Diagnostik und Grundzüge der leitliniengerechtenTherapie des tdiopathischen parkinson_slndroms (tpS)In Leh'büchem sreht dass d ie pa* in,son-ErkrankunS hauptsächJich äjtereMenschen betritft und durch Bradv_kinese, Rigor und rremor Sekennz;jch-net rst. |\,,teisr wifd zusätzJich envähn!oass trotzdem iO o/o der patientenunter 40 Jahre att sind und eine Rene_tische Djsposition iür die Erkrant_ung

Wenig Konkretes sreht über die schwieage Frühdiasnose_ Nach Daten äusEngland wnd bei20 o/o der pati€ntendie eindeutise kl jnische parkinson-symptome haben, die Diagnose übersehen (5). Um8ekeh liest bei 26 o/0 derals Parkinson diagnostjzierten patientengar kein parkinson-Syndrom vor (l).

s.hwierig und oftfehlerhatt jst fernerdie korrekte diasnostische Ktassifikaron der unteßchiedtichen parkinson_Syndrome (3, 4): idiopathisch. atv-pi5ch, sekundär.

Beivol ler Ausprägun8 wird e in id io-pathisches parkinson Syndrom ni(htuDeßehen werden. Nach diasnostischen Leitlinien C,Brifish braii bankcr i ter ia" und Lei t t in ien der DGN { I ) )s i l t d ie Dideno'e ak s icher , wenn; indestens 3 der folgenden Zeichen vor

- Asymmetrjscher Krankheitsbepinn- Ruhetremor (4,6 Hz)

Bleibende Asymmerrie

und, wenn ebenfatls mindestens 3 dertolSenden Kritefien erfü[t sin.t:

Cutes Ansprechen aul L-DopaL Dopa induzierte choreatjforme

L Dopa response > 5 JahreKl in ische' Ver lauf > to lahre

erst im weiteren Krankheitsvertaufgesrchert werden kann.

Bis zu r ,,kofiekten,, Diasnose und zumBeSinn einer sinnvo e; Therapie wer-den im Durchschnitt auch in Deuts.h_land 42 Arzte konsuttierr und es vef,Sehen 2 3 iahre (7). Brs dahin bnneendie Patienren eine Azte odyrsee hin_ter sich,lassen ebenso unwnksamewje nicht indiziefte rherapjen übersr.h ergehen und merken jmmer deurli(her,,dass etlvas nicht stimmf,: si-"1ühlen, dass die vermeintlich qesreltteDiasnose und Therapie nj.ht ionekr ist.

Häufige Fehldiagnosen sindj schut,terNacken Veßpannun& Wif betsäuten_syndrom,,,Rheuma", Fersensporn,hüftarthrose, 5chtaganfaJt, essentrelrer t remor, Karpat tunnelsyndrom,Schr-"ibkrampl Depression. AJzheimerDemenz und noch ander€ mehr _dragnosiizjert von Arzten a er cebiete.ambulant wie nat ionäf

Natürlich hat der parkinson speziati,srerte Neurologe es nach diesen 2,3 jahren einfacher, die Diagnos€ zu stelen.zu Beginn der Erkrankuns sind diesymptome nicht atte vorh;nden und:udem nur zeih'eilig sichtbar. Schondeshalb ist die Frühe*ennuns einesParkinson-syndroms deuttich ;chwje_ri8erl Doch es tohnt nch bei unspezj-rrschen F.ühsymptomen wre z. B. VeFspannun& depressiver Stimrnuns.hitiativlosigkeit Schtaf srörungen'genauer hinzuschauen. Und es eibrIips, die das Erkennen elmöEtjcienund schneJl in jeder p'axjs durchzu,Iühren sind:

r Die meisren patienten bektaseneine Bew€sunssvertanFsamJns.schduen s ie s ich däheid ie Be;egt'ngen lh.es Patienten an!LassenSie den patienten seh€nl

r Achten Sie auf sein; Resamre Moro, i l , ink lus ive I \ , l imik und t (örpe,haltunS: lst das Cesicht ausdru.ks-schwach? Der (örper nach vornegebeugt? schwifgen beide Armeberm Cehen? Oder zeiSr sjch einasymmet.is.hes Bitd? jst ein Arrn

Andere UEachen für p.rkinson Svrnptome müssen ausseschlossen särn(2. B. Neurojept jka Anamnese) undes dürfen keine ,,atypischen,, Zeichen(wre z. B. Pyramidenbahnzeichen.cerebeJläre synrptome, Btickpare;en,denrenzielle EnnricktunS) vorhegenuas Dedeurer , dass d ie D,a8nose

