Erstelltdurch:PeterNydahl,April2019.Quelle/n:ZayedJCritCare.2019Apr;50:280-286;GirardNEnglJMed.2018Dec27;379(26):2506-2516;ColletIntensiveCareMed.2018Jul;44(7):1081-1089;vandenBoogaardJAMA. 2018 Feb 20;319(7):680-690
Die1-Minuten-FortbildungMedikamentebeiDelir
IndenletztenJahrenzeigtenverschiedeneStudien,dassHaloperidoleinDelirnichtverhindernoderverkürzenkann,essenktauchnichtdieVerweildaueroderMortalität.EslindertdieSymptomatik.Meta-AnalysenkommenzudemSchluss,dassHaloperidolundandereMedikamenteeinDelirnichtursächlichbehandeln,sondernnurdieSymptomelindernkönnenunddahersymptomspezifischeingesetztwerdensollen.Medikamentesolltensoweitdosiertwerden,dassderPatientstressfreiundcompliantist.EinetiefereSedierungistkeinerwünschtesZiel.
Symptom Medikation
Agitation/Unruhea(Nesteln,Rufen,ungezielteBewegungen)
Melperonb,Pipamperonb,Quetiapin,Clonidin,Dexmedetomidin
VegetativeSymptomatik(Hypertonus,Tachykardie,Schwitzen,Tachypnoe)
Clonidin,Dexmedetomidin
PsychotischeSymptome(Halluzinationen,Wahn,Realitätsverluste)
Haloperidolb,Quetiapin,Risperidonb
Angst Lorazepam,Midazolam
Schlafstörungc DexmedetomidinzN,Melatonin,Melperonb
a) Ca.50%deragitiertenPatienten(RASS≥2)habenkeinDelir,sondernandereGründefürAgitation(zBSchmerz,Harndrang,Atemnotusw.).
b) NichtbeiM.Parkinson/Lewy-Body-Demenzeinsetzenc) 1/3derBevölkerunghatSchlafstörungen,daherAnamneseerfragen,realistischbleiben,
tagsüberSedierungvermeiden,ggf.auchnachtsmobilisieren,umUnruhezukanalisierenundmüdezumachen.
Erstelltdurch:Mai2019,PeterNydahl,Twitter
Die1-Minuten-FortbildungPflegeprioritätbeiLangzeitpatienten
BeiIntensivpatienten,dielängerals5TageaufStationverblei-ben,könnensichdiePrioritäteninderPflegeverändern.NachderinitialenStabilisierungwerdendannandereInhaltewichtig.AmyBest(Twitter:@amysarahbest)ausGroßbritannienhateinenVorschlag,wiediePflegepriorisiertwerdenkann:• Kommunikation(Buchstabentafeln,Sprechenviasubglot-
tischerAbsaugung,Smartphone)• RegelmäßigeUntersuchungaufeinDelir• Infektion:ReduzierungderZu-undAbleitungen,v.a.ZVK• Ernährungs-undDarmmanagement• WeaningvonderBeatmung• Mobilisierung• TageszielefüralleProfessioneninkl.Patienten&Familie• ZielsetzungfürdieRehabilitation• PsychologischeUnterstützung(v.a.Angst,Depression,
Stressbelastung,Sorgen,Einsamkeit)• Malnachdraußengehen/fahren• Dusche&Haarwäsche• IntegrationderFamilie&Freunde• NatürlicherSchlaf(Ohrstöpsel,Ruhe,gebündeltePflege)
Erstelltdurch:PeterNydahl,Mai2019,Quelle/nPraçaAPA,NassarAPJr,CarusoP.OutcomesofCancerPatientsDischargedFromICUAfteraDecisiontoForgoLife-SustainingTherapies.CritCareMed.2019Mar19
Die1-Minuten-FortbildungMitDNRaufIntensivstation?
