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Diplomarbeit Stefanie Viktoria Meheden

Date post: 01-Oct-2015
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Diplomarbeit Pneumothorax bei Früh- und Reifgeborenen Analyse des klinischen Vorgehens eingereicht von Stefanie Viktoria Meheden Matrikelnummer: 0210196 zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde/ Klinische Abteilung für Neonatologie unter der Anleitung von Prof. Dr. Berndt Urlesberger Graz, Juni 2009
Transcript
  • Diplomarbeit

    Pneumothorax bei Frh- und Reifgeborenen

    Analyse des klinischen Vorgehens

    eingereicht von

    Stefanie Viktoria Meheden

    Matrikelnummer: 0210196

    zur Erlangung des akademischen Grades

    Doktorin der gesamten Heilkunde

    (Dr. med. univ.)

    an der

    Medizinischen Universitt Graz

    ausgefhrt an der

    Universittsklinik fr Kinder- und Jugendheilkunde/

    Klinische Abteilung fr Neonatologie

    unter der Anleitung von

    Prof. Dr. Berndt Urlesberger

    Graz, Juni 2009

  • i

    Eidesstattliche Erklrung

    Ich erklre ehrenwrtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbststndig und ohne fremde

    Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwende habe und die den

    benutzten Quellen wrtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich

    gemacht habe.

    Graz, am 8. Juni 2009

  • ii

    Danksagung

    Ich mchte mich bei all jenen bedanken, die mich beim Verfassen dieser Arbeit untersttzt

    haben.

    An erster Stelle mchte ich mich bei Prof. Dr. Berndt Urlesberger fr die Bereitstellung

    des Themas und die stets freundliche und geduldige Betreuung und Begutachtung dieser

    Arbeit bedanken.

    Groer Dank gilt Univ.-Doz. Dr. Michael Riccabona fr die Bereitstellung der

    Rntgenaufnahmen.

    Desweiteren gebhrt meiner Familie, die mich in allen Lebenslagen durch mein Studium

    begleitet hat, ein ganz besonderer Dank.

  • iii

    INHALTSVERZEICHNIS

    GLOSSAR UND ABKRZUNGEN.....v

    ABBILDUNGSVERZEICHNIS...vi

    TABELLENVERZEICHNIS.......vii

    ZUSAMMENFASSUNG...viii

    ABSTRACT......ix

    1. EINLEITUNG....1

    1.1 Ziel der vorliegenden Arbeit....1

    1.2 Pneumothorax...2

    1.2.1 Definition...2

    1.2.2 Hufigkeit..........2

    1.2.3 tiologie....2

    1.2.4 Pathogenese...2

    1.2.5 Outcome....3

    1.2.6 Spontanatmung vs. Beatmung...3

    1.2.7 Symptomatik.....4

    1.2.8 Diagnostik.....4

    1.2.9 Therapie.5

    a. Drainage und Punktion...5

    b. alternative Therapie: abwartendes Management....7

    1.3 Frhgeburtlichkeit8

    1.4 Small for dateness9

    1.5 Amnioninfektionssyndrom.10

    1.6 Surfactant11

    1.7 Atemnotsyndrom12

    1.8 Bronchopulmonale Dysplasie14

    1.9 Interstitielles Emphysem16

  • iv

    1.10 Beatmung..17

    1.10.1 Tracheale Intubation..17

    1.10.2 Nasen-CPAP..18

    2. METHODIK DER UNTERSUCHUNGEN.....20

    2.1 Selektion der Patienten...20

    2.2 Studienaufbau.....20

    2.3 Auswertung........21

    3. ERGEBNISSE..22

    3.1 Frhgeborene..23

    3.1.1 Flowchart23

    3.2 Reifgeborene..25

    3.2.1 Flowchart25

    3.3 Beatmungsindikationen.27

    3.4 Initiale Versorgung...28

    3.4.1 Beatmungsmanagement28

    3.4.2 Therapie des Pneumothorax29

    3.5 PTX-Typ30

    4. DISKUSSION.....33

    4.1 Abwartendes Management oder Punktion als therapeutische Option34

    4.1.1 Literatur...34

    4.2 Management in Graz..35

    4.3 Welchen Vorteil bringt das Vermeiden einer TSD?......................................................36

    4.3.1 Akutsituation...36

    4.3.2 Langzeit...37

    4.4 Schlussfolgerung40

    LITERATURVERZEICHNIS..41

    CURRICULUM VITAE..44

  • v

    GLOSSAR UND ABKRZUNGEN

    AIS Amnioninfektionssyndrom

    ANS Atemnotsyndrom

    ARDS acute respiratory distress syndrome

    BPD bronchopulmonale Dysplasie

    C-PAP continuous positive airway pressure

    CRP C-reaktives Protein

    d Tage

    E. coli Escherichia coli

    FiO2 inspiratorische Sauerstoffkonzentration

    IRDS infant respiratory distress syndrome

    n Anzahl

    PCO2 Kohlendioxidpartialdruck

    PEEP positive end-expiratory pressure

    PIE pulmonales interstitielles Emphysem

    PTX Pneumothorax

    RDS respiratory distress syndrome

    Sek. sekundr

    SFD small for date

    SGA small for gestational age

    SpannungsPTX Spannungspneumothorax

    SSW Schwangerschaftswoche

    TSD Thoraxsaugdrainage

    vs. versus

  • vi

    ABBILDUNGSVERZEICHNIS

    Abbildung 1: Thoraxdrainage Set ......6

    Abbilung 2: Zweiflaschen-System: Die Sekretsammelflasche fngt das drainierte Sekret

    auf. Luft entweicht ber das Unterwasserschloss..6

    Abbildung 3: Flowchart PTX: Verteilung nach Reifegrad des Kindes und klinischer

    Verlauf..22

    Abbildung 4: Flowchart Frhgeborene23

    Abbildung 5: Flowchart Reifgeborene.....25

    Abbildung 6 (Patient Nr. 22): unilateraler PTX rechts ohne Spannungszeichen.........30

    Abbildung 7 (Patient Nr. 18): bilateraler PTX ohne Spannungszeichen.....31

    Abbildung 8 (Patient Nr. 5): SpannungsPTX rechts ......31

    Abbildung 9 (Patient Nr. 23): Links: SpannungsPTX links; Rechts: deutliche Besserung

    bei liegender TSD (zweiter Tag).....32

    Abbildung 10: 16-jhriges Mdchen: Retraktionsnarbe aufgrund mehrmals notwendiger

    Thoraxdrainagen in der Neonatalperiode [11].38

    Abbildung 11: Empfehlung der Inzision der Thoraxdrainage [11]..39

  • vii

    TABELLENVERZEICHNIS

    Tabelle 1: Frhgeborene: allgemeine Patientendaten......23

    Tabelle 2: Reifgeborene: allgemeine Patientendaten...25

    Tabelle 3: Beatmungsindikation 1....27

    Tabelle 4: Beatmungsindikation 227

    Tabelle 5: Beatmungsmanagement......28

    Tabelle 6: PTX Therapie...29

    Tabelle 7: PTY Typ30

  • viii

    ZUSAMMENFASSUNG

    Fragestellung: Ziel dieser retrospektiven Studie war die Analyse der klinischen

    Versorgung des Pneumothorax bei Frh- und Reifgeborenen.

    Methodik: Aus allen Frh- und Neugeborenen, die im Zeitraum von 2000 bis 2007 an der

    Abteilung fr Neonatologie der Universittsklinik fr Kinder- und Jugendheilkunde Graz

    intensivmedizinisch betreut wurden, wurden jene ausgewhlt, die als

    Beatmungskomplikation einen Pneumothorax entwickelten. Die Datenanalyse inkludierte

    neben den kindlichen Daten (Gestationsalter, Geburtsgewicht, Apgar 1/5/10), das

    respiratorische Management (N-CPAP, Intubation) und die Therapieform des

    Pneumothorax (Thoraxsaugdrainage, Punktion, abwartendes Management).

    Ergebnisse: Von 1560 beatmeten Kindern entwickelten 27 (1,73 %) (19 Frh- und 8

    Reifgeborene) als Beatmungskomplikation einen Pneumothorax.

    8 Patienten wurden primr mittels Thoraxsaugdrainage versorgt. 19 Patienten wurden

    primr ohne TSD versorgt; bei 10 wurde der PTX primr punktiert, und bei 9 entschied

    man sich zu einem abwartenden Management.

    In der Punktionsgruppe bentigten in weiterer Folge 9 von 10 eine TSD. Kein Patient aus

    der Gruppe des Abwartens bentigte im weiteren Verlauf eine TSD.

    Schlussfolgerung: Es konnte bezglich des abwartenden Managements eine hohe

    Erfolgsrate verzeichnet werden. Diese Studie zeigte, dass es grundstzlich mglich ist,

    einen Pneumothorax mittels abwartenden Managements zu betreuen.

  • ix

    ABSTRACT

    Aim: The purpose of this retrospective study was to analyse the treatment and outcome of

    pneumothorax in ventilated neonates.

    Methods: A retrospective study was performed of neonates who were admitted to the

    neonatal intensive care unit at the University Clinic Graz from 2000 to 2007 and had a

    pneumothorax while on mechanical ventilation. Data analysis included infant

    characteristics (gestational age, birth weight, Apgar score), respiratory management (nasal-

    cpap, intubation), type of pneumothorax and treatment of pneumothorax (chest tube,

    needle aspritation, expectant management).

