Hans GollwitzerECOM® Excellent Center of Medicine, München, Deutschland
Die minimal-invasive AMIS-Technik zur Implantation vonHüftprothesenVideobeitrag
Video online
Die Online-Version dieses Beitrags (https://doi.org/10.1007/s00132-018-3591-y) enthältein Video zur minimal-invasivenAMIS-Technikzur Implantation von Hüftprothesen. Beitragund Video stehen Ihnen im elektronischenVolltextarchiv auf SpringerMedizin.deunter http://www.springermedizin.de/der-orthopaede zur Verfügung. Sie finden dasVideo am Beitragsende als „SupplementaryMaterial“.
Die AMIS-Technik zur Implantation vonHüftprothesen ist definiert durch denanatomischenanteriorenZugangsweg imIntervall zwischen M. tensor fasciae la-tae (lateral) sowie M. rectus femoris undM. sartorius (medial) sowie durch dieVerwendung eines Extensionstisches miteinem speziellen Beinhalter (. Abb. 1).Dieser ermöglicht, dass das zu operie-rende Bein in die für den jeweiligenOpe-rationsschritt optimale Position gebrachtwird.
Anatomische Vorbemerkungen
Beim anterioren Zugang handelt es sichumdeneinzigensowohl intermuskulärenals auch internervalen Zugang zur Hüfte,der im Intervall zwischen M. tensor fas-ciae latae und M. rectus femoris erfolgt.Um den N. cutaneus femoris lateralis zuschonen, solltedieOberschenkelfaszie la-teral über dem M. tensor fasciae lataeeröffnet werden (. Abb. 2 und 3). Ein re-gelhaft vorhandenes Perforansgefäß, dasoberflächlich zumM. tensor fasciae lataedurch die Faszie tritt, ist für die Orien-tierung hilfreich [1]. Der N. femoralis
sowie die A. und V. femoralis verlaufenweit medial und sind durch Kapsel undMuskeln geschützt (. Abb. 4).
Die ventralen Muskeln der Hüfte sindallesamt lang, weshalb sie für eine guteÜbersicht ohne Schädigung oder Ablö-sen zur Seite gehalten werden können.Die kurzen pelvitrochantären Muskelnwerden komplett gemieden.
Vorteile
4 Zuverlässig muskelschonendes Vor-gehen mit Meidung des M. glutaeusmedius und M. glutaeus minimus
4 Niedrige Luxationsrate (im Vergleichzu dorsalen Zugängen) mit Erhaltvon Muskeln und Kapsel
4 Beinhalter spart einen Assistenten,ferner kein Halten des Beins oderUmsetzen von Haken notwendig.
4 Erweiterung nach proximal bis zumBeckenkamm ohne Denervierungdes M. tensor fasciae latae für pelvineDefektsituationen möglich [2–4].
4 Geringste Fettverteilung anterior,daher auch bei adipösen Patientenvorteilhaft.
Nachteile
4 Langstielige femorale Revisionsim-plantate sind schwierig zu implantie-ren, wobei eine femorale Erweiterungdes Zugangs möglich ist [4, 5].
4 Erhöhtes Risiko einer Läsion desN. cutaneus femoris lateralis
4 Notwendigkeit eines Extensions-tisches mit speziellem Beinhalter
und in der Bedienung geschultemOperationspersonal
4 Erhöhtes Risiko von Femurfrakturensowie verlängerte Operationszeit imRahmen einer flacheren Lernkurveim Vergleich zu anderen Standard-zugängen. Das Komplikationsrisikokann durch ein spezielles Ausbil-dungsprogramm minimiert werden.
Operationsindikationen undKontraindikationen
Die Operationsindikationen und Kon-traindikationen entsprechen den eta-blierten Indikationen für einen Hüft-gelenkersatz. Spezifische Kontraindika-tionen für den AMIS-Zugang liegennicht vor. Wird bei der Arthroplastikgleichzeitig eine Osteotomie des Femursnotwendig, wird ein alternativer Zu-gang zur Exposition des Femurschaftsempfohlen.