EsstelltsichmitunterdieFrage,warumPatientenmitTumorerkrankun-genundVerzichtauflebensverlängerndenMaßnahmen(DNR)aufIntensivstationaufgenommenunddortbehandeltwerden,wenndieBehandlungsmöglichkeitenvonvornhereinbegrenztwerden?Istdassinnvoll?Pracaetal.(2019)ausBrasilienhabenuntersucht,wievielePatientenmitTumorerkrankungenundDNRbiszu6und12MonatennacheinerAufnahmeaufeinerIntensivstationüberlebenundwievieleeineerneuteKrebstherapieaufnehmen.Ergebnisse:• DiehäufigstenGründezurAufnahmewarenSepsis(30%),
Pneumonien(30%),neurologischeStörungen(20%)• 30%wurdenbeatmet,27%erhieltenvasoaktiveMedikamente• 37%derPatienten(507von1369)konntenlebendvonder
Intensivstationverlegtwerden• 20%konntenlebendausdemKrankenhausentlassenwerden• 3,6%überlebtenbiszu6Monaten• 0,6%überlebtenbiszu12Monaten• Patienten,dieeinewiederholteAufnahmeaufderIntensivstation
hatten,überlebtensignifikantlänger• Patienten,dienachdemerstenIntensivaufenthalteineerneute
Tumorbehandlungaufnahmen,überlebtensignifikantlänger.FüreinenTeilderPatientenverlängertdieBehandlungtrotzVerzichtauflebensrettendeMaßnahmendasLeben.ObdieIntensivbehandlungauchLeidenerleichterteoderverlängerte,wurdehiernichtuntersucht,ebensowenigwieLebensqualität.PatientensolltenüberdieRisikenundChancenimSinnedesSharedDecisionMakingsrechtzeitigaufgeklärtwerden:werentscheidet,obeinzusätzlicherTaglebenswertistodernicht?
Erstelltdurch:PeterNydahl,Juni2019,Quelle/nGriffithsMJD,McAuleyDF,PerkinsGD,etal.Guidelinesonthemanagementofacuterespiratorydistresssyndrome.BMJOpenRespRes2019;6:e000420.doi:10.1136/bmjresp-2019-000420
Die1-Minuten-FortbildungARDSManagement
EinAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)isteinSyndromverschiedenerSymptome:akutesAuftreten,bilateraleVerdichtungen,Lungenversagen.DieSchwereeinesARDSkanneingeteiltwerdeninMildesARDS: P/FRatio201-300mmHgbeiPEEP≥5mbarModeratesARDS: P/FRatio101-200mmHgbeiPEEP≥5mbarSchweresARDS: P/FRatio≤100mmHgbeiPEEP≥5mbarDieMortalitätliegtbeica.30%,deshalbwirdderfrühenErkennungunddemManagementdesARDSeinehoheBedeutungbeigemessen.Empfohlenwerden:
Maßnahme Details
GeringesTidalvolumen 6ml/kgIdealgewicht(FaustregelMänner450ml,Frauen350ml),Plateaudruck<30mbar,DrivingPressure<15mbar
Bauchlage ≥12hbeischweremARDS
KonservativesFlüssigkeitsmanagement
EinenegativeBilanzanstreben
HoherPEEP FürmoderatesbisschweresARDS:10-20mbar
ECMO TrotzlungenprotektiverBeatmungbeischweremhypoxämischenARDS.Vorherggf.Bauchlage
Relaxierung Inersten48hbeimoderatem/schweremARDSkanndieRelaxierungerwogenwerden,Vor-undNachteileabwägen.NeuereStudienzeigenkeinenVorteil
Hochfrequenzbeatmung Wirdnichtempfohlen
InhalationmitStickoxid wirdnichtempfohlen
Kortison&ExtrakorporaleCO2-Elimination:mehrForschungistnötig
Fazit:HoherPeep,kleinesVt,Bauchlage>12h,negativeBilanzStrategie:1.lungenprotektiveBeatmung,2.Bauchlage,3.ECMO
Erstelltdurch:PeterNydahl,Juli2019,Quelle/nLindsonN,ChepkinSC,YeW,FanshaweTR,BullenC,Hartmann-BoyceJ.Differentdoses,durationsandmodesofdeliveryofnicotinereplacementtherapyforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystRev.2019Apr18;4:CD013308.LindsonN,AveyardP,HughesJR.Reductionversusabruptcessationinsmokerswhowanttoquit.CochraneDatabaseSystRev.2010Mar17;(3):CD008033.
Die1-Minuten-FortbildungRauchstopp
BeimRauchstoppgibtvieleAspekte,diedabeieineRollespielenkönnen:LangsamentwöhnenoderabruptesAufhören?EinCochrane-Reviewmit10Studienund3.760Teilnehmern,diemitdemRauchenlangsamvs.schnellaufhörtenundmit/ohneMedikamenten,bzw.mit/ohneVerhaltenstherapienuntersuchten,kamzudemSchluss,dasswederschnellesnochlangsamesAufhörendemjeweilsanderenüberlegenwar(RR=0.94,95%CI=0.79bis1.13).Nikotinersatztherapien?EineweitereCochrane-Arbeituntersuchte,welcheDosis,DauerundArtderNikotinersatztherapiediebestenChancenvermittelte,mitdemRauchenaufzuhören.Eswurden63Studienmit41.509Teilnehmern(>15ZigarettenproTag)mitmäßigerStudienqualitäteingeschlossen.• EineKombinationstherapiehattediebestenlangfristigenErfolge
(SchnellwirksamesNikotinwieKaugummies+Pflaster)• HöhereDosierungensindbeistarkenRauchereffektiver,bei
moderatenRauchernnicht• NasensprayistwenigwirksamEsgabkeineEmpfehlungen/Vorteilefür• EinebestimmeDauer(StundenproTag,oderTageinsgesamt)• Pflasteralleinevs.Kaugummiesalleine• Preloading(vordemAufhörenmitErsatztherapiebeginnen)• Fixevs.variableDosis• Aufhörenlt.ärztlicherAnordnungvs.eigenerEntscheidung• Kostenloservs.kostenpflichtigerErsatztherapieAllgemeinsindNikotinersatztherapienbei1von15Personenerfolgreich,ummitdemRauchenfürmin.6Monatelangaufzuhören.DasisteingutesErgebnis,umvieleMenschenzuretten!
Erstelltdurch:EvaSpindelmann,PeterNydahl,Juli2019,Quelle:ZhangQ,GaoF,ZhangS,etal.Prophylacticuseofexogenousmelatoninandmelatoninreceptoragoniststoimprovesleepanddeliriumintheintensivecareunits:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.SleepandBreathing.2019Mai22.
Die1-Minuten-FortbildungMelatonin
30bis40%derDeutschenhabenvorbestehendeSchlafstörungen,beidenIntensivpatienten liegt die Häufigkeit noch höher. Viele Medikamenteermöglichen keinen natürlichen Schlaf, sondern sedieren eher.Melatonin, ein körpereigenes Hormon, gehört zu den wenigenMedikamenten,dieeinennatürlichenSchlafermöglichenkönnen.Nebenwirkungen(tretennur1/100bis1/10.000auf):• Störungen desWach-Schlaf-Rhythmus aufgrund zu hoher Dosis oder
einerfalschenEinnahmezeit• AlpträumebeziehungsweiselebendigeTräume• Magenkrämpfe, Schwindel, Kopfschmerzen, Reizbarkeit und ein
verringertessexuellesVerlangenStudienlage:Melatonin ist umstritten, da sich in den bisherigen Studien keineindeutigerVorteilfürdasSchlafverhaltenzeigte.Die neueste Meta-Analyse von Zhang und Gao, die 2019 veröffentlichtwurde,hatachtRCTsindieAnalyseeingeschlossen.UntersuchtwurdedieWirksamkeitderexogenenVerabreichungvonMelatoninundMelatonin-rezeptoragonistenzurVerbesserungvonDelir,SchlafundandereklinischeErgebnisse von Intensivpatienten.DieseAnalyse konnte aufweisen, dassdie exogene Verabreichung von Melatonin und Melatoninrezeptor-agonisten den Schlaf von Patienten auf der Intensivstation verbessernkönnen. Die Schlafdauer verlängert sich um 60%, die Probanden sindzweimal pro Nacht weniger wach geworden und es verringerte diePrävalenzvonDelirum50%.Fazit:dieSchlafgewohnheitenderPatientensowieeineSchlaf-förderndeVersorgung sollten zuerst berücksichtigt werden. Bei SchlafstörungenkannMelatonineffektivsein.
