Anhand von zwei Fallbeispielen wird dargestellt, wie therapeutische Prozesse im ambulanten Setting verlaufen können.
S. Margreiter1
Zusammenfassung: Zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung gilt Psychotherapie derzeit als die Methode der Wahl. Die Auseinandersetzung mit dieser Patientengruppe ist herausfordernd und oft schwierig. Anhand von zwei konkreten Fallbeispielen möchte ich aufzeigen, dass die therapeutische Arbeit mit betroffenen Patientinnen und Patienten im ambulanten psychotherapeutischen Setting erfolgreich und positiv verlaufen kann. Wichtige Faktoren sind eine gute therapeutische Beziehung, eine störungsspezifische Behandlung, eine sinnvolle Tagesstruktur sowie das gemeinsame Erarbeiten einer Perspektive.
Summary: In the treatment of Borderline personality disorder psychotherapy is currently the agreed approach. Working with this kind of patients is challenging and often difficult. The experience with two patients shows that therapeutic work can be successful also in an ambulant setting. The key factors are a good relation with the patient, a treatment that targets the disorder, a well structured daily routine and the development of a future perspective together with the patient.
Das Interesse an der Borderline Persönlichkeitsstörung hat in den vergangenen Jahren sehr stark zugenommen. Gesicherte Erkenntnisse über die Entstehungsbedingungen dieser Störung sind heute noch immer nicht in befriedigender Menge vorhanden. Weitgehender Konsens herrscht darüber, dass die Ätiopathogenese der Borderline Persönlichkeitsstörung ein multikausales Modell unter Einbeziehung verschiedenster Parameter erforderlich macht (Abb. 1).
Die Borderline Persönlichkeitsstörung ist als eine Störung der Affektregulation sowie als Störung der sozialen Interaktionen zu verstehen. Verschiedene psychosoziale Komponenten stellen bereits empirisch gesicherte Risikofaktoren für die Entstehung einer Borderline Störung dar:
■■ weibliches Geschlecht■■ weibliche Sozialisierung■■ frühe traumatische Erfahrung von se
Bei vielen Patientinnen und Patienten zeigen sich bereits in der frühen Pubertät erste Verhaltensauffälligkeiten, wie selbstverletzendes Verhalten, Impulsivität, auffälliges Sozialverhalten oder auch Essstörungen. Die DSMKriterien für eine Borderline Persönlichkeitsstörung finden sich in Tabelle 1. In ausgeprägter und typischer Form manifestiert sich die Symptomatik schließlich in der Adoleszenz. Auch affektive Störungen mit Suizidversuchen können sich bereits im frühen Jugendalter manifestieren. Retrospektiv berichten viele Betroffene in Anamnesegesprächen von einem Beginn ihrer Problematik schon gegen Ende der Volksschulzeit.
Zentrale Herausforderungen
Die Erkrankung nimmt bei betroffenen Männern und Frauen unterschiedliche Verläufe. Gründe dafür mögen Unterschiede in der Sozialisation sein, oder aber auch die geschlechtsspezifische Neigung zu bestimmten Komorbiditäten. Männer nehmen auch seltener professionelle Hilfe in Anspruch und brechen laufende Behandlungen eher ab.
1 Institut für Psychotherapie mit Tageszentrum für Borderlinestörung, Wien
Foto
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Mag. Dr. Susanne Margreiter, MSc
Abb. 1: Biosoziale Theorie der Borderline Persönlichkeitsstörung
Biosoziale Theorie der BPS
emotionale Vulnerabilität
dysfunktionales Verhalten
Kernsymptome der BPS: hohe aversive Anspannung, rasche Stimmungsschwankungen, affektive Dysregulation, impulsives, selbstschädigendes Verhalten, Identitätsstörung, hohe Suizidalität
Linehan M, 1993, 1996invalidierendes Umfeld biologische Disposition
Ohne Behandlung ist die Prognose jedenfalls äußerst ungünstig. Die Suizidrate wird in der Literatur zwischen 7 % und 10 % angegeben. Bei vielen Patientinnen und Patienten sind mehrfache Suizidversuche und massiv selbstverletzendes Verhalten explorierbar.
Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung gilt derzeit als eine der zentralen Herausforderungen für die psychiatrisch/psychotherapeutische Versorgung, da gerade diese Gruppe von Patientinnen und Patienten die stationären und ambulanten Behandlungseinrichtungen in großer Zahl frequentiert. Auf den Versorgungseinrichtungen lastet ein enormer Druck, den häufig stark beeinträchtigten Patientinnen und Patienten adäquate Behandlungsmöglichkeiten anzubieten. Die psychotherapeutische Behandlung erfordert viel Engagement von den Therapeutinnen und Therapeuten, aber auch von den Patientinnen und Patienten.
Anhand von zwei Fallbeispielen soll dargestellt werden, wie therapeutische Prozesse im ambulanten Setting verlaufen können. Ich habe hierfür zwei Patientinnen ausgewählt, deren therapeutischer Verlauf eine sehr positive Entwicklung genommen hat. Dies soll Mut machen und aufzeigen, dass sich die Arbeit mit Patientinnen und Patienten mit Borderline Störung sehr lohnen kann.
Fallbericht A
Frau A. kam über Zuweisung des zuständigen sozialpsychiatrischen Ambulatoriums (PSD Wien) zum Erstgespräch. Diagnostisch war bei der Patientin eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typ, festgestellt worden. Als komorbide Erkrankung zeigte sich ak
tuell eine mittelgradig ausgeprägte depressive Symptomatik.
Die 26jährige Patientin kam vor 5 Jahren aus einem Nachbarland nach Österreich. Die Distanzierung von ihrem Heimatland war auch der Versuch, Distanz zu einer von Lieblosigkeit, Vernachlässigung und Gewalt geprägten Kindheit zu schaffen. Auch der langjährige sexuelle Miss
brauch durch einen Familienangehörigen belastete Frau A. sehr, aktuell vor allem in ihrer Partnerbeziehung. Die Patientin hatte kaum Zuwendung oder Unterstützung erfahren, ab dem 17. Lebensjahr war sie auf sich alleine gestellt gewesen. Mit der Herkuftsfamilie besteht seitdem kein Kontakt mehr. Versuche, eine Ausbildung abzuschließen, scheiterten an den finanziellen Möglichkeiten. Frau A. musste möglichst bald arbeiten gehen, um sich ihren Lebensunterhalt zu verdienen. Im
Kontext von Jobs in schlechtem Milieu, geriet die Patientin auch an Männer, die sie ausnützten und schlecht behandelten. Schließlich schaffte sie es aus eigener Kraft, nach Österreich zu kommen, Deutsch zu lernen und sich mit Gelegenheitsjobs über Wasser zu halten.
Ihre Symptomatik zum Zeitpunkt des Erstgespräches zeigte sich in einer ausgeprägten Affektinstabilität, impulsivem Verhalten, Beziehungsproblemen sowie einer deutlich reduzierten Belastbarkeit. Weiters berichtete die Patientin über ein permanent hohes Annspannungsniveau und die Tendenz, sich selbst zu verletzen. Innere Leere, wenig soziale Kontakte und auch eine Körperschemastörung erhöhten den Leidensdruck der Patientin. Ihre Kreativität, Intelligenz sowie ihr Humor traten als Ressourcen deutlich hervor. Aufgrund der reduzierten Belastbarkeit war Frau A. zum Aufnahmezeitpunkt arbeitslos gemeldet. Ein wichtiges Ziel der Patientin war es, wieder arbeitsfähig zu werden. Ihre Lebensqualität wurde auch durch Zukunftsängste aufgrund der Arbeitslosigkeit deutlich reduziert.