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unbewegljcher ats der andere?odef 8ar gebeugt?

r Achten Sie aufdie Schritte desPatientenlSind sie verkü?i? Kanner sotort losgehen, oder besrehenStaftschwieigkeiten? Kann er sich

I stolpe oder schturtt er? Kann erohne Prcbteme vom stuhtaufste-

I Bei dem Verdacht auf eine best€-hende VertanesamunB soltten si€oef so Senannten, ,Bein_TappinpTesf' durchfüh ren: Bitten Sie de;Patienten in sitzender position, einEein so schnel t er es kann, to malnacheinander aufzust .mpten. D.sKnie sol l re h ierber ca. lO cm anpehoben werden. Danach überprü-ien5ie die Cegenseire. Starts(hwieaekeiien, Veränderungen des Bewe:Sungsausmaßes und Bewegungs_veflängsamun8en werden im Testgut sichtbarl

r Uberprüfen sie €benso die Fein_motor ik lS€hr e infach und aussagekräftjg ist der so Senannte Tapprng Test der oberen EnremjtätenrBiiten Sie lhren pätienten, Daumen-und zeigefingerkuppe ejner Handgle ichmäßis und so schne

ereskann, lo-mat aufeinander zu tippen.Versleichen sie es dann mit d;r'Cegenseite.

r Bei Unsicherhei t können Sie denPatienten zusätztich bitten, ebenfa lJs Sle jchmäßig und so schne

e,es kann, e ine Faust to-mathinteFernander zu öffnen und zu schtie_ßen. Danach überpdfen sie dieandere Seite. Lassen Sie rhrenPatienten etwas schreiben undbeim Verdacht einer t4ikfoqraphiezum Ve'sleich ejne frühere scÄrift-probe mitbringen_

r Viele patienten bemerken die |\,,tusIe l tonuserhöhung ats VerspannunA:Uberprüfen sie den evenrue

vorhandenen Rigor, indem sie di€ftme und Beine des patienten pas

Bei .llen angesprochenen Tests erhär,tet ejne Asymmetrie den Vefdachte ines id iopath ischen park inron-Syn_

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Faftsetzung von Seite J2

droms. Eine symmetrische VerteilunSspricht eher für sekundäre parkinson-Syndrome.

s'e verstehen sofot woraufzu achtenist und werden beeindruckt sein vonder Aussagekraft, def Geschwindig-ke't und der Zuveflässigkeit derTests,wenn sie diese bei bereits bekanntenPatient€n mit Parkinson,Syndromeneinmaldurchführenl

Häutigster crund für die FehldiagnoseParkinson-syndrom ist das Gleich-setzten des IPS mitTremor allgemein.Es ist zwär richti& dass ca. 25 o/o derPatienten mit IPS tremordominantsind. D. h., dass bei der Erkfankungdas Zittern als Symptom im VorderSrund steht. Und dass beiweiteren ca.ao 0b aller Erkrankten ein so genann-ter Aqu ivalenztyp vorl'egt mit denLeitsymptomen Bewegungsverlangsa-

Doch ein Tremor liegt eben nicht beiallen Parkinson Erkrankten vorl Undwenn, dann ist ein Ruhe(l)tremorvorhanden. D. h., im ceSensatz zumessentiellen Tremor ist er beiTäti8,keiten. wie z. B. das Führen einesclases zum Mund, immervermindedlUnd auch für den Trenror bei parkin-son Pätienten gilt, dass er asymme-trisch ist.

Bereits während der Anamnese sollten sie auf die Sprache thres Pati€ntenachten. Ein, ,gehauchtes Nuscheln"sollte sie auch 'm übertragenen sinnehel lhör i8 machen.

Alle wichtigen ltems sind im ,,Früherkennungsbogen" des Kompetenznetzes Parkinson erfasst. Es lohnt s;ch,d;esen als,,Screening" zu benutzen.

Für d ie exakte Diagnosesrel lun& Drtferentialdiagnost;k und Iherapie derParkinson Syndrome ist E ahrung undkontinuierliche Fortbildung notlvendi8.Die e inmalgeste l l te Diagnose musskontinuierlich überpdft werden. Dennmeist erst im Verlau{ sind idiopäthische Parkinson-syndrome von atypi

schen Parkinson-syndromen wie |\nul-tisystematroph;en zu unterscheiden.

