Diagnostiksysteme2.10.2012
Dr. med. Robert HämmigPsychiatrie & Psychotherapie FMH
Präsident Schw. Gesellschaft für SuchtmedizinLeitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste BernDirektion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Mensch»Leib»Seele»Geist
• Was ist Leib ohne Seele / Geist?• Was ist Seele / Geist ohne Leib?
Psychiatrie, Psychologie
• Psychiater: Facharzt für seelische Störungen und für Geisteskrankheitenaus: psyche „Hauch, Atem; Seele (als Träger bewusster Erlebnisse)“ &iatros „Arzt“
• Psychologe: „Seelenkundiger; Forscher auf dem Gebiet der Seelenlehre“aus: psyche & logos „Rede, Wort; Untersuchung usw.“
Sitz der Seele?
• Gehirn• (Herz? „Sich etwas zu Herzen nehmen“)• (Bauch? „Das bereitet mir
Bauchschmerzen“)• (Leber? „Was ist dir über die Leber
gekrochen?“)
Neurowissenschaften
• Überwindung der “mind - brain barrier”• Vom Molekül zu den menschlichen
Gefühlen und dem Verhalten• Entwicklung von Erklärungsmodellen
19. und 20. Jahrhundert
• Psychologie• Soziologie• Kulturelle Anthropologie• Politologie• Ökologie • Moderne Psychiatrie
Emil Kraepelin (1856 – 1926)
• Grenze zwischen normal und abnormal• Psychose
– Dementia praecox– Manische Depression
• Symptommuster• Biologie und Genetik
Jahrhundertwende
Sigmund Freud• Individuum im
Zentrum des Interesse
• Objekt der Medizin wird das Subjekt
Industrialisierte Medizin
Eugen Bleuler (1857 – 1939)
• “Dementia praecox”– Keine Demenz– Nicht immer praecox
• Grenze zwischen normal und abnormal fliessend
• Erfinder des Wortes des 20. Jahrhunderts: Schizophrenie
Emil Kraepelin 1904
• Transkulturelle Untersuchung– Gleiche biologische und genetische
Bedingungen in Java und Europa– die lokale Kultur formt nur den variablen
Inhalt, durch den sich die Erkrankungen manifestieren
• Begründung der transkuturellen Psychiatrie
Diagnose nach Kraepelin
• Genetische und biologische Grundlage• Spezifisches Symptommuster• -> heutige Forschung
– Neurowissenschaften– Gentypisierung
Nutzen der Diagnose
• Kommunikation unter Fachleuten• Einleiten einer spezifischen Behandlung• Verhindern von Fehlbehandlungen• Entlastung der Patienten und dadurch
Förderung der Genesung
Arthur Kleinman (1961 - )
• Krankheit = sickness• Erkrankung = disease• Kranksein = illness
disease
Fehlfunktion von• physiologischen
und / oder• psychologischen Prozessen
illness
• Psychosoziale Erfahrung und Bedeutung der wahrgenommenen „disease“
• Umformung der „disease“ in Verhalten und Erfahrung
sickness
• Dichotomie von „disease“ und „illness“• Verständnis einer Störung in Bezug auf die
makrosozialen Kräfte (Ökonomie, Politik, Institutionen).
Sickness, disease, and illness
power of definitions!
Sickness, disease, and illness
Sucht
• Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach• „Sucht“ ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht
vorgesehen• ICD-10: „psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen”• “Addiction” als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich• Wiedereinführung in DSM-5 vorgesehen
ICD-10: psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
• F1X.YZ• F = Kapitel V: psychiatrische Störungen• 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen• X = bezeichnet die Substanz (z.B. “1” für Opiate)
• Y = bezeichnet Störung näher (Intoxikation, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom)
• Z = für Komplikationen (bei Intoxikation) oder Konsum / Behandlungssetting (bei Abhängigkeitssyndrom)
Diagnostik: ICD-10
• Beobachtete Phänomene werden “theoriefrei” zu einer Kategorie zusammengefasst.
• Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität.
Abhängigkeitssyndrom
1. Zwang zu konsumieren
2. Verminderte Kontrollfähigkeit
3. Körperliches Entzugssyndrom
4. Toleranz
5. Vernachlässigung anderer Interessen
6. Konsum trotz schädlicher Folgen
Frei von Theorie?
Zugrunde liegendes Menschenbild:• Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum• Kontrolle behalten• Interessiert sein• Vernünftig sein in Bezug auf die
Gesundheit
Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997)
• Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten.
• Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme.
Einfaches Bio-psycho-soziales Modell
Phänomenologie
• Edmund Husserl (1859 - 1938):“zur Sache selbst”.