Abb. 18 Lagerung des Patienten auf dem Extensionstischmit Beinhalter.Ein gut gepolstertesHypomochlion (Pfeil) hebt das koxale FemurendebeimAbsenken des Beins an
Abb. 28 Anatomisches Präparat eines linkenOberschenkels. Bezug vonM. tensor fasciae latae zu N. cutaneus femoris lateralis (Pfeile), N. femoralissowie A. undV. femoralis.GestrichelterPfeil: Leistenband
Abb. 38 Anatomisches Präparat. DieOberschenkelfaszie ist über demM. tensor fasciae lataeweggeklappt. Das Zugangsintervall zumHüftgelenkist gestrichelt dargestellt. Pfeile:N. cutaneus femoris lateralis.GestricheltePfeile: Leistenband
Abb. 48 Anatomisches PräparatmitWundspreizer imHueter-Intervall.DerM. sartorius ist zur besserenDarstellung des neurovaskulären Bündelsweggeklappt. Pfeil:N. femoralis.Gestrichelter Pfeil: Leistenband
schränkungmitAußenrotationskontrak-tur.
Radiologisch beidseitige Koxarthrose(. Abb. 5; Video online).
Operationstechnik
Planung und Operations-vorbereitung
Risikostratifizierung mit frühzeitigerBehandlung modifizierbarer Risikofak-toren zur Senkung des perioperativenKomplikations- und Infektionsrisikos(Anämie, Infektionsherde wie Zähne,latenter Diabetes mellitus etc.; [6]).Präoperativ antiseptische Waschungenzur Hautdekontamination, insbesondereStaphylococcus aureus.
Die radiologische präoperative Pla-nung hat bei der AMIS-Technik einenbesonderen Stellenwert zur Planungvon Implantat, Offset und Beinlänge(. Abb. 6). Bestimmung intraoperativreproduzierbarer Strecken, z.B. Hüft-länge vom Trochanter minor bis zumKonusende der Prothese zur Beinlän-genkontrolle.
Operationsdurchführung
Obligate Antibiotikaprophylaxe min-destens 30min vor dem Hautschnitt,z.B. mit Cephalosporin der 2. Gene-ration für 24h. Spinalanästhesie oderVollnarkose in Kombination mit ei-nem Regionalanästhesieverfahren, z.B.Psoaskompartmentblock. Präoperativ
bei fehlenden Kontraindikationen Tran-examsäure intravenös [7].
Lagerung in Rückenlage auf dem Ex-tensionstisch, wobei der Fuß des zu ope-rierenden Beins gut gepolstert in einemspeziellen Schuh am AMIS-Beinhalterbefestigt wird. Ein Hypomochlion wirdzur Elevation des koxalen Femurendesunter dem proximalen Femur platziert(. Abb. 1).
Steriles Abwaschen und sterile Ab-deckung mit Viereckabdeckung unddurchsichtigem Vertikaltuch, um wäh-rend derOperation die Rotationsstellungdes Beins beurteilen zu können. Bedie-nungdesBeinhalters durchden Springer.
Hautschnitt anteriorüberdemM. ten-sor fasciae latae. Faszienspaltung medialdes Perforansgefäßes durch den M. ten-
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sor fasciae latae [1]. Stumpfes Abschie-ben desM. tensor fasciae latae von seinerFaszie nach lateral, Einsetzen eines Beck-mann-Spreizers. Abschieben des M. rec-tus femorisnachmedial, vorsichtigeSpal-tung der tiefen Muskelfaszie und Ligaturder Äste des R. ascendens der A. undV. circumflexa femoris lateralis.V-förmi-ge Eröffnung der Hüftkapsel. Einsetzenzweier Haken um den Schenkelhals undOsteotomie. Durch Längszug und Au-ßenrotation des Beins um 45° am Bein-halter klappt die Osteotomie auf, derHüftkopf kann entfernt werden.
Vergleich der Osteotomiehöhe mitder Operationsplanung und Längen-vergleich zwischen Hüftkopf und fe-moralem Probeimplantat. Einstellen derHüftpfanne durch intrakapsuläres Setzendes Charnley-Rahmens mit Schutz derneurovaskulären Strukturen vor Haken-druckundProtektiondes Pfannenrandes(. Abb. 7). Pfannenfräsung sowie Ein-setzen von Hüftpfanne und Inlay. Eineintraoperative Bildwandlerkontrolle istaufgrund der Rückenlagerung jederzeitmöglich.
Release der Kapsel anterior am fe-moralen Ansatz des Lig. pubofemoralezur Exposition des koxalen Femurendes.Bei Außenkontraktur ebenfalls partiellesKapselrelease dorsal am Lig. ischiofemo-rale. Bei massiven Kontrakturen ist aucheinRelease derAußenrotatorenmöglich.DannvorsichtigeAußenrotationundAb-senkendesBeinsmittelsBeinhalter.Überdas Hypermochlion tritt das koxale Fe-murende nach ventral, es wird eine guteSicht auf das Femur erreicht (. Abb. 8).