Grurdzüge der flrerapie des tps

Alle heute zur Verfü8ung srehendenBehandlungsmaßnahmen bewegensich auf einer rein symptomatischenEbene, der fortschrcitende Krank-heitsprozess des IPS konnte bisherin keinem Stadium beeinflusstwerden. lnwieweit die unter Therapie mitDopaminagonisten efi obenen SPECT-Betunde auf eine mögl;che Neuroprotektion deuten, wird derzeit konho

In einenr iiühen Stadium der Erkran,kung produzieren die niSrostriata-len Neu'one nicht mehr ausreichendDopamin, weisen aber noch eine ausrei.hende Speicherkapazitätauf. Hierliegt bere;ts ein klinisch manilestesParkinson-Syndrom vor, eine dopami-nerge l\,,ledikation ist effektiv. In derspätphase sind hingegen die präsyn-aptischen Strukturcn weitgehend zerstöd und es treten unterschiedlichemotoische, aber auch gehäuft vegetätiv€ und psychische spätkomplikati,onen und therapieprobleme aul dieeine enge Kooperation von Hausarztund Neurologen erfordern.

Die Therapieoptionen bei IPS umfassen Pharmakotherapie und komplementäre nlaßnahmen wie KrankenSymnasti( Ergo und Logotherapie.Aufgrund des chronischen Verlaufesmit zunehmenden Funktionsstörungenim Alltagsleben und einer sozialen Stig-matisierung sollten psychosoziale Bera-tungsmaßnahmen (2. B. selbsthilfegrup-pen) keinesfa lls versessen w€rden.

Bedeutung gewinnen in der Therapievon Spätsyndromen auch ope'ativeMaßnahmen Oiele Hirnstimulation),die kontinu'e iche Applikation mittelsPumpe eines L Dopa-Cels übereinePEc-sonde direkt in das Duodenumoder subcutan von Apomorphin.

Hauptvertreter der dopaminergenl,ledikamente sind L-Dopa und die

d;rekt an den Dopam'nrezeptoren wi.kenden Dopaminagonisten. Das impräsynaptischen Neuron zu Dopaminverstotfwechselte L Dopa ist unveränded die effektivste subsianz unddamit der ,,Co ldsta nda rd" der parkin,sonbehandlung: Akinese bzw. Rigoroder Tremorwerden bei über 90 o/oder IPs-Erkrankten um mehf als 50 o/oreduziert, die Lebenserwaftung dervon Nichterkrankten angegl;chen. Problematisch sind jedoch die späiefiekteeiner L-Dopatherapie mit Auftrerenvon Wi*ungsfluktuationen 0^rea-ring-Ofi, onlofO oder Bewegunss-störungen im sinne von Dyskinesien.Die Inzidenz dieses L Dopa-Langzeit-syndromes behä8t dabei to o/o proBehandlungsjahr , d. h. , nach 5 lahrenl\,,lonotherapie mit L-Dopa ist dieHälfte aller Patienten betrotfen.

Dopaminagonisten wirken schwächer,we;sen aber z.I längere Halbwerts-zeiten mit kontinuierli.her Rezeptoren-stimulation auf und vezögern oderreduzieren L Dopa-induzierte motori-sche Kompl;kafi onen. NachteiliS sindunen /ünschte Neben rkungen wieUbelkeit und Erbrechen mit lanserEindosierungszeit, Kreislduf komplikati-onen, Vigilanzschwankungen und einehöhere Potenz zur Auslösung exoge-ner Psychosen. Neu sind Hinweise aulfibrot'sche Veränderungen z. B. an denHerklappen. Derzeit wird untersuchtob es s ich um UAW einzelnerWirkstoffe oder um Cruppeneffekte han,delt (8, e).

Neben dem schwach wirksamen undauch zur Besserung von Dyskinesieneingesetzten nicht dopaminergenWirkstoff Amantadin stehen auch denDopanr inabbau hemmende Substan-zen wie Selegilin, Tolcapon und Enta-capon zur verlü8un8, letztere werdenvor allem beim Wearing off e'ngesetzt.

Nicht dopaminerge, äber vorwiegendtremonvirksäme Anticholinergika sollten wegen mögli.her verstärkun8demenzieller Veränderungen odererhöhter Psychoseinduktion nichtmehr veNendet werden.

