Die Schwangereim Schockraum
A. SchmutzKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsklinik Freiburg
A Schmutz: „Die Schwangere im Schockraum“ Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Freiburg
Interessenskonflikte: keine
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PKW gegen PKW, technische Rettung
PKW-Lenkerin schwer verletzt
SHT, Thoraxtrauma, Abdominaltrauma
Intubiert, katecholamingestützt
Ankunft in 20 min
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A Schmutz: „Die Schwangere im Schockraum“ Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Freiburg
Management - wohin?
Schockraum oder Kreissaal?
Notaufnahme?
Intensivstation?
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Management - Wohin?
Schockraum oder Kreissaal?
Notaufnahme?
Intensivstation?
• Schweres Trauma: Schockraum
• Trauma und nicht lebensfähiger Fetus: Schockraum
• Stabile Mutter nach der 23. SSW: Kreissaal
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Welche Disziplinen wollen Sie im Schockraum dabei haben?
Gynäkologie/Geburtshilfe
Traumatologie
Neurochirurgie
Anästhesiologie
Radiologie
Neonatologie
Sonographie:• Plazentaposition• Gestationsalter• Intrauteriner Fruchttod
IntraperitonealeBlutung
Kompression der V. cava durch den Uterus
Plazentalösung
Retroperitoneale Blutung
Stumpfes Bauchtrauma bei Schwangeren
Fetale Implikationen
Spontanabort
Frühgeburtlichkeit
Intrauteriner Fruchttod
PlazentalösungVorzeitiger Blasensprung
Sectio caesarea
Uterusruptur
Direkte fetale Verletzung
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Plazentalösung
Meist erst ab der 16. SSW
Unabhängig von Plazentaposition
hämodynamische Instabilität
Gerinnungsstörung
schwer Verletzte: ~ 40%
hohe fetale Mortalität
Netter's Obstetrics and Gynecology, 3rd Edition
Plazentalösung - Pathomechanismen
Scherkräfte : Scherkräfte an den Grenzflächen des elastischen Myometriums und der relativ rigiden Plazenta
Dehnung : Fruchtwasser ist nicht kompressibel: Einwirkung auf das Myometrium an einer Stelle führt zu einer Dehnung an anderer Stelle des Uterus
„Contrecoup“-Effekt : Aufprall mit Vorwärtsbewegung Vorverlagerung und Deformation >> negativer Druck
Erhöhung des intraabdominellen Drucks
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Plazentalösung – Couvelaire Uterus
retroplazentares Hämatom
durchsetzt das Myometrium
kann bis nach peritoneal reichen
Ruptur möglich
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Intrauteriner Fruchttod nach Trauma
Häufig nach Plazentalösung (50%)
Maternaler Schock
Plazentaverletzung, Uterusruptur
Direkte fetale Verletzung, Schädelfrakturen
Intrauteriner Fruchttod bei 5%-20% aller Traumen
3,7 fetale Verluste durch Trauma pro 100 000 LebendgeburtenWeiss HB, JAMA 2001
Kvarnstrand L, Acta Obstet Gynecol Scand 2008
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Uterusruptur
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Fakten
• 1 von 12 Schwangeren erleidet ein Trauma
• führende nicht-geburtshilfliche Todesursache
• 20% - 50% aller mütterlichen Todesfälle
• 50% im 3. Trimenon
• 17% sind schwer verletzt (ISS>16)
• maternale Mortalität bis zu 6%
• fetales Outcome• wenn ISS>25 fetale Mortalität 50%
• bei maternalem Schock fetale Mortalität 80%
Daten aus US-Registern, Registerdaten aus dem deutschen Traumaregister DGU erst ab 2016
CDC. Leading causes of death in females:https://www.cdc.gov/women/lcod/2014/all-females/index.htm.
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Schwangere im Schockraum
• 26jährige I Gravida, SSW?
