Dimensionen der Therapie von Burnout - pukzh.ch Hochstrasser HS14.pdf · Therapie hergeleitet aus...

Hochstr-PUK_ZH 14 1

Dr.med. Barbara Hochstrasser, M.P.H:

Privatklinik Meiringen, Schweiz

Schweizer Expertennetzwerk für Burnout (SEB)

PUK- Zürich, 12.12.2014

Dimensionen der Therapie von Burnout

Minimaldefinition Burnout

Burnout ist ein Prozess zunehmender Erschöpfung mit reduzierter geistiger und körperlicher Leistungsfähigkeit, der verursacht wird durch chronische Stressfaktoren im Leistungskontext, die in wachsendem Masse als nicht mehr bewältigbar erlebt werden (1)

Körperliche, emotionale und geistige Erschöpfung a)

Entfremdung

Arbeitsüberlastung

Unerfüllte Bedürfnisse und Erwartungen

Desillusionierung, Demotivierung a)

Reduzierte Lesitungseinschätzung a)

Fehlgeschlagene Arbeitsanpassung (2)

Hochstr-PUK_ZH 14 2

1) Ballweg, T., Seeeher, C., Tschitsaz, A., Bridler, R., & Catapan K.C. (2013). SymBalance: ein theoriebasiertes, integratives Therapiekonzept zur Behandlung von Burnout. Swiss Archives of Nuerology and Psychiatry 164(5), 170-177.

2) Korczak.D, & Huebr, B. (2012). Burn-out: Kann man es messen ?

Bundesgesundheitsblatt, 55, 164-171. doi: 10.1007/s0013-011-1404-0

a) Maslach und Jackson, 1981

Stellungnahme der DGPPN zu Burnout

Hochstr-PUK_ZH 14 3 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie, 2012

Arbeitsüberforderung Vegetative Stresssymptome

Erschöpfung

Burnout Z 73.0 Risikozustand

Erschöpfung, Zynismus, Reduzierte Leistungseinschätzung

Folgekrankheiten (Depression,

Angsterkrankungen Substanzemmissbrauch

Tinnitus)

Chronifizierter Stress Leistungseinschränkung

Andauernde Überforderung

Arbeitsbedingte Faktoren Individuelle Faktoren

Erholung

Regeneration

Somatische und psychische Erkrankungen

(Herz/Kreislauferkrankungen, MS, Demenz, Malignom,

Psychose)

Begriffsbestimmung und Ausgangspunkt

Hochstr-PUK_ZH 14 4

Arbeitsbezogene Stressbelastung

Stress Risikozustand

Z73.0

Burnout

Folgeerkrankung

Depression,

Angststörung

Therapie hergeleitet aus der wissenschaftlichen Literatur (Stress, Depression, Angst), wenigen Therapiestudien zu Burnout und der klinischen Praxis und Erfahrung

Burnout – eine Prozess

Hochstrasser et al, Therapieempfehlungen des Schweizer

Expertennetzwerks für Burnout (SEB), submitted

Burnout und Depression

Ahola et al, J Affective Disorder, 2005

Relatives Risiko für depressive Störungen bei Vorliegen eines

Burnouts

Hochstr-PUK_ZH 14 6

Ahola K, 2005, The relationship between job related burnout and depressive disorders- results from the Finnish Health 2000 Study, J.of affect dis, 80,55-62

6

Männer Alle depressive Störungen OR (95% CI)

Major Depression OR (95% CI)

Dysthymie OR ( 95% CI)

Minor Depression OR (95% CI)

Mildes Burnout/ Kein Burnout

4.1 (3.0-5.8)

6.0 (3.2-11.3)

12.1 (3.0-9.1)

3.1 (2.0-4.8)

Schweres Burnout / Kein Burnout

10.7 ( 6.8-7.0)

29.5 (4.9-58.2)

79.0 (14.8-420)

1.9 (0.5-7.6)

Frauen Alle depressiven Störungen 0R ( 95% CI)

Major Depression OR ( 95% CI)

Dysthymie OR ( 95% CI)

Minor Depression OR (95% CI)

Mildes Burnout/ Kein Burnout

2.1 (1.7-2.7)

2.5 (1.8-3.6)

1.9 (0.8-4.2)

1.9 ( 1.7-2.5)

Schweres Burnout / Kein Burnout

5.4 (4.0-7.2)

10.2 (6.7-15.3)

5.2 (1.6-17.5)

1.6 (0.6-4.3)

Burnout und Neurasthenie in der Zürich Studie (1)

Hochstr-PUK_ZH 14 7

1) Angst J, Dobler-Mikola A , The Zürich Study, European Archives of Pschiatry and Clinical Neuroscience, 1984, 30-37 2) Angst, J., Hengartner, MP, Hochstrasser, B.,Adjacic, V..Rössler, W., Depression, Burnout oder Krise? Die verschiedenen Gesichter der Depression in der "Zürich Studie" , Referat, Selo Stiftung, Cham 2012

50-Jährige einer Zürcher Kohorte von ehemals 20jährigen Männern und Frauen

Hochstr-PUK_ZH 14 8

Physiologische Stressreaktion

McEwen (1999) N Engl J Med, 338(3):171-9

1. Aktivierung komplexer adaptiver Mechanismen (Stressachse, autonomes Nervensystem) 2. Abschalten der adaptiven Mechanismen nach Bewältigung der Herausforderung

Stressreaktion

Negativer Feedback

Hochstr-PUK_ZH 14 9

Allostatische Belastung (a)

1) McEwen (1999) N Engl J Med, 338(3):171-9,

2) Groebel & Holsboer, 2012, Holsboer & Ising, 2010, Krishnan & Nester, 2008

Regulation der HPA Achse gestört

a) Schädliche chronische Stressbelastung

Burnout- Ausdruck einer chronischen (allostatischen)

Stressbelastung

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Subjektives Stressempfinden

Physiologische Stressreaktion

Psychologische Vulnerabilität 1)

Mangelnder Selbstwert Perfektionismus

Verausgabungstendenz Ambivalent-unsicherer

Bindungsstil Hohe Kränkbarkeit

Aufopfernde Haltung Alleinstehend

Biologische Vulnerabilität 3) Genetik, Epigenetik

Intrauterine und frühkindliche Entwicklung

Organisationelle Belastungen 2) Arbeitsbelastung

Mangelnde Autonomie Mangelnde Wertschätzung

Mangelnder Teamgeist Mangelnde Gerechtigkeit

Wertekonflikte

Chronischer Stress 4)

Dysregulation der HPA-Achse

Burnout Depression 5)

Dysregulation der Stressachse Verlust von

Neuroplastzität

1) Rössler et al, 2013, Schramm & Berger, 2013

2) Leiter & Maslach, 1999,

3) Caspi et al, 20003, Oberlander et al, 2008, Feder et al,

2009

4) Groebel & Holsboer, 2012, Holsboer & Ising, 2010

5) Krishnan & Nester, 2008

Interventionen bei Burnout

Interventionen bei Burnout beziehen sich entweder auf das Individuum, die Schnittstelle zwischen Individuum und Organisation, oder die Organisation

Studien zu Individuums-bezogene Interventionsstudien beziehen sich meist auf die primären Prävention bei Personen im Arbeitsprozess mit Stressbelastung und sind meist nicht randomisiert oder kontrolliert

Sie lassen sich wegen unterschiedlicher Interventionsstrategien und Outcomeparametern schlecht vergleichen

Kognitiv- behaviorale Massnahmen beeinflussen vor allem psychologische Parameter, Entspannungsmassnahmen physiologische Parameter und Kombinationstherapien scheinen am effektivsten


Schaufeli & Enzmann,, 1998, The burnout companion to study and practice, Taylor and Fancis ,

Philadelphia

Murphy L, 1994, Occupational stress management; A review and critical appraisal, J of Occupational

Psychology, 1-15


Metaanalyse: Interventionen bei stressbelasteten Arbeitnehmern


Van der Klink et al, , Am J Public Health 2001; 91:270-276

Methode Anzahl Studien Parameter Effektsize

Kognitiv-behavioral

18 Reduktion Beschwerden, Verbesserung der Ressourcen und der Arbeitssituation

0.68

Entspannungs-massnahmen

17 Verbesserte physiologische Parameter

0.35

Multimodal 8 Reduktion Beschwerden, Verbesserung der Arbeitssituation

0.51



Van Rehnen et, The effect of a cognitive and a physical stress-reducing program on psychological complaints,2005 ,

