Unfallchirurgische Klinik
Direktor: Prof. C. Krettek
Die komplizierte Fraktur
Thomas Gösling©
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Die komplizierte Fraktur
• Geschlossene Frakturen• Offene Frakturen• Klassifikation• Behandlungsprinzipien• Kompartmentsyndrom• Extremitätenerhalt©
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Frakturen, deren initiale Behandlung oder deren
Behandlungsverlauf durch Verletzungen der Weichteile
kompliziert sind.
Definition
©
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Weichteilmanagement von zentraler
Bedeutung
Weichteilverletzung
©
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Weichteil-schaden
Infektion
Pseudarthose
Weichteilverletzung
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Die komplizierte Fraktur – C. Krettek
WeichteilverletzungenLetalität
Offene Fx Oberschenkel 66%
Offene Fx Unterschenkel 50%
Dt.-Franz. Krieg 1870/71©
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Klassifikation des
Weichteilschadens
• “Messinstrument”
• Entscheidungshilfe
• Behandlungsvergleich©
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Tscherne-Klassifikationgeschlossener Weichteilschaden
• Augenmerk nicht nur auf das Röntgenbild
• Extremität als funktionelle EinheitKnochen + Weichteile
• 4 Grade: C0 - C3Tscherne (1982) Die Klassifizierung des Weichteilschadens bei offenen und
geschlossenen Frakturen. Unfallheilkde 85:111Tscherne (1984) Fractures with soft tissue injuries. Springer
©
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Tscherne Grad G0
geringer Weichteilschaden indirekte Kräfte
Beispiel:
low energy Frakturpathologische Fraktur©
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Beispiel: Spiralfraktur Tscherne Grad G1
Fragment Druck von inneneinfache FrakturtypenIndirektes Trauma©
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tiefe kontaminierte Schürfunglokale Haut oder Muskelkontusiondrohendes Kompartmentsyndrom
direktes Trauma
Tscherne Grad G2Beispiel: Segmentfraktur ©
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Tscherne Grad G3
Zerstörung des Muskelssubkutanes Decollement
ausgedehnte Hautkontusionengequetschte Haut
akutes Kompartment Syndrom
©
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Tscherne Grad G3Gefäss oder Nervenverletzung
alle Fraktur Typen©
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• Bandbreite von harmlos bis desaströs• Haut geschlossen
(Muskel ? Periost ? Sehnen ?)• Keine quantitativen Parameter• Nur indirekte Zeichen
– Anamnese, einwirkende Kraft, Zeit– Inspektion, Palpation, Druckmessung – Neurovaskulärer Status
• Subjektiv / Erfahrung
Tscherne-Klassifikationgeschlossener Weichteilschaden©
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Gustilo-Klassifikationoffener Weichteilschaden (1976)
O1 'inside-out', sauber,
keine Kontusion (bruise)
< 1 cm
O2wenig Kontusion
(bruise)
> 1 cm©
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Gustilo-Klassifikationoffener Weichteilschaden (1976)
•Landwirtschaft•Schussverletzungen• > 8h
… drittgradig©
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Gustilo-Klassifikationoffener Weichteilschaden (1976)
O3 Hochrasanztrauma, ausgedehnter Weichteilschaden incl. Haut & Muskel, Schußverletzungen, „Farm“-Verletzungen, Verzögerung > 8h, neurovaskuläre Verletzungen, traumatische Amputationen
Fraktur Heilung27 - 74 w Court Brown 1990, 1991©
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Gustilo-Klassifikationoffener Weichteilschaden (1984)
O3A Periost anliegend ohne weitreichende Lazeration, wenig Kontamination
O3B Weichteildefekt mit freiliegendem Knochen, periostales Stripping +++, Kontamination +++
O3C arterielle Verletzung -Rekonstruktion©
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Gustilo-Klassifikationoffener Weichteilschaden (1984)
Results of a survey of 245 Orthopaedic surgeonsR. Brumback & A. Jones
12 Videodemonstrationen offener FrakturenMässige Übereinstimmung in der Klassifikation [Gustilo] 60% (42-94%)
+++ fallabhängig+++ erfahrungsabhängigJBJS 76-A 1994
Interobserver Agreement offene Tibiafx©
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Behandlung offener Frakturen
Präklinische Versorgung
• Dokumentation• Reposition• Steriler Verband• Immobilisation• Kein Abbinden• Rascher Transport in ein
geeignetes Zentrum©
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Behandlung offener Frakturen
Schockraum Versorgung
„No touch technique“• n+1 für nosokomiale Infektion• Multiresistente Krankenhauskeime
Valenziano Arch Orthop Trauma Surg 2002
117 Patienten mit offenen Frakturen langer Röhrenknochen
7 Wundinfektionen
5/7 Kein initialer Keimnachweis