    Results: Out of 1560 a total of 27 (1,73 %) (19 preterm, 8 term) ventilated infants had a

    pneumothorax.

    8 were treated initially with a chest tube and 19 without (10 needle aspiration, 9 expectant

    management). 9 of 10 infants who were treated initially with needle aspiration had to

    require subsequent chest tube insertion. All infants who were treated with expectant

    management had resolution of the pneumothorax without additional intervention.

    Conclusions: A high success rate with expectant management was seen. It is possible to

    treat expactantly without initial chest-tube placement.

  • 1

    1. EINLEITUNG

    1.1 Ziel der vorliegenden Arbeit

    Das Krankheitsbild Pneumothorax kommt in keinem anderen Lebensabschnitt so hufig vor

    wie in der Neugeborenenperiode. Im Schnitt ist ca. 1 % aller Neugeborenen davon betroffen.

    Ein einheitliches Therapiekonzept fehlt bislang. Es gibt uneinheitliche Vorgehensweisen, die

    sowohl die Primrversorgung als auch die weitere medizinische Betreuung betreffen.

    Ziel dieser Arbeit ist es, die klinische Versorgung und Vorgehensweise bei Vorliegen eines

    Pneumothorax zu analysieren. Diese Studie soll bei der Erstellung eines Therapieschemas fr

    die Versorgung eines Pneumothorax bei Frh- und Neugeborenen die Grundlage bilden.

  • 2

    1.2 Pneumothorax (PTX)

    1.2.1 Definition

    Bei diesem Krankheitsbild kommt es zu einer Luftansammlung im Pleuraraum. Prinzipiell

    kann man einen geschlossenen Pneumothorax, bei dem keine Verbindung des Pleuraraumes

    zur Auenluft besteht, von einem offenen Pneumothorax unterscheiden [1].

    1.2.2 Hufigkeit

    Der Pneumothorax kommt in keinem anderen Lebensabschnitt so hufig vor wie in der

    Neugeborenenperiode. Im Schnitt ist ca. 1 % aller Neugeborenen davon betroffen. Der

    symptomatische Pneumothorax tritt in 0,08 % aller Lebendgeburten und in 5-7 % bei Kindern

    mit einem Geburtsgewicht kleiner gleich 1500 g auf [2], [3].

    1.2.3 tiologie

    Ein Pneumothorax kann sich praktisch bei allen pulmonalen Erkrankungen des Neugeborenen

    manifestieren, wobei er gehuft unter Beatmung auftritt [4].

    Weiters knnen inadquate Reanimation, diverse Anlagestrungen (Lungenhypoplasie) das

    Vorliegen eines Atemnotsyndroms oder eventuelle Mekoniumaspiration die Entstehung eines

    Pneumothorax deutlich begnstigen [1].

    1.2.4 Pathogenese

    Meist kommt es zur Bildung eines Ventilmechanismus, dieser wiederum frdert die alveolre

    berblhung und es kommt somit zu sehr hohen intraalveolren Druckverhltnissen. In Folge

    dessen rupturiert die Alveolarwand und es breitet sich Luft entlang der Gef- und

    Peribronchialscheiden in das Interstitium aus [1].

  • 3

    Bei einem Spontanpneumothorax gibt es keinen nachweislichen Grund fr die

    Luftansammlung im Pleuraspalt. Die Lunge ist in utero mit Flssigkeit gefllt. Unter der

    Geburt wird durch das Passieren des Geburtskanals ein Teil dieser Flssigkeit ausgepresst,

    und bei den ersten, meist krftigen Atemzgen, diese Flssigkeit durch Atemluft ersetzt.

    Dabei entstehen in der Lunge sehr groe Druckschwankungen. Da die Lungenbelftung nicht

    an allen Lungenabschnitten gleichmig stattfindet, kann es unter diesen Druckimbalancen

    zur Zerreiung einiger Lungenblschen kommen. Somit gelangt freie Luft in das

    perivaskulre Gewebe [5].

    Liegt das Bild eines Spannungspneumothorax vor, gelangt bei jedem Atemzug Luft in den

    Pleuraspalt. Durch einen sogenannten Ventilmechanismus kann whrend der Exspiration

    keine Luft entweichen, wodurch der Druck im Pleuraspalt kontinuierlich ansteigt. Die Lungen

    kollabieren an der betroffenen Stelle und es kommt zu einem Mediastinal-Shift. Aus diesem

    Grund kommt es zu einer cardialen Einengung. In diesem Rahmen kann auch die gesunde

    Lunge in Mittleidenschaft gezogen werden. Als Folge kommt es zu Atemstrungen bis hin zu

    bedrohlichen Herz-Kreislaufstrungen [6].

    1.2.5 Outcome

    Liegt das Krankheitsbild Pneumothorax vor, ist dies laut Laptook et al. mit einem erhhten

    Auftreten einer Zerebralparese und so mit einer Erhhung der Neuromorbiditt (OR: 2,3)

    assoziiert. Faktoren wie Frhgeburtlichkeit, Spontangeburt, lange Beatmungsdauer, initial

    hoher Sauerstoffbedarf und das Vorliegen eines Pneumothorax sind alle unabhngig

    voneinander mit einer Erhhung der Morbiditt assoziiert [7].

    1.2.6 Spontanatmung vs. Beatmung

    Bei Spontanatmung kommt es whrend der Inspiration zur Erweiterung des Thorax, wodurch

    ein Unterdruck in den Alveolen entsteht. Die eingeatmete Luft strmt in die Alveolen. Der

    intrapleurale sowie der intrathorakale Druck werden negativ, wodurch der vense Rckstrom

    zum Herzen begnstigt wird.

    Eine Beatmung fhrt zu einem berdruck in den Luftwegen. Dies resultiert in einem

    Druckgeflle in Richtung der Alveolen. Durch den berdruck bedingt steigen gegen Ende der

  • 4

    Inspiration sowohl der Pleura- als auch der intrathorakale Druck an. Es kommt so zu einer

    Verminderung des vensen Rckstroms.

    Kommt es unter einer Beatmung zu einem Pneumothorax, sollte demnach immer die

    Kontrolle der Beatmungsparameter erfolgen [8].

    1.2.7 Symptomatik

    Das klinische Bild umfasst pltzlich einsetzende Atemnot mit Tachypnoe und Zyanose. Es

    kann zur Entwicklung einer Schocksymptomatik kommen. Gelegentlich kann sich ein

    Hautemphysem entwickeln. Bei einem einseitigen Pneumothorax kann es zu einer

    Asymmetrie der Thoraxbewegungen oder auch der Thoraxform kommen. Zu den brigen

    Symptomen zhlen Bradykardie, eventuell sogar Asystolie, Hypotonie und Entwicklung einer

    respiratorischen Azidose [1].

    Es kommt zu einer akuten Verschlechterung von Ventilation und Zirkulation, daher in

    weiterer Folge zu einer zerebralen Gefhrdung. Durch den pltzlichen Anstieg des

    Venendrucks sowie des zerebralen Blutdurchflusses kann es zu einer intrazerebralen Blutung

    kommen [9].

    Auskultatorisch lsst sich ein abgeschwchtes oder fehlendes Atemgerusch auf der

    betroffenen Thoraxseite sichern. Durch die eventuelle Verdrngung des Mediastinums sind

    die Herztne oft verlagert [1].

    1.2.8 Diagnostik

    Beim Frh- und Neugeborenen kann die Diagnose durch eine Kaltlichtlampenuntersuchung

    (Transillumination) erfolgen, wobei eine Lichtquelle an die Thoraxwand gehalten wird, und

    eine diffuse Verteilung des Lichtes ber der Thoraxhlfte das Vorhandensein freier Luft im

    Pleuraspalt anzeigt.

    Im Thorax-Rntgen gibt es folgende Kennzeichen, die fr das Vorliegen eines Pneumothorax

    sprechen: eine schmale Pleuralinie, ein strukturloser Raum zwischen Pleura visceralis und

    Thoraxwand. Dieser Zwischenraum ist durch erhhte Transparenz charakterisiert. Die von der

    Thoraxwand distanzierte Lunge wird durch eine dichte Haarlinie markiert. Der

    Spannungspneumothorax zeigt im Rntgen neben einem Tiefertreten und Abflachen der

  • 5

    Zwerchfellkuppel der betroffenen Seite eine Verlagerung des Mediastinums und des

    Gefbandes auf die kontralaterale Thoraxhlfte (Mediastinal-Shift). Weiters kann es zu

    einem vollstndigen Kollaps der Lunge fhren [10].

    1.2.9 Therapie

    a. Drainage und Punktion

    Die Thoraxdrainage dient zur Entlastung eines Spannungspneumothorax; beim

    symptomatischen Kind ist sie auch ohne Spannungszeichen indiziert.

    Die Durchfhrung der Drainage erfolgt nach Immobilisation des Kindes, eventueller

    Analgesie, Hochschlagen der rmchen und steriler Abdeckung. Als nchster Schritt erfolgt

    die Punktion des Thorax. Da sich in Rckenlage die meiste Luft hier ansammelt, wird im 4.

    oder 5. Interkostalraum im Bereich des oberen Rippenrandes in der vorderen Axillarlinie

    punktiert [9]. Die Untersuchungen von Rainer et al. zeigten jedoch, dass eine Punktion im 5.

    oder 6. Interkostalraum Folgeschden wie Brustdeformation vermeiden knnte [11].