@*uru,*^,

Wie setzen wir die bestehenden pharmakologischen Möglichkeiten in rationale Therapie um? E.stmäls Ende2003 hat ein Expercnteam der Deut-sch€n cesellschaft für Neurclogie Leit-I'nien zur D;fferentialtherapie des tpSveföffentlicht (l ).

Entsprechend den Medikamentenprofilen und dem Ablauf der Erkrankunsrichten sich die Iherapieentscheidun,8en vor allem nach zwe;K.iterien:Biologisches Alrer bei Therdpiebeginnund Allgemeinzustand des ErIrdnkren

a Bei Patienten unter 70 lahrenohne wesentliche Komorbiditäterfolgt die TherapieeinleitunS durchi\,lonotherapie mit einem Dopamin-agonisten, bis später erh€blicheZunahme der Symptomatik eineKombinationstherapie mit L-Dopaerfordert. B€i milderAusgängssymptomatik kommen initialauch Amaniadin oder Selegi t in inBetracht. lst wegen ausSeprä8temBehinderunSsgrad zu rh€rapie-beginn ein rascher Therapieeffekrnoh{endi& kann mit einer Kombination von r-Dopa und Dopamin,agonist begonnen werden.

a Parienten übet 7a Johre adelmultimorbide Paii€.ten jederAlteßgruppe erhalten sowohl zurTherapieein le i tung auch zur ErhaltunBstherapie eine L-Dopa-Mono,therapie. Alternativ kann auch hierbei nur leichier Beeint'ächtigunginitial Amantadin oder selegilin ver

Hoher stellenwert kommt der ftühenDiagnostik und r€chtzeitigen Behand-

lung von spätkomplikationen zu, dadiese die Lebensqualität von paftinsonerkrankten erhebl'ch beeinträchti,gen, zu FolSeerkränkungen und erheb-I'chen ̂ nehrkosten führen können (2).Hierbeihandelt es sich neben bereitsgenannten Phänomenen wie Wir-kungsf luktuationen oder Dyskinesienum vermindede posturäle Stabititätmit zunehmenden 5tünen. Häufigwerden psychische Störungen wieDepression, Demenz und Velwirrtheitsowie psychotische Ep;soden zu späterkännt oder unzureichend behandek.Interdiszipl'näresVorsehenwird notwendig bei rcaktiven Veränderunßendes BewegunSsapparates, Inkont;enzund erektile. Dysfunktion, castro-parese und Obstipation, o hostaseund ThermoreSulationsstörung.

Haus und Facharzt werden merken,dass die Kooperation und Kommuni,kation die Qualität der gemeinsamenVerso€ung steige( alle Eeteiligtenmotiviert und nicht zuletzt die Lebensqual'tät und Zufriedenheit der patien

Literatur:

L DCN 2004, Oertel et al.: Leirlinien

2. Dodel et al.: Health{elated qualityof life dnd healthcare utilisation inpatients with Parkinson's disease:impact of motor fluctuations anddyskinesias. Pharmacoeconom;cs.2001; l9 : lo lS 1038

3. i\,,leara J, Bhowmick BK, Hobson p:Accuracy of diagnosis in patientswith presumed Parkinson's disease.A8e Ageing 1999;28: 99-102

a. Rajput AH, Rozdilsky B, RajputA.:Accuräcy of cl;nical diagnosis inparkinsonism - A prospective study.Can I NeurolSci t99t ; tB:27s-B

s. schragA, Ben Shlomo y euinn N. :How val id is the c l in ica ld iagnosisof Park'nson's disease in the com-munity? J Neurol Neurosurg psychi-atly 2oo2:73: 529 34

6. Sprottke et al.: Healthcare utitization in Parkinson's Disease.Pharmacoeconomica 2oo4

7 Sprottke EA et al.: Healthcare utiti-zat ion and economic;mpact ofPärkinson's disease in Cermany.Mov Disord. 2002; t7 Supp 5:S142

L Van Camp c. et al.: Treatment ofParkinson's disease with pergotideand relation to restrictive vatvutarheart disease. !ancet 2OO4;3 6 3 : l 1 7 9 - l 1 8 3

9- Horväth I et al.:Severe muttivalvutarhead disease: A new complicationotthe ergot derivate a8onisrs. Movement Disordeß 2004; t9:656-662

Dt Reinhad Ehret,Arzt für Neututagie

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DL Reinhotd puzich,AEt ftu Neurologie und psychiottie,

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D. Withied Lüet,Ar4 füt Neurolagie und psychiatrje,

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