Eröffnung des Markraums mittelsKastenmeißel und stumpfer Bananen-raspel, Präparation mit Formraspeln biszur gewünschten Femurgröße mit spezi-ell kurviertem Einschläger. Messung derHüftlänge vom Trochanter minor zurProthesenspitze sowie von der Implan-tatschulter bis zur Spitze des Trochantermajor als Referenz für die Beinlänge.Probereposition und Stabilitätsprüfung.Einsetzen des endgültigen Implantats.Lokale Infiltrationsanästhesie mit langwirksamem Lokalanästhetikum und Ad-renalin perikapsulär zur Analgesie undBlutstillung.
Abschließend Bildwandlerkontrol-le. Naht der Kapsel zur Reduktion der
Die minimal-invasive AMIS-Technik zur Implantation vonHüftprothesen. Videobeitrag
ZusammenfassungOperationsziel.Minimal-invasive Implantati-on von Hüftprothesen ohne Verletzung oderAblösung von Muskeln.Indikationen. Fortgeschrittene Koxarthrose,Schenkelhalsfrakturen, allgemein gültigeIndikationen der Hüftendoprothetik.Kontraindikationen. Kontraindikationen derHüftendoprothetik.Operationstechnik. Anhand eines Ope-rationsvideos, das online zur Verfügungsteht, wird die Operationstechnik detailliertdargestellt: Lagerung auf Extensionstischmit speziellem Beinhalter, Zugang imHueter-Intervall zwischen M. tensor fasciaelatae und M. rectus femoris, Eröffnungund Erhalt der Hüftkapsel, Osteotomiedes Hüftkopfes in situ, Entfernung desHüftkopfes und Pfannenfräsung, minimal-invasive Implantation der Hüftpfanne,Release des Lig. pubofemorale und bei BedarfLig. ischiofemorale, Außenrotation und
Hyperextension im Beinhalter mit Anhebendes koxalen Femurs über ein Hypomochlion,Femurpräparation und Implantation desFemurschafts, Reposition, Kapselnaht,Wundverschluss.Weiterbehandlung. SchmerzadaptierteVollbelastung, keine Limitation desBewegungsumfangs.Evidenz. Randomisierte Studien undsystematische Reviews mit Nachweis einerschnelleren Mobilisation und besseren Funk-tion in den ersten 3 Monaten postoperativ;postoperativ weniger Schmerzen, wenigerMuskelschädigung sowie kürzere stationäreBehandlung; geringere Morbidität undMortalität bei älteren Patienten.
The minimally invasive AMIS technique for total hip replacement.Video article
AbstractObjective of the surgery.Minimally-invasiveimplantation of a total hip arthroplastywithout damage to or incision of muscles.Indications. Osteoarthritis, femoral neckfracture, general indications for total hiparthroplasty.Contraindications. Contraindications for hiparthroplasty.Surgical technique. The surgical techniqueis demonstrated in detail with the help ofa video of the surgical procedure, which isavailable online: positioning on a fracturetable with a special leg holder, anteriorapproach between tensor fasciae lataeand rectus femoris muscle, incision of hipcapsule and capsular protection, osteotomyof femoral neck in situ, removal of femoralhead and acetabular reaming, minimallyinvasive implantation of acetabular cup,release of pubofemoral ligament and—ifnecessary—ischiofemoral ligament, external
rotation and hyperextension in leg holderwith elevation of the proximal femur bya hypomochlion, femoral preparation andimplantation of femoral implant, reposition,capsular suture, wound closure.Follow-up.Weight-bearing as tolerated, freemovement without limitation of range ofmotion.Evidence. Randomized trials and systematicreviews report faster rehabilitationwith earlymobilization, within the first 3 months aftersurgery; less postoperative pain, less muscledamage and shorter hospital stay; olderpatients benefit from reduced morbidity andmortality.
Abb. 58 PräoperativeRöntgenaufnahmemitKoxarthroseGrad4nachTön-nis und kurzem varischen Schenkelhals
Abb. 68 Präoperative PlanungmitMessung der femoralenHüftlänge(56mm)
Abb. 78 Hüftpfanne (Pf) bei intrakapsulär lie-gendemCharnley-Rahmen. Pfeile:Hüftkapsel.TM. tensor fasciae latae, RM. rectus femoris,ASIS Spina iliaca anterior superior
Luxationsrate [8]. Fasziennaht unterSchonung des N. cutaneus femoris late-ralis. Fakultative Einlage einer Redon-Drainage [9]. Subkutannaht in mehre-ren Schichten, wobei die tief subkutanliegende Fascia innominata gesondertvernäht wird (. Abb. 9).