    Als Punktionsbesteck verwendet man eine graue 16-G-Verweilkanle, einen Butterfly oder

    eine 20-G-Nadel mit 20 ml Spritze [12]. Beim anterioren PTX whlt man aufgrund des

    greren Profits die Punktion des 2. oder 3. Interkostalraums [9]. Hierzu muss aber gesagt

    werden, dass es sich hierbei um eine Stelle handelt, die vor allem bei Mdchen zu

    kosmetischen Problemen fhren kann [11].

    Bei Verwendung einer Verweilkanle muss man den Metallmandrin sofort zurckziehen.

    Da sich unter der vorderen Thoraxwand die grte Luftansammlung befindet, schiebt man das

    Drain zirka 2 5 cm nach vor, bis die Spitze im eben beschriebenen Raum zu liegen kommt.

    Nach vorangegangener subkutaner und subpleuraler Lokalansthesie erfolgt eine schmale

    Hautinzisur von zirka 0,5 cm. Nun durchtrennt man, versetzt zur Hautinzision am Oberrand

    der Rippe, die Muskulatur. Durch diesen vorprparierten Tunnel bringt man die Drainage ein

    und durchstt im Anschluss die Pleura. Nach korrekter Positionierung der Drainage erfolgt

    die Einstellung des Sogs auf -5 (-10) cmH20 [12]. Im Anschluss daran sollte eine

    Rntgenkontrolle erfolgen.

    Das Entfernen der Thoraxdrainage ist bei Sistieren der Luftfrderung indiziert. Wenn nach

    sechsstndigem Abklemmen radiologisch eine vollkommene Lungenentfaltung nachgewiesen

  • 6

    werden kann, ist eine Entfernung der Drainage indiziert. Eine prophylaktische

    Antibiotikagabe ist nicht angezeigt [8].

    1Punktionsnadel

    2Fhrungsdraht

    3Dilatator

    4Pigtail Katheder

    5Vielzweckadapter

    6Dreiwegehahn

    Abbildung 1: Thoraxdrainage Set

    Abbildung 2: Zweiflaschen-System: Die Sekretsammelflasche fngt das drainierte Sekret auf. Luft

    entweicht ber das Unterwasserschloss.

  • 7

    b. alternative Therapie: abwartendes Management

    Liegt beim Frh- und Neugeborenen ein Spontanpneumothorax vor, so kann diese Form meist

    konservativ behandelt werden, sofern sich das Kind in einem stabilen Zustand prsentiert.

    Dies muss jedoch unter strikter berwachung von Symptomatik und Sauerstoffsttigung

    erfolgen. Zur Therapie wird das Kind auf die betroffene Seite gelegt. Um die Atemarbeit zu

    erleichtern, werden weitere Manahmen wie eine Sauerstoffgabe und eventuelle Sedierung

    notwendig [9],[13].

  • 8

    1.3 Frhgeburtlichkeit

    Die Frhgeburtlichkeit ist mit einer Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche

    (SSW) definiert [1].

    7 10 % aller Neugeborenen sind Frhgeborene. Bei 75 % aller Frhgeborenen (welche vor

    der 32. Schwangerschaftswoche geboren werden) finden sich Zeichen eines

    Entzndungsprozesses in der Plazenta/Fruchthhle. Hauptursachen der Frhgeburtlichkeit

    sind Infektion, Zervixinsuffizienz, Mehrlingsschwangerschaft, antepartale Hmorrhagie und

    Rauchen.

    Eine zunehmende Rolle spielt in den letzten Jahren die in vitro Fertilisation, da es auf Grund

    dieser in bis zu 40 % zu Mehrlingsschwangerschaften kommt. Aber auch bei Einlingen ist die

    Fehlbildungsrate im Vergleich zu Spontanschwangerschaften mehr als verdoppelt [9].

    Je frher das Kind geboren ist, desto unreifer sind seine Organe. Erst jenseits der 35. SSW

    kommen die meisten Organfunktionen regelhaft, ohne grere Probleme und auf normale

    Weise in Gang. Extrem unreife Kinder, geboren vor der 30. SSW, haben dagegen ein

    erhebliches Risiko fr Komplikationen. Untersuchungen zeigten, dass das berleben von

    Extrem-Frhgeborenen mit dem Auftreten von Behinderungen im Laufe der Kindheit

    assoziiert ist. Verffentlichte Daten zeigten, dass 12 % bis 45 % dieser Frhgeborenen

    schwere neurologische Schden entwickelten. Das Outcome bezglich Neuromorbiditt wird

    von folgenden Faktoren negativ beeinflusst: mnnliches Geschlecht, Pneumothorax und

    maschinelle Beatmung [14].

    Frhgeborene knnen nur unzureichend ihren Stoffwechsel und ihre Ausscheidung regulieren.

    Elektrolytimbalancen sind oft die Folge [12].

  • 9

    1.4 Small for dateness (SFD)

    Aus dem Verhltnis zwischen Gestationsalter und Geburtsgewicht wird der Begriff des

    hypotrophen (small for date SFD, small for gestational age SGA) Neugeborenen definiert.

    Kinder mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile gelten somit als small for date

    geboren [1].

    Genauer wird zwischen einer asymmetrischen und symmetrischen Wachstumsretardierung

    unterschieden. Von einer asymmetrischen spricht man, wenn folgende Kriterien erfllt

    werden: Gewicht unter der 10. Perzentile gelegen, Kopfumfang und/oder Lnge im

    Normbereich. Hufig liegt bei Reifgeborenen mit asymmetrischer Wachstumsretardierung

    eine Plazentainsuffizienz vor. Fr Lngen- und Kopfumfangswachstum bestand aber eine

    ausreichende intrauterine Substratzufuhr. Das fetale Wachstumspotential ist anfangs eventuell

    eingeschrnkt, jedoch nicht dauerhaft geschdigt.

    Im Rahmen einer symmetrischen Wachstumsretardierung liegen sowohl Gewicht als auch

    Lnge und Kopfumfang unter der 10. Perzentile. Bei dieser Art der small for dateness

    Geborenen verbirgt sich eine inhomogene Gruppe von gesunden, konstitutionell kleinen

    Neugeborenen, Neugeborenen mit schwerer intrauteriner Mangelernhrung und Feten mit

    dauerhaft geschdigtem Wachstumspotential bei Multiorganerkrankung.

    SFD-Frhgeborene bedrfen einer besonderen Aufmerksamkeit, vor allem weil sie aufgrund

    einer frhen und schweren intrauterinen Mangelernhrung einer Hochrisiko-Gruppe

    angehren.

    Als mglicher Auslser gilt ein meist intrauteriner Substratmangel, jedoch ohne

    offensichtliche Ursache. Aus mtterlichem Nikotin-, Alkohol-, Medikamenten- oder

    Drogenabusus kann ein intrauteriner O2- und Substratmangel resultieren. Weiters zhlen

    EPH-Gestose, diverse mtterliche Erkrankungen wie Hypertonie, Nierenerkrankung, Typ I

    Diabetes, Herzvitien, Kollagenosen, Unterernhrung oder eine Plazentainsuffizienz zu

    mglichen Risikofaktoren [12].

    Etwa jedes hundertste Neugeborene wird mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g oder vor der

    30. Schwangerschaftswoche geboren. Dennoch ist es uerst wichtig, auf diese klein

    erscheinende Gruppe besonderes Augenmerk zu richten. Untersuchungen haben gezeigt, dass

    dieser Teil mehr als die Hlfte aller neonatalen Todesflle ausmacht. Aus diesem Grund zeigt

    man sich besonders bemht, Umstnde, die zu einer Frhgeburtlichkeit und einem

    Untergewicht fhren knnten, zu vermeiden beziehungsweise frhzeitig zu beheben.

  • 10

    Insgesamt zeigen untergewichtige Neugeborene ein erhhtes Risiko fr perinatale

    Komplikationen wie intrauteriner Fruchttod, Asphyxie oder Mekoniumaspiration und

    neonatale Komplikationen wie Hypothermie, Hypoglykmie, Hypokalzmie, Polyglobulie

    oder Ikterus [9].

    Prognostisch gesehen zeigen die meisten der small for date Geborenen in ihren ersten

    Lebensmonaten ein Aufholwachstum und kehren somit im Verlauf auf ihre genetisch

    bestimmte Wachstumskurve zurck. Bei prinzipiell guter Wachstumsprognose erhht sich das

    Risiko fr Minderwuchs bei schwerer Wachstumsretardierung mit hohem

    Geburtsgewichtsdefizit, bei fetaler Multiorganerkrankung, bei small for date Frhgeborenen

    und bei fehlendem postpartalen Aufholwachstum.

    In Bezug auf die psychomotorische Entwicklung kann bei der Mehrheit ein gutes Outcome

    festgestellt werden. Zerebrale Schdigung und Mikrozephalie bergen jedoch das Risiko der

    Entwicklungsstrung [12].

    1.5 Amnioninfektionssyndrom (AIS)

    Das Amnioninfektionssyndrom (AIS) beschreibt als Komplikation des Blasensprungs eine

    endogene Infektion der Eihhle, Plazenta, Eihute (Amnion, Chorion und Dezidua) und

    eventuell des Fetus whrend der Schwangerschaft oder Geburt.