Psychotherapie der Borderline Persönlichkeitsstörung
Frau A. hatte bislang keine Erfahrung mit Psychotherapie, es gab jedoch in der Vorgeschichte mehrere Versuche, die Symptomatik pharmakologisch zu behandeln. Die Patientin hatte Erfahrungen mit Antidepressiva und auch mit Stimmungsstabilisierern („Mood Stabilizer“) im Sinne atypischer Neuroleptika und Antiepileptika. Die Wirkung war für Frau A. immer eher
TABelle 1
Borderline Persönlichkeitsstörung – Kriterien nach DSM IV, 301.83
Mindestens 5 der folgenden 9 Kriterien müssen für die Diagnose zutreffen: ■■ Affektive Instabilität
■■ Impulsivität
■■ Instabile Beziehungen (Wechsel zw. Idealisierung und Abwertung)
■■ Schwierigkeiten, Wut und Ärger zu kontrollieren
Als Kernfaktoren gelten: Affektive Instabilität, Impulsivität und instabile Beziehungen
TABelle 2
Psychotherapie der Borderline Persönlichkeitsstörung
Die Behandlungsplanung am Institut für Psychotherapie und auch im Tageszentrum basiert auf der Dialektisch Behavioralen Therapie (M. Linehan), einer der derzeit anerkannten störungsspezifischen Methoden zur Therapie von Borderline Patienten.
■■ Mentalization Based Treatment (Bateman & Fonagy)
■■ Schema Focussed Therapy (J. Young)
■■ Transference Focussed Treatment (O. Kernberg)
■■ Dialektisch Behaviorale Therapie (M. Linehan)
Das therapeutische Vorgehen orientiert sich an einem strukturierten, manualisierten Therapieplan, beinhaltet klare Regeln, zeitliche Vereinbarungen sowie eine klare und transparente Hierarchie im Vorgehen.
Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung gilt derzeit als eine der zentralen Herausforderungen für die psychiatrisch/psychotherapeu tische Versorgung.
unbefriedigend gewesen, zum Teil litt sie unter massiven Nebenwirkungen.
Allgemein gilt Psychotherapie als Behandlungsmethode der Wahl für die Borderline Störung (Tab. 2). Mit dieser Intention wurde sie auch vom behandelnden Facharzt des Ambulatoriums an uns überwiesen.
Vereinbart wurde mit Frau A. sowohl Einzeltherapie (Verhaltenstherapie/ DBT) als auch die Teilnahme an einem Turnus im Tageszentrum für Borderline Störung.
Durch die Teilnahme im Tageszentrum und die im Therapieplan vorgegebene Tagesstruktur konnte die Patientin ihre Belastbarkeit deutlich steigern. Sie drückte ihre große Motivation durch kontinuierliche Anwesenheit aus und erlebte die Gruppenerfahrung meist als sehr positiv, wenn auch als anstrengend. Das Erlebnis der eigenen Selbstwirksamkeit, Feedback – vor allem Lob! – von Mitpatienten und Therapeuten ermöglichten der Patientin eine Verbesserung der Selbstwahrnehmung und auch immer wieder Erfolgserlebnisse.
Es gelang ihr, mehrere effektive Skills zur Spannungsregulation im Rahmen der Skillstrainingsgruppe für sich zu erarbeiten (v. a. Einsatz des Coolpack, HirnFlickFlacks, ablenken durch verschiedene Tätigkeiten, beruhigen durch bestimmte Düfte). Produktives Arbeiten in der Ergotherapie ließ Erfolgserlebnisse entstehen, in der Kunsttherapie fand Frau A. über Farben und Gestalten einen neuen Zugang zu ihren Emotionen. Durch Aktivierung/Sport sowie durch gezielte Entspannungsübungen konnte Frau A. einen positiveren Zugang zu ihrem Körper finden und dadurch die Selbstakzeptanz schrittweise fördern. Die achtsamere Wahrnehmung der eigenen Bedürfnisse verbesserte das Wohlbefinden insgesamt und ermöglichte auch eine Selbstwertsteigerung.
Die dialektisch behaviorale Therapie
Im Rahmen der Einzeltherapie am Institut (Gesamtdauer: 1 ½ Jahre) stand vor allem die Bearbeitung der Biographie und der damit in Verbindung stehenden dysfunktionalen Schemata, aber auch die aktuelle Beziehungsgestaltung der Patientin im Vordergrund. Die Auseinandersetzung mit Konfliktsituationen war schwierig und löste zum Teil intensive Emotionen wie Wut oder Angst bei Frau A. aus. Skills zur Verbesserung des interpersonellen Problemlösens standen hier unter anderem im Fokus. Reflexionen anhand von Verhal
tensanalysen (Tab. 3) halfen mit, Abläufe besser zu verstehen. Schritt für Schritt übernahm die Patientin mehr Verantwortung für ihr Verhalten und konnte dadurch eine bessere innere Balance erreichen.
