Die Innere Medizinan der Schwellezum nächsten Jahrtausend105. Kongreß der Deutschen Gesellschaftfür Innere Medizin in Wiesbaden,10–14. April 1999
den, die ihre metaphysischen Dimen-sionen verloren habe. Die hochdiffe-renzierte Wissenschaft müsse sich dieFrage gefallen lassen, ob sie auch allesmachen dürfe, was machbar ist.
Medizin=Wissenschaft?
Rückblickend erinnerte Diehl daran,daß im 18. Jahrhundert Religion undGeistenwissenschaften die Medizin be-
Medizin und Wissenschaft –Herausforderungen an den Arzt
In seinem Eröffnungsvortrag betonteder diesjährige Kongreßpräsident Prof.Dr. Volker Diehl, Köln (Abb. 2), daß dasimmense Wissen über Wesen undFunktion des Makro- und Mikrokos-mos und die enormen Möglichkeitenwissenschaftlicher und technischerEntwicklungen in den letzten 50 Jahrenden Menschen zu einem rationalen,kopflastigen Wesen geformt haben.Dies sei jedoch mit einer unterent-wickelten Emotionalität einhergegan-gen und einer zunehmenden Unfähig-keit, sich in seiner natürlichen Umweltund in einer Gesellschaft zurechtzufin-
Der diesjährige Internisten-Kongreßwar der letzte in diesem Jahrtausend.Somit bestand ein Anlaß, eine aktuelleStandortbestimmung vorzunehmen.Dabei ging der Blick unweigerlich zu-rück auf die Fortschritte und Erfolge deszu Ende gehenden Jahrhunderts. Unbe-stritten waren es die letzten 50 Jahre,die die Innere Medizin durch geradezurevolutionär erscheinende Quanten-sprünge wesentlich vorangebracht ha-ben. Das Fortschrittstempo, mit demsich die Innere Medizin auf den Weg indas 21. Jahrhundert begeben hat, istatemberaubend schnell und spiegeltsich in den zahlreichen Vorträgen undVeröffentlichungen im Rahmen des Kon-gresses wider. Trotz dieser enormenFortschritte sind jedoch zahlreiche Pro-bleme weiterhin ungelöst, aktuelle Ent-wicklungen stellen die Innere Medizinvor neue Herausforderungen.
Dr. P. StiefelhagenChefarzt der Inneren Abteilung,
DRK-Krankenhaus Westerwald,
D-57627 Hachenburg&/fn-block:&bdy:
Abb. 1 m Das Logo des diesjährigen Kongresseszeigt den Stein der Weisen auf der Tafel der Ge-schichte der hinter uns liegenden zwei Jahrtau-sende. Neben der Tafel stehen die Tugendender alten Griechen als Motto für das nächsteJahrhundert: Weisheit, Freiheit der Gedanken,Vernunft, Ehre und Stolz Abb. 2 m Kongreßpräsident Prof. Dr. Volker
Diehl, Köln, Mitherausgeber von Der Internistund des New England Journal of Medicine
stimmt hätten. Erst im 19. Jahrhundertseien die Naturwissenschaften zur allesgestalteten Kraft und zum Motor desatemberaubenden Fortschrittes aufge-stiegen, diese Entwicklung halte bis inunsere Zeit an. Das Wort von Naunyn,das sich seit Ende des 19. Jahrhundertsals Dogma hält „Die Medizin wird Wis-senschaft sein oder sie wird nicht sein“,sei einem Zeitgeist entsprungen, derkeineswegs nur segensreiche Auswir-kungen auf die Entwicklung der Medi-zin des 20. Jahrhunderts gezeigt habe.Durch den hier implizierten, eingeeng-ten Wissenschaftsbegriff sei eine Ent-wicklung gefördert worden, die demärztlichen Handeln eine bewußt ratio-nal begründete Medizin zugrundege-legt habe. Dabei sei das emotionale in-tuitive Element verkümmert.Viele Pati-enten würden heute im ärztlichen Er-scheinungsbild das Künstlerische undKreative des Arztseins vermissen. Siesuchten die Erfüllung ihrer Ansprüchedann an alternativer Stelle.
Somit müsse die Frage erlaubt sein,ob das Streben nach Spezialisierung unddie gegenwärtige Überbetonung der na-turwissenschaftlichen Medizin nicht zu-gleich auch Verdrängungs- und Flucht-
möglichst große Distanz zu schaffen zudem, was uns bekannt erscheint. Kunstsei somit die unbedingt notwendige Er-gänzung zur eigentlichen Wissenschaft,die in Gefahr sei, als bloße Schablone zuerstarren. Der Arzt müsse das Ganzeseines Berufes und die Gesamtheit derPerson des Patienten erfassen, dazu be-nötige er künstlerische Fähigkeiten.Arztsein sei mehr, als einen Patienten nachden letzten Erkenntnissen einer evidencebased Medizin zu behandeln – ja dieMedizin sei mehr als die bloße Summevon Naturwissenschaft und Technik.DerPatient suche sich seinen Arzt heute soaus, als ginge es darum, einen Führerfür eine riskante Bergtour zu finden.
Die gentechnologische Revolution –neue ethische Herausforderungen
In den letzten 50 Jahren hat sich ein nieerlebter Fortschritt in Bezug auf wis-senschaftliche Erkenntnisse und tech-nische Neuerungen ergeben, den manohne Übertreibung als die molekular-biologische und gentechnologische Re-volution bezeichnen kann.Genforschungund Gentechnologie haben, so Diehlweiter, eine Reihe von ethischen Fragenaufgeworfen, die in der Öffentlichkeitleidenschaftlich diskutiert würden. DerSpannungsbogen der Meinungen rei-che von einer grundsätzlichen, fast fun-damentalistischen Ablehnung aus Sor-ge um die unabsehbaren und daher nichtzu verantwortenden Konsequenzen derManipulation an der Erbsubstanz, bishin zu einer uneingeschränkten Beja-hung im Hinblick auf die zu erwarten-den positiven Ergegnisse. Dies trifftnicht nur, aber auch für die Medizin zu.Eine Reihe von moralisch-ethischenFragen drängen sich auf:
● Wie weit werden wir die Gentechnikentwickeln wollen?
● Wollen wir die grundlegende Verant-wortung für das Leben auf unseremPlaneten übernehmen und für unse-re eigenen Zwecke neue Lebensfor-men schaffen?
● Sollen wir die Zukunft unserer eige-nen Evolution in unsere Hände neh-men?
Für den Internisten seien zur Zeit zweigentechnologische Versuche von beson-derer Bedeutung, die Klonierungsexpe-rimente an tierischen und zum Teil auch
reaktionen seien. In dieser zeige sichdie eigene verarmte Emotionalität eben-so wie die Reduktion der notwendigengeistig-spirituellen Statur des Arztes unddas Unbehagen vor einer immer kom-plexer werdenden Lebenssituation desPatienten. Gerade diese fordere den Arztheute multidimensional, d.h. sowohl alsnaturwissenschaftlichen Fachspeziali-sten als auch als Sozialpädagogen undSeelsorger. Schon der Philosoph Her-mann Broch habe im Rückzug mancherWissenschaftler ins engste Spezialisten-tum eine Flucht aus dieser unbehagli-chen Lage gesehen.
Medizin als Kunst
In diesem Zusammenhang forderteDiehl die Ärzte auf, sich auch wiederauf die künstlerische Dimension ihresBerufes zu besinnen. Kunst sei verbun-den mit Intuition, Individuation, Phan-tasie und kreativem Denken. Ohne dieseFähigkeit könne auch der Arzt seineLeistungen nicht erbringen. Kunst seidarüberhinaus auch Widerstand gegenDogmatismus, Automatismus und Ein-engung. Sie umschreibe jene Anstren-gungen, die notwendig seien, um eine
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Tabelle 1
Einteilung der Non-Hodgkin-Lymphome nach therapeutischenKriterien (aus Wolf HP, Weihrauch TR (Hrsg).) Internistische Therapie.Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore
zentroblastisch-zentrozytisches Lymphom mit Dominanz von Blasten und diffusemWachstum
zentroblastisches Lymphom (diffuse large cell lymphoma)immunoblastisches Lymphom (T- und B-Zell-Typ)periphere nodale T-Zell-Lymphome im Stadium I–IIIpleomorphes T-Zell-LymphomKi1+ großzellig-anaplastisches T-Zell-LymphomLymphoepitheloidzell-Lymphom (=Lennert-Lymphom)angioimmunoblastische Lymphadenopathie (=Lymphogranulomatose X)Ki1 großzellig-anaplastisches B-Zell-Lymphomgroßzelliges sklerosierendes B-Zell-Lymphom des Mediastinums
hochaggressive Lymphome ca. 5%
lymphoblastisches LymphomBurkitt-Lymphom (endemisch, nicht-endemisch)periphere nodale T-Zell-Lymphome im Stadium IV
menschlichen Zellen und die Embryo-nalzellkultivierung mit dem Ziel derZüchtung von in-vitro-Organen.
Bei der Anwendung der Gentech-nologie seien neben ärztlichem Berufs-ethos auch die Achtung vor der Men-schenwürde und das Wesen der Krank-heit selbst zentrale Kriterien zur Ent-scheidungsfindung. Der Einfluß moder-ner Genforschung unterwerfe das ärzt-liche Ethos zwar einem dynamischenWandel, die Souveränität und Unabhän-gigkeit der ärztlichen Urteilsbildungmüsse jedoch gewahrt bleiben. Im prak-tischen Alltag begründete sich das ethi-sche Verhalten durch Prinzipien, die inReligion oder Humanismus verwurzeltsind oder auch durch das Prinzip vonMeister und Schüler. Während religiös-ethische Prinzipien heute nicht mehrauf einen allgemein verbindlichen An-spruch pochen können und das huma-nistische Prinzip nur eine geringe prak-tische Durchschlagskraft zeige, habedas dynamische Meister-Schüler-Prin-zip, in dem ethisch-sittliches Verhaltendurch das Vorbild des erfahrenen undintegren Lehrers tradiert werde, in Zu-kunft große Chancen als Leitlinie zugelten.
Maligne Lymphome –Fortschritte in Diagnoseund Therapie
Gentherapie
Das bessere Verhältnis der molekularenGrundlagen maligner Lymphome hatzur Entwicklung neuer Therapieverfah-ren geführt. Bei einem Teil dieser Er-krankungen finden sich spezifische Gen-anomalien, die eine zentrale Bedeutungfür die Regulation von Zellwachstum
Monoklonale Antikörper
Vielversprechende Perspektiven zeigensich auch durch den Einsatz monoklo-naler Antikörper wie z.B. Anti-CD 20(Rituximab). Inwieweit diese Therapie-modalität in Verbindung mit einer zy-tostatischen Therapie oder als Erhal-tungstherapie die bisherigen Behand-lungsergebnisse verbessern kann, ist Ge-genstand laufender prospektiver Studi-en (W. Hiddemann, München).
BEACOPP-Schemabei Morbus Hodgkin
Beim Morbus Hodgkin zeigt die in derDeutschen Hodgkin-Studiengruppe ent-wickelte BEACOPP-Therapie zur Zeitweltweit die besten Ergebnisse mit ei-nem tumorfreien Überleben nach 3 Jah-ren von 90% und einem Überleben von92% (Abb. 3). Ob bei dieser intensivenund sehr effektiven Chemotherapie wei-terhin eine Bestrahlung erforderlich ist,wird jetzt im Rahmen einer weitereneuropäischen Studie überprüft (V. Diehl,Köln).
Neue Antiarrhythmika
Die Möglichkeiten der antiarrhythmi-schen Therapie von Herzrhythmusstö-rungen sind heute vielfältiger, effekti-ver, aber auch komplizierter als nochvor einigen Jahren. Dies betrifft auchdie Indikationsstellung für die einzel-nen therapeutischen Maßnahmen. ImMittelpunkt aller Behandlungsbemü-hungen steht – soweit möglich – dieTherapie des Grundleidens. BesondereErwartungen werden an die neuen, zurZeit in Deutschland noch nicht han-delsüblichen Klasse-III-Antiarrhyth-mika geknüpft: Azimilide, Dofetilideand Ibutilide.
und Reifung haben. Die häufigste Lym-phomart im Erwachsenenalter sind diefollikulären Keimzentrumslymphome(Tabelle 1). Bei ihnen ist das Gen bc 12als Folge einer spezifischen Aberrationder Chromosomen 14 und 18 in seinerExpression krankhaft gesteigert. Da-durch wird die Apoptose verzögert unddie Lebenszeit der Lymphomzellen ver-längert, dies führt zu einer krankhaftenVermehrung der malignen Zellen. Neueexperimentelle Therapieansätze zielendarauf ab, das krankhaft veränderte Genzu neutralisieren. Erste Ergebnisse sol-cher Bemühungen zeigen, daß mit Hilfeder Gentherapie grundsätzlich eine spe-zifische und nebenwirkungsarme Un-terdrückung der Lymphomzellpopula-tion möglich ist.
Hochdosis-Chemotherapie
Ein großer Fortschritt bei der Behand-lung der malignen Lymphome stellt dieHochdosis-Chemotherapie mit nachfol-gender Stammzelltransplantation dar.Durch dieses Verfahren eröffnet sichinsbesondere für bisher unheilbar gel-tende niedrig maligne Lymphome eineneue Perspektive. Dabei werden zu-nächst mittels Ganzkörperbestrahlungdie Lymphomzellen mit entsprechen-der Schädigung des Knochenmarks voll-ständig abgetötet. Durch die Gewinnungvon Stammzellen des bultbildenden Sy-stems vor der Ganzkörperbestrahlungist es jedoch möglich, das blutbildendeSystem durch Retransfusion des Stamm-zellpräparates schnell wieder aufzubau-en. Erste Ergebnisse stimmen optimi-stisch, daß mit diesem Verfahren erst-mals Patienten mit niedrig malignenLymphomen langfristig geheilt werdenkönnen.
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Abb. 3 m a BEACOPP-Schema im Überblick b Überlebensraten ohne Therapieversagen im Vergleich
Azimilide. Diese Substanz hemmt sowohlden schnellen als auch den langsamenKaliumkanal. Seine antiarrhythmischeWirksamkeit wurde tierexperimentellund klinisch an zahlreichen Patientenauch mit struktureller Herzerkrankungbei einem guten Sicherheitsprofil unterBeweis gestellt.
Dofetilide. Dieser Wirkstoff führt zu ei-ner Refraktärzeitverlängerung ohne Lei-stungsverzögerung; dadurch bestehenhohe Erwartungen an die Therapie vonVorhofflimmern und Vorhofflattern mitdieser neuen Strategie (Abb. 4).
Ibutilide. Dieses Therapeutikum erwiessich in einer größeren Studie als sehreffektive zur Terminierung eines post-operativen Vorhofflimmerns bzw. Vor-hofflatterns, wobei die Wirkung beimVorhofflattern effektiver zu sein scheint.Das Sicherheitsprofil gilt als akzepta-bel. Die Wirksamkeit nimmt mit stei-gender Dosierung zu.
raturen und Blässe durch eine hypo-chrome mikrozytäre Anämie. Hinterdem myalgischen Syndrom können sichverschiedene Krankheiten verbergen:
● Senile Form der chronischen Polyar-thritis
● Polymyalgia rheumatica● Arteriitis cranialis● Dermato- und Polymyositis● Paraneoplasien
Senile Form der chronischen Polyarthritis:Bevorzugt sind in erster Linie Männer,das Schmerzmaximum tritt vorwiegendnachts und in den Morgenstunden auf.Die für eine chronische Polyarthritis ty-pischen Arthritiden der Fingermittel-und Grundgelenke bzw. Zehengelenkefehlen häufig. Diagnoseweisend sindstark erhöhte Werte für Rheumafakto-ren und ANA. Sonographisch imponie-ren Bursitiden, Tendovaginitiden undErgußbildungen (Abb. 5).
Polymyalgia rheumatica: Bei diesem Krank-heitsbild sind überwiegend Frauen be-troffen. Der symmetrische Schulter- bzw.Beckengürtelschmerz strahlt nur bis zumEllenbogen oder Kniegelenk aus. Auchhier ist der Nachtschmerz typisch. Sono-graphisch findet sich meist im Schulter-gelenk eine geringe Ergußbildung. In20–50% ist diese Erkrankung mit einerArteriitis cranialis assoziiert (Abb. 6).
Arteriitis cranialis: Frauen sind doppelt sohäufig befallen wie Männer. Im Vorder-grund stehen Kopfschmerzen und Seh-störungen wie Amaurosis fungax. Nurin ca. 40% klagen die Betroffenen überMyalgien im Schulter- bzw. Beckenbe-reich. Bei der Diagnosestellung kanndie Sonographie der A. temporalis hilf-reich sein. Die Biopsie der Arterie istnur in ca. 60% positiv, sichert jedochdie Diagnose.
Dermato- und Polymyositis: Hier steht diezunehmende Schwäche der stammna-hen Muskulatur mit leichten Muskel-schmerzen im Vordergrund. Entschei-dend für die Diagnose ist die erhöhteCK im Serum. Zur Sicherung der Dia-gnose sind außerdem ein EMG und ei-ne Muskelbiopsie erforderlich.
Paraneopolastische Syndrome: Bei ca.10–20% aller Malignome finden sichparaneoplastische Syndrome unter dem
Somit scheinen die neuen Klasse-III-Antiarrhythmika besonders bei derKonversion und Stabilisierung des Si-nusrhythmus im Rahmen von paroxys-malem oder persistierendem Vorhof-flimmern im Vergleich zu herkömmli-chen Antiarrhythmika Vorteile zu bie-ten (B. Lüderitz, Bonn).
Erkrankungen des rheuma-tischen Formenkreises
Entzündliches myalgisches Syndrom
Das entzündliche myalgische Syndromist ein Krankheitsbild, das meist abdem 55. Lebensjahr auftritt. FührendeSymptome sind ein symmetrischerMuskelschmerz im Schulter- und/oderBeckengürtelbereich mit tageszeitli-cher Rhythmik. Außerdem findet sicheine Erhöhung von BSG und CRP. Kli-nisch imponieren Muskelschwäche undein allgemeines Krankheitsgefühl mitGewichtsabnahme, subfebrilen Tempe-
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Abb. 4 b EKG bei Vorhofflimmern
Abb. 5 b PCP im frühen Sta-dium (aus Boyle AC (1985)Farbatlas der Rheumatolo-gie. 1. Deutsche Auflage,Schlütersche Verlags-anstalt, Hannover)
Bild eines entzündlichen myalgischenSyndroms (J. Schalm, Augsburg).
Neue Behandlungsansätzebei der rheumatoiden Arthritis
Antizytokin-Therapie: Die moderne Rheu-maforschung sucht intensiv nach neuenBehandlungsstrategien, um die Progres-sion der Gelenkdestruktion bei rheu-matoider Arthritis zu verhindern. Da-bei steht die Blockade antiinflammato-risch wirkender Zytokine im Mittel-punkt. In klinischen Studien zeigte derInterleukin 1-Rezeptorantagonist eineschwächere Wirkung als der monoklo-nale Antikörper gegen Tumornekrose-faktor-alpha (TNF α). Neuerdings wirdauch ein Rezeptorfusionsprotein einge-setzt, um die Wirkung von TNF α aus-zuschalten. Auch durch diese Strategiekonnten langanhaltende Remissionenbei Patienten mit einer rheumatoidenArthritis induziert werden, insbeson-dere dann, wenn eine Kombinations-therapie mit Methotrexat angewandtwurde (J.R. Kalden, Nürnberg).
Cyclooxygenase-2-Inhibitoren:Auch die neu-en selektiven Cyclooxygenase-2-Hemmerstellen ein besseres Behandlungskon-zept für Rheumapatienten dar.Sie weisenim Vergleich zu den nichtspezifischenHemmern der Cyclooxygenase wenigerunerwünschte Arzneimittelwirkungenam Magen-Darmtrakt auf bei gleicheranalgetischer und antiphlogistischerWirksamkeit (K. Brune, Erlangen).