    Es handelt sich meist um eine aszendierende Infektion durch folgende Erreger: E. coli, -

    hmolysierende Streptokokken, Staphylokokken und Streptococcus faecalis [15]. Vermehrt

    kommt es zu zervikaler Kolonisation mit Mykoplasmen, Chlamydien, Ureaplasmen und

    Gardnerella vaginalis [16].

    Zu den Risikofaktoren zhlt man neben der Zervixinsuffizienz, sowohl den vorzeitigen

    Blasensprung als auch vorzeitige Wehenttigkeit und einen protrahierten Geburtsverlauf im

    Allgemeinen.

    Der Verdacht auf ein AIS beinhaltet sowohl mtterliche als auch kindliche Symptome. Das

    klinische Bild umfasst einen vorzeitigen Wehenbeginn, der sich refraktr gegenber Tokolyse

    zeigt, Fieber (axillr > 37,5 C, rektal > 38,0 C), mittels CTG gesicherte fetale Tachykardie,

    CRP-Anstieg und eine Leukozytose [17].

  • 11

    Als klinische Konsequenz fr den Feten kommt es zu Infektionen, die sich unterschiedlich

    manifestieren knnen (Otitis media, Meningoenzephalitis, Sepsis).

    Therapeutisch muss eine Beendigung der Schwangerschaft angestrebt werden. Je nach

    Portioreife kommen unterschiedliche Wehenmittel zum Einsatz. Eine Tokolyse ist in diesem

    Fall kontraindiziert. Die intravense antibiotische Therapie muss ber die Geburt hinaus

    fortgesetzt werden, bis sich die Entzndungsparameter normalisiert haben.

    Eine Vielzahl von Studien zeigt den Profit einer prophylaktischen Antibiose auf. Zum einen

    verlngert diese die Zeitspanne zwischen vorzeitigem Blasensprung und Geburt und zum

    anderen wird die Hufigkeit einer intrauterinen, fetalen Infektion signifikant gesenkt [18]. Im

    Gegensatz dazu widersprechen Neuhaus et al. dieser These und meinen, dass der Einsatz einer

    Antibiotikatherapie keinen Einfluss auf die fetale Infektionsrate hat [19].

    1.6 Surfactant

    Surfactant wird von Pneumozyten Typ II in der Lunge produziert. Es handelt sich um eine

    oberflchenaktive Substanz, welche dem exspiratorischen Alveolarkollaps aufgrund ihrer

    hohen Oberflchenspannung entgegen wirkt. Surfactant, auch Antiatelektasefaktor genannt,

    ermglicht so einen effizienten Gasaustausch.

    Surfactant wird ab der 24. Schwangerschaftswoche (SSW) produziert; die Enzymreifung ist

    aber erst ab der 35. SSW vollstndig. Aus diesem Grund kommt es insbesondere bei

    Frhgeburtlichkeit zu einem unterschiedlich ausgeprgten Surfactant-Mangel, der das

    Atemnotsyndrom zur Folge hat.

    Dieser Mangel kann mittels rekombinant hergestelltem, oder aus tierischem Material (Rind,

    Schwein) gewonnenen Surfactant behoben werden.

    Prinzipiell erfolgt die Gabe endotracheal ber einen liegenden Tubus [9].

    Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit der Substitution von sowohl natrlichen als auch

    knstlichen Surfactantprparaten. Neben dieser grundstzlichen Erhebung der Wirksamkeit

    wurden weitere Untersuchungen durchgefhrt, um sowohl den Behandlungszeitpunkt als auch

    die Dosierung zu optimieren [20], [21]. Insgesamt konnte ungeachtet der unterschiedlichen

    Studienziele eine Verbesserung der berlebensrate beatmeter Frhgeborener verzeichnet

    werden [22]. Weiters konnte ein Rckgang von Beatmungskomplikationen wie Pneumothorax

  • 12

    und interstitielles Emphysem beobachtet werden [23].In der Gegenberstellung von

    prophylaktischer versus selektiver Surfactantgabe konnte eine 39 % Reduktion der neonatalen

    Mortalitt nachgewiesen werden [24].

    1.7 Atemnotsyndrom (ANS) Respiratory Distress Syndrome (RDS)

    Das idiopathische Atemnotsyndrom ist in erster Linie ein Krankheitsbild des Frhgeborenen.

    Das ANS stellt bei Frhgeborenen die hufigste Todesursache dar. In den letzten Jahren

    konnte eine Abnahme der Hufigkeit verzeichnet werden, aber dessen ungeachtet sind 1 %

    aller Neugeborenen, annhernd 10 % aller Frhgeborenen und bis zu 50 % der Frhgeborenen

    vor der 30. SSW davon betroffen [25].

    Dieses Krankheitsbild ist durch die inadquate Lungenentfaltung charakterisiert. Dies geht

    aus einem funktionellen oder durch unreife bedingten Mangel an Surfactant hervor. Somit ist

    ein effizienter Gasaustausch nicht gesichert. Weiters kommt es zum Austritt von

    Plasmaproteinen aus den Kapillaren in die Alveolen und zu Ausbildung von hyalinen

    Membranen ber den Alveolen.

    Die entstehende Hypoxie fhrt hnlich wie bei der Asphyxie zu Azidose, pulmonaler

    Hypertension und weiterer Hypoxie [1].

    Ein Atemnotsyndrom tritt unmittelbar post partum oder wenige Stunden nach der Geburt auf.

    Hinweisende Symptome sind Nasenflgeln, Einziehungen an Sternum, Jugulum und den

    Interkostalrumen, Tachypnoe > 60/min, sthnende Exspiration, Abschwchung der

    Atemgerusche und blassgraues Hautkolorit mit Zyanose [9].

    Diagnostisch lsst sich das RDS in vier Grade einteilen [1].

    Grad I: feine Lungentrbung

    Grad II: deutliches dunkles Abheben der Bronchien von der Lunge

    Grad III: Die Rnder der Lungen-Zwerchfell und Lungen-Herz-Grenze werden unscharf

    Grad IV: weie Lunge

  • 13

    Mgliche akute Komplikationen eines Atemnotsyndroms knnen die Ausbildung eines

    interstitiellen Emphysems, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumoperitoneum und die

    extraalveolre Luftansammlung darstellen [1].

    Verkomplizierende Faktoren stellen neben den Auswirkungen von Hypoxie und Azidose,

    Beatmung, Infektion und Hypothermie dar [26].

    Sowohl pr- als auch postnatal kann man prventive Handlungen treffen. Mittels einer

    Tokolyse kann versucht werden, das Schwangerschaftsende hinauszuzgern, um so eine

    verbesserte Lungenentwicklung zu gewhrleisten. Es gibt die Mglichkeit, die

    Surfactantsynthese in utero durch die maternale Gabe von Glukokortikoiden zu stimulieren.

    Hierbei wird der Schwangeren an zwei aufeinander folgenden Tagen Betamethason 1

    verabreicht. Diese Therapie kann 10 bis 14 Tage spter wiederholt werden [27].

    Die Therapie des Atemnotsyndroms lsst sich in symptomatische und kausale Therapie

    gliedern. Zu der symptomatischen Therapie zhlen neben dem minimal handling und der

    sorgfltigen Beobachtung des Suglings, die adquate Sauerstoffzufuhr, Nasen-CPAP oder

    knstliche Beatmung mit PEEP, Antibiose und sorgfltige Flssigkeitsbilanz [9].

    Die kausale Therapie sttzt sich auf die Gabe von Surfactant. Eine milde Verlaufsform des

    Atemnotsyndroms kann durch die Anlage eines N-CPAP stabilisiert werden. Bei schwereren

    Verlufen zeigt sich eine endotracheale Intubation und maschinelle Beatmung erforderlich

    [1].

    Die Manahmen erfolgen unter kontinuierlichem Monitoring mit Pulsoxymetrie,

    transkutanem oder intraarteriellem Monitoring der Partialdrcke von Sauerstoff und

    Kohlendioxid, Blutgasanalysen in regelmigen Intervallen und Blutdruck-Kontrollen.

  • 14

    1.8 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

    Als bronchopulmonale BPD bezeichnet man den Lungenumbau des Frh- und Neugeborenen

    unter maschineller Beatmung.

    Ca. 20 30 % der Frhgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 g sind von einer

    bronchopulmonalen Dysplasie betroffen. Bei einem Geburtsgewicht zwischen 1000 g und

    1500 g liegt das Auftreten bei etwa zehn Prozent [1].

    Die BPD ist charakterisiert durch eine interstitielle Lungenerkrankung, die histologisch durch

    einen fibrotischen Lungenumbau mit Ausbildung von zystisch-emphysematsen und narbig-

    atelektatischen Arealen und Rarefizierung des Gefbetts der Lunge gekennzeichnet ist.

    Die noch unreifen Lungenblschen reagieren infolge des zu hohen Beatmungsdrucks und der

    Sauerstofftoxizitt mit Zelluntergngen mit nachfolgenden Einblutungen. Es kommt zu einer

    Verdickung der Alveolarwand und der Bronchien; dies wiederrum fhrt zu einer verstrkten

    Reaktion der Bronchialschleimhaut. Infolgedessen steigt der Atemwegswiderstand an und die

    Lungencompliance nimmt ab. Hypoxie-bedingt verengen sich die pulmonalen Blutgefe. Die

    daraus resultierende Rechtsherzstauung fhrt letztendlich zum Cor pulmonale.

    tiologisch gesehen geht man davon aus, dass die bronchopulmonale Dysplasie durch

    Unreife des Lungengewebes, inflammatorische Prozesse, Barotraumen im Rahmen der

    Beatmungstherapie und die Toxizitt von Sauerstoff bedingt ist. Weiters spielen

    Amnioninfektionssyndrom, mtterlicher Nikotinabusus und Drogenkonsum whrend der

    Schwangerschaft eine entscheidende Rolle [28].