Int Arch Occup Environ Health 78, 139-148, Beck et al, 2013, Journal of Psychiatric Research, 47, 1824-1830, Lange

er al, 2004, Verhaltenstherapie, 14, 190-199, Krasner et al, 2009, JAMA, 302 (12) , 1284-1293

,

Autoren Methode Signifikante Resultate

Van Rehnen et al a) kognitiv-behavioral

b) Entspannung und Fitness, 1 S/W 8W

Gleichwertige Reduktion psychologischer Beschwerden, von Burnoutsymptomen und Erschöpfung

Beck et al Strukturiertes Fitnessprogram, 12 W

Verbesserung des Stresserlebens, der depressiven Symptome, und von exekutiven Funktionen

Lange et al Internetbasierte Psychoedukation, 7 Module

Verbesserung von Burnout., Depressions- und Angstsymptomen

Krasner et al MBSR Intensiv Lehrgang, 8 W, 10W Folgeübungen

Reduktion der Burnoutsymptome, Verbesserung von Stimmung und emotionaler Stabilität, Erhöhung der Empathiefähigkeit

Therapiestudien zu Burnout

Autoren Methode Signifikante Resultate

Schattenburg et al Katamnese nach stationärer Therapie und nach 2 Jahren Follow-up, Kontrollgruppe

Nachhaltige Reduktion der Burnoutsymptome, Arbeitsbezogene Einstellungen verbessert

Näätänen & Salemo Gruppentherapie a) Psychodrama b) Psychoananalyse c) Kontrollgruppe mit

Standardtherapie, Follow-up nach 6 M

Reduktion der Burnoutsymtome, positive Veränderung motivationaler Ziele, Psychodrama deutlich höhere Wirksamkeit

Elkuch et al Katamnese 3 Monate bis 3 Jahre nach stationärer Therapie:multimodal Kognitiv-behaviorale Psychotherapie, Fitness, Entspannungsübungen, Köpertherapie, Meditation

Nachhaltige Reduktion der Burnoutsymptome und der Depressiviität, Arbeitsbezogene Einstellungen und Ressourcen verbessert


Schattenburg et al, 2008, Psychother Psych Med, 58, 100f,Näätänen & Salemo, Int J of

Behavioral Development,2006 30(6), 10-13, Elkuch et al, 2010, Verhaltenstherapie &

Verhaltensmedizin 31 (19; 4-18)

Therapieempfehlungen


Hochstrasser et la, Therapieempfehlungen des Schweizer Expertennetzwerks für Burnout (SEB),

submitted, Maslack & Jackson, 1981, Shirom&Melamed, 2006; Hamilton, 1960, 1959, Angst e

al, 2005, Montgomery & Asberg, 1979, Huatzinger et a, 1993 Spielberger et al, 1970, Bloch er

al, 1999,

Strukturierte Evaluation mit sorgfältiger medizinischer und psychiatrische Differenzialdiagnose

Skalenunterstütze psychiatrische Evaluation

Burnout Maslach Burnout Inventar

Shirom Melamed Burnout Measure

Depression HAMD, MADRS, BDI

Angst HAMA, STAI

Manie HCL-32

Schlafstörung EPSS

Ansatzpunkte der Therapie


Burnout

Stressbedingte Genese

Sport Achtsamkeitsübungen Körperanwendungen

Entspannungsübungen

Dysregulaion der Stressachse Reduzierte

Neuroplastizität

Depression

Neura-stehnie

Dysfunktionale Kognitionen mangelnde Ressourcen

Faktoren am Arbeitsplatz

Interpersonelle Probleme

Psychobiologische Wirkung von Sport

Sport unterstützt die Regulation der Stressachse

• Sport hilft abzuschalten

• Sport reduziert Burnoutsymptome

Sport hat eine leichte antidepressive Wirkung


Cooney, G. M., et al . (2013). Cochrane Database of Systematic Review Exercise for depression

Gerber, M., Bran, S., Elliot, C., Holsboer-Trachsler, E., Pühse, U., & Beck, J. (2013).