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Behandlung offener Frakturen
Antibiose
Cochrane Database Goselin 2004
913 Patienten in 7 RPSAntibiose vor/ während durchgeführter Behandlung
Präoperative Antibiose protektiv gegen Infektionen
O1 / O2 / O3A – Frakturen mit InfektStaphylococcus aureus 43% Anaerobier oder fac. gram-negative Bakterien 14%
O3B / O3C – Frakturen mit InfektStaphylococcus aureus 7%Anaerobier oder fac. gram-negative Bakterien 67%
Dellinger Arch Surg 1988
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Behandlung offener Frakturen
Antibiose
Patzakis MJ JOT 2000 RPS
O1/ O2: Monotherapie O3: Antibiotikakombination
Cochrane Database Goselin 2004
913 Patienten in 7 RPSAntibiose vor/ während durchgeführter Behandlung
Präoperative Antibiose protektiv gegen Infektionen
MHH
O1/ O2: Cephalosporin (2. Generation)O3: Cephalosporin (3. Generation) + Clindamycin or Gentamycin©
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Behandlung offener Frakturen
Vorbereitung• Abnahme Verband• Fotodokumentation• Abstrich• Precleaning der Wunde/ der Extremität mit
Bürste/ Seife und steriler Ringerlösung
x©
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Behandlung offener Frakturen
Vorbereitung• Precleaning mit antiseptischer Lösung• Zudecken mit sterilen Tupfern/ Tüchern
Transport in den OP-Saal©
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Behandlung offener FrakturenPrimäre Amputation - Rekonstruktion
Amputation
Rekonstruktion©
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Behandlung offener Frakturen
Debridement
• Totes Gewebe trägt nichts zur Heilung bei• Totes Gewebe ist Nährboden für Bakterien• Nur vitales Gewebe kann Bakterien bekämpfen• Eleminierung/ Reduzierung von Bakterien• Initiale Debridement entscheidend• Nicht radikal aber gründlich• Keine Salamitaktik, aber Reevaluierung©
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Behandlung offener Frakturen
Debridement©
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Behandlung offener Frakturen
Debridement©
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Behandlung offener Frakturen
Jet-LavageHochdruck- Mehr Gewebeschaden Boyd Clin Orthop 2004
- Intramedulläre Ausweitung Bhandari JOT 1998
- Störung der Kallusbildung Dirschl JOT 1998
Niedrigdruck- Weniger Gewebsschaden - Gleich effektiv zur Bakterienreduktion (<3h)
Bhandari JOT 1999
- Reduktion der Kontamination (in vitro)Muskel – log 0.801Knochen – log 1.738
Effektiver als alle anderen Spülungen Bahrs J Surg Res 2003
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Behandlung offener Frakturen
Antibiotika Spülung
Kein Vorteil gegenüber konventioneller Spülung©
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Behandlung offener Frakturen
Antibiotika-Depots
Kein signifikanter Vorteil durch lokale Antibiotikadepots©
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Behandlung offener Frakturen
WeichteildeckungJBJS 82-B(2000) 959-66
Fix and flapThe radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia
S. Gopal, S. Majunder, A.G. Batcheler, S.L. Knight, P. de Boer, R.M. SmithFrom the Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, England
Verzögerte Lappendeckung (>72h) führt zu mehr Komplikationen©
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• Keine erhöhten Komplikationen nach verzögerterLappendeckung
• Weniger freie Lappen
©
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• Geschlossenes System• Längeres OP-Intervall• Ödemreduzierung• Aktivierung angiogenetischer
Mediatoren• Stimulierung der Granulation• Kontinuierliches Bakterien-
monitoring
Behandlung offener FrakturenTemporäre Weichteildeckung mit VAC©
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Signifikant weniger Infekte©
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Behandlung offener Frakturen
Weichteildeckung
O1/O2 – keine Kontamination → Primärer VerschlussO1/O2 – fragl. Kontamination → VAC/Konditionierung
→ Sekundärer Wundverschluss
O2/O3A – Hautdefekt, muskuläre Deckung→ VAC/Konditionierung → Spalthaut
O3a/ O3b mit freiliegendem Knochen→ VAC/Konditionierung → Lokaler, gestielter oder
freier Lappen©
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Nervenverletzung
• Offene/ geschlossene Fraktur
• Primärer/ sekundärer Schaden©
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Primäre Nervenverletzung
Geschlossene Fraktur Offene Fraktur
Beobachten 4-6 Monate
Exploration
Intakt UnterbrochenEingeengt
Keine
BesserungBesserung
Neurolyse
Zuwarten EMG, NLG
Direkte Naht Interposition
Sehnentransfer©
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Sekundäre Nervenverletzung
Nerv sicher
exploriert ???