    Weitere Risikofaktoren sind ein persistierender Ductus arteriosus, ein interstitielles

    Lungenemphysem, pr- und postnatale Infektionen und eine besondere Veranlagung wie eine

    familire Asthmabelastung.

    Einheitliche tiologische Konzepte fehlen aber bislang, da in diversen Studien den einzelnen

    Risikoparametern immer unterschiedliche Stellenwerte eingerumt werden [29].

    Das Frh- beziehungsweise Neugeborene prsentiert sich klinisch mit Dyspnoe, Tachypnoe

    und inspiratorischen thorakalen Einziehungen. Es besteht unter der Therapie eines

    Atemnotsyndroms ein protrahierter Beatmungs- und Sauerstoffbedarf, der durch die

    fortgeschrittene respiratorische Insuffizienz bedingt ist. Weiters kommt es durch Einengung

    der Bronchien zu Apnoen und durch die gesteigerte Schleimproduktion zu Bronchospasmen.

    Infolge des erhhten Kalorienverbrauchs durch die vermehrte Atemarbeit und des Cor

    pulmonale resultiert ein mangelndes Gedeihen [9].

  • 15

    Die Therapie der BPD gestaltet sich prinzipiell sehr vielseitig. Basistherapiemanahmen sind

    eine Flssigkeitsrestriktion, die Gabe von Diuretika sowie eine hochkalorische Ernhrung.

    Mglich ist ebenfalls die Gabe eines Bronchodilatators und eines Antibiotikums. In

    indizierten Fllen kommen inhalative oder systemische Kortikosteroide zum Einsatz. Zur

    Sekretmobilisierung zeigen sich physiotherapeutische Manahmen sinnvoll [1].

    Crowley et al. zeigten auf, dass eine prventive Kortikosteroidgabe das Risiko eines ARDS

    minimieren und die neonatale Mortalitt senken kann [30].

    Eine Langzeitbeatmung ist prinzipiell, sofern dies mglich ist, zu vermeiden. Die

    frhestmgliche Extubation und der Einsatz von N-CPAP sollten angestrebt werden. Hierfr

    sollten sowohl die Sauerstoffzufuhr als auch die Druckamplitude so gering wie mglich

    gehalten werden und hohe pCO2-Werte zugunsten der Reduktion der Beatmungsparamter

    toleriert werden [31]. Weiters erweist sich die frhzeitige Surfactantsubstitution als sinnvoll.

  • 16

    1.9 Pulmonales interstitielles Emphysem (PIE)

    Das pulmonale interstitielle Emphysem (PIE) entsteht bei Asthma, Bronchiolitis,

    Staphylokokkenpneumonie und berdruckbeatmung beim ARDS (Barotrauma). Im Rahmen

    der maschinellen Beatmung kommt es zur Zerstrung sowohl der Bronchioli terminales als

    auch der Sacculi alveolares. Luft gelangt so ins Interstitium. Infolgedessen kommt es zum

    Umbau von Lungengewebe mit konsekutivem Elastizittsverlust. Die Abnahme der

    Compliance hat ein Zerreien des Lungenparenchyms und der Pleura visceralis zur Folge.

    Einerseits wird durch hilipetale Ausbreitung bedingt die Ausbildung eines

    Mediastinalemphysems begnstigt, andererseits kann die hilifugale Ausbreitung nach

    subpleural einen Pneumothorax zur Folge haben.

    Rntgenologisch zeigen sich zunchst feinblasige Vernderungen. Solange es sich hierbei nur

    um berblhungsareale handelt, ist dieser Zustand reversibel. Kommt es jedoch zur

    Zerreiung der Alveolarwand, kann Luft ins Interstitium entweichen und breitet sich so

    entlang der Septen aus und fhrt zu einem streifig-netzigen "Emphysemmuster". Ein

    einseitiges PIE ist Ausdruck einer lokalen berblhung, welche meist durch eine

    Tubusfehllage oder Verlegung eines Hauptbronchus durch zhes Sekret erklrbar ist [32].

  • 17

    1.10 Beatmung

    1.10.1 Tracheale Intubation

    Eine Intubation ist indiziert bei der Notwendigkeit prolongierter Beutelbeatmung, bei

    Ausbleiben von Spontanatmung oder mangelnder Besserung des Hautkolorits nach der

    Geburt. Meist wird ein Sauerstoffbedarf ber 40 % als Kriterium verwendet. Weiters ist die

    Indikation in Abhngigkeit von der klinischen Gesamtsituation, dem Ausma der

    Atemdepression und dem Gestationsalter zu sehen.

    Da die orale Intubation meist einfacher und rascher zu bewerkstelligen ist, ist sie in

    Notfallsituationen zu favorisieren [33].

    Die technisch etwas schwierigere nasale Intubation erlaubt eine bessere Fixation des Tubus,

    was fr einen allflligen Transport ebenso wie fr eine lngere Beatmungsdauer von Vorteil

    sein kann.

    Intubation: Der Kopf des Kindes wird in Mittelstellung und miger Deflexion positioniert.

    Das Laryngoskop wird unabhngig von der Hndigkeit mit der linken Hand gefasst. Die

    Einfhrung des geraden Spatels (Gre 0 fr Frhgeborene, Gre 1 fr Reifgeborene) erfolgt

    ber den rechten Mundwinkel unter Abdrngen der Zunge nach links [9]. Die Spitze des

    Spatels hebt so die Epiglottis an; durch Zug in Griffrichtung werden die Stimmbnder

    sichtbar. Als Schtzwert fr das Tubusma bei oraler Intubation kann man folgende Formel

    nutzen: Gewicht in Kilogramm + 6 cm = Tubusma an der Lippe in cm [34]. Mittels dieser

    Einstellung erfolgt das Einfhren des Tubus [12].

    Die Kontrolle der korrekten Tubuslage erfolgt mittels folgender Kriterien: normales und

    symmetrisches Heben des Thorax; seitengleiche Atemgerusche; kein Atemgerusch ber dem Magen; kein Aufblhen des Abdomens; Kondensation im Tubus whrend der Ausatmung; Verbesserung der Herzfrequenz und der Hautfarbe; endexpiratorisches CO2

    Monitoring [9]. Bei liegendem Tubus soll die Atmung des Kindes immer untersttzt und ein PEEP von 5 cm

    H2O appliziert werden.

    Eine Spontanatmung ber den intratracheal liegenden Tubus fhrt ohne PEEP zu Atelektasen.

    Die optimale O2-Konzentration fr die Versorgung von Neugeborenen ist umstritten. Neuere

    Studien zeigten, dass im Rahmen einer neonatalen Reanimation eine Beatmung mit Raumluft

  • 18

    ebenso effektiv oder sogar effektiver sein kann wie eine Beatmung mit 100 % Sauerstoff

    [34].

    1.10.2 Nasen-CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

    Die CPAP-Beatmung ist eine sogenannte nichtinvasive Beatmungsform, weil hier kein Tubus

    bentigt wird. Im letzten Jahrzehnt hat die Methode des N-CPAP in der Neonatologie viele

    Anwendungen gefunden.

    Der positive Druck in den Atemwegen bewirkt eine Zunahme des Lungenvolumens. Daraus

    resultiert eine Erhhung der funktionellen Residualkapazitt. Ein Erffnen kollabierter

    Lungenteile beziehungsweise ein Offenhalten der Alveolen wird gesichert, dies wiederum

    bewirkt eine Vergrerung der Lungenkapazitt und verbessert so sowohl Diffusion als auch

    Ventilation [9].

    Nicht selten kann durch das Anwenden von N-CPAP eine Intubation berhaupt vermieden

    werden [1].

    Bei Strungen der postnatalen respiratorischen Adaptation besonders bei Kindern mit einem

    Geburtsgewicht unter 1500 g, bei leichtem Atemnotsyndrom, in der Entwhnungsphase nach

    schwerem Atemnotsyndrom oder sonstiger Langzeitbeatmung und bei rezidivierenden

    Apnoeanfllen kommt eine N-CPAP Therapie zum Einsatz [1].

    Sind keine Atemstrungen vorhanden, so zeigt der prophylaktische Einsatz keinerlei Vorteile

    [35].

    Unter dem Titel "Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants" verffentlichte

    "The New England Journal of Medicine" die international durchgefhrte COIN-Studie.

    Untersucht wurde, ob durch den frhzeitigen Einsatz von CPAP das Auftreten einer

    Bronchopulmonalen Dysplasie gegenber der herkmmlichen Versorgung durch Intubation,

    Surfactant-Gabe und Beatmung reduziert werden kann.

    In die Studie einbezogen wurden spontan atmende, extrem unreife Frhgeborene (vor der 29.

    Schwangerschaftswoche geboren). Von 610 Frhgeborenen der 25. bis 28.

    Schwangerschaftswoche wurden 303 Kinder fnf Minuten nach ihrer Geburt mit Beatmung

    und Surfactant versorgt. 307 Kinder erhielten CPAP als Atemhilfe.