Erstelltdurch:PeterNydahl,Juli2019,Quelle/nhttp://www.thennt.com/
Die1-Minuten-FortbildungNumberNeededtoTreat
BestimmtemedizinischeBehandlungensindnichtbeiallenMenschenerfolgreich.DieNumberneededtotreat(NNT)gibtan,wievielePatientenbehandeltwerdenmüssen,umbeieinemPatienteneinenbestimmtenBehandlungserfolgzuverzeichnen.BeispielsweisekonntebeiPatientenmitARDSdurchlungenprotektiveBeatmungendieKrankenhausmortalitätum10%gesenktwerden,d.h.dass10Patientenbehandeltwerdenmüssen,umeinemdasLebenzuretten:NNT=10.JekleinerdieNNTist,destoeffektiverundwirkungsvolleristdieBehandlung.
NNT Behandlung
2,5 DefibrillationbeiKammerflimmern,umMortalitätzusenken
8 AntibiotikabeiexazerbierterCOPD,umMortalitätzusenken
10 SystemischeThrombolyseinnerhalb0-3hnachSchlaganfall,umeingutesOutcomezuerreichen(nach3-4.5h:NNT=19)
34 ThrombolysenachLAE,umTodzuvermeiden
125 Antihypertensiva,umTod,HerzstillstandoderSchlaganfallzuvermeiden
1667 EinnahmevonAspirin,umeinenerstenHerzinfarktoderSchlaganfallzuvermeiden
DieNNTkannsomiteineHilfezurEntscheidungsein,wennesumdieEffektivitätvonBehandlungengeht.
Erstelltdurch:EvaSpindelmann,PeterNydahl,Juli2019,Quelle/nWilhelm,W.PraxisausderIntensivmedizin.2013.2Auflage.Springer:Heidelberg./KretzF-J,SchäfferJ.Anästhesie,Intensivmedizin,Notfallmedizin,Schmerztherapie.2008.5Auflage.Springer:Heidelberg.//Abb.1:EKGbeiHyperkaliämieausderPraxisderIntensivmedizin(2013)
Die1-Minuten-FortbildungHyperkaliämie
KaliumisteinElektrolytundistfürdieEntstehungvonNervenimpulsenundderenÜbertragunginnerhalbdesNervensystems,andieMuskelfasernundandasHerzzuständig.InverschiedenenLiteraturenwirdderKaliumwertmitverschiedenenWertengenanntinderSpannevon3,5mmol/Lbis5,5mmol/L.EineFormvonElektrolytestörungistdieHyperkalämie,dassheißtdieKonzentrationvonKaliumimBlutisterhöht(>5,5mmol/L).VerfälschteKaliumwertekönnenbeiderBlutabnahmeoderderHandhabungmitdemSerumröhrchenentstehen,z.B.beizulangerStauungderVenenoderbeizulangerWartezeitbiszurAnalyse.SymptomebeieinerHyperkalämie:• Meistasymptomatisch• UnspezifischeSymptomewieÜbelkeitundDiarrhoe,Muskelschwäche
bishinzurParese,ParästhesienundPalpitationen• TypischeEKG-Veränderungen:zuersttritteinehohe,spitzeT-Welle
auf,danachkommteszumVerlustderP-Welle,anschließendzueinerVerbreiterungderQRS-KomplexesundschließlichzubedrohlichenBradykardienodereinerAsystolie
CAVE:EKG-Veränderungensindsehrvariabelundkönnensowohlbei
geringerHyperkaliämieschonauftreten,alsauchbei
schwererErhöhungausbleiben