Hepatitis C –neuer Therapiestandard
Interferon plus Ribavirin
Durch die Monotherapie der chroni-schen Hepatitis C mit Interferon alpha
Umbau der Leber, hohe Transaminasen-werte, weibliches Geschlecht und nied-riges Alter. Aus diesen enttäuschendenBehandlungsergebnissen ergibt sich dieNotwendigkeit für neue Therapiestra-tegien. Die Gabe von Ribavirin, einemsynthetischen Guanosin-Analogon, führ-te als Monotherapie nicht zu einer HCV-Elimination. Die Kombination dieserSubstanz in einer Dosierung von 1000–
in einer Dosierung von 3× 5–6 Millio-nen I.E. subkutan kann nach einer 12-monatigen Behandlungsdauer beim Ge-notyp 1 nur in ca. 20% ein dauerhafterTherapieerfolg erreicht werden. Etwasgünstiger sind die Ergebnisse, wenn einanderer Genotyp vorliegt. Prognostischgünstige Prädiktoren für die Behand-lung sind außerdem eine niedrige Vir-ämie, ein geringgradiger fibrotischer
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Abb. 6 c Arteriitiscranialis (aus WalkerWF (1991) Farbatlas
der Gefäßerkrankun-gen. 1. Deutsche Aufla-
ge, Schlütersche Ver-lagsanstalt, Hannover)
a Klinisches Bild,b Histologie
Abb. 7 c a Schematischer Verlauf derHepatitis C-Virusinfektion
b Modell des Hepatitis C-Virus
hergestellter Hemmer in Frage kom-men:
● Bindungsstelle für ATP, das die Ener-gie zur Entwindung der RNA liefert,
● Bindungsstelle für RNA und● Schaltregion, die die ATP-Hydrolyse
an die RNA-Entwicklung koppelt.
Die HCV-spezifische Protease stellt eben-falls ein interessantes vielversprechen-des Ziel für die Entwicklung neuer vi-rushemmender Substanzen dar. In ab-sehbarer Zeit dürfte somit in Analogiezur HIV-Infektion die chronische He-patitis C durch die Kombination ver-schiedener Therapieprinzipien, die alsInhibitoren der HCV-spezifischen En-zyme wirken, zu behandeln sein. Bis je-doch solche spezifische Inhibitoren mitakzeptablen Nebenwirkungen gefundensind, werden noch einige Jahre verge-hen (W.H. Caselmann, Bonn).
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1200 mg täglich mit 3×3 Millionen I.E.Interferon alpha führt jedoch bei ca.40% der bisher unbehandelten Patien-ten nach einer 58-wöchigen Behand-lungsdauer zu einer dauerhaften Nor-malisierung der Transaminasen und Eli-mination der HCV-RNA. Bei Vorliegendes Genotypes 2 oder 3 wurden sogarAnsprechraten von über 60% erzielt unddies bereits nach 6-monatiger Behand-lung.Auch bei Patienten mit einem Rezi-div nach initialer Interferon-Therapielagen die dauerhaften Ansprechratenbei ca. 50% nach einer Therapiedauervon 6 Monaten. Somit gilt die Kombina-tion aus Ribavirin und Interferon jetztals Standardtherapie bisher unbehan-delter Patienten und von solchen mitRezidiv. Auch bei Patienten, die auf eineInterferon-Therapie nicht angesprochenhaben, scheint die Kombinationsthera-pie wirksam zu sein (Abb. 7).
Enzyminhibitoren
Die Entschlüsselung des HCV-Genomshat zur Identifizierung von HCV-spezifi-schen Enzymen geführt, die für die Vi-rusreplikation entscheidend sind. Da-durch ergibt sich die Möglichkeit fürdie Entwicklung neuer Medikamente,die durch die Ausschaltung dieser En-zyme die HCV-Replikation hemmen.Folgende HCV-spezifische Enzyme sindbekannt:
Die Helicase entwindet die HCV-RNAvor ihrer Transkription in ein komple-mentäres RNA-Molekül, das die Scha-blone für die Replikation des HCV-Ge-noms darstellt. Mit Hilfe der hochauflö-senden Röntgenkristallographie konn-ten 3 Enzymregionen identifiziert wer-den, die für die Bindung synthetisch