    Aus der CPAP-Gruppe mussten innerhalb der ersten fnf Tage 46 % der Frhgeborenen

    intubiert werden. Allerdings kamen diese Kinder mit nur der Hlfte an Surfactant-Gabe aus

    und bentigten insgesamt weniger Beatmungstage. Auch der Sauerstoffbedarf lag niedriger

  • 19

    als bei den beatmeten Kindern. Allerdings stieg unter CPAP die Gefahr fr die Entwicklung

    eines Pneumothorax (9 % gegenber 3 % bei beatmeten Frhgeborenen). Bezglich des

    Auftretens einer Bronchopulmonalen Dysplasie konnte bei beiden Gruppen kein signifikanter

    Unterschied festgestellt werden [36].

  • 20

    2. METHODIK DER UNTERSUCHUNGEN

    2. 1 Selektion der Patienten

    Aus allen Frh- und Neugeborenen, die im Zeitraum von 2000 bis 2007 an der Abteilung fr

    Neonatologie der Universittsklinik fr Kinder- und Jugendheilkunde Graz

    intensivmedizinisch betreut wurden, wurden jene ausgewhlt, die einen Pneumothorax als

    Beatmungskomplikation entwickelten.

    2.2 Studienaufbau

    Nach Identifikation all jener Kinder mit PTX als Beatmungskomplikation erfolgte die

    Erstellung einer Datenbank mittels Einsichtnahme der Patientenakten und Arztbriefe der

    insgesamt 27 Frh- und Neugeborenen.

    Der stationre Verlauf beginnend mit der postnatalen Adaptation bis hin zum Tag der

    Entlassung wurde sorgfltig studiert und entsprechend in der Datenbank erfasst. Die

    Datenanalyse inkludierte neben den kindlichen (Gestationsalter, Geburtsgewicht, SFD, Apgar

    1/5/10, NApH, AIS, Surfactantgabe) und mtterlichen Daten (AIS, Steroidgabe prpartal)

    auch den Geburtsmodus (spontan vs. sectio).

    Besonderes Augenmerk wurde auf das respiratorische Management (inklusive Art und

    jeweiliger Dauer und der Zeitspanne bis zum Auftreten und Verschwinden des PTX) gelegt.

    Weiters wurde die Therapieform (TSD und deren Dauer, Punktion, abwartendes

    Management) evaluiert. Die Entscheidung, ob eine TSD angelegt wurde, wurde immer unter

    Einbeziehung der individuellen Gesamtsituation von den zustndigen diensthabenden

    Kolleginnen und Kollegen gefllt. Hier kam keine Leitlinie oder klinisches Schema zur

    Anwendung.

  • 21

    Alle Thorax-Rntgen des Patientenkollektives wurden ausgehoben, und die Diagnosen im

    Team (Urlesberger, Meheden) kontrolliert und weiter differenziert (unilateral, bilateral,

    SpannungsPTX; Pneumatocele, PIE).

    Die Dauer des stationren Aufenthaltes sowie die Anzahl der verstorbenen Kinder wurden

    ebenfalls eruiert und dokumentiert.

    Im Anschluss daran erfolgte die Analyse und die retrospektive Auswertung der erhobenen

    Daten.

    Parallel dazu wurde zur Erstellung einer Arbeitsunterlage aus Studien und Publikationen eine

    Literaturrecherche via pubmed durchgefhrt. Neben diesem wissenschaftlichen

    Publikationspool wurden Publikationen aus Literaturverweisen anderer Arbeiten verwendet.

    Weiters finden diverse Fachbcher und -zeitschriften Eingang in diese Arbeit. Die so

    erhaltenen Informationen wurden geordnet und miteinander verglichen, um sie in diese Arbeit

    einflieen lassen zu knnen.

    2.3 Auswertung

    Die zu analysierenden Daten wurden den Patientenakten und Arztbriefen entnommen und

    tabellarisch in das Programm Microsoft Office Excel 2007 eingegeben. Die Textverarbeitung

    erfolgte ber Microsoft Office Word 2007.

  • 22

    3. ERGEBNISSE

    Von den insgesamt 1560 Kindern, die im Zeitraum 2000 2007 an der klinischen Abteilung

    fr Neonatologie der Universittsklinik fr Kinder- und Jugendheilkunde Graz

    intensivmedizinisch betreut und beatmet wurden, entwickelten 27 als Beatmungskomplikation

    einen Pneumothorax (1,73 %).

    Fr die retrospektive Analyse wurden 19 Frh- und 8 Reifgeborene identifiziert.

    Abbildung 3: Flowchart PTX: Verteilung nach Reifegrad des Kindes und klinischer Verlauf

  • 23

    3.1 Frhgeborene

    In dieser Gruppe befinden sich insgesamt 19 Frhgeborene (2 SFD) davon 6 weiblich und 13

    mnnlich mit einem Gestationsalter zwischen 23 und 36 Schwangerschaftswochen (Median

    29. SSW). Das Geburtsgewicht lag zwischen 500 g und 3010 g (Median 1330 g).

    15 der Kinder kamen per sectionem zur Welt, bei 4 erfolgte eine Spontangeburt.

    FRHGEBORENE (n=19) Median Bereich

    GA (Schwangerschaftswochen) 29 23 36

    GG (g) 1330 500 3010

    Apgar 1 8 1 9

    Apgar 5 9 5 10

    Apgar 10 9 5 10

    NA pH 7,34 7,03 7,45 Tabelle 1: Frhgeborene: allgemeine Patientendaten

    3.1.1 Flowchart

    Abbildung 4: Flowchart Frhgeborene

  • 24

    11 von 19 Frhgeborenen entwickelten einen PTX im Rahmen einer Intubationsbeatmung.

    Bei 4 Patienten (alle SpannungsPTX) entschied man sich primr zur Thoraxsaugdrainage.

    7 Patienten wurden primr ohne TSD versorgt, bei 6 (5 SpannungsPTX, 1 PTX) wurde der

    PTX primr punktiert und bei einem Frhgeborenen (PTX) entschied man sich zu einem

    abwartenden Management.

    Im Rahmen der Nasen-CPAP Beatmung entwickelten 8 Frhgeborene einen PTX.

    3 (2 SpannungsPTX, 1 PTX) davon wurden mittels Thoraxsaugdrainage versorgt.

    5 der Frhgeborenen wurden primr ohne TSD versorgt, bei 2 (1 SpannungsPTX, 1 PTX)

    wurde der PTX primr punktiert und bei 3 (1 SpannungsPTX, 2 PTX) entschied man sich zu

    einem abwartenden Management.

    In der Punktionsgruppe bentigten in weiterer Folge 88 % eine TSD (7 von 8 Patienten). Kein

    Patient aus der Gruppe des Abwartens bentigte im weiteren Verlauf eine TSD.

    4 Patienten (3 mnnlich, 1 weiblich) sind im weiteren klinischen Verlauf leider verstorben.

  • 25

    3.2 Reifgeborene

    Diese Gruppe bestand aus 8 mnnlichen Reifgeborenen mit einem Gestationsalter zwischen

    38 und 41 Schwangerschaftswochen (Median 39. SSW) und einem Geburtsgewicht zwischen

    3140 g und 3910 g (Median 3345 g). Die Hlfte der Kinder wurde vaginal entbunden.

    REIFGEBORENE (n=8) Median Bereich

    GA (Schwangerschaftswochen) 39 38 41

    GG (g) 3345 3140 3910

    Apgar 1 6 3 9

    Apgar 5 7 5 10

    Apgar 10 8 6 10

    NA pH 7,23 7,1 7,35 Tabelle 2: Reifgeborene: allgemeine Patientendaten

    3.2.1 Flowchart

    Abbildung 5: Flowchart Reifgeborene

  • 26

    Alle 8 Reifgeborenen entwickelten unter Intubationsbeatmung einen PTX.

    1 Patient (SpannungsPTX) davon wurde mittels Thoraxsaugdrainage versorgt. 7 Patienten

    wurden primr ohne TSD versorgt, bei 2 (1 SpannungsPTX, 1 PTX) wurde der PTX primr

    punktiert, und bei 5 (5 PTX) entschied man sich zu einem abwartenden Management.

    In der Punktionsgruppe bentigten in weiterer Folge 100 % eine TSD (2 von 2 Patienten).

    Kein Patient aus der Gruppe des Abwartens bentigte im weiteren Verlauf eine TSD.

    Ein mnnlicher Patient dieser Gruppe ist im weiteren klinischen Verlauf leider verstorben.

  • 27

    3.3 Beatmungsindikationen

    Die Analyse der Daten zeigte, dass die Diagnose IRDS (Grad I n=2, Grad I-II n=1, Grad II

    n=13, Grad II-III n=2, Grad III n=1, Grad III-IV n=3, Grad IV n=1) die hufigste

    Beatmungsindikation darstellte. Bei allen Frhgeborenen und der Hlfte der untersuchten

    Reifgeborenen wurde aufgrund einer Atemnotsymptomatik eine Beatmung notwendig.

    Frhgeborene

    (n=19)

    Reifgeborene

    (n=8)

    IRDS 19 4

    MAS 0 3

    Zwerchfellhernie 0 1 Tabelle 3: Beatmungsindikation 1

    Bei der Unterteilung nach Beatmungsform (N-CPAP; Intubation) zeigte sich, dass alle Kinder

    der N-CPAP Gruppe aufgrund einer IRDS-Symptomatik beatmet wurden. In der Tubus-

    Gruppe fanden sich neben 12 Kindern mit IRDS, drei mit MAS und ein Kind mit prpartal

    diagnostizierter Zwerchfellhernie als Intubationsindikation.