• Am Unfallort GCS 5
• Intubiert, seitengleich beatmet, unter FIO2 1.0 SpO2 96%
• Kreislauf: HR 124/min, RR 80/40 unter Noradrenalin 0.12 µg/kg/min
• Pupillen isocor mw, LR +/+
• Prellmarken abdominell, thorakal, Temp 35.8 °C
• Schwangerschaft, Fundus auf Bauchnabelhöhe tastbar
Deshpande et al. Pregnant trauma victims experience nearly 2-fold higher mortality compared to their nonpregnant counterparts. Am J Obstet Gynecol 2017
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Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft
Relative Hämodilution und Hypervolämie• Blutvolumen erhöht sich um bis zu 50%
• Herzzeitvolumen erhöht sich um 30-40%
• Uterine Blutfluss steigt von 1% auf 10% des HZV
„Protektion“ gegenüber Hämorrhagie
Gerinnungsfaktoren 200 - 400%• verbesserte Hämostase
• erhöhtes Thrombembolierisiko
Cava-Kompressionssyndrom
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Atemfrequenz, Tidalvolumen (50%), Sauerstoffverbrauch (40%)
Abnahme der funktionellen Residualkapazität (20%)
geringe Toleranz von Flachlagerung (Atelektasen, Hypoxämie)
Kurze Apnoetoleranz
Durch Flüssigkeitseinlagerung häufiger erschwerte Intubation
Inzidenz für difficult/failed Intubation 8fach höher
Aspirationsrisiko
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft
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Fetale Physiologie, uteroplazentare Einheit
• keine uterine Autoregulation, kein Kapillarbett
• maternale Hypotension bedeutet reduzierte Uterusperfusion
• Fetus: „Tauch-Reflex“: Umverteilung des Blutflusses zu Nebennieren, Herz, ZNS
• Fetale Hypoxie: Bradycardie
• Uterine Minderperfusion entwickelt sich VOR klinischenZeichen eines maternalen Schocks
• Fetale Hypoxie kann bei noch normalen maternalenKreislaufparametern auftreten
Fetale Physiologie, uteroplazentare Einheit
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Management
Maternale Stabilisierung Voraussetzung für fetales Outcome
> 20.SSW Aufnahme in ein Zentrum:• Erfahrung in der Versorgung lebensbedrohlicher Verletzungen
• Zeitgerechte und vollständige Traumaevaluation
• Geburtshilfe
• Neonatologie
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Management
Initiale Beurteilung (Primary Survey) folgt den gleichen Empfehlung wie für nicht-schwangere Patientinnen
Zusätzlich nach der 20. SSW: • Displacement of uterus
• supine hypotension syndrome/cavale Kompression
Vor der Evaluation des Fetus muss die Patientin stabile Vitalparameter aufweisen
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Ziele der Stabilisierung
RRsys >100 mmHgHb > 6 g/dlThrombozyten > 50 000/µlNormothermieNormales LactatpH
wenn Mutter stabil: fetale Beurteilung
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Welche maternale Diagnostik ?
• Sonographie/FAST
• BGA, Labor, Kreuzblut…
• Röntgen?
• HWS
• Thorax
• Abdomen?
• Becken?
• CT?
• Traumaspirale?
• MRT?
Radiologische Diagnostik
• Klinische Indikation unabhängig von Sorge um Fetus
• Sono: FAST (Sensitivität und Spezifität nahezu gleich wie
bei nicht-schwangeren Frauen)
• Plazentalösung:
• Sensitivität nur 24%-50%,
d.h falsch negativ in 50-75%
Fetale Strahlenexposition
• Valide Daten fehlen
• Keine Arbeit zeigt Teratogenität bei Belastung < 10 rad (100 mGy)
• Wachstumsretardierung, Microcephalus, mentale Retardierung
• Größtes Risiko von 8.-15. Gestationswoche (Schwelle ~20 – 40 rad)
• nach 26. SSW minimal
• ACOG-Empfehlungen: < 5 rad (50 mGy)
• ↑Inzidenz für Leukämien unabhängig vom Gestationsalter (1:2000)
Strahlenexposition CT
ACOG-Empfehlungen: < 5 rad (50 mGy)
Beim schweren Trauma ist dasRisiko der Strahlenexposition
gegenüber dem Risiko der übersehenen oder verspäteten
Diagnose vernachlässigbar
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Prävention
Sicherheitsgurte Rückgang der maternalen Mortalität von 33% auf 5%
Crosby WM, NEJM 1971
Viele Schwangere lassen den Gurt weg, aus Sorge, dem Fetus zu schaden
Pearlman MD Am J Obstet Gynecol 1996
unkomfortabel, zu eng, scheuernThackray L, J Automobile Engeneering 2002
Falsches Anliegen des Gurts (Beckengurt über den Fundus)
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Sollen Schwangere im Fahrzeug Sicherheitsgurte anlegen?
Bereits Zweipunkt-Gurte reduzieren die maternale Mortalität von 35% auf 5%
3-Punkt-Gurte, korrekt angelegt, waren der beste Prädiktor für maternales und fetales Outcome bei Verkehrsunfällen
Zu Airbags gibt es keine Daten
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Prognose – schwangere Traumapatientin
Unabhängige Prädiktoren für fetales Outcome fehlen
Faktoren für maternale Morbidität und Mortalität:• Injury Severity Score• Hypotension• Herzfrequenz• Glasgow Coma Score• pH• PaO2• Serum-Bicarbonat
Geburtshlfl. Faktoren:• Vaginale Blutung• Uteriner Tonus und Wehen• Fetale Herzfrequenz
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Deshpande et al. Pregnant trauma victims experience nearly 2-fold higher mortality compared to their nonpregnant counterparts. Am J Obstet Gynecol 2017
Prognose – schwangere Traumapatientin
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Zusammenfassung
Trauma während der Schwangerschaft ist nicht selten
Auch ein geringes Trauma kann den Fetus schädigen
Primär maternale Stabilisierung, dann fetale Beurteilung
Prävention ist sinnvoll (Sicherheitsgurt, Screening häusl Gewalt, Hilfsangebote)
Management erfordert Interdisziplinarität
A Schmutz: „Die Schwangere im Schockraum“ Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Freiburg
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit