Wissenschaftliches Symposium der Sächsischen Krebsgesellschaft e.V.

4. April 2009, Chemnitz

Gesina Hansel

Diagnostik und Stadieneinteilung

des Malignen Melanoms

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Diagnostik

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

• Diagnostik Primärtumor

Klinik (Anamnese)

Auflichtmikroskopie

Digitale Dermatoskopie

Hochauflösender Ultraschall

Histologie

• Diagnostik Melanomausbreitung

Bildgebende Verfahren

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Labor

Klinik (Anamnese)

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

ABCD(E)-Regel:

Asymmetrie

Begrenzung

Coloration

Durchmesser

Erhabenheit

Klinik (Anamnese)

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Klinik (Anamnese)

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Auflichtmikroskopie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Synonyme:

Dermatoskopie

Epilumineszenzmikroskopie

Dermoskopie

10-fache Vergrößerung

Auflichtmikroskopie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Deutliche Verbesserung der präoperativen Diagnostik von

pigmentierten Hautläsionen

• erfahrener Kliniker 75-80 % Treffsicherheit (Sensitivität)

• mittels Auflichtmikroskopie 90% Sensitivität erreichbar

Auflichtmikroskopie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Beurteilung von Geometrie, Farbtönen, Pigment-

muster, Gefäßmuster und Struktur der Läsion

Kriterien für Melanomdiagnose:

1. Pigmentnetz irregulär (Netzmaschen unregelmäßig)

grobtrabekulär (Netzstege verbreitert)

radiär (Peripherie Reste irregulären Netzes)

2. irreguläre Ausläufer

3. „Black dots“

4. „weiße Schleier“

5. grau-blaue fleckförmige Areale

Auflichtmikroskopie

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Melanozytärer Naevus vom Compound-TypAus: Stolz et al.: Farbatlas der Dermatoskopie. 2.Auflage-Berlin: Blackwell, 2002

Auflichtmikroskopie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Pigmentierte seborrhoische Keratose

Aus: Stolz et al.: Farbatlas der Dermatoskopie. 2.Auflage-Berlin: Blackwell, 2002

Auflichtmikroskopie

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Superficiell-spreitendes MelanomAus: Stolz et al.: Farbatlas der Dermatoskopie. 2.Auflage-Berlin: Blackwell, 2002

Auflichtmikroskopie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

2002 Metaanalyse von 20 Studien:

9004 pigmentierte Hautveränderungen beurteilt

Dermatoskopie: 35%iger Anstieg d. Treffsicherheit

Sensitivität von 89%

Training notwendig

Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M:

Diagnostic accuracy of dermatoscopy.Lancet Oncol 2002; 3: 159-65.

Digitale Dermatoskopie

• computerisierte digitale

Dermatoskopie-Systeme

• Aufnahme der Pigmentläsion

standardisiert mit Videokamera

• Geometrie, Farbe,Textur und

Farbinseln in Zahlen

transformiert→objektive

Parameter gewonnen

• Zoomfunktion

• diagnosegestützte Bild-

auswertung nach ABCD-Regel

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Dermogenius ultra

Digitale Dermatoskopie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Vorteil:

1.vereinfachte Überwachung melanozytärer Naevi

2. verbesserte Diagnosestellung

3. schneller Zugriff auf Daten

4. einfache Weitergabe der Daten (Telemedizin)

5. Objektivierung ärztlichen Handelns

Digitale Dermatoskopie

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DB-MIPSDell`Eva-Burroni-medical image

processing software

1990 Siena, Italien

Mikroskop, Lichtquelle, Video-

kamera,Computer

Auswertung von Bildern und

anamnestischen Angaben

retrospektive Auswertung von

histologischen Befunden

Digitale Dermatoskopie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Studie zur Bedeutung der digitalen Auflichtmikroskopie

1997 Göttingen

530 Patienten mit 7001 atypischen Pigmentmalen aller

3-12 Monate untersucht

Untersuchungszeitraum 32,2 Monate

637 Naevi exzidiert, 25x invasives Melanom

28x in situ Melanom

18 davon ausschließlich durch Analyse der digitalen

dermatoskopischen Verlaufsbilder entdeckt

Haenssle HA: Melanomfrüherkennung durch sequentielle digitale Dermatoskopie. Akt Dermatol 2009; 35:75-78

Hochauflösender Ultraschall

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

• 20 MHz-Sonographie

• Ziel: 1. Tumordickenbestimmung

2. Festlegung der prognoseorientierten

Resektionabstände

3. Entscheidung zur Durchführung der

SLND

Histologie

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• Morphologie

superficiell-spreitendes Melanom 57 %

noduläres malignes Melanom 21 %

Lentigo maligna Melanom 9 %

akrolentiginöses Melanom 4 %

Melanomtypen

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Histologie

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• Tumordicke nach Breslow (in Millimeter)