Aerobic exercise training and burnout: a pilot study with male patients suffering from burnout

BMC Research Notes, Epub ahead of print.

.


Sportliche Aktivierung

Fitness – Test und Trainingsinstruktion

Körperliche Aktivität mit mittlerer Intensität und angepasst an die Leistungsfähigkeit, jedoch mit aerobischer Komponente

Mögliche Trainingsangebote:

Pilates

Wassergymnastik

Medizinische Trainingstherapie im Fitnesszenter

Nordic Walking

Fahrradfahren und weitere

Achtsamkeit und Stress

Nach dauerhafter regelmässige Achtsamkeitspraxis empfanden vorher stressgeplagte Menschen wesentlich weniger Stress.

Sie wiesen eine Volumenveränderung der Zellsubstanz der Amygdala auf, einer Region, die für die Stressregulation mitverantwortlich ist.

Bei einer regelmässigen Metameditation des Mitgefühls wurden Meditierenden Empathie-fähiger und wiesen eine Vergrösserung des Parahippocampus auf, einer Hirnregion, die an der Empathieregulation beteiligt ist.


Hölzel, B. K., Carmody, K., & Evans, K. C. (2009). Stress reduction correlates with structural changes in the amygdala.

Social Congitive and Affective Neuroscience, 5(1), 11-17. , Leung, N. T., Chan, C. C. H., Yin, J., Lee, C., So, K.

, & Lee, T. M. (2013). Increased gray matter volume in the right angular and posterior hippocampal gyri in

loving-kindness meditators. Social Congitive and Affective Neuroscience, 8(1), 34-39.

20

Soziale Unterstützung und Oxytocin dämpfen

Stress

Heinrichs, Baumgartner, Kirschbaum & Ehlert Biol

Psychiatry 2003

STRESS

Hochstr-PUK_ZH 14

Massagen führen zur Ausschüttung von Oxytocin, welches

Entspannung fördert und Stress dämpft (1)

Oxtocin- Anwendung durch Nasenspray führt zu Stressdämpfung (2)

Soziale Unterstützung führt zu Stressdämpfung (2)

Die Kombination von Oxytocin und sozialer Unterstützung ist

die wirksamste Stressdämpfung (2)


Oxytocin und soziale Unterstützung

1) Kanat, Heirichs & Domes,2013, Brain Res, epub ahead of print; 2) ,Heinrichs, Baumgartner, Kirschbaum & Ehlert Biol Psychiatry 2003


Massage und Entspannung

Entspannung passiv: Körperanwendungen

Massagen: Shiatsu, Tuina, Entspannungsamassage

Körperanwendungen: Craniosacral, Trager, Körpertherapie

Entspannung aktiv: Entspannungsübungen

Autogenes Training

Progressive Muskel Relaxation

Chi Gong

Yoga

MBSR, Meditation Biofeedback



Burnout


Entspannungsübungen Sport

Achtsamkeitsübungen Körperanwendungen


Neuroplastizität

Depression

Neura-stehnie

Leitliniengerechte Pharmakotherapie




Psychopharmakologie

Lege artis gemäss den Leitlinien der Fachgesellschaften

Im Allgemeinen einschleichen mit kleinen Dosen

(häufig ausgeprägte vegetative Labilität und damit Nebenwirkungsensibilität)

Schlafregulation: atypische Neuroleptika, sedierende Antidepressiva

Angst-und Agitationsbehandlung: atypische Neuroleptika, Lyrica, Benzodiazepine ( vorübergehend)




Burnout





Neuroplastizität

Depression

Neura-stehnie



Psychotherapie Stressmanagement

Existenzielle Dimension und

Sinnnfrage



Stressmanagement

Ist ein zentraler Baustein der Behandlung stressbedingter Störungen

Grundthemen:

Objektive (äussere) und subjektive Stressfaktoren

Stress-spirale: Stress-Verunsicherung-mangelndes Coping

Ansatz:

Identifikation der objektiven und subjektiven Stressoren

Subjektive Stressoren: Psychotherapie

Objektive Stressoren: Strategien zur Elimination der Stressoren, Strategien zu Enwicklung von Stresstoleranz:

«Stressimpfung»: Vorbereitung, Planung der Bewältigungsstrategien,mentale Vorstellung, Meditation



