Deutscher Verband für Manuelle Therapie
(Maitland® - Konzept). DVMT e.V.
Die Effektivität von Behandlung der Halswirbelsäule
bei chronischem Carpaltunnel Syndrom:
eine Einzelfallstudie
Jens Walgenbach
Thesis wurde eingereicht als Bestandteil der OMT-DVMT Abschlussprüfung
2007
2
3
Die Effektivität von Behandlung der Halswirbelsäule
bei chronischem Carpaltunnel Syndrom: eine
Einzelfallstudie
Jens Walgenbach
2007
4
ACKNOWLEDGEMENTS:
Der Autor dankt der OMT Ausbildungskommission. Dem Tutor Herrn Thomas Schöttker-Königer sowie Christina Würtz gilt mein besonderer Dank.
5
ABSTRACT:
Eine Einzelfallstudie im ABA Design wurde durchgeführt um die Effektivität der
Behandlung der Halswirbelsäule(HWS) bei chronischem Carpaltunnel
Syndrom(CTS) zu untersuchen. Das Double Crush Phänomen war hierbei ein
Bestandteil der Hypothese. Eine 52 jährige Patientin mit 5 Jahre andauernder
Krankheitsgeschichte eines CTS und begleitenden Nackenbeschwerden
wurde untersucht und behandelt. Die Studie verlief in 3 Phasen, jede 3
Wochen andauernd: Präbehandlungsphase, Behandlungsphase und
Postbehandlungsphase. Ein Follow up 3 Monate nach der
Postbehandlungsphase schloss die Studie ab. Der PDI (Pain disability index),
der NDI (Neck Disability Index) und die VAS (Visuelle Analog Skala) wurden
zur Berteilung des Schmerz, Funktion und Einschränkung angewandt. Die
Beweglichkeit der HWS sowie die Neurodynamik (ULNT 1 – Upper Limb Nerve
Test) wurden mit dem Goniometer ermittelt. Die Behandlung beinhaltete:
Passiv akzessorische intervertebrale Zusatzbewegungen der Segmente C5-T1
sowie passiv physiologische intervertebrale Bewegungen der HWS in Rotation
und Lateralflexion sowie die Instruktion eines Heimprogramms. Die
Behandlung implizierte die Ausführung der Techniken unter neuraler
Vorspannung. Die Signifikanz wurde durch die Ermittlung der +/- 2
Standardabweichung der Parameter von der Behandlungsphase
gegenüber der Baseline festgelegt. Alle objektiven Parameter besserten sich
um mehr als +/- 2 SD durch die Intervention gegenüber der Baseline und
konnten auch in der Postbehandlungsphase und dem Follow up eine
Stabilität verzeichnen. Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen die Effektivität
der Behandlung der HWS bei chronischem CTS. Das Ergebnis der Studie
unterstützt die Double Crush Hypothese. Das Studiendesign limitiert die
Anwendbarkeit auf große Populationen, zeigt aber die Notwendigkeit von
weitergehenden kontrollierten Studien.
Keywords: CTS, HWS, Double Crush, Chronisches Carpaltunnel Syndrom.
ThomasNotizAbkürzung ABA ausschreiben
6
TABLE OF CONTENTS:
TITLE PAGE (Hard Cover). ................................................................................ 1BLANK PAGE...................................................................................................... 2THE TITLE PAGE................................................................................................... 3THE ACKNOWLEDGEMENTS............................................................................. 4THE ABSTRACT.................................................................................................... 5TABLE OF CONTENTS......................................................................................... 6CHAPTER 1 – INTRODUCTION.......................................................................7-9CHAPTER 2 – METHODS AND MATERIALS.................................................. 9-16CHAPTER 3 – RESULTS................................................................................. 16-21CHAPTER 4 – DISCUSSION......................................................................... 21-22CHAPTER 5 – CONCLUSIONS......................................................................... 22BIBLIOGRAPHY............................................................................................23-26APPENDIX 1 – NDI (Neck Disability Index Scoretable) .............................. 27APPENDIX 2 – PDI (Pain Disability Index Scoretable)................................. 28APPENDIX 3 – Verlauf Schmerz Postbehandlungsphase – Follow up ................... 29APPENDIX 4 – Objektive Parameter und Statistik....................................... 30
ThomasNotizSprache festlegen D oder E
7
INTRODUCTION:
Das CTS (Carpaltunnel Syndrom) ist eine sehr häufig diagnostizierte
Erkrankung im Praxisalltag. Atroshi[2] gibt in seiner im Jahr 1997 in Schweden
durchgeführten Studie eine Prävalenz von bis zu 4,5 % an, Mondelli[44] und
Nordstrom[46] evaluieren eine Inzidenz von 3,3 bis 3,4/1000 Einwohner. In den
USA gehört die Spaltung des Lig. carpi transversum zu den zehn am
häufigsten durchgeführten Operationen[62]. Die Symptome sind erstmals
durch Phalen[51, 52] in der Literatur beschrieben worden und allgemein
bekannt. Bei einem Großteil der Patienten handelt es sich um ein klassisches
CTS mit entsprechender Verengung des Carpaltunnels durch ligamentäre
Strukturen und deren entzündlichen Veränderungen. Die Therapie beinhaltet
unter anderem auch Physio- oder Manualtherapeutische Maßnahmen, wie
z.B. Entstauung des betroffenen Gebietes, Lockerung des umgebenden
Bindegewebes, Mobilisierung der Handwurzelreihe und Handgelenkes sowie
Neuralmobilisation.
Bei chronischen Fällen lassen sich oft Störungen in mehreren Gelenken
finden, insbesondere der Halswirbelsäule (HWS) oder der Rippen[12, 24, 65].
Je „chronischer“ ein CTS desto häufiger liegt oftmals eine
Halswirbelsäulenstörung als Ursache oder zumindest als beitragender,
unterhaltender Faktor vor[59]. Insbesondere bei bilateralen CTS´s (Prävalenz
80 %) lässt sich ein gehäuftes Auftreten von Halswirbelsäulenstörungen
beobachten[50, 57]. Entzündliche Prozesse in der Halswirbelsäule tragen
auch zur Schmerzsymptomatik bei, evtl. verursacht oder begünstigt durch
Traumen oder Verletzungen. Pathologien sind in der Hauptsache
degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule mit mehr oder weniger
Kompression auf das umgebende Nervensystem. Pierre-Jerome[53] und
Eason[17] bestätigen das gehäufte Vorfinden von cervicalen Spondylosen
und Einengungen des Foramens an den Segmenten C5/6 und C6/7 bei CTS
auf der symptomatischen Seite. Spondylosen und Ossifikationen des
8
posterioren longitudinalen Ligaments auf den Segmenten C5/6 und C6/7
sind am häufigsten anzutreffen in Verbindung mit einem CTS[3]. Epstein und
Hurst[20, 26] empfehlen bei bilateralem CTS eine Untersuchung der HWS,
Baba et al[3] bestätigt dies und weitet die Empfehlung generell bei
Vorliegen eines CTS aus.
Die neuroanatomischen Zusammenhänge sind in der Literatur beschrieben[5,
6, 18, 30, 31] und geben Hinweise auf mögliche Beteiligung an der
Schmerzsymptomatik des Patienten. Hierbei ist das Phänomen des Double
Crush welches erstmalig von Upton und McComas[64] thematisiert wurde ein
wesentlich beitragender Faktor. Weitere Autoren wie Dahlin, Dellon,
Lundborg, Mackinnon und Sunderland[13, 14, 36, 39, 40, 60, 71] bestätigen
dieses Phänomen.
Ein weiterer Hinweis für den beschriebenen Zusammenhang ist das schlechte
Outcome von Carpaltunnel-OP´s (Spaltung Lig. carpi transversum)[1, 10, 45,
49].
Im Gegensatz gibt es Studien welche den Zusammenhang zwischen Störung
des N.medianus und passendem anatomischem HWS Segment nicht
bestätigen und somit keine Unterstützung für das Double Crush Phänomen
geben können[4, 35, 55, 56].
Ziel dieser Studie:
Ziel dieser Studie war es die Effektivität von Untersuchung/Behandlung der
HWS bei CTS zu objektivieren. Durch eine vorausgegangene Literaturstudie
wurde der Autor zur Durchführung dieser Studie angeregt.
Hierbei wurden folgende Parameter evaluiert:
9
Schmerz per VAS (Visuelle Analog Skala)
Beweglichkeit der Halswirbelsäule per Goniometer
Neurodynamik ULNT per Goniometer
Allgemeines Befinden/Funktion/Schmerz/ICF (International Classification of
Functioning, Disability and Health) per PDI (Appendix 2) und NDI (Appendix
1)
METHODS AND MATERIALS:
Research Design:
Eine Einzelfallstudie im ABA Design wurde gewählt da der Autor bei der
Literatursuche keine Studie dieses Thema betreffend, in dieser Form fand. Das
experimentelle ABA Design bietet die Möglichkeit der Erhöhung der
Aussagekraft von Einzelfallstudien[15, 58].
Subject:
Das Hauptinklusionskriterium für diese Studie war ein CTS welches länger als 6
Monate andauert sowie begleitend Beschwerden in der Halswirbelsäule
(HWS). Die Diagnose wurde durch eine Befunderhebung unter
Berücksichtigung der Krankheitsgeschichte sowie des objektiven Befundes
gestellt. Die typischen Sensibilitätsstörungen für ein CTS beschrieben nach
Phalen sowie Beschwerden im Nacken in Form von Verspannungen,
Bewegungseinschränkungen waren ausschlaggebend für die Diagnose.
Die Upper Limb Nerve Tests (ULNTs) wurden verwendet um eine
neurodynamische Beteiligung zu untersuchen. Exklusionskriterien waren
Operationen im Nackenbereich, Bandscheibenvorfälle in der HWS,
entzündliche Arthropathien oder Systemerkrankungen (z.B. Hormonelle
Störungen) welche ein CTS begünstigen können.
ThomasNotizDeutsch ?
ThomasNotizErläutern was ABA ist auch einwenig auf Vor und Nachteile eingehen?
ThomasNotizEvtl genauer, Körpertabelle wäre z.Bsp. schön
ThomasNotizich sehe jetzt erst das dies erst die allg. hinweise sind
10
Eine 52 jährige Frau erfüllte die Kriterien und erklärte sich zur Teilnahme an der
Studie bereit. Sie beklagte eine mehr als 5 jährige Krankheitsgeschichte mit
bilateralem CTS und chronischen Nackenbeschwerden.
Vor allem die Sensibilitätsstörungen in den Armen und Verspannungen im
Bereich des Nackens haben in den letzen zwei Jahren deutlich
zugenommen, so dass die Patientin in der Ausübung der Haushaltstätigkeit
und beruflichen Tätigkeit als Lehrkraft stark eingeschränkt war. Die
nächtlichen und morgendlichen Beschwerden in Form von
Sensibilitätsstörungen sowie Morgensteifigkeit gab die Patientin als besonders
belastend an. Die Patientin wies eine Verteilung der sensiblen Symptome im
Bereich des Versorgungsgebietes des Nervus medianus sowie Nervus ulnaris
auf. Die Sensibilitätsstörung wurde als ziehend bzw. kribbelnd und manchmal
taub beschrieben.
Aufgrund der Intensität und Dauer der Symptome entschloss sich die
Patientin vor einem Jahr zu der Durchführung einer Spaltung des
Ligamentum carpi transversum auf beiden Seiten, was kurzfristig eine
Besserung im Sinne einer Symptomenreduktion brachte. 3 Monate nach den
Operationen waren die Symptome wieder auf präoperativem Niveau. Es
folgte eine Freilegung des Nervus Ulnaris im Epicondylenbereich des rechten
Ellenbogens, was keine Veränderung der Symptome und Funktion brachte.
Der Hauptschmerz war ein zentraler diffuser Nackenschmerz rund um den
cervicothorakalen Übergang. Die Patientin beklagte zudem ein
Schmerzmuster zwischen den Schulterblättern welches der Lokalisation und
Verhalten nach zu urteilen eine Cloward Zone[11] der unteren
Halswirbelsäulensegmente repräsentieren könnte. Da dieses Schmerzmuster
nicht immer vorhanden und auch dem Verhalten nach abhängig vom
Nacken war wurde es als Cloward Zone eingeordnet. Desweiteren beschrieb
die Patientin vom Nacken ausstrahlende Beschwerden in die
Oberarmaußenseiten beidseits sowie gelegentliche
Spannungskopfschmerzen und selten ein Rauschen im rechten Ohr.
ThomasNotizHier aber Körpertabelle
11
Die auffälligsten objektivem Parameter waren: Eine stark eingeschränkte
zervikale Extension und Rotation zu beiden Seiten, eine eingeschränkte
Neurodynamik (ULNT 1 und 3) und vor allem eine stark eingeschränkte
zervikale links unilaterale und zentrale P/A Bewegung der Wirbelkörper C5,
C6, C7, T1, T2.
Im subjektiven Befund waren vor allem starke Einschränkungen beim
Autofahren und der Blickwendung, das Haare waschen, sowie die
Nackenextension und eingeschränkte Lesefähigkeit. Die nächtlichen
Sensibilitätsstörungen in den Händen sowie die Morgensteifigkeit wurden
ebenfalls wieder befundet.
PROCEDURE:
Die Studie wurde in 3 Phasen aufgeteilt und einem Follow up 3 Monate nach
dem letzten Termin der Postbehandlungsphase. Der Gebrauch von
Fragebögen, VAS und Vorgehensweise in der Untersuchung/Behandlung
wurde standardisiert. In der Auswahl von Ausgangsstellungen des Patienten
sowie Instruktionen von therapeutischer Seite wurde soweit möglich ebenfalls
standardisiert. Die Patientin wurde angehalten sich während der kompletten
Studie „normal“ weiter zu verhalten und außer dem Heimprogramm alle
Tätigkeiten wie gewohnt zu verrichten.
Die Untersuchungen und Behandlungen erfolgten durch den Autor. Die
Studie wurde in einer privaten Praxiseinrichtung unter alltäglichen
Praxisbedingungen durchgeführt.
Präbehandlungsphase : Untersuchung (3 Wochen)
ThomasNotizBeweglichkeit Hand Ellb ?
12
Einmal in der Woche zur gleichen Zeit wurden subjektive und objektive
Basisdaten zu den Hauptparametern ermittelt. Es wurde keine Behandlung
durchgeführt.
ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)
Der PDI (Pain Disability Index)[9, 22, 27, 54, 61] und der NDI (Neck Disability
Index)[21, 67] wurden zur Beurteilung der Funktion und des Schmerzes
verwendet. Der Autor entschied sich für zwei Fragebögen: der PDI für
allgemeine Parameter des Alltags und der NDI speziell für die Funktion und
Beeinträchtigung der Halswirbelsäule im Alltag. Für die Patientin war dies
eine hilfreiche Möglichkeit der Erfolgskontrolle. Die Patientin wurde
angewiesen in der Behandlungsphase nach der Behandlung eine 20
Minuten-Ruhephase einzulegen um dann die Fragebögen auszufüllen.
Der PDI stellt sich aus verschiedenen Bereichen des täglichen Lebens
zusammen: Familiäre und häusliche Verpflichtungen, Beruf, Selbstversorgung
etc. (siehe Anlage). Dabei werden insgesamt sieben Bereiche beurteilt und
jeder Bereich für sich ist mit wenigstens 0, für keine Beeinträchtigung und
höchstens 10 für völlige Beeinträchtigung zu bewerten. Daraus ergibt sich
eine maximale Punktzahl von 70. Je niedriger der Punktwert (Score) desto
weniger Beeinträchtigung.
Der NDI setzt sich aus 10 Sektionen zusammen: unter anderem
Schmerzintensität, Konzentrationsfähigkeit, Lesen, Autofahren, Schlaf und
Erholung werden beurteilt. Jede Sektion kann von A-F bewertet werden,
wobei A für keine Beschwerden und F für große
Beschwerden/Einschränkungen bei der jeweiligen Tätigkeit steht. Der
Sektionsparameter A steht für 0 Punkte und F für maximale 5 Punkte. Die
weitere Umrechnung erfolgt über eine Formel bei der schlussendlich eine
Prozentzahl entsteht, welche den Grad der Einschränkung einstuft. Mit Hilfe
einer Tabelle lässt sich der Grad der Einschränkung einteilen, 0-20% steht für
minimale Einschränkung und 80-100% für maximale Einschränkung bzw.
Behinderung.
13
Schmerz
Zur Ermittlung des Schmerzes wurde die Visuelle Analog Skala (VAS)[16, 63,
69] verwendet. Die zu der Befundaufnahme für die Patientin wichtigsten
Schmerzen (Nackenschmerz + Sensibilitätsstörung Hände li/re) wurden als
objektiver Parameter verwendet. Da die Sensibilitätsstörung beidseitig
gleichermaßen vorhanden war wurde diese als ein Parameter verwendet.
Die Patientin wurde instruiert auf einer 10 cm langen Linie ein X
einzuzeichnen um die Intensität des Schmerzes zu objektivieren. Dabei stand
die 0 cm Marke für keinen Schmerz und die 10 cm Marke für den am größten
vorstellbaren Schmerz. Um einen Eindruck von der Konsistenz des Schmerzes
außerhalb der Behandlung zu bekommen wurde die Patientin angewiesen
einen Schmerzchart anzulegen. Der Spitzenwert der letzten 24h wurde als
Parameter ermittelt. Um die Aussagekraft der Schmerzmessung zu erhöhen
wurde nach der Behandlung der zuvor beschriebene standardisierte Ablauf
eingehalten: 20-Minuten-Pause und das Ausfüllen der Fragebögen. Im
Anschluss erfolgte die Schmerzmessung [Spitzenwert(Peak) + Verlauf(Chart)].
Gelenkbeweglichkeit & Neurodynamik
Die Erfassung der Beweglichkeit der HWS sowie des ULNT 1 und 3 (Upper Limb
Nerve Test) erfolgte mit dem Plastikgoniometer[23, 47, 70]. Der Autor nahm
diese limitierte Aussagekraft der Beweglichkeitsmessung aufgrund der
Durchführung der Studie unter Praxisbedingungen in Kauf und weist
ausdrücklich auf dieses Defizit hin. Um die Aussagekraft zu erhöhen wurde
die Messung jeweils dreimal durchgeführt, der Mittelwert diente als Ergebnis.
Als Orientierungspunkte zur Anlage des Goniometers wurden jene nach
Hubley-Kozey[25] angewandt. Bei der HWS Beweglichkeitsmessung wurde
der Patient angewiesen eine Markierung an der Wand zu fixieren und die
komplette Wirbelsäule aufzurichten. Die Ausgangsstellungen(ASTE) wurden
standardisiert.
ThomasNotizHätte eine andere Person die Messungen machen können ?
14
Das Goniometer wurde so präpariert das dem Assessor die Messung nicht
sichtbar war, wenn das Ergebnis ermittelt wurde. Die Messung des ULNT als
akkumulierenden Test (Butler et al.[7, 8, 18, 19])ergab sich aus dem Defizit der
eingeschränkten Bewegung d.h. ULNT 1: Scapulaeinstellung (Neutralstellung),
Schulterabduktion, Ellenbogensupination, Dorsalextension Handgelenk und
Fingerextension, Schulteraußenrotation und zuletzt die Ellenbogenextension.
Als Ergebnis wurde dann die eingeschränkte Ellenbogenextension gewertet
wenn alle anderen Beweglichkeiten frei waren, bei Einschränkung z.B. der
Außenrotation des Schultergelenkes wurde diese ebenfalls notiert. Zur
Differenzierung dienten „Sensitizing movements“ z.B. über den Nacken
(Latflex). Obgleich dies (Goniometrie) eine eingeschränkte Möglichkeit der
Objektivierung der Gleitfähigkeit des Nervensystems darstellt, entschied sich
der Autor aufgrund der Durchführung der Studie unter Praxisbedingungen für
diese Form der Messung. Der ULNT 1 wurde als objektiver Parameter in die
Evaluation mit aufgenommen, da in Studien vor allem dem ULNT 1 eine
moderate Aussagekraft über die Gleitfähigkeit des Nervus medianus
bestätigt wird[32-34, 37, 66]. Ein weiterer Grund ist der klinische
Zusammenhang des Carpaltunnel Syndroms und die Bedeutsamkeit im
Rahmen des Double Crush Phänomens. Die Lokalisation der
Sensibilitätsstörungen der Patientin würde eine Beurteilung der Gleitfähigkeit
des Nervus ulnaris rechtfertigen. Aufgrund der eher schwachen Aussagekraft
des ULNT 3 wurde dieser zwar ermittelt jedoch nicht als objektiver Parameter
gewertet.
Behandlungsphase (3 Wochen)
Viele Begrifflichkeiten und Abläufe der Behandlung entstammen dem
Maitland Konzept, die Graduierung der Techniken, Progression der
Behandlung sowie das Screenen der potentiell mit beteiligten Strukturen sind
ein wesentlicher Bestandteil[7, 8, 41].
Die Behandlung (Tab.1) bestand in der Hauptsache aus der Durchführung
von Zusatzbewegungen[28, 29, 68], d.h. passiven Mobilisierung der
Segmente C5-T1; vor allem zentrale und unilaterale P/A (von posterior nach
15
anterior) Mobilisierung in Variation von Grad IV⁺-IV⁺(Grad IV steht für eine
kleine Amplitude am Bewegungsende, die ⁺/⁺ Symbole stehen dabei für die
Intensität des Überdrucks) , Rhythmus („smooth“ für weich und „staccato“ für
ein schnellere Frequenz der Oszillationen) wurden angewandt.
Logische Progression der Behandlung in Form von Erhöhung der Intensität,
Dauer und neuraler Vorspannung sowie Vorlagerung in endgradigen
Bewegungsausmaßen oder kombinierten Bewegungen.
Bei ausreichender Besserung des physiologischen Bewegungsausmaßes in
Rotation erfolgte die passiv physiologische endgradige (Grad IV⁺-IV⁺)
Mobilisierung der Rotation und Lateralflexion der HWS. Die Betonung der
Lateralflexion lag vor allem auf der mittleren HWS und dem zervikothorakalen
Übergang.
Wenn Techniken im endgradigen Bereich mit Überdruck über 2 Minuten
durchgeführt wurden erfolgte ein 20 Sekunden „Ease off“ (angewandte
Technik zurückgradiert) zur Auflösung der Behandlung.
Wie auch bei den PAIVM´s (Passive accessory intervertebrale movements –
Passive intervertebrale Zusatzbewegungen) erfolgte bei den PPIVM´s (Passive
physiologic intervertebrale movements – Passive physiologische
intervertebrale Bewegungen) die oben beschriebene Progression.
Zur Erhaltung des gewonnen Bewegungsausmaßes wurde die
Retraktionsübung nach Mckenzie[42, 43] als Heimprogramm (HP) instruiert,
welche zunächst als mobilisierende dynamische Übung der Retraktion
(morgens und abends 2x20 mal/Tag bis EOR(End of Range) Grad III-IV)
ausgelegt war. Es erfolgte eine Erweiterung des HP in Form von aktiver
endgradiger zervikaler Rotation (morgens und abends 2x20/Tag bis EOR
Grad III-IV zu jeder Seite) mit Überdruck zu beiden Seiten. Dabei wurden die
Aufrichtung der gesamten Wirbelsäule im Sitz sowie die aktive Anbindung
beider Scapulae instruiert. Zuletzt wurde das Heimprogramm ergänzt, in Form
von Vorlagerung des gegenseitigen Armes in ULNT 1 (EOR) und zusätzlicher
Ausführung der oben beschriebenen Techniken. D.h. im voreingestellten
ULNT 1 (EOR) der rechten oberen Extremität wurden die endgradige zervikale
Retraktion und zusätzlich die endgradige Rotation zur Gegenseite
16
ausgeführt. Um die Nachhaltigkeitseffekte der Behandlungsphase besser
beurteilen zu können wurde das HP in der Postbehandlungsphase abgesetzt.
Wie in der passiven Behandlung, wurde auch nach der Instruktion bzw.
Durchführung der aktiven Therapie eine Erfolgskontrolle und ggf. eine
Korrektur/Anpassung durchgeführt um ein optimales Behandlungsergebnis zu
erzielen. Es wurde ebenfalls eine Wiederbefund hinsichtlich der Effekte des
HP auf die objektiven Parameter erfasst. Das Heimprogramm sollte als
logische Erweiterung der passiven Therapie dienen und als aktive Einbindung
des Patienten in den klinischen Prozess.Das „Screenen“ der umgebenden
Gelenke und Strukturen, welches durchgeführt wurde um weitere
Symptomquellen zu objektivieren brachte keine weiteren Befunde. Die
anfängliche Hypothese der zervikalen Dysfunktion mit neuraler Beteiligung
bestätigte sich.
Tab. 1 Behandlungsplan (Techniken, Graduierung, Intensität, Rhythmus, Dauer,Voreinstellungen , ASTEN, HP)
Behandlung 1
Behandlung 2
Behandlung 3
Behandlung 4
Behandlung 5
Behandlung 6
Tech
nik/
Gra
dui
eru
ng/I
ntes
ität/
Rhyt
hmus
C5-T1 linksunilateraleP/AMobilsierungGrad IV⁺⁺Rhythmus„smooth“cP (cumPain-mitSchmerz)mit Respektvor demSchmerz
C5-T1 linksunilaterale +zentrale P/AMobilsierungGrad IV⁺⁺-IVRhythmus„smooth“cP (Respekt)
C5-T1 linksunilaterale +zentrale P/AMobilsierungGrad IV⁺-IVRhythmus„smooth“cP (Respekt)
PassiveRotationHWS links/rechts GradIV cum P
PassiveLateralflexion HWSlinks/rechtsGrad IV cP(BetonungMittlereHWS)
C5-T1 linksunilaterale +zentrale P/AMobilsierungGrad IV +Variation inRhythmus„smooth“+“staccato“cP
PassiveLateralflexion HWSlinks/rechtsGrad IV cP(BetonungMittlereHWS+ CTÜ)
C5-T1 linksunilaterale +zentrale P/AMobilsierungGrad IV⁺ + Variation inRhythmus„smooth“+“staccatocP
PassiveRotationHWSlinks/rechtsGrad IV⁺ cP
ThomasNotizKleiner Hinweis auf den regelmäßigen wiederbefund wäre nicht verkehrt
17
Da
uer/
Vo
rein
ste
llung
en
1x 3 Minuten1x 5 Minuten
1x 5 Minutenin neutralerHWSStellung
1x je 3Minuten in40° HWSRotationlinks/rechts
1x je 3Minuten in45° HWSRotationrechts/linksin ULNT1EOR hetero-lateralerArm
1x je 3Minuten in60° Rotationlinks/ rechtsin ULNT1hetero-lateralerArm
1x je 3MinutenRotationlinks/rechts
1x je 3MinutenLateralflexionlinks/rechts
1x je 5Minuten inEORRotationlinks/rechtsin ULNT1hetero-lateralerArm
1x je4MinutenLateralflexionlinks/rechtsin ULNT 1hetero-lateralerArm
1x je 5Minuten inEORRotation +Extension+Lateralflexion BetonungmittlereHWS/CTÜ(untererQuadrant)
1x je 4MinutenRotationlinks/rechtsin ULNT1hetero-lateralerArm
AST
EPa
tient
In BL Händeunter derStirn
In BL Händeunter derStirn
In BL Handunter Stirn +ein Arm inULNT 1
In RL Händeauf demBauch
In BL Handunter derStirn + einArm inULNT1
In RL einArm aufdem Bauchein Arm inULNT 1
In BL Händeunter derStirn(+ Kopfteil-einstellungfürQuadranten-position)
Hei
mpr
ogra
mm
Im SitzAufrichtung+Scapulafixierung bds. +2x20 täglich(morgens/abends) HWSRetraktionbis EOR
S.Behandlung2+ inRetraktionsstellungRotationHWSlinks/rechtsje 2x20 EOR
s.Behandlung3
s.Behandlung3 +Voreinstellungheterolateraler Arm inULNT 1
s.Behandlung5Dosierung2x30 täglichmorgens/abends
Postbehandlungsphase: Untersuchung (2 Wochen)
Es wurde einmal in der Woche zur gleichen Zeit subjektive und vor allem zu
den Hauptparametern objektive Basisdaten ermittelt. Es wurde keine
Behandlung durchgeführt.
Kontrolltermin:
18
Ein Follow up wurde 3 Monate nach dem letzten Untersuchungstermin der
Postbehandlungsphase durchgeführt. Es wurden hierbei wiederum die
festgelegten subjektiven und objektiven Parameter ermittelt.
Abb. 1 Pain Disability Index Score
RESULTS:
Die Ergebnisse der Untersuchung (Appendix 4) und Behandlung werden in
Diagrammen dargestellt. Es wurde als Orientierungspunkt der Mittelwert und
zum Aufweisen eines Signifikanzniveaus die +/- 2 SD (Standardabweichung)
in den Diagrammen dargestellt[48].
Wenn zwei aufeinanderfolgende Punkte in der Behandlungsphase in Bezug
zur Präbehandlungsphase außerhalb des Bereiches der +/- 2 SD Abweichung
liegen wird dies als signifikante Änderung gewertet.
Die drei Phasen setzen sich wie folgt zusammen:
ThomasNotizwarum signifikanz bei +/- 2 SD ? wie hast du die SD berechnet bbei n=1
19
1) Präbehandlungsphase (3 Termine – 3 Messpunkte)
2) Behandlungsphase (6 Behandlungstermine – 3 Messpunkte)
3) Postbehandlungsphase (3 Termine – 3 Messpunkte inklusive Follow up)
Die Messpunkte, jeweils 3 in den verschiedenen Phasen wurden angeglichen
um eine Gleichwertigkeit zu wahren.
Der PDI Score (Abb.1) weist eindeutig eine signifikante Abweichung in seiner
Entwicklung zwischen Präbehandlungsphase und Behandlungsphase auf.
Interessant ist hierbei die im Vergleich zum NDI Score (Abb. 2) anfänglich
(zwischen Messpunkt 4-6) langsamere Besserung des Punktwertes.
Die größte Verbesserung ist hier zwischen dem 6-8 Messpunkt zu erkennen
d.h. nach der Behandlungsphase. Der NDI Score hingegen hat seine stärkste
Performance in der Behandlungsphase zwischen dem 4-7 Messpunkt. Aber
auch hier ist die signifikante Abweichung deutlich zu objektivieren.
Da der NDI viel mehr die Einschränkungen in Bezug auf den Nacken beurteilt,
welche sich schnell durch die Behandlung verbesserten (siehe
Nackenbeweglichkeit und VAS Score des Nackenschmerzes) ist die
Performance des NDI in der Behandlungsphase erklärbar.
Der PDI welcher mehr allgemeines Krankheitserleben bzw. dessen
Einschränkungen beurteilt, erfährt nach der Behandlung seine stärkste
Änderung was der Autor durch das subjektive Krankheitserleben erklärt.
Nackenschmerz, Sensibilitätsstörungen und DLA´s (Daily Life Activities) in
Bezug auf Nacken zu verbessern, waren für die Patientin die wichtigsten
Parameter und diese spiegelt der NDI wieder.
20
Abb. 2 Neck Disability Index Score
Die Diagramme des VAS Scores des Nackens (Abb. 3) und der
Sensibilitätsstörung (Abb.4) zeigen eine signifikante Änderung vor allem
zwischen dem 4. und 5. Messpunkt. Die Änderungen in der
Postbehandlungsphase waren konsistent, d.h. die Patientin gab eine stetige
Besserung der Schmerzsymptomatik an. Der Autor führt diese Entwicklung auf
die Chronizität und die verschleißbedingten Veränderungen zurück. Die
Sensibilitätsstörung war über Tage nicht mehr vorhanden, auch in der
Postbehandlungsphase war vor allem die Seltenheit des Auftretens zu
objektivieren.
ThomasNotizgehört in die Diskussion
21
Abb. 3 Visuelle Analog Skala Score Nackenschmerz
Abb. 4 Visuelle Analog Skala Score Sensibilitätsstörung Hände
Die Beweglichkeitsparameter der Halswirbelsäule und der Neurodynamik
(Abb.5-6) änderten sich ebenfalls zwischen dem 4. und 5. Messpunkt am
stärksten. Auch hier wurde deutlich die +/- 2 SD Abweichung verzeichnet.
Die HWS Beweglichkeit änderte sich zischen dem 5. und 6. Messpunkt kaum
noch. Die Nackenextension erreicht schon zum 5. Messpunkt das maximale
Bewegungsausmaß. Die Rotationen verzeichnen zwischen dem 5. und 6
Messpunkt nochmal eine kleine Besserung. Der ULNT 1 hingegen zeigte
nochmal eine deutliche Änderung im Sinne einer Besserung. Dies könnte
durch die Progression der Behandlung bedingt sein, d.h. mehr Techniken in
neuraler Vorspannung und durch das verzögerte Reagieren neuraler
22
Strukturen[7, 8]. Vor allem das Gefühl des Widerstandes während der ROM
(Range of motion) beim ULNT 1 hat sich „qualitativ“ stark verbessert.
Abb. 5 Beweglichkeitsmessung Halswirbelsäule
Die VAS Scores (Abb. 3-4) sowie die Beweglichkeitsparameter erfahren die
größte Änderung zwischen dem 4-5 Messpunkt, dies spiegelt sich im NDI
Score ebenfalls wieder. In dieser Zeit hat die Patientin drei
Behandlungstermine gehabt, die Progression innerhalb der ersten drei
Behandlungstermine (Tab.1) weist auf diese starke Änderung der Scores und
Beweglichkeitsparameter hin.
23
Abb. 6 Neurodynamische Beweglichkeitsmessung
Bei den subjektiven Parametern konnte eine zum Verlauf passende
Entwicklung beobachtet werden: das Haare waschen und Autofahren
bereitete keine Probleme mehr, die Morgensteifigkeit und das nächtliche
Aufwachen waren nur noch selten aufgetreten. Die Cloward Zone,
Oberarmschmerzen sowie das Ohrengeräusch waren nicht mehr vorhanden.
Seltene Kopfschmerzen führte die Patientin nicht auf den Nacken zurück.
DISCUSSION:
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen bei allen Parametern deutlich signifikante
Änderungen; eine Effektivität der Halswirbelsäulenbehandlung bei
chronischem Carpaltunnel Syndrom lässt sich erkennen.
24
Sowohl die Beweglichkeitsparamater der HWS als auch der ULNT zeigen
nach der Therapie im Vergleich zur Präbehandlungsphase eine durch die
Behandlung bedingte Änderung der Messwerte. Die Besserung der
Symptome, d.h. vor allem des Nackenschmerzes und der
Sensibilitätsstörungen der Hände als auch die Funktionsparameter lassen die
Intervention erkennen. Selbst die Progression der Behandlung (z.B. neurale
Vorspannung oder Passiv Physiologische Rotationsmobilisierung) ist in den
Messwerten als „Effekt“ zu verzeichnen.
Durch Konsistenzcharts der Symptome vor der Behandlung und der letzten
zwei Jahre ist eine eigenständige Progression des Krankheitsbildes im Sinne
einer Besserung auszuschließen und kann durch die therapeutische
Intervention erklärt werden. Eine spontane Verbesserung ist aufgrund der
Chronizität der Symptome nicht anzunehmen.
Das ABA Design der Studie erlaubt es den Effekt der Intervention deutlich zu
machen. Obgleich das ABC Design einen interessanten Aspekt der
Progression der Behandlung bedeutet hätte entschied sich der Autor für das
gewählte Design. Die Studie sollte keine Effektstudie einer einzelnen
Behandlungstechnik sein, sondern den Therapeutenalltag wieder spiegeln.
Dies bedeutet einen Schwachpunkt der Studie. Die Wirksamkeit der passiven
Techniken im Gegensatz zum Heimprogramm herauszustellen war nicht Ziel
dieser Studie.
Eine weitere Limitierung besteht in der Anzahl der Messpunkte und der
Gesamtlänge des Zeitraumes sowie fehlender Kontrolle. Ein Kriterium für den
Autor war es möglichst praxisnahe Bedingungen zu untersuchen, deshalb
wurde ein in Deutschland üblicher 3 Wochen Behandlungszeitraum (6
Behandlungen, 2x/Woche) gewählt.
Die Durchführung der Studie durch einen unabhängigen Überwacher hätte
den Bias senken können.
Ein Placeboeffekt durch die Therapie ist denkbar. Durch das Teilnehmen an
einer Studie und dem Glauben an eine besonders wirksame Technik wären
ThomasNotizUnterschied ABA zu ABC
ThomasNotizLimitierungen eher zum Schluß der diskussion
25
Bedingungen gegeben die dies begünstigen. Dies lässt sich aber durch den
anhaltenden Effekt bis zum Follow up relativieren (Appendix 3).
Anatomisch gesehen würde die Mobilisierung des CTÜ(Cervico Thorakaler
Übergang) nicht zur HWS Behandlung zählen, funktionell jedoch gilt die
Einteilung der HWS bis zum 4. Thorakalen Wirbelkörper[41].
Neuropathobiomechanisch ist die Hypothese des Double Crush Phänomen
mit Vorsicht zu bewerten. Es würde voraussetzen dass dasselbe Axon im
Bereich der HWS wie im Carpaltunnel belastet ist. Diese Studie weist
wiederum den starken Zusammenhang zwischen HWS und CTS auf und kann
die Hypothese unterstützen.
In wie weit eine Hinterhornsensibilisierung für den Schmerz/Symptomatik
verantwortlich sein könnte gilt es zu bedenken[38].
Weitere Studien in Form von hochwertigen experimentellen Designs werden
durch die Ergebnisse dieser Studie angeregt.
Einer der Gründe sich für dieses Design zu entscheiden war eine generelle
Diskussion in der Physio- bzw. Manualtherapie welches Design für uns mehr
Aussagekraft oder eher klinische Anwendbarkeit bedeutet. Der Autor
unterstützt die Meinung der Hochwertigkeit von Einzelfallstudien, sofern diese
an Methodologiequalität zunehmen. Die Anwendbarkeit in der Praxis ist ein
wichtiger Aspekt für die Entscheidung dieses Studiendesigns gewesen.
CONCLUSION:
Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen die Effektivität der Behandlung der
HWS bei chronischem CTS. Das Vorliegen eines Double Crush Phänomens ist
in dieser Einzelfallstudie wahrscheinlich. Die Stabilität der Baseline und die
Chronizität der Symptomatik sprechen nicht für eine Spontanheilung als
Ursache für die signifikante Änderung der Parameter. Das Studiendesign
limitiert die Anwendbarkeit auf große Populationen, zeigt aber die
Notwendigkeit von weitergehenden kontrollierten Studien.
26
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30
APPENDIX 1 – NDI ( Neck Disability Index Score )
31
NECK PAIN DISABILITY INDEX QUESTIONNAIREPLEASE READ: This questionnaire is designed to enable us to understand how much your neck painhas affected your ability to manage your everyday activities. Please answer each section by circling theONE CHOICE that most applies to you. We realize that you may feel that more than one statement mayrelate to you, but PLEASE JUST CIRCLE THE ONE. CHOICE WHICH MOST CLOSELY DESCRIBESYOUR PROBLEM RIGHT NOW.
SECTION 1 - Pain Intensity
A I have no pain at the moment.B The pain is very mild at the moment.C The pain is moderate at the moment.D The pain is fairly severe at the moment.E The pain is very severe at the moment.F The pain is the worst imaginable at the moment.
SECTION 6 - Concentration
A I can concentrate fully when I want to with no difficulty.B I can concentrate fully when I want to withslight difficulty.C I have a fair degree of difficulty in concentrating when I want to.D I have a lot of difficulty in concentrating when I want to.E I have a great deal of difficulty in concentrating when I want to.F I cannot concentrate at all.
SECTION 2 -Personal Care (Washing, Dressing, etc.)
A I can look after myself normally without causing extra pain.B I can look after myself normally, but it ca uses extra pain.C It is painful to look after myself and I am slow and careful.D I need some help, but manage most of my personal care.E I need help every day in most aspects of self care.F I do not get dressed, I wash with difficulty and stay in bed.
SECTION 7 - Work
A I can do as much workas I want to.B I can only do my usual work, but no more.C I can do most of my usual work, but no more.D I cannot do my usual work.E I can hardly do any work at all.F I cannot do any work at all.
SECTION 3 - Lifting
A I can lift heavy weights without extra pain.B I can lift heavy weights, but it gives extra pain.C Pain prevents me from lifting heavy weights off the floor, but I
can manage if they are conveniently positioned, for example, on atable.
D Pain prevents me from lifting heavy weights, but I can managelight to medium weights if they are conveniently positioned.E I can lift very light weights.F I cannot lift or carry anything at all.
SECTION 8 - Driving
A I can drive my car without any neck pain.B I can drive my car as long as I want with slight pain in my neck.C I can drive my car as long as I want with moderate pain in my
neck.D I cannot drive my car as long as I want because of moderate pain
in my neck.E I can hardly drive at all because of severe pain in my neck.F I cannot drive my car at all.
SECTION 4 - Reading
A I can read as much as I want to with no pain in my neck.B I can read as much as I want to withslight pain in my neck.C I can read as much as I want to with moderate painin my neck.D I cannot read as much as I want because of moderate pain in my
neck.E I cannot read as much as I want because of severe pain in my
neck.F I cannot read at all.
SECTION 9 - Sleeping
A I have no trouble sleeping.B My sleep is slightly disturbed (less than 1 hour sleepless).C My sleep is mildly disturbed (1-2 hours sleepless).D My sleep is moderately disturbed(2-3 hours sleepless).E My sleep is greatly disturbed (3-5 hours sleepless).F My sleep is completely disturbed(5-7 hours)
SECTION 5 - Headaches
A I have no headaches at all.B I have slight headaches which come infrequently.C I have moderate headaches which come infrequently.D I have moderate headaches which come frequently.E I have severe headaches which comefrequently.F I have headaches almost all the time.
SECTION 10 - RecreationA I am able to engage in all of my recreational activities with no neck
pain at all.B I am able to engage in all of my recreational activities with some
pain in my neck.C I am able to engage in most, but not all of my recreational
activities because of pain in my neck.D I am able to engage in a few of my recreational activities because
of pain in my neck.E I can hardly do any recreational activities because of pain in my
neck.F I cannot do any recreational activities at all.
COMMENTS:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NAME: ______________________________________ DATE: ____________ SCORE:________________
32
APPENDIX 2 – PDI(Pain Disability
Index Score)
APPENDIX2 – PDI (Pain Disability Index Score)
Bitte geben Sie im folgenden an, wie stark Sie durch Ihre Schmerzen in den verschiedenen BereichenIhres Lebens beeinträchtigt sind. Das heißt: Wie sehr hindern die Schmerzen Sie daran, ein normalesLeben zu führen? Kreuzen Sie bitte für jeden der sieben Lebensbereiche die Zahl an, die die für Sietypische Stärke der Behinderung durch Ihre Schmerzen beschreibt. Ein Wert von 0 bedeutet dabeiüberhaupt keine Behinderung, und ein Wert von 10 gibt an, daß Sie in diesem Bereich durch dieSchmerzen völlig beeinträchtigt sind.
1. Familie und häusliche Verpflichtungen (dieser Bereich bezieht sich auf Tätigkeiten, die dasZuhause oder die Familie betreffen. Er umfaßt Hausarbeit und Tätigkeiten rund um das Haus bzw.die Wohnung, auch Gartenarbeiten).
[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung
2. Erholung (dieser Bereich umfaßt Hobbies, Sport und Freizeitaktivitäten)
[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung
3. Soziale Aktivitäten (dieser Bereich bezieht sich auf das Zusammensein mit Freunden und Bekann-ten, wie z.B. Feste, Theater - und Konzertbesuche, Essen gehen und andere soziale Aktivitäten)
[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung
4. Beruf (dieser Bereich bezieht sich auf Aktivitäten, die ein Teil des Berufs sind oder unmittelbar mitdem Beruf zu tun haben; gemeint ist auch Hausfrauen(männer)tätigkeit)
[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5 ] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung
5. Sexualleben (dieser Bereich bezieht sich auf die Häufigkeit und die Qualität des Sexuallebens)
[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5 ] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung
6. Selbstversorgung (dieser Bereich umfaßt Aktivitäten, die Selbständigkeit und Unabhängigkeit imAlltag ermöglichen, wie z.B. sich waschen und anziehen, Autofahren, ohne dabei auf fremde Hilfeangewiesen zu sein)
[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung
7. Lebensnotwendige Tätigkeiten (dieser Bereich bezieht sich auf absolut lebensnotwendigeTätigkeiten wie Essen, Schlafen und Atmen)
[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5 ] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung
Bitte prüfen Sie nochmals, ob Sie alle 7 Feststellungen beantwortet haben.
PDI Dillmann, Nilges, Saile, Gerbershagen
33
APPENDIX 3 – Verlauf Schmerz Postbehandlungsphase – Follow up
34
APPENDIX 4 – Objektive Parameter und Statistik
A 1 A 2 A 3 T 1 T 2 T 3 A 4 A5 A6(Fu)Extension 30 28 32 50 75 75 73 70 72Rot li 34 32 33 52 75 81 82 81 80Rot re 30 28 30 46 72 84 83 79 81Latflex li 29 26 27 36 38 41 40 38 39Latflex re 25 23 24 32 36 43 42 40 40ULNT1 li -25 -28 -31 -20 0 0 0 -6 -8ULNT1 re -30 -33 -35 -18 0 0 0 0 -5VAS 5 7,2 7,9 8,2 6,1 2,5 1,8 2,1 2 1VAS1,2,3,4
7 6 7 6,2 2 0 1 1 1
NDI 59 62 60 60 30 18 8 6 12PDI 31 30 32 31 28 25 15 12 14
A1- A3 Baseline Parameter (Präbehandlungsphase)T1-T3 Treatment Parameter (Behandlungsphase)A4-A6 Postbehandlungsphase inkl. Follow up(Fu)
Beweglichkeitsparameter:Extension – Rot li – Rot re – Latflex li – Latflex re – ULNT 1 li – ULNT 1 re in Grad°
Schmerzparameter:VAS Score Punktwert für VAS 5 (Nackenschmerz)VAS Score Punktwert für VAS 1,2,3,4 (Sensibilitätsstörungen Hände)
Mean(Mittelwert)A1-A3
VarianzA1-A3
SDA1-A3
2xSDA1-A3
Range+/- 2x SDA1-A3
Extension 30 2,65 1,63 3,26 26,74-33,26
Rot li 33 0,67 0,82 1,64 31,36-34,64
Rot re 29,33 0,88 0,94 1,88 27,45-31,21
Latflex li 27,33 1,56 1,25 2,5 24,83-29,83
Latflex re 24 0,67 0,82 1,64 22,36-25,64
ULNT 1 li -28 6,00 2,45 4,9 -32,9--23,1
ULNT 1 re -32,66 4,24 2,06 4,12 -36,78 –-28,54
VAS 5 7,76 0,18 0,42 0,84 6,92-8,6
35
VAS1,2,3,4
6,66 0,22 0,47 0,94 5,72-7,6
NDI 60,33 1,56 1,25 2,5 57,83-62,83
PDI 31 0,67 0,82 1,64 29,36-32,64
Die statistischen Baseline-Parameter