• Eindringtiefe nach Clark: I Epidermis

II Grenze Str. papillare

III Str.papillare

IV Grenze Str. retikulare

V Subcutis

• Ulzeration, Spontanregression

Diagnostik

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• Diagnostik Primärtumor

Klinik (Anamnese)

Auflichtmikroskopie

Digitale Dermatoskopie

Hochauflösender Ultraschall

Histologie

• Diagnostik Melanomausbreitung

Bildgebende Verfahren

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Labor

Bildgebende VerfahrenStandard:

Sonographie regionäre Lymphknoten

Sonographie Oberbauchorgane

Röntgen Thorax 2 Ebenen

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Bildgebende Verfahren

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Fakultativ:

Magnetresonanztomographie v.a. Kopf

LK-Region

Leber

Computertomographie, v.a. Lunge

Positronenemissionsszintigraphie

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

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Aus: Sebastian G, Stein A: Das maligne Melanom der Haut. 2.Auflage-Bremen: UNI-MED, 2006

Donald Morton 1992

Grundlage:

an jedem Punkt der Haut

spezifische Lymphabflußbahnen

Ziel:

Mögliche Mikrometastasierung

zeitig nachweisen

Indikation: Melanom >1mm TD

Melanom Clark IV

Melanome mit Ulzeration

oder Spontanregression

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Dr. Fuchs/ Dr. Tanner, Praxis für Nuklearmedizin am Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Klinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Städtisches Klinikum

Dr. Fuchs/ Dr. Tanner, Praxis für Nuklearmedizin am Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

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Aus: Sebastian G, Stein A: Das maligne Melanom der Haut. 2.Auflage-Bremen: UNI-MED, 2006

Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

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Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

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Bedeutung des Schildwächter-LK

• Unabhängiger prognostischer Marker

• Entfernung des SLN führt zur Verlängerung des

metastasenfreien Überlebens

Studie MSLT-1:

metastasenfreies Überleben nach SLN 78% vs.73%

Gesamtüberleben nach SLN 71% vs.55%

5JÜR SLN-negativer Patienten 88 %

5JÜR SLN-positiver Patienten 71%

Labor

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• Tumormarker mit einer hohen Sensitivität und Spezifität

gibt es beim Melanom nicht !

• S100β-Protein

21 Kilo-Dalton schweres thermolabiles saures Protein

sensitivster Tumormarker

korreliert mit der individuellen Prognose

→Basis- und Verlaufsuntersuchung MM>1 mm TD

→Therapiekontrolle nach Metastasenchirugie, Chemo-

und Immuntherapie

• LDH-Erhöhung b. metastasiertem Melanom spezifischer

Prognosemarker

Stadieneinteilung-Historie

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• 1969 Clark u. 1970 Breslow

histopathologisches Mikrostaging

• 1978 Breslow u. Balch Vergleich

Tumordicke und Eindringtiefe→TD

prognostisch entscheidender

• 1970-1997 TNM-Klassifkation der UICC

• 1994 von der DDG Modifikation

vorgeschlagen

Stadieneinteilung

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2001 neues Tumorklassifikationssystem

des American Joint Committee on Cancer

• Ulzeration des Primärtumors

• nodale Mikrometastasierung

• Satelliten- und Intransit-Metastasen

Stadieneinteilung

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Stadieneinteilung

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Stadieneinteilung

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Stadieneinteilung des malignen Melanoms

Klin ik für Dermato log ie und Alle rgo log ie, Krankenhaus Dresden-Fr iedr ichstadt, Städt isches K lin iku m

Stadium

0

IA

IB

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

IV

Primärtumor (pT)

In-situ Tumore

< 1,0 mm, keine Ulzeration

< 1,0 mm mit Ulze ration oder Cla rk Le vel IV oder V

1,01 - 2,0 mm, keine Ulze ration

1,01 - 2,0 mm mit Ulzeration

2,01 - 4,0 mm, keine Ulze ration

2,01 - 4,0 mm mit Ulzeration

> 4,0 mm, keine Ulzeration

> 4,0 mm mit Ulze ration

Jede Tumordicke, keine Ul zeration

Jede Tumordicke mit Ulzeration

Jede Tumordicke, keine Ul zeration

Jede Tumordicke ± Ulzeration

Jede Tumordicke mit Ulzeration

Jede Tumordicke ± Ulzeration

Regionäre Lymphk notenmetas tasen (N)

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Mikrometastasen

Mikrometastasen

Bis zu drei Ma krometastasen

Keine, aber Satelliten- und/ oder in-t ransit-Metastasen

Bis zu drei Ma krometastasen

Vier oder mehr Makrometastasen oder

kapselüberschreitender L ymph knotenbef all oder Satelliten-

und/oder in-t ransit-Metastasen mit Lymph knotenbefall

Fernmetas tasen (M)

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Keine

Fernmetastasen

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