Ja
Zuwarten
Nein
Exploration©
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Gefäßverletzung
• gefährdet Extremität• subtile klinische US• Angiographie wenn
Verschlusshöhe unklar• Zeitkritisch
Wiederanschluss < 6h• Cave Reperfusionsschaden +
Kompartmentsyndrom• Prophylaktische
Kompartmentspaltung©
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Gefäßverletzung
CAVE
erhaltener Kapillarpuls und warmer Fuß kein Beweis für intakte Poplitealarterie
wesentliches klinisches Kriterium:
Qualität der Fußpulse©
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Gefäßverletzung
Frakturen-Luxationen …
Spontanreposition©
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ExtremitätenerhaltPrimäre Amputation versus Erhalt
Paralympics 2008 100m
Oscar Pistorius
11,17 sec©
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ExtremitätenerhaltPrimäre Amputation versus Erhalt
Amputation:
Weniger Komplikationen
Weniger Operationen
Kürzere Hospitalisation
Geringere Kosten
Kürzere AUF
Weniger Berufunfähige
Geringere gefühlte BehinderungGeorgiadis et al. 1993
©
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Extremitätenerhalt
Primäre Amputation versus Erhalt
• Kein signifikanter Unterschied bezüglich Funktion nach 2 Jahren
• Höhere Komplikationsrate in der Rekonstruktionsgruppe©
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ExtremitätenerhaltPrimäre Amputation versus Erhalt
Amputation
Erhalt©
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Extremitätenerhalt
Primäre Amputation versus Erhalt
• Langzeitergebnisse bzgl. Funktion und Psyche sowohl für den Erhalt als such die Amputation schlecht
• Tendenziell bessere Werte für den Extremitätenerhalt©
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Salvage after Severe Lower-Extremity Trauma: Are the
Outcomes Worth the Means?
Dagum, Alexander Bee M.D.; Best, Andrew K. M.D.;
Schemitsch, Emil H. M.D.; Mahoney, James L. M.D.;
Mahomed, Mohamed N. M.D.; Blight, Katherine R. M.D.
Oshawa and Toronto, Canada
Plast Reconstr Surg. 1999 103:1212-20
• Signifikant schlechtere Funktion bei primärer und sekundärer Amputation
• 92% der Patienten im Verlauf für Extremitätenerhalt
• 100% der Patienten für den primären Versuch des Extremitätenerhalt©
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ExtremitätenerhaltFortschritte durch Mikrochirurgie/
Knochenrekonstruktion©
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Extremitätenerhalt
Entscheidungshilfen©
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ExtremitätenerhaltMangeled Extremity Severity Score (MESS)
1. Knochen und Weichteilverletzung• A-Frakturen 1° Weichteilschaden 1• B-Frakturen 2° Weichteilschaden 2• C-Frakturen 3° Weichteilschaden 3• Amputationsverletzungen 4
2. Ischämie:• Puls tastbar 0• Puls nicht tastbar bei normalem Kapillarpuls 1*• Kein Puls im Doppler, Kapillarrefill >3s, inkomplette Parese 2*• Kein Puls, kalte Extremität, komplatte Parese 3*
3. Kreislauf: *Doppelt, bei Ischämie >6h• Systolischer Druck ständig >90 mmHg 0• Zeitweise Hypotonie 1• Anhaltende Hypotonie 2
4. Alter (Jahre):• <30 0• 30-50 1• >50 2
Gesamt-Score von 7 oder mehr 100% prädiktiv für Amputation
©
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ExtremitätenerhaltComparison Studies: Bosse et al.,2001 + 2002
The LEAP Study
PSI, MESS, LSI, NISSSA, HFS – 601 patients
„The analysis did not validate the clinical utility of
any of the lower-extremity injury-severity scores.“
„The high specificity … did confirm that low scores
could be used to predict limb-salvage potential.“
„The low sensitivity of the indices failed to support
the validity of the scores as predictors of
amputation.“©
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Extremitätenerhalt
Polytrauma
From Pape HC et al, J Orthop Trauma 2005
Morbidität©
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Extremitätenerhalt
Polytrauma
From Pape HC et al, J Orthop Trauma 2005
©
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Extremitätenerhalt
Polytrauma
Ziele
• Kurze Operationszeit• Blutverlust gering halten• Gewebenekrosen vermeiden bzw.
