KSD gemessen mit dem Messstab nach Engel nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (<4,5 mm, 4,5 - 6 mm, >6 mm) (Tab. 21)
0
20
40
60
80
100
< 4.5 mm 4.5 - 6 mm > 6 mm
Anz
ahl d
er A
ugen
in %
KSD mit Messtab nach Engel
KSD intraoperativ (horizontal)
BE = 0 (n=224)
BE = 1 (n=203)
0
20
40
60
80
100
< 4.5 mm 4.5 - 6 mm > 6 mm
Anz
ahl d
er A
ugen
in %
KSD mit Messstab nach Engel
KSD intraoperativ (vertikal)
BE = 0 (n=224)
BE = 1 (n=203)
59
Tabelle 20: Häufigkeitsverteilung des horizontalen intraoperativen KSD gemessen mit dem Messstab nach Engel nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (<4,5 mm, 4,5 - 6 mm, >6 mm) Wert ohne BE mit BE
Variable [mm] Anzahl %* Anzahl % p-Wert
KSD horizontal
< 4,5 3 1,3
4,5 - 6 217 96,9 199 98,0 0,368
> 6 4 1,8 4 2,0
Tabelle 21: Häufigkeitsverteilung des vertikalen intraoperativen KSD gemessen mit dem Messstab nach Engel nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (<4,5 mm, 4,5 - 6 mm, >6 mm) Wert ohne BE mit BE
Variable [mm] Anzahl %* Anzahl % p-Wert
KSD vertikal
< 4,5 2 0,9
4,5 - 6 210 93,8 201 99,0 0,009
> 6 12 5,4 2 1,0
Postoperativ an der Spaltlampe
12,4 % (25 von 203) der postoperativen horizontalen KSD lagen bei Einsatz der BE
außerhalb des Bereiches von 4,5 - 6,0 mm, nämlich ausschließlich über 6,0 mm
(siehe Abb. 21 sowie Tab. 22).
Auch die vertikalen Ausreißer lagen alle über 6,0 mm, jedoch waren dies nur 3,5 %
(7 von 203) der vertikalen KSD (siehe Abb. 22 sowie Tab. 23).
Der horizontale KSD lag postoperativ in der Gruppe ohne Einsatz der BE bei 8,3 %
(18 von 224) über 6,0 mm. Es gab keinen KSD unter 4,5 mm (siehe Abb. 21 sowie
Tab. 22). Genauso verhielt es sich mit dem vertikalen Durchmesser. Es lagen 7,4 %
(16 von 224) der KSD vertikal postoperativ über 6,0 mm ohne einen KSD unter
4,5 mm (siehe Abb. 22 sowie Tab. 23).
Bei Einsatz der BE war der KSD intraoperativ und auch postoperativ vertikal häufiger
im Zielbereich als ohne BE (98,0 %, 99,0 %, 96,5 % vs. 96,9 %, 93,8 %, 92,6 %).
Vertikal intraoperativ zeigte sich eine Signifikanz gegenüber der Gruppe ohne BE
(p = 0,009). Nur mit Spalt horizontal (87,6 % vs. 91,7 %) lagen weniger Werte mit BE
als ohne BE in diesem Bereich.
60
Abbildung 21: Häufigkeitsverteilung des horizontalen postoperativen KSD gemessen an der Spaltlampe nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (<4,5 mm, 4,5 - 6 mm, >6 mm) (Tab. 22)
Abbildung 22: Häufigkeitsverteilung des vertikalen postoperativen KSD gemessen an der Spaltlampe nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (<4,5 mm, 4,5 - 6 mm, >6 mm) (Tab. 23)
0
20
40
60
80
100
< 4.5 mm 4.5 - 6 mm > 6 mm
Anz
ahl d
er A
ugen
in %
KSD an der Spaltlampe
KSD postoperativ (horizontal)
BE = 0 (n=217)
BE = 1 (n=202)
0
20
40
60
80
100
< 4.5 mm 4.5 - 6 mm > 6 mm
Anz
ahl d
er A
ugen
in %
KSD an der Spaltlampe
KSD postoperativ (vertikal)
BE = 0 (n=217)
BE = 1 (n=202)
61
Tabelle 22: Häufigkeitsverteilung des horizontalen postoperativen KSD gemessen an der Spaltlampe nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (<4,5 mm, 4,5 - 6 mm, >6 mm) Wert ohne BE mit BE
Variable [mm] Anzahl %* Anzahl % p-Wert
KSD horizontal
< 4,5
4,5 - 6 199 91,7 177 87,6 0,198
> 6 18 8,3 25 12,4
Tabelle 23: Häufigkeitsverteilung des vertikalen postoperativen KSD gemessen an der Spaltlampe nach klinischer Relevanz in drei Kategorien (<4,5 mm, 4,5 - 6 mm, >6 mm) Wert ohne BE mit BE
Variable [mm] Anzahl %* Anzahl % p-Wert
KSD vertikal
< 4,5
4,5 - 6 201 92,6 195 96,5 0,089
> 6 16 7,4 7 3,5
62
4.3 Untersuchung der Genauigkeit der intraoperativen Achsanzeige der biomorphologischen Erkennung
Nachfolgend wurde untersucht, wie exakt die intraoperative Anzeige der Zielachse
zur Implantation einer torischen IOL mit dem Gerät der BE ist. Hierfür wurden in 205
Augen Gravurlinsen (L-312 G asph, Oculentis GmbH) implantiert. Eine Gruppe wurde
mit Unterstützung durch die BE behandelt, eine andere Gruppe durch Markierung mit
dem Markeur nach Gerten. 7 Stunden postoperativ wurden diese an der Spaltlampe
und mit einem Messokular untersucht und die postoperative Achslage dieser
Gravurlinse bestimmt.
In einem weiteren Schritt wurde intraoperativ die Achsanzeige zwischen BE und
Markeur nach Gerten verglichen, indem 36 Augen mit dem Markeur nach Gerten
markiert wurden und dies im Anschluss durch die Achsanzeige der operativen Einheit
der BE gegengeprüft wurde.
In den nachfolgenden Tabellen wurden nur die Datensätze berücksichtigt, in denen
alle drei Achslagen vorlagen (Markierung, Spaltwerte und Messokularwerte). Diese
wurden mit Hilfe des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests untersucht.
Um den besonderen Eigenschaften der Gradzahlen gerecht zu werden, wurde der
Absolutbetrag der Differenz zweier Achslagen als Minimum vom Absolutbetrag und
von (180° Grad minus Absolutbetrag) berechnet.
63
4.3.1 Postoperative Abweichung des Torus von Gravurlinsen – biomorphologische Erkennung vs. Markeur nach Gerten
Nach Operation mit Unterstützung durch die BE wich der Torus der IOL im Mittel um
5,7° Grad (SD 5,7° Grad) an der Spaltlampe und um 5,9° Grad (SD 6,0° Grad)
gemessen mit dem Messokular von der Zielachse ab (siehe Tab. 24 und 25 sowie
Abb. 23).
Nach Markierung mit dem Markeur nach Gerten betrug die Achsabweichung des
Torus postoperativ im Mittel 5,3° Grad (SD 4,6° Grad) an der Spaltlampe und
5,5° Grad (SD 5,0° Grad) mit dem Messokular (siehe Tab. 26 und 27 sowie Abb. 23).
Abbildung 23: Darstellung der postoperativen Achslagenabweichung an der Spaltlampe und mit dem Messokular getrennt
05
1015
20
abso
lute
pos
tope
rativ
e Ac
hsla
gena
bwei
chun
g [∞]
Absolute postoperative Achslagenabweichungan der Spaltlampe und am Messokular
Tabelle 26: Betrag der postoperativen Achslagenabweichung an der Spaltlampe nach Achsenmarkierung mittels Markeur nach Gerten Variable N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 27: Betrag der postoperativen Achslagenabweichung am Messokular nach Achsenmarkierung mittels Markeur nach Gerten Variable N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 28: Differenz der absoluten postoperativen Achslagenabweichung an der Spaltlampe nach Achsenmarkierung mittels BE vs. Markeur nach Gerten Variable N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Tabelle 29: Differenz der absoluten postoperativen Achslagenabweichung am Messokular nach Achsenmarkierung mittels BE vs. Markeur nach Gerten Variable N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
4.3.2 Intraoperativer Vergleich der Achslagenanzeige – biomorphologische Erkennnung vs. Markeur nach Gerten
Intraoperativ lag der Unterschied der Achslagenanzeige zwischen dem Markeur nach
Gerten und der BE im Mittel bei 2,4° Grad (SD 3,2° Grad) (siehe Tab. 30). Hier wurde
zwischen den zwei Methoden zur Achslagenanzeige kein signifikanter Unterschied
festgestellt (p = 0,631).
Tabelle 30: Vergleich der absoluten intraoperativen Achslagenabweichung zwischen Achsanzeige mittels BE und Markeur nach Gerten Variable N Mittel SD Min 25 %-Perz. Median 75 %-Perz. Max
Auch bei Holzer, M.P., Mamusa, M. und Auffarth, G.U. gab es keine signifikanten
Unterschiede in Achslängen, K-Werten und Radien zwischen IOL-Master® und dem
Lenstar LS 900®. [34]
Shirayama, M., Wang, L., Koch, D.D. und Weikert, M.P. verglichen die K-Werte und
IOL-Berechnung von IOL-Master®, dem Humphrey Atlas® (Carl Zeiss, Jena), einem
placidobasierten Topographen und dem Galilei® (Ziemer, Schweiz), einer
Kombination der Darstellung aus zwei Scheimpflugkameras mit einem
Placidotopographen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Geräten.
[83]
Es gibt einige Vergleichsstudien zwischen IOL-Master® und anderen
Biometriegeräten. [16,34,51]
Viele Autoren verglichen jedoch nicht die K-Werte, welche in unserer Studie
verglichen wurden, sondern Bulbusängen oder Vorderkammertiefen. [16,34,51]
Cucera, A., Lang, G.K. und Buchwald, H.-J. verglichen die Keratometerwerte von
astigmatischen Augen zwischen dem IOL-Master® und dem Hornhauttopographen
CSO Eye Top® (Costruzione Strumenti opftalmici, Firenze). Die Streuung der Werte
lag bei beiden Geräten intra- und interindividuell unter 3 %, jedoch war diese in dieser
Studie signifikant. [17]
71
Untersuchungen an 100 Augen mit der Pentacam HR® durch McAlinden zeigten eine
gute Präzision und Reproduzierbarkeit der Messungen. Die größte Abweichung bei
diesen Mehrfachmessungen bestand bei K2 der Vorderfläche (0,39 D). [56]
Szalai, E., Berta, A., Németh, G., Hassan, Z. und Módis, L. Jr. untersuchten die
Vorderkammertiefe von 46 Augen mit der Pentacam® und Ultraschall. Die Ergebnisse
der Pentacam waren sehr verlässlich und reproduzierbar. [87]
Shankar, H., Taranath, D., Santhirathelagan, C.T. und Pesudovs, K. untersuchten die
Verlässlichkeit der Vorderabschnittsbiometrie der Pentacam® an 35 Augen und
stellten fest, dass die Vorderkammer und die korneale Kurvatur verlässlich gemessen
werden, jedoch die Pupillenmessung unzuverlässig ist und die periphere Pachymetrie
sehr von der Pupillenzentrierung abhängt. [81]
Chen, D. und Lam, A.K.C. zeigten eine zuverlässige Wiederholbarkeit der
Messungen zu einem Zeitpunkt, schlagen jedoch den Mittelwert von 3 aufeinander
folgenden Messungen als Basis für weitergehende Berechnungen oder
Behandlungen vor. [12]
Viele weitere Studien zeigten eine zuverlässige Reproduzierbarkeit der meisten
biometrischen Parameter durch die Pentacam®. [20,37,69]
Savini,G., Carbonelli, M., Sbreglia, A., Barboni, P., Deluigi, G. und Hoffer, K.J.
verglichen die Pentacam® (Oculus, Wetzlar) mit zwei neueren
Scheimpflugtomographen kombiniert mit einer Placidoscheibe, dem Sirius®
(Construzione Strumenti Oftalmici) und dem TMS-5® (Tomey Corp.), sowie dem
Placidotomographen Keratron® (Optikon 2000 SpA). Für viele Parameter waren die
Ergebnisse sehr ähnlich, sollten jedoch nicht ohne weiteres ausgetauscht werden.
[78]
Pentacam®, IOL-Master®, Visante OCT®, SL-OCT® und Orbscan IIz® wurden von
Dinc, U.A., Gorgun, E., Oncel, B., Yenerel, M.N. und Alimgil, L. miteinander
verglichen. Bei 80 Augen wurden mit jedem Gerät jeweils drei Messungen der
Vorderkammertiefe durchgeführt. Alle Geräte zeigten eine große Übereinstimmung
72
der Wiederholungen und eine gute Reproduzierbarkeit, jedoch keine Kompatibilität.
[23]
Im Vergleich der Vorderkammertiefen zeigten die Pentacam® und der IOL-Master®
bei Németh, G., Hassan, Z., Módis, L. Jr., Szalai, E., Katona, K. und Berta, A. eine
hohe Korrelation der Werte mit einer mittleren Abweichung von 0,05 mm. [60]
Andere Studien zeigten Abweichungen der Vorderkammertiefen zwischen Pentacam®
und IOL-Master® von - 0,02 bis 0,09 mm. [24,72,77,86]
Pentacam® und IOL-Master® zeigten demnach in den meisten Studien eine
zuverlässige Reproduzierbarkeit und Verlässlichkeit der Daten, so dass der Vergleich
eines neuen Gerätes mit oben genannten dessen Verlässlichkeit untermauert.
Anzahl der Messungen In unserer Studie wurde jede Untersuchung einmal durchgeführt. Nach Butcher, J.M.
und O`Brien, C. sollten 3 Untersuchungen pro Gerät durchgeführt werden, um ein
sicheres Untersuchungsergebnis zu gewährleisten. [10]
Von den zur Geräteverlässlichkeit erwähnten Studien gehen lediglich diejenigen auf
die Anzahl der Untersuchungswiederholungen ein, die dieses als einen
Ergebnisschwerpunkt für das jeweilige Gerät ausgewertet haben. [17,23,56,60]
Hierin sind zwischen einer und drei Untersuchungen beschrieben.
Diejenigen Studien, welche lediglich die Geräte miteinander vergleichen wollten,
erwähnten diesen Aspekt nicht. [58,83,78,87]
Die gerade beschriebenen Studien bescheinigen den Biometriegeräten eine sehr
gute Verlässlichkeit und Reproduzierbarkeit der Daten. Auch Visser et al. wiesen
durch ihren Vergleich der Keratometriedaten des diagnostischen SMI-Gerätes mit 5
anderen Verfahren eine sehr gute Reproduzierbarkeit des SMI-Gerätes nach, so dass
Mehrfachmessungen zur Gewinnung exakter Werte im klinischen Alltag nicht
notwendig sind. [97]
73
Untersucher Da immer ein Untersucher die diagnostischen Geräte bedient hat, können wir
untersucherabhängige Fehlerquellen ausschließen.
Tränenfilm Eine Fehlerquelle in der Bestimmung der Keratometrie und Topographie stellt ein
nicht intakter Tränenfilm dar. Die Geräte projizieren Kreise eines definierten Radius
aus Lichtpunkten einer definierten Größe auf die Kornea. Diese werden nach Größe
und Form ausgewertet. Bei zu trockener Oberfläche können diese Lichtpunkte jedoch
verzerrt sein oder es ergeben sich korneale Reflexe durch das Aufreißen des
Tränenfilms. Um dies zu vermeiden, sollten die Patienten zwischen den Messungen
blinzeln, oder es wurde ein Tropfen eines niedrig viskösen Tränenersatzmittels
gegeben. [17,76]
Kopfhaltung der Patienten Wesentlich für die exakte Bestimmung keratometrischer Daten ist eine gute Mitarbeit
des Patienten. Die Kopfhaltung des Patienten und die manuelle Unterstützung durch
den Untersucher beim Aufhalten der Lider stellen mögliche Fehlerquellen dar. Fordert
man den Patienten jedoch jedes Mal wieder erneut auf, den Kopf gerade zu halten,
wird er immer die gleiche Position einnehmen und damit die Messergebnisse
zwischen den Geräten nur gering beeinflussen.
Astigmatismus / K-Werte In unserer Studie hat die BE die K-Werte signifikant höher gemessen als die
Vergleichsgeräte IOL-Master® und Pentacam® (im Mittel 0,3 – 0,5 D). Für die steile
Achse waren dies 0,4 D (SD 1,3) zwischen BE und IOL-Master® sowie 0,3 D (SD 1,5)
zwischen BE und Pentacam®, und für die flache Achse 0,3 D (SD 1,3) zwischen BE
und IOL-Master® sowie 0,5 D (SD 1,4) zwischen BE und Pentacam®.
McAlinden erhielt bei Mehrfachmessungen mit der Pentacam® intraindividuelle
Unterschiede der K-Werte zwischen 0,25 und 0,39 D je nach Scanmodus. [56]
74
Bei Savini,G., Carbonelli, M., Sbreglia, A., Barboni, P., Deluigi, G. und Hoffer, K.J.
zeigten sich zwischen den 4 getesteten Geräten signifikante Unterschiede von 0,59 D
bis 1,12 D. [78]
Bei Mylonas wichen die K-Werte zwischen IOL-Master® und LS 900® um nur 0,1 D
ab, jedoch mit einer SD von 1,69 D (IOL-Master®) und 1,71 D (LS 900®). [58]
Diese Testreihen zeigen, dass auch andere Untersuchergruppen ähnliche
Abweichungen und statistische Signifikanzen bei der Messung der K-Werte zwischen
verschiedenen Geräten festgestellt haben. Da diese jedoch klinisch nicht relevant
waren, wurde den meisten Biometriegeräten trotzdem eine gute Verlässlichkeit und
Reproduzierbarkeit bescheinigt. Was ist nun ein klinisch relevanter Astigmatismus? In
den Studien von Viestenz und Ninn-Pedersen wird ein Astigmatismus von ≥ 1,5 D als
klinisch relevant angesehen. [62,95]
Ein Astigmatismus kann eine erhebliche Visusreduktion zur Folge haben. Bei einem
Astigmatismus von 1,0 D vermindert sich der unkorrigierte Visus auf 0,5 und bei 2,0 D
schon auf 0,25. Ca. 15 - 20 % aller Kataraktpatienten haben nach Viestenz einen
präoperativ gemessenen Astigmatismus (korneal und gesamt) von ≥ 1,5 D. [97]
Ninn-Pedersen spricht von 22% visuell signifikantem kornealen Astigmatismus (≥ 1,5
D) und von 2 % über 4,0 D präoperativ. [62]
Unsere Studie zeigte für die BE eine Abweichung der K-Werte von den anderen
Geräten von im Mittel 0,3 – 0,5 D. Gemessen wurden immer höhere Werte. Auch
wenn dies statistisch signifikant ist, liegt es noch im klinisch nicht relevanten Bereich.
Zieht man jedoch die Standardabweichung von 1,3 D bis 1,5 D hinzu, so befinden wir
uns im klinisch relevanten Bereich. Hinzu kommt, dass auch die Referenzgeräte
selber (IOL-Master® und Pentacam®) geringe Abweichungen aufweisen, sowohl bei
Wiederholungsuntersuchungen (siehe oben), als auch vom realen Astigmatismus.
Bewegen sich diese Abweichungen in die entgegengesetzte Richtung wie die
Abweichung zwischen den Geräten, gleicht dies die Höhe der gesamten Abweichung
vom realen Astigmatismus wieder aus. Anders herum würden sich beide
75
Abweichungen zu Ungunsten des Patienten addieren. Da dies nicht zu verifizieren ist,
sollte man zur Sicherheit des Patienten von der größtmöglichen Abweichung des
realen Astigmatismus ausgehen. Dies bedeutet für die Klinik, dass für die Planung
eines die Refraktion verändernden Eingriffes die Erstellung einer Biometrie durch
mindestens ein weiteres Gerät zur Überprüfung sehr sinnvoll ist.
Achslagen Die exakte Bestimmung der Achslage des kornealen Astigmatismus ist die Basis für
die weiteren Schritte zu dessen operativer Korrektur. Jede hier entstehende
Abweichung kann sich mit darauffolgenden kleinen Abweichungen addieren und
letztlich zu einer klinisch relevanten Veränderung führen. Wie unter Kapitel 1.6
beschrieben, kann eine Abweichung der Astigmatismuskorrektur um 3° Grad bzw.
10° Grad einen Korrekturverlust von 10 % bzw. von 30 % bewirken. [96]
Die Signifikanzgrenze der Torusabweichung lag in unserer Studie bei ≥ 10° Grad. [90]
Gegenüber dem IOL-Master® lag die BE wenig unter der Signifikanzgrenze (Mittel
9,2° Grad), gegenüber der Pentacam® jedoch knapp darüber (Mittel 11,0° Grad). Dies
bedeutet eine signifikante Torusabweichung der BE gegenüber der Pentacam®,
jedoch nicht gegenüber dem IOL-Master®.
Bislang gibt es nur eine veröffentlichte Studie zu dem Surgery Guidance 3000® der
Firma SMI. Hierin wird jedoch kein Vergleich der diagnostischen Einheit gegenüber
anderen Geräten vorgenommen. [97]
In dem auf der ERCRS 2011 vorgestellten Vergleich von Keratometriewerten sechs
verschiedener Geräte (Pentacam®, IOL-Master®, Surgery Guidance 3000®, Lenstar®,
Javal®, Topcon®) durch die Forschergruppe um Visser aus Maastricht zeigten sich
Standardabweichungen der Achslagen bei Wiederholungsuntersuchungen von
10° Grad beim IOL-Master®, von 9° Grad bei der Pentacam® und von 11° Grad bei
dem SMI®-Gerät. Zwischen den sechs Geräten zeigten sich keine signifikanten
Unterschiede in der Achslage.
In einem Vergleich zwischen dem IOL-Master® und dem CSO Eye Top®
Hornhauttopographen zeigten sich signifikante Unterschiede in der Achslage, auch
wenn intraindividuell zuverlässige Messungen der Achslagen beider Geräte vorlagen
76
(Messwertstreuung unter 3 %). Der IOL-Master® zeigte bei 15 % (9 von 60 Augen)
eine intraindividuelle Schwankung der Achsenmessung von ≤ 5° Grad, bei 35 %
(21 von 60) eine Schwankung von 5° - 10° Grad und bei 33 % (20 von 60)
Schwankungen von 10° - 20° Grad. [17]
Nur wenige Studien gehen vergleichend auf die Achslagen der Keratometrie
verschiedener Geräte ein. Die derzeitige Studienlage jedoch zeigt, dass deutliche
Schwankungen der Achslagenwerte verschiedener Methoden intra- und
interindividuell bestehen.
Unsere Studie zeigt, dass es derzeit sinnvoll ist, die mit der BE gemessenen
Achslagenwerte mit einer anderen Methode zu untermauern.
Durchmesser der Keratometrieberechnung Wesentlich im Vergleich der Keratometriewerte zwischen verschiedenen Geräten ist
der Durchmesser, in welchem jedes Gerät die K-Werte misst. Dieser Durchmesser
auf der Kornea beträgt bei dem IOL-Master® 2,7 mm, bei dem SMI®-Gerät 2,6 mm
und bei der Pentacam® ist er frei wählbar. Wir haben bei der Pentacam® den
Durchmesser der Keratometrieberechnung an das Gerät der BE angepasst, so dass
bei der Auswertung der Daten Fehler aufgrund unterschiedlich großer Durchmesser
vernachlässigbar sind.
Brechkraftindex Eine Quelle der Ungenauigkeit könnten die geräteinternen Brechkraftindices
darstellen. Wie in Kapitel 3.2 beschrieben, werden in den gängigen Geräten für die
Berechnung der kornealen Brechkraft die Werte n = 1,3375 und n = 1,332 verwendet.
Die Pentacam® nutzt den Wert n = 1,3375, die BE n = 1,332, und der IOL-Master®
kann beide Werte zur Berechnung einsetzten. Da das Hauptaugenmerk in unserer
Studie auf der BE lag, wurde beim IOL-Master® zum Vergleich der refraktive Index
von n = 1,332 gewählt. Hier könnte eine Ungenauigkeit im Vergleich zwischen den
mit der Pentacam® gemessenen Daten und denen der anderen beiden Geräte liegen.
Cucera, A., Lang, G.K. und Buchwald, H.-J. verglichen zwei Geräte mit
unterschiedlichen Brechungsindices, den IOL-Master®, welcher einen
77
Brechungsindex von n = 1,332 nutzt, mit dem Hornhauttopographen CSO Eye Top
mit einem Index von n = 1,3375. [17]
Savini,G., Carbonelli, M., Sbreglia, A., Barboni, P., Deluigi, G. und Hoffer, K.J.
rechneten die Keratometriewerte der 4 zu vergleichenden Geräte von mm in D mit n =
1,3375 um. [78]
Shirayama verglich fünf verschiedene Keratometrietechniken, ging jedoch nur bei
einer dieser Methoden auf den refraktiven Index ein (n = 1,3375). [83]
Andere Autoren gingen nicht auf den Brechungsindex der verglichenen Geräte ein.
[58]
Es stellt sich die Frage, wie groß überhaupt der Unterschied bei der Verwendung
unterschiedlicher Indices zur Berechnung der Keratometriedaten, z.B. durch den IOL-
Master®, ist. Dies ist durch die Formel ((1 x 1,3375 – 1) : X mm ) x 1000 = D zu
errechnen mit X als Variabler für den Hornhautradius in mm. Bei der Annahme eines
Hornhautradius von 8 mm beträgt der Unterschied 0,7 D (42,2 D für n = 1,3375 und
41,5 D für n = 1,332), bei 7,5 mm beträgt er auch 0,7 D (45,0 D für n = 1,3375 und
44,3 D für n = 1,332) und bei einem Radius von 7,0 mm beträgt er 0,8 D (48,2 D für
n = 1,3375 und 47,4 D für n = 1,332).
Diese Ausführung zeigt, dass die Nutzung unterschiedlicher Brechungsindices zur
Berechnung von Keratometriedaten zu Ungenauigkeiten einer Größenordnung führt,
welche je nach intendierter Aussage des Vergleiches relevant sein können. Daher ist
zu empfehlen, sowohl bei klinischen Studien als auch in der klinischen Anwendung
auf die Nutzung gleicher Brechungsindices zu achten.
78
5.2 Vergleich der Kapsulorhexisgröße mit vs. ohne biomorphologische Unterstützung
Größe, Form und Zentrierung der Kapsulorhexis haben wesentlichen Einfluss auf das
postoperative Ergebnis einer Kataraktoperation. Daher kommt der Optimierung
dieses Operationsschrittes eine entscheidende Bedeutung zu.
5.2.1 Abweichung der Kapsulorhexisgröße vom Zieldurchmesser
In unserer Studie wurde untersucht, ob der vorgegebene Zieldurchmesser der
Kapsulorhexis bei einer Kataraktoperation mit Unterstützung durch die BE exakter
erreicht wird als ohne diese Unterstützung. Hierfür wurde eine Patientengruppe mit
BE – Unterstützung und eine zweite Gruppe konventionell operiert.
Der horizontale und vertikale KSD wurde intraoperativ mit dem Messstab nach Engel
und postoperativ an der Spaltlampe bestimmt. Im Anschluss wurde der intra- als auch
der postoperative KSD in Relation zu dem Ziel - KSD von 5,5 mm gesetzt sowie
miteinander verglichen. Hierfür wurden die Daten von 418 Augen ausgewertet.
Der intraoperative KSD der Augen mit Unterstützung durch die BE wich sowohl
horizontal als auch vertikal signifikant weniger von seinem Zieldurchmesser ab als
der KSD ohne diese Unterstützung (p < 0,001). Sowohl horizontal als auch vertikal
wich der KSD bei den Augen mit BE-Unterstützung im Mittel um 0,2 mm (SD 0,3 mm)
ab, ohne Unterstützung um 0,3 mm (SD horizontal 0,3 mm, vertikal 0,2 mm).
Postoperativ stellte es sich ähnlich dar. Mit BE-Unterstützung wich der KSD sowohl
horizontal als auch vertikal signifikant weniger von seinem Zieldurchmesser ab als
der KSD ohne diese Unterstützung (p < 0,001).
Im Mittel differierte der KSD bei den Augen mit Unterstützung durch die BE
postoperativ um 0,3 mm (SD 0,3 mm) in horizontaler und um 0,2 mm (SD 0,2 mm) in
vertikaler Richtung von dem Ziel – KSD.
79
In der Gruppe ohne die Unterstützung der BE zeigte der postoperativ gemessene
KSD im Mittel eine Abweichung vom Ziel - KSD von 0,3 mm (SD 0,2 mm) in
horizontaler sowie in vertikaler Richtung.
Der Vergleich des intra- mit dem postoperativen KSD zeigt im Mittel signifikant
größere postoperative als intraoperative Durchmesser (p < 0,001), sowohl horizontal
als auch vertikal. Die Abweichung der intra- von der postoperativen Messung des
KSD betrug im Mittel 0,3 mm (SD 0,2 mm) horizontal und 0,2 mm (SD 0,3 mm)
vertikal.
Neu Es gibt einige Autoren, die sich mit der idealen Größe der Kapsulorhexis sowie dem
postoperativen Verlauf der Kapsulorhexisgröße auseinandersetzen. [18,35,79]
Meistens handelt es sich um Untersuchungen zu der postoperativen
Kapselsackschrumpfung, zur Nachstarrate, oder zum Einfluss der
Kapsulorhexisgröße in Bezug auf die Blendempfindung. [35,36,41,7,33,71,99,6,93]
Derzeit sind Dick, H.B., Pena-Aceves, A., Manns, M. und Krummenauer, F. die
einzigen, die die Kapsulorhexisgröße intra- und postoperativ zum Vergleich zweier
verschiedener Kapsulorhexistechniken exakt vermessen und verglichen haben. [22]
Ähnlich wie in unserer Studie verglichen sie konventionelle Kataraktoperationen mit
durch ein Dateneinspiegelungssystem unterstützten Kataraktoperationen.
Durchführung der intraoperativen Messung / Kapselsackgröße Die intraoperative Messung der Kapsulorhexisgröße mit dem Engelmessstab wurde
immer zum gleichen Zeitpunkt der Operation durchgeführt, nämlich nach Stellen des
Kapselsackes mit Viskoelastikum und vor der Implantation der IOL. Dies wurde
standardisiert bei jedem Auge gleich durchgeführt und gewährleistete so die
Vergleichbarkeit der Augen.
Für die Durchführung der Operationen wurden nur Augen einbezogen mit einer
Bulbuslänge von 21,5 mm bis 25,0 mm. Dadurch sollten Einflüsse der
Kapselsackgröße, welche bei größeren Bulbi auch als größer angenommen wird, auf
die Größe der Kapsulorhexis vermieden werden. Für die Hyopthese, dass beim
Stellen des Kapselsackes durch Viskoelastikum größere Kapselsäcke eine steilere
80
vordere Kurvatur aufweisen und dadurch die Kapsulorhexis durch falsche
Einschätzung größer wird, gibt es bislang nicht. Die Untersuchung dieser
Fragestellung ist für die Zukunft ein interessantes Projekt. Für die Ergebnisse unserer
Studie wäre ein solcher Einfluss der Kapselsackgröße nicht ausschlaggebend, da er
vielleicht für das einzelne Auge einen Unterschied verursachen könnte, jedoch keine
Konsequenz für den Unterschied zwischen den beiden Methode hätte.
Lediglich Dick, H.B., Pena-Aceves, A., Manns, M. und Krummenauer, F. berichten
über die intraoperative Messung der Kapsulorhexis mittels Engelmessstab. Auch
diese Gruppe nahm die intraoperative Messung der Kapsulorhexisgröße vor IOL-
Implantation vor. [22]
Durchführung der postoperativen Messung Die postoperative Messung der Kapsulorhexisgröße führten wir am sitzenden
Patienten mittels Spaltlampe durch. Dies ist ein etabliertes Verfahren, welches gerne
zur Messung von Abständen im vorderen Augenabschnittsbereich und vor allem zur
Bestimmung der Kapsulorhexisgröße genutzt wird. [6,22]
Andere Autoren nutzen zur Bestimmung der Kapsulorhexisgröße
Retroilluminationsaufnahmen, welche manuell oder digital ausgewertet werden.
[33,35,41,99]
Van der Meulen nutzte eine besondere Schablone, und Kato eine besondere
Software, um die Öffnung der Vorderkapsel zu bestimmen. [36,93]
KSD mit BE exakter erreicht als ohne Sowohl intra- als auch postoperativ war der KSD mit Unterstützung der BE horizontal
und vertikal exakter als ohne diese. In beiden Gruppen waren alle Voraussetzungen
prä-, intra- und postoperativ identisch. Daher ist davon auszugehen, dass dieses
Ergebnis auf die zusätzliche Unterstützung durch die BE zurückzuführen ist. In einer
ähnlichen Studie, in welcher die konventionelle Kataraktoperation mit einer durch ein
Dateneinspiegelungssystem unterstützten Operation verglichen wurde, konnte auch
81
eine höhere Präzision der Kapsulorhexisgröße in Bezug auf die Zielgröße erreicht
werden. [22]
Spalt größer als Engel Der postoperativ mit der Spaltlampe gemessene KSD war in allen Gruppen immer
größer als der intraoperativ mit dem Messstab nach Engel gemessene KSD.
Horizontal betrug die Abweichung intra- zu postoperativ im Mittel 0,3 mm (SD
0,2 mm) und vertikal 0,2 mm (SD 0,3 m). Die Studienlage hierzu ist dürftig. Lediglich
eine Studie beschreibt den Vergleich zwischen Engelmessstab und Spaltlampe in der
Bestimmung der Kapsulorhexisgröße. In dieser war der Unterschied nicht signifikant
und lag bei 0,0 bis 0,1 mm. [22]
>Position Intraoperativ wurde der Engelmessstab durch die Parazentesen in die Vorderkammer
eingebracht und direkt oberhalb der Kapsulorhexisebene zum Ablesen der Werte
gehalten. An der Spaltlampe wird der Lichtstrahl so ausgerichtet, dass dessen Enden
an der Kante der Kapsulorhexis liegen. Die Ebenen des Ablesens sind daher intra-
und postoperativ fast identisch und somit nicht hauptsächlich Ursache für die
gefundenen Abweichungen. Jedoch muss der Lichtstrahl der Spaltlampe zunächst
die brechenden Medien bis zur Kapselebene durchdringen, um dort reflektiert zu
werden.
Aus dem Bereich der Pupillometrie weiß man, dass die Kornea und das
Kammerwasser einen Vergrößerungseffekt um das 1,12-fache haben.
In unserer Untersuchung lagen die Unterschiede zwischen den Messungen mit dem
Messstab nach Engel und der Messung an der Spaltlampe unter dem 1,12-fachen.