    N-CPAP

    (n=11)

    Intubation

    (n=16)

    IRDS 11 12

    MAS 0 3

    Zwerchfellhernie 0 1 Tabelle 4: Beatmungsindikation 2

  • 28

    3.4 Initiale Versorgung

    3.4.1 Beatmungsmanagement

    Zur weiteren Analyse wurden die Patienten nach Beatmungstyp bei Auftreten des PTX in eine

    Nasen CPAP Gruppe (n=8) und eine Intubations Gruppe (n=19) unterteilt.

    N-CPAP

    (n=8)

    Intubation

    (n=19)

    Beatmungsdauer vor PTX (d, Median) 1 1

    N-CPAP vor Intubation (n) 8 3

    Tage am N-CPAP vor Intubation (d, Median) / 1

    PIE (n) 2 4

    Pneumatocele (n) 1 2

    Abwartendes Management (n) 3 5

    Punktion (n) 2 8

    TSD (n) 5 12

    Sek. Drainage (n) 2 7

    Dauer der TSD (d, Median) 1,5 5

    Dauer des PTX (d, Median) 2 4

    Beatmungsdauer nach PTX (d, Median) 14 8

    Tabelle 5: Beatmungsmanagement

    In beiden Gruppen wurde vor Auftreten des PTX gleich lange beatmet.

    Alle Kinder, welche unter NCPAP Beatmung einen PTX entwickelten, wurden schlussendlich

    intubiert (5 zur Anlage der TSD, 3 bei abwartendem Management).

    In Bezugnahme der Versorgung lsst sich darstellen, dass knapp ein Drittel der N-CPAP

    Gruppe und mehr als die Hlfte der Tubus Gruppe primr mittels TSD versorgt wurde. In der

    Intubationsgruppe dauerte das abwartende Management 2,5 d, in der NCPAP Gruppe 2 d.

    Beinahe alle Kinder, welche primr punktiert wurden, bentigten im weiteren Verlauf eine

    TSD (9 von 10 Kindern), wohingegen kein Kind mit abwartendem Management im weiteren

    Verlauf eine Drainage bentigte.

  • 29

    3.4.2 Therapie des Pneumothorax

    Teilt man die gesamte Gruppe unter Bezugnahme der Versorgung des PTX auf, so entstehen

    drei Gruppen: Versorgung mittels TSD, Punktion oder Abwarten.

    TSD

    (n=8)

    Punktion

    (n=10)

    Abwarten

    (n=9)

    Drainagedauer (d, Median) 3 6 /

    Beatmungsdauer nach PTX (d, Median) 17 14 9

    Dauer des PTX (d, Median) 2,5 3 2,5

    PTX am N-CPAP (n) 3 2 3

    PTX am Tubus (n) 5 8 6

    Tabelle 6: PTX Therapie

    Die Zeitspanne, in welcher sich der PTX rckbilden konnte, war in allen drei Gruppen hnlich

    lange.

  • 30

    3.5 PTX Typ

    TSD

    (n=8)

    Punktion

    (n=10)

    Abwartendes Management

    (n=9)

    SpannungsPTX (n) 7 5 1

    Bilateral ohne Spannung (n) 1 5 3

    Unilateral ohne Spannung (n) 0 0 5 Tabelle 7: PTX Typ

    Abwartendes Management bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax ist unblich. Bei

    einem Patienten hat die/der diensthabende Kollegin/Kollege sich jedoch hierfr entschieden,

    und erfolgreich die TSD vermieden.

    Ansonsten wurde abwartendes Management vor allem bei unilateralen PTX ohne

    Spannungszeichen als therapeutische Option gewhlt.

    Abbildung 6 (Patient Nr. 22): Unilateraler PTX rechts ohne Spannungszeichen

  • 31

    Abbildung 7 (Patient Nr. 18): bilateraler PTX ohne Spannungszeichen

    Abbildung 8 (Patient Nr. 5): SpannungsPTX rechts

  • 32

    Abbildung 9 (Patient Nr. 23): Links: SpannungsPTX links; Rechts: deutliche Besserung bei liegender TSD (zweiter Tag)

  • 33

    4. DISKUSSION

    Mechanische Beatmung wurde in vergangener Zeit bei Frhgeborenen oft als Ursache fr die

    Entstehung des Pneumothorax verantwortlich gemacht. Durch den Einsatz von prpartalen

    Steroiden und Surfactant, kam es zu einem signifikanten Rckgang der beatmungsinduzierten

    Erkrankungen. Nichtsdestotrotz fhren diese auch heute noch zu potentiell

    lebensbedrohlichen Situationen [37].

    Bei Vorliegen eines PTX gibt es verschiedene Therapieoptionen jede einzelne mit Vor- und

    Nachteilen. Ein klinischer Leitfaden fehlt bislang.

  • 34

    4.1 Abwartendes Management oder Punktion als therapeutische Option

    4.1.1 Literatur

    Zurzeit gibt es keinen klinischen Leitfaden, welcher die Vorgehensweise bei Pneumothorax

    als Beatmungskomplikation beinhaltet. Litmanovitz et al. nahmen sich dies als

    Arbeitshypothese fr eine retrospektive Analyse der Inzidenz und des Outcomes bei

    Versorgung eines PTX mittels abwartenden Managements.

    Insgesamt wurden 136 Kinder in die Studie aufgenommen. 101 (74 %) wurden mittels TSD

    versorgt, 35 (26 %) ohne. Von jenen Kindern, welche ohne TSD versorgt wurden, wurden 14

    punktiert und 21 mittels abwartenden Managements versorgt.

    Im Vergleich zeigten Kinder, die keine TSD erhalten haben, niedrigere Beatmungsparameter

    (Atemwegsdruck, FiO2) und normale Blutgase (O2 Sttigung, PCO2 und pH).

    Bei Versorgung mittels Punktion bentigten die Kinder nachtrglich fters die Anlage einer

    TSD als jene bei abwartendem Management (43 % vs.10 %). 2 (10 %) aus der abwartenden

    Gruppe und 6 (43 %) aus der Punktionsgruppe erhielten 5 bis 120 Stunden spter aufgrund

    der Persistenz des PTX eine TSD.

    27 (77 %) der 35 Kinder, welche ohne TSD versorgt wurden, bentigten keine weitere

    Intervention.

    Diese Arbeit zeigte, dass es prinzipiell mglich ist, Kinder mit einem PTX als

    Beatmungskomplikation mit abwartendem Management zu versorgen. Die Erfolgsrate

    bezogen auf das abwartende Management erwies sich signifikant hher als die der Punktion

    (90 % vs. 57 %).

    Weiters ist es mglich, dass im Rahmen der Punktion die Lunge verletzt wird. Dies wiederum

    fhrt zu einer Verschlechterung des Pneumothorax. Insbesondere wrde ein abwartendes

    Management bei mangelnder klinischer Erfahrung in Anbetracht der mglichen Risiken einen

    Benefit erwarten lassen [13].

    Es ist wahrscheinlich, dass die Inzidenz von jenen, die ohne TSD behandelt werden knnten

    hher anzunehmen ist, weil ein abwartendes Management nicht einheitlich bei jedem

    mglichen und sich anbietenden Fall zur Anwendung kam.

  • 35

    Insgesamt konnte eine hohe Erfolgsrate des abwartenden Managements verzeichnet werden.

    Das abwartende Management bietet sich somit als therapeutische Option an und ist in

    Hinblick auf das minimierte Risikoprofil interessant. Diese Therapieoption sollte jedoch in

    weiteren Studien untersucht werden, um eventuelle Ein- beziehungsweise Ausschlusskriterien

    kreieren zu knnen.

    Trevisanuto et al berichteten in ihrer Arbeit ber 61 Neugeborene mit Pneumothorax, von

    denen 36 % ohne TSD versorgt wurden (16 % Punktion, 20 % abwartendes Management).

    Obwohl 56 % der Kinder beatmet wurden, geht der Anteil der beatmeten Kinder, die ohne

    TSD versorgt wurden, nicht aus der Arbeit hervor [38].

    Katar et al. prsentierten, dass 5 von 7 nicht beatmeten Kindern mit symptomatischen PTXs

    ohne TSD versorgt wurden. Jedoch erfolgte bei allen beatmeten Kindern die Anlage einer

    TSD [39].

    4.2 Management in Graz

    Wie beschrieben wurde ein Spannungspneumothorax mittels abwartenden Managements

    versorgt. Hier handelt es sich um eine individuelle Entscheidung im Einzelfall. Abwartendes

    Management bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax ist unblich. Bei diesem einen

    Patienten hat die/der diensthabende Kollegin/Kollege sich jedoch hierfr entschieden, und

    erfolgreich die TSD vermieden.

    Ansonsten wurde abwartendes Management vor allem beim unilateralen PTX ohne

    Spannungszeichen als klinische Option gewhlt.

    Das abwartende Management kam bei intubierten Kindern hufiger zur Anwendung. Dies

    lsst sich dadurch erklren, dass das Abwarten unter Intubationsbedingungen sicherer ist und

    man sich dadurch mehr Zeit lassen kann. Der/die Patient/in ist stabiler und seine/ihre

    Ventilation ist gesichert.