beseitigen• Vermeiden lokaler Infektion©
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Extremitätenerhalt
Polytrauma
OperationszeitGefäßverletzung:
• Gefäßrekonstruktion (Oberschenkel/ Oberarm)Ø 3 Stunden
• Gefäßrekonstruktion, Weichteildeckung + definitive Frakturstabilisierung Ø 7 Stunden
McHenry TP et al. J Trauma 2002©
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Extremitätenerhalt
Polytrauma
Asensio JA et al. (2006) Femoral vessel injuries: analysis of factors predictive
of outcomes J Am Coll Surg. 2006 Oct;203(4):512-20
Unabhängige Risikofaktoren zur Mortalität:• Injury Severity Score > 25• Glasgow Coma Scale <8• Coagulopathie im OP• Zwei oder mehr vaskuläre Verletzungen• Alter >45 Jahre©
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Extremitätenerhalt
Polytrauma
• Keine spezifischen Scores
• Zeitfaktor
• Operationstrauma
• Individuelle Entscheidung
• Life before limb©
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Traumatische Hemipelvektomie
Pohlemann et al. Unfallchirurg 1997
n=11
4 Erhaltungsversuche
3/4 Patienten verstorben
¼ Sekundär amputiert
Keine Rekonstruktion bei
traumatischer Amputation©
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Traumatische Hemipelvektomie
61 Fälle in der Literatur
Kein Patient mit Erhalt überlebt©
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Traumatische Hemipelvektomie
©
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Kompartmentsyndrom
Definition
Kritischer Druckanstieg in begrenzten Gewebebereich
• Druckanstieg– Blutung (Fraktur)– Oedem (Reperfusion)
• Begrenzter Gewebebereich– Faszie / Haut– Gipsverband– zirkuläre Verbände– MAST©
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KompartmentsyndromPathophysilogie
• Druckanstieg • Kapillarperfusion reduziert• Gewebshypoxie• Membranschaden• H2O Aufnahme• Volumenzunahme …
normalischemia 2-4hischemia 12hNarbe
©
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Kompartmentsyndrom
Symptome
Schmerz(übermässig, spontan, auf Druck und Dehnung)
Schwellung SpannungSensibilitätstörungmuskukäre Schwäche (spät)©
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Schliessen intakte Pulse ein
Kompartmentsyndrom aus ?
Nein !denn Kompartment-Druck erreicht nie systolische Drucke(Rohrabeck JBJS 1984)©
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Schliessen offene Frakturen ein
Kompartmentsyndrom aus ?
•offen Grad 3nein©
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Kompartmentsyndrom
Messung
• Zentrales Venendruckmesssystem• elektronische Drucksensoren
– Injektion NaCl– direkte Drucksensoren
• Dauermessung• Einzelmessung
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Kompartmentsyndrom
Therapie
KalibrierungMcQueen et al., JBJS-B 1995Whitesides et al., J Am Acad Orthop Surg 1996, 4:4;209-218
p = Druckdifferenz pkomp zu pdiast
…
Flachlagerung
Kryotherapie
…
Dermato-fasziotomie
pdiast – pkomp > 30 mmHg
pdiast – pkomp < 30 mmHg©
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KompartmentsyndromNicht-operative Therapie Δ p>30
Leck
• Gips / Verbände spalten
• Kühlen (?)• Messen©
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KompartmentsyndromNicht-operative Therapie Δ p>30
Flach lagern !!!©
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• Dermato-Fasziotomiealler 4 Kompartimente
• unilateral / (bilateral)
• ganze Länge• incl. Retinacula
KompartmentsyndromOperative Therapie Δ p<30©
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• Bewusstloser Patient: kein Schmerz
• Polytrauma: niedriger pdiast
• Drogen/Alkohol: kein Schmerz, mech Druck
• Extensionstisch, Beinhalter: kein Schmerz, Druck
• Querfraktur: häufig sekundäres KS
• Marknagelung: Überdistraktion
• MAST: direkter Druck
• Verbrennungen: Narben
Kompartmentsyndrom
Risikofaktoren©
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• Mangel an Bewusstsein• Mangel an Verantwortung• gar keine Messungen• keine kontinuierlichen / wiederholten Messungen• unkritischer Einsatz von Schmerzmedikamenten• geschlossene Gipse, enge Verbände• inkomplette Kompartmentspaltung• mangelnde Kontinuität in der Behandlung (Dienst-
/Schichtwechsel)
Kompartmentsyndrom
Fehler©
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• begrenzter Gewebebereich – Druckanstieg• Schmerz wichtigstes Zeichen – Pulse ohne
Bedeutung• auch bei offenen Frakturen• alle Lokalisationen - Tibia am häufigsten• unterschiedliche Meßmethoden• Entscheidung über p - nicht pabsolut
• p kein sicherer Parameter, aber einzig akzeptierter quantitativer Parameter
• Bei anhaltendem Zweifel Spaltung
Kompartmentsyndrom
©
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• Komplizierte Fx ≠ einfache Fx
• Weichteilschaden g / o• Gefässverletzung• Nervenschaden• Kompartmentsyndrom• Gliedmassenerhalt vs. Amputation
Zusammenfassung
Komplizierte Fraktur©
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Vortrag unter www.mhh-unfallchirurgie.de
©
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