>Liegen/Sitzen Die Messung mit dem Engelmessstab erfolgte am liegenden Patienten, die
Spaltlampenuntersuchung in sitzender Position. Dies könnte Einfluss auf die Position
des Iris-Linsen-Diaphragmas haben. Da sowohl bei der Messung mit dem Messstab
nach Engel als auch bei der Spaltlampenuntersuchung die Ebene, von welcher aus
abgelesen wird, jedes Mal individuell vom Untersucher an die Situation des Auges
82
angepasst wird, ist die Position des Iris-Linsen-Diaphragmas unwesentlich für die
Messung. Zudem war sowohl intra- als auch postoperativ der Bulbus immer tonisiert,
so dass das Iris-Linsen-Diaphragma nicht viel Spielraum zur Lageveränderung hatte.
Da der Kapselsack immer gespannt war, entweder durch das Viskoelastikum oder
durch die IOL, dürfte auch die Größe des KSD von der Position des Kapselsackes
relativ unbeeinflusst bleiben. Dies zu verifizieren könnte Gegenstand weiterer
Untersuchungen sein.
>Visko vs. IOL Intraoperativ wurde der KSD mit Viskoelastikum im Kapselsack gemessen während
postoperativ stattdessen die IOL den Kapselsack aufgespannt hat. Nach unseren
Erfahrungen hat das Stellen des Kapselsackes mit Viskoelastikum oder die
Implantation einer IOL in den Kapselsack keinen Einfluss auf die Kapsulorhexisgröße,
und auch in der Literatur ist, wie oben schon erwähnt, hierüber nichts publiziert. Auch
dieses Thema könnte Gegenstand weiterer Untersuchungen sein.
83
5.2.2 Klinische Relevanz der Kapsulorhexisgröße
Wir untersuchten die Fragestellung, wie viele Augen außerhalb des klinisch
angestrebten Bereiches lagen (< 4,5 mm und > 6,0 mm, Kapitel 1.4), und ob der
Einfluss der BE auf die Abweichungen des KSD von dem vorgegebenen Ziel - KSD
überhaupt klinisch relevant ist.
Der KSD wurde intraoperativ mit dem Messstab nach Engel und 7 Stunden
postoperativ mit der Spaltlampe vertikal und horizontal gemessen.
Intraoperativ lagen mit BE 2,0 % (4 von 203) des horizontalen und 1,0 % (2 von 203)
des vertikalen KSD außerhalb des Bereiches von 4,5 - 6,0 mm. Diese waren sämtlich
größer als 6,0 mm.
Ohne Einsatz der BE lagen intraoperativ 3,1 % (7 von 224) der horizontalen und
6,3 % (14 von 224) der vertikalen KSD außerhalb des Bereiches von 4,5 bis 6,0 mm.
Einige davon waren unterhalb der Grenze von 4,5 mm (horizontal: 1,3 % (3 von 224);
vertikal: 0,9 % (2 von 224)) und andere über der Grenze von 6,0 mm (horizontal:
1,8 % (4 von 224); vertikal: 5,4 % (12 von 224)) angesiedelt.
Postoperativ lagen mit BE 12,4 % (25 von 203) des horizontalen und 3,5 % (7 von
203) des vertikalen KSD außerhalb des Bereiches von 4,5 - 6,0 mm. Wie auch
intraoperativ lagen diese sämtlich über der Grenze von 6,0 mm.
In der Gruppe ohne Einsatz der BE lagen postoperativ horizontal 8,3 % (18 von 224)
und vertikal 7,4 % (16 von 224) des KSD über 6,0 mm. Kein Wert war kleiner als
4,5 mm.
Bei Einsatz der BE war der KSD also intraoperativ und auch postoperativ vertikal
häufiger im Zielbereich als ohne BE. Nur mit postoperativ horizontal (87,6 % vs.
91,7 %) lagen weniger Werte mit BE als ohne BE in diesem Bereich.
Form und Größe der Kapsulorhexis bestimmen entscheidend die Bildung einer
Hinterkapselfibrose. Diese Hinterkapselfibrose zählt zu den häufigsten
Komplikationen in der Kataraktchirurgie. Ihre Inzidenz beträgt 2 Jahre postoperativ
20 % - 50 %. [3,53]
84
Hollick, E.J., Spalton, D.J. und Meacock, W.R. untersuchten an 75 Augen die
Inzidenz einer Hinterkapselfibrose in Abhängigkeit von der Kapsulorhexisgröße (4,5 –
5 mm oder 6 - 7 mm). Verminderte Sehschärfe und Kontrastsehen zeigten vor allem
Augen mit übergroßer Kapsulorhexis, bei der die Vorderkapsel die Linsenoptik nicht
überlappte. Diese Augen zeigten auch eine ausgeprägtere Schädigung der Blut-
Kammerwasser-Schranke mit erhöhtem intraokularem Reizzustand. [33]
Auch Ravalico, G., Tognetto, D., Palomba, M.A., Busatto, P. und Baccara, F. kamen
zu dem Ergebnis, dass das geringe Überlappen der Vorderkapsel über die Optikkante
die Entwicklung der Hinterkapselfibrose vermindert. Eine zirkuläre Überlappung der
Kapsel über den Optikrand von zirkulär 0,5 mm sehen sie als die optimale Größe
einer Kapsulorhexis an. [71]
Dies gilt nach Wejde, G., Kugelberg, M. und Zetterström, C. sowohl für scharfkantige,
als auch für runde Optikranddesigns, auch wenn scharfkantige IOL die Nachstarrate
noch einmal vermindern können. [7,99]
Eine zu kleine Kapselöffnung kann jedoch zu einem Kapselkontraktionssyndrom
(KKS) führen. Dies ist eine Schrumpfung des Durchmessers der Vorderkapselöffnung
sowie des äquatorialen Durchmessers des Kapselsackes nach extrakapsulärer
Kataraktextraktion (ECCE). IOL-Dislokationen bis zur Luxation, refraktive
Veränderungen, deutliche Sehminderung sowie Netzhautablösung können die Folge
sein. Berichtet wurde von diesem Phänomen vor allem bei Augen mit
Pseudoexfoliationssyndrom (10 – 20 % aller Patienten), schwachen Zonulae, Uveitis,
hoher Myopie, Diabetes und retinalen pigmentierten Degenerationen. [18,30,36]
Präventiv empfehlen Joo, C.-K., Shin, J.-A. und Kim, J.-H. eine Kapsulorhexisgröße
von 5,5 – 6,0 mm oder größer und Davison sowie Scorolli eine gute Zentrierung der
Vorderkapselöffnung bei einer Größe von mindestens 5,0 mm. [18,35,79]
Eine optimale Zentrierung der Kapsulorhexis hat eine gleichmäßige Verteilung der
vektoriellen Kräfte auf den Kapselsack und die Kapsulorhexiskante zur Folge und
85
unterstützt so die zirkulär gleich ausgeprägte Kaspelsackschrumpfung. Dies
minimierte die Inzidenz einer IOL-Dezentrierung, einer IOL-Dislokation oder einer
Subluxation. [29,31]
Die Verkippung einer IOL um ≥ 5° Grad oder eine Dezentrierung um ≥ 1 mm kann
eine erhebliche Refraktionsänderung (Hyperopisierung, Myopisierung,
Astigmatismus) zur Folge haben. [44]
Bei einer Dezentrierung von über nur 0,5 mm gehen die Effekte einer asphärisch
gestalteten IOL verloren. [1]
Insbesondere bei der Implantation einer torischen IOL zum Ausgleich eines
Astigmatismus ist die optimale Kapsulorhexisgröße und - position zur Verminderung
einer postoperativen Rotation der IOL von wesentlicher Bedeutung.
Obige Arbeiten zeigen sehr gut die klinische Relevanz der Kapsulorhexisgröße.
Nachstarrate, Kontraktionssyndrom, Dezentrierung und Rotationsstabilität der IOL
hängen von der Größe und Position der Vorderkapselöffnung ab. Je nach Autor wird
eine Kapsulorhexisgröße von 0,5 mm Überlappung über die Optikkante der IOL bzw.
4,5 mm bis 6,0 mm Durchmesser empfohlen. [3,7,18,30,33,35,36,53,71,79,99]
Keine der Arbeiten ging jedoch auf die Anzahl, Höhe oder die Verteilung der
Kapsulorhexisgrößen ein. Ein direkter Vergleich zu unserer Studie ist daher nicht
möglich.
Wie viele Augen liegen außerhalb des klinisch angestrebten Bereiches (4,5 mm bis 6,0 mm)? In unserer Studie lagen intraoperativ mit der BE lediglich 2 % (horizontal) bzw. 1 %
(vertikal) der Augen außerhalb des klinisch angestrebten Bereiches des KSD.
Postoperativ lagen mit BE deutlich mehr Augen außerhalb des Zielbereiches, nämlich
12,4 % (horizontal) und 3,5 % (vertikal).
Sowohl intra- als auch postoperativ lagen diese sämtlich über der Grenze von
6,0 mm.
Die Anzahl der außerhalb des Ziel-KSD liegenden Augen ist mit 2 % intraoperativ
akzeptabel, es kommt hierbei nun auf die Höhe der Abweichungen an.
86
Warum postoperativ 12,4 % der Augen außerhalb des Ziel - KSD liegen ist unklar.