In der dialektisch behavioralen Therapie (Tab. 4) versteht sich der Therapeut als Coach. Die therapeutische Grundhaltung ist geprägt durch Akzeptanz, Stabilität, Geduld und Mitgefühl. Wichtig ist eine validierende Atmosphäre sowie Unterstützung bei der Problembewältigung.
Nach dem Ende des Turnus im Tageszentrum bemühte sich Frau A. intensiv um die Suche nach einem Arbeitsplatz. Es gelang ihr nach einigen Monaten, eine Stelle zu finden, die zwar nicht allen ihren Wünschen entsprach, jedoch einen guten Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess ermöglichte. Nach anfänglichen Umstellungsschwierigkeiten gelang es ihr recht gut, den täglichen Belastungen standzuhalten. Längerfristig möchte sie eine berufsbegleitende Ausbildung absolvieren, um später einen Arbeitsplatz zu finden, der mehr ihren persönlichen Fähigkeiten und Interessen entspricht.
Fallbericht B:
Frau B. (23 Jahre) wurde von ihrem niedergelassenen Facharzt mit den Diagnosen Borderline Störung sowie akute Belastungsreaktion zur ambulanten Psychotherapie zugewiesen. Mit Psychotherapie hatte sie bereits in ihrer Jugend im Rahmen einer damals bestehenden Drogenproblematik Erfahrung gemacht. Frau B. wurde bei Therapiebeginn auch pharmakologisch behandelt (Solian® und Trittco®).
Aktuell suchte sie Hilfe aufgrund der Trennung von ihrem Freund. Frau B. gab an, sie könne nicht allein sein, sie hasse sich selbst und stehe unter ständiger Hochspannung. Die Patientin war am Beginn der Therapie bereits seit 9 Monaten arbeitslos. Die Jobsuche verlief bislang erfolglos. Aufgrund ihrer schlechten Befindlichkeit wurde sie zur Krisenintervention einige Tage stationär aufgenommen und benötigte eine ambulante Weiterbehandlung. Vereinbart wurden nach dem Erstgespräch Einzeltherapie (Gesamtdauer: 1 Jahr) sowie parallel die Teilnahme an der Skillstrainingsgruppe (vier Monate).
TABelle 3
Verhaltensanalyse
Auslöser Situation Reaktion Konsequenz
Vorausgehende Bedingungen?
Point of no return?
Was ist geschehen?
Gedanken?Emotionen?Körper?
Was genau haben Sie gemacht?
Gedanken?Emotionen?Körper?
Kurzfristig?Positiv?Negativ?
Langfristig?Positiv?Negativ?
TABelle 4
Dialektisch Behavioralen Therapie – Methodik■■ Dialektik zwischen Akzeptanz und Veränderung
■■ Problemlösetechniken
■■ Stabilisierungstechniken
■■ Kognitive Umstrukturierung
■■ Expositionsverfahren
■■ Validierungsstrategien
■■ Vermittlung von Skills (teaching – training – feedback)
■■ Bearbeitung von dysfunktionalen Schemata
Die sehr positive Entwicklung im therapeutischer Verlauf der hier vorgestellten Patientinnen soll Mut machen und aufzeigen, dass sich die Arbeit mit Patientinnen und Patienten mit Borderline Störung sehr lohnen kann.
Die Patientin lebte bei ihren Eltern und ihrer jüngeren Schwester. Der Vater war langzeitarbeitslos und hatte Probleme mit dem Alkohol. Das familiäre Klima war durchgängig sehr angespannt und belastete Frau B. seit der Kindheit. Unter Alkoholeinfl uss war der Vater sehr unberechenbar und neigte zu Gewalt. Die Mutter der Patientin verhielt sich untergeordnet und wurde wenig unterstützend erlebt.