Erstelltdurch:EvaSpindelmann,PeterNydahl,Juli2019,Quelle:KretzF-J,SchäfferJ.Anästhesie,Intensivmedizin,Notfallmedizin,Schmerztherapie.2008.5Auflage.Springer:Heidelberg.//Abb.1:EKGbeiHypokaliämieausderAnästhesie,Intensivmedizin,Notfallmedizin,Schmerztherapie(2008)
Die1-Minuten-FortbildungHypokaliämie
KaliumisteinElektrolytundistfürdieEntstehungvonNervenimpulsenundderenÜbertragunginnerhalbdesNervensystems,andieMuskelfasernundandasHerzzuständig.InverschiedenenLiteraturenwirdderKaliumwertmitverschiedenenWertengenanntinderSpannevon3,5mmol/Lbis5,5mmol/L.EineFormvonElektrolytverschiebungistdieHypokalämie,dassheißtdieKonzentrationvonKaliumimBlutistgesenkt(<3,5mmol/L).UrsachenfüreineHypokaliämiekönnensein:• extrarenaleVerlustedurchErbrechen,Durchfall,Ileus,Fisteldrainagen• renaleVerlustebeichronischerNephritis,PyelonephritismitPolyurie,
Cushing-Syndrom,HyperaldosteronismusoderLeberzirrhose• ungenügendeZufuhr,DiuretikaSymptomebeieinerHypokalämie:• MetabolischeAlkalose• ParästhesienandenunterenExtremitäten,Apathie,
Verwirrtheitszustände,Unruhe,Somnolenz,Koma;• SchwächederMuskulatur,schlaffeLähmung,Aufhebungder
Sehnenreflexe,LähmungderAtemmuskulatur;• AtoniedesMagens,Obstipation,Ileus,Nausea,Erbrechen;• Nierenveränderungen:Tubulusnekrosen,Proteinurie,Polyurie• Tachykardie,Hypotonie,
Arrhythmie,EKG-Verän-derungenmitTU-Verschmel-zungswelle(sieheAbbildung),Herzstillstand
Erstelltdurch:PeterNydahl,Juli2019,Quelle/n&Abbildungenaus:DeutscheSepsishilfee.V.,Vereinsblatt1,2019
Die1-Minuten-FortbildungLebensqualitätnachSepsis
AlenaEhlershattemit17JahreneineschwereMeningokokken-Sepsis.SielagmitMultiorganversagenüber2WochenaufIntensivstation,beatmet,katecholaminpflichtig,anNierenersatzverfahren.5WochennachdemAufwachenmusstenihraufgrundderSepsiskomplikationenbeideUnterarmeundbeideUnterschenkelamputiertwerden.Siegibtan,inderZeitsehrverzweifeltgewesenzusein,aber„AufgebenwarkeineOption“(Ehlers).NacheinerlangenRehaphasemitAnpassungverschiedenerProthesenkannsieheutewiederlaufenundsogarbadengehen.FrauEhlershatihrAbiturnachgemacht.MiteinemAufsatzamLenkradistsieinderLage,Autozufahren.Siehatgelernt,sichwiederzuschminken.SeitHerbst2018studiertsieinSozialeArbeit;spätermöchtesieMenscheninschwerenLebenssituationenunterstützen...
ErsteGedanken:• Esistwirklichbeeindruckend...• Werentscheidet,wannderZeitpunktzumAufgebengekommenist?• Hängt‚Aufgeben‘,bzw.‚Weitermachen‘vomAlterabodervon
anderenFaktoren?• WiekönnenwirMenschenvor/während/nachderSepsisambesten
unterstützen?