Auf die Ursachen der Differenz zwischen intra- und postoperativer Messung wurde
unter 5.2.1 eingegangen. Über die Höhe der Abweichungen ist zu sagen, dass
sowohl intra- als auch postoperativ kein Auge mit BE unterhalb der Grenze von
4,5 mm lag. Intraoperativ lag ein Auge bei 6,3 mm (horizontal) und postoperativ eines
bei 6,7 mm (horizontal) und zwei bei 6,5 mm (vertikal).
Ohne BE lagen dagegen intraoperativ 3,1 % (horizontal) bzw. 6,3 % (vertikal) der
KSD außerhalb von 4,5 mm bis 6,0 mm, postoperativ 8,3 % (horizontal) und 7,4 %
(vertikal). Intraoperativ lagen einige davon unterhalb der Grenze von 4,5 mm
(horizontal: 1,3 %, vertikal: 0,9 %), ansonsten lagen die sich außerhalb des Ziel-KSD
befindlichen Werte intra- und postoperativ alle über 6,0 mm.
Von den intraoperativen Ausreißern lagen zwei bei 4,2 mm (horizontal) und einer bei
4,3 mm (vertikal), ein Auge zeigte intraoperativ einen KSD von 6,6 mm (vertikal).
Postoperativ lag kein KSD unter 4,5 mm oder über 6,5 mm.
Ist der Einfluss der BE auf die Abweichungen des KSD von dem vorgegebenen Ziel - KSD klinisch relevant? Die absolute Mehrheit der Werte befindet sich im Bereich der klinisch nicht relevanten
Kapsulorhexisgrößen. Nach Anlage der Kapsulorhexis mit Unterstützung durch die
BE zeigten 6 Augen eine größere Rhexis, ohne BE zeigten dies 16 Augen und 3
Augen zeigten eine kleinere Kapselöffnung.
Der Unterschied der Werte mit und ohne BE im Bereich der klinischen Relevanz ist,
auch wenn die Anzahl der Ausreißer minimiert werden konnte, nicht signifikant.
Doch auch wenn die Anzahl der Augen im klinisch relevanten Bereich gering ist und
keine Signifikanz vorliegt, so gewinnt doch eine exakte Kapsulorhexisgestaltung und
Kapsulorhexisgröße hinsichtlich der Sonderlinsen (siehe Einleitung) zunehmend an
Bedeutung.
Der unterschiedliche Erfolg der Operation mit und ohne BE ist derzeit bei erfahrenen
Operateuren nicht signifikant. Jedoch zeigen die Ergebnisse eine Tendenz, welche im
Rahmen einer Qualitätssicherung hinsichtlich der zunehmenden Bedeutung der
87
Kapsulorhexis eine Unterstützung durch die BE sowohl bei erfahrenen als auch bei
Die klinisch relevanten Kapsulorhexisgrößen von kleiner 4,5 mm und größer 6,0 mm
leiten sich von den in der Einleitung beschriebenen Untersuchungen bezüglich der
anatomisch-funktionellen Konsequenzen ab. Jedoch ist nicht auszuschließen, dass
sich diese Werte im Rahmen der Weiterentwicklung von Sonderlinsen in Zukunft
verändern werden.
88
5.3 Untersuchung der Genauigkeit der intraoperativen Achsanzeige der biomorphologischen Erkennung
Astigmatismus Wie schon unter Kapitel 1.6 beschrieben sind ca. 1/5 aller Kataraktpatienten von
einem visuell beeinflussenden Astigmatismus betroffen, welcher die unkorrigierte
Sehschärfe auf unter 50 % reduziert.
Wir untersuchten, wie exakt die intraoperative Anzeige der Zielachse zur Implantation
einer torischen IOL mit dem Gerät der BE ist. Hierfür wurden in 205 Augen
Gravurlinsen (L-312 G asph, Firma Oculentis GmbH) implantiert, einer Gruppe mit
Unterstützung durch die BE, einer anderen Gruppe nach Markierung mit dem
Markeur nach Gerten. Sieben Stunden postoperativ wurden diese an der Spaltlampe
und mit einem Messokular untersucht und die postoperative Achslage bestimmt.
In einem weiteren Schritt wurde intraoperativ die Achsanzeige zwischen BE und
Markeur nach Gerten verglichen, indem 36 Augen mit dem Markeur nach Gerten
markiert wurden und dies im Anschluss durch die Achsanzeige der operativen Einheit
der BE gegengeprüft wurde. Auch diese Augen wurden 7 Stunden postoperativ an
der Spaltlampe und mit einem Messokular untersucht und die postoperative Achslage
bestimmt.
Postoperative Abweichung des Torus nach Operation mittels BE vs. Markeur nach Gerten Nach Operation mit Unterstützung durch die BE wich der Torus der IOL im Mittel um
5,7° Grad (SD 5,7° Grad) an der Spaltlampe und um 5,9° Grad (SD 6,0° Grad)
gemessen mit dem Messokular von der Zielachse ab (siehe Tab. 23 und 24).
Nach Markierung mit dem Markeur nach Gerten betrug die Achsabweichung des
Torus postoperativ im Mittel 5,3° Grad (SD 4,6° Grad) an der Spaltlampe und
5,5° Grad (SD 5,0° Grad) mit dem Messokular (siehe Tab. 25 und 26).
Bei der Annahme einer Signifikanz der Achsabweichung von ≥ 10° Grad (siehe
Kapitel 1.6) waren die Abweichungen nicht signifikant.
89
Der Unterschied der postoperativen Torusabweichung zwischen BE und Markeur
nach Gerten an der Spaltlampe sowie bei der Messung mit dem Messokular war nicht
signifikant (Spaltlampe: p = 0,439; Messokular: p = 0,232). Im direkten Vergleich
zeigte sich an der Spaltlampe im Mittel ein Unterschied der Abweichung von
0,6° Grad (SD 4,0° Grad) und am Messokular von 0,7° Grad (SD 4,0° Grad).
Intraoperativer Vergleich der Achslagenanzeige – BE vs. Markeur nach Gerten Intraoperativ lag der Unterschied der Achslagenanzeige zwischen dem Markeur nach
Gerten und der BE im Mittel bei 2,4° Grad (SD 3,2° Grad). Hier wurde zwischen den
zwei Methoden zur Achslagenanzeige kein signifikanter Unterschied festgestellt
(p = 0,631).
Rotation Für die Korrektur des Astigmatismus ist die genaue präoperative Diagnostik und die
exakte Markierung und Ausrichtung der torische IOL intraoperativ sehr wichtig.
Bei einem Astigmatismus von 1,0 D beträgt der unkorrigierte Visus 0,5 und bei 2,0 D
Astigmatismus sogar nur 0,25. Eine Abweichung des Torus von 1° Grad führt zu einer
Verminderung des torischen Effektes von 3,3 % und bei 30° Grad Rotation ist kein
Effekt durch den Torus mehr vorhanden. Dies unterstreicht die Bedeutung der
Optimierung dieses Teilaspektes der Kataraktchirurgie.
Sehr wesentlich ist auch eine optimale Kapsulorhexisgröße und -position zur
Verminderung einer postoperativen IOL-Rotation.
Berichte über die postoperative Rotation von torischen IOL variieren je nach IOL und
Operateur zwischen Rotationen von 1-13° Grad, von 2,7° Grad im Mittel mit einem
Maximum unter 8° Grad, von ≥ 15° Grad bei 11 % der operierten Augen, und sogar
von bis zu 25° Grad bei 18,9 % der Operationen. [45,74,90,92]
Visser, N., Berendschot, T.T.J.M., Bauer, N.J.C., Jurich, J., Kersting, O. und Nuijts,
R.M.M.A. fanden in ihrer Studie eine mittlere Rotation torischer IOL von 4,9° Grad
(SD 2,1° Grad). [97]
90
Die Beobachtungszeiträume wurden nicht von allen Autoren angegeben. Die
Richtung der Abweichungen (mit oder gegen den Uhrzeigersinn) war nach Koshy,
J.J., Nishi, Y., Hirnschall, N., Crnej, A., Gangwani, V., Maurino, V. und Findl, O. von
der Anzahl her gleich verteilt. [45]
Es scheinen 4 Hauptmechanismen die postoperative Rotation zu beeinflussen: die
direkt postoperative Spannung zwischen den Haptiken und dem Kapselsack bis zur
Verklebung, die Instabilität der Vorderkammer in Folge des postoperativ
schwankenden Augeninnendruckes, das IOL-Design und langfristig die
Kapselsackschrumpfung. [9,11,66,70,82]
Bei einer postoperativen Rotation der IOL von 5,3° – 5,9° Grad je nach Messung
liegen die Ergebnisse unserer Studie im Bereich des schon vorbeschriebenen.
Zeitpunkt Berücksichtigt man den postoperativen Heilungs- und Schrumpfungsverlauf des
Kapselsackes (siehe Kapitel 1.3 und 1.4), welcher nach ca. 3 Monaten
abgeschlossen ist, stellt sich die Frage, ob der postoperative Untersuchungszeitpunkt
Einfluss auf das Ergebnis der Messung hat.