• Phänomenologie in der Psychiatrie: Ronald D. Laing (1927 - 1989)
Semiotik
(nach Charles Sanders Pierce, 1839 - 1914)
Referenz
Interpretanz
Repräsentanz
Referenz
Interpretanz
Repräsentanz
Patient Therapeut
ICD Vorläufer
systematische Einteilungen der Krankheiten in Klassen im 18. Jahrhundert:• Francois Bossier de Lacroix
("Sauvages") (1706-1777): Nosologia Methodica
• Carl von Linné ("Linnaeus") (1707-1778): Genera morborum
• William Cullen (1710-1790): Synopsis Nosologiae Methodicae
aus: Genera morborum
Geschichte ICD
Internationales Statistisches Institut ISI• Bertillon’sche Klassifikation der Todesursachen (BCCD)
als International List of Causes of Death (ILCD) (1893)• ILCD, Revision 1 (1900) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)
• ILCD, Revision 2 (1909) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)
Völkerbund, Hygiene Sektion• ILCD, Revision 3 (1920)• ILCD, Revision 4 (1929) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)
• ILCD, Revision 5 (1938)
Erst ab Revision 6: integrierte Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen
ICD der WHO & DSM der APA
• 1948: ICD-6• 1955: ICD-7• 1967: ICD-8• 1978: ICD-9
• 1991: ICD-10
• 2015: ICD-11
• 1952: DSM-I
• 1968: DSM-II• 1980: DSM-III• 1987: DSM-III-R• 1994: DSM-IV• 2000: DSM-IV-TR• 2013: DSM-5
Geschichte der Begriffe
19th century Opium / morphia habit, opium disease, morphinism, morphinomania
20th century Narcotic addiction
1920ies Physical dependence
1930ies Drug addiction, drug habituation
Klassifikationssysteme19491952
ICD-6DSM I
Drug addiction part of sociopathic personality disorders
1957 ICD7 Drug addiction, drug habituation
1968 ICD8 Drug dependence
1968 DSM II Drug dependence
1978 ICD9 Drug dependence, nondependent abuse of drugs
1980 DSM III Drug dependence, drug abuse
1992 ICD10 Drug dependence syndrome, harmful use
DSM-5: Substance Use and Addictive Disorders
• abuse & dependence: one single disorder• 11 abuse/dependence criteria:
-failure to fulfill obligations-hazardous use-social / interpersonal substance-related problems-tolerance-withdrawal-persistent desire / unsuccessful efforts to cut down-using more or over for longer than was intended-neglect of important activities-great deal of time spent in substance activities-psychological/physical use-related problems-craving
mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more
DSM-5
• Substance-Induced Psychotic Disorder• Substance-Induced Bipolar Disorder• Substance-Induced Depressive Disorder• Substance-Induced Anxiety Disorder• Substance-Induced Obsessive-Compulsive or Related
Disorders• Substance-Induced Sleep-Wake Disorder• Substance-Induced Sexual Dysfunction• Substance-Induced Delirium• Substance-Induced Neurocognitive Disorder
DSM-5, z.B.
R 00-04 Alcohol-Related Disorders
R 00 Alcohol Use Disorder
R 01 Alcohol Intoxication
R 03 Alcohol Withdrawal
R 04 Alcohol-Induced Disorder Not Elsewhere Classified
R 05-07 Caffeine-Related Disorders
R 05 Caffeine Intoxication
R 06 Caffeine Withdrawal
R 07 Caffeine-Induced Disorder Not Elsewhere Classified
The Caffeine-Related Disorder Not Elsewhere Classified category is for disorders associated with the use of caffeine that are not classifiable as Caffeine Intoxication, Caffeine Withdrawal, Caffeine-Induced Anxiety Disorder, or Caffeine-Induced Sleep Disorder.
DSM-5: Should non-substance “addictions” be included?
• Gambling disorders YES, others need more research
• sexual (sexual use disorders workgroup)• eating (eating disorders workgroup)• shopping (minimal data)• physical exercise (minimal data)• work (minimal data)• internet/video gaming (no consensus))from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the ISAM meeting in Oslo (08.09.2011)
DSM-5
Recommended for Further Study in Section III of the DSM-5• Caffeine Use Disorder • Internet Use Disorder• Neurobehavioral Disorder Associated with
Prenatal Alcohol Exposure
Standardfragen
Welche Substanz wird:• wann• von wem• wie• wie oft• wo• in welcher Dosierung• zusammen mit wem• warum• mit welcher Einstellung und• mit welcher Erfahrung konsumiert?
Funktionen des Drogenkonsums(A. Blätter, 1995)
1. Religiöse Funktionen
2. Medizinische Funktionen
3. identitätsbildende und gruppenkohäsive Funktionen
4. hedonistische Funktionen
5. Kompensations- und Ventilfunktionen
6. ökonomische und kommerzielle Funktionen
7. politische Funktionen
Medikation - SelbstmedikationMedikation Selbstmedikation
1. Entscheidung der TherapeutenMitentscheidung des Patienten(Compliance)
Gegen Widerstand des TherapeutenAlleinentscheidung des Patienten
2. Peer Group Kritik Peer Group Akzeptanz oder Teil der Kultur3. Kulturelle Ausnahme
(Stigma) + SkepsisIdentitätsstiftend in der Subkultur
4. Durch Patienten "nicht" kontrollierbar/teilweise kontrollierbar
Weitgehend kontrollierbar
5. Nebenwirkungen nicht kontrollierbar/teilweise kontrollierbar
Nebenwirkungen beeinflussbar
6. "Dysfunktionalität am Anfang" Dysfunktionalität am Ende7. Krankheitsattribuierung Teil von Lebensqualität bzw. Lebensweise8. Problematisierung offen Problematisierung im medizinischen System9. Familiäre Skepsis Familiär oft verankert10. Pharmakogene Konfliktregulation
effektivPharmakogene Konfliktregulation effektiv
Michael Krausz, Hamburg 1998
Erklärungsmodelle
Konzept der Rolle des Kranken(nach Talcott Parsons)
• Privileg: nicht schuldig oder verantwortlich für die Krankheit
• Privileg: Zugeständnis einer Pause von der normalen Beschäftigung
• Verpflichtung: Gesundzuwerden• Verpflichtung: Hilfe zu akzeptieren
Konzept der Rolle des Kranken bei chronischer Erkrankung
• Verweigertes Privileg: Für die Krankheit verantwortlich gemacht.
• Verweigertes Privileg: Keine Pause von der üblichen Beschäftigung
• Frustrierende Anforderung: Anforderung gesund zu werden, obschon es unrealistisch ist.
• Frustrierende Anforderung: Verpflichtung, Hilfe zu suchen trotz Versagen der Behandlung.