Postoperative Nachbehandlung
Die Nachbehandlung geschieht entspre-chenddenetabliertenNachbehandlungs-protokollen bei Hüftendoprothetik. Auf-grunddesmuskelschonendenVorgehenskann die schmerzadaptierte Vollbelas-tung ab Operation erfolgen, es sind kei-ne Bewegungslimitationen erforderlich.Die Seitenlage ist beidseitig nach Ab-klingen der Regionalanästhesie möglich.DerweitereBelastungsaufbaurichtet sich
Einer der wesentlichen Schritte bei derImplantation einer Hüft-TEP mittelsAMIS-Technik ist die Exposition desFemurs, wofür eine ausreichende Rela-xation des Patienten und Mobilisationdes Femurs notwendig ist. Bei der Au-ßenrotation und dem Absenken desBeins ist darauf zu achten, dass sichder dorsale Anteil des Trochanter majornicht hinter dem Acetabulum verhaktund frakturiert.
Die spezifische Hauptkomplikationder vorderen Zugänge ist ein meist vor-übergehendes Sensibilitätsdefizit einesAstes des N. cutaneus femoris lateralis
am anterolateralen Oberschenkel. Durcheine lateralere Haut- und Faszieninzisi-on lässt sich dieses Risiko minimieren;das Perforansgefäß durch den M. tensorfasciae latae dient zur Orientierung.
Evidenz der Technik
Inzwischen liegt eine Vielzahl an qua-litativ hochwertigen Publikationen zurAMIS-Technik und anderen Modifika-tionen der vorderen Zugänge vor.
Randomisierte Studien und systema-tische Reviews [10] zeigen dabei besserefrühfunktionelle Ergebnisse nach Ein-griff über den vorderen Zugang mitweniger Schmerzen verglichen mit Ein-griffen über den lateralen oder dorsalenZugang, wobei sich die Funktionsscoresnach 6Monaten angleichen [10–15]. An-dere Studien ergaben keine signifikanten
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Videobeitrag: Aktuelle Operationstechniken
Unterschiede, wobei der vordere Zugangregelhaft zu mindestens gleichwertigenoder besseren funktionellen Resultatenals laterale und dorsale Zugänge führt[12, 16].
Patienten konnten nach OperationmittelsAMIS-Technik früher aus der sta-tionären Behandlung entlassen werdenals nach Eingriffen über den lateralenoder dorsalen Zugang [12, 13], warenfrüher ohne Gehstützen mobil [13, 15,17] und zeigten früher ein besseresGangbild [18] sowie eine geringe Luxati-onsrate von unter 1% [18]. Sowohl MR-tomographisch als auch laborchemischund funktionell war eine bessere Scho-nung der Glutealmuskulatur durch denvorderen Zugang möglich [19–22]. Älte-re Patienten profitieren aufgrund einerverminderten Mortalität und Morbiditätvon einem direkten vorderen Zugang[23, 24].
Eine vermehrte Fehlpositionierungder Implantate – wie für manche mini-mal-invasive Zugänge berichtet – konntefür den vorderen Zugang nicht nachge-wiesen werden [12, 25]. Als nachteiligwurde für die vorderen Zugänge einelängere Operationszeit im Vergleichzum lateralen Zugang [12] als auch einerelevante Lernkurve angeführt [26].
Hinsichtlich einer längeren Haltbar-keit der Prothese gibt es keine Vorteile.
Fazit
Mit der AMIS-Technik steht eine stan-dardisierte Operationstechnik für diemuskelschonende Implantation vonHüftprothesen zur Verfügung, die trotzminimal-invasiven Vorgehens eine aus-gezeichnete Übersicht erlaubt. Nebendem vorderen Zugangsweg ist die Ver-wendung eines speziellen Beinhalterseine technische Besonderheit, die dieOperation standardisiert und verein-facht.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. H. GollwitzerECOM® Excellent Center ofMedicineArabellastr. 17, 81925 Mün-chen, [email protected]
Danksagung. Ein herzlicher Dank an Prof. Dr. med.JensWaschke und Herrn Michael Becker (Anatomi-sche Anstalt der LMU München, Lehrstuhl Anatomie I– vegetative Anatomie) für die Unterstützung bei derAnfertigung der anatomischen Darstellungen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. H. Gollwitzer gibt an, dass dieHerstellungderOperationsvideos durch freundlicheUnterstützung vonMedacta International, Castel SanPietro, Schweiz, erfolgte.
Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.
Open Access.Dieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenz(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfäl-tigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabein jeglichemMediumundFormat erlaubt, sofernSie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-mons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungenvorgenommenwurden.
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