Ab dem 13. Lebensjahr geriet Frau B. durch Freunde in die Drogenszene. Dennoch schaff te sie es, eine Lehre im Einzelhandel erfolgreich abzuschließen. Nach dem Drogenentzug manifestierte sich zunehmend die für die Borderline Störung typische Symptomatik.
Bei Therapiebeginn standen Misstrauen, reduzierter Selbstwert, Aff ektinstabilität, innere Leere, Angst vor Nähe sowie Hoff nungslosigkeit im Vordergrund. Auch schädigte sich die Patientin in Anspannungssituationen durch unkontrolliertes Essen, Alkoholmissbrauch, Selbstverletzungen und Hochrisikoverhalten (schnelles Autofahren). Als Ressourcen fi elen ihre Intelligenz und gute Ausdrucksfähigkeit, ihre Motivation zur Veränderung sowie ihre Interessen auf.
Hierarchisches Vorgehen im Therapieablauf
Nach einer Stabilisierungsphase gelang es gut mit Frau B. in einen therapeutischen Prozess zu gelangen. Von besonderer Bedeutung bei dieser Patientin waren die Arbeit an der Verbesserung ihrer Selbstwahrnehmung und das Erkennen eigener Bedürfnisse. In Momenten hoher Anspan
nung kam es sehr häufi g zum Kontrollverlust. Ihre Stresstoleranz musste sie dringend verbessern. Das Hilfsmittel zur Unterstützung ihrer Selbstwahrnehmung war für die Patientin die Auseinandersetzung mit der Spannungskurve (Abb. 2). Je nach Wahrnehmung des aktuellen Annspannungsniveaus lernte sie, entsprechende Skills einzusetzen.
Im Rahmen der Teilnahme an der Skills trainingsgruppe konnte Frau B. ihre Spannungsregulation zunehmend verbessern. Intensive Emotionen führten aber immer wieder zu Stimmungsschwankungen, v. a. in Zusammenhang mit Beziehungsproblemen. Bezüglich der zwischen
menschlichen Fertigkeiten standen vor allem Nein Sagen und Abgrenzen im Vordergrund. Frau B. konnte ihre selbstschädigenden Verhaltensweisen Schritt für Schritt reduzieren und konstruktiv an ihren Zielen arbeiten.
Die Bedeutung einer sinnvollen Tagesstruktur und eine Verbesserung ihrer Autonomie standen für Frau B. ebenfalls im Vordergrund. Weitere Ziele waren Arbeitsfähigkeit und längerfristig eine Änderung der Wohnsituation.
Ein hierarchisches Vorgehen im Th erapieablauf ermöglichte eine kontinuierliche Verbesserung der Gesamtsituation (Abb. 3).
Das Selbstbild der Patientin besserte sich schrittweise, ihre Belastbarkeit nahm zu. Die Suche nach einer Arbeit wurde zunehmend realistischer. Die erste Zeit nach dem Berufseinstieg konnte noch therapeutisch begleitet werden. Frau B. fand eine Anstellung im Bürobereich. Es fi el ihr manchmal schwer, ihre Stimmungsschwankungen zu kontrollieren und mit den neuen Situationen konstruktiv umzugehen. Die Erfolgserlebnis und eine Verbesserung ihres sozialen Netzes führten zu mehr Lebensqualität und Autonomie.
Literatur bei der Verfasserin
Abb. 3: Hierarchisierung der Behandlungsziele
Abb. 2: Spannungskurve
Störungen derVerhaltenskontrolle
Korrespondenz:Mag. Dr. Susanne Margreiter, MScInstitut für Psychotherapie mit Tageszentrum für BorderlinestörungFranzensbrückenstraße 5/41020 WienTel.: 01/798 40 94E-Mail: [email protected]
![[Acabus] Leben mit Borderline - Wenn die Seele Schmerz und Ruhe sucht, Küppers, 1.2009](https://static.unterlagen.site/doc/80x56/55cf9b51550346d033a595cc/acabus-leben-mit-borderline-wenn-die-seele-schmerz-und-ruhe-sucht-kueppers.jpg)