Psychotherapie: kognitiv-behavioral

Eignet sich vor allem zur Bearbeitung eines negativen Selbstkonzepts, dysfunktionaler Einstellungen und Bewältigungsstrategien sowie interpersoneller Probleme

Grundthemen:

mangelnder Selbstwert, Leistungsorientierung und Verausgabungsbereitschaft, Perfektionismus, mangelnde Konfliktlösungsfähigkeit und mangelnde Selbstfürsorge

Ansatz:

Identifikation der negativen Einstellungen ( AVEM) und Kognitionen, Vermittlung des Konzepts des inneren Kindes/ inneren Erwachsenen, Bewusstmachen der Selbstwertproblematik

Kognitive Restrukturierung, Üben funktionaler Copingstratiegen, Zuwendung zum inneren Kind und Training von Selbstfürsorge

Psychotherapie: Ressourcenorientiert

Eignet sich besonders bei Verkümmerung der zur Selbstregulation und persönlichen Werteerfüllung verfügbaren Ressourcen oder des entsprechenden Ressourceneinsatzes

Grundthemen:

Fast ausschliessliche Beschäftigung mit leistungsorientierten Zielen, Unfähigkeit, sich einer persönlich sinnhaften, nicht arbeitsbezogenen Tätigkeit zu widmen, Vernachlässigung von persönlichen Ressourcen und Werten wegen Zeitmangel

Ansatz:

Identifikation persönlich gewinnbringender Aktivitäten und Erfahrungen, Diskussion persönlicher Werte, Zeiteinteilung

Identifikation der gewünschten Zeitallokation und Aufforderung, dies umzusetzen, Erproben neuer Erfahrungen und Tätigkeiten


Psychotherapie: interpersonell

Eignet sich besonders bei Paarproblemen oder interpersonellen Konflikten am Arbeitsplatz

Grundthemen:

Mangel an Zuwendung, Wertschätzung und Unterstützung,

Gefühl, nicht gehört zu werden, interpersonelle Verletzung

Ansatz:

Auf den Patienten bezogen: kognitiv-behaviorale Intervention, interpersonelle Therapie

Paarthematik: Systemische Paar-/ Familientherapie

Arbeitsplatz: Klärung, soweit möglich, bei Arbeitgebergespräch oder Entflechtung


Psychotherapie: tiefenpsychologisch

Eignet sich besonders nach Erreichen einer gewissen Symptomremission und Funktionalität zur Auseinadersetzung mit komplexen Problemen

Grundthemen:

Mangel an Selbstwert, frühe lebensgeschichtliche Verletzungen und Prägungen

Motivationale Konflikte

Ansatz:

psychoanalytische Gespächtherapie

unter Umständen klassische Analyse


Existenzielle Dimension

Burnout stellt eine persönliche Krise dar, die zu einem Überdenken der bisherigen Lebensführung, der dabei verfolgten Ziele und den zugrundeliegenden Werten

auffordert

Die therapeutische Unterstützung orientiert sich an der Bereitschaft des Patienten, diese Themen anzugehen, soll aber trotzdem bewusst Instrumente zu Verfügung stellen, die diesen Prozess aktivieren

Beispiele: Erstellen einer Wertepyramide

Reflexion über die Gestaltung der Zeit

Gruppenprozesse zu existenziellen Fragen


Werte und Ziele


Ideale Zeiteinteilung Tatsächliche Zeiteinteilung Neu geplante Zeiteinteilung

Arbeit Beziehung

Körper

Sinn

Widerstände

Neue Strategien



Burnout





Neuroplastizität

Depression

Neura-stehnie





Sinnnfrage



Intervention Schnittstelle Individuum-

Arbeitssituation


Arbeitsplatzanpassung und Rehabilitation

Ist ein elementarer Baustein jeder Burnout-Therapie

Grundthemen:

Schaffung von Übereinstimmung der Ressourcen und Eignungen des Patienten und seiner Arbeitssituation (Aufgaben, Kompetenzen, Einbindung, Belastung)

Ansatz:

Arbeitsplatzanalyse

Aufarbeitung beruflicher Werdegang

Berufliche Standortbestimmung

Analyse der konkreten Arbeitsplatzsituation

Auslöser für aktuelle Krise


Arbeitsplatzanpassung und Rehabilitation

Erarbeiten einer realistischen Selbsteinschätzung

Analyse von Stärken- und Schwächen

Erkennen der persönlichen Stressverstärker und Stolpersteine

Training von sozialer Kompetenz und Konfliktlösungsfähigkeit

Auslotung von weiteren Berufsperspektiven

Unterstützung bei Gespräch mit Arbeitgeber

Begleitung beim Wiedereinstieg



Burnout





Neuroplastizität

Depression

Neura-stehnie





Sinnnfrage



Intervention Schnittstelle Individuum-

Arbeitssituation

Energiemonitoring


Energiemonitoring


Katamnestische Untersuchung

Ehemalige Patienten der ‚Burnout‘station N= 107 (60% aller bisher stationär behandelten

Patienten) Mittlere Hospitalisationsdauer 8 Wochen Katamnesezeitpunkt 1-3 Jahre nach Austritt Fragebogen bestehend aus verschiedenen validierten

Instrumenten Telefoninterview


Burnoutsymptomatik (MBI)

Emotionale Erschöpfung

_______________________

Die Ausprägung der

Emotionalen Erschöpfung

hat sich im Vergleich zum

Eintrittszeitpunkt signifikant

gebessert.

Effektstärke*= 1.16

hohe Ausprägung

niedrige Ausprägung

M: 20.99

*Cohens d nach der Formel d= x1-x2/√s12 +s2

2


Burnoutsymptomatik

(MBI)

Persönliche

Leistungsfähigkeit

_______________________

Die Ausprägung der

persönlichen

Leistungsfähigkeit hat sich

im Vergleich zum

Eintrittszeitpunkt signifikant

gebessert

Effektstärke*= 0.52

M:34.58

niedrig

hoch

*Cohens d nach der Formel d= x1-x2/√s12 +s2

2


Depressivität (BDI)

Die Schwere der

depressiven Symptomatik

hat sich im Vergleich zum

Eintrittszeitpunkt

signifikant gesenkt.

Effektstärke* = 1.07

Klinisch signifikante

Verbesserung bei 32%

der Patienten

M: 6.45

↑ klinische Ausprägung

↓ unauffällig

↕ milde Ausprägung

*Effektstärke: Cohens d nach der Formel d= x1-x2/√s12 +s2

2


Risiken (AVEM 1)

0

5

10

15

20

25

30

Subjektive Bedeutsamkeit der

Arbeit

Beruflicher Ehrgeiz Verausgabungsbereitschaft. Perfektionsstreben

Eintritt

Katamnesezeitpunkt

1: Schaarschmidt U, Fischer A (1996). Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM). :


Ressourcen (AVEM 1)

0

5

10

15

20

25

30

Distanzierungsfähigkeit Resignationstendenz Offensive

Problembewältigung

Innere Ruhe/

Ausgeglichenheit

Eintritt

Katamnesezeitpunkt

1: Schaarschmidt U, Fischer A (1996). Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM). :


Burnoutpatienten- Typen

Funktionelle Dys-funktionelle

Pragmatiker Altruisten

Zielinkongruenz + ++++ ++ +++

Vermeidungs-

Inkongruenz

- ++++ ++ +++

Interpersonelle

Probleme

+ ++++ + +++

Emotionsorient. Coping

+ ++++ ++ +++

Aufgabenorient.

Coping

++++ + ++ +

Soziale Unter-

stützung

++++ + ++++ +++


Outcome nach Typologie

Funktionnelle Dysfunktionelle Pragmatiker Altruisten

Emotionale Erschöpfung

Persönliche

Leistungseinschätzung

Gesamtscore

GSI SCL-9

BDI

MBI

Haberthür A, Elkuch F, Grosse-Holtforth M, Hochstrasser B, Soyka M, J Clinical Psychology, 65 (10). 1-17, 2009


Berufliche Situation

16%

44%

37%

39%

25%

21%

10%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Verlust Arbeit

Stellenwechsel

Arbeitsbelastung reduziert

Keine Veränderung

berufliche Neuorientierung

andere Einstellung

IV

Häufigkeiten Nennungen

Danke für Ihre Aufmerksamkeit


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