Nicht alle Autoren beschreiben den zeitlichen postoperativen Untersuchungsablauf.
Die erwähnten Kontrolluntersuchungen schwanken in der Anzahl zwischen 1 und 5
Untersuchungen und in Bezug auf den postoperativen Untersuchungszeitpunkt
zwischen dem 1.Tag und 24 Monaten (z.B. nach 2 Wochen und 3 Monaten
(Saldanha), nach 1 Tag, 5 Wochen und 6 Monaten (Rozema), nach 1 Stunde, 1
Woche, 1, 6 und 12 Monaten (Prinz), nach 1 Stunde, 1 und 6 Monaten (Koshy), am 1.
- 2. Tag , am 7. - 14. Tag, am 30. – 60. Tag, und am 120. -180. Tag (Buckhurst sowie
Wolffsohn), nach 3, 6, 12, und 24 Monaten (Kwartz), nach 3 Monaten (Visser)).
[9,45,50,70,73,75,97,100]
In Anbetracht dieser Variationsbreite der postoperativen Untersuchungszeitpunkte
stellt sich die Frage, ob sich die postoperative Rotation der IOL in Abhängigkeit vom
Untersuchungszeitpunkt unterscheidet.
91
Kwartz, J. und Edwards, K. zeigten, dass die in dieser Studie implantierten IOL nach
6 Monaten kaum noch rotierten (mittlere Rotation 2,0° Grad nach 6 Monaten und 3,0°
Grad nach 24 Monaten). [50]
Buckhurst, P.J., Wolffsohn, J.S., Naroo, S.A. und Davies, L.N. beschrieben keine
signifikante IOL-Rotation zwischen den postoperativen Kontrollen. [9]
Auch Koshy, J.J., Nishi, Y., Hirnschall, N., Crnej, A., Gangwani, V., Maurino, V. und
Findl, O. beschrieben keine Signifikanzen. Nach einem Monat zeigte sich eine
mittlere Rotation von 2,44° Grad (SD 1,84° Grad) und nach 6 Monaten von 2,66°
Grad (SD 1,99° Grad). [45]
Prinz, A., Neumayer, T., Buehl, W., Vock, L., Menapace, R., Findl, O. und
Georgopoulos, M. beschrieben eine mittlere frühpostoperative Rotation (1 Stunde – 1
Woche) der IOL von ca. 2,4° Grad (SD 2,6° Grad) und nach einem Jahr zwischen
2,6° Grad (SD 1,9° Grad) und 3,1° Grad (SD 2,4° Grad) je nach IOL Typ. [70]
Rozema, J.J., Gobin, L., Verbruggen, K. und Tassignon, M.-J. beschrieben eine nur
sehr geringe Rotation zwischen dem 1. Tag und 5 Wochen postoperativ sowie eine
unveränderte Position der IOL zwischen 1 und 6 Monaten. [73]
Es zeigt sich, dass es in der Literatur keine einheitliche Meinung über den Zeitpunkt
von postoperativen Kontrollen zur Bestimmung der Rotation torischer IOL vorliegt.
Des Weiteren scheinen die Achsabweichungen in Abhängigkeit vom
Untersuchungszeitpunkt nicht wesentlich zu differieren. Mit der zeitnahen
postoperativen Kontrolle der in unserer Studie untersuchten Augen haben wir somit
die postoperative Rotation zielführend hinsichtlich des Vergleiches zweier
Markierungsmethoden erfasst.
Methode der Achsmarkierung In unserer Studie wurden zwei Methoden zur Achsenmarkierung gegenübergestellt.
Bislang war die Hornhautmarkierung mit dem Markeur nach Gerten oder auch
anderen Markeuren das Standardverfahren. Bei allen Methoden bestand die Gefahr
einer unbeabsichtigt großen Hornhautverletzung sowie die Möglichkeit, dass die auf
die Hornhaut aufgebrachte Farbe zum Zeitpunkt der Linsenimplantation nicht mehr zu
92
sehen war. Ungenauigkeiten in der Achsenmarkierung wie unter Kapitel 1.6
beschrieben, mussten mit bedacht werden, umso mehr, wenn die Markierung durch
tief liegende und kleine Augen erschwert wurde.
Ein großer Nachteil der BE ist die Situation eines Ausfalles der Strukturerkennung.
Bei intraoperativ auftretenden großflächigen Blutungen oder einer ausgeprägten
Chemosis kann es dazu kommen, dass das Gerät den Limbus und die skleralen und
kornealen Gefäße nicht mehr erkennt und die Blicknachverfolgung ausfällt. Auch bei
ausgeprägtem Arcus lipoides kann die Limbuserkennung beeinträchtig sein. Dies
bedeutet, dass auch die Anzeige der Zielachse nicht mehr eingespiegelt werden
kann. Daher ist derzeit eine zusätzliche präoperative Markierung der Hornhaut
empfehlenswert.
Methode der postoperativen Messung Zur Bestimmung der postoperativen Rotation nutzten fast alle Autoren die
Retroilluminationsfotographie an der Spaltlampe mit anschließender digitaler
Auswertung. [9,45,50,70,73,75,100]
Visser, N., Berendschot, T.T.J.M., Bauer, N.J.C., Jurich, J., Kersting, O. und Nuijts,
R.M.M.A. führten hingegen nur eine postoperative Kontrolle durch, in der sie mittels
subjektiver Refraktion den residualen Astigmatismus überprüften. [97]
In der Literatur gibt es keinen Vergleich zwischen verschiedenen Verfahren zur
Bestimmung der Position einer torischen IOL. Die Messung an der Spaltlampe mit
zusätzlichem Messokular ist unserem Erachten nach sehr genau. Der Patient
befindet sich in der gleichen sitzenden Position wie bei den Voruntersuchungen,
welche als Basis zur Berechnung der Linsenpositionierung genutzt wurden. Daher ist
von der gleichen Kopf- und Augenposition auszugehen. Das Messukolar zeigt Grad-
genau die Achslage an und ist leicht und sicher abzulesen. Es ist daher eine sehr
genaue Messmethode, der Vergleich zu der in der Literatur viel verwendeten
Retroilluminationsfotographie steht noch aus.
93
Zyklotorsion Die Anzahl der Augen mit Astigmatismus und dessen Ausprägung zeigen den Bedarf
an operativer Korrektur. Die Konsequenzen eines unkorrigierten oder postoperativ
nicht optimal korrigierten Astigmatismus (intraoperativ ungenaue Ausrichtung oder
postoperative Rotation) unterstreichen die Notwendigkeit eines exakten Vorgehens
von der Voruntersuchung bis zum Operationsende. Erschwert wird dies durch die
natürlichen, unwillkürlichen Augenbewegungen.
Vertikale und horizontale Bewegungen sind am häufigsten. Für die oben genannten
Aspekte ist die statische und dynamische Rotation sehr bedeutsam. [84,85]
Beim Wechsel von der sitzenden in die liegende Position kommt es zu einer
Zyklorotation des Auges. Dies ist eine Rotation des Auges um die Fixierlinie. In einer
Studie von Kohnen, T., Kühne, C., Cichocki, M. und Strenger, A. kam es bei jedem
Auge nach einem Positionswechsel zu einer Zyklorotation. Diese betrug 3,5° ± 2,7°
Grad, in 65 % der Augen > 2° Grad. [43]
Andere Studien zeigten, dass in 34 % der Augen eine Rotation von 5° Grad und in
4 % von ≥ 10° Grad festgestellt wurde. Die Höhe der dynamischen Zyklotorsion bei
diesen Augen betrug in 66 % weniger als 5° Grad. [13,14]
Kermani berichtete, dass 30 % der Augen, welche für eine LASIK untersucht wurden,
eine Torsion von 5° - 10° Grad und 9 % eine Torsion von ≥ 10° Grad aufwiesen. [40]
Bei Febbraro, J.-L., Koch, D.D., Khan, H.N., Saad, A. und Gatinel, D. überwog bei
den zyklorotatorischen Bewegungen die statische Torsion gegen über der
dynamischen. Unabhängig davon zeigte sich eine Signifikanz der Amplitude der
intraoperativen Zyklorotation. [25]
In unserer Studie wurden diese durch eine Lageänderung bedingten Rotationen bei
den Augen mit BE zu Beginn der Operation automatisch durch das
biomorphologische Erkennungssystem ausgeglichen. Bei den Augen, welche mittels
Markeur nach Gerten operiert wurden, folgte die im Sitzen durchgeführte korneale
Markierung der evtl. aufgetretenen Rotation. Auch bei der postoperativen Beurteilung
der Position einer torischen Linse müssen diese Zyklorotationen in Betracht gezogen
werden. Da in unserer Studie postoperativ in gleicher sitzender Position untersucht
94
wurde wie präoperativ, sind diese rotatorischen Bewegungen vernachlässigbar, auch
wenn eine exakte Position von Kopf und Augen des Patienten unabdingbar sind.