  • 36

    Die Therapieoption Punktion scheint wenig zielfhrend. Wie sich in den Untersuchungen

    zeigte, mussten 90 % (9 von 10 Patienten) sekundr mittels TSD versorgt werden. Wenn man

    sich zur Intervention entscheidet, erscheint die Anlage einer TSD in Zukunft sinnvoller.

    4.3 Welchen Vorteil bringt das Vermeiden einer TSD?

    4.3.1 Akutsituation

    Das Frhgeborene ist im Allgemeinen schon wegen der hufig langen Aufenthaltsdauer auf

    einer Intensivstation einem hheren Risiko ausgesetzt [40]. Somit steigt auch die Chance

    einem iatrogenen Schaden ausgesetzt zu werden [41].

    Die Therapie mittels Thoraxdrainage beinhaltet potentielle Komplikationen. Verletzungen des

    Lungengewebes, Lungenperforation, Nervenlsionen, Chylothorax und Perikarderguss sind

    nur einige Beispiele. Autopsien von 28 Kindern mit der Diagnose Pneumothorax zeigten eine

    Lungenperforationsrate von 25 % [13].

    Die Anlage einer TSD stellt eine invasive Manahme dar, welche sowohl Lokalansthesie der

    Punktionsstelle als auch allgemeine Analgesie des Patienten notwendig machen.

    Nichtsdestotrotz sind Schmerzen nicht ausgeschlossen. Des Weiteren kann eine liegende TSD

    zu pleuralen Schmerzen fhren. Das Entfernen der TSD macht ebenso eine ausreichende

    Analgesie zwingend notwendig.

    Durch das Vermeiden einer TSD, kann man dem Kind auch die hufig damit

    zusammenhngende Intubation mit all ihren mglichen Komplikationen ersparen.

  • 37

    4.3.2 Langzeit

    Neben trivialen Folgen verursachen eine Vielzahl dieser Prozeduren sowohl funktionelle als

    auch kosmetische Probleme fr das heranwachsende Kind [11].

    Im Speziellen mchte ich nun auf Folgeschden, die im Rahmen der Durchfhrung einer

    Thoraxdrainage auftreten, eingehen.

    Gerade bei dieser Art der Behandlung manipuliert man in einem sehr sensiblen Bereich, der

    im Besonderen bei weiblichen Patienten eine sthetisch entscheidende Rolle spielt.

    Wie bereits im Kapitel Thoraxdrainage beschrieben, lautet die allgemeine Empfehlung der

    Thoraxpunktion diese im Bereich des vierten oder fnften Interkostalraums durchzufhren.

    Rainer et al. beschreiben in ihrer Arbeit, dass jedoch die Punktion in der mittleren

    Klavikularlinie auf dieser Hhe die Gefahr einer ungnstigen Narbenbildung birgt. Es kann

    zur Brustdeformation kommen, die gerade bei heranwachsenden jungen Frauen sowohl

    schwere psychische als auch physische Probleme auslsen knnen. In dieser Arbeit werden

    zwei Fallberichte prsentiert und diskutiert. In beiden Fllen kam es aufgrund mehrmals

    notwendiger Thoraxdrainagen, die im Bereich der mittleren Klavikularlinie durchgefhrt

    wurden, zu tiefen Retraktionsnarbenbildungen (siehe Abbildung 10). In einem der beiden

    Flle kam es neben einem unangenehmen Druckgefhl in der Brust zustzlich zu

    schmerzvollen Sensationen. Die daraus resultierende Deformation der Brust verursachte

    neben einem ausgeprgten Schamgefhl einen qulenden seelischen Schmerz und wurde mit

    dem Erwachsenwerden zunehmend bedeutender und belastender. Aus diesem Grund wurden

    in beiden Fllen chirurgische Eingriffe zur Rekonstruktion notwendig.

  • 38

    Abbildung 10: 16-jhriges Mdchen: Retraktionsnarbe aufgrund mehrmals notwendiger

    Thoraxdrainagen in der Neonatalperiode [11]

    Weiters erfolgten im Rahmen der oben genannten Studie anatomische Untersuchungen von

    fnf verstorbenen weiblichen Neugeborenen, die zwischen der 37. u. 40.

    Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 2,8 bis 3,9 kg geboren wurden, um

    die Ausprgung der durch die Drainage entstandenen Brustverletzung abschtzen zu knnen.

    Es gibt verschiedene Empfehlungen fr die perfekte Platzierung der Drainage. Zurzeit werden

    zwei Inzisionen empfohlen eine im Bereich der mittleren Klavikularlinie und eine im

    Bereich der anterioren Axillarlinie. In vielen Beschreibungen wird die Inzision im Bereich der

    mittleren Klavikularlinie bevorzugt, da bei dieser Technik die Drainagespitze eher im

    vorderen Bereich der Lunge zu liegen kommt, wo sich auch die Luft ansammelt.

    Unter Zusammenschau der anatomischen Untersuchungen lsst sich zusammenfassend

    folgende Empfehlung bezglich des Legens einer Thoraxdrainage entnehmen: Bei Frh- und

    Neugeborenen empfiehlt es sich in der anterioren Axillarlinie im Bereich des fnften oder

    sechsten Interkostalraums einzugehen, und vier bis fnf Zentimeter unter der Mamille die

    Inzision zu setzten (siehe Abbildung 11) [11].

  • 39

    Abbildung 11: Empfehlung der Inzision der Thoraxdrainage [11]

    Es ist verstndlich, dass der/die behandelnde Neonatologe/in in einer potentiell

    lebensbedrohlichen Situation bei der Therapie des Pneumothorax die Folgeschden unter

    Bezugnahme der Brustdeformation als sekundr betrachtet. Nichtsdestotrotz sollte man sich

    der Folgeschden der Thoraxdrainage bewusst sein und die Entwicklung einer

    Brustdeformation nicht unterschtzen [42].

  • 40

    4.4 Schlussfolgerung

    Auch wenn der Pneumothorax an sich ein in der Neonatalperiode sehr hufiges

    Krankheitsbild darstellt, bleiben klinische Entscheidungen bezglich des Managements sehr

    unterschiedlich. Verstndlicherweise sind die Erfahrungen im Umgang mit diesem

    Krankheitsbild fr die Therapieentscheidung ausschlaggebend.

    In Anbetracht der mglichen Komplikationen bei Anlage einer TSD sollte jene nur bei

    ausdrcklicher Indikation zur Anwendung kommen. Bei Vorliegen eines

    beatmungsinduzierten PTX ist die Versorgung mittels TSD nicht immer indiziert und

    notwendig. Wie diese Untersuchungen gezeigt haben, war es mglich das Krankheitsbild PTX

    lediglich durch physikalische Manahmen (wie Lagerung) und Anpassung der

    Beatmungsparameter zu therapieren. Hiermit soll die TSD keineswegs in Frage gestellt

    werden es bleibt die Frage nach klarer Indikationsstellung zu klren.

    Die Untersuchungsergebnisse lieen eine hohe Erfolgsrate des abwartenden Managements

    verzeichnen. In allen Fllen, in welchen dies zur Anwendung kam, wurde kein weiterer

    Therapieansatz notwendig.

    Die Sinnhaftigkeit der Punktion musste ebenfalls in Frage gestellt werden, da es sich bei der

    durchgefhrten Analyse zeigte, dass in 90 % der Flle (9 von 10 Patienten), in welchen primr

    punktiert wurde, eine sekundre Versorgung mittels TSD indiziert war. Wenn man sich zu

    einer Intervention entscheidet, erscheint die Anlage einer TSD zielfhrender.

  • 41

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  • 44

    Curriculum vitae

    Persnliche Daten

    Name: Stefanie Viktoria Meheden

    Geburtsdatum: 24. September 1983

    Geburtsort: Wolfsberg

    Staatsbrgerschaft: sterreich

    Familienstand: ledig

    Ausbildung

    seit 10/2002

    Medizinstudium an der Medizinischen Universitt Graz

    (Curriculum Humanmedizin O 202)

    -01/2004: Abschluss des 1. Studienabschnittes

    -11/2008: Abschluss des 2. Studienabschnittes

    1994-2002

    Stiftsgymnasium der Benediktiner in St. Paul/Krnten

    Matura 06/2002 mit gutem Erfolg

    1990-1994

    Volksschule in St. Andr/Krnten

    Famulaturen

    07/2008 Innere Medizin, Elisabethinen Graz (4 Wochen)

    02/2008 Neonatologie Allgemein, Kinderklinik Graz (3 Wochen)

    07/2007 Innere Medizin, Elisabethinen Graz (4 Wochen)

    03/2006 Kinder- und Jugendpsychiatrie, LSF Graz (3 Wochen)

    07/2004 Ansthesie, Intensivmed., Elisabethinen Graz (4 Wochen)

    Praktisches Jahr

    20.04.2009-26.06.2009 1. Fchergruppe: Ansthesie und Intensivmedizin,

    Universittsklinik fr Neurochirurgie Graz

    02.03.2009-03.04.2009 Pflichtfamulatur Allgemeinmedizin: Dr. Walter Reimond,

    Lassnitzhhe

    26.01.2009-27.02.2009 2. Fchergruppe: Innere Medizin, Gastroenterologie am

    Klinikum Traunstein in Bayern

    12.12.2008-23.01.2009 3. Fchergruppe: Neonatologie Intensiv, Kinderklinik Graz

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