Intraokularlinsen In der Literatur sind unterschiedliche Rotationseigenschaften verschiedener IOL-
Typen beschrieben. [45,50,70,75]
In unserer Studie ging es lediglich um den postoperativen Rotationsunterschied, der
durch die unterschiedlichen Markierungsmöglichkeiten hervorgerufen wurde. Daher
wurde zur Vergleichbarkeit der Daten nur ein einziger Linsentyp implantiert (siehe
Kapitel 3.3).
Klinische Relevanz Als signifikant wird eine Rotationsabweichung von ≥ 10° Grad angesehen. [90]
Diese hat sich in unserer Studie nicht bestätigt. Zieht man jedoch in Betracht, dass
bei Abweichungen des Torus von 1° Grad eine Verminderung des torischen Effektes
von 3,3 % erfolgt, eine Abweichung von 10° Grad eine Verminderung um sogar 30 %
zur Folge hat, und bei 30° Grad Rotation kein Effekt mehr vorhanden ist, wird die
klinische Relevanz der exakten Positionierung und der anzustrebenden
Rotationsstabilität offensichtlich. [65,96]
Die klinische Relevanz richtet sich dabei auch nach der Höhe des zu korrigierenden
Astigmatismus, da der Effektverlust prozentual abnimmt. Zur Überprüfung, ob eine
postoperative Rotation klinisch relevant ist oder nicht, empfiehlt sich die Durchführung
einer subjektiven Refraktion sowie einer erneuten Keratometrie. Unabhängig von der
klinischen Relevanz der Minderung des torusausgleichenden Effektes durch eine
postoperative Rotation ist die Tatsache, dass - wie oben beschrieben - selbst eine
Rotation von bis zu 30° Grad immer noch eine Minderung des präoperativen Torus
bewirken kann. Dieser Aspekt wurde jedoch in unserer Studie nicht untersucht.
95
Aussichten Derzeitige Alternativen zu dem Surgery Guidance 3000® der Firma SMI auf dem
Markt sind das Callisto® der Firma Carl Zeiss Meditec AG und das ORange® der
Firma WaveTec Vision Systems Inc..
Das Callisto® (Carl Zeiss Meditec AG) enthält verschiedene Softwaremodule und
Hardware. Die Biometrie wird mit dem IOL-Master 500® durchgeführt. Dieser ist an
das System angeschlossen. Seine Daten werden von dem Z Calc online calculator
zur Berechnung der IOL-Stärke inkl. Torus verwendet. Intraoperativ unterstützt die
videogestützte Software Z Align mit integriertem Eye Tracking System die
Ausrichtung der torischen IOL.
Das ORange® (WaveTec Vision Systems Inc.) ist ein intraoperatives Wellenfront
Aberrometer. Mittels Echtzeitanalyse von Refraktion und Astigmatismus errechnet es
die optimale Ausrichtung der torischen IOL und zeigt dies intraoperativ an.
Das TOcular® der Firma Möller Wedel International ist eine in das Okular integrierte
Skala mit Gradanzeige zur Ausrichtung einer torischen IOL.
96
VI. Zusammenfassung
Aufgrund eines immer größer werdenden Interesses an refraktiv optimierter
Kataraktchirurgie gewinnt der Einsatz hochpräziser Technologien in diesem Bereich
zunehmend an Bedeutung. So hält derzeit der Einsatz von Eye Tracking Systemen
Einzug in die Kataraktchirurgie.
Wir untersuchten die präoperativ gewonnenen Keratometriedaten sowie die
intraoperative Unterstützung durch ein Gerät zur biomorphologischen Erkennung, das
Surgery Guidance 3000® der Firma SMI (Sensomotoric Instruments). Dieses besteht
aus einem Gerät zur präoperativen Diagnostik und einem weiteren zur intraoperativen
Operationsunterstützung.
In einem ersten Schritt wurden die durch die BE erhobenen Keratometriedaten
(Achsen und Astigmatismus in D, Achslagen in Grad) mit denen der Pentacam® und
des IOL-Masters® verglichen (Kapitel 4.1). Die BE maß signifikant höhere
Achsenwerte in D als die beiden Vergleichsgeräte, die Achslage zeigte signifikante
Abweichung zur Pentacam®, jedoch nicht zum IOL-Master®. Die Signifikanzgrenze
der Torusabweichung lag bei ≥ 10° Grad (siehe Kapitel 1.6).
Des Weiteren untersuchten wir, ob der vorgegebene Zieldurchmesser der
Kapsulorhexis bei einer Kataraktoperation mit Unterstützung durch die BE exakter
erreicht wird als ohne diese Unterstützung (siehe Kapitel 4.2.1). Der horizontale und
vertikale KSD wurde bei einer Gruppe mit BE und einer zweiten ohne diese
Unterstützung intraoperativ mit dem Messstab nach Engel und postoperativ an der
Spaltlampe bestimmt.
Sowohl intraoperativ als auch postoperativ wich der KSD mit Unterstützung durch die
BE sowohl horizontal als auch vertikal signifikant weniger von dem Zieldurchmesser
(5,5 mm) ab als ohne diese Unterstützung. Hierbei war der postoperative KSD immer
größer als der intraoperativ gemessenen KSD.
97
Zur Darstellung der klinischen Relevanz (siehe Kapitel 4.2.2) untersuchten wir, wie
viele Augen außerhalb des klinisch angestrebten Bereiches lagen (< 4,5 mm und
> 6,0 mm) (siehe Kapitel 1.4). Mit Unterstützung durch die BE lag der KSD
postoperativ vertikal und intraoperativ häufiger im Zielbereich als ohne BE. Bei
Betrachtung der postoperativen horizontalen Werte lagen weniger mit BE als ohne
BE in diesem Bereich. Diese Unterschiede waren jedoch nicht signifikant.
Zusätzlich untersuchten wir, wie exakt die intraoperative Anzeige der Zielachse zur
Implantation torischen IOL mit dem Gerät der BE ist, indem wir Gravurlinsen mit
Unterstützung durch die BE und nach Markierung mit dem Markeur nach Gerten
implantierten. Bei der Annahme einer Signifikanz der Achsabweichung von ≥ 10°
Grad (siehe Kapitel 1.6) unterschieden sich die Abweichungen beider Gruppen nicht
signifikant.
Ein intraoperativer Abgleich der Markierung mit dem Markeur nach Gerten durch die
BE zeigte ebenfalls keinen signifikanten Unterschied.
Unsere Studie zeigte, dass die Ergänzung der Kataraktchirurgie durch ein Gerät zur
biomorphologischen Erkennung die Präzision in der Durchführung der Kapsulorhexis
erhöht. Eine exaktere Ausrichtung einer torischen IOL (Gravurlinse) konnte nicht
gezeigt werden. Die Vorteile der BE liegen in der schonenden Markierung. Die
Nachteile zeigen sich in der Durchführung, sollte das Eye Tracking ausfallen. Daher
empfiehlt es sich derzeit, eine kleine zusätzliche Markierung am Limbus
vorzunehmen.
Auch vor der Nutzung der keratometrischen Daten empfiehlt sich derzeit eine
Gegenkontrolle durch ein weiteres schon etabliertes Gerät.
Nicht von uns untersuchte, jedoch in der klinischen Anwendung wichtige Aspekte sind
der zusätzliche Sicherheitsfaktor, welcher durch den kurz vor der Operation
stattfindenden Abgleich der Voraufnahmen mit dem Onlinebild des Auges stattfindet,
sowie die hohe Flexibilität, zu jedem Zeitpunkt die Einstellungen (auch die Anzeige
der Kapsulorhexisgröße) verändern zu können.
98
Insgesamt stellt die BE eine sinnvolle Ergänzung in der Kataraktchirurgie dar, sowohl
in Bezug auf die Kapsulorhexisgröße als auch auf die intraoperative
Achslagenanzeige.
99
VII. Literaturverzeichnis
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Danksagung
Ich danke in aller Form Herrn Prof. Dr. med. B. Dick für die Bereitstellung des
Themas sowie für seine Zeit für Diskussionen und Anregungen. Sein Einsatz vor und
hinter den Kulissen war unschätzbar.
Den Operateuren Dr. med. F. Hengerer und Dr. med. P. Breil danke ich für Ihren
Einsatz im OP.
Ich danke dem gesamten OP-Team für die überaus kollegiale Zusammenarbeit.
Mein herzlicher Dank gilt dem Team der Station 16 des Knappschaftskrankenhauses
Bochum - Langendreer, insbesondere Herrn Winner, sowie den Kollegen und den
Pflegekräften für die Bewältigung des zusätzlichen Arbeitsaufwandes und die
eigenständige Mitarbeit.
Des weiteren Danke ich den ärztlichen Kollegen, die während meiner Freistellung die
Routinearbeit aufgefangen haben.
Ich danke der Firma SMI und der Firma Oculentis für deren Unterstützung.
Zu Guter Letzt danke ich dem Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer und
der Universität Bochum für die Möglichkeit, eine Promotion anfertigen zu können.
